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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Autores: M.Daz-Mars, M. Cavero Alvarez y C. Fombellida Velasco
Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca

Encontrar un lugar para los trastornos de la personalidad dentro del mbito de la Medicina
no ha sido una tarea sencilla. Para muchos, el trmino de trastorno de la personalidad
carece de la suficiente respetabilidad. Durante muchos aos este trmino ha estado asociado
a caractersticas negativas como degeneracin moral, intratabilidad y conflictividad. En
nuestro medio observamos frecuentemente cmo el trmino tiene un carcter peyorativo. El
paciente con un trastorno de la personalidad es calificado como anmalo y disfuncional
pero a la vez es privado del carcter de enfermo real que poseen por ejemplo el paciente
deprimido o el paciente esquizofrnico. Junto a ello, el diagnstico de trastorno de la
personalidad conlleva generalmente la etiqueta de intratable desde el punto de vista mdico
y conduce con frecuencia a la privacin de la asistencia profesional misma. Ms que un
enfermo, se trata en estos casos de un sujeto con conductas problemticas, maliciosas o
manipulativas. A diferencia de los otros trastornos mentales, los trastornos de la
personalidad suelen dar lugar por tanto a juicios de valor emitidos desde el prisma moral
del evaluador.

Esto es debido a que la actitud de la Psiquiatra ante los trastornos de la personalidad ha

sido clsicamente el resultado de una posicin dicotmica: los sindromes mentales son
enfermedades o trastornos mientras que las alteraciones del carcter son desviaciones
morales. El concepto de personalidad conlleva desde siglos atrs una carga predominante
de consideraciones morales y sociales que hacen compleja su situacin conceptual y
nosolgica dentro del marco de la Psiquiatria.

El concepto de personalidad anormal o psicopata tuvo durante el siglo XIX una

consideracin fundamentalmente moral, reflejada por trminos como los de "degeneracin
moral" de Morel o "locura moral" de Pritchard. La principal caracteristica del individuo
psicoptico era la inadecuacin de sus valores morales y ticos a los de la sociedad en la
que debia adaptarse. El concepto fue refinado durante las pocas posteriores pero el nfasis
en la desviacin moral que representan las anomalias de la personalidad se mantuvo hasta
hace pocos aos y es perfectamente reconocible en la clasificacin de las personalidades
psicopticas de Kurt Schneider. Para Schneider y sus contemporneos, el criterio
fundamental de las psicopatas es la ausencia de trastorno mental, es decir, la conservacin
intacta del estado mental del individuo psicoptico.
Descartada la posibilidad de una alteracin fisiopatolgica, las anomalias de la personalidad
quedaban excluidas del modelo mdico tradicional y su investigacin permaneca fuera del
alcance de los mtodos cientifico-naturales al uso. En consecuencia, el estudio de la
personalidad fue asumido casi en exclusiva por las nuevas teorias psicoanaliticas y por
otras aproximaciones de carcter ms filosfico.

No obstante, hacia la mitad del siglo algunos autores, entre ellos el espaol Lpez-Ibor y el
britnico Cleckley, cuestionaron el que la naturaleza de los trastornos de la personalidad
fuera exclusivamente moral, postulando que las denominadas alteraciones del carcter
reflejan con frecuencia las modificaciones funcionales producidas en un estrato endgeno
de carcter biolgico, en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Al
cabo de varias dcadas, este salto conceptual ha posibilitado los estudios de la personalidad
desde la metodologa mdica y ha dado paso a la investigacin realizada en los ltimos
aos.

A diferencia de la depresin, la esquizofrenia y otros sndromes mentales, en los que existe

una base consolidada y sistematizada de conocimientos acumulados en las dcadas
anteriores, en los trastornos de personalidad las lneas de estudio estn comenzando ahora a
clarificarse e incluso los conceptos estn an por consolidarse.

VISION CLINICA GENERAL

Al psiquiatra no le gusta por lo general el paciente con trastorno de la personalidad. Se trata

de un paciente demandante, exigente, acrtico consigo mismo, invasivo, manipulador y,
muy a menudo, resistente a los intentos de ayuda o tratamiento, con la consecuente prdida
de prestigio del clnico. A pesar de ello, y a pesar de que estos individuos constituyen una
proporcin importante de la poblacin presidiaria y marginal de la sociedad, es obligacin
del mdico intentar conocer y comprender su psicopatologa. Como ocurre con otros
trastornos mdicos, los sntomas de la patologa de la personalidad constituyen un esfuerzo
de adaptacin al proceso patolgico. Como la inflamacin o la fibrosis reflejan la reaccin
del organismo a la enfermedad, as las caractersticas (sntomas) de la personalidad son la
respuesta del paciente al trastorno subyacente. El conocimiento de las alteraciones
patognicas nos dar por tanto la clave de la comprensin de las conductas.

El paciente con trastorno de la personalidad se caracteriza por un patrn estable de

conductas maladaptativas, originadas en una anmala respuesta al estrs, y generadora de
limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo general mayor que la
atribuible a los trastornos denominados neurticos. La conducta de estos pacientes es
repetitiva y autoperjudicial, por lo comn irritante para los dems. Su sufrimiento
emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable en lugar de como un factor
que se debe aprender a evitar.

Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente

neurtico: los sntomas de este ltimo son autoplsticos, es decir, repercuten en su propio
perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistnicos. Los sntomas
del trastorno de la personalidad son aloplsticos, esto es, repercuten en los dems y son
plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatologa neurtica se asemeja a una
china en el zapato del paciente (lo sufre l mismo y nadie lo nota); la sintomatologa de la
personalidad anmala es como el aliento con olor a ajos (slamente lo sufre el observador).

La sintomatologa del trastorno de la personalidad siempre ocurre en un contexto

interpersonal. Si la patologa neurtica proviene de una lucha contra los propios impulsos
inaceptables, la patologa de la personalidad se genera en el encuentro con otras personas a
las que se considera insoportables.

MODELOS CLASIFICATORIOS DE LA PERSONALIDAD

Kraepelin defina cuatro caracteres en su tratado de Psiquiatria: el criminal, el inestable, el
mentiroso patolgico y el pseudoquerulante. Los autores psicoanalticos fueron poco
proclives a la clasificacin y hablaron de un carcter neurtico en general (trmino de Franz
Alexander) para denominar a lo que consideraban una neurosis no sintomtica, sino
expresada a travs de la formacin de todo un armazn caracterial defensivo. Tan slo
Wilhem Reich delimit los individuos histrinicos, compulsivos y pasivo-agresivos,
terminologa que ha persistido hasta hoy. Pero de entre todos los autores, la clasificacin de
las diferentes personalidades psicopticas de Kurt Schneider ha sido la que ms impacto ha
tenido, al menos en el mbito de la psiquiatria europea, en las ltimas dcadas. Lbiles,
hipertmicos, inseguros de si mismos, necesitados de estimacin, fanticos, astnicos,
depresivos, lbiles de humor, explosivos, desalmados y ablicos constituan la tipologa de
Schneider y, aunque con modificaciones en las denominaciones, han constitudo buena
parte del sistema sobre el que se han construido las clasificaciones actuales.

La personalidad se puede entender desde perspectivas categoriales o desde perspectivas

dimensionales. Las concepciones categoriales tpicas son las utilizadas por las
clasificaciones operativas actuales como la CIE-10 y la DSM-IV. Estas clasificaciones se
basan, como decimos, en el modelo clsico de Kurt Schneider, y consideran los trastornos
de la personalidad como entidades patolgicas individuales y delimitadas entre s. Al
constituir cada trastorno una categora diagnstica, se asume que estn basados en
alteraciones patolgicas especficas (Tabla 1).

Tabla 1.COMPARACION DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

CIE -10 DSM-IV

F60.0 GRUPO I
Paranoide
F60.1 Paranoide 301.00
Esquizoide
Esquizoide 301.00
No equivalente
Esquizotpico 302.22
Disocial F60.2 GRUPO II
No equivalente Antisocial 301.70
Histrinico F60.4 Narcisista 301.81
Histrinico 301.50
Impulsivo F60.30
Lmite F60.31
Lmite 301.84
GRUPO III
Anancstico F60.5 Obsesivo-
301.40
Dependiente F60.7 compulsivo
301.60
No equivalente Dependiente
301.84
Ansioso F60.6 Pasivo-agresivo
301.82
Evitativo

La ventaja de los modelos dimensionales es que se basan en dimensiones estables de la

personalidad, constituidas por la agrupacin emprica de rasgos y caractersticas. Las
mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviacin excesiva en
el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza a los trastornos de la personalidad. Al
surgir de una agrupacin factorial emprica, las dimensiones reflejan con mayor fidelidad
las posibles entidades psquicas o biolgicas existentes.
Algunos han propuesto que las tres categorias de orden superior del DSM III R para el eje
II (extrao/excntrico, dramtico/emotivo y ansioso/temeroso) pueden ser las entidades
fundamentales.

Desde la introduccin del modelo tridimensional de Eysenck (neuroticismo, extroversin y

psicoticismo) han proliferado los estudios mediante la tcnica de anlisis factorial para
intentar hallar nuevas dimensiones o agrupaciones de rasgos de la personalidad, llegndose
a definir hasta 16 factores en el modelo de Catell. Sin embargo, la mayoria de los estudios
de anlisis factorial han coincidido en la existencia de tres o cuatro dimensiones bsicas.

Una de las aportaciones recientes ms significativas en este campo ha sido el modelo

tridimensional de Cloninger. Las tres dimensiones propuestas por Cloninger son
denominadas "novelty seeking" (bsqueda de la novedad), "harm avoidance" (evitacin del
peligro) y "reward dependence" (dependencia del refuerzo). "Novelty seeking" (NS) se
refiere a una tendencia heredable hacia la excitacin en respuesta a los estmulos
novedosos. Este rasgo conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de
evitacin de la monotona. "Harm avoidance" (HA), es una tendencia heredada a responder
intensamente a indicadores de estimulos aversivos, aprendiendo por ello a inhibir la
conducta con el objeto de evitar el castigo. "Reward dependence" (RD) es una tendencia
heredada a responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a signos
verbales de aprobacin social o sentimental).
Otros autores, como Siever y Davis, proponen un modelo constitudo por dimensiones
sintomticas. As, la inestabilidad afectiva, la impulsividad, la ansiedad y la
desorganizacin conceptual seran las dimensiones fundamentales cuya acentuacin o
reduccin definiran la personalidad de los individuos, sanos y trastornados. Lo peculiar de
este modelo es su vuelta al modelo kretschmeriano, de tal forma que consideran los
trastornos de la personalidad como manifestaciones atenuadas de los trastoros psicticos,
afectivos o de ansiedad.

ETIOPATOGENIA

Al igual que ocurre con el resto de los trastornos psiquitricos, el origen causal de los
trastornos de la personalidad permanece an ampliamente desconocido.

Desde antiguo, el concepto de personalidad se reparta entre los trminos temperamento y

carcter. Temperamento haca referencia a aquella parte de la personalidad relacionada con
los aspectos biolgicos, hereditarios y constitucionales del individuo y estaba relacionado
con aspectos de la personalidad de tipo motor (activacin/inhibicin). El trmino carcter
se reservaba para la fraccin de la personalidad de origen educacional y ambiental y se
refera a aspectos relacionados con las peculiaridades perceptivas, emocionales, de
pensamiento y de atribucin de significado.
En las ltimas dcadas, de predominio psicoanaltico dentro de la Psiquiatra, la patologa
de la personalidad fue considerada la patologa de origen educacional por excelencia, a
diferencia de los trastornos neurticos y psicticos en los que podran existir componentes
heredobiolgicos claros. Sin embargo, los hallazgos de los ltimos aos no han encontrado
evidencias de ello. Si bien los datos disponibles actualmente que demuestran un papel
gentico son pocos, son menos an los que demuestran un origen ambiental.

FACTORES GENETICOS

Diversos estudios han demostrado que algunas dimensiones bsicas de la personalidad

tienen un marcado componente hereditario. As, el rasgo neuroticismo es en un 55%
heredable y el rasgo extroversin lo es en un 50% (1). En gemelos monocigticos, la
correlacin entre las diferentes escales del MMPI es significativamente mayor que en
gemelos dicigticos, especialmente en la escala de introversin social.

En los estudios categoriales, existen datos que indican que la concordancia para los
trastornos de la personalidad del DSM-III es mayor para los gemelos monocigticos que
para los dicigticos (2). En el mismo sentido, los estudios daneses de adopcin encontraron
que la prevalencia de trastornos de personalidad del grupo A (esquizoide y paranoide) es
mayor en los nios con familiares biolgicos esquizofrnicos pero no en los adoptados por
padres esquizofrnicos (3). Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para la
transmisin gentica sobre la transmisin ambiental. Algo parecido ocurre para el trastorno
antisocial de la personalidad, que incide con mayor frecuencia en los hijos biolgicos de
padres antisociales (adoptados por otras familias), pero no en los nios con padres
adoptivos antisociales. El trastorno antisocial en varones aparece relacionado con la
aparicin de trastorno por somatizacin en mujeres de la misma familia y con la presencia
de alcoholismo familiar, sospechndose que pudieran tener un origen gentico comn.

FACTORES CONSTITUCIONALES Y BIOLOGICOS

A principios de siglo, Kretschmer propona la existencia de una relacin entre el biotipo

corporal y las caractersticas de la personalidad, dividiendo los individuos en
esquizotmicos (biotipo leptosmico), ciclotmicos (biotipo pcnico) y enequticos (biotipo
atltico). Una relacin tan clara no ha podido ser demostrada con los aos, pero una serie de
datos permiten sospechar que las caractersticas de la personalidad ms temperamentales
(de asiento constitucional) se mantienen en la edad adulta (4).

Las alteraciones neurolgicas en la etapa infantil, incluyendo los estados postencefalticos y

la epilepsia temporal influyen en la aparicin y en la gravedad de los trastornos de la
personalidad. Junto a ello, los pacientes con trastorno por inestabilidad emocional de la
personalidad, presentan con frecuencia signos neurolgicos menores, que delatan la
presencia de anomalas constitucionales especficas (5). Se han encontrado tambin
anomalas electroencefalogrficas en los pacientes impulsivos a la vez que una disminucin
en la amplitud de los potenciales evocados (6).
Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroqumico en relacin no tanto con
trastornos sino con rasgos de personalidad. La impulsividad est asociada a un dficit de la
funcin serotoninrgica cerebral, manifestada por bajos niveles raqudeos del cido 5-
Hidroxiindolactico (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de prolactina a los agonistas
serotoninrgicos en los individuos impulsivos (7). Una disminucin de la MAO plaquetaria
est asociada tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de
excitacin (8). La inestabilidad afectiva podra estar en relacin con alteraciones de la
funcin noradrenrgica y las peculiaridades cognitivas de los pacientes del grupo I del
DSM IV podran asociarse a disfunciones dopaminrgicas (9).

FACTORES AMBIENTALES

El sentido comn y el dominio del psicoanlisis llevaron a pensar que los factores
ambientales deberian tener un papel dominante en el origen de los trastornos de la
personalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos realizados no han podido demostrar
que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular aquellas que se
consideraban cruciales, como la falta de lactancia, el control de esfnteres, la presencia de
onicofagia y otras. Sin embargo, s parece existir una relacin, de tipo inespecfico, entre la
presencia de trastornos de la personalidad y la calidad de las relaciones padres-hijos en la
infancia (3).

En los ltimos aos, algunos autores psicoanalticos han hecho hincapi en el papel de las
relaciones objetales tempranas en el desarrollo de trastornos del carcter. Los individuos
con trastorno de la personalidad tienen relaciones inestables con los otros y con frecuencia
alteran las representaciones de los mismos y maniobran con los sentimientos ligados a ellas.

Para los autores ms conductistas, los trastornos de la personalidad constituyen

fundamentalmente alteraciones en el aprendizaje y la respuesta a los refuerzos sociales. Las
teoras cognitivas inciden en la distorsin de los esquemas del "self" y del mundo que
dominan la actividad psquica de los trastornos de la personalidad.

FACTORES CULTURALES

La cultura moldea sin duda la expresin conductual de los trastornos de la personalidad. Asi
por ejemplo, mientras que en Dinamarca las tasas de autoagresin y suicidio son elevadas,
en otras sociedades del Africa occidental predomina claramente la heteroagresin y el
homicidio como expresin de la ira, demostrando la existencia de patrones culturales en lo
referente a la atribucin de los locus de control y responsabilizacin (5). Es posible que los
trastornos de la personalidad reflejen un desacoplamiento entre las caractersticas
temperamentales internas y la accin educativa-cultural recibida.

EPIDEMIOLOGIA
El mbito de los trastornos de la personalidad es relativamente nuevo para la investigacin,
por lo que son escasos an los estudios epidemiolgicos disponibles. No obstante, los datos
disponibles permiten aproximar una prevalencia de 5-15% de tratorno de la personalidad en
la poblacin general, sin una diferencia clara entre los sexos. Los trastornos de la
personalidad son de 5 a 10 veces ms frecuentes que la esquizofrenia y los trastornos
afectivos y tan frecuentes como los trastornos de tipo neurtico.

La prevalencia disminuye con la edad, lo que induce a pensar en el papel modificador de

factores madurativos. Un dato interesante es que la prevalencia de trastornos de la
personalidad es mayor en ambientes marginales y de desintegracin social. Sin embargo,
cuando se mejoran las condiciones de integracin y apoyo en dichas zonas, las cifras de
trastornos de la personalidad disminuyen, lo que sugiere que los mismos pueden tener un
carcter dinmico y no esttico.
El curso de los trastornos de la personalidad es, por definicin, crnico y estable. No
obstante, es probable que un porcentaje alto mejoren por maduracin psicolgica,
desapareciendo de las consultas. El resto presenta a lo largo del curso una menor
adaptacin global que los individuos sanos y que los pacientes neurticos, manifestada
tanto a nivel laboral como interpersonal, as como en un mayor consumo de txicos y una
alta incidencia de problemas de tipo legal (10).

CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

GENERALIDADES

En la clasificacin americana (DSM-IV), los trastornos de la personalidad estn recogidos

en tres grupos principales: el primero de ellos est formado por los trastornos de
personalidad paranoide, esquizoide y esquizotpico, y rene a los individuos extraos y
excntricos; el segundo grupo incluye los trastornos de personalidad disocial, lmite,
histrinico y narcisista y se caracteriza por los rasgos dramticos, emocionales y
extrovertidos; el tercer grupo comprende los trastornos de personalidad por evitacin, por
dependencia y anancstico, y se define por los rasgos ansiosos y temerosos.

Pero todos los trastornos de la personalidad comparten una serie de peculiaridades:

Son conductas maladaptativas con un inicio precoz en la adolescencia o al comenzar la vida

adulta.

Afectan a todas las reas de la personalidad, como la cognicin, la afectividad, la conducta,

el estilo interpersonal y las relaciones con los dems, causando problemas en el trabajo y en
el amor.

Estas alteraciones tienen que tener un carcter estable y de larga duracin siendo predecible
su curso.

Para elaborar la historia clnica de los trastornos de personalidad, es importante confirmar

los datos obtenidos por la entrevista con los referidos por la familia o amigos. Tambin
habr que evaluar la reaccin del sujeto ante las diferentes situaciones, ya que son personas
que se acomodan mal al estrs y no responden de un modo flexible a los cambios de la
vida, fracasando en la toma de decisiones. Estas alteraciones producen una repercusin
negativa en el ambiente social o un malestar personal, aunque a menudo estas personas
llegan a aceptarlas como parte integral de su yo y a considerar que los que estn en
discordia son los dems y no ellos.

Estos trastornos no son debidos a otras enfermedades mentales, aunque puedan coexistir, ni
tampoco a enfermedades orgnicas cerebrales, traumatismos o intoxicacin por drogas.
TIPOS

A lo largo de los aos se han elaborado distintas clasificaciones. Actual-mente existen dos
principales: la DSM-IV y la CIE-10. En el presente captulo nos guiaremos por esta ltima.