[ESTADO]

REPARACIONES Y MODIFICACIONES IMPORTANTES

Para uso exclusivo de la CAA
(Clula, motor, hlice o dispositivo)
Identificacin de la oficina

INSTRUCCIONES: Escriba a mquina o con letra de imprenta en todas las casillas. Consltense instrucciones y la disposicin del presente formulario
en MCAR 5.6.1.3(a) y la NE 5.6.1.1(b).
Marca Modelo
1.
aeronave Nmero de serie Marcas de nacionalidad y matrcula

2. Nombre (Como figura en el certificado de matrcula) Direccin (segn figura en el certificado de matrcula)
Propietario
3. Para uso exclusivo de la Autoridad
4. Identificacin de la Unidad 5. Tipo
Unidad Marca Modelo Nmero de Reparacin Modificacin
serie
Clula (Como se describe en la casilla 1 supra)

Motor
Hlice
Dispositivo Tipo

Fbrica

6. Declaracin de conformidad (visto bueno)

A. Nombre y direccin de la B. Tipo de licencia u organizacin C. Nmero de licencia o certificado
organizacin
Con licencia (AMT) A Po (En el caso de una AMO, incluya la habilitacin
correspondiente otorgada para la reparacin o
A/P modificacin importante)
Organizacin de mantenimiento
reconocida
AMO del fabricante
D. Certifico que la reparacin o modificacin efectuada en la(s) unidad(es) indicada(s) en la casilla 4 supra, descrita en el
reverso o adjunta a este formulario, se ha hecho de conformidad con los requisitos de la Parte 5 del Reglamento Modelo y
que la informacin facilitada en el presente formulario es fiel y correcta a mi leal saber y entender.
Fecha Firma de la persona autorizada

7. Visto bueno para la entrada en servicio

Con arreglo a la autoridad otorgada a las personas identificadas infra, la(s) unidad(es) identificada(s) en la casilla 4 ha(n)
sido inspeccionada(s) en la forma prescrita por el Director de la Autoridad de Aviacin Civil y ha(n) sido
APROBADA(S) RECHAZADA(S)
POR Inspector de la CAA Autorizacin de Inspeccin Otros (detallar)

Organizacin de Otra
mantenimiento

Fecha de la aprobacin o rechazo Nmero de designacin o certificado Firma de la persona autorizada