REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C21525080914048
DATOS PARA LA TRAMITACIN C21525080914048
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
La Grita 25/08/2009

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido
V 18959472 Pedraza Montaez
Sexo Primer nombre Segundo Nombre
Masculino Mario

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Tchira San Cristbal San Juan Bautista 20 02 1989
Ciudad Pas Nacionalidad
San Cristbal Venezuela VENEZOLANA

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Tchira Crdenas Triba
Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle
Triba Las Palmas Carrera 11
No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo
9-10 02763942516
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

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Firma del Solicitante

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.