(marque con una X y complete los campos segn corresponda)

Nombre del proyecto:

Persona Fsica

Persona Jurdica

Municipio

1
DATOS MUNICIPALES: (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)

Nombre del Municipio:

Cargo del Presentante:
Domicilio postal del Municipio:
Telfono de lnea municipal (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:

Pgina web / blog:

1. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
2. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
3. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
4. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
5. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:

Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o ms de los integrantes del
grupo en caso de tenerlos. (adjunte documentacin respaldatoria):

Referencia obligatoria:
Asociacin civil Comunidad originaria Cooperativa Fundacin Mutual
 NOMBRE
(cuota societaria, subsidio,
FUENTES PROYECTO (nombre) / AO TIPO DE APOYO Y CANTIDAD
premio, etc.)

Propias

Institucionales
gubernamentales

Empresas

Personas
fsicas/jurdicas

Organismos
internacionales
Nios
Adolescentes
Jvenes
Adultos
Adultos mayores
Estudiantes (primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Docentes (primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Dirigentes sociales
Organizaciones sociales
Trabajadores
Turistas
Poblaciones carcelarias
Personas con capacidades diferentes
Otros

Contexto (Indique el lugar donde se desarrollar el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es, municipio/s, regin/es]
y las caractersticas socioeconmicas, histricas, culturales y/o tursticas relevantes del mbito territorial Mximo 10 lneas) :
Actividades RECURSOS APORTES SOLIC- Mes de Ejecucin
ITADOS al Fondo
Materiales Contratacin Adquisicin
Ciudadano 2017

TOTAL:

RECURSOS APORTES PROPIOS O DE TERCEROS

Actividades
Materiales Contratacin Adquisicin MONETARIOS NO MONETARIOS

TOTAL: