Enfermedades difusas del pulmon.

Dr. Baeza

Copiadisimo por: nela/kanela ஃ

Estas enfermedades comprenden un grupo grande llamado de enfermedades

insterticiales, difusas y de este grupo de desprenden las de causa conocida o
asociada a alguna patología y las de causa desconocida que son las más
frecuentes.

Dentro de las enfermedades difusas de causa desconocida hay varias formas,

que son clínico- patológicas, es decir son de comportamiento clínico y de
histología diferente y eso les va a dar diferente pronostico.

Entre ellas 80% aveces mas corresponde a neumonía insterticial usual

(uip) es la mas frecuente.

Ahora se nos puede armar un enredo por que van a ver en muchas partes
el diagnostico de alveolitis fibrosante criptogenica o pueden ver el diagnostico
de efermedad pulmonar idiopática, por eso yo quiero que les quede claro es
que estos 2 diagnosticos son lo mismo, ya sea por que criptogenico o idiopático
hacen referencia a lo mismo, y por que ambos van directo a este grupo , al de
enfermedades insterticiales difusas de causa desconocida y es la mas frecuente.

Como definición podemos decir que las enfermedades pulmonares

insterticiales difusas comprenden un grupo grande de patologías pulmonares y
sistémicas ,de naturaleza distinta muchas de ellas y que se caracterizan por
comprometer universalmente el pulmón , puede ser por manchas, pero en todo
el pulmon y manifestarse radiológicamente por una extensa alteración del
dibujo radiológico normal del pulmón.

Estas enfermedades se manifiestan de la siguiente forma, hablando

todavía muy general, pueden presentar síntomas respiratorios como disnea,
tos, etc, por que algunas pueden tener dolor torácico, aparte de la disnea y la
tos.

Evidencia de laboratorio de compromiso de la función pulmonar de tipo

restrictivo. Osea un espirometria de tipo restrictiva con disminución de la CV y
del VEF1 y eso con una relación mayor al 70%.

También vamos a tener una alteración funcional en el test de CO , que

mide el intercamio gaseoso. Por lo que tendremos una alteración restrictiva mas
una alteración del intercambio gaseoso.

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 1

 Una imagenologia, compatible con una naturaleza principalmente
insterticial.

Aquí explica la diapo 5, sobre las curvas normales y como se ve una curva
restrictiva. Revisar ppt. Luego explica la diapo 6, que corresponde a una rx de torax, y
dice: esta es la típica rx de una enf. Insterticial , sin apellido todavía, lo que vemos
fundamentalmente es 2 cosas, que hay una especie de –borramiento- de la arquitectura
pulmonar normal , osea que uds no puedne distinguir vasos, solo puedne ver esta cosa
que compromete al pulmon en algunos lados y en otros no, se fijan que es como
salpicada, y tiene un aspecto como reticulado, y es lo que en la radiografia corresponde a
un infiltrado insterticial como “panal de abejas” .

Sigue con la explicación del TAC de torax, en el que aparecen imágenes de vidrio
esmerilado, por que vidrio esmerilado? Por que parecen vidrios de catedral, da la
impresión de que hay una pequeña neblina sobre el parénquima, pero no tan blanco
como una condensación. (aporte personal…creo que hace referencia a los vidrios con
tecnica de empavonado, donde se raya la primera capa del vidrio y este pierde su
transparencia) en el mismo TAC también aparecen bronquios dilatados , llamados
bronquiectasias, los que se producen por procesos de retracción del parénquima.

enfermedades
pulmonares difusas

causa conocida causa desconocida

agentes organicos, mesenquimopatias

inorganicos neumonia insterticial
radiacion
idiopatica.
drogas otras

Cabe destacar que cuando hablamos de neumonía no nos referimos a la

de causa infecciosa, sino a la inflamación del tejido en si. Aquí hay
probablemente un fenómeno inflamatorio de causa no infecciosa.

Causa conocida o asociado a enfermedad de base:

Hay pacientes que presentan esta enfermedad insterticial que suele presentarse
con disnea, con tos y con un patrón radiológico especial que tienen
enfermedades sistémicas, o que han sido causadas por medicamentos o drogas
o de causas ambientales.

Según el ppt: haaarto más claro.

Las causas conocidas pueden ordenarse en 5 grupos :

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 2

 - Asociadas a enfermedades sistémicas ( como las asociadas a
enfermedades reumatológicas, y del mesenquima. Vasculitis, todas ellas
pueden cursar con enfermedades del parénquima pulmonar de tipo
insterticial.)

- Causadas por gatillantes ambientales o drogas: se dividen en causas

organicas e inorgánicas:

-causas organicas: alveolitis alérgicas,que pueden ser causadas

por exposición a hongos, o algún alérgeno en el ambiente laboral, aquí es
muy importante la anamnesis, también están aquí las causas químicas.

-causas inorgánicas: polvos fibrogenicos como el asbesto, y

algunos medicamentos . la radioterapia , drogas o toxicidad por oxigeno,
todas estas pueden producir una alteración difusa de los pulmones con
caract. De enfermedad intersticial con compromiso bilateral.

Una droga que puede producir esta enfermedad es la AMIODARONA,

que es usada para las arritmias. Otras son la Nitrofurantoina,
metotrexato,.

Pregunta de chipe… si no afecta los 2 pulmones no hablamos de

intersticial?

Generalmente afecta los 2, puede predominar en uno, como la

amiodarona parece preferir el pulmon derecho, pero no siempre es asi,
igual se comprometen los 2 pulmones.

- Granulomatosis. como la sarcoidosis, que si exige un

diagnostico histológico, e estos pacientes se llega al diagnostico por que
se hizo una biopsia, es de predominancia insterticial a pesar de formar
nódulos.

Otras enfermedades pulmonares difusas

-De causa desconocida, idiopática: es el otro gran grupo, que

corresponde a las neumonías intersticiales idiopáticas, que son las mas
frecuentes, la división es clínico-histologica, ( el doc menciona que no es
necesario que nos aprendamos todas las neumonías, sino que las
conozcamos para que cuando leamos y aparezcan, sepamos de que
tratan)

Estas son: Neumonia Intersticial usual (UIP)

Neumonia Intersticial Inespecífica (NSIP)

Neumonia Intersticial Descamativa (DIP)

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 3

 Neumonia Intersticial Aguda (AIP)

Neumonia Crónica en Organización (COP)

Neumonia Intersticial linfocítica.

Bronquiolitis respiratoria con Enf Interst.

La mas importante y en la que profundizaremos es la primera.

Neumonia intersticial usual:

UIP es el patrón histológico más común llegando a un  80%, y corresponde a

la fibrosis pulmonar idiopática genuina.

Es el patrón histológico presente en dos tercios de los pacientes calificados de

IPF.

Histológicamente: Focos múltiples dispersos,predominio basal y subpleural en

diferentes etapas evolutivas,focos fibroblásticos y panal de abejas.

Presenta una evolución progresiva y no responde a los tratamientos

actuales.

Ya en 1999 la sociedad amerticana del torax –ATS- y SER recomendaron

reservar la denominación de IPF ,exclusivamente para los casos en que
se sospeche o demuestre que la base histológica del cuadro es una UIP,
osea si un paciente tiene una fibrosis pulmonar para poder hacer el
dagnostico , tenemos que tener una evidencia ya sea histológica, o ya sea
radiológica de una UIP.

Cual es la patogénesis?

Esta es la patogénesis supuesta por que no hay muchas pruebas, y no se

sabe si son enfermedades diferentes o corresponde a una enfermedad
con diferentes evoluciones .

Pero se asume que es una injuria ambiental que actua sobre una base
genética provocando proliferación local de fibroblastos , un curso clínico
progresivo y la muerte . antes se pensaba que lo 1º que ocurria es que
esta injuria producía un proceso inflamatorio y que 2º al proceso
inflamatorio venia esta proliferación de fibroblastos como una
cocatrizacion. Pero aparentemente este paso no existe y el proceso se
salta desde la injuria a la fibrosis directamente y eso responde por qué
responde muy mal a los medicamentos anti-inflamatorios.

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 4

 Tratamiento a grandes rasgos: en algunos pacientes uno usa un
tratamiento que hasta la fecha es el más usado que son corticoides más
azatioprina que es un inmunomodulador . la gran mayoría de los
pacientes siguen un curso inexorablemente progresivo y terminan
falleciendo.

Hasta ahora no hay ningún tratamiento disponible que sea realmente

eficaz. Puede servir el transplante pulmonar.

Neumonia Intersticial no especifica NSIP :

La diferencia es que esta tambien es una condición como subaguda que

tiene un compromiso un poco inflamatorio pero tiene menos fibrosis
que la otra, menos panal; muchos pacientes que en el TAC sugieren UIP
tienen esta forma, se puede diferenciar solo con la biopsia y la
característica más importante, es que si tienen una respuesta favorable a
los corticoides ,entonces es importante diferenciarla de las otras formas.

Neumonia intersticial descamativa:

Esta forma ocurre en los grandes fumadores, y se caracteriza por disnea,

tos, compromiso intersticial igual pero tiene una forma imagenologica e
histológica distinta , además de tener buena respuesta al dejar de fumar
y a los corticoides .

90% de los pacientes con esta presentación son fumadores y 70%

sobrevida a 10 años.

Neumonía intersticial aguda AIP:

Forma de neumonía intersticial de evolución rápidamente progresiva y

el paciente se muere habitualmente en 1 o 2 meses de insuficiencia
respiratoria , es una forma muy agresiva, prácticamente 100% mortal, y
la única solución es el transplante pulmonar que tiene que ser
prácticamente sobre la marcha por que el paciente se agrava
rápidamente y la otra alternativa es un tratamiento muy agresivo con
corticoides e inmunosupresores pero el problema es que para hacer el
diagnostico de este cuadro habitualmente se toma bastante tiempo por
que cuando llega un paciente asi lo 1º que uno piensa es que tiene una
bronconeumonía nonces le da antibióticos, le da un monton de
tratamientos después se descartan todas las otras posibles alternativas ,
mientras el paciente se sigue agravando, por eso la mortalidad es
altísima.

Neumonia crónica en organización:-COP-

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 5

 O neumonía crónica criptogenica ó neumonía criptogenica en
organización, cuadro similar a neumonía bacteriana con compromiso
bilateral, disnea, tos, un poco menos crónico, se va dando en semanas, de
causa desconocida la gran mayoría de las veces y que tiene buen
pronostico con el tratamiento con corticoides.

Se parece mucho a la neumonía bacteriana pero con al diferencia que no

responde a tratamiento antibiótico y sigue un curso complicado y que
requiere hacer una biopsia o hacer algún tratamiento empirico con
corticoides.

Después esta la Neumonia intersticial linfocitaria y la bronquiolitis con

enfermedad intersticial, todas estas formas se diagnostican mediante
biopsia, prácticamente no hay diferencias clínicas , la única que se puede
dg por clínica, imágenes y TAC es la UIP.

Fibrosis pulmonar idiopática.

Enfermedad que se caracteriza por tener una histología de UIP , mi

definición es que es una enfermedad pulmonar intersticial de causa
desconocida, que es la mas frecuente, que se caracteriza por ser una
neumonía crónica fibrosante .

Cual es la epidemiologia de la fibrosis pulmonar:

La mayoría de los enfermos son de raza blanca

Descrita en todo el mundo, Afecta personas sobre 50 años .

2/3 mayores de 60 años en primera consulta

Incidencia : 10.7 casos /100.000 por año en sexo masculino

7.4 casos /100.000 por años en mujeres.

Prevalencia: 20/100.000 hombres.

13/100.000 mujer

El cigarrillo ha sido identificado como factor de riesgo; es una

enfermedad de curso muy lento, la mayoría de los pacientes consultan
cuando tienen disnea importante, y ya llevan por lo menos 1 o 2 años de
curso, habitualmente uno descubre pacientes con fibrosis al hacerle una
radiografia por cualquier cosa y uno la encuentra anormal y el paciente

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 6

 tiene una fibrosis pulmonar que no sabe que existe, ya que puede ser
asintomática.

La patogénesis continua siendo desconocida, pero en los ultimos

años ha cambiado la idea de una inflamación generalizada que progresa
a una fibrosis por la teoría de un trastorno fibroproliferativo primario y
una alteración epitelial alveolar.

Osea hay un daño alveolar inicial que mas que una inflamación
desencadena un proceso fibrotico 1º , queva endureciendo el tejido
pulmonar y alterando el intercambio gaseoso.

Luego lee esta diapo de la patogenesis….que mejor copie para que quede más
claro.

Injuria del
parenquima

Cascada
Cascada de
Inflamatoria coagulación
Cascada
Liberacion de
mediadores proteolítica

Factores genéticos

Daño epitelial
Interacciones de la matríz celular
Diferenciación de fibrocitos
Proliferación –Apoptosis
Angiogénesis

Excesiva acumulación de matríz extracelular

FIBROSIS PULMONAR

Los aspectos histopatológicos solo léanlos, no se los voy a preguntar por

que es algo demasiado especializado hasta para los patólogos es difícil
pero fundamentalmente hay areas de parénquima pulmonar normal
,alternadas con inflamación intersticial , fibrosis , y zonas con aspecto de
“panal”

El compromiso subpleural suele ser difícil de determinar en biopsias. Focos

fibroblásticos representando injuria aguda vs zonas fibroticas.

Pueden observarse zonas densas cicatriciales y bronquiectasias. En etapa de

exacerbación o “aceleración” ya que esta enfermedad aveces se agrava ,pueden
encontrarse elementos de DIP o COP.

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 7

 Diagnostico: se basa en el cuadro clínico, que como decíamos al
principio de la clase es de comienzo gradual con disnea y tos no productiva.
La disnea es el síntoma cardinal

A examen físico un puede encontrar crepitaciones finas bibasales (tipo

Velcro) es como arrugar un papel celofán, son secos.

El hipocratismo digital , las uñas en vidrio de reloj o los dedos en palillo

de tambor son un fenómeno frecuente (25-50%)

Hay un compromiso funcional restrictivo, Disminución de Capacidad

de difusión de CO, y una Hipoxemia arterial aumentada por el ejercicio
lo que se traduce en una incapacidad para tener un intercambio gaseoso
adecuado, pero esto ocurre cuando la forma de la enfermedad es mas
avanzada.

Y cuando uno toma una muestra y le pone suero en los bronquios, y lo

recupera…asumo que habla de la prueba de lavado bronquioalveolar. L
celularidad de este lavado va a estar aumentada de Neutrófilos y
eosinofilos en algunos casos, por que también puede ser normal.

Como saber si un hipocratismo es constitucional o es verdadero? Al

palpar el lecho ungueal, en un hipocratismo verdadero, este parece flotar
en el dedo.

Cuales son las otras causas de hipocratismo? Ca pulmonar, cirrosis,

cardiopatías congénitas, bronquiectasias, endocarditis bacterianas, hay
muchas más pero al hablar de un enfermo con disnea , crepitaciones tipo
velcro e hipocratismo, apunta hacia FP.

Diagnostico radiológico:

Infiltrados reticulares

Disminución de volumen

Aspecto de panal

Con la salvedad que esto carece de especificidad.

La radiografia no se correlaciona con pattern histológico , anatomía y

severidad , salvo cuando hay evidente panal.

El scanner sobretodo el de alta resolución, de corte fino es el examen

fundamental para hacer el diagnostico de estos pacientes, es el que nos
da una mayor aproximación diagnostica del tipo de alteración que tiene
el pulmón .

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 8

 En un Tac para hacer el dg debemos encontrar ,Opacidades reticulares.

Bronquiectasias por tracción, Distorsión de la arquitectura pulmonar.

Aspecto de vidrio esmerilado en menor grado, Disminución de

volumen y panal en casos avanzados.

El diagnostico definitivo de FPI se hace con un patrón de UIP en

biopsia ,el diagnostico de hace además en presencia de UIP con :

Exclusión de otras causas de UIP

TAC de alta resolución característico

Restricción y/o anormal intercambio

En ausencia de biopsia el dg puede ser hecho sobre la base de elementos

clínicos, radiológicos como el Tac y fisiológicos.

Criterios de diagnostico:

Criterios mayores :

1.Exclusión de otras causas de EPI

2.Test de Función pulmonar anormales ( restricción, alt inter-

cambio gaseoso, PaO2 disminuída, disminución DL co)

3.Reticulado bibasal con mínimo vidrio esmerilado en TAC.

4.Biopsia TB o BAL no muestran otra alternativa de dg.

Criterios menores :

1. Edad mayor de 50

2. Disnea de curso insidioso sin explicación

3. Síntomas más de 3 meses.

4. Crepitaciones inspiratorias bibasales

Para hacer el diagnostico deben estar presente los 4 mayores y al menos

3 de los menores.

Cual es la historia natural de estos pacientes?

Las alteraciones Radiológicas pueden preceder a los síntomas. Osea un

paciente puede estar con rx alterada mucho tiempo y asintomático ,
como puede que los pacientes estén con mucha disnea y rx normal.
IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 9
 El Diagnóstico suele ser hecho 1-2 años de comenzadas las alteraciones
radiológicas, como en los descubrimientos accidentales.

Puede haber un lapso de hasta 5 o más años antes de Dg.

El promedio de sobrevida luego de iniciados los síntomas es

de 48 meses o menos.

Hay discordancia entre el grado de deterioro funcional y la mor-

talidad , lo que sugiere que las exacerbaciones agudas son de -
terminantes en la mortalidad.

Probablemente en los periodos de exacerbación de la enfermedad,

predomina un componente inflamatorio sobre la fibrosis , en ese
momento, por que aveces los pacientes responden a los corticoides en
esta etapa.

Un deterioro abrupto de un paciente con FPI puede ser indicador de una

exacerbación aguda de la enfermedad o de la suma de otras
complicaciones como TEP, Neumotorax, infecciones, IC.

Factores pronostico en la historia natural de la IFP:

Edad avanzada , sexo masculino , historia de tabaquismo

Severidad del deterioro de la función .

Magnitud de las alteraciones imagenológicas.

Neutrofilia o eosinofilia en BAL.

Extensión de focos fibroblásticos en Biopsia.

El tratamiento lo veremos bien por encima que hasta ahora no hay

ningún tratamiento 100% efectivo, y en algunos casos funcionan

Clásicos: corticoides e inmunomoduladores como la azatioprina , la

ciclofosfamida y una agente antiinflamatorio como la colchicina o
antifibrotico usado en la gota. En algunos trabajos se recomienda, en
otros no.

Que pasa con los corticoides en la FP?

Suprimen migración de linfocitos y neutrófilos , disminuyen complejos

inmunes y alteran la función de macrófagos alveolares. Osea son
antiinflamatorios potentes.

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 10

 No hay hasta la fecha estudios prospectivos , randomizados que
demuestren aumento de la sobrevida y de la calidad de vida en FPI

Alta incidencia de efectos colaterales , algunos determinantes de mortalidad.

Como las descompensaciones diabéticas, osteoporosis, complicaciones
infecciosas, etc.

A pesar de eso los corticoides siguen siendo usados, aunque no hay una rela
experiencia benéfica ya que el cuadro es de tan mal pronostico que mejor
intentarlo.

Que hacemos?...si es una paciente joven , si tiene un curso progresiv rápido, se

tratan x 3 a 6 meses y si no hay respuesta se suspende . pero vale la pena
intentarlo, no asi en pacientes muy añosos, con patologías concomitantes.

Azatioprina: se usa en conjunto a corticoides, Hay poca evidencia que avale uso
rutinario de azatioprina en FPI , sola o asociada a corticoides.por eso cuando uno
no tiene un scanner característico de UIP, debería hacer una biopsia por que las
otras formas si tienen buena respuesta.

Efectos colaterales severos. Como toxicidad hepática y medular.

Ciclofosfamida: No existe evidencia que justifique su uso rutinario,alta incidencia

de efectos tóxicos , incluyendo EID, Al igual que azatioprina , puede tener un
rol en otras EPI.

Nuevos fármacos: la pirfenidona, pareciera tener efectos positivos a largo plazo

en la Fibrosis idiopática, previniendo exacerbaciones y manteniendo estable la
enfermedad, pero aun en etapa experimental.

Transplante pulmonar:

Es el único tratamiento que ha demostrado prolongar sobrevida. Sobrevida a

5 años de Transplante por FPI 40% aprox. La indicación suele ser tardía . Más
del 30% de listas de espera mueren antes de transplantarse.

INDICACIONES DE TRANSPLANTE PULMONAR

¿ Cuando indicar?

Falta de respuesta a tratamiento médico.

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 11

 Empeoramiento de desaturación en ejercicio

Hipoxemia de reposo

Sostenida caída en CVF

Debería realizarse una referencia precoz para evaluación.

Resumen: No se puede hasta ahora recomendar una droga específica.

El tratamiento con corticoides solos no debería considerarse una

terapia standard.

El tratamiento con corticoides + citotóxicos no tiene un beneficio

comprobado y tiene efectos adversos importantes.

Son interesantes nuevos agentes como N-acetilcisteína – interferon 1b ,

pirfenidona , bosentan , etanercept , pero falta evidencia.

Debe hacerse un esfuerzo en el dg y manejo de eventos agudos.

Los pacientes que lo requieran deben recibir rehabilitación y oxi-

genoterapia.

Todos debería ser evaluados en el momento de DG , para e –

ventual transplante.

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 12

IMQ II Mó dulo Broncopulmonar Pá gina 13