MODELO DE FICHA AMBIENTAL GENERAL

1. PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD. 2. ACTIVIDAD ECONMICA.

Incluir cdigo CCAN del Ministerio del Ambiente
(establecido en captura de pantalla)

3. DATOS GENERALES
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S.
Este (X): Norte (Y): Altitud: (msnm)
Estado del proyecto, obra o
actividad: Construccin: Operacin: Cierre: Abandono:
Direccin del proyecto, obra o actividad: (se escribir direccin exacta del proyecto, obra o actividad,
incluyendo el nmero predio)
Cantn: Ciudad: Provincia:
Parroquia:
Urbana: Zona no delimitada: Periferia
Rural:
Datos del Promotor: (se detalla nombre de persona natural o jurdica que representa o est a cargo del
proyecto, obra o actividad)
Domicilio del promotor:
Correo electrnico: Telfono:
CARACTERSTICAS DE LA ZONA
rea del proyecto (ha o m2): Infraestructura: (residencias, edificios, industrias, entre otras.)
Mapa del sitio: (ubicacin del proyecto, obra o actividad, imagen de Google Earth, plano topogrfico y
cartogrfico de la localizacin del proyecto)

EQUIPOS Y ACCESORIOS PRINCIPALES A INSTALAR O INSTALADOS (incluir principales equipos,

maquinarias, herramientas que se utilizarn durante la construccin del proyecto, o que se utilizan en la
actividad. En caso de requerir, incrementar filas).
1.- 3.- 5.-
2.- 4.- 6.-
Observaciones: (cualquier otro tipo de informacin relevante al tema que deba ser incluida. En caso de
requerir, incrementar filas).
DESCRIPCIN DE LA MATERIA PRIMA UTILIZADA (principales materias primas que alimentan el proceso
productivo durante la operacin de la actividad, y/o principales materias primas utilizadas durante la
construccin)

REQUERIMIENTO DE PERSONAL (determinar de manera general, los cargos y nmero de personas

involucradas durante la etapa de operacin del proyecto, obra o actividad).

ESPACIO FSICO PARA LA CONSTRUCCIN / IMPLEMENTACIN DEL PROYECTO

Espacio fsico: (m2) (detallar espacio que se utilizar Consumo de agua: (consumo mensual tpico o
o utiliza para infraestructura, cultivos, esperado de agua)
almacenamiento o cualquier otro requerimiento)
Uso de suelo: (Acorde al Informe de Compatibilidad de Consumo de energa elctrica: (consumo mensual
Uso de Suelo) tpico o esperado de energa)
Telefona: (local, celular, satelital, cabinas pblicas, Acceso vehicular: (automvil, camioneta, 4*4, etc.)
otros)
Facilidades de transporte: (tipo de transporte pblico o colectivo que sirve en el sector)
Observaciones: (cualquier otro tipo de informacin relevante en el tema que deba ser incluida)
ACUERDOS DE NEGOCIACIN DE TIERRAS (identificar si la zona donde se pretende realizar el
proyecto, obra o actividad es alquilada, comprada (propia), adjudicada concesionada, terrenos de
propiedad comunitaria, si dentro del rea existen lugares restringidos para la construccin o libre acces o
por parte de las actividades del proyecto, obra o actividad, a saber: instalaciones dentro del rea que
corresponden a otro proyecto, obra o actividad, residencias, zonas protegidas, uso de suelo no compatible,
propiedad horizontal, entre otras.)
Alquiler: Compra:
Comunitarias: Zonas restringidas:
Observaciones:
DATOS GENERALES (COORDENADAS) DE LA ZONA DE IMPLANTACIN DEL PROYECTO (incluir
coordenadas de los vrtices de la zona de implantacin del proyecto, obra o actividad)
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S para la creacin de un polgono de implantacin.
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):

4. MARCO LEGAL REFERENCIAL (mximo pgina).

MARCO LEGAL (enlistar y analizar el marco legal aplicable a la actividad que se ha tomado de
referencia para la elaboracin de la presente ficha ambiental, especificar los nmeros de artculo que
aplique al proyecto, obra o actividad)
Nombre de Marco Legal (Constitucin, Nombre de Ley; Nos. de Artculos
Nombre de Ordenanza, entre otras). Especificar Fecha

5. DESCRIPCIN DEL PROYECTO (mximo1 pgina).

DESCRIPCIN DEL PROYECTO (descripcin general del proyecto, obra o actividad, como marco
general para conocer materia prima, procesos y productos, as como insumos utilizados).

6. DESCRIPCIN DEL PROCESO: (utilizar el espacio necesario)

INTERACCIN EN EL PROCESO (se utilizar el espacio necesario para cubrir cada una de las
actividades a desarrollarse durante el proceso productivo o constructivo).

MATERIALES, FASE DEL PROCESO IMPACTOS POTENCIALES

INSUMOS,
NombrarEQUIPOS materiales, Identificar Principales fases del Describir impactos ambientales
insumos y equipos que se proyecto, obra o actividad. potenciales que se producirn a
necesitarn para iniciar partir de los materiales ingresados
cada una de las fases del o procesados para el proyecto,
proyecto, o que se obra o actividad.
encuentran en uso para el
desarrollo de la obra,
actividad.
Ejemplo:
MATERIALES, FASE DEL PROCESO IMPACTOS POTENCIALES
INSUMOS,
MaquinariaEQUIPOS
pesada para Adecuacin del rea de Emisiones de gases y polvo,
movimiento de tierras, emplazamiento de la infraestructura ruido, vibraciones, retiro de
combustibles cubierta vegetal, alteracin del
suelo, cambio de uso, alteracin
de paisaje
7. DESCRIPCION DEL AREA DE IMPLANTACIN (La descripcin del rea de implantacin no se
traduce en una lnea base ambiental, debe hacerse referencia a las caractersticas generales del
rea de emplazamiento del proyecto, obra o actividad. Se entiende que la informacin mencionada
no debe ser extensa pero s especfica para ayudar a situar al lector en el entorno en el que se
desarrolla o desarrollar el proyecto, obra o actividad).
7.1 rea de implantacin fsica (mximo 1 pgina).

Los criterios deben incluir:

- Superficie del rea de implantacin
- Altitud
- Clima
 - Geologa, geomorfologa, suelos
- Ocupacin actual del rea de implantacin
- Pendiente, tipo de suelo
- Condiciones de drenaje
- Hidrologa, aire, ruido

7.2 rea de implantacin bitica (mximo 1 pgina).

Los criterios deben incluir:
- Cobertura vegetal y fauna asociada
- Medio perceptual (paisajismo)

7.3 rea de implantacin social (mximo 1 pgina).

Los criterios deben incluir:
- Demografa
- Descripcin de los principales servicios (salud, alimentacin, educacin).
- Actividades socio-econmicas
- Organizacin social (asociaciones, gremios)
- Aspectos culturales

8. PRINCIPALES IMPACTOS AMBIENTALES (no constituye una Evaluacin de Impacto

Ambiental, sino una descripcin de impactos positivos y negativos generados durante cada una de
las fases del proyecto)

PRINCIPALES IMPACTOS
AMBIENTALES
ASPECTO IMPACTO AMBIENTAL POSITIVO / NEGATIVO ETAPA DEL PROYECTO
AMBIENTAL
 9. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL (PMA) (una vez realizada la identificacin de impactos ambientales, el promotor describir las acciones a tomar para
reducir, controlar, mitigar los impactos negativos y potenciar aquellos impactos positivos a travs del PMA).

Cada Plan puede contener un nmero diferente de programas de acuerdo a la propuesta del proyecto.
9.1 Plan de Prevencin y Mitigacin de Impactos.
9.2 Plan de Manejo de Desechos.
9.3 Plan de Comunicacin, Capacitacin y Educacin Ambiental.
9.4 Plan de Relaciones Comunitarias.
9.5 Plan de Contingencias.
9.6 Plan de Seguridad y Salud Ocupacional.
9.7 Plan de Monitoreo y Seguimiento.
9.8 Plan de Rehabilitacin de reas Contaminadas
9.9 Plan de Cierre, abandono y entrega del rea.
(Utilizar el formato establecido para PMA y CPMA)

Nombre , Firma, del Representante legal del Nombre, firma del tcnico Responsable y Nombre, firma del tcnico Responsable y
Establecimiento sello de la entidad encargada de la revisin sello de la entidad encargada del control y
del PMA. seguimiento.

Fecha de preparacin de entrega Fecha de preparacin de entrega Fecha de preparacin de entrega

(dd/mm/aaaa): (dd/mm/aaaa): (dd/mm/aaaa):

ANEXO IV: MODELO DE FICHA AMBIENTAL Y PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIN SOCIAL Pgina 5 de 26

Para proyectos nuevos y actividades en funcionamiento que requieren Aprobacin de Ficha Ambiental
10. PROCESO DE PARTICIPACIN CIUDADANA
(Incluir informe de Proceso de Participacin Social).

11. CRONOGRAMA DE CONSTRUCCIN Y OPERACIN DEL PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD

(El cronograma anual de construccin y operacin del proyecto, obra o actividad tiene como objeto identificar la
correspondencia de las actividades con la idoneidad de las propuestas del Plan del Plan de Manejo Ambiental; para
el mencionado fin se utilizar el espacio necesario. En los casos que la construccin haya finalizado poner (N/A) en
el cronograma).
ACTIVIDAD Mes 1 Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Construccin
(Describir (Sealar
Actividad 1) con X)
(Describir
Actividad 2)
(Describir
Actividad n)
Operacin
(Describir
Actividad 1)
(Describir
Actividad 2)
(Describir
Actividad n)

12. CRONOGRAMA VALORADO DEL PLAN DE MANEJO AMBIENTAL (PMA)

(A travs de un cronograma anual, se identificarn los plazos de duracin de cada uno de los programas descritos en
el Plan de manejo Ambiental y se asignar el valor econmico de llevarlos a cabo. En el mismo se identificar en
cifras y letras el valor anual al final del cronograma. Se deber utilizar el espacio necesario, de acuerdo a las
actividades propuestas).
Mes 12
Mes 10
Mes 11
Mes1

Mes2
Mes3
Mes4
Mes5
Mes6
Mes7
Mes8
Mes9

ACTIVIDAD Presupuesto

Plan de Mitigacin y
Prevencin
- Programa de
(Detalle de la actividad
(Sealar
propuesta) (Cifras en $)
con X)
- Programa de
(Detalle de la actividad
propuesta)

Plan de Manejo de
Desechos
- Programa de
- Programa de
Plan de Comunicacin
- Programa de
- Programa de
Plan de Contingencias

ANEXO IV: MODELO DE FICHA AMBIENTAL Y PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIN SOCIAL Pgina 6 de 26

Para proyectos nuevos y actividades en funcionamiento que requieren Aprobacin de Ficha Ambiental
 Mes 12
Mes 10
Mes 11
Mes1

Mes2
Mes3
Mes4
Mes5
Mes6
Mes7
Mes8
Mes9
ACTIVIDAD Presupuesto

- Programa de
- Programa de
Plan de Seguridad y
Salud
- Programa de
Plan de Monitoreo y
Seguimiento
- Programa de
- Programa de
Plan de Rehabilitacin
de reas
- Programa de
- Programa de
Plan de Cierre y
Abandono y Entrega
de rea
- Programa de
- Programa de
TOTAL EN LETRAS $USD

13. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

(Se incluirn todas las referencias bibliogrficas que se utilizarn para darle el soporte terico a la Ficha Ambiental
(FA) y Plan de Manejo Ambiental (PMA)).

14. FIRMA DE RESPONSABILIDAD

(Se incluir la firma de responsabilidad de la persona encargada a realizar la Ficha Ambiental (FA) y Plan de Manejo
Ambiental (PMA) y la Firma del Representante Legal).

Nombre, Firma de la persona encargada de realizar Nombre, Firma del representante Legal
la FA y PMA

15. ANEXOS
Se incluye los documentos de entrega obligatoria necesarios para la aprobacin de la Ficha Ambiental y Plan de
Manejo Ambiental.

- Certificado de Interseccin Definitivo

- Archivo Fotogrfico
- Informe de Compatibilidad de Uso de Suelo actualizado
- Medios de verificacin del proceso de informacin social: material impreso, anuncios, avisos, fotografas,
encuestas, entre otros.

ANEXO IV: MODELO DE FICHA AMBIENTAL Y PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIN SOCIAL Pgina 7 de 26

Para proyectos nuevos y actividades en funcionamiento que requieren Aprobacin de Ficha Ambiental