Valoracin v atencir los problem as relacionados con la r<
prosttico no dependiente de andrgenos (NCCN, 2008; Pienta
y Smith, 2005). H ay otros estudios en proceso para conocer la
importancia del sistema del factor de crecimiento endotelial vas
cular. La angiognesis tumoral es esencial para el crecimiento de
neoplasias, incluidos los carcinomas prostticos y otros cnceres
de alta m alignidad. Por lo tanto, es posible que en el futuro el
tratamiento antiangigeno combinado con la teraputica conven
cional juegue un papel importante. La terapia gnica del cncer
prosttico es una promisoria estrategia teraputica adyuvante a los
regmenes convencionales.
Las complicaciones de la quimioterapia son especficas del tipo
de frmaco usado y se describen con detalle en el cap. 16.
Otros tratamientos
La criociruga prosttica se usa para elim inar el cncer de la
prstata en pacientes que no toleran la intervencin quirrgica
y en aqullos con recurrencia de la enfermedad. Los catteres
transperineales se introducen en la prstata bajo gua ecogrfica
para congelar el tejido en forma directa.
Aveces se requieren RPTU repetidas para mantener permea
ble la uretra. Si esto no resulta prctico, se establece el drenaje
por sonda por la va suprapbica o transuretral. Las medidas
paliativas estn indicadas en los pacientes con cncer prostti
co avanzado. Aunque la cura del cncer prosttico avanzado es
poco probable, muchos pacientes sobreviven periodos prolon
gados sin sntomas debilitantes.
Las lesiones seas causadas por metstasis pueden ser muy do-
lorosas y causan fracturas patolgicas. Se usan frmacos opioides
y no opioides para controlar el dolor seo. La radioterapia externa
puede emplearse en las lesiones esquelticas para aliviar el dolor.
Tambin es posible usar radiofrmacos, como el estroncio o el
samario, que se inyectan por va intravenosa para tratar las mets
tasis seas en mltiples sitios. Los tratamientos antiandrognicos
se usan en un esfuerzo por reducir los andrgenos circulantes.
Si stos no son efectivos, los medicamentos como la prednisona
es eficaz para dism inuir el dolor y mejorar la calidad de vida. El
bisfosfonato pamidronato puede usarse para disminuir el riesgo
de fracturas patolgicas. En el cncer prosttico avanzado se
usan transfusiones sanguneas para mantener la concentracin
adecuada de hemoglobina cuando las clulas tumorales sustituyen
a la mdula sea.
Ms de un tercio de los pacientes con diagnstico de cncer
prosttico opta por alguna forma de medicina complementaria
y alternativa. Debido a la falta de investigacin sobre muchas
de estas teraputicas, los enfermos a menudo dependen de in
formacin anecdtica para tomar decisiones sobre su uso. Las
enfermeras desempean un papel vital para ayudar a los pacientes
a localizar y evaluar la informacin disponible sobre la medicina
complementaria y alternativa a fin de evitar las formas dainas.
El sitio de internet del National Center for Complementary and
Alternative Medicine (v. Recursos, al final del captulo) puede
ayudar a las enfermeras a brindar a los pacientes informacin
basada en evidencia.
/ p a c ie n te que se so m ete
a operaci n p ro s t tic a
La operacin prosttica est indicada para el enfermo con HPB o
cncer prosttico. Los objetivos antes del procedimiento incluyen
valorar el estado de salud general del paciente y confirmar la
funcin renal ptima. La intervencin prosttica debe realizarse
iroducein m asculina v2 5
antes que haya retencin urinaria aguda, daos a las vas urinarias
superiores y el sistema colector o, en el caso del cncer prosttico,
antes que ste progrese.
Procedimientos quirrgicos
Se pueden usar varias tcnicas para extirpar la porcin hipertrofia
da de la prstata: RPTU, prostatectoma suprapbica, prostatec-
toma perineal, prostatectoma retropbica, incisin prostti
ca transuretral (IPTU ), prostatectoma radical laparoscpica
y prostatectoma radical laparoscpica con asistencia robtica
(tabla 49-4). En estos procedimientos el cirujano retira todo el
tejido canceroso o hiperplsico, y slo deja la cpsula prosttica.
Las tcnicas transuretrales (RPTU, IPTU) son procedimientos
cerrados; las otros tres son abiertas (o sea, requieren una incisin
quirrgica) y las dos tcnicas laparoscpicas son de invasividad
mnima. El procedimiento elegido depende del trastorno subya
cente, la edad, el estado fsico y la preferencia del paciente, y la
habilidad del cirujano.
Reseccin prosttica transuretral
La RPTU, el procedimiento ms frecuente, se puede realizar
por endoscopia. El instrumento ptico y quirrgico se introdu
ce por la uretra hasta la prstata, la cual se visualiza de manera
directa. La glndula se extirpa en pequeos fragmentos con un
asa elctrica cortante (fig. 49-4A). Este procedimiento elimina
el riesgo del sndrome de reseccin transuretral (hiponatremia,
hipovolemia). Este sndrome es una complicacin rara de la RPTU
que se presenta en cerca de 2 % de los pacientes que se someten al
procedimiento (cuadro 49-4).
Por lo general la RPTU amerita hospitalizacin por una noche.
Los estrechamientos uretrales son ms frecuentes que con los pro
cedimientos no transuretrales, y a veces se necesitan intervenciones
repetidas porque el tejido prosttico residual crece de nuevo. La
RPTU rara vez causa disfuncin erctil, pero puede causar eyacu-
lacin retrgrada, ya que la eliminacin del tejido prosttico en
el cuello vesical permite el flujo retrgrado durante la eyaculacin
hacia la vejiga, no por la uretra.
Prostatectoma suprapbica
En la prostatectoma suprapbica se hace una incisin en la vejiga
y la prstata se extirpa desde arriba (fig. 49-4 B). Esta tcnica
puede usarse para una prstata de cualquier tamao y produce
pocas complicaciones, aunque la prdida sangunea puede ser
mayor que con otros mtodos. Otra desventaja es la necesidad
de una incisin abdominal, que conlleva los riesgos de cualquier
intervencin abdominal mayor.
Prostatectoma perineal
En la prostatectoma perineal, la prstata se extirpa a travs de
una incisin en el perineo (fig. 49-4 C). Este procedimiento es
prctico cuando otras tcnicas no son posibles, y permite la biopsia
abierta. Sin embargo, con esta tcnica hay mayor probabilidad de
incontinencia, disfuncin sexual y lesin rectal.
Prostatectoma retropbica
La prostatectoma retropbica se usa ms a menudo que la su
prapbica. El cirujano realiza una incisin abdominal inferior y
llega a la prstata entre el arco pbico y la vejiga, sin penetrar a sta
(fig. 49-4 D). Este procedimiento es adecuado cuando la prstata
1524 Funcin rep rod uctiva
La eleccin de la tcnica quirrgica depende de (1) el tamao de la prstata, (2) la gravedad de la obstruccin, (3) la edad del paciente, (4) las condiciones del paciente
y (5) la presencia de enfermedades concomitantes
Reseccin prosttica transuretral (RPTU)
(Extirpacin del tejido prosttico a travs
de un instrumento introducido por la
uretra; se usa para glndulas de distinto
tamao. Ideal para sujetos con riesgo
quirrgico elevado)
Extirpacin quirrgica abierta
Tcnica suprapubica
(Extirpacin de tejido prosttico a travs
de una incisin abdominal; puede usarse
para glndulas de cualquier tamao)
Tcnica perineal
(Extirpacin de la prstata a travs
de una incisin en el perineo;
tcnica preferida en pacientes obesos)
Tcnica retropbica
(Incisin abdominal baja;
no se penetra a la vejiga)
Incisin prosttica transuretral (IPTU)
(Tcnica uretral; se hacen 1 o 2 cortes
en la prstata y su cpsula para reducir
la presin en la uretra y la constriccin
uretral)
Prostatectoma radical laparoscpica
1Evita la incisin abdominal
1 Ms segura para paciente con alto
riesgo quirrgico
1 Hospitalizacin y recuperacin ms
cortas
1 Menor tasa de morbilidad
1 Causa menos dolor
1 Puede usarse como tcnica paliativa
si hay antecedente de radioterapia
' Tcnica sencilla
1 Ofrece un rea amplia
de exploracin
' Permite la exploracin de ganglios
linfticos cancerosos
Permite la extirpacin completa
de la glndula obstructiva
Permite el tratamiento de lesiones
vesicales relacionadas
' Ofrece un acceso anatmico directo
Permite el drenaje por gravedad
Muy efectiva para tratamiento
radical del cncer
' Permite la hemostasia bajo
visualizacin directa
Baja tasa de mortalidad
Baja incidencia de choque
Ideal para pacientes muy viejos,
frgiles y con alto riesgo quirrgico
y prstata grande
Se evita la incisin de la vejiga
Permite al cirujano ver y controlar
la hemorragia
' Periodo de recuperacin ms corto
Menor dao al esfnter vesical
Adecuada para extirpar glndulas
grandes
' Resultados comparables a los de la
RPTU
Baja incidencia de disfuncin erctil
y eyaculacin retrgrada
Sin contractura del cuello vesical
Tcnica de invasividad mnima
Mejor satisfaccin del paciente
y calidad de vida
Hospitalizacin ms corta
Convalecencia ms corta
Regreso ms temprano
a la actividad normal
' Permanencia corta de la sonda
Disminucin de la prdida
sangunea a 400 mL
Menor riesgo de infeccin
' Menor cicatrizacin
' Mejor visualizacin del campo
quirrgico que con otras tcnicas
Requiere gran habilidad del
cirujano
Posibilidad de obstruccin
recurrente, traumatismo uretral
y estrechamiento
1 Puede haber hemorragia tarda
Requiere un abordaje quirrgico
a travs de la vejiga
Es difcil controlar la hemorragia
La orina puede fugarse alrededor
de la sonda suprapbica
La recuperacin puede ser
prolongada e incmoda
Mayor incidencia de impotencia
e incontinencia urinaria
posoperatorias
Posible dao al recto y el esfnter
externo
1 Campo quirrgico restringido
1Mayor probabilidad de
contaminacin e infeccin
de la incisin
1No puede tratarse un trastorno
vesical relacionado
1Mayor incidencia de hemorragia
del plexo venoso prosttico;
ostetis pbica
' Requiere gran habilidad
del cirujano
' Obstruccin recurrente
y traumatismo uretral
Hemorragia tarda
1 Falta de sensibilidad tctil
disponible con la prostatectoma
abierta
' Incapacidad para palpar en busca
de induracin y nodulos palpables
' Incapacidad para delinear
la proximidad del compromiso
a los paquetes neurovasculares
por la falta de palpacin
' Tcnica difcil
' Tiempo quirrgico prolongado
(4 a 5 h)
' Vigilar aparicin de hemorragia
1 Detectar sntomas de
estrechamiento uretral (disuria,
pujo, chorro urinario dbil)
1Vigilar indicios de hemorragia
y choque
Mantener atencin asptica
meticulosa de la zona alrededor
de la sonda suprapbica
Evitar usar sondas o termmetros
rectales y enemas despus de una
operacin perineal
' Usar apsitos de drenaje para
absorber el drenaje urinario excesivo
Proporcionar un anillo de
hule espuma para favorecer la
comodidad del paciente al sentarse
Anticipar la fuga de orina alrededor
de la herida por varios das
despus de retirar la sonda
Vigilar datos de hemorragia
Anticipar fuga de orina varios das
despus de retirar la sonda
1 Vigilar datos de hemorragia
Detectar sntomas
de estrechamiento uretral (disuria),
pujo, chorro urinario dbil
Vigilar la aparicin de hemorragia
y choque
Brindar atencin asptica
meticulosa en la zona alrededor
de la sonda suprapbica
Vigilar cambios en la funcin
intestinal
Evitar usar sondas o termmetros
rectales y enemas despus
de la intervencin perineal
Usar apsitos para drenaje a fin
de absorber la orina que drena
Proporcionar un aro de hule
espuma para que el paciente est
cmodo al sentarse
Anticipar la fuga de orina
alrededor de la herida varios das
despus de retirar la sonda
Contina.
 Valor :n y atencin de loe oroblemas fftleclonacfns non la reproduccin masculina

rr 4 9 -4 COMPARACIN DE TCNICAS QUIRRGICAS PARA EL TRATAMIENTO

DE TRASTORNOS PROSTTICOS (continuacin)

; Tcnica quirrgica Ventajas Desventajas Implicaciones de enfermera

Prostatectoma radical laparoscpica
con asistencia robtica
(Implica usar una computadora
y un sistema robtico da Vinci.
Se hacen 6 pequeas incisiones
en el abdomen; los instrumentos
laparoscpicos se insertan
por las incisiones y se usan para
disecar la prstata)
Tcnica de invasividad mnima
Mayor satisfaccin del paciente
y calidad de vida
Hospitalizacin ms corta
Convalecencia corta
Regreso ms temprano a la actividad
normal
Menor permanencia de la sonda
Disminucin de la prdida sangunea
a 150 mL
Mejor magnificacin del campo
quirrgico, con visin tridimensional
(incluye magnificacin, alta resolucin
y percepcin de profundidad)
Menor dolor posoperatorio
Menor riesgo de infeccin
Menor cicatrizacin
Los instrumentos laparoscpicos
tienen 6ode movimiento con
articulaciones, lo que permite un
movimiento amplio y gran precisin
Sin dao a los nervios, con menor
incontinencia y disfuncin sexual
Falta de sensibilidad tctil
disponible con la prostatectoma
abierta
Incapacidad para palpar en busca
de induracin y nodulos palpables
Incapacidad para delinear
la proximidad del compromiso
de los paquetes neurovasculares
por la falta de palpacin
Tcnica difcil
Detectar sntomas de
estrechamiento uretral (disuria),
pujo, chorro urinario dbil
Vigilar aparicin de hemorragia
y choque
Brindar atencin asptica
meticulosa en la zona alrededor
de la sonda suprapbica
Vigilar cambios en la funcin
intestinal
Evitar usar sondas o termmetros
rectales y enemas despus
de la operacin perineal
Usar apsitos para drenaje a fin
de absorber la orina que drena
Proporcionar un aro de hule
espuma para que el paciente est
cmodo al sentarse
Anticipar la fuga de orina alrededor
de la herida varios das despus de
retirar la sonda

Figura 49-4 Procedimientos quirrgicos prostticos. A, reseccin transuretral (RTU). Un asa de alambre conectada con una corriente
cortante se rota en el cistoscopio para retirar fragmentos de prstata en el orificio vesical. B, prostatectoma suprapbica. Mediante tcnica
abdominal, la prstata se separa de su lecho. C, prostatectoma perineal. Dos separadores al lado izquierdo expanden la incisin perineal
para permitir la visualizacin de la prstata. D, la prostatectoma retropbica se realiza a travs de una incisin abdominal inferior. Ntense
dos separadores abdominales y la flecha que seala la prstata. E, la incisin prosttica transuretral (IPTU) requiere una o dos incisiones
en la prstata para disminuir la presin sobre la uretra.
C u a d r o 4 9 - 4 Sndrom e p o r reseccin tran su retral
El sndrome por reseccin transuretral es una complicacin rara,
pero potencialmente grave, de la prostatectoma transuretral
(RPTU). Los signos y los sntomas se producen por factores
neurolglcos, cardiovasculares y desequilibrio electroltico se
cundarios a la absorcin de la solucin usada para irrigar el sitio
quirrgico durante el procedimiento quirrgico. Puede haber hipo-
natremia, hipovolemia y, a veces, hiperamonemia (Eaton, 2003)
S ignos y s n to m a s
Letargo y confusin
Hipotensin
Taquicardia
Nusea y vmito
Colapso
Cefalea
Espasmos musculares
Convulsiones
es grande y con situacin plvica alta. Aunque la prdida sangu planeado puede influir en la decisin del cirujano para realizar
nea se controla con ms facilidad y el sitio quirrgico se visualiza
con mayor claridad, es fcil que se desarrolle una infeccin en el
espacio retropbico.
Incisin prosttica transuretral
La IPTU es otro procedimiento para tratar la HPB. Se introduce
un instrumento por la uretra (fig. 49-4 E). La IPTU est indicada
cuando la prstata es pequea (30 g o menos), y es un tratamiento
efectivo para muchos casos de HPB. Puede realizarse en forma
ambulatoria y se acompaa de una tasa de complicaciones ms
baja que otros procedimientos prostticos invasivos.
Prostatectoma radical laparoscpica
En contraste con la incisin abdominal nica que se hace para
la prostatectoma radical, la variacin laparoscpica se realiza a
travs de 4 a 6 incisiones pequeas (1 cm) en la parte media del
abdomen. Los instrumentos se introducen, incluido un disposi
tivo iluminado para visualizacin (laparoscopio), y permiten al
cirujano extirpar la prstata. La tcnica laparoscpica reduce el
riesgo de las disfunciones erctil y urinaria posoperatorias. La
prostatectoma radical laparoscpica conlleva la prdida de menos
sangre, con menor necesidad de transfusin, estancia hospitalaria
ms corta, menos dolor posoperatorio y regreso ms rpido a la
actividad normal en comparacin con la prostatectoma radical
abierta (Rigdon, 2006). Es necesario investigar ms para valorar
los resultados a largo plazo.
Prostatectoma radical laparoscpica
con asistencia robtica
La prostatectoma radical laparoscpica con asistencia rob-
tica es una nueva tcnica de invasividad m nim a que emplea
una consola com putarizada y un robot Da Vinci para mover
las puntas de los instrumentos microscpicos, las cuales repli
can los movimientos de las manos del cirujano (Rigdon, 2006;
Starnes y Sims, 2006).
Diseccin de ganglios linfticos plvicos
La diseccin ganglionar linftica plvica (DGLP) no siempre
se realiza. Se puede llevar a cabo en algunos pacientes a fin de
obtener inform acin para la estadificacin del tumor y para
extirpar una zona de metstasis microscpica. El tratamiento
In te rv e n c io n e s
Suspender la irrigacin
Administrar diurticos segn la prescripcin
Cambiar el lquido de irrigacin vesical por solucin salina
normal
Vigilar los ingresos y los egresos
Vigilar los signos vitales del paciente y el nivel de conciencia
Diferenciar el letargo y la confusin debidos al sndrome por
reseccin transuretral de la desorientacin e hiponatremia
posoperatorios
Mantener la seguridad del paciente durante los episodios de
confusin
Valorar los ruidos pulmonares y cardacos para detectar datos
de edema pulmonar, insuficiencia cardaca, o ambos, cuando
el lquido se desplaza de nuevo al espacio intravascular
la DGLP, al igual que la extensin de la diseccin (lim itada o
amplia). La diseccin de los ganglios anteriores y laterales a los
vasos ilacos externos se relaciona con mayor riesgo de linfedema
(NCCN, 2009).
Com plicaciones
Las complicaciones posoperatorias dependen del tipo de prosta
tectoma realizada e incluyen hemorragia, formacin de cogulos,
obstruccin de la sonda y disfuncin sexual. Toda prostatectoma
conlleva el riesgo de impotencia por la posibilidad de dao a los
nervios pudendos. En la mayora de los casos la actividad sexual
puede reanudarse en 6 a 8 semanas, el tiempo necesario para que la
fosa prosttica cicatrice. Durante la eyaculacin, el lquido seminal
llega a la vejiga y se elimina con la orina. Los cambios anatmicos
en la uretra posterior causan eyaculacin retrgrada. Durante la
operacin se puede practicar una vasectoma para prevenir la dise
minacin de una infeccin de la uretra prosttica por el conducto
deferente y al epiddimo.
Despus de la prostatectoma total (casi siempre por cncer) el
riesgo de impotencia es alto. Para el paciente que considera esto
inaceptable existen opciones que producen erecciones suficientes
para la actividad sexual: implantes prostticos penianos, disposi
tivos de presin negativa (vaco) e intervenciones farmacolgicas
(v. discusin previa y la tabla 49-2).
P R O C E S O DE E N F E R M E R A
1 El p a c ie n t e q u e s e s o m e t e
A PROSTATECTOMA
E v alu aci n
La enfermera valora el efecto que la enfermedad (HPB o cn
cer prosttico) ha tenido en el estilo de vida del paciente. Las
preguntas que deben hacerse durante la evaluacin incluyen
las siguientes: se ha modificado la intensidad de la actividad
o la tolerancia a la misma? Cul es el problema urinario principal
(descrito en las palabras del paciente)? Ha observado disminucin
en la fuerza del flujo urinario, menor capacidad para iniciar la mic
cin, urgencia, polaquiuria, nicturia, disuria, retencin urinaria

o hematuria? Existe dolor de espalda, dolor en el flanco y moles
tia abdominal o suprapbica? Las posibles causas de esta molestia
incluyen infeccin, retencin y clico renal. Ha experimentado
el paciente disfuncin erctil o cambios en la frecuencia y goce
de la actividad sexual?
La enfermera obtiene ms informacin sobre los antecedentes
familiares de cncer, cardiopata o enfermedad renal, incluida la
hipertensin. El paciente ha perdido peso? Se ve plido? Puede
levantarse de la cama y regresar a ella sin ayuda? Puede realizar las
actividades de la vida diaria? Esta informacin' ay uda a determinar
qu tan pronto el paciente regresar a sus actividades normales
despus de la prostatectoma.
Diagnstico
Diagnsticos de enfermera preoperatorios
Con base en los datos de la valoracin, los principales diagnsticos
de enfermera pueden incluir los siguientes:
Ansiedad por la operacin y su resultado.
Dolor agudo causado por distensin vesical.
Falta de conocimiento sobre factores relacionados con la en
fermedad y el protocolo teraputico.
Diagnsticos de enfermera posoperatorios
Dolor agudo por la incisin quirrgica, la sonda y los espas
mos vesicales.
Falta de conocimiento sobre la atencin posoperatoria.
Problemas agregados/complicaciones potenciales
Segn los datos de la valoracin, las posibles complicaciones in
cluyen las siguientes:
Hemorragia y choque.
Infeccin.
Trombosis venosa profunda.
Obstruccin de la sonda.
Disfuncin sexual.
P la n ea ci n y objetivos
Los principales objetivos preoperatorios para el paciente pueden
incluir el alivio de la ansiedad y la enseanza sobre el trastorno
prosttico y la experiencia perioperatoria. Los principales obje
tivos posoperatorios incluyen el mantenimiento del equilibrio
hdrico, el alivio tanto del dolor como de la molestia, la capacidad
para realizar las actividades de cuidado personal y la ausencia de
complicaciones.
In terven cio n es de e n fe rm e ra p reo p erato rias
Alivio de la ansiedad
Por lo regular el paciente ingresa al hospital o centro quirrgico
la maana de la operacin. Como es posible que el contacto con
el paciente sea limitado antes de la operacin, la enfermera debe
establecer la comunicacin con l para valorar su comprensin
del diagnstico y el procedimiento quirrgico planeado. La en
fermera aclara la naturaleza de la operacin y los resultados
posoperatorios esperados. Adems, fam iliariza al paciente con
las rutinas preoperatorias y posoperatorias, e inicia las medidas
para disminuir la ansiedad. Como es posible que el paciente sea
sensible y se sienta avergonzado al tratar problemas relaciona
dos con los genitales y la sexualidad, la enfermera favorece la
privacidad y establece una relacin profesional y de confianza.
oble mas relacionados con !a reproduccin m asculina I 2 7
A menudo surgen sentimientos de culpa si el paciente asume
errneamente una relacin de causa y efecto entre las prcticas
sexuales y sus problemas actuales. Se le alienta a expresar sus sen
timientos y preocupaciones.
Alivio de la incomodidad
Si el paciente tiene alguna molestia antes de la operacin, se pres
cribe reposo en cama, se administran analgsicos y se inician las
medidas para aliviar la ansiedad. Si est hospitalizado, la enfermera
vigila sus patrones de miccin, busca distensin vesical y asiste
durante el cateterismo, si est indicado. Se introduce una sonda
permanente en caso de retencin urinaria continua o si la vigilancia
estrecha es necesaria porque los resultados de laboratorio indican
azoemia (acumulacin de compuestos nitrogenados de desecho
en la sangre). La sonda puede ayudar a descomprimir la vejiga en
forma gradual durante varios das, sobre todo si se trata de un
paciente anciano e hipertenso, y si ha habido hipofuncin renal
o retencin urinaria por muchas semanas. Durante unos cuantos
das despus de iniciar el drenaje vesical puede haber fluctuaciones
en la presin arterial y declive de la funcin renal. Si el paciente no
tolera una sonda urinaria se prepara para una cistostoma (insercin
de sonda suprapbica).
Instruccin a l paciente
Antes de la operacin, la enfermera revisa con el paciente la anatoma
de las estructuras afectadas y su funcin en relacin con los sistemas
urinario y reproductor; si est indicado usa diagramas y otros au
xiliares de enseanza. Esta instruccin a menudo ocurre durante la
visita para pruebas previas al ingreso o en la consulta del urlogo.
La enfermera explica lo que va a suceder mientras se prepara al
paciente para las pruebas diagnsticas y luego para la operacin
(segn el tipo de prostatectoma planeada). Tambin refuerza la
informacin que proporcione el cirujano sobre el tipo de incisin,
la cual vara segn la tcnica quirrgica (directa sobre la vejiga, en la
parte inferior del abdomen o en la zona perineal; 4 a 6 pequeas
incisiones para las tcnicas laparoscpicas y con asistencia robtica,
y ninguna incisin para el procedimiento transuretral); tambin
describe el tipo probable de sistema para drenaje urinario (uretral
o suprapbico) y el procedimiento en la sala de recuperacin. La
cantidad de informacin proporcionada depende de las necesidades
y las preguntas del paciente. La enfermera explica los procedimien
tos anticipados para el periodo perioperatorio inmediato, respon
de preguntas del paciente o su familia y brinda apoyo emocional.
Adems, proporciona informacin al enfermo sobre el tratamiento
del dolor posoperatorio.
Preparacin del paciente
En el cap. 18 se describe la preparacin preoperatoria si el pa
ciente est programado para prostatectoma. Se colocan medias
antiemblicas antes de la operacin; su importancia para prevenir
la trombosis venosa profunda (TVP) es mayor cuando el paciente
va a colocarse en posicin de litotoma para la operacin. Por lo
general se aplica un enema en casa la noche previa a la operacin
o la maana de la misma para prevenir el pujo posoperatorio, que
puede causar hemorragia.
Intervenciones de enfermera posoperatorias
M antenimiento del equilibro de lquidos
Durante el periodo posoperatorio, el paciente corre riesgo de des
equilibrios en el volumen hdrico por la irrigacin del sitio quirr
gico durante y despus de la operacin. La irrigacin de la sonda
I>Zo
urinaria para, prevenir su obstruccin con cogulos sanguneos
puede causar absorcin de lquido a travs del sitio quirrgico,
lo que aumenta el riesgo de retencin de lquido, desequilibrio
hdrico e intoxicacin por agua. El volumen urinario y la cantidad
de lquido usada para la irrigacin deben vigilarse en forma estre
cha para determinar si el lquido de irrigacin se retiene, y para
asegurar que el volumen urinario sea adecuado. Se debe mantener
un registro de ingresos y egresos que incluya la cantidad de lquido
usado para la irrigacin. Tambin se vigila la aparicin de trastornos
electrolticos (p. ej., hiponatremia), aumento de la presin arterial,
confusin y dificultad respiratoria. Estos signos y sntomas se docu
mentan e. informan al cirujano. El riesgo de desequilibrio hdrico y
electroltico es mayor en ancianos con enfermedad cardiovascular
o respiratoria preexistente.
Alivio del dolor
Despus de la prostatectoma se ayuda al paciente a sentarse y
dejar colgar las piernas al borde de la cama el mismo da de la
operacin. La maana siguiente se le ayuda a caminar. Si hay
dolor, se identifican la causa y la localizacin, adems de valorar
la intensidad del dolor y la incomodidad. El dolor puede prove
nir de la incisin o ser resultado de la excoriacin cutnea en el
sitio de la sonda. Si se localiza en el flanco, sugiere un problema
renal. Otra causa posible es el espasmo vesical. La irritacin vesical
puede causar hemorragia con formacin de cogulos, lo que llega
a producir retencin urinaria.
Los pacientes con espasmos vesicales refieren urgencia para ori
nar, una sensacin de presin o plenitud en la vejiga, y hemorragia
por la uretra alrededor de la sonda. Los frmacos que relajan el
msculo liso alivian los espasmos, que pueden ser intermitentes e
intensos; estos medicamentos incluyen el flavoxato y la oxibutinina.
Las compresas tibias en la regin pbica y los baos de asiento
tambin pueden ayudar a aliviar los espasmos.
La enfermera vigila el tubo de drenaje e irriga el sistema segn
lo prescrito para aliviar cualquier obstruccin que pudiera causar
molestia. Por lo general, la sonda se irriga con 50 mL de lquido
para irrigacin en cada ocasin. Es importante asegurar la recu
peracin de la misma cantidad en el receptculo de drenaje. Si la
manguera de drenaje de la sonda se fija a la pierna o al abdomen
se reduce la tensin sobre la sonda, lo que previene la irritacin
vesical. Las causas de incomodidad incluyen vendajes demasia
do ajustados, saturados con lquido de drenaje o mal colocados.
Los analgsicos se administran segn lo prescrito. La enfermera
notifica al mdico si los analgsicos no alivian el dolor y obtiene
una prescripcin para una nueva dosis o medicamentos distintos.
Cuando el paciente ya deambula, se le alienta a caminar, pero
no a permanecer sentado por periodos prolongados, ya que esto
aumenta la presin intraabdominal y la posibilidad de molestia y
hemorragia. Se suministran jugo de ciruela pasa y ablandadores
fecales para facilitar la evacuacin y prevenir el pujo excesivo. Si
est prescrito, se aplica un enema con cuidado para evitar la per
foracin rectal.
Vigilancia y tratamiento de complicaciones potenciales
Despus de la prostatectoma se vigila al paciente para detectar
complicaciones mayores como hemorragia, infeccin, TVP, obs
truccin de la sonda y disfuncin sexual.
HEMORRAGIA. Aunque los pacientes hayan suspendido el cido
acetilsaliclico, los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores
plaquetarios 10 a 14 das antes de la operacin para prevenir la he
morragia excesiva, la prdida de sangre y el choque hemorrgico se
mantienen como los mayores riesgos. El riesgo se eleva con la HPB
porque la prstata hiperplsica est muy vascularjzada. Puede haber
hemorragia en el lecho prosttico. La hemorragia tambin puede
derivar en la formacin de cogulos que obstruyen el flujo de orina.
El drenaje inicial suele ser rojizo o rosa, para luego cambiar a rosa
claro en las 24 h siguientes a la operacin. El drenaje hemorrgico
de color rojo brillante, viscoso y con abundantes cogulos casi
siempre indica hemorragia arterial. La sangre venosa es ms oscu
ra y menos viscosa. Por lo general la hemorragia arterial requiere
intervencin quirrgica (p. ej., sutura o coagulacin transuretral
de vasos hemorrgicos), mientras que la hemorragia venosa puede
controlarse mediante traccin a la sonda prescrita para que el globo
que la mantiene en su sitio ejerza presin sobre la fosa prosttica. En
caso de hemorragia, el cirujano ejerce traccin mediante la fijacin
de la sonda al muslo del paciente. Se espera una menor prdida
sangunea (150 mL) con la prostatectoma radical laparoscpica
con asistencia robtica, en comparacin con los 500 a 900 mL que
se pierden en la prostatectoma abierta.
La atencin de enfermera incluye asistencia para implementar
las estrategias que detengan la hemorragia y prevengan o reviertan
el choque hemorrgico. Si la prdida de sangre es excesiva, se ad
ministran lquidos y componentes sanguneos. En caso de choque
hemorrgico se inician las medidas descritas en el cap. 15.
Las intervenciones de enfermera incluyen la vigilancia estrecha
de los signos vitales; administrar los medicamentos, los lquidos IV
y los componentes sanguneos segn lo prescrito; mantener un re
gistro preciso de ingresos y egresos, y vigilar el drenaje para asegurar
el flujo urinario adecuado y la permeabilidad del sistema de drenaje.
El paciente con hemorragia y su familia a menudo estn ansiosos y
se benefician con las explicaciones y las palabras tranquilizadoras
acerca del incidente y los procedimientos que se realizan.
INFECCIN. Despus de la prostatectoma perineal, el cirujano
casi siempre cambia el vendaje el primer da posoperatorio. Los
cambios adicionales del vendaje son responsabilidad de la enfermera
en el hospital, o de la enfermera de atencin domiciliaria. Se debe
emplear una tcnica asptica cuidadosa porque la probabilidad de
infeccin es alta. Los apsitos pueden mantenerse con un venda
je de dos puntas, un vendaje de sujecin en T o un suspensorio
deportivo acojinado. Las puntas se cruzan sobre la incisin para
duplicar el espesor y luego cada una se pasa al lado contrario del
escroto, hacia la cintura, y se fija.
Se evita el uso de termmetros rectales, sondas rectales y enema
por el riesgo de lesin y hemorragia en la fosa prosttica. Des
pus de retirar las suturas perineales, el perineo se limpia segn
las indicaciones. Se puede dirigir una lmpara calrica al perineo
para favorecer la cicatrizacin. El escroto se protege con una toalla
durante la aplicacin del calor. Tambin se usan baos de asiento
para favorecer la cicatrizacin.
Las infecciones urinarias y la epididimitis son complicaciones
potenciales de la prostatectoma. La valoracin del paciente permite
su deteccin; si se presentan, la enfermera administra los antibiti
cos prescritos. Como el riesgo de infeccin contina despus de la
salida del hospital, es necesario instruir al paciente y su familia para
que vigilen la aparicin de los signos y los sntomas de infeccin
(fiebre, escalofro, transpiracin, m ialgia, disuria, polaquiuria y
urgencia urinaria); se les indica adems que, si ocurrieran, deben
comunicarse con el urlogo.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. Los pacientes que se some
ten a prostatectoma tienen riesgo de TVP y embolia pulmonar;
 S\

-.? Va ioracin y aten ci n de !o s alemas relacionados con la reprodcelo; I S 29

l
por lo tanto, la enfermera valora al individuo con frecuencia
despus de la operacin para detectar manifestaciones de esta
complicacin. Adems, se usan medias antiemblicas para re
ducir la incidencia de TV P y embolia pulmonar. La ambulacin
posoperatoria temprana es indispensable para reducir el riesgo de
estas complicaciones. La atencin de enfermera y el tratamiento
mdico de la TV P y la embolia pulmonar se describen en los
cap- 31 y 23, respectivamente. Asimismo, si el paciente tiene
riesgo elevado de trombosis puede administrarse heparina IV o
enoxaparina subcutnea.

OBSTRUCCIN DE LA SONDA. Despus de la RPTU, el drenaje

por la sonda debe ser libre; la obstruccin de la sonda causa dis
tensin de la cpsula prosttica y hemorragia. A veces se prescribe
furosemida para fomentar la miccin e iniciar la diuresis posope
ratoria, lo que ayuda a mantener la sonda permeable.
La enfermera observa la parte inferior del abdomen para ase
gurarse que la sonda no est obstruido. El aumento de volumen
redondeado y distintivo sobre el pubis es manifestacin de la dis
tensin excesiva de la vejiga.
La bolsa de drenaje, los vendajes y la incisin quirrgica se
examinan en busca de hemorragia. Se revisa y documenta el
color de la orina; un cambio de color de rosa a mbar indica
disminucin de la hemorragia. La presin arterial, el pulso y
la respiracin se vigilan, y se comparan con los signos vitales
preoperatorios para detectar hipotensin. La enfermera tambin
observa al paciente para detectar inquietud, diaforesis, palidez,
cualquier descenso en la presin arterial y el aumento en la
frecuencia del pulso.
El drenaje de la vejiga puede hacerse por gravedad mediante un
sistema de drenaje estril cerrado. Un sistema de drenaje de tres
vas es til para irrigar la vejiga y prevenir la formacin de cogulos
(fig. 49-5). Despus de la RPTU se puede mantener la irrigacin
continua. Algunos urlogos dejan una sonda permanente conec INCONTINENCIA URINARIA. La incontinencia urinaria po
tado con un sistema de drenaje en declive. A veces se prescribe soperatoria, una complicacin devastadora de la prostatecto-
la irrigacin suave de la sonda para elim inar cualquier cogulo ma, ocurre en 80 a 95 % de los pacientes. A menudo se resuelve
obstructivo. con el tiempo, aunque puede durar hasta 1 o 2 aos despus
Si el paciente se queja de dolor, se examinan las mangueras. de la operacin. Los factores que favorecen la continencia po
Si est indicado y prescrito, el sistema de drenaje se irriga con soperatoria incluyen una menor edad, la conservacin de am
lquido para irrigacin (casi siempre 50 mL) a fin de liberar cual bos paquetes neurovasculares, la ausencia de estrechamiento en la
quier obstruccin. La cantidad de lquido recuperado en la bolsa anastomosis, la eversin del cuello vesical y el volumen prosttico
de drenaje debe ser igual a la que se instil. Hay que evitar la menor. La enfermera puede alentar al paciente con incontinen
distensin excesiva de la vejiga porque puede causar hemorragia cia a tomar medidas para prevenirla, mejorar la continencia, an
secundaria por estiramiento de los vasos sanguneos ya coagulados ticipar la fuga y hacer frente a la falta completa de control (Yu Ko
en la cpsula prosttica. y Sawatzky, 2008). Prevenir la incontinencia implica aumentar
A fin de prevenir la traccin sobre la vejiga, la bolsa de drenaje la frecuencia de la miccin, evitar posiciones que favorecen la
(no la sonda) se fija con cinta adhesiva a la cara interna del muslo. urgencia para orinar, disminuir el consumo de lquido antes de
Si se coloc una sonda de cistostoma, ste se fija con cinta ad las actividades (v. Enseanza del autocuidado a los pacientes,
hesiva al abdomen. La enfermera explica al paciente la finalidad ms adelante), biorretroalimentacin y estimulacin elctrica.
de la sonda y le asegura que la urgencia para orinar se debe a la La anticipacin de la fuga puede incluir modificaciones al estilo
presencia de la sonda y los espasmos vesicales. Se le advierte para de vida, como el uso de apsitos absorbentes y llevar consigo ropa
que no tire de la sonda, ya que esto causa hemorragia y obstruc adicional en caso de accidentes urinarios; esto puede mejorar la
cin consecuente de la sonda, lo que produce retencin urinaria. confianza cuando el acceso al bao es limitado. Tambin es con
veniente conocer la localizacin de baos pblicos. Las formas
COMPLICACIONES CON EL RETIRO DE LA SONDA. Despus para enfrentar la falta absoluta de control incluyen inyeccin
de retirar la sonda (casi siempre cuando la orina es clara), la orina de colgena, implante de un esfnter artificial, medicamentos y
puede escapar por la herida durante varios das cuando se practic bolsas en la pierna (Michaelson, et al., 2008, Yu Ko y Sawatzky,
una operacin perineal, suprapbica o retropbica. La sonda de 2008).
cistostoma puede retirarse antes o despus de la sonda uretral.
Puede haber cierta incontinencia urinaria despus de retirar la DISFUNCIN SEXUAL. Segn el tipo de operacin, el paciente
sonda; se informa al paciente que es probable que desaparezca con puede experimentar disfuncin sexual por disfuncin erctil, dis
el tiempo (v. ms adelante). minucin de la libido y fatiga. Estos problemas pueden convertirse
en una preocupacin para el paciente poco despus de la operacin
o en las semanas a meses de la rehabilitacin. Con la prostatecto-
ma radical sin lesin a los nervios, la probabilidad de recuperar
la capacidad de tener erecciones es mejor para los varones ms
jvenes y para aqullos en los que se conservan intactos ambos pa
quetes neurovasculares. La disminucin de la libido por lo regular
se relaciona con el impacto corporal de la intervencin. A menudo
es til asegurar al paciente y su pareja que la intensidad habitual
de la libido regresa despus de la recuperacin de la operacin.
El paciente debe estar consciente de que puede experimentar fa
tiga durante la rehabilitacin de la intervencin quirrgica. Esta
fatiga tambin puede disminuir la libido y alterar su disfrute de
las actividades usuales.
El cirujano o el urlogo discuten con el paciente varias opciones
para restaurar la funcin erctil. Estas alternativas pueden incluir
medicamentos, implantes quirrgicos o dispositivos de presin
negativa. Los inhibidores de la PDE-5 (tabla 49-3) pueden ser efec
tivos para tratar la disfuncin erctil despus de la prostatectoma
radical, sobre todo si se conservaron los paquetes neurovasculares.
Tambin pueden mejorar la funcin erctil en varones con dis
funcin parcial o moderada despus de la radioterapia por cncer
prosttico localizado.
Las intervenciones de enfermera incluyen valorar la disfuncin
sexual despus de la operacin. Es importante disponer un ambiente
privado y confidencial para discutir los aspectos de la sexualidad. Es
necesario explorar con el paciente y su pareja los desafos emocio
nales que implican la intervencin prosttica y sus consecuencias.
Brindar al paciente la oportunidad de tratar estos temas puede ser
muy provechoso para l. En caso de dificultad considerable para
adaptarse a la disfuncin sexual est indicada una referencia al
terapeuta sexual.
Promocin de la atencin dom iciliaria
y basada en la com unidad
ENSEANZA DEL CUIDADO PERSONAL A LOS PACIENTES.
El paciente que se somete a prostatectoma sale del hospital
en varios das. La duracin de la hospitalizacin depende de
la tcnica quirrgica usada y puede variar desde 1 o 2 das en la
prostatectoma laparoscpica con asistencia robtica, hasta 3 o 5
para la prostatectoma abierta. El paciente y su fam ilia necesitan
instrucciones sobre cmo manejar el sistema de drenaje, cmo
detectar las complicaciones y cmo favorecer la recuperacin. La
enfermera proporciona instrucciones verbales y escritas sobre la
necesidad de mantener el sistema de drenaje y vigilar el volumen
urinario, los cuidados de la herida, y las estrategias para preve
nir complicaciones, como infeccin, hemorragia y trombosis.
Adems, el paciente y su fam ilia necesitan conocer los signos y
los sntomas que deben informar al mdico (p. ej., sangre en la
orina, fiebre, cambios en la secrecin por la herida, sensibilidad
en la pantorrilla).
Conforme el paciente se recupera y los tubos de drenaje se
retiran, es posible que ste se sienta desalentado y deprimido por
que no puede recuperar el control vesical de inmediato. Adems,
puede haber polaquiuria y ardor despus del retiro de la sonda.
Ensear al paciente los siguientes ejercicios le puede ayudar a
recuperar el control urinario:
Contraer los msculos perineales mediante la contraccin
de las nalgas, mantener la posicin y luego relajar. Este
ejercicio puede realizarse 10 a 20 veces cada hora, sentado
o de pie.
Intentar interrumpir el chorro de orina despus de iniciar la
miccin, esperar unos segundos y continuar la miccin.
Los ejercicios perineales se deben continuar hasta recuperar el
control urinario completo. Se instruye al paciente para orinar en
cuanto sienta la primera necesidad de hacerlo. Es importante que
el individuo sepa que la recuperacin del control es un proceso
gradual; es posible que el goteo contine despus de salir del
hospital, pero debe dism inuir en forma gradual (casi siempre
en 1 ao). La orina puede ser turbia durante unas semanas des
pus de la operacin, pero debe aclararse conforme la regin
prosttica se cura.
Mientras la fosa prosttica cicatriza (6 a 8 semanas) se deben
evitar actividades que tengan efecto de Valsalva (pujo, levantar
objetos pesados), ya que esto aum entara la presin venosa y
causara hem aturia. Debe obviar los viajes prolongados en ve
hculos motorizados y el ejercicio extenuante, lo cual aumenta
la tendencia a la hemorragia.
Tambin debe saber que los alimentos condimentados, el al
cohol y el caf pueden causar molestia vesical. Se le debe advertir
para que ingiera lquidos suficientes a fin de evitar la deshidra-
tacin, que aumenta la tendencia a la trombosis y obstruye el
flujo de orina. Los signos de complicaciones, como hemorragia,
expulsin de cogulos, disminucin del chorro de orina, reten
cin urinaria o sntomas de IVU, deben informarse al mdico

CUADR N L I S T A DE V E R I F I C A C I N PARA LA A T E N C I N D O M I C I L I A R I A
! Atencin posterior a la prostatectom a
'
Al completar las instrucciones de atencin en el hogar, el paciente o el cuidador deben ser capaces de: MENTE
paciente CUIDADOR
cuidador

Demostrar las medidas apropiadas para aliviar el dolor y la molestia posoperatorios / /

Demostrar los cuidados adecuados la sonda urinaria y el receptculo de recoleccin / /

Demostrar los cuidados adecuados de la herida / /

Demostrar la prctica de los ejercicios musculares perineales para facilitar el control vesical /

Demostrar el aumento en la actividad y la ambulacin /

Identificar actividades que deben evitarse, como levantar objetos pesados / /

Identificar los signos y los sntomas de las complicaciones que deben informarse al cirujano / /