PARTIDO NACIONALISTA PERUANO

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Hoja de Afiliación

Afiliación Nº: ________________________ Base: __________________________________
Distrito: _________________________ Provincia: ______________ Región: _____________
===================================================================
Apellidos y Nombres: __________________________________________________________
D.N.I: ________________ Sexo: ________________ Estado Civil: _____________________
Lugar de Nacimiento (dist./prov./región): _____________ / ______________ / ____________
Fecha de Nacimiento (día/mes/año): ___________ / ________ /_________
Domicilio Actual: _____________________________________________________________
Distrito de Votación: __________________________________________________________
Grupo de Votación (Nº de Mesa): ________________________________________________
Teléfono:
Fijo: ___________________ Correo Electrónico: _______________________
Móvil: __________________ Nº Fax: ________________________________
Grado de Estudios
Primaria
Secundaria
Técnico
Superior
__________________________
Otros
Profesión u Ocupación: ________________________________________________________
Empleo Actual: _______________________________________________________________
Experiencia Actual: ___________________________________________________________
Experiencia en Organizaciones políticas y sociales: __________________________________
____________________________________________________________________________
Aporte: ______________
¿Entregó Declaración Jurada de NO pertenencia a otro Partido Político?: SÍ
NO

Por la presente me comprometo a aceptar de manera libre y voluntaria el ideario, los estatutos
y el plan de gobierno del Partido. Asimismo declaro conocer los deberes y derechos que me
corresponden como afiliado, certificando que las informaciones vertidas son verídicas.
La afiliación sólo tendrá validez una vez aprobada por el Comité Distrital del Partido
HUELLA
Sss

Afiliado

Secretario Distrital

(Firma) ______________________

(Firma) _____________________

Nombre:

Nombre:

D.N.I.:

D.N.I.:

Lugar y Fecha: _________________________________

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