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Declaracin Jurada de ingresos de

Renta de Quinta Categora

Yo , identificado (a) con


DNI N ...., domiciliado (a) en
..., mediante
la presente declaro (si) o (no) haber recibido ingresos y Retenciones
de Quinta Categora, en el periodo 20... (ao en curso).

Lima, de.. de 20

.
Firma DNI

Nota: En caso de haber percibido ingresos, deber adjuntar


copia del certificado de impuesto a la renta, correspondientes
al ao en curso.

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