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Comunidad de Madrid

SOLICITUD
1.- Datos del interesado:

NIF/NIE Apellidos
Nombre/Razn Social
Correo electrnico Pas
Direccin Tipo va Nombre va N
Piso Puerta CP Localidad Provincia
Fax Telfono fijo Telfono mvil

2.- Datos del/de la representante:

NIF/NIE Apellidos
Nombre/Razn Social Correo electrnico
Fax Telfono fijo Telfono mvil

3.- Medio de notificacin:

Deseo ser notificado/a de forma telemtica (slo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemticas
de la Comunidad de Madrid)
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de va Nombre va N
Piso Puerta CP Localidad Provincia

4.- Documentacin que adjunta:

5.- Expone:

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Comunidad de Madrid
6.- Solicita:

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SOL

En Madrid, a......de..... de..

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