E

UC
OD
Iniciativa Global

PR
para la Enfermedad

RE
Pulmonar Obstructiva

OR
Crnica

ER
LT
TA
NO
DO
L-
IA

GUA DE BOLSILLO PARA

ER

EL DIAGNSTICO, MANEJO,
T
MA

Y PREVENCIN DE LA EPOC
D
TE

Una Gua para Profesionales Sanitarios

GH

ACTUALIZADO EN 2014
RI
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PR
RE
OR
ER
LT
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NO
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IA
T ER
MA

Responsable de la traduccin al espaol (2014): Content Ed Net, S.A. de C.V.

Callejn Catita No. 10, Col. del Carmen, Coyoacn, 04100 Mxico, D.F.
D

Tels. y Fax: (+52 55) 5605 9892, 5605 8208, 5601 0963
Correo electrnico: adminmexico@contentednet.com
TE
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UC
Iniciativa Global Para la Enfermedad

OD
Pulmonar Obstructiva Crnica

PR
Gua de Bolsillo para el Diagnstico,
Tratamiento y Prevencin de la EPOC,

RE
Actualizada en 2014
Junta Directiva de GOLD

OR
Marc Decramer, MD, Presidente Jean Bourbeau, MD
Katholieke Universiteit Leuven McGill University Health Centre
Leuven, Blgica Montreal, Quebec, Canad

ER
Jorgen Vestbo, MD, Vicepresidente Bartolome R. Celli, MD
Odense University Hospital Brigham and Womens Hospital

LT
Odense C, Dinamarca (y) Boston, Massachusetts, EUA
University of Manchester
Manchester, Reino Unido M. Victorina Lpez Varela, MD
TA
Universidad de la Repblica
David S. C. Hui, MD Montevideo, Uruguay
The Chinese University of Hong Kong,
Roberto Rodrguez Roisin, MD
NO

Hong Kong, Repblica Popular China

Hospital Clnic, University of Barcelona
Masaharu Nishimura, MD Barcelona, Espaa
Hokkaido University School of Medicine
Claus Vogelmeier, MD
DO

Sapporo, Japn
University of Gieen and Marburg
Robert A. Stockley Marburg, Alemania
University Hospitals Birmingham
L-

Birmingham, Reino Unido

Comit Cientfico de GOLD

IA

Jrgen Vestbo, MD, Dinamarca, RU, Nicolas Roche, MD, Francia

Presidente Roberto Rodrguez Roisin, MD, Espaa
ER

Alvar Agust, MD, Espaa Donald Sin, MD, Canad

Antonio Anzueto, MD, EUA Robert A. Stockley, MD, RU
Marc Decramer, MD, Blgica Claus Vogelmeier, MD, Alemania
T

Leonardo M. Fabbri, MD, Italia Jadwiga A. Wedzicha, MD, RU

MA

Paul Jones, MD, RU

Directora Cientfica de la Iniciativa GOLD

Suzanne Hurd, PhD, EUA
D

Lderes nacionales de la Iniciativa GOLD

TE

Representantes de diversos pases actan a manera de red para la divulgacin e implementacin

GH

de programas para el diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la EPOC. La Junta Directiva

de GOLD expresa su gratitud a los numerosos Lderes Nacionales de GOLD que participaron en
los debates sobre los conceptos que aparecen en los reportes de GOLD.
RI

2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

PY
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UC
TABLA DE CONTENIDOS

OD
3 INTRODUCCIN

PR
5 PUNTOS CLAVE

RE
6 QU ES LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA (EPOC)?

OR
7 CULES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC?

ER
8 DIAGNSTICO DE EPOC
8 Tabla 1: Indicadores Clave para Considerar un
Diagnstico de EPOC

LT
9 Tabla 2: EPOC y sus Diagnsticos Diferenciales
TA
10 EVALUACIN DE LA EPOC
10 Tabla 3: Clasificacin de la Gravedad de la Limitacin del
Flujo Areo en la EPOC
NO

11 Tabla 4: Evaluacin Combinada de la EPOC

12 OPCIONES TERAPUTICAS
DO

15 Tabla 5:Formulaciones y Dosis Habituales de los

Medicamentos para la EPOC
L-

18 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

18 Tabla 6: Tratamiento no Farmacolgico de la EPOC
IA

20 Tabla 7: Farmacoterapia para la EPOC Estable

ER

21 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

22 Tabla 8: Indicaciones para la Evaluacin en el Hospital
T

y/u Hospitalizacin
MA

23 EPOC Y COMORBILIDADES
D

24 APENDICE I: ESPIROMETRIA PARA EL DIAGNSTICO DE LA

LIMITACIN DEL FLUJO DE AIRE EN LA EPOC
TE

25 Figura 1A: Espirograma normal

25 Figura 1B: Espirometra Caracterstica de Pacientes con
GH

EPOC de Leve a Moderada

RI
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 E
UC
INTRODUCCIN

OD
PR
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es una causa importante
de morbimortalidad a nivel mundial. Es mucho lo que se ha aprendido acerca
de la EPOC desde que la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar

RE
Obstructiva Crnica public su primer informe, Global Strategy for the
Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Estrategia Global para el
Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC), en 2001. En la actualidad,

OR
el tratamiento de la EPOC se centra en el alivio inmediato y la reduccin del
impacto de los sntomas, as como en disminuir el riesgo de futuros eventos
adversos de salud como las exacerbaciones. Este doble objetivo enfatiza la

ER
necesidad de que los mdicos se concentren en las repercusiones de la EPOC
en sus pacientes tanto a corto como a largo plazo. Una estrategia de manejo

LT
de la EPOC que combine la evaluacin individualizada de la enfermedad con
dichos objetivos teraputicos podr satisfacer mejor las necesidades de cada
TA
paciente.

En http://www.goldcopd.org se encuentran disponibles diversas herramientas

NO

didcticas y publicaciones orientadas en torno al manejo de la EPOC y pueden

adaptarse a los sistemas y recursos sanitarios locales:
DO

G
 lobal Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of
COPD (Estrategia Global para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin
de la EPOC). Informacin cientfica y programas recomendados para la
L-

atencin de la EPOC (Actualizada en 2014)

Executive
 Summary, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
IA

Prevention of COPD (Resumen Ejecutivo de la Estrategia Global para el

ER

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC). Am J Respir Crit Care

Med. 2013 Feb 15; 187(4):347-65.
P
 ocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention (Gua
T

de Bolsillo para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC).

MA

Resumen de informacin para la atencin del paciente dirigida a

profesionales sanitarios de primer nivel de atencin. (Actualizada en
2014)
D

What
 You and Your Family Can Do About COPD (Lo que Usted y su Familia
TE

Pueden Hacer con Respecto a la EPOC). Folleto informativo dirigido a los

pacientes y sus familias.
GH
RI

3
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UC
La presente Gua de Bolsillo se ha desarrollado a partir de la Estrategia Global

OD
para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la EPOC (Actualizada en
2014). Dicho documento fuente recoge las discusiones tcnicas acerca de
la EPOC y su tratamiento, los niveles de evidencia y las citas especficas de

PR
publicaciones cientficas.

RE
Reconocimientos: Almirall, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi,
Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Mylan, Nonin
Medical, Novartis, Pearl Therapeutics, Pfizer, Quintiles y Takeda han otorgado

OR
subvenciones incondicionales para fines educativos. Sin embargo, los nicos
responsables de las afirmaciones y conclusiones en las publicaciones son los
miembros de los comits de GOLD.

ER
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NO
DO
L-
IA
T ER
MA
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TE
GH
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4
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UC
PUNTOS CLAVE

OD
PR
L a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), una enfermedad
frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin
persistente del flujo areo que normalmente es progresiva y se asocia a

RE
una respuesta inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias
y los pulmones ante la exposicin a partculas o gases nocivos. Las
exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general en

OR
cada paciente en lo individual.

A
 nivel mundial, el factor de riesgo de EPOC ms frecuentemente

ER
encontrado es el tabaquismo. En muchos pases, la contaminacin del
aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados sta ltima

LT
resultante del uso de combustibles de biomasa tambin se encuentran
entre los principales factores de riesgo de EPOC.
TA
D
 ebe considerarse un diagnstico clnico de EPOC en cualquier paciente
que presente disnea, tos crnica o produccin de esputo y antecedentes
NO

de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad. Para establecer el

diagnstico en este contexto clnico se requiere una espirometra.
DO

L a evaluacin de la EPOC se basa en los sntomas del paciente, el

riesgo de exacerbaciones, la gravedad de la anomala espiromtrica y la
identificacin de comorbilidades.
L-

U
 n tratamiento farmacolgico adecuado puede atenuar los sntomas de
IA

la EPOC, disminuir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones y

ER

mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

T odos los pacientes con EPOC que experimentan disnea al caminar a

T

su paso habitual sobre una superficie plana parecen beneficiarse de la

MA

rehabilitacin y del mantenimiento de la actividad fsica.

U
 na exacerbacin de la EPOC es un episodio agudo caracterizado por un
D

empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende

TE

las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin.

GH

L a EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que

pueden tener repercusiones significativas en el pronstico.
RI

5
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UC
QU ES LA ENFERMEDAD

OD
PULMONAR OBSTRUCTIVA

PR
CRNICA (EPOC)?

RE
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), es un padecimiento

OR
frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin
persistente del flujo areo que normalmente es progresiva y se asocia a una
respuesta inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias y los

ER
pulmones ante la exposicin a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones
y las comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente en

LT
lo individual.
TA
Esta definicin no utiliza los trminos bronquitis crnica ni enfisema* y
excluye al asma (limitacin reversible del flujo areo).
NO

Los sntomas de la EPOC incluyen:

Disnea
DO

Tos crnica
L-

Expectoracin crnica
IA

A menudo se presentan episodios de agudizacin de estos sntomas

(exacerbaciones).
ER

Para establecer un diagnstico clnico de EPOC se requiere de una

T

espirometra; la presencia de una relacin VEF1/CVF posbroncodilatador

MA

< 0.70 confirma la existencia de una limitacin persistente del flujo areo y,
por lo tanto, de EPOC.
D
TE

*La bronquitis crnica, definida como la presencia de tos y produccin de esputo durante un
mnimo tres meses por dos aos consecutivos, no necesariamente se asocia a una limitacin
del flujo areo. El enfisema, definido como una destruccin de los alveolos, es un trmino
GH

anatomopatolgico que a veces se emplea clnicamente (en forma incorrecta) y describe

exclusivamente una de las diversas anomalas estructurales presentes en los pacientes con
EPOC pero tambin puede encontrarse en sujetos con una funcin pulmonar normal.
RI

6
PY
CO

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 E
UC
CULES SON LAS CAUSAS DE

OD
LA EPOC?

PR
RE
A nivel mundial, el factor de riesgo de EPOC encontrado con mayor frecuencia
es el tabaquismo. La contaminacin del aire en espacios abiertos, ocupacional
y en espacios cerrados sta ltima resultante del uso de combustibles de

OR
biomasa es otro de los factores de riesgo de EPOC ms importantes. Las
personas que no fuman tambin pueden desarrollar EPOC.

ER
El factor de riesgo gentico mejor documentado es una severa deficiencia
hereditaria de alfa-1 antitripsina. sta proporciona un modelo de cmo se cree
que otros factores de riesgo gentico contribuyen a la EPOC.

LT
El riesgo de EPOC est relacionado con la carga total de partculas inhaladas a
TA
las que est expuesta una persona durante toda su vida:
NO

El humo de tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros
tipos de tabaco que son populares en muchos pases, as como el
humo ambiental de tabaco (HAT).
DO

La contaminacin del aire en espacios cerrados, derivada del uso

de combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor
en viviendas mal ventiladas, es un factor de riesgo que afecta
L-

especialmente a las mujeres en pases en vas de desarrollo.

IA

L os polvos y sustancias qumicas ocupacionales (vapores, irritantes

ER

y humos) cuando la exposicin es suficientemente intensa o

prolongada.
T

L a contaminacin atmosfrica en espacios abiertos tambin

MA

contribuye a la carga total de partculas inhaladas por los pulmones,

si bien parece ejercer un efecto relativamente pequeo como causa
de la EPOC.
D
TE

Adems, cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante la

gestacin y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) puede
GH

incrementar el riesgo de que un individuo desarrolle EPOC.

RI

7
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 E
UC
DIAGNSTICO DE LA EPOC

OD
PR
Debe considerarse un diagnostico clnico de EPOC en cualquier paciente
que presente disnea, tos o produccin de esputo crnicas y antecedentes de
exposicin a factores de riesgo de la enfermedad (Tabla 1).

RE
Tabla 1. Indicadores Clave para Considerar un Diagnstico de EPOC

OR
Considerar la posibilidad de EPOC y efectuar una espirometra ante la
presencia de cualquiera de estos indicadores en un individuo mayor de 40
aos. Estos indicadores no son diagnsticos por s solos, pero la presencia

ER
de mltiples indicadores clave incrementa la probabilidad de un diagnstico
de EPOC. Para establecer un diagnstico de EPOC se requiere de una
espirometra.

LT
Disnea que es: Progresiva (empeora con el tiempo).
TA
Caractersticamente peor con el ejercicio.
Persistente.
NO

Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser improductiva.

Produccin crnica de esputo:
Cualquier patrn de produccin crnica de esputo puede
DO

ser indicativo de EPOC

Antecedentes de exposicin a factores de riesgo:
L-

El humo del tabaco (incluidas las preparaciones

populares locales).
Humo de combustibles utilizados para cocinar y calentar
IA

en los hogares.
ER

Polvos y sustancias qumicas ocupacionales.

Antecedentes familiares de EPOC.
T
MA

Para establecer un diagnstico clnico de EPOC se requiere de una espirometra;

la presencia de una relacin VEF1/CVF posbroncodilatador < 0.70 confirma
la existencia de una limitacin persistente del flujo areo y, por lo tanto, de
D

EPOC. Todo el personal sanitario que atiende a pacientes con EPOC debe tener
acceso a un espirmetro. El Apndice I: Espirometra para el Diagnstico de la
TE

Limitacin del Flujo Areo en la EPOC resume las determinaciones de la funcin

pulmonar que son clave para establecer un diagnstico espiromtrico y explica
GH

detalladamente algunos de los factores necesarios para lograr resultados

exactos en las pruebas.
RI

8
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 E
UC
Diagnstico Diferencial: Uno de los principales diagnsticos diferenciales es

OD
el asma. En algunos pacientes con asma crnica no es posible establecer una
distincin definida de la EPOC con las tcnicas actuales de imagen y exploracin
funcional. En estos pacientes, el tratamiento en la actualidad es similar al del

PR
asma. Otros posibles diagnsticos suelen ser ms fciles de distinguir de la EPOC
(Tabla 2).

RE
Tabla 2. EPOC y sus Diagnsticos Diferenciales

OR
Diagnstico Caractersticas Sugestivas
EPOC Inicio despus de los cuarenta aos de edad.
Sntomas lentamente progresivos.

ER
Antecedentes de tabaquismo o exposicin a otros tipos de humo.
Asma Inicio precoz en la vida (a menudo en la infancia).

LT
Los sntomas varan ampliamente de un da a otro.
Los sntomas empeoran en la noche/maana temprana.
Presencia de alergia, rinitis y/o eccema.
TA
Antecedentes familiares de asma.
Insuficiencia Cardaca La radiografa de trax muestra dilatacin cardiaca, edema pulmonar.
Congestiva Las pruebas de la funcin pulmonar indican restriccin del volumen,
NO

no limitacin del flujo areo.

Bronquiectasias Grandes volmenes de esputo purulento.
Frecuentemente asociada a infeccin bacteriana.
DO

La radiografa/TAC de trax muestra dilatacin bronquial,

engrosamiento de la pared bronquial.
Tuberculosis Inicio a cualquier edad.
L-

La radiografa de trax muestra infiltrado pulmonar.

Confirmacin microbiolgica.
Prevalencia local elevada de tuberculosis.
IA

Bronquiolitis Inicio a edades ms tempranas, no fumadores.

ER

Obliterante Pueden existir antecedentes de artritis reumatoide o exposicin aguda a humos.

Se observa tras un trasplante de pulmn o de mdula sea.
La TAC en la espiracin muestra reas hipodensas.
T

Panbronquiolitis Se observa predominantemente en pacientes de ascendencia asitica.

MA

Difusa. La mayora de los pacientes son varones no fumadores.

Casi todos padecen sinusitis crnica.
La radiografa y la TAC-AR de trax muestran pequeas opacidades
nodulares centrolobulillares difusas e hiperinsuflacin.
D

Estas caractersticas tienden a ser tpicas de las respectivas enfermedades, pero no

TE

son imprescindibles. Por ejemplo, una persona que nunca ha fumado puede
desarrollar EPOC (especialmente en los pases en vas de desarrollo, donde otros
factores de riesgo pueden ser ms importantes que el tabaquismo); el asma puede
GH

desarrollarse en adultos e incluso en pacientes ancianos.

RI

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 E
UC
EVALUACIN DE LA EPOC

OD
Los objetivos de la evaluacin de la EPOC consisten en determinar la gravedad

PR
de la enfermedad, sus repercusiones en el estado de salud del paciente y el
riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones, muerte) a fin
de orientar la terapia. Es preciso evaluar de manera separada los siguientes

RE
aspectos de la enfermedad:
Sntomas

OR
Grado de limitacin del flujo areo (por medio de espirometra).
Riesgo de exacerbaciones.
Comorbilidades.

ER
Evaluacin de los sntomas: Para una evaluacin integral de los sntomas se
recomienda el uso de cuestionarios validados como: la Prueba de Evaluacin de

LT
la EPOC ( CAT COPD Assessment Test ) o el Cuestionario Clnico para la EPOC
( CCQ Clinical COPD Questionnaire ). La escala modificada del Consejo
TA
Britnico de Investigacin Mdica (mMRC modified British Medical Research
Council scale) proporciona exclusivamente una evaluacin de la disnea.
NO

Evaluacin del Grado de Limitacin del Flujo Areo por Medio de Espirometra:
La Tabla 3 presenta la clasificacin de gravedad de la limitacin del flujo areo
en la EPOC.
DO

Tabla 3. Clasificacin de Gravedad de la Limitacin del Flujo Areo en la

EPOC (Con Base en VEF1 post broncodilatador)
L-

En pacientes con una relacin VEF1/CVF < 0.70:

GOLD 1: Leve VEF1 80% del valor terico

IA

GOLD 2: Moderada 50% VEF1 < 80% del valor terico

ER

GOLD 3: Grave 30% VEF1 < 50% del valor terico

T

GOLD 4: Muy grave VEF1 < 30% del valor terico

MA

Evaluacin del Riesgo de Exacerbaciones: Una exacerbacin de la EPOC se define

como un episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los sntomas
D

respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y

TE

precisa un cambio en la medicacin. El mejor factor pronstico de exacerbaciones

frecuentes (dos o ms por ao) es un historial de episodios previos tratados. El
riesgo de exacerbaciones tambin se incrementa a medida que se agrava la
GH

limitacin del flujo areo. La hospitalizacin por una exacerbacin de EPOC se

asocia a un pronstico adverso con un incremento en el riesgo de muerte.
RI

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 E
UC
Evaluacin de Comorbilidades: Los pacientes con EPOC suelen verse afectados por

OD
enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresin y ansiedad, disfuncin
muscular esqueltica, sndrome metablico y cncer pulmonar entre otros
padecimientos. Estas comorbilidades pueden influir en los ndices de mortalidad

PR
y hospitalizacin, por lo tanto debe buscarse su presencia sistemticamente y
tratarlas de manera adecuada.

RE
Evaluacin Combinada de la EPOC: La Tabla 4 muestra una serie de pautas para
combinar estas evaluaciones a fin de mejorar el manejo de la EPOC.
Sntomas:

OR
Menos Sntomas (mMRC 0 -1 o CAT <10): el paciente es (A) o (C).
Ms sntomas (mMRC 2 o CAT 10): el paciente es (B) o (D).
Limitacin del flujo areo:

ER
Bajo riesgo (GOLD 1 2): el paciente es (A) o (B).
Alto riesgo (GOLD 3 4): el paciente es (C) o (D).
Exacerbaciones:

LT
Bajo Riesgo: 1 por ao y ninguna hospitalizacin por
exacerbaciones: el paciente es (A) o (B) TA
Alto Riesgo: 2 por ao o 1 con hospitalizacin:
el paciente es (C) o (D)
NO

Tabla 4. Evaluacin Combinada de la EPOC

Al evaluar el riesgo, elija el riesgo ms alto conforme al estadio GOLD o los antecedentes de exacerbaciones.
(Una o ms hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC debern considerarse alto riesgo)
DO

2
(Antecedentes de Exacerbaciones)

o
Limitacin del Flujo Areo)
(Clasificacin GOLD de la

1 que
deriv
en hospitalizacin
L-
Riesgo

Riesgo

1(que no
deriv en
hospitalizacin)
IA

0
ER

Sntomas
mMRC 0 - 1 mMRC 2
Disnea
T

Clasificacin Exacerbaciones
Paciente Caracterstica CAT mMRC
MA

Espiromtrica por ao
Bajo riesgo
A GOLD 1-2 1 < 10 0-1
Pocos Sntomas
D

Bajo Riesgo
B GOLD 1-2 1 10 2
Ms Sntomas
TE

Alto Riesgo
C Pocos Sntomas GOLD 3-4 2 < 10 0-1
GH

Alto Riesgo
D Ms Sntomas GOLD 3-4 2 10 2
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 E
UC
OPCIONES TERAPUTICAS

OD
Dejar de fumar es la medida que ms puede influir en la evolucin natural

PR
de la EPOC. Los profesionales sanitarios deben alentar el abandono del
tabaquismo en todos los pacientes que fuman.

RE
Los consejos que ofrecen los mdicos y otros profesionales
sanitarios incrementan significativamente los ndices de abandono

OR
del tabaquismo frente a las estrategias para dejar de fumar por
iniciativa propia. Incluso un periodo breve de asesora (3 minutos)
para exhortar a una persona que fuma a dejar de hacerlo, deriva

ER
en ndices de abandono del tabaquismo del 5 - 10%.

La terapia sustitutiva de nicotina (goma de mascar, inhalador,

LT
aerosol nasal, parche transdrmico, comprimido sublingual o
pastilla de nicotina), as como la farmacoterapia con vareniclina,
TA
bupropin o nortriptilina, incrementan de manera confiable los
ndices de abstinencia de tabaco a largo plazo y son tratamientos
significativamente ms efectivos que cualquier placebo.
NO

Prevencin del Tabaquismo: Aliente polticas y programas integrales de

control del tabaco, con mensajes claros, coherentes y reiterados contra el
DO

tabaquismo. Colabore con autoridades gubernamentales para aprobar

leyes que establezcan que las escuelas, los espacios pblicos y los entornos
laborales deban ser espacios libres de humo de tabaco y aliente a los
L-

pacientes a mantener sus hogares libres de humo de tabaco.

IA

Exposicin ocupacional: Se debe enfatizar en la prevencin primaria, la

ER

cual se puede lograr mediante la eliminacin o reduccin de la exposicin a

diversas sustancias en el entorno laboral. Tambin es importante la prevencin
secundaria, la cual se logra mediante la vigilancia y la deteccin precoz.
T
MA

Contaminacin del Aire en Espacios Cerrados y Abiertos: Se deben adoptar

medidas para disminuir o evitar la contaminacin del aire en espacios
cerrados, derivada del uso de combustibles de biomasa para cocinar y
D

como fuente de calor en viviendas mal ventiladas. Aconseje a los pacientes

TE

que se mantengan al tanto de los anuncios oficiales respecto a la calidad

del aire y, dependiendo de la gravedad de su enfermedad, que eviten el
GH

ejercicio intenso al aire libre o permanezcan en espacios cerrados durante

los episodios de ms contaminacin.
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 E
UC
Actividad fsica: Todos los pacientes con EPOC se benefician de la actividad

OD
fsica regular y se les debe alentar reiteradamente a permanecer activos.

FARMACOTERAPIAS PARA LA EPOC ESTABLE

PR
La farmacoterapia se utiliza para aminorar los sntomas, disminuir la

RE
frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de
salud y tolerancia al ejercicio. Cada rgimen teraputico debe ser especfico
a cada paciente puesto que la relacin entre la intensidad de los sntomas

OR
y la gravedad de la limitacin del flujo areo es influida por otros factores,
como la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, la presencia de
insuficiencia respiratoria, las comorbilidades (enfermedad cardiovascular,

ER
osteoporosis, etc.) y el estado general de salud. En la Tabla 5 se muestran
las clases de medicamentos que suelen emplearse en el tratamiento de la

LT
EPOC. La eleccin dentro de cada clase depende de la disponibilidad del
medicamento y de la respuesta del paciente.
TA
Broncodilatadores: Estos frmacos son esenciales para el tratamiento de los
sntomas de la EPOC.
NO

Es preferible el tratamiento inhalado.

La eleccin entre agonistas beta2, anticolinrgicos, teofilina, o
DO

un tratamiento combinado depende de la disponibilidad de los

medicamentos y de la respuesta individual de cada paciente en
trminos de alivio sintomtico y efectos secundarios.
L-

Los broncodilatadores se prescriben para uso a demanda o en

pautas regulares para prevenir o aminorar los sntomas.
IA

Los broncodilatadores inhalados de accin prolongada son prcticos

y ms efectivos para producir un alivio sintomtico sostenido que los
ER

broncodilatadores de accin corta.

Los broncodilatadores inhalados de accin prolongada disminuyen
T

los ndices de exacerbaciones y las hospitalizaciones asociadas,

MA

mejoran los sntomas y el estado de salud; tiotropio mejora la

efectividad de la rehabilitacin pulmonar.
La combinacin de broncodilatadores de diferentes clases
D

farmacolgicas puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de

TE

efectos secundarios en comparacin con el incremento de la dosis

de un solo broncodilatador.
GH

Corticosteroides Inhalados: En los pacientes con EPOC y un VEF1 < 60% del
valor terico, el tratamiento regular con corticoesteroides inhalados mejora los
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 E
UC
sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida adems de que disminuye

OD
la frecuencia de las exacerbaciones. La terapia con corticoesteroides
inhalados se asocia a un incremento en el riesgo de neumona. En algunos
pacientes, el abandono del tratamiento con corticoesteroides inhalados

PR
puede derivar en exacerbaciones. No se recomienda la monoterapia con
corticoesteroides inhalados a largo plazo.

RE
Tratamiento Combinado con Corticoesteroides/Broncodilatadores Inhalados:
La combinacin inhalada de un corticoesteroide con un beta2-agonista de

OR
accin prolongada es ms efectiva que cualquiera de los componentes en
lo individual para mejorar la funcin pulmonar y el estado de salud, as
como para reducir las exacerbaciones en pacientes con EPOC de moderada

ER
a muy grave. El tratamiento combinado se asocia a un incremento en el
riesgo de neumona. La adicin al tiotropio de un beta2-agonista de accin

LT
prolongada/glucocorticoide inhalado parece conferir beneficios adicionales.
TA
Corticosteroides Orales: No se recomienda el tratamiento a largo plazo con
corticoesteroides orales.
NO

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4: En los pacientes en estadios GOLD 3

y GOLD 4 con antecedentes de exacerbaciones y bronquitis crnica, el
inhibidor de la fosfodiesterasa 4, roflumilast, reduce las exacerbaciones
DO

tratadas con corticoesteroides orales. Dichos efectos tambin se observan

cuando roflumilast se agrega a broncodilatadores de accin prolongada;
no se han publicado estudios comparativos con corticoesteroides inhalados.
L-

Metilxantinas. Las metilxantinas son menos efectivas y menos toleradas que

IA

los broncodilatadores inhalados de accin prolongada, de modo que no se

recomienda su uso si se dispone de broncodilatadores a precios razonables.
ER

Existe evidencia de un modesto efecto broncodilatador y cierto beneficio

sintomtico de las metilxantinas en comparacin con placebo en la EPOC
T

estable. La adicin de teofilina a salmeterol produce un mayor aumento

MA

del VEF1 y alivio de la disnea que salmeterol como monoterapia. Teofilina

en dosis bajas disminuye las exacerbaciones pero no mejora la funcin
pulmonar posbroncodilatador.
D

Otros tratamientos farmacolgicos

TE

Vacunas: Las vacunas antigripales pueden reducir los ndices de enfermedad

GH

grave y de mortalidad en los pacientes con EPOC. Se recomiendan

vacunas que contengan virus inactivados muertos o vivos, las cuales
RI

14
PY
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 E
UC
Tabla 5. Formulaciones y Dosis Habituales de los Medicamentos para la EPOC*

OD
Solucin para Viales para Duracin de
Inhalador
Frmaco Nebulizador Oral inyeccin la accin
(mcg) (mg/ml) (mg) (horas)

PR
Beta2-agonistas
Accin corta
Fenoterol 100 - 200 (IDM) 1 0.05% (jarabe) 4-6

RE
Levalbuterol 45 - 90 (IDM) 0.21, 0.42 6-8
100, 200 5 mg (comprimido),
Salbutamol (albuterol) 5 0.024% (jarabe) 0.1, 0.5
4-6
(IDM e IPS)
Terbutalina 400, 500 (IPS) 2.5, 5 mg (comprimido) 4-6

OR
Accin Prolongada
Formoterol 4.5-12 (IDM e IPS) 0.01 12
Arformoterol 0.0075 12
Indacaterol 75-300 (IPS) 24

ER
Salmeterol 25-50 (IDM e IPS) 12
Tulobuterol 2 mg (transdrmico) 24
Anticolinrgicos

LT
Accin corta
Bromuro de ipratropio 20, 40 (IDM) 0.25-0.5 6-8
Bromuro de oxitropio 100 (IDM) 1.5 TA 7-9
Accin Prolongada
Bromuro de aclidinio 322 (IPS) 12
Bromuro glicopirronio 44 (IPS) 24
Tiotropio 18 (IPS), 5 (INF) 24
NO

Combinacin beta2-agonista de accin corta ms anticolinrgico en un inhalador

Fenoterol / Ipratropio 200/80 (IDM) 1.25/0.5 6-8
Salbutamol / Ipratropio 100/20 (INF) 6-8
Combinacin beta2-agonista de accin prolongada ms anticolinrgico en un inhalador
DO

Indacaterol/glicopirronio 85/43 (IPS) 24

Vilanterol/umeclidinio 25/62.5 (IPS) 24
Metilxantinas
Aminofilina 200-600 mg Variable,
(comprimido) 240
hasta 24
L-

100-600 mg Variable,
Teofilina (de liberacin lenta) (comprimido) hasta 24
Corticosteroides inhalados
IA

Beclometasona 50-400 (IDM e IPS) 0.2-0.4

Budesonida 100, 200, 400 (IPS) 0.20. 0.25, 0.5
ER

Fluticasona 50-500 (IDM e IPS)

Combinacin beta2-agonistas de accin prolongada ms corticoesteroides en un inhalador
4.5/160 (IDM)
Formoterol / Budesonida
T

9/320 (IPS)
Formoterol / mometasona 10/200, 10/400 (IDM)
MA

Salmeterol / Fluticasona 50/100,

250, 500 (IPS)
25/50, 125, 250 (IDM)
Vilanterol/Furoato de
25/100 (IPS)
fluticasona
D

Corticosteroides sistmicos
Prednisona 5-60 mg (comprimido)
TE

Metilprednisolona 4, 8, 16 mg (comprimido)
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
Roflumilast 500 mcg (comprimido) 24
GH

IDM = Inhalador de dosis medida; IPS = inhalador de polvo seco; INF = inhalador de niebla fina
* No todas las formulaciones estn disponibles en todos los pases; es posible que en algunos pases se encuentren disponibles
otras formulaciones.
La solucin nebulizada de formaterol se basa en el vial de dosis unitaria que contiene 20 mcg en un volumen de 2.0 ml.
RI

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 E
UC
deben administrarse una vez al ao. La vacuna neumoccica polisacrida

OD
se recomienda en los pacientes con EPOC de 65 aos o mayores y se ha
demostrado que disminuye los ndices de neumona extrahospitalaria en los
individuos menores de 65 aos con un VEF1 < 40% del valor terico.

PR
Tratamiento Restitutivo de Alfa-1 Antitripsina: No se recomienda en los

RE
pacientes con EPOC no relacionada con deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Antibiticos: No se recomiendan, salvo para el tratamiento de las

OR
exacerbaciones infecciosas y otras infecciones bacterianas.

Agentes Mucolticos: Los pacientes con produccin de esputo viscoso pueden

ER
beneficiarse de los mucolticos (v.gr., carbocistena), aunque los beneficios
globales son sumamente limitados.

LT
Antitusgenos: No se recomienda su uso. TA
Vasodilatadores: El xido ntrico est contraindicado en la EPOC estable.
No se recomienda el uso de agentes moduladores del endotelio para el
NO

tratamiento de la hipertensin pulmonar asociada a EPOC.

OTROS TRATAMIENTOS
DO

Rehabilitacin: Los pacientes en todos los estadios de la enfermedad se

benefician de los programas de acondicionamiento fsico y experimentan
L-

mejoras en la tolerancia al ejercicio y en los sntomas de disnea y fatiga.

Los beneficios pueden ser sostenidos incluso tras un solo programa de
IA

rehabilitacin pulmonar. La duracin mnima de un programa efectivo de

rehabilitacin es de seis semanas; en tanto ms se prolongue el programa,
ER

ms efectivos sern los resultados. El beneficio tiende a menguar cuando

concluye el programa de rehabilitacin, pero si el acondicionamiento fsico
T

se continua en casa, el estado de salud del paciente se mantiene por encima

MA

de los niveles previos a la rehabilitacin.

Oxigenoterapia: La administracin de oxgeno a largo plazo (> 15 horas

D

por da) a los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado

un incremento en la supervivencia en los pacientes con hipoxemia grave en
TE

reposo. La oxigenoterapia a largo plazo est indicada en los pacientes que

presentan:
GH
RI

16
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 E
UC
PaO2 igual o inferior a 7.3 kPa (55 mm Hg) o SaO2 igual o inferior

OD
al 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un periodo
de tres semanas; o
P
 aO2 de entre 7.3 kPa (55 MM Hg) y 8.0 kPa (60 mm Hg) o

PR
SaO2 del 88%, si existe evidencia de hipertensin pulmonar, edema
perifrico indicativo insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia

RE
(hematocrito > 55%).

Soporte Ventilatorio: La combinacin de ventilacin no invasiva con

OR
oxigenoterapia a largo plazo puede ser de cierta utilidad en un subconjunto
seleccionado de pacientes, particularmente en aquellos con hipercapnia
diurna pronunciada. Puede mejorar la supervivencia, pero no mejora la

ER
calidad de vida. La presin positiva continua en las vas respiratorias (PPCVR)
produce beneficios palpables tanto en la supervivencia como en el riesgo de

LT
hospitalizacin.
TA
Tratamientos Quirrgicos: La ventaja de la ciruga reductora del volumen
pulmonar (CRVP) sobre el tratamiento mdico es ms significativa entre
los pacientes con enfisema predominante en los lbulos superiores y poca
NO

capacidad de ejercicio antes del tratamiento, aunque la CRVP es costosa en

relacin con los programas de atencin sanitaria que no incluyen ciruga. El
trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad
DO

funcional en pacientes con EPOC muy grave seleccionados adecuadamente.

Cuidados Paliativos, Cuidados Terminales y Atencin Hospitalaria en Fase

L-

Terminal: La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele caracterizarse por

una declinacin gradual del estado de salud y una sintomatologa creciente
IA

en la que destacan exacerbaciones agudas asociadas a un incremento en el

riesgo de fallecer. La insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades
ER

cardiovasculares, las neoplasias malignas y otras enfermedades son las

principales causas de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados
T

por una exacerbacin. Por lo tanto, los cuidados paliativos, los cuidados
MA

terminales y la atencin hospitalaria en fase terminal son componentes

importantes del manejo de los pacientes con EPOC avanzada.
D
TE
GH
RI

17
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 E
UC
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

OD
Una vez establecido el diagnstico de EPOC, el manejo efectivo debe basarse

PR
en una evaluacin individualizada de la sintomatologa en curso y los riesgos
futuros:

RE
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio Reduce los sntomas
Mejorar el estado de salud

OR
y
Prevenir la progresin de la enfermedad
Prevenir y tratar las exacerbaciones Reduce los sntomas

ER
Disminuir la mortalidad

LT
Estos objetivos deben alcanzarse con la menor cantidad posible de efectos
secundarios al tratamiento, un reto particular en los pacientes con EPOC
TA
puesto que presentan comnmente comorbilidades que tambin deben ser
identificadas y tratadas con cuidado.
NO

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

En la Tabla 6 se muestra el tratamiento no farmacolgico de la EPOC conforme

DO

a la evaluacin individualizada de los sntomas y el riesgo de exacerbacin.

L-

Tabla 6. Tratamiento no Farmacolgico de la EPOC

IA

Grupo de Dependiendo de las

ER

pacientes Esencial Recomendado

Directrices Locales

Abandono del Vacunacin

T

tabaquismo antigripal
A (puede incluir Actividad fsica
MA

Vacunacin
tratamiento antineumoccica
farmacolgico)

Abandono del
D

tabaquismo Vacunacin
TE

(puede incluir antigripal

B, C, D tratamiento Actividad fsica Vacunacin
farmacolgico) antineumoccica
GH

Rehabilitacin
pulmonar
RI

18
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 E
UC
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

OD
En la Tabla 7 se muestra un modelo propuesto para el tratamiento farmacolgico
inicial de la EPOC conforme a la evaluacin de los sntomas y el riesgo

PR
(Tabla 4).
Broncodilatadores - Recomendaciones:

RE
En el caso tanto de los beta2-agonistas como de los anticolinrgicos, son
preferibles las formulaciones de accin prolongada sobre las de accin

OR
corta.
Puede considerarse el uso combinado de beta2-agonistas y anticoli-
nrgicos de accin corta o prolongada si los sntomas no mejoran con las
monoterapias.

ER
Con base en su eficacia y su perfil de efectos secundarios, son preferibles
los broncodilatadores inhalados sobre los orales.

LT
Con base en evidencia de una eficacia relativamente baja y un ndice
ms elevado de efectos secundarios, no se recomienda el tratamiento con
TA
teofilina a menos que no se disponga de otros broncodilatadores o stos
resulten prohibitivos para un tratamiento a largo plazo.
Corticoesteroides e Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 Recomendaciones
NO

No existe evidencia para recomendar un tratamiento a corto plazo con

corticoesteroides orales en pacientes con EPOC a fin de identificar a
DO

aquellos que podran responder a los corticoesteroides inhalados o a otras

medicaciones.
Se recomienda un tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados
en los pacientes con limitacin grave y muy grave del flujo areo, as
L-

como en aquellos con exacerbaciones frecuentes que no son controladas

adecuadamente con broncodilatadores de accin prolongada.
IA

En la EPOC no se recomienda la monoterapia con corticoesteroides orales

ER

a largo plazo.
En la EPOC no se recomienda la monoterapia con corticoesteroides
inhalados a largo plazo debido a que es menos efectiva que la combinacin
T

de corticoesteroides inhalados con beta2-agonistas de accin prolongada.

MA

No debe prescribirse un tratamiento a largo plazo que contenga

corticoesteroides inhalados fuera de sus indicaciones debido al riesgo
de neumona y a la posibilidad de un ligero incremento en el riesgo de
D

fracturas tras la exposicin a largo plazo.

El inhibidor de la fosfodiesterasa 4, roflumilast, tambin puede utilizarse
TE

para reducir las exacerbaciones en pacientes con bronquitis crnica,

limitacin grave y muy grave del flujo areo y exacerbaciones frecuentes
GH

que no son controladas adecuadamente con broncodilatadores de accin

prolongada.
RI

19
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 CO
PY

20
Tabla 7: Farmacoterapia para la EPOC Estable*
RI
Grupo de PRIMERA OPCIN OPCIN ALTERNATIVA OTROS TRATAMIENTOS
GH
Pacientes RECOMENDADA POSIBLES**

_Pocket_EPOC_2014(3).indd 22
TE
Anticolinrgico AP
Anticolinrgico AC p.r.n.
o
D
*Los medicamentos en
Beta2-agonista AP
cada celda se mencionan A o Teofilina
o
en orden alfabtico y, por
Beta2-agonista AC y
MA
lo tanto, no necesariamente Beta2-agonista AC p.r.n.
anticolinrgico AC
T
en orden de preferencia.

** Los medicamentos de Anticolinrgico de AP Anticolinrgico AP Beta2-agonista AC y/o

ER
esta columna pueden
IA B o y anticolinrgico AC
utilizarse solos o en Beta2-agonista AP beta2-agonista AP Teofilina
combinacin con otras
opciones de las columnas Anticolinrgico AP y
L-
Primera Opcin Recomen- beta2-agonista AP
o
dada y Opcin Alternativa. Beta2-agonista AC y/o
Anticolinrgico AP e
DO
CSI + beta2-agonista AP
anticolinrgico AC
C o inhibidor de PDE-4
anticolinrgico AP o
Teofilina
NO
Beta2-agonista AP e
Glosario: inhibidor de PDE-4
AC: accin corta
AP: accin prolongada
TA
CSI +beta2-agonista AP y
CSI: corticoesteroide inhalado anticolinrgico AP
PDE-4: fosfodiesterasa 4 o
LT
Carbocistena
p.r.n. (pro re nata): a CSI + beta2-agonista AP e
demanda CSI + beta2-agonista AP inhibidor de PDE-4
ER
Beta2-agonista AC y/o
y/o o
D anticolinrgico AC
anticolinrgico AP anticolinrgico AP y
beta2-agonistaAP
OR
Teofilina
o
anticolinrgico AP e
inhibidor de PDE-4
RE
PR
OD
UC
E

3/7/14 7:35
 E
UC
TRATAMIENTO DE LAS

OD
EXACERBACIONES

PR
RE
Una exacerbacin de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado
por un agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende
las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin.

OR
Las causas ms frecuentes parecen ser las infecciones de las vas respiratorias
(virales o bacterianas).

ER
Cmo Evaluar la Gravedad de una Exacerbacin?

LT
Mediciones por gasometra arterial (en el hospital): Una PaO2 < 8.0 kPa
(60 mm Hg) con o sin una PaCO2 > 6.7 kPa, (50 mm Hg) al respirar aire
ambiental indica insuficiencia respiratoria.
TA
Las radiografas de trax son tiles para excluir diagnsticos alternativos.
Un ECG puede ayudar para el diagnstico de problemas cardiacos
NO

coexistentes.

Otras evaluaciones:
DO

Una biometra hemtica completa puede identificar la presencia de

policitemia o hemorragia.
La presencia de esputo purulento durante una exacerbacin puede ser
L-

indicacin suficiente para iniciar un tratamiento antibitico emprico.

Una qumica sangunea puede ayudar a detectar alteraciones
IA

electrolticas, diabetes y desnutricin.

ER

No se recomiendan las pruebas de espirometra durante una exacerbacin,

ya que pueden ser difciles de realizar y las mediciones no son suficientemente
T

precisas.
MA

Opciones Teraputicas
D

Oxgeno: Se debe ajustar el oxgeno suplementario para mejorar la hipoxemia

TE

del paciente y alcanzar una saturacin del 88 - 92%.

Broncodilatadores: Para el tratamiento de las exacerbaciones son preferibles

GH

los broncodilatadores beta2-agonistas de accin corta inhalados con o sin

anticolinrgicos de accin corta.
RI

21
PY
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 E
UC
Corticoesteroides Sistmicos: Los corticoesteroides sistmicos acortan el tiempo

OD
de recuperacin, mejoran la funcin pulmonar (VEF1) y la hipoxemia arterial
(PaO2), y reducen los riesgos de recada precoz, fracasos teraputicos y
duracin de estancia hospitalaria. Se recomienda una dosis de prednisona de

PR
40 mg al da durante 5 das.

RE
Antibiticos: Se debe administrar antibiticos a los pacientes:

 on los siguientes tres sntomas cardinales: incremento de la disnea,

C

OR
aumento del volumen de esputo, incremento de la purulencia del esputo;
 on un incremento de la purulencia del esputo y otro sntoma cardinal;
C
Q
 ue requieran ventilacin mecnica

ER
Tratamientos Complementarios: Dependiendo de las condiciones clnicas
del paciente, se debe considerar un balance hdrico adecuado con especial

LT
atencin a la administracin de diurticos y anticoagulantes, al tratamiento
de las comorbilidades y a los aspectos nutricionales. En todo momento, los
TA
profesionales sanitarios debern vigilar el cumplimiento de medidas estrictas
contra el tabaquismo activo. Los pacientes hospitalizados a causa de
exacerbaciones de la EPOC enfrentan mayores riesgos de trombosis venosa
NO

profunda y embolia pulmonar; se deben reforzar las medidas tromboprofilcticas.

Los pacientes con caractersticas de una exacerbacin grave deben ser

DO

hospitalizados (Tabla 8). Las indicaciones para la referencia y el manejo de

las exacerbaciones de la EPOC en el entorno hospitalario dependern de los
recursos locales y de los medios disponibles en el hospital local.
L-

Tabla 8. Indicaciones para la Evaluacin en el Hospital

IA

y/u Hospitalizacin
ER

Notorio incremento en la intensidad de los sntomas

EPOC grave subyacente
T

Aparicin de nuevos signos fsicos

MA

A
 usencia de respuesta de una exacerbacin al tratamiento
mdico inicial
D

P
 resencia de comorbilidades importantes
TE

E
 xacerbaciones frecuentes
 dad avanzada
E
GH

Soporte domiciliario insuficiente

RI

22
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 E
UC
EPOC Y COMORBILIDADES

OD
La EPOC suele coexistir con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden

PR
tener repercusiones significativas en el pronstico. En trminos generales, la
presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC y
stas debern ser tratadas como si el paciente no estuviera afectado por la

RE
EPOC.

OR
La enfermedad cardiovascular (incluida la cardiopata isqumica, la
insuficiencia cardiaca, la fibrilacin auricular y la hipertensin) es una de
las principales comorbilidades en la EPOC y probablemente el tipo de

ER
padecimiento ms frecuente e importante que coexiste con la EPOC. Los beta-
bloqueadores cardioselectivos no estn contraindicados en la EPOC.

LT
La osteoporosis y la ansiedad/depresin son comorbilidades importantes en
la EPOC que suelen ser infradiagnosticadas y se asocian a un deterioro del
TA
estado de salud y un pronstico desfavorable.

El cncer pulmonar afecta a menudo a los pacientes con EPOC y se ha

NO

encontrado que es la causa ms frecuente de muerte entre los pacientes con

EPOC leve.
DO

Las infecciones agudas, especialmente las infecciones respiratorias, son

frecuentes en los pacientes con EPOC.
L-

La presencia de sndrome metablico y diabetes manifiesta es ms frecuente

en la EPOC y sta ltima puede repercutir en el pronstico.
IA
ER

El uso creciente de la tomografa computarizada en la evaluacin de

los pacientes con EPOC ha hecho posible identificar la presencia de
bronquiectasia radiogrfica no detectada previamente, la cual parece estar
T

relacionada con exacerbaciones ms prolongadas y un incremento en la

MA

mortalidad.
D
TE
GH
RI

23
PY
CO

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 E
UC
APNDICE I: ESPIROMETRA

OD
PARA EL DIAGNSTICO DE LA

PR
LIMITACIN DEL FLUJO DE AIRE

RE
EN LA EPOC

OR
La espirometra es necesaria para establecer un diagnstico clnico de EPOC
y debe estar al alcance de todos los profesionales sanitarios que atienden

ER
pacientes con EPOC.

Qu es la espirometra?

LT
La espirometra es una prueba sencilla para cuantificar la cantidad de aire
TA
que una persona puede espirar y el tiempo que le toma hacerlo.
NO

Un espirmetro es un dispositivo que se utiliza para medir qu tan

efectivamente y qu tan rpidamente pueden vaciarse los pulmones.
DO

Un espirograma es una curva de volumen-tiempo.

Las determinaciones espiromtricas empleadas para el diagnstico de la

L-

EPOC incluyen (ver Figuras 1A y 1B):

IA

CVF (Capacidad Vital Forzada): volumen mximo de aire que puede

exhalarse durante una maniobra forzada.
ER

VEF1 (Volumen de Espiracin Forzada en un segundo): volumen

espirado en el primer segundo de una espiracin mxima tras
T

una inspiracin mxima. Esta determinacin cuantifica qu tan

rpidamente pueden vaciarse los pulmones.
MA

Relacin VEF1/CVF: El VEF1 expresado como una proporcin de la

CVF permite contar con un ndice clnicamente til de la limitacin
del flujo areo.
D
TE

La relacin VEF1/CVF se ubica entre 0.70 y 0.80 en los adultos normales; un

valor inferior a 0.70 indica limitacin del flujo areo y, por lo tanto, EPOC.
GH
RI

24
PY
CO

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 E
UC
El valor del VEF1 es influido por la edad, el sexo, la estatura y el grupo

OD
racial y se aprecia mejor como un porcentaje del valor terico en condiciones
normales. Existe una cantidad considerable de referencias bibliogrficas
respecto a los valores normales; deben emplearse los ms adecuados a las

PR
poblaciones locales.1,2,3,4

RE
Figura 1A. Espirometra Normal

OR
5

ER
VEF1 = 4L
Volumen, litros

3
CVF = 5L

LT
2
VEF1/CVF = 0.8TA
1
NO

1 2 3 4 5 6

Tiempo, segundos

Figure 2.1B. Spirometry - Obstructive Disease

DO

Figura 1B. Espirometra Caracterstica de Pacientes con EPOC de Leve a Moderada*

L-

4
IA
Volumen, litros

3
ER

VEF1 = 1.8L
2
CVF = 3.2L Obstruccin
T

1
MA

VEF1/CVF = 0.56

1 2 3 4 5 6
D

Tiempo, segundos
TE
GH
RI

25
PY
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 E
UC
Por qu se debe efectuar una Espirometra en la EPOC?

OD
La espirometra es necesaria para establecer un diagnstico clnico
de EPOC.

PR
Junto con la presencia de sntomas, la espirometra ayuda a
determinar la gravedad de la EPOC y puede ser una gua para los

RE
pasos especficos del tratamiento.
Un valor normal en la espirometra excluye de manera efectiva un
diagnstico de EPOC clnicamente importante.

OR
Entre ms bajo sea el porcentaje respecto al valor terico del VEF1,
ms adverso ser el pronstico subsecuente.
 l VEF1 declina en el curso del tiempo y por lo general ms
E

ER
rpidamente en los pacientes con EPOC que en los individuos sanos.
La espirometra puede utilizarse para monitorear la progresin de la
enfermedad, pero para ser confiable, los intervalos entre mediciones

LT
deben ser de cuando menos 12 meses.
TA
Qu se Necesita para Realizar una Espirometra?
NO

Existen varios tipos de espirmetros. Normalmente los espirmetros con

fuelles relativamente grandes o los de sello rotador slo estn disponibles
en laboratorios especializados en pruebas de la funcin pulmonar. La
DO

calibracin debe verificarse regularmente contra un volumen conocido (v.gr.,

de una jeringa de 3 litros). Existen varios aparatos porttiles ms pequeos,
a menudo con sistemas electrnicos de calibracin.
L-

Una copia impresa de la curva volumen-tiempo es sumamente til para

IA

verificar un ptimo funcionamiento e interpretacin, as como para excluir

errores.
ER

La mayora de espirmetros requieren corriente elctrica para permitir la

T

operacin del motor y/o los sensores. Existen algunas versiones operadas
MA

con bateras que pueden conectarse a una computadora para obtener copias
impresas.
D

Es esencial aprender cmo se calibra su aparato, y cundo y cmo limpiarlo.

TE
GH
RI

26
PY
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 E
UC
Cmo Llevar a Cabo la Espirometra?

OD
La espirometra se realiza mejor con el paciente en posicin sedente. Los
pacientes pueden presentar ansiedad en cuanto a efectuar las pruebas

PR
adecuadamente, de modo que se les debe tranquilizar. Es muy til ofrecer
una cuidadosa explicacin acerca de la prueba, acompaada por una

RE
demostracin. El paciente debe:

Realizar una inspiracin profunda.

OR
Apretar los labios alrededor de la boquilla.
Realizar una espiracin forzada con la mayor intensidad y rapidez
posible hasta vaciar los pulmones por completo.

ER
Inspirar nuevamente y relajarse.

LT
La exhalacin debe continuar hasta que no se pueda exhalar ms aire, debe
durar cuando menos seis segundos y puede tomar hasta 15 segundos o ms.
TA
Como en cualquier prueba, los resultados de la espirometra tendrn valor
slo si las espiraciones se realizan de manera satisfactoria y uniforme. Tanto
NO

la CVF como el VEF1 debern corresponder al mayor volumen obtenido en

cualquiera de tres curvas tcnicamente satisfactorias, y los valores de la CVF
y el VEF1 en esas tres curvas no debern variar ms del 5% o 150 ml, lo que
DO

sea mayor. La relacin VEF1/CVF se calcula utilizando los valores mximos

del FEV1 y la CVF de curvas tcnicamente aceptables (no necesariamente de
las mismas).
L-

Es preciso advertir que los pacientes con dolor torcico o tos frecuente
IA

pueden ser incapaces de realizar una prueba satisfactoria.

ER

Dnde encontrar informacin ms detallada sobre espirometra:

T

1. G
 OLD: En http://www.goldcopd.org est disponible una gua de
MA

espirometra para mdicos generales y una serie de diapositivas

didcticas
2. 
American Thoracic Society
D

http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry 1-30.pdf
3. Australian/New
 Zealand Thoracic Society
TE

http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm
4. B
 ritish Thoracic Society
GH

http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html
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NOTAS

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The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
es apoyada por subvenciones sin restricciones para fines
educativos otorgadas por:

OD
PR
Almirall

RE
AstraZeneca

OR
Boehringer Ingelheim
Chiesi

ER
Forest Laboratories
LT
TA
GlaxoSmithKline
NO

Merck Sharp and Dohme

Mylan
DO

Nonin Medical
L-

Novartis
IA
ER

Pearl Therapeutics
T

Pfizer
MA

Quintiles
D
TE

Takeda
GH

2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

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