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CONGÉNITA
DRAFT
Junio 2006
La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sin
embargo, su importancia en salud pública está relacionada con sus efectos
teratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección
por rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o en el nacimiento de un bebé
con defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénito (SRC) es causa
importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retraso mental.
Una revisión global reciente (Ref. y col. 2000) sobre secuelas del SRC, analizada de
datos de estudios prospectivos con casos confirmados por laboratorio, muestra que el
60% tenían deficiencia de la capacidad auditiva, el 45% enfermedad cardiaca
congénita, el 27% microcefalia, el 25% catarata(s), el 23% bajo peso al nacer
(<2500gr), el 17% púrpura, el 19% hepatoesplenomegalia, el 13% retraso mental y
el 10% meningoencefalitis.
La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América entre 1964 y 1965 fue la
causa de 11.000 muertes fetales y de 20.000 nacidos con SRC. Esta situación
estimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fue
licenciado en 1969. Sin embargo, recibió atención como un problema global hasta
mediados de 1990 (Robertson y col, 2003). La rubéola y el SRC están casi eliminados
de los Estados Unidos como resultado de la vacunación y las estrategias instituidas de
control y erradicación hace más de 30 años. Después de la pandemia de los años
1964 – 1965 hasta 1998, el número de casos reportados de rubéola disminuyo en un
99% y los casos de SRC también disminuyeron por encima del 99%. Desde la década
de los 90, la epidemiología ha cambiado en los Estados Unidos ya que de una
enfermedad de los niños ahora se reporta principalmente en adultos.
Los esfuerzos de la OPS puestos en los programas de eliminación del sarampión han
dado como resultado una mayor atención a la epidemiología de la rubéola en la
Región. En 1997, aproximadamente 95.000 casos fueron reportados en 28 ciudades
de Latinoamérica y el Caribe. En México, los laboratorios de investigación para revelar
casos de sarampión, mostraron que 46.7% de los casos eran positivos para
anticuerpos IgM contra rubéola. En 1996 y 1997, los países de habla inglesa de el
Caribe se mostraron resultados similares con 30% de casos positivos para infección
por rubéola.
Las estrategias para controlar y eliminar la rubéola y el SRC incluyen: (1) lograr una
alta cobertura con la vacuna contra la rubéola en el programa de vacunación regular,
(2) realizar actividades de inmunización suplementaria periódicas para aumentar la
inmunidad de rubéola en las poblaciones de lactantes, niños, adolescentes y adultos
(especialmente mujeres en edad fértil), (3) implementar una vigilancia de alta calidad
para erupción cutánea y enfermedad febril apoyando la confirmación rápida de
laboratorio, y (4) una respuesta rápida al aparecimiento de brotes (Andrés y Roses,
2004).
Durante los debates de la 132ª sesión en junio 2003, el Comité Ejecutivo de la OPS
solicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acción
nacionales orientados a eliminar la rubéola y el SRC en el territorio americano para el
2010. La factibilidad de erradicarlos está fundamentada en los buenos resultados que
han dado las campañas de vacunación anteriores. El Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI) de las Américas es una de las intervenciones de salud que ha
dado mejores resultados en el terreno de la salud pública.
El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costos
directos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesarios
en la etapa aguda, a la atención a largo plazo y a la asistencia institucional y
educación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRC
cuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner un ejemplo.
En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y rehabilitar a los 1.500
casos de SRC que se estima podrían ocurrir en los próximos 15 años si no se aplica la
vacuna, ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación costaría, en
cambio, menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002). En otras
palabras, los costos de eliminación se estiman en un 7% del costo total de la atención
y rehabilitación de los casos del SRC.
El control de la rubéola y el SRC cuenta con la voluntad política, tiene viabilidad
financiera, es racional desde el punto de vista técnico y es aceptable y factible en un
sentido social. Esto justifica la introducción del tema como un componente nuevo del
AIEPI. La estrategia ayudaría a detectar sistemáticamente casos sospechosos de
rubéola congénita y lo que es más importante, detecta niños y adultos sin vacuna
antirrubeolítica.
BIBLIOGRAFIA
RUBÉOLA CONGÉNITA
OBSERVAR: CLASIFICAR
Erupción maculopapular ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital
Erupción cutánea: generalizada y uno de SARAMPIÓN ¾ Dar vitamina A
o Maculopapular generalizada los siguientes: GRAVE CON ¾ Dar la primera dosis de un antibiótico
o Granos, ampollas o pustulas • Cualquier signo apropiado
Signos de peligro
COMPLICACIONES ¾ Si presenta opacidades de la córnea o
general de peligro
o No puede beber • Supuración de los supuración de los ojos, aplicar pomada
o Vomita todo oftálmica de tetraciclina
ojos
o Letargico o inconsciente
o Convulsiones
• Erupción ¾ Toma de muestra sanguínea
Supuración de ojos
maculopapular ¾ Notifíquelo por la vía más rápida al nivel
Ulceración de la boca
generalizada correspondiente
¾ Investigación inmediata:
SOSPECHOSO - Llenar ficha epidemiológica
DE SARAMPIÓN O - Realice medidas de control
RUBÉOLA ¾ Dar vitamina A si se trata de sarampión
¾ Indicar a la madre cuando debe volver de
inmediato
¾ Hacer seguimiento 2 días después
2006
CONTENIDO
Página No.
1. Introducción 1
2.1 Antecedentes 5
2.2 Rubéola y síndrome de rubéola congénita 6
2.3 Análisis de la literatura médica acerca de las manifestaciones
clínicas del SRC 8
2.4 Problemas virológicos 9
2.5 Respuesta humoral inmune 10
2.6 Laboratorio para el diagnóstico de niños(as) con SRC 11
2.7 Conclusiones 12
2.8 Bibliografía 13
1. INTRODUCCIÓN
adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección por rubéola puede
resultar en aborto, muerte fetal o el nacimiento de un niño(a) con serios defectos
congénitos.
Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros
niveles de atención, permitirá garantizar la mejor calidad en la evaluación,
clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan
la salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir la
mortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar
su agravamiento. También ayudará a disminuir la ocurrencia de secuelas o
complicaciones, mejorando las prácticas de tratamiento y atención.
200,000
180,000
160,000
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0
TOTAL AREA CENTRO CARIBE CONO
ANDINA AMER. LATINO SUR
A diferencia de los niños mayores, que mas del 70% fallece de neumonía, diarrea y
desnutrición, los menores de 2 meses de edad mueren principalmente de problemas
respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia. Esos decesos pueden ser
evitados con políticas simples de promoción y atención de la salud (figura 2)
Figura 2
C a u s a s D ir e c t a s d e M o r t a lid a d
N e o n a t a l e n P a ís e s e n D e s a r r o llo
A N O M A LÍA S
I N F E C C I O N E S ( s e p s is , n e u m o n ia ,
CO N G ÉN ITA S d ia r r e a y t e t a n o s )
OTRAS 5 % 10 %
32 %
24 %
29 %
CO M PLICA CIO N ES D E LA
PREM ATUREZ A SFIXIA Y LESIO N ES
F u e n t e : W o r ld H e a lt h O r g a n iz a t io n s , 2 0 0 1
La atención de salud del menor de 2 meses puede ser eficaz únicamente si la atención
inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al niño(a) enfermo en forma oportuna
a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera a que este grave o lo
lleva a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera.
Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del menor de 2 meses es
enseñar a la familia cuándo debe buscar atención oportuna y con el personal 5
adecuado.
2.1 ANTECEDENTES
Durante los debates de su 132 sesión, en junio de 2003, el Comité Ejecutivo de la OPS
solicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acción
nacionales orientado a eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC)
del territorio americano para el año 2010. La factibilidad de lograrlo está
fundamentada en los buenos resultados que han tenido las campañas de vacunación
anteriores. En primer lugar, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de las
Américas es una de las intervenciones de salud que ha dado mejores resultados en el
terreno de salud pública. Su éxito se ha atribuido principalmente al compromiso de los
estados miembros con el establecimiento de programas nacionales de vacunación y
con la prestación del apoyo técnico y político necesario para lograr el mejor
rendimiento posible.
El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costos
directos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesarios
en la etapa aguda, a la atención de largo plazo y a la asistencia institucional y
educación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRC
cuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner algún
ejemplo. En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y de rehabilitar a
los 1.500 casos de SRC que se estiman podrían ocurrir en los próximos 15 años si no
se aplica la vacuna ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación, en
cambio, costaría menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002).
En otras palabras los costos del programa de eliminación se estiman en un 7% del
costo total de la atención y rehabilitación de los casos de SRC. La razón de los
beneficios al costo de la estrategia para interrumpir la transmisión de la rubéola y
prevenir el SRC es de 13,3:1 (Irons B y cols, 2000).
La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sin
embargo, la importancia en salud pública de la rubéola está relacionada con los
efectos teratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses de embarazo. La
infección por rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o el nacimiento de un
bebé con defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénita (SRC) es
causa importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retraso
mental.
La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América, que se registró entre 1964
y 1965, fue la causa de 11.000 muertes fetales y 20.000 nacidos con SRC. Ello
estimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fue
licenciado en 1969. Sin embargo, esta situación recibió atención como un problema 7
global de salud pública hasta mediados de 1990 (Robertson y col, 2003).
La rubéola y el SRC están casi eliminados de los Estados Unidos como resultado de la
vacunación contra rubéola y las estrategias instituidas de control y erradicación hace
más de 30 años. Después de la pandemia de los años 1964-1965 a 1998, el número
de casos reportados de rubéola disminuyó en un 99%; el número de casos de SRC
también disminuyó en >99%. Desde los años 90, la epidemiología de la rubéola ha
cambiado en los Estados Unidos: de una enfermedad de los niños ahora se reporta
principalmente en adultos. A pesar que la incidencia de rubéola ha disminuido, la
proporción de casos en personas mayores de 19 años se incrementó en un 29% de
casos reportados en 1991 a 79% en 1998.
100
90
80
70
60
Urbana
50
Rural
40
30
20
10
0
ARG BARB BRA CHI COR JAM MEX PAN PER SURN TRIN USA URU
Se estima que en 1966 hubo 110.000 niños(as) afectados por el SRC en países en
desarrollo (excluyendo la región europea de OMS), que no habían introducido la
vacuna contra la rubéola (Cutts y Vynnychy, 1999). Una revisión global reciente (Ref.
y col 2000) sobre secuelas de SRC analizada de datos de estudios prospectivos con
casos confirmados por laboratorio muestra que 60% tenían deficiencia de la capacidad
auditiva, 45% enfermedad cardiaca congénita, 27% microcefalia, 25% catarata(s),
23% bajo peso al nacer (< 2.500 g), 17% púrpura, 19% hepatoesplenomegalia, 13%
retraso mental y 10% meningoencefalitis.
8
Lista a Lista b
Cataratas Púrpura
Glaucoma Congénito Esplenomegalia
Enfermedad cardiaca cong. Microcefalia
Pérdida de audición Retardo Mental
Retinopatía pigmentaria Enfermedad Radiolucente de huesos
Ictericia antes de 24 horas de vida
En una revisión de la literatura fueron identificados 158 artículos (Ref. S y col, 2000).
El análisis se basó sólo en aquellos casos reportados que incluían pruebas de
laboratorio del niño(a). De los 74 artículos que evalúan las manifestaciones clínicas,
28 incluyeron confirmación de laboratorio y de ellos, 11 eran estudios prospectivos y 9
retrospectivos.
Los datos de los 11 artículos prospectivos fueron utilizados para calcular la frecuencia
de la ocurrencia de defectos individuales de los casos de SRC. Para determinar la
proporción de casos de SRC con un solo defecto o con múltiples defectos, se utilizaron
17 artículos (9 retrospectivos y 8 prospectivos). De los niños confirmados para SRC,
13% tuvieron solo un defecto, 24% tuvieron 2 defectos y 63% tuvieron 3 o más
defectos. La tabla compara los porcentajes con los reportados en la literatura por
Cooper y colaboradores en 1969.
Tabla 1. Frecuencia de defectos de niños(as) con síndrome de rubéola
congénita
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0a1 1a4 5a8 9 a 12 13 a 20
MESES DE EDAD
El desarrollo del sistema inmunitario humoral fetal también parece ser tardío para
limitar los efectos del virus. De todas las células con inmunoglobulinas unidas a la
membrana, tres IgM, IgG e IgA aparecen en el feto tan temprano como a las 9 a 11
semanas de gestación. Sin embargo, los niveles de anticuerpos fetales circulantes
permanecen bajos hasta la mitad de la gestación a pesar de la presencia de niveles
elevados del virus y del desarrollo de antígenos receptores en la superficie celular. En
este momento, los niveles de anticuerpos fetales se incrementan con predominio de
IgM. Las IgA, IgD e IgG también son producidos pero en menores cantidades. Así
como en otras infecciones intrauterinas crónicas, la infección por la rubéola congénita
puede conducir a un incremento en los niveles totales de anticuerpos IgM. Los niveles
totales de IgA también están ocasionalmente elevados y los niveles de IgG rara vez
exceden los de los lactantes no infectados.
Las pruebas de IgG e IgM pueden ser utilizadas para monitoreo de SRC y el
aislamiento del virus como prueba confirmatoria. Sin embargo, el aislamiento viral y la 12
prueba linfoproliferativa pueden ser utilizados pero son muy laboriosos. PCR es más
sensible pero en países en desarrollo no es práctico. Por muchas razones, incluyendo
la capacidad de los laboratorios y los costos, las pruebas de IgM e IgG para infección
por rubéola están más disponibles en estos países.
2.7 CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
La rubéola y SRC
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Clinical and laboratory findings in children through three years of age. Am J Dis Child 1969; 118:123-
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20. Cherry J., Feigin R. eds. Rubella. In: Textbook of Pediatric Infections Diseases 5th ed. Philadelphia, PA.:
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22. Forrest JM, Turnbull FM, Sholler GF, et al. Gregg’s congenital rubella patients 60 years later. MJA 2002;
177:664-7
14
EVALUAR SÍNDROME DE
RUBÉOLA CONGÉNITA
PREGUNTAR OBSERVAR
- ¿La madre durante el embarazo - Respuesta a los sonidos
presentó rubéola, erupción - Signos de enfermedad cardiaca CLASIF
cutánea y/o fiebre? ( agitación al alimentarse, cianosis ) ICAR
- ¿Ha tenido contacto con un caso - Presencia de opacidad(es) de la
de erupción y fiebre? córnea
- ¿Qué edad tiene el niño(a)? - Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equimosis
DETERMINAR
- Circunferencia cefálica
- Hepatoesplenomegalia
Luego, observe:
estenosis aórtica y tetralogía de Fallot. Los signos clínicos más importantes son:
agitación al alimentarse, ganancia de peso inadecuada, soplos cardíacos y/o cianosis.
Luego determine:
 Circunferencia cefálica
 Hepatoesplenomegalia
Clasificar significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada
uno de los síntomas principales evaluados en el niño(a), seleccionará una categoría o
“clasificación”, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo. Las clasificaciones
no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la
determinación de la acción o el tratamiento apropiado.
Primero observe los signos en la hilera amarilla (o superior). ¿Tiene el niño(a) uno de
los siguientes signos?: deficiencia auditiva, signos de enfermedad cardiaca,
opacidades de la córnea, etc.
EJERCICIOS
PREGUNTE OBSERVE
¿Existe antecedente de rubéola o contacto Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
Signos de enfermedad cardiaca
Opacidad en córnea
Circunferencia cefálica <10ºP
Hepatoesplenomegalia
Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis
PLAN DE TRATAMIENTO:
______________________________________________________________
2 – Juan tiene 15 días y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 días.
Fue un recién nacido de término pero de bajo peso. Presentó cianosis al nacimiento y
se encuentra dependiente de oxígeno y en estudio por cardiopatía congénita y hepato-
esplenomegalia asociadas. No presenta otras alteraciones. La madre, de 20 años, no
sufrió problemas durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y al investigar si durante
la gestación estuvo alguno de sus hijos enfermos, ella responde que sufrieron muchos
cuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses, tuvo un cuadro de brote de 2
días con poca fiebre pero no recuerda cuánto tenía de embarazo en ese momento. Se
investigo si los hermanos estaban con esquema de vacunación completo y se encontró
que ambos lo tenían hasta los 6 meses de edad, sin otras vacunas. Evalué, clasifique
y defina el plan de tratamiento de Juan.
21
PREGUNTE OBSERVE
¿Existe antecedente de rubéola o contacto Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
Signos de enfermedad cardiaca
Opacidad en córnea
Circunferencia cefálica <10ºP
Hepatoesplenomegalia
Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis
PLAN DE TRATAMIENTO:
__________________________________________________________________
PREGUNTE OBSERVE
¿Existe antecedente de rubéola o contacto Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
Signos de enfermedad cardiaca
Opacidad en córnea
Circunferencia cefálica <10ºP
Hepatoesplenomegalia
Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis
22
En todos los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema y
verificar si hay signos generales de peligro. Preguntar si hay tos o dificultad
respiratoria, diarrea y luego, si el niño tiene fiebre
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA:
Determinar si el riesgo de malaria es
Clasificar
alto o bajo.
la FIEBRE
PREGUNTAR OBSERVAR
- ¿Cuánto tiempo hace? - Observar para determinar si
Si hace más de 7 días, ¿ha tiene rigidez de nuca
tenido fiebre todos los días? - Observar si tiene coriza
- ¿El niño(a) tuvo sarampión o
rubéola en los últimos 3 meses? Determinar si tiene signos de
- ¿El niño(a) ha estado en contacto SARAMPIÓN ó RUBÉOLA
con personas con erupción y - Erupción cutánea generalizada
fiebre. – Uno de los signos siguientes:
tos, coriza, ojos enrojecidos,
Un niño(a) con fiebre puede tener malaria, sarampión u otra enfermedad grave. De lo
contrario, tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infección vírica.
MALARIA
Los signos de la malaria pueden traslaparse con los signos de otras enfermedades.
Por ejemplo, un niño(a) puede tener malaria y toser con respiración rápida, lo cual es
un signo de neumonía, por lo que necesita tratamiento para la malaria por p.
falciparum y para la neumonía.
En las zonas de transmisión muy alta de malaria, esta es una causa importante de
muerte en los niños(as). En un lapso de 24 horas después de la aparición de la fiebre,
un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en grave. Esta afección tiene
complicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte si
el niño(a) no recibe tratamiento de urgencia.
SARAMPIÓN
Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción cutánea generalizada. Se
trata de una infección sumamente infecciosa. Los anticuerpos maternos protegen a los
lactantes pequeños durante aproximadamente 6 meses pero luego, esta protección
desaparece gradualmente.
El sarampión es causado por un virus que infecta la piel y las capas de células que
revisten los pulmones, los intestinos, los ojos, la boca y la garganta. Este virus daña el
sistema inmunitario incluso muchas semanas después de su aparición, por lo cual el
niño(a) queda muy expuesto a otras infecciones.
RUBÉOLA
El niño(a) tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para
referirse a la “fiebre” utilice palabras que la madre comprenda. Cerciórese de que la
madre entienda qué es la fiebre. Por ejemplo, pregúntele si el cuerpo del niño(a)
estaba caliente. 25
Palpe con el dorso de la mano el estómago o axilas del niño(a) (bajo el brazo) y
determine si se siente caliente al tacto. Verifique si se tomó su temperatura en el día y
se registró en la ficha clínica. Si su temperatura es de 37.5° C o más, tiene fiebre. Si
no se ha tomado la temperatura y usted tiene termómetro, tómela.
En el caso de que le niño(a) SI tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados con la
misma.
A fin de clasificar y tratar niños(as) con fiebre, usted debe conocer el riesgo de
malaria en su zona.
El riesgo de malaria varía con las estaciones. Las condiciones para la reproducción de
los mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estación seca, en consecuencia,
el riesgo de malaria suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria, pero
raramente, también se considera como de bajo riesgo para esta afección.
Si un niño(a) reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria, tal vez
necesite formular una pregunta adicional: ¿Ha viajado el niño(a) fuera de esta zona en
las dos últimas semanas? En caso afirmativo, ¿Ha visitado el niño(a) una zona de alto
o bajo riesgo de malaria? Si ha viajado a una zona de alto o bajo riesgo de malaria,
debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viajó.
 PREGUNTE: ¿Cuánto tiempo hace que tiene fiebre? Si son más de 7 días,
pregunte: ¿Ha tenido fiebre todos los días?
26
Un niño(a) con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y, en tal caso, requiere
tratamiento urgente con antibióticos inyectables y referencia a un hospital.
En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las orejas y en
el cuello. Se extiende a la cara y, al día siguiente, el resto del cuerpo, brazos y
piernas. Al cabo de 4 ó 5 días, la erupción comienza a desaparecer y se descama la
piel. En algunos niños(as) con infección grave la erupción puede extenderse a una
superficie mayor del cuerpo.
En los niños(as) con rubéola la erupción cutánea máculopapular puede ser la primera
manifestación de la enfermedad. Empieza en la cara y se mueve rápidamente hacia el
tronco y las extremidades; dura generalmente 3 días, pero puede prologarse por 5
días o desaparecer en el primer día. La erupción es eritematosa, discreta y
maculopapular, generalmente no se une u obscurece como el sarampión.
El diagnostico diferencial se basa en los factores epidemiológicos tales como edad del
paciente, historia de contactos recientes, estado de inmunización, estación del año y
período de incubación. Algunas manifestaciones de enfermedades como enterovirus,
eritema infeccioso, mononucleosis, toxoplasmosis, infección por Micoplasma
pneumonie e infección por parvovirus humano B19 pueden confundirse con el
diagnostico de rubéola.
Para clasificar la enfermedad de un niño(a) como sarampión o rubéola debe tener una
erupción cutánea generalizada y uno de los siguientes signos: fiebre, tos, rinorrea u
ojos enrojecidos. Los ojos enrojecidos se caracterizan por el enrojecimiento de la parte
blanca del ojo. En los ojos sanos la parte blanca es indiscutiblemente blanca y no
presenta decoloración.
Linfoadenopatías
El gráfico “Evaluar y clasificar” incluye más de un cuadro para clasificar la fiebre. Uno
se emplea para clasificarla cuando el riesgo de la malaria es alto y los otros se utilizan
para clasificarla cuando el riesgo es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, se debe
saber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. También se debe determinar si
el niño(a) ha viajado fuera de la zona en las últimas 2 semanas. Luego, seleccione el
cuadro apropiado de clasificación.
Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto:
Enfermedad febril muy grave y malaria (consulte ejemplo).
ENFERMEDAD FEBRIL
ENFERMEDAD MUY MUY
FEBRIL GRAVEGRAVE
( color rojo )
(color rojo)
Si un niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca,
clasifíquelo bajo “Enfermedad febril grave”.
Un niño(a) con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de nuca puede
padecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es
posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un
niño(a) cuyo estado se clasificó como “Enfermedad febril muy grave” necesita
tratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia, usted le
administrará varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.
La mayoría de las infecciones víricas duran menos de una semana. Una fiebre que
persiste todos los días durante más de 7 días puede ser signo de fiebre tifoidea u otra
enfermedad grave. En ese caso, refiéralo para que reciba evaluación adicional.
Trate a un niño(a) clasificado bajo “Malaria” con un antimalárico oral. Si también tiene
tos y respiración rápida, tal vez padezca malaria y/o neumonía. Se necesitan pruebas
de laboratorio para determinarlo.
Hay tres clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con bajo riesgo de
malaria:
“Enfermedad febril muy grave, malaria y fiebre por malaria poco probable” (consulte
ejemplo). En algunas zonas de bajo riesgo de malaria, tal vez haya familias que han
viajado a zonas de alto riesgo. Si la madre o la persona a cargo dice que el niño(a) ha
viajado a una zona donde usted sabe que existe alto riesgo de malaria, emplee el
cuadro de clasificación para alto riesgo.
Cuando el riesgo de malaria es bajo, un niño(a) con fiebre que NO tiene rinorrea, NO
tiene sarampión y NO presenta otra causa de fiebre se clasifica bajo “Malaria”.
Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para
evaluación.
El ejemplo muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajo 31
riesgo de malaria.
Cualquier signo general 4 Dar quinina para la malaria grave ( primera dosis )
de peligro o 4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado
Rigidez de nuca ENFERMEDAD 4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentración
FEBRIL MUY de azúcar en la sangre
GRAVE 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para
la fiebre alta (38.5°C o más)
Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en zona sin riesgo de malaria:
“Enfermedad febril muy grave” y “Fiebre por malaria poco probable”.
Si el niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca,
clasifique el estado del niño como “Enfermedad febril muy grave” (consulte sección
4.2.1 anterior).
Si se está en una zona sin riesgo de malaria, el niño(a) no ha viajado a una zona
de bajo o alto riesgo en las últimas dos semanas y no presenta ningún signo de
“Enfermedad febril grave”, observe la última hilera. Clasifíquelo “Fiebre por malaria
poco probable”. Verifique si existen otras causas posibles de fiebre. Si la fiebre es alta,
administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,
refiéralo a un hospital para evaluación.
Si el niño(a) tiene algún signo general de peligro, supuración de los ojos o ulceras en
la boca, clasifíquelo bajo “Sarampión grave con complicaciones” porque necesita
tratamiento urgente y referencia a un hospital.
Un niño(a) que padece granos, ampollas o pústulas en la piel pero tiene una
enfermedad eruptiva diferente al sarampión o rubéola, se clasifica bajo “Otra
enfermedad eruptiva”.
EJERCICIO
Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en la
ciudad y las visita en vacaciones. Clara no ha recibido ninguna vacuna y está
desnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada en
la vereda donde vive Clara. La abuela llevó a la niña porque tiene fiebre hace 2 días y
hoy presenta un brote en todo el cuerpo, no ha tenido gripa, tampoco diarrea ni tos.
El brote es maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, tronco
y extremidades. Clara vive en el páramo y no existe posibilidad de malaria por la
altura.
CLASIFICAR
¿Tiene el niño fiebre? Si___No___
2006
Después de ejercitar las aptitudes en los módulos, los participantes las practican en un
entorno clínico real pero con supervisión, para garantizar que el paciente reciba la
atención debida.
¿Qué es un FACILITADOR?
Un facilitador es una persona que ayuda a los participantes a aprender las aptitudes
que se presentan en el curso. Para que los facilitadores presten suficiente atención a
cada participante, es aconsejable que haya uno por cada 6 participantes. Al haber
asignado la tarea de enseñar este curso, se considera que usted es un facilitador.
Como facilitador, necesita estar muy familiarizado con el material que está
enseñando. Su trabajo consiste en dar explicaciones, realizar demostraciones,
contestar preguntas, hablar con los participantes acerca de sus respuestas a los
ejercicios, dirigir dramatizaciones y discusiones de grupo, organizar y supervisar la
práctica clínica en servicios de consulta externa y, en general, dar toda la ayuda
necesaria para que se termine el curso satisfactoriamente.
1. Usted ENSEÑA
 Cerciórese de que cada uno de los participantes entienda cómo trabajar con el
material completo y lo que se le pide que haga en cada módulo y en cada
ejercicio.
 Dirija las actividades que se realicen en grupos como las discusiones, los
ejercicios orales, los ejercicios con videos y las dramatizaciones. Cerciórese de
que se cumplan los objetivos del aprendizaje.
2. Usted MOTIVA
3. Usted ADMINISTRA
 Haga planes con antelación y obtenga todos los suministros que necesite a
diario para que estén en el aula o se tomen del servicio de salud cuando se
necesiten.
 Demuestre entusiasmo por los temas que se tratan en el curso y el trabajo que
están haciendo los participantes.
 Durante las horas programadas para las actividades del curso, no trabaje en
otros proyectos ni discuta asuntos que no estén relacionados con el curso.
 En las discusiones con los participantes, evite usar expresiones faciales o hacer
comentarios que puedan avergonzar a los participantes.
 No invite a los participantes a intervenir uno por uno como en una clase
tradicional ya que produce un silencio incómodo cuando el participante no sabe
la respuesta. Mejor haga preguntas durante las retroalimentaciones,
individualmente o en grupo.
 No dé clases sobre la información que los participantes van a leer. Dé solo las
explicaciones de introducción que se sugieren en esta guía. Si les entrega
demasiada información y muy rápido, los participantes podrían confundirse.
Deje que ellos mismos lean la información en los módulos.
 No repase los textos párrafo por párrafo (esto es aburrido y da a entender que
los participantes no saben leer solos). Hágalo solo con la información
sobresaliente cuando sea necesario y durante la retroalimentación individual o
las discusiones de grupo.
Obtener todos los suministros necesarios para los ejercicios del módulo y prepararse
para cualquier demostración o dramatización.
Pensar qué secciones podrían ser difíciles para los participantes y qué preguntas
podría hacer.
Planear cómo ayudarles con las secciones difíciles y cómo contestar las preguntas
complicadas.
Pensar en las aptitudes que se enseñan en el módulo y cómo pueden aplicarlas los
participantes en su propio servicio de salud.
Hacer preguntas a los participantes que los estimulen a pensar cómo usar las
aptitudes en sus servicios de salud. Cuando corresponde, se sugieren preguntas en
está guía.
1. Fomente la interacción
Hágales preguntas con frecuencia para verificar su comprensión, para que piensen y
participen activamente. Las preguntas que empiezan con “qué”, “por qué” o “cómo”
requieren respuestas con más de unas pocas palabras. Evite las preguntas que
puedan contestarse solo con un “sí” o un “no”.
Después de hacer una pregunta, haga una pausa. Dé a los participantes tiempo para
pensar y responderla voluntariamente. Un error común es formular la pregunta y
contestarla uno mismo. Si nadie contesta su pregunta, exprésela de distinta manera
para ayudar a romper la tensión del silencio. Pero no haga esto reiteradamente ya que
un poco de silencio siempre es productivo.
Reciba las respuestas de todos los participantes con un comentario, dando las gracias
o inclinando la cabeza en señal de aprobación. Esto contribuirá a que se sientan
valorados y estimulará la participación. Si cree que un participante no ha comprendido
bien el sentido de algo, pida una aclaración o pregunte si otro tiene alguna sugerencia.
Si un participante tiene la impresión de que su comentario se pone en ridículo o se
ignora, tal vez se aleje por completo de la discusión o no hable nunca más
voluntariamente.
Observe a los participantes mientras trabajan y ofrezca ayuda individual si ve que uno
de ellos parece preocupado, tiene la mirada perdida, no escribe las respuestas o no
vuelve las páginas.
Incite a los participantes a hacerle preguntas siempre que deseen recibir ayuda.
Si surgen cuestiones o preguntas importantes que usted cree que no puede contestar
adecuadamente, obtenga asistencia a la brevedad posible de otro facilitador o del
director del curso.
Revise las cuestiones de esta Guía del facilitador a fin de estar preparado para discutir
el ejercicio siguiente con los participantes.
Compare las respuestas del participante con la hoja de respuestas provista. Si ésta
última se denomina “Respuestas posibles”, las del participante no necesitan coincidir
exactamente, pero deben ser razonables. Si se suministran respuestas exactas,
cerciórese de que las del participante coinciden con ellas.
Una vez que haya determinado la razón o razones por las cuales se cometió el error,
ayude al participante a corregir el problema. Por ejemplo, tal vez lo único que tiene
que hacer usted es aclarar las instrucciones. Por otra parte, si tiene dificultad para
entender el proceso mismo, podría tratar de presentar el ejemplo de un caso
determinado para mostrarle paso a paso cómo se utilizan para este caso los cuadros
de atención de casos. Después de que el participante comprende el proceso que le
resultaba difícil, pídale que haga otra vez el ejercicio o parte del ejercicio.
Resuma, o pida al participante que resuma lo que hizo en el ejercicio y porqué. Insista
en que es sumamente importante aprender y recordar el proceso demostrado en el
ejercicio. Entregue al participante una copia de la hoja con las respuestas que se haya
provisto.
Haga los planes para realizar la discusión de grupo en el momento en que esté seguro
de que todos los participantes habrán finalizado el trabajo precedente. Espere a
anunciar el momento hasta que la mayoría de los participantes estén listos a fin de
que los otros no se apresuren.
Antes de iniciar la discusión, consulte las notas pertinentes de esta guía para recordar
el propósito de las discusiones y las cuestiones importantes por abordar.
Generalmente no hay una única respuesta correcta. Simplemente esté seguro de que
las conclusiones del grupo son razonables y de que todos los participantes entienden
cómo se llegó a las conclusiones.
Procedimientos
Ejercicio.
Distribuya el módulo
Explíqueles que aprenderán cada parte de las tablas a medida que vayan trabajando
durante el curso, hasta terminar los módulos. Adviértales que no tienen que
aprenderse y entender todos los pasos de la tabla inmediatamente. Cada parte
representa un paso en el proceso que se les enseñará en el módulo y durante las
sesiones de práctica clínica.
3. CAPITULO: INTRODUCCIÓN
Pida a los participantes que lean la introducción del Manual AIEPI “Rubéola congénita”
y luego, realice una discusión grupal para resolver dudas.
Pida a los participantes que lean con calma este capítulo. Explique que allí se
encuentran las cifras que muestran la importancia que tiene este problema en la salud
de los niños y la razón fundamental que convirtió este problema en un componente
nuevo de la estrategia AIEPI.
Al finalizar la lectura de este capítulo aliente a los participantes a preguntar sus dudas
y a discutir el importante papel que ellos tienen en la erradicación del síndrome de
rubéola congénita.
Dibuje en el rotafolio el diagrama del proceso de atención de casos para una mejor
explicación. Recuerde que es el mismo proceso utilizado en todos los módulos de
AIEPI.
Evaluar
Indicar
Clasificar
cuándo
volver
Determinar
Aconsejar a la la referencia
madre o al urgente
acompañante
Dar
tratamiento
Explique que los cuadros de procedimientos tienen una secuencia lógica que se inicia
desde cómo evaluar, luego clasificar, seguido de cómo manejar la referencia urgente,
determinar y dar tratamiento, aconsejar a la madre e indicar cuándo volver a una
consulta.
Explique que la estrategia AIEPI considera entre sus principales materiales de apoyo a
los cuadros de procedimientos. Para el componente de rubéola congénita también se
han elaborado unos específicos para la búsqueda de niños menores de 11 meses con
síndrome de rubéola congénita y búsqueda de casos sospechosos de rubéola en
cualquier edad, de manera que estos cuadros de procedimientos son
complementarios.
Los cuadros de procedimientos contienen todos los temas que serán desarrollados
durante el curso, además los algoritmos para la toma de decisiones.
A la izquierda se encuentran los signos que deben ser identificados. En base a ellos, se
realizará la clasificación y luego se decidirá un tratamiento.
(Dé unos 5 minutos para que los participantes revisen y se familiaricen con los
materiales)
La hoja de registros
La hoja de registro guarda relación con los cuadros de procedimientos. Tienen al inicio
un encabezado, que debe ser llenado con los datos que se solicitan.
Contienen los signos que deben ser evaluados: los presentes deben encerrarse en
círculos y algunos requieren que se ponga una marca (a) al lado de la palabra Sí o
No. En la columna de la derecha existe un espacio para realizar la clasificación. En el
reverso de la hoja deben anotarse las indicaciones de tratamiento y cuándo volver.
Objetivos de aprendizaje:
Reparta los formularios de registros a cada participante y pida que en forma individual
lean los casos que se encuentran el ejercicio y los resuelvan en el formulario. Al
terminar, deben avisar al facilitador para la corrección.
8. EJERCICIOS
PREGUNTE OBSERVE
¿Existe antecedente de rubéola o contacto Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? __SI____ CASO SOSPECHOSO
Signos de enfermedad cardiaca
Opacidad en córnea DE SRC
Circunferencia cefálica <percentil 10
Hepatoesplenomegalia
Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equimosis
PLAN DE TRATAMIENTO:
PREGUNTE OBSERVE
¿Existe antecedente de rubéola o contacto Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? __SI__ CASO SOSPECHOSO
Signos de enfermedad cardiaca
Opacidad en córnea DE SRC
Circunferencia cefálica <10ºP
Hepatoesplenomegalia
Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis
PLAN DE TRATAMIENTO:
PREGUNTE OBSERVE
¿Existe antecedente de rubéola o contacto Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ___NO___
Signos de enfermedad cardiaca OTRA
Opacidad en córnea
ENFERMEDAD
Circunferencia cefálica <percentil 10
CONGÉNITA
Hepatoesplenomegalia
Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis
Este capítulo comienza con la clasificación del niño con fiebre, ya que el cuadro de
sarampión o rubéola se encuentran dentro de las enfermedades febriles.
Objetivos de aprendizaje:
10. EJERCICIO
Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en la
ciudad y los visita en vacaciones. La niña no ha recibido ninguna vacuna y está
desnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada en la
vereda donde habita. La abuela la llevó porque tiene fiebre hace 2 días y hoy está con
un brote en todo el cuerpo. No ha tenido gripa ni diarrea, no tiene tos y el brote es
maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, tronco y
extremidades. Clara vive en el páramo, no existe posibilidad de malaria por la altura.
2. Dígales a los participantes qué hicieron bien durante su trabajo con este
módulo. También mencione cualquier elemento que les haya resultado difícil.
Por ejemplo, cómo reconocer un signo determinado o cómo usar sus
aptitudes para comunicarse con las madres o acompañantes. Adviértales que
varios conocimientos de este módulo se reforzarán en sesiones clínicas
futuras.
PREGUNTE OBSERVE
¿Existe antecedente de rubéola o contacto Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
Signos de enfermedad cardiaca
Opacidad en córnea
Circunferencia cefálica < percentil 10
Hepatoesplenomegalia
Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis
CLASIFICAR
¿El niño tiene fiebre? Si___No___