ENSEÑANZA PROBLEMÁTICA

ABRIL 4 AL 15 DE 2005

I.- INTRODUCCIÓN.

La lesión de la piel y mucosas puede permitir el acceso de microbios en el organismo. Cuando los
microorganismos invaden el cuerpo, la respuesta inflamatoria aisla, destruye o elimina estos
invasores. Se produce una respuesta celular y vascular como una función inflamatoria no
especifica contra la agresión microbiana. El sistema inmunitario incorpora respuestas genéticas y
respuestas específicas contra los microorganismos. La infección intensifica la inflamación y sigue
una secuencia de eventos que incluyen mayor lesión tisular, respuesta vascular, respuesta celular
y resolución o curación.

II.- CASO CLINICO.

Después de un accidente de transito, una mujer llega al Servicio de Urgencias en camilla, con una
férula de cartón y vendaje en la pierna izquierda. Al descubrirla, se aprecia herida cubierta de tierra
y coágulo sanguíneo y se puede ver parte de la tibia fracturada y expuesta. El accidente se produjo
en el Alto Beni y tuvieron que pasar 20 horas hasta su llegada hasta esta ciudad.
Al iniciar la curación se nota una herida profunda de 8 a 10 cm de largo con un coágulo formado y
cubierto de tierra, al fondo se nota unos filamentos de una secreción amarillo verdosa. El contorno
de la herida edematizado, caliente y muy doloroso.
El estado general de la paciente no es bueno ya que se queja de cefalea, fiebre, mucho dolor en la
región, además de encontrarse hipotensa.
Se administra vacuna antitetánica.
Un hemograma de control muestra intensa leucocitosis con neutrofilia y desvió a la izquierda. PCR
> 10 mg/dl y VES acelerada. Se realiza lavado y curación de la herida con antisépticos, reducción
de la fractura de tibia y se administra antibióticos y analgésicos. Se cubre con gasas húmedas y se
indica curación diaria.
10 días después, se nota cicatrización de la herida en buenas condiciones.

III.- PREGUNTAS

1.- Por qué la piel alrededor de la herida esta roja, caliente, dolorosa y edematizada?
R.- Cuando existe alguna injuria o agresión tisular, el organismo desencadena una respuesta a fin
de destruir, diluir o tabicar al agente lesivo y el tejido destruido; dicha respuesta puede
manifestarse mediante los signos cardinales de Celsius, entre los que tenemos:
*La piel esta roja debido a que después de la lesión existe una vasodilatación (rubor).
*Esta caliente también debido a una vasodilatación (calor).
*Se encuentra dolorosa ya que existe una irritación nerviosa debido a una compresión nerviosa
por el líquido extravascular, distensión de los tejidos y presencia de mediadores químicos (dolor).
*Existe edematización producida por el escape del líquido intraváscular al compartimiento
perivascular (tumor).

2.- Que es ese material amarillo-verdoso?

R.- A consecuencia de la lesión existe una alteración de la permeabilidad vascular, de modo que el
aumento de esta permite la salida del líquido intravascular al espacio intersticial; inicialmente el
líquido es un ultrafiltrado del plasma (trasudado), posteriormente los capilares permiten la salida
incluso de proteínas (exudado). En este caso debido a la gravedad de la lesión se produce la salida
de un exudado purulento, inflamatorio rico en leucocitos (en su mayoría neutrofilos),
polimorfonucleares, detritus de células parenquimatosas, enzimas lisosómicas y gran cantidad de
proteínas; todo esto determina lo que en conjunto se denomina pus que tiene un color amarillo-
verdoso.
 3.- Cual es el mecanismo del edema?
R.- El edema se produce:
a) Si existe un desequilibrio en las presiones que promueva una mayor salida de líquido.
• Edema por alteración de presiones:
 Aumento de presión hidrostática capilar:
Esta se puede producir por varios mecanismos:
(1) Por obstrucción total o parcial del flujo venoso.
Esto puede suceder por compresión de las venas, por coágulos que las obstruyen, por fallas en
sus válvulas (várices) o por aumento de la presión en la aurícula derecha por insuficiencia
cardiaca derecha. En el caso del pulmón, la hipertensión venosa ocurre generalmente por
aumento de la presión de la aurícula izquierda, por insuficiencia cardiaca izquierda.
(2) Por aumento del contenido del compartimento intravascular (hipervolemia).
Puede presentarse por administración exagerada de líquido y/o fallas en la capacidad de -
excreción de éste (insuficiencia renal crónica avanzada, por ejemplo).
(3) Edema por disminución de la presión oncótica intravascular.
Que se puede deber a:
i) Déficit de ingesta de proteínas (desnutrición) o a fallas en su absorción.
ii) Pérdidas exageradas de proteínas, las que pueden ocurrir por vía urinaria
(síndrome nefrótico) o cutánea (quemaduras).
iii) Déficit en la síntesis de proteínas en enfermedades hepáticas, como cirrosis.
b) Si hay un aumento de la permeabilidad capilar que permita una mayor salida, aún con
presiones normales.
c) Por bloqueo de los vasos linfáticos, lo que hace posible la acumulación de líquido, aunque la
salida sea normal (linfedema).

4.- Que clase de células esperaría encontrar en la herida y en el materia purulento?

R.- Observamos restos de células muertas, polimormonucleares (en especial neutrofilos),
macrófagos, líquido tisular, proteínas, etc.

5.- Que significa leucocitosis y desvió a la izquierda?

R.- Leucocitosis es el número anormalmente elevado de leucocitos en la sangre. Esta afección
puede ocurrir durante muchas clases de infección o de inflamación.
La desviación a la izquierda es el aumento de neutrofilos hiposegmentados o cayados.

6.- Por que se prescribieron antibióticos?

R.- Se prescribieron antibióticos debido al tiempo que trascurrió antes de que la paciente recibiera
la atención necesaria y al estar la lesión expuesta, hizo contacto con agentes patógenos como
bacterias, y la infección fue desarrollándose.
También se debe remarcar que se suministro vacuna antitetánica para evitar el tétanos que es una
infección bacteriana producida por el clostridium tetani que se puede encontrar en el polvo (tierra)

7.- Por que la paciente se encontraba en mal estado general y con hipotensión arterial?
R.- Debido al tiempo que pasó sin atención, el malestar que antes era localizado en el lugar de la
lesión, con el transcurrir del tiempo se fue generalizando.
Entre otras cosas las sustancias pirógenas que se liberan por las bacterias llegan a desencadenar
la fiebre que trae consigo cefalea y posteriormente malestar general.

8.- Que se entiende por reacción en fase aguda?

R.- Se denomina así al conjunto de cambios de diversos órganos y sistemas secundarios a la
liberación de mediadores inflamatorios, dentro del proceso de reacción ante la agresión.
Las proteínas reactantes de fase aguda se sintetizan en el hígado en detrimento de la albúmina,
transferrina, prealbúmina y proteína transportadora de retinol, principalmente. En conjunto, cambia
la proporción entre albúmina y globulinas, y se alteran las propiedades físico-químicas del plasma,
lo que se evidencia en la mayor velocidad de sedimentación eritrocitaria, buen representante
analítico del fenómeno de reacción de fase aguda.
Cuando el organismo sufre alguna agresión como una infección, un traumatismo, una intervención
quirúrgica, un embolismo, etc., los cambios producidos en la síntesis de globulinas no son
específicos. Tampoco son simultáneos para todas las proteínas afectadas, sino graduales, de
modo que en pocas horas se eleva la proteína C reactiva (PCR) y la a 1-antiquimotripsina; 12
horas después se eleva la a 1-glicoproteína; al cabo de un día, aumentan a 1-antitripsina,
haptoglobina, C4, fibrinógeno y a 2-macroglobulina, y, en el tercer día, la ceruloplasmina y el C3.
Estas proteínas sintetizadas de forma prioritaria en estas condiciones cumplen con una función
protectora del organismo al limitar la agresión y contribuir a la reparación. Son antioxidantes,
inhibidoras de proteasas, opsonizantes, etc.

9.- Cual es el mecanismo de la fiebre?

R.- El mecanismo íntimo de la fiebre es la acción de sustancias denominadas pirógenas, que
afectan los mecanismos termorreguladores del hipotálamo. Pese a que antes se atribuía esta
alteración de los termorreguladores a productos de destrucción hística, es decir, destructores de
tejidos de los organismos, hoy se acepta que, en el caso de las enfermedades infecciosas, las
sustancias pirógenas que se liberan son de índole bacteriana o leucocitaria, mientras que en las no
infecciosas son endógenas o hísticas.

10.- Como actuarían los mecanismos bacterianos dependientes del oxigeno?

R.- La fagocitosis es un proceso dependiente de energía que estimula numerosos acontecimientos
intracelulares.
Estallido en el consumo de oxigeno, glucogenólisis, incremento de la oxidación de la glucosa por la
vía de la hexosa monofosfato y producción de metabolitos reactivos del oxigeno. Se produce una
rápida activación de la NADPH oxidasa, provoca la transferencia de electrones a una molécula de
oxígeno, desestabilizándola y llenándola de energía. Una molécula de oxigeno tiene 6 electrones
apareados en su última orbita; entonces, al ingresar el nuevo electrón se crea una nueva órbita
(adicional) y así se forma el ión superoxido con gran facilidad de donar este electrón de mas.
Luego es convertido en peroxido de hidrogeno por dismutación espontánea. La NADPH oxidasa se
encuentra en la membrana y por lo tanto se encuentra en el fagolisosoma; entonces, el peroxido de
hidrogeno se produce dentro del lisosoma. Estos son los principales destructores de las bacterias
actuando de la siguiente forma:
-- Sistema peróxido de hidrogeno – mieloperoxidasa – haluro. Las cantidades de peroxido formado
son insuficientes para destruir eficazmente a las bacterias; los gránulos azurófilos de los neutrofilos
y los monolitos contienen la enzima mieloperoxidasa, que en presencia de un ión haluro, Cl,
transforma el H2O2 en HClO, antioxidante potente y agente antimicrobiano. La mayor parte de H 2O2
es transformado luego por la acción de la catalasa en agua y oxigeno y parte es destruido por la
glutation oxidasa. La enfermedad granulomatosa crónica de la infancia se caracteriza por un
defecto enzimático hereditario, con una fracaso en la producción de H 2O2 durante la fagocitosis;
estos pacientes son muy susceptibles a las infecciones recidivantes.
-- Sistema de destrucción independiente de la mieloperoxidasa. Este sistema requiere oxigeno y es
mas lento que el anterior. Utiliza los radicales superoxido e hidroxilo que son extremadamente
reactivos.

11.- Como actuarían los mecanismos independientes del oxigeno?

R.- La destrucción bacteriana puede llevarse a cabo a expensas del estallido respiratorio mediante
las sustancias contenidas en los gránulos de los leucocitos.
-- Proteína bactericida que incrementa la permeabilidad (PIP), altamente cationica, aumenta la
permeabilidad de la membrana externa de los microorganismos.
-- Lisozima o muramidasa, hidroliza el enlace entre el acido murarimico – N – Acetil – glucosalina,
presente el peptidoglicano de la pared bacteriana.
-- Proteína básica principal (PBP), proteína cationica de los eosinofilos con actividad bactericida
limitada pero citotóxica para muchos parásitos.
Luego de la muerte bacteriana, los restos son degradados por las hidrolasas acidadas dentro de
los fagolisosomas a un pH de 4-5 que se obtiene luego de la fagocitosis.

12.- Cual es la función de los neutrófilos y de los macrófagos?

R.- Neutrofilos: Los neutrofilos interactúan con agentes quimiotacticos para migrar a sitios
invadidos por microorganismos. Para ello penetran en venulas poscapilares en la región de
inflamación y se adhieren a las diversas moléculas de selectina que se encuentran presentes en
la superficie de las células endoteliales de estos vasos a través de sus receptores de selectina.
La interacción entre los receptores de selectina y los neutrofilos y las selectinas de las células
endoteliales da lugar a que los neutrofilos rueden con lentitud a los largo del recubrimiento
endotelial de los vasos. A medida que los neutrofilos desaceleran sus migraciones, la IL-1
(interleucina 1) y el TNF (factor de necrosis tumoral) inducen a las células endoteliales para que
expresen moléculas de adherencia intercelular tipo 1 (ICAM-1), a las cuales se unen con avidez las
moléculas de integrinas de los neutrofilos.
Cuando ocurre la unión, los neutrofilos dejan de migrar en preparación para su paso a través del
endotelio de la vénula poscapilar a fin de `penetrar en el compartimiento de tejido conectivo. Una
vez que se encuentra en este, destruyen los microorganismos mediante fagocitosis y la liberación
de enzimas hidrolíticas (y el brote respiratorio). Además, mediante la elaboración y liberación de
leucotrienos, los neutrofilos ayudan a iniciar el proceso inflamatorio.

Macrofagos: Los macrofagos son fagotitos ávidos y, como miembros del sistema fagocito
mononuclear, fagocitan y destruyen celulas muertas y agonicas (como los eritrocitos senescentes)
y también antigenos y material particulado extraño (como bacterias). La destrucción ocurre dentro
de fagosomas, tanto por digestión enzimatica como por la formación de superoxido, peroxido de
hidrogeno y ácido hipocloroso.
Los macrofagos producen citocinas que activan la reacción inflamatoria y también la proliferación y
maduración de otras células.
Ciertos macrofagos, que se conocen como células presentadoras de antigeno, fagocitan
antígenos y presentan sus porciones más antígenicas, los epitopos, junto con las proteínas
integrales, antígeno de leucocitos humanos clase II (HLA clase II; también se conocen como
antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC II)), a células con capacidad
inmunitaria.
En respuesta a un material particulado extraño grande, se fusionan entre sí los macrófagos y
forman células gigantes de cuerpo extraño, que son lo bastante grandes para fagocitar la
partícula extraña.

13.- Como es la participación de los diferentes mediadores químicos en la inflamación?

R.-
PROBABLES MEDIADORES EN LA INFLAMACION
ACCION ORIGEN
VASODILATACION
Prostaglandinas D2, E1, E2, I2 Mastocito
Oxido nítrico M0, Endotelio
AUMENTO DE PERMEABILIDAD VASCULAR
Aminas vasoactivas, Prostaglandinas E2, I2 Mastocito
C3a y C5a Plasma <-- hígado
Bradiquinina Plasma
Leucotrienos (C4, D4, E4) Leucocitos
Factor activador de plaquetas Leucocitos
QUIMIOTAXIS, ACTIVACION LEUCOCITARIA
C5a Plasma<-- hígado
 Leucotrieno B4 Leucocitos
Productos bacterianos
Citoquinas (IL-8) M0, Endotelio
FIEBRE
IL-1, IL-6, Fact. Necrosis Tumoral M0
Prostaglandinas Mastocito
DAÑO TISULAR
Enzimas lisosomales PMNN y M0
Oxido nítrico M0, Endotelio
Metabolitos derivados del Oxígeno Leucocitos

14.- Cual es la relación macrófago-linfocito y cual es su importancia?

R.- Los linfocitos tienen capacidad para modificar el grado de activación de los macrófagos,
mediante la secreción de citoquinas. En presencia de altas concentraciones de linfoquinas,
cantidades mínimas de endotoxina activan a los macrófagos. Cuando el Mø es estimulado por los
lipopolisacáridos, se produce una respuesta coordinada en la secreción de diferentes proteínas. La
IL-1 se libera por los macrófagos activados(54), esta permite a los linfocitos T helper (CD4)
diferenciarse y secretar IL-2, la cual es necesaria para numerosas funciones de los linfocitos. Los
linfocitos T, tratados con IL-1 secretan linfoquina que, a su vez, actúa sobre los macrófagos,
activándolos. Los macrófagos activados generan PGE2, la prostaglandina tiene efectos inhibidores
sobre la producción de IL-2 por las células T helper. La PGE2 inhibe también la estimulación de los
macrófagos en su paso de Mø inactivados a Mø activados. Las células T reconocen los antígenos
solamente después de que ellos se encuentren sobre la superficie de un macrófago, asociado a
una molécula clase II de histocompatibilidad (molécula HLA-DR). El receptor antigénico en la
superficie de los linfocitos T interactúa con el complejo "antígeno-complejo DR". Como
consecuencia de la activación, el linfocito secreta una variedad de proteínas. Los estudios han
demostrado que la interacción macrófago- linfocito T, mediante la IL-1, es imprescindible para la
síntesis de IL-2 y para la expresión de los receptores de IL-2.

BIBLIGRAFÍA
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