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Diagnstico y tratamiento actualizado | 28 SEP 16

Accidente cerebrovascular
La ltima dcada ha sido testigo de avances extraordinarios en el tratamiento y la prevencin del ACV.
Autor:GraemeJHankeyTheLancet13September2016

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Introduccin

Elmundoseenfrentaaunaepidemiadeaccidentecerebrovascular(ACV).Apesardequelastasasdeincidenciason
establesylastasasdemortalidadhandisminuidodurantelasltimas2dcadas,elnmerodeepisodiosdeACV,la
prevalenciadesupervivientesdeACV,losaosdevidaajustadosporladiscapacidad(AVAD)secundariaaunACVy
lasmuertesrelacionadasconelACVestnaumentando.ElACVeslasegundacausaprincipaldemuertedespusde
lascardiopatasisqumicas,yeslaterceracausadeAVADperdidosentodoelmundo.Lamayorpartedelacarga
mundialdeACVentrminosdemuertesydeAVADperdidosprovienedelospasesdeingresosbajosymedios(PIBM)
ydelosACVhemorrgico.

Epidemiologa

LaprevalenciadeACVhaaumentadolevemente,peroelnmerodesupervivientesaument
84%.

Entre1990y2010,latasadeincidenciaglobaldeictussemantuvoestable,peroelnmerodelprimerepisodiode
ACVaument68%.LaprevalenciadeACVhaaumentadolevemente,peroelnmerodesupervivientesaument84%.
ElnmerodeAVADperdidosporACVdisminuyperoelnmerototaldeAVADperdidosaument12%.Latasade
mortalidadseredujo,peroelnmerodemuertesrelacionadasconelACVseincrement26%.Probablemente,la
reduccinenlastasaspuedaatribuirseaunamejorprevencinycontroldelaapopleja,enparticularenlospasesde
altosingresos.Esprobablequeelaumentodelnmero,apesardelasreduccionesenlastasas,reflejeelcrecimiento
delapoblacinmundial,elaumentodelaexpectativadevidayunenlacomposicinetariadeladelamayoradelas
poblaciones.

Definicindeaccidentecerebrovascularyataqueisqumicotransitorio

LadefinicintradicionaldeACVesclnicayestbasadaenlaaparicinbruscadelaprdidadelafuncinneurolgica
focalporinfartoohemorragiaenunazonaimportantedelcerebro,laretinaolamdulaespinal.ElACVsedistinguedel
ataqueisqumicotransitorio(AIT)porlapersistenciadelossntomasdurantemsde24horas(oporqueprovocala
muerteantesdeeselapso).

UnadefinicinactualizadadeACVdice:esunepisodioagudodedisfuncinfocaldelcerebro,laretinaolamdula
espinalqueduramsde24horas,odecualquierduracinsilaimagen(TCoRM)olaautopsiamuestranuninfartoo
hemorragiaenelfococorrespondientealossntomasaparecidos.Ladefinicinincluyelahemorragiasubaracnoidea.
LadefinicindeAITdicequesetratadeunadisfuncinfocaldemenosde24horasdeduracinysinevidenciade
formacindeimgenesdeinfarto.

Diagnsticodeaccidentecerebrovascular

LossntomastpicosdeunACVincluyen:debilidadsbitaunilateral,entumecimientooprdidadelavisindiplopa
alteracindelhablaataxiayvrtigonoortosttico.Lossntomasasociados(porej.,cefalea)suelenreflejarlacausao
lasconsecuenciasdelACV.Lossntomasatpicossonelvrtigoaislado,laceguerabinocular,laamnesia,la
anosognosia,ladisartria,ladisfagia,elestridor,elacentoextranjeroolacefaleaelhemibalismoelsndromedela
manoajena,confusinyalteracionesdelaconciencia.

ElFaceArmandSpeechTest,(FAST)ayudaalcribadodelACVyestansensibleyespecficocomoelpuntajequeda
elRecognitionofStrokeintheEmergencyRoom(ROSIER).LaTCcraneanasincontrastetieneunasensibilidadcasi
perfectaparadetectarlahemorragiaintracraneanareciente,perosusensibilidadparadiagnosticarelACVisqumico
esescasasilaisquemiaesreciente,pequeaosehallaenlafosaposterior.LasimgenesdeRMponderadasen
difusin(RMPD)detectanlaisquemiacerebralagudaenaproximadamenteel90%delospacientesconACV
isqumicoyencasiunterciodelospacientesconsntomastransitoriosqueduranmenosde24horas.

LaRMPDpuedesersugestivadeACVenlospacientesquehantenidounictusmmico(porej.,convulsiones,migraa,
hipoglucemia,tumor,encefalitis,abscesosyesclerosismltiple).Paralahemorragiaaguda,lasensibilidaddelaRM
potenciadaenT2porecodegradienteessimilaraladelaTCymssensibleparalashemorragiasprevias.

Casiel2025%delospacientesquesepresentanconunsndromedeACVsufrenunACVmmico,mscomnmente
conconvulsiones,sncope,sepsis,vestibulopataperifricayencefalopatatxicaometablica.EldiagnsticodeACV Page 1 / 14
Casiel2025%delospacientesquesepresentanconunsndromedeACVsufrenunACVmmico,mscomnmente
conconvulsiones,sncope,sepsis,vestibulopataperifricayencefalopatatxicaometablica.EldiagnsticodeACV
esmsdifcilenlasprimerashoras,sobretodosielinicioesincierto,lascaractersticassonatpicasocambiantes,el
pacientenoseencuentrabienoestagitado,elaccesoalasimgenesseretrasa,olasimgenesdelcerebroson
normales.

Subtiposdeaccidentecerebrovascular

LossndromesclnicosconACVisqumicoincluyenelsndromedelacirculacinanteriortotal,elsndromedela
circulacinanteriorparcial,elsndromelacunaryelsndromedelacirculacinposterior.Lossubtipospatolgicos
comprendenelACVisqumico(cerebral,retinianoeinfartomedular)y,elACVhemorrgico(hemorragiaintracerebraly
hemorragiasubaracnoidea).LasproporcionesdesubtipospatolgicosyetiolgicosdeACVvaranentrelas
poblacionesdediferentesedades,raza,etniaynacionalidad.

Etiolgicamente,elACVisqumicoestcausadoporunembolismoprovenientedelcorazn,elembolismodearteriaa
arteriaylaenfermedadinsitudelosvasospequeos.

LossubtiposetiolgicosdeACVisqumicoseclasificansegnlaclasificacinTOAST,elsistemadetipificacindel
fenotipoASCOD(A:aterosclerosisS:delinglssmallvessel:pequeosvasosC:cardiopataO:otracausaD,
diseccin),yelCausativeClassificationSystem(SistemadeClasificacinCausal)).LatercerapartedelosACV
isqumicossiguesiendodecausaindeterminada(esdecir,criptognica),delacual,actualmenteunsubgruposedefine
comoACVdeorigenemblicoindeterminado,

Accidentecerebrovascularhemorrgico

Seclasificadeacuerdoconelsitioanatmicoolapresuntaetiologa.Lamayoradelossitioscomunesdehemorragia
intracerebralsonsupratentoriales(8595%),incluyendolazonaprofunda(5075%)ylobar(2540%).Lascausasms
comunessonlahipertensin(3060%),laangiopataamiloidecerebral(1030%),laanticoagulacin(120%),ylas
lesionesvascularesestructurales(38%).Aproximadamenteenel520%deloscasos,lacausanopuededeterminarse.

Factoresderiesgo

Lahipertensin,lahipercolesterolemia,laestenosiscarotdeaylafibrilacinauricularsonfactoresderiesgodeACV,ya
quelosresultadosdeensayosclnicoshandemostradoqueeltratamientodeestascondicionesreducesuincidencia.El
tabaquismo,elconsumoexcesivodealcohol,laresistenciaalainsulinayladiabetesmellitustambinsonfactoresde
riesgocausalesprobables.

OtrosfactoresderiesgoquesisemodificanpodranreducirlaincidenciadelACVsonlacontaminacindelaire
medioambiental,lascircunstanciasdelasaludinfantil,laaptitudfsica,lasdietasdealtoriesgoylamalanutricin,la
inactividadfsica,laobesidad,lavariabilidaddelapresinarterial,lostrastornosrespiratoriosdelsueo,lainflamacin
crnica,laenfermedadrenalcrnica,lamigraa,losanticonceptivoshormonalesolaterapiadereemplazohormonal,el
estrspsicosocial,ladepresin,latensinlaboralymuchashorasdetrabajo.

AdemsdelasmutacionesmendelianasrarasaltamentepenetrantesquecausanunACVdeaparicintemprana,son
variosloslocigenticosquesehanasociadoalACVisqumico(porej.,elcromosoma12q24.cercadeALDH2)ysus
subtipos(porej.,elgenZFHX3enelcromosoma16q22yelgenPITX2enelcromosoma4q25paraelictus
cardioemblicoelgenHDAC9enelcromosoma7p21yloslocusenelcromosoma1p13.2cercadelgenTSPAN2para
elACVdelosgrandesvasosy,elcromosoma6p25cercadelgenfoxf2paralaenfermedaddelospequeosvasos.Las
variantesgenticas2y4dentrodelgendelaapolipoprotenaE(APOE)sonfactoresderiesgodehemorragia
intracerebrallobar.

Aproximadamenteel90%delriesgoatribuiblepoblacionaldeACVestdadopor10factoresderiesgotratables.El
ACVtambinpuedeserdesencadenadoporvariasactividades(porej.,eltraumaenelcuelloyelcoito)yporfactores
deriesgo(porej.,alcohol,anfetaminas,infeccin,polucinareayquizselestrspsicosocial).

PronsticodespusdelACVyelAIT

LastasasdemortalidaddespusdetodoslosACVsondecasi15%almes,25%alaoy50%alos5aos.Despus
delahemorragiaintracerebral,lastasasdeletalidadalcanzanal55%alaoy70%alos5aos.Almesyalos5aos
posterioresalepisodio,casiel40%delossupervivientesdeACVestdiscapacitado(puntaje35delaescala
modificadadeRankin[mRS])el20%estdiscapacitadoantesdelACV.

Sedestacan5variablesquesonpredictorasindependientesdesupervivenciadelACV(laedad,elcomponenteverbal
delaescaladeComadeGlasgow,lafuerzadelbrazo,lacapacidadparacaminaryladependenciadebidaaunACV
previo)alos3y12mesesposterioresalACV.OtrosfactorespronsticosdelagravedaddelACVsonelsubtipoclnico,
lasituacinlaboral,elestadocivilyelACVrecurrente.

DespusdelACVisqumicoyelAIT,elriesgoderecurrenciasintratamientoesdecasi10%alasemana,15%almesy
18%alos3meses.ElriesgoesmayorenlosindividuosconaterosclerosissintomticarecienteyunpuntajeABCDI
elevadoylospuntajesqueestimanelriesgoderecurrencia.LaescalaABCDnoesseguraparadiscriminaralos Page 2 / 14
DespusdelACVisqumicoyelAIT,elriesgoderecurrenciasintratamientoesdecasi10%alasemana,15%almesy
18%alos3meses.ElriesgoesmayorenlosindividuosconaterosclerosissintomticarecienteyunpuntajeABCDI
elevadoylospuntajesqueestimanelriesgoderecurrencia.LaescalaABCDnoesseguraparadiscriminaralos
pacientesderiesgobajoyelevado.Conlaevaluacinurgenteyeltratamientoadecuado,elriesgoderecurrenciadel
ACVesun80%msbajo.

ElriesgoalargoplazodeACVrecurrenteesdeaproximadamente10%alao,25%alos5aosy40%alos10aos.
Elriesgoesmselevadoenlaspersonasconsntomasdeenfermedadaterosclertica,factoresderiesgovascular,o
unafuenteactivadetrombosis,oenquieneshandejadodetomarlosfrmacosantiplaquetariosyantihipertensivos.

Paralospacientesconfibrilacinauricular,elriesgodeACVaumentacmpuntajesmselevadosdeCHADS2,
CHA2DS2VAScyABC(edad,biomarcadores[fragmentoNterminaldelpptidonatriurticotipoB(NTproBNP)yla
elevadasensibilidaddelatroponinacardaca(CTnhs)]ylosantecedentesclnicos(ACVoAITprevios)o,lospuntajes
deACV.DespusdeunACVhemorrgico,losriesgosanualesdehemorragiaintracerebralrecurrenteyACV
isqumicosonsimilaresyvarandel1,3%al7,4%.

Elriesgodehemorragiaintracerebralrecurrenteesmselevadodespusdeunahemorragiaintracerebrallobarque
despusdeunahemorragianolobaryenlospacientesconuncontrolinadecuadodelapresinarterialcomparadoscon
lospacientesquemantienenlosvaloresespecificadosdelapresinarterial.

Tratamientoespecficodelaccidentecerebrovascularisqumicoagudo

Durantelasprimeras24horasdespusdelaalteplasasedebeevitareluso
concomitantedeantitrombticosparalimitarlatransformacinhemorrgicade
cualquierinfartocerebral

Laadministracinde0,9mg/kgdealteplasa(rtPA:recombinanttissueplasminogenactivator)intravenosadentrodelas
45horasdelACVisqumicoaumentacasiunterciolasprobabilidadesdequeelACVnoprovoqueunadiscapacidad
significativa(mRS01)alos36meses,sinafectarlamortalidadapesardelaumentodelaprobabilidaddehemorragia
intracerebralsintomtica.

Losbeneficiosproporcionalesdelaalteplasasonmayoresconeltratamientoprecozmientrasqueelriesgoproporcional
dehemorragiaintracerebralsintomticaconlaalteplasaesmayorsielpuntajeSEDAN(S:sugarglucemiaE:early
signostempranosdeinfarto,[hiper]densidaddelaarteriacerebral,age:edad,ypuntajedeNationalInstitutesof
StrokeScale[NIHSS])eselevado.

Elusodeunadosismsbajadealteplasa(0,6mg/kg)reducelaincidenciadehemorragiaintracerebralsintomtica
peronomejoralosresultadosfuncionalesalos90dasencomparacinconladosisestndar.Elresultadofuncional
tampocohamejoradoporelecoDopplertranscraneanoadyuvante,lahipotermiaoladesmoteplasa.Latenecteplasa
estenlaetapadecomparacinconlaalteplasaenvariosensayosenfase3.

Durantelasprimeras24horasdespusdelaalteplasasedebeevitarelusoconcomitantedeantitrombticospara
limitarlatransformacinhemorrgicadecualquierinfartocerebral.Laalteplasacombinadaconlatrombectomacon
dispositivoendovasculardesegundageneracindentrodelas6horasposterioresalACVisqumicoduplicala
velocidadderevascularizacinangiogrficaalas24horasylaindependenciafuncionalalos90dasyaumenta25
veceslaprobabilidadddemejoraren1puntoomselmRS,sinaumentarelriesgodehemorragiaintracerebralola
mortalidadglobal.Elefectoescoherenteentrelaspersonasdeedadavanzada(>80aos)ylospacientesnoaptospara
laalteplasaintravenosa.

Laobtencindemejoresresultadosdelatrombectomaendovascularobservadosenlosensayosrecientespuedeser
atribuidoaunamejorseleccindelospacientepormediodelaTAColaangiografaporresonanciamagnticaque
confirmanlaoclusindelasarterias,almenortiempoderevascularizacin,yaladisponibilidaddedispositivosde
segundageneracinytcnicasquepermitentasasmselevadasdereperfusin.Seestndesarrollandoensayosque
evalansilospacientesconpuntajesisqumicosbajosyreasdepenumbralecuperablessustanciales,identificados
mediantelaTColaRMdeperfusin,podranbeneficiarseconlaadministracindealteplasaylatrombectoma
endovasculardespusdelas6horas.

Laaplicacindelaterapiaendovascularenlaprcticaclnicarequeriralgoritmoslocalesparapermitirquelosservicios
mdicosdeemergenciapuedanidentificar,conrapidezyprecisinalospacientesconACVadecuados,yseleccionary
transportaral10%,directamentealoscentrosespecializadosenterapiaendovasculardelACV,preparadospara
restaurarlareperfusincerebraldentrodelos90minutosdelarribo.

Tratamientoespecficodelaccidentecerebrovascularhemorrgicoagudo

Lareduccinintensivadelapresinarterialdentrodelas36horassiguientesaliniciodelahemorragiaintracerebral
hastaalcanzarunapresinobjetivosistlica<140mmHgpuedenoserseguraparatodoslospacientes,nimseficaz
parareducirlamuerteyladiscapacidad,encomparacinconunapresinobjetivosistlica<180mmHg.

Paralahemorragiaintracerebralnoasociadaalaterapiaantitrombtica,elfactoractivadorecombinanteVII(rFVIIa)
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disminuyeelcrecimientodelhematomaperoaumentaloseventostromboemblicosynomejoraelresultadofuncional.
Paralahemorragiaintracerebralnoasociadaalaterapiaantitrombtica,elfactoractivadorecombinanteVII(rFVIIa)
disminuyeelcrecimientodelhematomaperoaumentaloseventostromboemblicosynomejoraelresultadofuncional.
Latransfusindeplaquetasdespusdelahemorragiaintracerebralasociadaalosantiagregantesplaquetarios
aumentalamuerteyladependenciaalos3meses.

ParalahemorragiaintracerebralespontneaasociadaalaanticoagulacinconantagonistasdelavitaminaK,la
inversindelRINamenosde1,3ylareduccindelapresinarterialsistlicaamenosde160mmHgdentrodelas4
horasseasociaconmenorcrecimientodelhematoma.ParanormalizarelRINylaexpansindelhematoma,el
concentradode4factoresdelcomplejodeprotrombinaparecesersuperioralplasmafrescocongelado.

ElmanejodelahemorragiaintracerebralagudaasociadaalainhibicindirectadelatrombinaodelfactorXaporlos
anticoagulantesoralesdirectosrequiereelceseinmediatodeestosfrmacos,medidasdeapoyoylaindicacinde
agentesdereversinespecficos,comoelidarucizumabparalahemorragiaintracerebralasociadaaldabigatrn,o
agenteshemostticosinespecficos,comoelconcentradodelcomplejodeprotrombina,quemuestranresultadosde
laboratoriopositivos.

Laevacuacinquirrgicaprecozacieloabiertodeloshematomassupratentorialespodrabeneficiaralospacientescon
unpuntaje912delaescaladeComadeGlasgowquesontratadosdentrodelas8horasdelcomienzodelos
sntomas.Eldrenajemnimamenteinvasivoporcatteresunapromesaeneltratamientodeloshematomasprofundos.

Enlahemorragiaintraventricularylahidrocefalia.Eldrenajeventricularexternocombinadoconunafibrinlisistpica
reducelamortalidadperonoladependenciafuncional.Laevacuacinquirrgicadelahemorragiaintracerebral
infratentorialsueleindicarsecuandoelpuntajedeComadeGlascowes<14,eldimetrodelhematomaes>3040mm,
suvolumenes>7cm3osiexisteobliteracindelIVventrculo.Engeneral,eldrenajeventricularexternoseutilizacuando
existeunahidrocefaliaasociada.

Tratamientogeneraldelaccidentecerebrovascularagudo

Enlospasesdemayoresingresos,launidaddeatencindelACVaumentalaposibilidaddequeelpacienteretornea
suhogaryreducelamuerteyladependenciaencomparacinconlaatencinenlasalageneral.Losprocesos
asociadosconlamenormortalidadincluyenlainterconsultaconunespecialistaenACVdentrodelas24horasdela
admisin,elcribadonutricionalyunaevaluacinformaldeladeglucindentrodelas72horas,ademsdeltratamiento
antiplaquetarioyeladecuadoaportedelquidosynutrientesenlasprimeras72horas.Nosesabebiensilaunidadde
atencindelACVesimportanteyaplicableenelcontextodelosPIBM,cuyoscomponentessonimportantesenlas
unidadesconpocatecnologa.

Nohayevidenciasqueorientensobreelvolumen,duracinomododeaportedelquidosparenteralesptimosparalos
pacientesconpocaingestadelquidosporvaoral.Lassolucioneshipertnicas(coloides)aumentaneledemapulmonar
comparadasconlassolucionesisotnicas(cristaloides).Elefectodevariasterapiasparaladeglucin,laalimentaciny
lasuplementacinnutricionalydelquidosesincierto.Lossuplementosnutricionalesseasocianconmenordesarrollode
lcerasdedecbito.

MuchosfrmacosneuroprotectoreshanfalladoenbrindarunbeneficiofuncionaleneltratamientodelACVagudo,
incluyendolaciticolina,lasdosiselevadasdealbminayelsulfatodemagnesio.Laevidenciaactualnoavalaeluso
rutinariodeestrategiasfsicasofarmacolgicasparareducirlatemperaturaenelACVagudo.

EldescensodelapresinarterialdurantelosprimerosdasdespusdeunACVmayornomejoraelresultado
funcional.Enlosprimerosdasnohayurgenciapararestaurareltratamientoantihipertensivopreexistente,amenosque
hayacomorbilidades.Sinembargo,eldescensodelapresinarterialenlosdasosemanasposterioresaunAIToun
ACVesmenoresseguroyseasociaconmenorriesgodeACVrecurrente.

Eldescensodelaglucemiahasta72mg/dl136mg/dlenlasprimeras24horasdespusdelACVisqumicomediante
lainyeccindeinsulinaintravenosanomejoralaposibilidaddemorirodesufrirdependenciaperoaumentala
hipoglucemiasintomtica,particularmentesilaglucemiaestdentrodeunrangoajustado.

Prevencinymanejodelascomplicaciones

SilascomplicacionesneurolgicasymdicasluegodelACVnosonprevistas,prevenidasymanejadas
apropiadamenteseconviertenenlamayorcausademorbilidadymortalidad.Laadministracinpreventivade
antibiticosdurante47dasenlospacientesconACVagudoasociadocondisfagianoreducelaneumonapostACV
nimejoraelresultadofuncional.

Paralospacientesinmviles,lacompresinneumticaintermitenteconmanguitosdecompresinhastaelmusloen
ambaspiernasdurante30dasynochesreducelatrombosisvenosaprofundasintomticaymejoralasupervivenciaa
los6meses,peronomejoraelresultadofuncional.Lasmediasdecompresingraduadasonineficaces.Losbeneficios
dedosisbajassubcutneasdeheparinayheparinoidesparareducireltromboembolismovenososoncontrarrestados
porlascomplicacioneshemorrgicas.

Unaconsecuenciasecundariadelinfartoenunaampliazonaeseledemacerebral.LahemicraniectomadescompresivaPage 4 / 14
dedosisbajassubcutneasdeheparinayheparinoidesparareducireltromboembolismovenososoncontrarrestados
porlascomplicacioneshemorrgicas.

Unaconsecuenciasecundariadelinfartoenunaampliazonaeseledemacerebral.Lahemicraniectomadescompresiva
precozparaelinfartogravedelaarteriacerebralmediadisminuyesignificativamentelamortalidadalos12meses,la
muerteoladiscapacidadgrave(puntajemRS>4),ylamuerteoladiscapacidadmayor(puntajemRS>3),perose
asociaconunadiscapacidadnosignificativamentemayor(puntajemRS45)entrelossupervivientesencomparacin
coneltratamientoconservador).

Lacompensacinentrelasupervivenciamejoradaaexpensasdeunadiscapacidadimportanteesmayorenlos
pacientes>60aosqueenlospacientesdemenosedad.Elcriterioptimoparalaseleccindelpaciente,elmomento
delacirugayelgradoaceptabledediscapacidadenlossupervivientessiguensindefinicin.Sinembargo,siseindica
lahemicrani9ectomadescompresiva,lamismadebehacerseantesdequeseproduzcauncambioimportanteenla
lneamediaquepuedacausarunalesincerebralisqumicasecundariayhemorragiaeneltroncocerebral.

PrevencindelACVisqumicorecurrentedeorigenarterial

LainiciacinurgentedelaprevencinsecundariaefectivadespusdelAITydelACVisqumicomenorpuedereducirun
80%elriesgodeACVrecurrenteprecoz.Laadministracininmediatade160300mgdiariosdeaspirinareducela
tasaygravedaddelACVrecurrentealamitaddentrodelasprimeras612semanas.

ElticagrelorestansegurocomolaaspirinaparalospacientesconAITagudoyACVisqumicoleve,peronoes
superioralaaspirinaparareducirlatasadeACV,infartodemiocardioomuertealos90das.Laterapiaantiplaquetaria
dualparecesermsefectivaquelamonoterapiaparareducirelACVrecurrenteprecoz.

EnlospacienteschinosconAIToAACVisqumicomenor,quienestienenmenorriesgodecomplicaciones
hemorrgicasynosonportadoresdelaprdidadefuncindelalelosCYP2C19(*2,*3),lacombinacinmsefectivaes
laaspirinaconclopidogrel(puntajeNIHSS<3).Seestnrealizandoestudiosdeterapiaantiplaquetariaagudadobleo
tripleenotraspoblaciones.

LosregmenesantiplaquetariosalargoplazoefectivosparalarecurrenciadelACVincluyenlaaspirina(75150mg/da),
elclopidogrel(75mg/da),laaspirina(25mg,2veces/da)msdipiridamoldeliberacinextendida(200mg,2
veces/da)y,cilostazol.Eltratamientoprolongadocontriflusal,terutrobn,antagonistasdelavitaminaK,aspirinams
clopidogrelyvorapaxarmstratamientoantiplaquetarioestndarnosontansegurosyeficacescomolamonoterapia
conaspirinaoclopidogrelo,laaspirinamsdipiridamoldeliberacinextendida.

LaanticoagulacinenelACVisqumicoagudonoreduceelACVrecurrenteprecoz,lamortalidadolamuerteo
dependenciacomparadaconloscontroles,aunentrelospacientesconmayorriesgodetrombosisomenorriesgode
hemorragia.LaanticoagulacintampocoesmsefectivaquelaterapiaantiplaquetariaparalareduccindeACVo
muertealos90das,luegodeladiseccinrecientedelasarteriascartidaovertebral.

Laendarterectomacarotdeaenlospacientesconestenosisaterosclerticadelacartidaextracraneanareciente
redujoelriesgodeACVomuertealos5aos99%deestenosisyauncuartoalospacientescon5069%de
estenosis,cuandohace25aosseagregalaterapiaestndar.ActualmenteelsegundoensayoECST2est
comparandolosriesgosybeneficiosdelagregadodelacirugacarotdeainmediata(olacolocacindestents)ala
terapiamdicamoderna.

Encomparacinconlaendarterectomacarotdea,lacolocacindestentsenlacartidatienemenorriesgodeinfartode
miocardioperiprocedimiento,parlisisdenerviocraneanoyhematomaenelsitiodelacceso,perocreamayorriesgo
deACVperioperatorioomuerteenlospacientes70aos.

LatasaalargoplazodeACVomuertetambinesmayorconlacolocacindelstentenlaarteriacartidaqueconla
endarterectomacarotdeadebidoalasdiferenciasderiesgosperiprocedimientolastasasalargoplazodeACVmortal
odiscapacitantecompuestasdegrandeseventosvascularesyelresultadofuncionaldespusdelacolocacindelstent
enlaarteriacartidaylaendarterectomacarotdeaessimilar.

Larevascularizacincarotdeadebehacersetempranamente,enlaprimerasemanadespusdelACVoAIT,cuando
elriesgodeACVrecurrenteesmselevado.Sinembargo,losriesgosoperativospuedensermayoressilacirugase
haceantesdelas48horasposterioresalaaparicindelossntomas.

Lacolocacindestentsenunaestenosisintracraneanaaterosclerticasintomticayenlaaestenosisvertebral
extracraneanarecientesseasociaconriesgosinaceptablesdeACVomuerteperiprocedimiento,encomparacincon
laterapiamdicaintensiva.Tampocoseobtienenbeneficiosdelacirugadebypassextracraneanoaintracraneanopara
aumentarelflujocomparadaconeltratamientomdicoparalamayoradelospacientesconoclusindelaarteria
cartidainternaydeteriorohemodinmicogravedebidoalamayormorbilidadperioperatoria.

Lareduccinsostenidade5,1mmHgdelapresinarterialsistlicayde2,5mmHgdelapresinarterialdiastlica
reduceelACVrecurrenteenalrededordeun20%.Eldescensomsintensivodelapresinarterialreduceelriesgode
ACV.Lapresinarterialobjetivoptimaesincierta,perodespusdelACVlacunarpuedeser120128mmHgparala
sistlicay6570mmHgparaladiastlica,Lavariabilidaddelapresinarterialencadavisitaesreducidademodo
dosisdependienteporlosantagonistasdelcalcioylosdiurticos,yesaumentadaporlosbloqueantes. Page 5 / 14
reduceelACVrecurrenteenalrededordeun20%.Eldescensomsintensivodelapresinarterialreduceelriesgode
ACV.Lapresinarterialobjetivoptimaesincierta,perodespusdelACVlacunarpuedeser120128mmHgparala
sistlicay6570mmHgparaladiastlica,Lavariabilidaddelapresinarterialencadavisitaesreducidademodo
dosisdependienteporlosantagonistasdelcalcioylosdiurticos,yesaumentadaporlosbloqueantes.

LareduccindelaconcentracindecolesterolLDLenalrededor40mg/dlmediantelasestatinasreduceelriesgode
ACVrecurrenteenun12%.UnareduccinmsintensivadelaconcentracindecolesterolLDLseasociaconmayores
reduccionesdelriesgodeACV.EnelensayoTSTseestevaluandolaconcentracinobjetivoptimadecolesterolLDL
(103,6mg/dlvs.72mg/dl).

EldescensointensivoalargoplazodelaglucosanoreduceelriesgodeACVnomortalencomparacinconla
atencinestndarenlospacientescondiabetesmellitustipo2.Lasensibilidadalainsulinapuedemejorarseporel
ejercicio,ladieta,lareduccindepesolosagonistasdelreceptoractivadoporproliferadordeperoxisomas(PPAR).
ElagonistaPPAR,lapioglitazonareducenelriesgodeACVodeinfartodemiocardiorecurrenteperopodraaumentar
elriesgodecncerdevejiga,loquepodraimpedirsuutilizacin.

NosehacomprobadoqueeldescensodelahomocistenamediantevitaminasdelcomplejoBreduzca
significativamenteelriesgoderecurrenciadelACV.

Siesposible,deberasuspenderseeltratamientohormonaldelasmujerespostmenopusicasyaqueaumentaun
25%elriesgodeACV.Serecomiendalaactividadfsicaregular,lasdietasdebajoriesgo(porej.,ladieta
mediterrnea),elbajoconsumodealcohol,dejardefumaryevitarserunfumadorpasivoy,lareduccindepeso,segn
elcaso.Sinembargo,nosedisponedeevidenciaconfiablesobresueficaciaparareducirelACVrecurrente.Las
intervencionesmultimodalesqueseocupandelestilodevidayelcomportamientopuedenmejorarelcumplimiento
teraputicoyreducirlapresinarterial,perosedesconocesuefectosobreloseventosvascularesmayores.

PrevencindelACVisqumicorecurrentedeorigencardiaco

Enlospacientesconfibrilacinauricular,laanticoagulacinoralconantagonistasdelavitaminaK,comolawarfarina,
paramantenerunRINde2,03,0disminuyedostercioslasprobabilidadesderecurrenciadelACV.Loscuatro
anticoagulantesoralesdirectosqueinhibenlatrombina(dabigatrnetexilato)yelfactorXa(rivaroxabn,apixabny
edoxabn)reducenelACVrecurrenteylaemboliasistmicaenalrededordeunsexto,sinaumentarlahemorragia
mayor,encomparacinconlawarfarinaindicadaparalafibrilacinauricularnovalvular.

Eldabigatrnnoesefectivoosegurocomolawarfarinaenlospacientesportadoresdevlvulascardacasmecnicas.
Laseleccindemedicamentosanticoagulantesespersonalizada,acordealafuncinhepticayrenal,elpotencialde
interaccionesmedicamentosas,laspreferenciasdelpaciente,elcosto,latoleranciay,entrelospacientesquetoman
warfarina,elrangoteraputicodelRIN.

ElmomentoptimoparainiciarlaanticoagulacinoralenelACVagudocardioemblicoesinciertoytemadeensayos
encurso.Sinembargo,probablementeseaentrelos4ylos14dasdespusdeliniciodelACV,considerandoel
equilibrioentreelriesgodeACVrecurrente(puntajeCHA2DS2VASc)yelriesgodetransformacinhemorrgicadel
infartadocerebral(NIHSSdeltamaodelinfarto).

ElriesgoalargoplazodesangradoporlosanticoagulantesesmayorcuantomayoreselHASBLEDyelpuntajeABC
delsangrado(edad[Age],Biomarcadores,[hemoglobina,CTNhs,yGDF15ocistatinaC/CKDEPI]ylosantecedentes
Clnicosdesangradoprevio]).Enlospacientesanticoaguladosconsangradograveoquenecesitanunprocedimiento
urgente,losefectosanticoagulantesdeldabigatrnpuedenserrevertidosrpidamenteporelidarucizumab.

LosagentesdereversinparalosinhibidoresdeXaendesarrolloincluyenelandexanet,unavariantedelfactor
humanorecombinanteXacatalticamenteinactivo,queseunecompetitivamentealosinhibidoresdeXay,el
ciraparantag(aripazina),unantdotosintticodelosinhibidoresdelatrombinayXa.Silaanticoagulacinparala
fibrilacinauricularestcontraindicada,unaopcineselcierredelaorejuelaauricularizquierda,porquesueficaciaes
comparablealadelawarfarina.

Enlospacientesconfibrilacinauricular,lacombinacindeclopidogrelyaspirinaesmenosefectivaquelawarfarina
peromsefectivaquelaaspirina.EnestudiosdeobservacindepacientesconACVcriptognicoyforamenoval
permeable,eltratamientoantiplaquetarioylaanticoagulacinseasociancontasassimilaresdeACVrecurrente.

EldispositivotranscatterparaelcierredelforamenovalpermeablebrindaunatasaligeramentereducidadeACV
isqumicorecurrenteencomparacinconeltratamientomdicoenlospacientesconforamenovalpermeableyACVo
AIT,peroaumentaelriesgodefibrilacindenovo.Losensayosencursoestnevaluandolaeficaciadeltratamiento
antiplaquetariocomparadaconlaeficaciadelcierredelforamenovaleylosanticoagulantesoralesenlospacientes
ACVasociadoaunforamenovalpermeable.

Recuperacinyrehabilitacin

LospacientesconACVagudonecesitanlaevaluacindelanaturalezaygravedaddesusdficitsneurolgicosyel
pronstico,objetivosyrequisitosderehabilitacinparasurecuperacin.LarehabilitacindelACVesunproceso
progresivo,dinmico,orientadoaobjetivosquepermitanqueunapersonacondeficiencianeurolgicaalcanceel
mximodesudesarrollofsico,cognoscitivo,emocional,comunicartivo,socialynivelfuncional. Page 6 / 14
LospacientesconACVagudonecesitanlaevaluacindelanaturalezaygravedaddesusdficitsneurolgicosyel
pronstico,objetivosyrequisitosderehabilitacinparasurecuperacin.LarehabilitacindelACVesunproceso
progresivo,dinmico,orientadoaobjetivosquepermitanqueunapersonacondeficiencianeurolgicaalcanceel
mximodesudesarrollofsico,cognoscitivo,emocional,comunicartivo,socialynivelfuncional.

LarehabilitacinfsicamejoralarecuperacinfuncionaldespusdelACVeincorporaelentrenamientoentareas
funcionalesintervencionesmusculoesquelticasactivasypasivas,neurofisiolgicasycardiopulmonaryelusode
dispositivosymodalidadesdeasistencia.

Lamovilizacinprecoz,dealtaintensidadyfrecuencia,tieneunresultadomenosfavorablequealos3mesesdespus
delACVencomparacinconlaatencinhabitual,sobretodoenlospacientesconhemorragiaintracerebral,loque
sugierequelamovilizacindelospacientesenlasprimeras24horasdespusdelACVdebesercautelosaylimitada
soloaunaspocasveces,consesionesdemenosde10minutos.

Lafuncindelamanoyelbrazopuedemejorarmediantelaterapiademovimientosinducidosporrestriccin,laprctica
detareasrepetitivasfrecuentes,laprcticamental,laterapiadelespejo,lasintervencionesparaeldeteriorosensorialy
larealidadvirtual,perolacalidaddelaevidenciaparaapoyodeestasmedidasessolomoderadaylosresultadosno
sontodosfavorables.

Laterapiadelmovimientoinducidoporrestriccinimplicalimitarelbrazonopartico(porej.,elusodeunguanteenla
manonopartico)yelentrenamientograduadodelbrazopartico.Larehabilitacinasistidaporrobot,lastareas
orientadasylosdispositivosdeentrenamientodelbrazopodranmejorarlafuerzamuscularylafuncindelbrazo
partico,perolacalidaddelaevidenciaesbaja.

Elentrenamientodelaaptitudcardiorrespiratoriaqueimplicacaminarmejoraelequilibrioylavelocidadycapacidadde
lamarcha,perosuefectosobrelamuerteyladependenciaesincierto.Elentrenamientoenlaruedadeardilla,conosin
apoyodepesocorporalutilizandounarns,podramejorarlavelocidadyresistenciadelamarchaenlospacientesque
soncapacesdecaminarluegodelACV.Paralospacientesquenopuedencaminarenformaindependiente,la
rehabilitacindelamarchaasistidaporrobotencombinacinconlafisioterapiapodraaumentarlasprobabilidadesde
caminarenformaindependiente.Laestimulacinauditivartmica(musicoterapia)tambinpodraayudaramejorarlos
parmetrosdelamarchaenlospacientesconACV.

LainyeccinintramusculardetoxinabotulnicatipoAessegurayreduceeltonomuscularlocalyeldolorprovocadopor
laespasticidad,duranteunmximode3mesesdespusdelACV.Sinembargo,nosesabesimejoralacapacidadde
lasextremidadessuperioresosiesuntratamientorentable.Laelectroestimulacinneuromusculartambinreducela
espasticidadymejoraelrangodemovimientodespusdelACV.

LaterapiadelhablayellenguajeenlaafasiapostACVmejoralacomunicacinfuncionalencomparacinconninguna
terapiadelhablayellenguaje,noascuandosecomparaconelapoyosocialylaestimulacin.Laestimulacin
transcraneanaconcorrientedirectanoparecemejorarlacomunicacinfuncionalpostACV,eldeteriorodellenguajeola
cognicin.Larehabilitacincognitivanotieneunaeficaciaprobadaparareducirlosdficitsdeatencin,ladisfuncin
ejecutivaoladesorientacinespacial.Haypocaspruebasparalaeficaciadecualquierintervencinparatrataro
prevenirlafatigadespusdeACV.

Losensayospequeossugierenquelosfrmacosneurotrficoscomolacerebrolisinaylosinhibidoresselectivosdela
recaptacindeserotoninapodranmejorarlarecuperacinneurolgicadeunACV,perolosresultadosnoson
concluyentesyestnsujetosaevaluacinenensayosencurso.Laevidenciapreliminarapoyalaviabilidad,toleranciay
seguridaddeltrasplanteintravenosodeclulasmononuclearesdemdulaseaautlogaenlospacientesconACV
subagudo(730das)yeltrasplanteintracerebralestereotcticodeclulasmadreneuronaleshumanasparalos
pacientesconenfermedadescrnicas(660meses).

Laterapiaconclulasmadretienecomoobjetivoprotegeralcerebroconisquemiasubagudayaltejidocircundante,
suprimiendolainflamacinylaapoptosis,yreparandoyregenerandoalcerebrocrnicamentedaado,mediantela
estimulacindelasecrecindelfactordecrecimiento,elreemplazocelularylaformacindebiopuentes.

Losserviciosdeapoyopostaltahospitalariaprecoz,adecuadamenteprovistosderecursosyunequipocoordinado,
puedenreducirladuracindelaestanciahospitalaria,lainternacineninstitucionesdeatencinyladependencia
prolongadaenlaspersonasdeedadavanzadacondiscapacidadleveamoderada.LospacientesconACV
discapacitanteleveamoderadosinafectacinimportantedelestadodenimooelestadosubjetivodelasalud,enlos
pacientesosuscuidadores.LossobrevivientesdelACVysusprestadoresdebenseralentadosacomunicarseconla
organizacinlocalparaelapoyodelACV.Elapoyoyasesoramientodelasorganizacionesydeotrospacientescon
ACVysusfamiliaspuedenreducirelaislamientosocialyladepresinymejorarlacalidaddevida.

Intervencionesbajoinvestigacinyconductasfuturas

Sonvariaslasintervencionesprometedorasqueestnsometidasaevaluacin.ElmanejoinicialdelACVagudoseest
extendiendodesdelosdepartamentoshospitalariosdeemergenciaalasambulancias,dondeexistenoportunidades
paraintervenirenlaprimerahoradelllamado.Lasintervencionesenlaambulanciaqueestnenetapadeevaluacin
sonlasherramientasdeevaluacindelACVparaquelosparamdicospuedanidentificarconfiablementealos
pacientesconoclusindegrandesarterias,contandoconimgenescerebralesmvilesrealizadasenlaambulanciay
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anlisisdelaboratorioenelpuntodeatencin.EstopermitiradistinguirelACVhemorrgicodelisqumico,la
paraintervenirenlaprimerahoradelllamado.Lasintervencionesenlaambulanciaqueestnenetapadeevaluacin
sonlasherramientasdeevaluacindelACVparaquelosparamdicospuedanidentificarconfiablementealos
pacientesconoclusindegrandesarterias,contandoconimgenescerebralesmvilesrealizadasenlaambulanciay
anlisisdelaboratorioenelpuntodeatencin.EstopermitiradistinguirelACVhemorrgicodelisqumico,la
comunicacinmediantetelemedicinaconelserviciodeurgenciasoelequipodeictus,elusoalgoritmosparalaatencin
delictus,laalteracindelaposicindelcabezalparaoptimizarlaperfusincerebral,ladisminucindelapresinarterial
paraevitarlaexpansindelhematoma,eldescensodelatemperaturacorporalparaprotegereltejidocerebral
isqumico,apartirdefrmacosneuroprotectoryantiinflamatoriosy,comenzareltratamientotrombolticoohemosttico
intravenoso,segncorresponda.

Actualmenteseestninvestigandoestrategiasparamejorarlaseguridaddelatromblisis(porej.,reduccindela
presinarterialyusodeantdotosespecficosparalospacientesquetomananticoagulantesoralesdirectos)yla
eficaciadelatromblisis(porej.,mediantelacombinacindetromblisisconterapiasneuroprotectorasy
antiinflamatoriascomoelcidorico,losfactoresminociclina,elfingolimod,elnatalizumab,losfactoresdecrecimientoy
lahipotermia),conelfindeidentificarlosfrmacostrombolticosmsefectivos(porej.,tenecteplasa)y,paradeterminar
laimagencerebralyelumbraldelasmedidasdevolumendelinfartonuclearylaalteracindelazonadepenumbra
(relacindetejidoisqumicoenriesgodeinfartonuclear)quepodranoptimizarlaseleccindelospacientesyampliar
laventanadetiempoparalaterapiadereperfusinefectiva.

Hastaelmomento,laevidenciabaseparalatrombectomamecnicaefectivahaderivadodelaexperienciadelos
centrosintegralesdeACVporlotanto,sehanprevistoestudiosderegistroenloscentrosconmenosexperienciapara
verificarlageneralizacinylavalidezexterna.Elefectodelatrombectomaendovasculartambinesperalosresultados
delainvestigacinenlospacientesconACVisqumicoleve(porej.,puntajeNIHSS<10),oclusindelaarteriabasilaru
oclusionesdistalesenelsegmentoM2delaarteriacerebralmedia,aligualquedeltratamientoptimoparalos
pacientesconoclusinconcomitante(tndem)delaarteracartidainternaextracraneana.

Tambinhaydudasacercadesilatrombectomasedebehacerdirectamenteysilasuspensindelaalteplasa(enlo
pacientesquelaestnrecibiendo)enlospacientesconoclusindelasarteriasgrandesmejorarlaseguridadyla
eficacia,encomparacinconelenfoqueactualdealteplasayterapiaendovascularcombinada.Seestnhaciendo
esfuerzosparamejorarlosaspectostecnolgicosdelatrombectomamecnicaconelfindereduciranmsladuracin
delprocedimiento,aumentarlatasadereperfusincompletayminimizareldao.

LosestudiosencursosobreACVhemorrgicoagudoprometenproporcionarevidenciadelaeficaciaclnicadebajarla
presinarterialantesdellegaralhospital,deltratamientoneuroprotectoryantiinflamatorio(porej.,fingolimod),las
terapiashemostticasinespecficasyantififibrinolticas,losantdotosespecficosparalosanticoagulantesoralesyla
cirugamnimamenteinvasivamediantelatrepanacincombinadaconlastromblisislocal.

SeestnrealizandoensayosparaprevenirelACVisqumicoaterotrombticorecurrenteoevaluarlosbeneficiosde
agregaralaaspirinaclopidogrel,cilostazol,unpotenteantagonistaselectivodelreceptor4(PAR4)activadoporla
proteasa,ticagrelor,rivaroxabnoclopidogrelcombinadocondipiridamol.Seesperanlosresultadosdeensayos
realizadosenpacientesconACVisqumico,defrmacosqueinactivanlaconvertasasubtilisinaproprotena/Kexintipo
9(PCSK9)medianteanticuerposmonoclonaleshumanizadosantiPCSK9ymenoresconcentracionesdecolesterolLDL
porlomenosal50%.Laenfermedadcerebraldepequeosvasospodraprevenirsemedianteintervencionesdirigidas
alendoteliomicrovasculardelcerebroylabarrerahematoenceflica,lafuncinmicrovascularylaneuroinflamacin.

ParaprevenirelACVemblicodeorigenincierto,3ensayosestnevaluandoelefectodelosanticoagulantesorales
directos,rivaroxabn,dabigatrnyapixabn,encomparacinconlaaspirina.Seestinvestigandolaprevencinde
eventosisqumicosdespusdelahemorragiaintracerebralylaseguridadyeficaciadeiniciaroreanudareltratamiento
antitrombtico.Otrasestrategiasnuevasposiblesparalaprevencindelictusqueestnenestudiosonel
precondicionamientoisqumicoyeltratamientodelaapneaobstructivadelsueoconpresincontinuapositivadelas
vasrespiratorias.

Senecesitanensayosaleatorizadosycontroladosdealtacalidadparaestablecerlosbeneficiosobservadosdela
terapiadelmovimientoinducidoporrestriccin,laprcticamental,laterapiadelespejo,larealidadvirtualylosjuegosde
vdeointeractivosy,laprcticaintensadetareasrepetitivas.Tambinsenecesitanensayosparaproporcionar
estimacionesmsfiablesdelosefectosdelamagnetoestimulacintranscraneanarepetitiva,laestimulacin
transcraneanadecorrientedirecta,laacupuntura,laestimulacindelnerviovagojuntoconlarehabilitacindelmiembro
superior,laterapiaintensivadelaafasia,conterapiamanual,musicoterapia,intervencionessensoriales,intervenciones
farmacolgicasparalarecuperacindeldeterioro(porej.,concerebrolisinayfluoxetinaylainyeccinintraestriadode
clulasmadreneuraleshumanasalognicas.

DebidoaquelamayoradelosACVocurreenzonasgeogrficasconpocoaccesoalaasistenciamdicaypocos
recursosparasuadecuadaatencinyrehabilitacin,estencursounensayoenlaIndiaqueexaminasilarehabilitacin
domiciliariarealizadaporunamiembrodelafamiliaentrenadoesefectivayasequibleparalospacientesconACV
discapacitantereciente,encomparacinconelcuidadohabitual.

Conclusin

LaltimadcadahasidotestigodeavancesextraordinarioseneltratamientoyprevencindelACV.Elms Page 8 / 14
Conclusin

LaltimadcadahasidotestigodeavancesextraordinarioseneltratamientoyprevencindelACV.Elms
emocionantehasidoeltanbuenresultadodelatrombectomaendovascularparareducirlamuerteyladependenciaen
1cada5,5pacientesconACVisqumicoagudo.Esteavancereflejauncompromisodedicadoaintegrar
armnicamenteloseficientessistemasmultidisciplinariosdeexpertosenatencindelictusconlosavancesen
imgenescerebralesyenlatecnologadelstentderecuperacin.Loshallazgosactualespresentandesafosenla
implementacinderedesdeACV.TambinsonbeneficiosaslastasasmsbajasdeACVrecurrentequesehan
observadoenlaltimadcada.

LamagnitudynaturalezadelosbeneficiostempranosdelaadministracindeaspirinainmediatamentedespusdelAIT
yelACVisqumicosonahorareconocidas.Lareduccinintensivaysostenidadelapresinarterialyelcolesterol,yla
revascularizacincarotdeadepacientesseleccionadosquesufrenlaestenosiscarotdeasintomticaseasociacon
tasas<1%poraodeACVrecurrentepostprocedimientoipsilateralalos5aosdespusdelaendarterectoma
carotdeaolacolocacindestentvariasvecesmsbajasquelastasasdepacientessimilarestratadosmdicamente
hace25aos.Laevidenciarecienteindicaqueeltratamientodelaresistenciaalainsulinatambinevitaloseventos
vascularesrecurrentes.

Eladvenimientodelosanticoagulantesoralesdirectoshaaumentadoelusodelatromboprofilaxisanticoagulante
efectivaenpacientesconfibrilacinauricularyaltoriesgoderecurrenciadelACVcardioemblico.Sinembargo,a
pesardeestosavances,lacargaglobaldeACVsiguesiendoconsiderableyestaumentandoamedidaquela
poblacinenvejece.NohayningnpasenelcualelnmerodepersonasafectadasporunACVhayadisminuidoenlas
ltimasdosdcadas.

LacargadeACVtambinestaumentandoentrelosadultosjvenesyesmayorenlospasesendesarrollo.Se
requieremayorcomprensinycompromisoenrelacinconlasentendenciasdelacargadeACVyunaccesoasequible
alaatencindelictusenlospasesyregionesdediferentesnivelesdeingresos,parahacerfrentealaumentodela
cargamundialdeACV.

Traduccinyresumenobjetivo:Dra.MartaPapponetti

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