Modelo de Declaracin Jurada

Yo, ____________________________________________________________________ de

Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N

___________, despendome como ___________________________________________,

mxima autoridad de la institucin que promueve a la Defensora del Nio y el

Adolescente ______________________________________________________________,

ubicada en el Distrito de _______________________________ de la Provincia de

______________________ del Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento que:

- Conozco las responsabilidades que asumo al solicitar se autorice a la Defensora del Nio

y el Adolescente a realizar conciliaciones extrajudiciales con ttulo de ejecucin y expreso

mi compromiso de apoyarlos en lo que este a mi alcance para que puedan cumplir con la

realizacin tanto de las conciliaciones extrajudiciales como con la continuidad del servicio

de Defensoras.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente documento

en la ciudad de ________________________, a los _________ das del 2005

_________________________

Firma y Sello