Instituto Tecnolgico Del Istmo Cdigo:

Por una tecnologa propia como principio de libertad FR-ITISTMO-7.5.1-07-03

FORMATO PARA SOLICITUD DE RESIDENCIA Versin: Rev. 1

PROFESIONAL

INSTITUTO TECNOLGICO DEL ISTMO

DIVISIN DE ESTUDIOS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES

Heroica Cd. De Juchitn de Zaragoza, Oax. Fecha: 31 DE AGOSTO DE 2017

LIC. ROBERTO ANGELES CASTILLEJOS ATN: LIC. OMAR LPEZ OROZCO

Jefe de la Divisin de Estudios Profesionales Coord. de la Carrera de: ING. CIVIL

CONSTRUCCION DE PAVIMENTO RIGIDO, ELABORADO A BASE DE CONCRETO

HIDRAULICO DE LA CALLE REVOLUCION, ENTRE LAS CALLES ELOIZA HERRERA
NOMBRE DEL PROYECTO:
BETANZOS Y LA CALLE MATAMOROS CON UNA LONGITUD DE 200 MTS, DE LA
COLONIA CUARTA SECCION DEL BARRIO SANTA CRUZ TAGOLABA EN EL MUNICIPIO
DE SANTO DOMINGO TEHUANTEPEC, OAXACA.

OPCION Banco de Proyectos Propuesta propia X Trabajador

ELEGIDA:

PERIODO ESCOLAR: Nmero de

AGOSTO-DICIEMBRE-2017 Residentes 1

DATOS DE LA EMPRESA:
Nombre: H. AYUNTAMIENTO CONSTITUCIONAL SANTO DOMINGO TEHUANTEPEC, OAXACA
(REGIDURIA DE OBRAS PBLICAS MUNICIPALES)
Giro: Primario/Extraccin ( ) Secundario/Transformacin ( ) Terciario/Servicios( X )

Ramo o Sector: Pblico ( X ) Privado ( ) R.F.C.

Domicilio: AVENIDA 5 DE MAYO S/N, CENTRO.

Colonia: ES.TEHUANTEPEC@
CENTRO C. P 70760 E-mail GMAIL.COM

Ciudad: SANTO DOMINGO TEHUANTEPEC, Telfono 971) 13-35-953

OAXACA,
Misin de la
Empresa: PROYECTAR Y CONSTRUIR OBRAS CIVILES CON CALIDAD, PARA QUE EL USUARIO OBTENGA
UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA Y EL MEJOR PROVECHO DE SU INVERSIN; FOMENTAR UN
AMBIENTE DE TRABAJO QUE ESTIMULE EL DESARROLLO PERSONAL Y PROFECIONAL DE
NUESTROS TRABAJADORES, GENERANDO PRESTIGIO ANTE CLIENTES Y PROVEDORES.

Nombre del Titular LIC. YESENIA NOLASCO RAMREZ Puesto: PRESIDENTA MUNICIPAL
de la empresa:

Nombre del Asesor ING: MANUEL ROMAN VELASQUEZ Puesto: DIRECTOR DE OBRAS PUBLICAS
Externo:
Nombre de la persona que LIC. YESENIA NOLASCO Puesto: PRESIDENTA MUNICIPAL
firmar el Convenio de RAMREZ
Colaboracin
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PROFESIONAL

DATOS DEL RESIDENTE:

Nombre: ROGACIANO LOPEZ PEREZ

Carrera: ING: CIVIL No. de 11190552

control:
Domicilio: CALLE. ELOISA HERRERA BETANZOS ESQ. 5 DE MAYO TEHUANTEPEC OAXACA

E-mail: ROGER23201@HOTMAIL.COM Para Seguridad IMSS (X) ISSSTE ( )

Medica acudir
a: SEGURO PEMEX ( )
POPULAR ( )
OTROS ( )
ISSFAM ( )
No. : 82068833183

Ciudad: SANTO DOMINGO TEHUANTEPEC, Telfono: 9711180688

OAXACA.

____________________________
Firma del estudiante
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FORMATO PARA SOLICITUD DE RESIDENCIA Versin: Rev. 1

PROFESIONAL

INSTRUCTIVO DE LLENADO

NMERO DESCRIPCIN
1. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
2. Anotar el nombre del Jefe de la Divisin de Estudios Profesionales.
3. Anotar el nombre del coordinador de la carrera a la que pertenece el estudiante que
solicita la Residencia Profesional.
4. Anotar el nombre de la carrera bajo la responsabilidad del coordinador.
5. Anotar el nombre del proyecto que se presenta.
6. Marcar con una X segn corresponda.
7. Anotar el periodo escolar en el que se desarrollar la residencia profesional. Ejemplo:
Enero Junio / Agosto - Diciembre
8. Anotar el nmero de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto.
9. Anotar el nombre completo de la empresa que recibir al estudiante como residente.
10. Anotar el Giro de la empresa, segn la actividad que realiza.
11. Anotar el Ramo o Sector de la empresa.
12. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa.
13. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa.
14. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa.
15. Anotar el nmero del cdigo postal que pertenece a la colonia donde se localiza la
empresa.
16. Anotar el correo electrnico de la empresa.
17. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa.
18. Anotar el nmero de telfono de la empresa, incluir el nmero de la lada.
19. Anotar la misin de la empresa.
20. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarqua en la empresa.
21. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarqua.
22. Anotar el nombre de la persona que fungir como asesor externo.
23. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona que fungir como asesor externo.
24. Anotar el nombre de la persona que firmar el convenio de colaboracin.
25. Anotar el nombre del puesto de la persona que firmar el acuerdo de trabajo.
Estudiante- Escuela-Empresa
26. Anotar el nombre del estudiante que solicita la residencia profesional.
27. Anotar la carrera que cursa el estudiante que solicita la residencia profesional.
28. Anotar el nmero de control del estudiante.
29. Anotar el domicilio del estudiante.
30. Anotar el correo electrnico del estudiante.
31. Marcar Institucin de Seguridad Medica bajo cuya cobertura se encuentra el
residente y nmero.
32. Anotar la ciudad donde radica el estudiante.
33. Anotar el nmero de telfono del estudiante.
34. Firma del estudiante.