DECLARACIN JURADA

Yo, ADRIEL CAMPOS JIMENEZ identificada con DNI N 71458450, profesional

NUTRICIONISTA, en concordancia a lo dispuesto por la directiva N GG ESSALUD
200 que norma el otorgamiento de viticos y asignaciones de viaje o Flete para el
personal de ESSALUD o miembros del consejo directivo y de acuerdo a la ley
DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado gastos ascendentes a la suma S/.
250.00 nuevos soles, por concepto de gastos realizados en la ciudad de Chachapoyas,
durante el periodo comprendido entre el 17/10/2014 al 16/11/2014, siendo el
desagregado del gasto como sigue: :

VITICOS S/. 250.00

GASTO DE TRASLADO E INSTALACIN S/. --------
TOTAL . S/. 250.00

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FIRMA DEL COMISIONADO
 DECLARACIN JURADA

Yo, CAMPOS BASALDA CYNTHIA JUDITH identificada con DNI N 71458310,

profesional NUTRICIONISTA, en concordancia a lo dispuesto por la directiva N GG
ESSALUD 200 que norma el otorgamiento de pasaje para el personal de ESSALUD o
miembros del consejo directivo y de acuerdo a la ley DECLARO BAJO JURAMENTO,
haber efectuado gastos ascendentes a la suma S/. 12.00 nuevos soles, por concepto de
gastos realizados en la ciudad de Caraz, durante el periodo comprendido entre el
17/10/2014 al 16/11/2014, siendo el desagregado del gasto como sigue:

VITICOS S/. 12.00

GASTO DE TRASLADO E INSTALACIN S/. --------
TOTAL S/. 12.00

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FIRMA DEL COMISIONADO
INFORME N -001 RAAN CM CZ ESSALUD 2014

A : DRA. YASIRA RUEDA RODRIGUEZ

DIRECTORA CENTRO MEDICO CARAZ

DE : CYNTHIA JUDITH CAMPOS BASALDA

NUTRICIONISTA C.M CARAZ

ASUNTO : SOLICITO REEMBOLSO DE GASTOS DE INSTALACIN.

FECHA : 17/10/2014 AL 16/11/2014

A travs del presente me dirijo a Usted para saludarlo fructuosamente y al mismo

tiempo informarle lo siguiente:

Que el da 17 de Abril del 2014, me hice presente en las instalaciones del Centro
Medico ESSALUD CARAZ. Para presentarme como servidor, de la misma razn a
realizar mi SERUMS en labores de NUTRICIONISTA, del cual vengo desempeando
hasta la fecha.

Es todo cuanto informo para conocimientos, sin otro particular me despido de Usted.

Atentamente
 SOLICITUD DE VITICOS N GRAN ESSALUD 2014

Caraz, 28 de NOVIEMBRE del 2014

SEORES
JEFE DE DIVISIN DE INGENIERA HOSPITALARIA
RED ASISTENCIAL ANCASH
PRESENTE:
SRVASE DISPONER EL TRMITE DE PAGO DE PASAJES Y VITICOS EN
COMISIN DE SERVICIOS DE EL (LOS) SIGUIENTES CONSEJEROS,
FUNCIONARIOS Y/O SERVIDORES.

CDIGO APELLIDOS Y FECHA FECHA DE DAS

DE NOMBRES NIVEL ITINER TIPO DE DE RETORNO
PLANILLA ARIO TRANSPORTE SALIDA
5836722 Campos Nutricionista Huaraz Terrestre 17/10/14 31
Basalda - Caraz
Cynthia
Judith

NOTA: NO SE CONSIGNARA EL CDIGO DE PLANILLA CUANDO SE TRATE

DE CONSEJEROS, GRUPOS DE APOYO DAMAS AFINES A ESSALUD Y
PERSONAL CONTRATADO POR PRESTACIN DE SERVICIOS.
 RENDICIN DE VITICOS

FUNCIONARIO : CAMPOS BASALDA CYNTHIA JUDITH

CENTRO DE COSTOS : EXPEDIENTE
ITINERARIO : HUARAZ - CARAZ
PERIODO : 17/10/2014 16/11/2014

DOCUMENTO
ITEM FECHA CLASE NUMERO DETALLE DE GASTO
1 27/10/14 Boleta 000172 ALIMENTOS
2 06/11/14 Boleta 000178 ALIMENTOS
3 16/11/14 Boleta 000179 ALIMENTOS
4 17/11/14 Factura 0000241 HOSPEDAJE
17/10/14
Al Declaracin
5 16/11/14 Jurada VITICOS
Declaracin
6 17/11/14 Jurada PASAJE

TOTAL

TOTAL MONTO RECIBIDO

IMPORTE PRESENTE
RENDICION
SALDO A DEVOLVER

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FIRMA DEL COMISIONADO FIRMA JEFE INMEDIATO