FICHA DE USO ODONTOLOGICO / Nombre yApelide de Afiado Fecha oles yee Dia_[ Mes [ARO Ce (cz LOSFA — |@ 22774 [ow onineraeatiove: 09202747 Baad: Domo dot Aad Ter Nombre del Presador (bcigo de restador rom [R68] REAL | cms | __cxsonnnonoermicns erence rmucowoue | wwome ooorocraMa Tor ener con ROJO as prestaciones exstntes, con AZUL as requeridas ee 18 47 16 15 14 29 49 11 ot 90 29 m4 25 26 a7 8 TS cone BRE HEHH BEE Oe BEEBE EES BeEeEeee Conre Ba eG a 22 2 28 Oh 3 38 Te 55 54 59 52 St 61 62 62 64 65 — Ie Ho DK eee BEEBE Bees MK oredr 6468 2 GL T7273 TS recy © eaten rnsravooonesosemaoones TRATAMIENTOS ESPEGINLIZADOS Mowsog FICHADO PERIODENTAL "Doan oan wetne conrovonea — “anes cobnete oe taasn Movies COBSERVACIONES: Sefor Profesional, eeete sus anotacones con claridad, Se asentard luna sola pectin por cada rengn, coloeando la. nomenclatura corespondiente segin Normativa Odontotgica vigente. No crresponde abonar pls nl coseguros pero se debe ‘gla credencial actualzada del pacientay su documentaci, Firma del Profesional