VERIFICACION CUMPLIMIENTO DEL PERMISO DE TRABAJO

Nombre empresa:...........
Trabajo crtico:.
Folio:..
Descripcin trabajo:
...
Fecha inicio:fecha termino:..
Lugar/rea: ...
Trabajadores involucrados:

...

Nombre Supervisor contratista:

Nombre Supervisor (Empresa):.

Fecha: Ejecutado por:..

Inspeccin de las medidas preventivas segn permiso de trabajo:

Fecha cumplimiento:
Firma supervisor contratista.
Firma ejecutor (nombre empresa):..