HEMATURIA

Marta Carrasco Hidalgo-Barquero(1), Jos M. de Cea Crespo(2)

Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina. Badajoz
(1)

(2)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans, Madrid

Carrasco Hidalgo-Barquero M, de Cea Crespo JM. Hematuria.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:53-68

RESUMEN

Toda sospecha de hematuria debe confirmarse siempre con el estudio microscpico del sedi-
mento urinario.
La historia clnica, la exploracin fsica y la forma de presentacin son de gran utilidad para
orientar la hematuria sin necesidad de estudios complementarios en la mayora de casos.
Las infecciones urinarias, los traumatismos y la hipercalciuria son las causas principales de
hematuria. La nefropata IgA constituye la causa ms frecuente de hematuria glomerular
(habitualmente como hematuria macroscpica recidivante). Las infecciones urinarias y la hi-
percalciuria idioptica son la causa ms frecuente de hematuria extraglomerular.
Se debe realizar cribado familiar de hematuria en todos los casos de microhematuria persis-
tente.

1. INTRODUCCIN sos sntomas hasta una microhematuria asin-

La presencia de sangre en la orina de un nio,
sea macro- o microscpica, es un motivo de
consulta frecuente que puede ocasionar gran
ansiedad en la familia. Es la anomala urinaria
ms comn, ya que la gran mayora de las en-
fermedades que afectan al aparato urinario
cursarn en algn momento de su evolucin
con hematuria. Puede presentarse de forma
muy variable, desde la presencia alarmante
de hematuria macroscpica asociada a diver-
tomtica descubierta como un hallazgo ca-
sual.
Los principales objetivos del pediatra en el
manejo del nio con hematuria sern:
Reconocer y confirmar el hallazgo de he-
maturia.
Conocer las causas ms comunes, para es-
tablecer el origen de la misma.

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Diferenciar a aquellos pacientes con enfer-
medad renal grave, que necesitarn un es-
tudio ms exhaustivo por parte del nefrlo-
go pediatra, de aquellas otras situaciones
que, por su carcter benigno, no precisarn
ms que un estudio bsico y seguimiento
en Atencin Primaria.
2. CONCEPTO Y TIPOS DE HEMATURIA
2.1. Hematuria
Es la presencia anormal de hemates en la ori-
na procedentes del rin o de las vas urina-
rias, ya sean visibles a simple vista (hematuria
macroscpica) o aparente solo en el anlisis de
orina (microhematuria).
2.2. Tipos de hematuria
Podemos acercarnos a la clasificacin de la he-
maturia desde diversos puntos de vista, y cada
uno de ellos tendr utilidad a la hora de deci-
dir su manejo.
Segn el momento de aparicin durante la
miccin:
Inicial: el sangrado se observa al principio
del chorro miccional y despus se aclara.
Sugiere origen uretral (o prosttico).
Terminal: al final de la miccin, a veces
incluso como un goteo sanguinolento
justo tras acabar la miccin, sugiere ori-
gen cercano al cuello vesical.
Total: a lo largo de toda la miccin; pue-
de proceder del rin, del tracto urinario
superior o de la vejiga.
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Segn la cantidad de hemates por campo:
Hematuria microscpica o microhema-
turia: normal a simple vista, solo detec-
table mediante:
Tiras reactivas: lectura de, al menos,
1+ de sangre en orina. Este hallazgo
debe ser confirmado siempre por:
Examen microscpico del sedimento:
ms de 5 hemates por campo (con
objetivo de 400 aumentos) en orina
fresca centrifugada o ms de 5 hema-
tes por microlitro en orina fresca no
centrifugada.
Hematuria macroscpica o macrohema-
turia: cuando la presencia de hemates
es lo suficientemente intensa para teir
la orina a simple vista (>1 ml de sangre
por litro de orina; >5000 hemates por
l).
Segn la duracin:
Hematuria persistente: se define como
aquella hematuria que se encuentra seis
meses despus de la primera determi-
nacin. La microhematuria se considera
significativa clnicamente cuando per-
siste en al menos tres muestras de orina
consecutivas y separadas entre ellas de
dos a cuatro semanas.
Hematuria transitoria: cuando se obser-
va en una muestra aislada o en un tiem-
po inferior a seis meses.
Segn su origen:

Hematuria glomerular: cuando el origen
de la misma est en el glomrulo renal.
Hematuria extraglomerular: cuando el
origen se sita fuera del glomrulo, en el
rin (intrarrenal) o en la va urinaria
(extrarrenal).
Segn su sintomatologa:
Hematuria sintomtica: si junto a la he-
maturia existen manifestaciones clni-
cas de enfermedad sistmica o nefrou-
rolgica. En general, la hematuria ma-
croscpica suele ser sintomtica.
Hematuria asintomtica: si la nica
anormalidad es la presencia de sangre
en la orina.
3. PRIMEROS PASOS ANTE UNA HEMATURIA
3.1. Deteccin
El primer paso a seguir ante el hallazgo de una
orina coloreada ser la confirmacin de la pre-
sencia de hemates en la misma. Su aspecto
macroscpico, unido al estudio qumico y mi-
croscpico, permitir ayudarnos no solo a con-
firmar la hematuria sino a localizar el origen
de la misma.
Alteraciones macroscpicas
La hematuria macroscpica es la principal cau-
sa de alteracin del color de la orina, dando
lugar a una amplia gama de tonalidades roji-
zas (de rosadas a roja brillante) a pardas (de
verdosa a marrn achocolatada) dependiendo
de:
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Intensidad de la hematuria.
Origen:
Glomerular: produce una tonalidad par-
do-oscura, como coca-cola, por transfor-
macin de la hemoglobina en hematina.
Extraglomerular: procedente de las vas
urinarias, la orina tendr una coloracin
rojiza.
Tiempo de contacto de la orina con la he-
moglobina.
Sin embargo, el aspecto coloreado de la orina
puede ser debida a otras causas (Tabla 1).
En el caso de hematuria microscpica, la orina
no presentar cambios en la coloracin.
Aparte del aspecto macroscpico, la deteccin
y confirmacin de la hematuria precisa de es-
tudios qumicos y microscpicos.
Estudios qumicos: Tira reactiva de orina
Es el test de screening utilizado para el diagns-
tico de hematuria por su simplicidad y eficacia.
Las tiras detectan la presencia de hemoglobina,
libre o intraeritrocitaria, y mioglobina, basn-
dose en la accin catalizadora de la misma en-
tre perxido de hidrgeno y un cromgeno (te-
trametilbencidina) presentes ambos en la tira.
As, si la muestra de orina contiene hemoglobi-
na (el grupo hem de esta), con accin pseudo-
peroxidasa, provocar la liberacin de oxgeno,
capaz de oxidar al cromgeno y originar un vi-
raje de color, a una tonalidad verde azulada
ms o menos intensa segn la concentracin
del hem en la muestra de orina.
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Tabla 1. Falsas hematurias. Orinas coloreadas Orinas muy alcalinas (pH >9).
Rosada, roja, anaranjada
Por enfermedad: hemoglobinuria, mioglobinuria, Orinas infectadas (peroxidasas micro-
porfirinuria, ITU por Serratia marcescens
Por frmacos: cloroquinas, pirazolonas, deferoxamina,
bianas).
difenilhidantona, fenazopiridina, fenacetina, ibuprofeno,
nitrofurantona, rifampicina, sulfasalcina, laxantes Falsos negativos: son excepcionales:
antraquinnicos (sen, hidroxiquinona)
Por alimentos: moras, remolachas, setas
Por colorantes: colorantes nitrogenados, fenolftalena Orinas concentradas.
(laxantes), rodamina B (confitera)
Otros: uratos Orinas cidas (pH <5).
Marrn oscura o negra
Por enfermedad: alcaptonuria, aciduria homogentsica,
Proteinurias >5 g/l.
metahemoglobinuria, tirosinosis
Por frmacos o txicos: metronidazol, metildopa, timol,
resorcino Tratamiento con captopril.

Pueden detectar de cinco a diez hemates por l Tratamiento con vitamina C.

(0,2 mg/dl de hemoglobina, con una sensibili-
dad del 91 al 100% y una especificidad del 65 al
99%), lo que corresponde ms o menos a un ha-
llazgo en el microscopio de 2 a 5 hemates por
campo (con objetivo de 400 aumentos) de una
muestra de 10-15 ml de orina centrifugada.
3.2. Confirmacin
La positividad de la tira reactiva de orina obli-
ga a realizar el estudio microscpico para con-
firmar dicha hematuria.

Las limitaciones de la tcnica se basan en la Estudio microscpico del sedimento urinario

presencia de:
Falsos positivos: no existiran hemates n-
tegros en la muestra:
Presencia de hemoglobina libre, como
en la hemoglobinuria, que aparece en
situaciones de hemlisis (anemia hemo-
ltica, ciruga cardaca, fiebre).
Presencia de mioglobina (mioglobimui-
ria), por lisis muscular (ejercicio intenso,
miositis, miopatas, convulsiones).
Contaminacin de la orina con solucio-
nes antispticas oxidantes (hipoclorito,
povidona yodada).
Es el gold standard para la deteccin y confir-
macin de hematuria.
La muestra de orina ideal ser la recin emiti-
da (para evitar la lisis de los hemates); la pri-
mera orina de la maana (ya que los hemates
se conservan mejor en orinas cidas y concen-
tradas); evitar cateterismo vesical y el ejercicio
fsico intenso al menos 48 horas antes de la
recogida; no demorar ms de una hora a tem-
peratura ambiente.
Se lleva a cabo mediante la centrifugacin de
10 ml de una muestra de orina fresca a 2000
rpm durante cinco minutos, decantando el so-
brenadante y volviendo a suspender el sedi-

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mento en los restantes 0,5 ml de orina. El sedi-
mento se examina por microscopa bajo
objetivo de 400 aumentos.
Si despus de la centrifugacin de la muestra
de orina el sedimento es de color rojo/ma-
rrn, entonces la hematuria es la causa del
color de la orina. En cambio, si el sobrenadan-
te es de color rojo/marrn y el sedimento no
se colora, la causa del color de la orina ser
otro. La respuesta nos la dar la tira reactiva,
si es positiva para grupo hem, se trata de una
hemoglobinuria o mioglobinuria; si es negati-
va para grupo hem las causas sern las vistas
en la Figura 1.
En estos pacientes el siguiente paso en la eva-
luacin es la localizacin de la hematuria.
3.3. Localizacin
Una vez confirmada la hematuria, esta podra
ser de origen glomerular o no. Una historia de-
tallada, un examen fsico completo y los ex-
menes de laboratorio pertinentes son indis-
pensables para la evaluacin de la misma.
Figura 1.
Orina centrifugada
Sedimento rojo
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Datos clnicos
Hematuria glomerular. Se caracteriza por:
Color oscuro (de pardo verdoso a achoco-
latado), como Coca-Cola, debida a la for-
macin de metahemoglobina como con-
secuencia del pH cido urinario y un tiem-
po prolongado de trnsito en la nefrona.
Presente durante toda la miccin.
Indolora.
Sin cogulos, debido a la presencia de
uroquinasa y factor activador del plasmi-
ngeno tisular en glomrulo y tbulos.
Acompaarse de proteinuria en grado
variable (>500 mg/da indica origen glo-
merular).
Hematuria extraglomerular. Se caracteriza por:
Color rojo ms o menos brillante.
No uniforme. En ocasiones, durante
toda la miccin (ms intensa al inicio).
Sobrenadante rojo
Mioglobinuria
Tira de orina +
Hemoglobinuria
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Puede acompaarse de sndrome mic-
cional o sntomas inespecficos.
Puede presentar cogulos.
Presentar proteinuria leve, no >2+ en la
tira de orina (100 mg/dl), relacionada
con la presencia de protenas plasmti-
cas.
Morfologa del hemate (por microscopa
de contraste de fases [MCF])
Los hemates pueden sufrir modificaciones en
la orina, siendo unas inespecficas y como con-
secuencia de las caractersticas fsico-qumi-
cas de la orina y otras dependientes del origen
de la hematuria. As, segn la forma, se pue-
den clasificar en:
Hemates eumrficos o isomrficos: de con-
tornos regulares y bien definidos, tamao
uniforme y contenido de hemoglobina nor-
mal con aspecto bicncavo similar a los he-
mates normales circulantes. Orienta hacia
el origen extraglomerular. Estos hemates,
aunque uniformes en tamao y forma, po-
dran mostrar variacin en la pigmentacin
de hemoglobina. Frecuentemente estn
bien hemoglobinizados pero, sobre todo en
orinas cidas, tendrn prdida de alguno o
todos sus pigmentos. As, basado en la can-
tidad de hemoglobina, podran existir en
una muestra dos, incluso tres, poblaciones
de hemates no glomerulares.
Hemates dismrficos: aparecen deforma-
dos, con tamao variable y permetro irre-
gular, debido a su paso desde el plasma
sanguneo hasta la orina; a travs del rin
han encontrado impedimentos fsicos y/o
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qumicos y han sufrido cambios en sus
membranas. Orientan hacia origen glo-
merular. En condiciones normales pueden
aparecer una pequea proporcin, debido
a la centrifugacin y caractersticas fsico-
qumicas de la orina (pH, densidad).
Existe discrepancia con relacin al porcentaje
mnimo de hemates dismrficos necesarios
para catalogar una hematuria como glomeru-
lar, en funcin del mtodo de estudio utilizado
por los diversos autores, desde un 20 hasta un
80%, siendo esta ltima la ms aceptada en la
actualidad.
Acantocitos o clulas G1: son hemates dis-
mrficos muy especficos, patognomnicos
de lesin glomerular, presentan forma de
anillo con protrusiones en forma de vescu-
las. La presencia de >5% alcanza una sensibi-
lidad y una especificidad para la enfermedad
glomerular del 52 y el 98%, respectivamente.
ndices eritrocitarios (curvas de distribucin
volumtrica obtenidas mediante el coulter o
contador celular hematolgico)
La dismorfia eritrocitaria provoca modificacio-
nes del tamao y el volumen de las clulas,
permitiendo caracterizar la hematuria a partir
de los ndices eritrocitarios que proporcionan
los contadores hematolgicos automatizados
(coulter). Frente al MCF, la sensibilidad de es-
tos ndices es del 95-98% y la especificidad del
80-85%.
La hematuria glomerular muestra un volu-
men corpuscular medio (VCM) inferior (60-
70 fl) y un rea de distribucin eritrocitaria
(ADE) mayor que el de los hemates de la
sangre del paciente.
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La hematuria no glomerular VCM y ADE son 4. ETIOLOGA

similares a los de la muestra sangunea.
La relacin VCM de los hemates urinarios/
VCM de los hemates sanguneos en:
Hematuria glomerular: <1.
Hematuria no glomerular: 1.
La limitacin del contador hematolgico deri-
va de su baja especificidad, en parte condicio-
nada por la leucocituria y su menor sensibili-
dad en pacientes con hematuria microscpica.
Citometra de flujo automatizada
Se ha demostrado su utilidad para la detec-
cin y localizacin de la hematuria an en he-
maturias microscpicas poco intensas aunque
su utilizacin est limitada a laboratorios es-
pecializados.
En la Tabla 2, se muestran las caractersticas
de la hematuria segn su origen.
Una vez detectada la hematuria, es necesario
tratar de identificar la causa (Tabla 3).
Habitualmente se agrupan en dos grandes
apartados: hematuria de origen glomerular y
hematuria de origen extraglomerular, renal y
extrarrenal. Esta clasificacin tiene un sentido
prctico, ya que, basndose en los datos reco-
gidos en una meticulosa historia clnica, orien-
tan qu tipo de exploraciones y pruebas com-
plementarias estarn indicadas en una
valoracin diagnstica inicial. La nefropata
IgA constituye la causa ms frecuente de he-
maturia glomerular (habitualmente como he-
maturia macroscpica recidivante). Las infec-
ciones urinarias y la hipercalciuria idioptica
son la causa ms frecuente de hematuria ex-
traglomerular.
La distribucin y la frecuencia de las diferentes
etiologas varan en funcin de los grupos de
edad, de manera que en los ms pequeos
predominan las causas extraglomerulares

Tabla 2. Caractersticas de la hematuria segn su origen

Parmetros Glomerular No glomerular
Coloracin (si macroscpica) Pardo oscura, verdosa-marrn Roja, rosada
Cogulos Ausentes A veces presentes
Cilindros hemticos Generalmente presentes Ausentes
Morfologa hemates Dismrficos (>80%) Eumrficos o isomrficos
Dismrficos (<20%)
Acantocitos >5% <5%
ndices eritrocitarios VCM <60-70 fl VCM similar a circulantes
ADE elevada ADE similar a circulantes
VCMo/VCMs <1 VCMo/VMCs 1
Proteinuria Frecuente Infrecuente
Variable (>100-500 mg/dl) Leve (<100mg/dl)
Datos clnicos Indolora Sndrome miccional
Uniforme durante la miccin En ocasiones no es uniforme

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Tabla 3. Etiologa de la hematuria en nios

HEMATURIA GLOMERULAR HEMATURIA EXTRAGLOMERULAR
Infecciosas Renal
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefropata intersticial:
Endocarditis bacteriana Infecciosa (PNA, TBC renal)
Hepatitis Metablica (calcio, oxalato, rico)
VIH Txica (frmacos, otros)
Nefritis de shunt Necrosis tubular
Enfermedades qusticas renales:
Primarias
Enfermedad renal poliqustica
Nefropata IgA Otras
Glomerulosclerosis focal y segmentaria Patologa vascular:
Glomerulonefritis proliferativa y mesangial Trombosis vasos renales
Glomerulonefritis membranoproliferativa Malformaciones vasculares
Glomerulonefritis membranosa Rasgo drepanoctico
Glomerulonefritis extracapilar Traumatismos
Sistmicas Tumores:
Wilms, nefrona mesoblstico
Nefropata purprica
Sndrome hemoltico urmico
Nefropata diabtica Extrarrenal
Lupus eritematoso sistmico
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Amiloidosis
Infeccin urinaria
Panarteritis nodosa
Malformaciones urinarias:
Sndrome de Goodpasture
Uropata obstructiva
Con incidencia familiar RVU
Sndrome de Alport Litiasis
Nefropata por membrana basal fina Traumatismos
Otras nefropatas hereditarias Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
Coagulopatas
Malformaciones vasculares (sndrome de cascanueces)
Hematuria por ejercicio

(malformaciones congnitas y nefropatas in-
tersticiales e hipxico-isqumicas relaciona-
das con problemas perinatales), y en los de
mayor edad, las glomerulares, infecciosas y
metablicas (hipercalciuria idioptica).
Si queremos referirnos a la etiologa ms fre-
cuente segn el aspecto de la orina, diferen-
ciaremos:
Hematuria macroscpica: sus causas prin-
cipales en el nio son las infecciones del
tracto urinario (ITU), irritacin del rea peri-
neal y el traumatismo. Otras menos fre-
cuentes son la hipercalciuria, la nefrolitia-
sis, las glomerulopatas (glomerulonefritis
postinfecciosa [GNAPI] y nefropata IgA),
tumores (tumor de Wilms) y las cistitis he-
morrgicas inducidas por frmacos.
Hematuria microscpica: puede ser secun-
daria a procesos tanto banales como gra-
ves:

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Transitoria, entre las causas se encuen-
tran la infeccin urinaria, los traumatis-
mos, la fiebre y el ejercicio.
Persistente, las principales causas que
hay que considerar son la hipercalciuria,
glomerulopatas y sndrome del casca-
nueces.
5. EVALUACIN DIAGNSTICA
La identificacin de la causa de la hematuria
requiere un plan diagnstico sistematizado
del que son elementos esenciales la historia
clnica (anamnesis y antecedentes familiares y
personales), los signos clnicos, el examen fsi-
co minucioso y los exmenes complementa-
rios.
5.1. Historia clnica
Anamnesis
Caractersticas de la orina: vista en aparta-
dos anteriores (coloracin, presencia o no
de cogulos, relacin con la miccin, dura-
cin).
Circunstancias acompaantes:
Traumatismo abdominal o lumbar: aun
de poca intensidad, pueden causar una
hematuria por simple contusin.
Sndrome miccional.
Ejercicio previo.
Ingesta de frmacos.
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Abuso de lcteos y/o alimentos salados
(sugerente de hipercalciuria).
Infecciones respiratorias o drmicas:
De una a tres semanas previas al inicio de la
hematuria, sugieren GNAPI.
Simultnea con hematuria, sugiere Nefropa-
ta IgA.
Antecedentes personales
Lugar de procedencia del paciente.
Antecedentes perinatales (trombosis veno-
sa renal).
Antecedente nefrourolgicos: enfermedad
qusticas renales hereditarias, ITU previas, his-
toria de litiasis, traumatismo o sondaje vesical.
Sordera.
Prctica deportiva o ejercicio intenso re-
ciente.
Cardiopata congnita.
Frmacos.
Antecedentes familiares
Hematuria en otros familiares:
Hematuria asintomtica sin progresin
a ERCT: nefropata de membranas finas.
Hematuria, proteinuria con progresin a
ERCT, prdida auditiva: sndrome de Al-
port.
 Protocolos Hematuria
Otras: oxalosis, hipercalciuria, cistinuria,
nefropata IgA.
Sordera.
Coagulopatas, hemoglobinopatas.
La anamnesis familiar debe completarse siem-
pre con un estudio urinario, mediante tira
reactiva, de padres y hermanos, y debe repe-
tirse en varias ocasiones antes de asegurar su
normalidad y confirmarse con examen micros-
cpico.
5.2. Exploracin fsica y sntomas
acompaantes
Es fundamental la toma de constantes, inclui-
da presin arterial, peso y diuresis. Debemos
prestar especial atencin a la presencia de los
siguientes signos:
Piel:
Edemas: enfermedad glomerular aso-
ciada a insuficiencia renal.
Exantemas: prpura de Schnlein-He-
noch (PSH), vasculitis, coagulopatas.
Palidez: anemia falciforme, hiperten-
sin arterial, sndrome hemoltico ur-
mico.
Abdomen:
Masa: uropata obstructiva, tumores re-
nales (Wilms), o si es bilateral, poliquis-
tosis renal.
Globo vesical: obstruccin uretral, ITU.
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Dolor abdominal o lumbar: nefrolitiasis,
pielonefritis, hidronefrosis, PSH.
Genitales: meato uretral enrojecido, chorro
miccional entrecortado
Musculoesqueltico:
Artritis: PSH.
Hematomas: posibilidad de rabdomioli-
sis y emisin de mioglobina en orina.
5.3. Exmenes complementarios
Una vez confirmada la hematuria (tira de ori-
na y estudio microscpico) junto con una deta-
llada historia clnica y exploracin fsica, se-
gn se sospeche la hematuria sea glomerular
o no, se aadirn los siguientes exmenes:
Exmenes de laboratorio
Hematuria glomerular:
Hemograma y reactantes de fase aguda
(protena C reactiva y velocidad de sedi-
mentacin).
Bioqumica sangunea (urea, creatinina,
ionograma, cido rico) para descartar
insuficiencia renal asociada.
Cuantificacin de proteinuria (ndice
protena/creatinina o proteinuria en 24
horas).
Estudio inmunolgico (anticuerpos anti-
nucleares, anti-ADN, antimembrana ba-
sal, ANCA, ASLO, C3, C4, CH50, inmuno-
globulinas).

Serologa hepatitis B, hepatitis C, VIH.
Frotis farngeo.
Hematuria extraglomerular:
Presencia de leucocitos y nitritos en tira
reactiva junto con leucocitos en sedi-
mento ser indicativa de ITU y se deber
realizar un urocultivo.
Si urocultivo negativo con sntomas mic-
cionales, solicitar si es posible cultivo
para virus, para descartar ITU por adeno-
virus.
Cuantificacin urinaria de calcio (ndice
Ca:Cr o calciuria en 24 horas).
Estudio metablico de riesgo litgeno:
pues existen otros factores predispo-
nentes a la litiasis que pueden cursar
con hematuria y se debe incluir en el es-
tudio (uricosuria, citraturia, fosfaturia y
oxaluria).
Exmenes radiolgicos
Fundamentales cuando sospechamos malfor-
maciones estructurales del aparato urinario o
enfermedades renales de origen extraglo-
merular.
Ecografa abdominal: actualmente el estu-
dio de imagen de primera eleccin por su
gran utilidad, nula agresividad y bajo coste.
Otros exmenes radiolgicos (radiografa
simple abdomen, cistografa, TAC, RMN, UIV,
estudios con radioistipos DMSA, MAG3) se
indicarn de acuerdo con los datos obteni-
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dos de la historia clnica, exploracin fsica
y los hallazgos ecogrficos.
Biopsia renal
Cada vez se restringen ms sus indicaciones,
que deben ser valoradas individualmente,
aunque existen una serie de situaciones en las
que la hematuria puede ser indicacin de
biopsia renal:
Hematuria asociada a proteinuria en rango
nefrtico.
Sospecha de LES u otra enfermedad sist-
mica grave.
Evolucin prolongada de una hematuria
microscpica persistente con proteinuria y
de hematurias recurrentes sospechosas de
nefropata IgA o sndrome de Alport.
Glomerulonefritis rpidamente progresivas.
Glomerulonefritis agudas con descenso del
C3, hipertensin arterial y/o insuficiencia
renal que no se recuperan tras ocho sema-
nas de evolucin.
6. ENFOQUE PRCTICO ANTE LA HEMATURIA
Es difcil establecer una pauta nica para el
manejo de la hematuria por el pediatra. Son
mltiples los factores que pueden influir en la
toma de decisiones para cada caso, pero de-
ben ser evitadas dos posiciones extremas: en-
viar al nio al nefrlogo infantil inmediata-
mente despus de descubrir la hematuria, y
aplicar un nico y amplio protocolo de actua-
cin a todos los pacientes por igual.
 Protocolos Hematuria

Existen algoritmos diferentes e igualmente que no ha realizado ejercicio vigoroso previa-

vlidos, pero quizs el propuesto por Diven y
Travis en el ao 2000 contina siendo el ms
adecuado para afrontar la hematuria en fun-
cin de su forma de presentacin, ya sea mi-
croscpica o macroscpica, y la clnica acom-
paante (Figura 2).
6.1. Hematuria microscpica aislada
asintomtica
Constituye el grupo ms numeroso de pacien-
tes (3-4% escolares no seleccionados); sin em-
bargo, rara vez se debe a enfermedad clnica
significativa. Debe comprobarse su persisten-
cia en dos muestras ms obtenidas con inter-
valo de dos a cuatro semanas. Asegurarse de
mente, ya que este puede inducir hematuria.
Si no se confirma, no seguir ms controles.
Hematuria transitoria (ejercicio, traumatis-
mos).
Si la hematuria persiste en dichas muestras,
realizar un cultivo de orina. Si es positivo,
tratar. Si el paciente se encuentra asintom-
tico y el cultivo de orina es negativo, realizar
seguimiento cada 3-6 meses, incluyendo
exploracin fsica con medicin de la presin
arterial, anlisis de orina y ecografa renal.
Se realizar despistaje familiar de hematu-
ria, as como la valoracin del ndice

Figura 2. Algoritmo de actuacin para la evaluacin prctica de la hematuria

HEMATURIA

Hematuria macroscpica Hematuria microscpica

Anamnesis y exploracin Anamnesis y exploracin

Urocultivo, hemograma
creatinina srica, C3, Ca:Cr S Sntomas? No
Ecografa abdominal
H. M. sintomtica H. M. asintomtica

Proteinuria? +
Diagnstico Diagnstico H. M. A. aislada H. M. A. con proteinuria

Repetir 2-3 muestras en 2-3 semanas Creatinina srica (Crs)

No S No Y
Cuantificar proteinuria orina 24 horas
No Complicado? S Repetir 2-3 muestras en 2-3 semanas O
Muestra aislada 1. orina maana (Pr0:Cr0)
Tratamiento Persiste + Tratamiento

Negativo Crs normal y Crs elevado -

<4 mg/m2/h o >4 mg/m2/h o
No Seguimiento trimestral Pr0:Cr0 <0,2 Pr0:Cr0 >0,2
S Resuelto
Ca0:Cr0
Repetir en 2-3 semanas
Seguimiento Despistaje familiar
Persiste 1 ao Hematuria Persiste Negativo
Recurrencia Historia familiar positiva aislada
Hipercalciuria Alta Alta

Nefrologa Infantil

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calcio:creatinina en la segunda miccin de
la maana (ya que uno de los diagnsticos
ms probables es el de hipercalciuria).
La persistencia por encima de un ao, la hi-
percalciuria y la incidencia familiar sern
motivo de referencia al nefrlogo.
Mientras la hematuria persista, estos pa-
cientes deben ser seguidos al menos anual-
mente para asegurarse de que no desarro-
llan proteinuria ni hipertensin.
6.2. Hematuria microscpica asintomtica
con proteinuria
No es un hallazgo frecuente (<0,7%), pero se
asocia con mayor riesgo de enfermedad renal
significativa.
La evaluacin de estos pacientes comienza
con la medicin de la creatinina srica y la
cuantificacin de la proteinuria con el ndice
protenas:creatinina en la primera orina de la
maana o recogida de orina de 24 horas:
Si es significativa (ndice >0,2 o proteinuria
>4 mg/m2/hora), confirmada en 2-3 mues-
tras en las semanas siguientes, el paciente
debe ser referido al nefrlogo infantil, ya
que es probable que exista una enferme-
dad renal.
Si no es significativa, se repite control en
2-3 semanas. Si la hematuria y la proteinu-
ria desaparecen, no necesitar ms segui-
miento. Si persiste la microhematuria aisla-
da, se controlar de forma similar al punto
expuesto anteriormente. Si solo persiste
proteinuria, segn protocolo correspon-
diente.
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Protocolos Hematuria
6.3. Hematuria microscpica sintomtica
La evaluacin ir dirigida segn los sntomas y
los hallazgos clnicos. Las manifestaciones cl-
nicas pueden ser inespecficas (fiebre, males-
tar general, prdida de peso), extrarrenales
(erupcin cutnea, prpura, artritis) o en rela-
cin con enfermedad renal (edema, hiperten-
sin, disuria, oliguria).
Las manifestaciones inespecficas o extrarrena-
les sugieren un proceso sistmico (nefritis lpi-
ca, PSH), mientras que las renales indican una
enfermedad glomerular, intersticial, de la va
urinaria, litiasis, tumores o enfermedad vascular.
Las pruebas complementarias se realizarn a
partir de la sospecha clnica. Si el diagnstico
es sencillo y el pronstico es benigno, se reali-
zar, a ser posible, tratamiento y seguimiento.
En caso de recurrencia, de sospecha de enfer-
medad glomerular o que el paciente no pueda
ser correctamente etiquetado ser derivado al
nefrlogo infantil.
6.4. Hematuria macroscpica
Es un hallazgo poco frecuente en una pobla-
cin no seleccionada de nios (aproximada-
mente el 0,13%).
En ms de la mitad de los casos se llega f-
cilmente al diagnstico a travs de la
anamnesis, la exploracin y exmenes
complementarios relativamente simples
(anlisis de orina, urocultivo, ndice Ca:Cr,
hemograma, bioqumica sangunea y C3).
En el caso de elevacin de la creatinina,
HTA, proteinuria o sospecha de origen glo-
 Protocolos Hematuria

merular, se debe remitir al nefrlogo infan- loga peditrica. En la Figura 3 se presenta un

til.
El enfoque de la hematuria est determinado
por su presentacin clnica y su repercusin
analtica, lo que desde un primer momento
nos orientar hacia un diagnstico. A pesar de
ello, no es infrecuente que la causa de hema-
turia persista desconocida, siendo preciso el
seguimiento peridico en consultas de nefro-
algoritmo que sirve de gua hacia el diagnsti-
co definitivo de hematuria.
7. CRITERIOS DE DERIVACIN A NEFROLOGA
INFANTIL
Microhematuria asintomtica aislada: si evo-
lucin mayor de un ao, incidencia familiar.

Figura 3. Algoritmo de gua para el diagnstico definitivo de hematuria

HEMATURIA
Tira orina. Estudio microscpico

Anamnesis y exploracin

Enfermedad sistmica
Ausente Presente

Localizacin de la hematuria
Glomerulopata Enfermedad no glomerular

PSH S. Hemoltico-urmico
Extraglomerular Glomerular Nefropata Lpica Coagulopata
Otras vasculitis Trombocitopenia
Hemoglobinopata
S. Ehlers-Danlos
Urocultivo Hemograma, reactantes fase aguda, bioqumica Nefritis intersticial
Cao/Cro. Estudio litiasis. Estudio inmunolgico Nefritis de shunt
Ecografa renal y vesical Cuantificacin proteinuria Endocarditis
Serologa, frotis farngeo
Valorar biopsia renal

Ecografa anormal. C3 normal C3 disminuido

Ecografa normal CUMS, UIV, DMSA, MAG3,
Cistoscopia Antecedente familiar GNA Postinfecciosa
GN Membranoproliferativa
ITU Nefritis lpica
Hipercalciuria S No
Uropatas Nefritis del shunt
Hiperuricosuria
Malformaciones
Traumatismos
Litiasis
H. de esfuerzo
Poliquistosis Nefropata IgA
S.Nutcracker Sndrome de Alport
Traumatismos Glomeruloesclerosis focal
Frmacos, txicos Nefropata mbna basal fina
Tumores y segmentaria

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Microhematuria asintomtica con proteinu-
ria: proteinuria en rango nefrtico o persis-
tencia durante ms de cuatro semanas, in-
dependientemente de su intensidad.
Microhematuria sintomtica: cuando exis-
ta dificultad diagnstica o de tratamiento.
Hematuria macroscpica: en general, en to-
dos los casos excepto si se trata de una ITU
no complicada.
Hematuria de cualquier tipo: asociada a en-
fermedad sistmica, traumatismos, hipo-
complementemia ms de 8-12 semanas,
incidencia familiar, anomalas estructura-
les, alteracin de la funcin renal, hipercal-
ciuria idioptica, ansiedad familiar, pen-
diente de filiacin diagnstica.
8. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Alteracin del estado general o estado he-
modinmico.
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Protocolos Hematuria
Deterioro de la funcin renal, hipertensin,
edemas, oliguria.
Hematuria macroscpica postraumtica.
Dolor abdominal o lumbar intenso.
Intolerancia digestiva.
Dudas cumplimiento teraputico.
Angustia familiar.
Mencin especial a la Dra. Emilia Hidalgo-
Barquero del Rosal, que ha realizado
la revisin externa de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.
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