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HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOS CASIMIRO ULLOA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA
GUA DE PRCTICA CLINICA:
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA

CODIGO CIE 10: K35
DICIEMBRE 2013
Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

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I. NOMBRE Y CODIGO CIE-10:

Apendicitis aguda: k35.
II. DEFINICION:
Apendicitis aguda es el proceso inflamatorio agudo del apndice cecal, generalmente por
obstruccin de su lumen. Constituye la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente.
Etiopatogenia: El mecanismo patognico fundamental es la obstruccin de la luz apendicular.
En el adulto la causa ms frecuente son los fecalitos; teniendo otras causas a la hiperplasia
linfoide, parsitos, cuerpos extraos, restos de alimentos o tumores. La obstruccin de la luz
apendicular condiciona un aumento de la presin intraluminal porque contina la produccin de
moco intraluminal, as como la proliferacin bacteriana, y un compromiso de la irrigacin
vascular, que puede provocar necrosis de la pared, seguida de la perforacin. Aspectos
epidemiolgicos: Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo y el 5-
15% de la poblacin padece de este cuadro en algn momento de su vida. La mxima
incidencia tiene lugar entre la segunda y tercera dcada de la vida, para disminuir a medida que
nos acercamos a las edades extremas. Suele no haber diferencia entre ambos sexos.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

No hay alguno comprobado determinante, es ms frecuente en la tercera dcada de la vida.
IV. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO CLINICOS:

CUADRO CLNICO: El diagnstico es bsicamente clnico. (Grado de Recomendacin B)
APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

SNTOMAS: Dolor Abdominal:
Tpico: Dolor abdominal de inicio difuso, Central y de mnima severidad (Dolor visceral) y es
seguido de dolor mas intenso y localizado en Cuadrante Inferior Derecho. (Dolor somtico).
Atpico: Dolor abdominal que no sigue la sucesin clsica, si no que es solo somtico o
visceral.
Existen variaciones del dolor segn localizacin del apndice Hiporexia, nauseas y a veces
vmitos. En algunos casos diarrea o estreimiento.
SIGNOS:
Temperatura normal o menor de 38C. Disociacin entre temperatura oral y rectal mayor de
1C, Punto de Mc. Burney (+), signo de Blumerg (+). Otros signos a considerar: Signo de
Rovsing (+), signo de Psoas (+), punto del Lanz (+), punto de Lecene (+), Punto de Morris (+). A
veces tacto rectal doloroso. En Fondo de Saco Douglas en la mujer en el caso del hombre
espacio recto vesical.
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA

Adems de los sntomas y signos mencionados anteriormente, temperatura mayor de 38C,
taquicardia, dolor, hipersensibilidad y defensa en Cuadrante Inferior Derecho, Contralateral (+),
tacto rectal muy doloroso con tumoracin palpable en Fondo de Saco de Douglas.
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

Presencia de signos peritoneales difusos, con aumento de la resistencia de la pared abdominal,
marcada defensa y resistencia muscular, todos los signos mencionados con Rebote (+), en
casos avanzados abdomen en tabla, los pacientes no toleran el decbito. Fiebre alta con picos
de hasta 40C. Tacto rectal muestra abombamiento y dolor intenso en Fondo de Saco de
Douglas en la mujer y recto vesical en el hombre.

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V. EXMENES AUXILIARES DE AYUDA DIAGNSTICA:

1. HEMOGRAMA:
Hemograma normal, suele aparecer moderada desviacin izquierda, aunque este signo puede
faltar inicialmente pero si el cuadro esta en estadios avanzados puede haber leucocitosis con
desviacin izquierda y a veces gran cantidad de granulaciones txicas. La ausencia de lo
anterior no descarta un diagnstico de apendicitis. En los pacientes mayores de 50 aos la
presencia de anemia acompaando del cuadro debe hacernos sospechar de la existencia de
una neoplasia de ciego.
2. SEDIMENTO URINARIO:
Suele ser normal. Constituye una estrategia clnica razonable para excluir patologa urinaria.
3. ESTUDIOS DE IMGENES:
3.1. Ecografa Abdominal: Es ms til cuando el estudio clnico es dudoso. En las formas no
complicadas la ecografa suele ser normal, aunque en algunos casos y dependiendo de la
experiencia del ecografista puede visualizarse el apndice aumentado de tamao y
engrosado. En fases evolucionadas puede ser til para la visualizacin de:
Colecciones lquidas (abscesos) o
Masa inflamatoria en fosa iliaca derecha (plastrn).
La ecografa con doppler puede ayudar a descartar una pileflebitis.
3.2. Tomografa Abdominal con Contraste: Es la prueba de imagen ms til, aunque solo
deber realizarse en casos dudosos, por su elevado costo. Evidencindose:
Distensin apendicular con engrosamiento de la pared,
Presencia de colecciones pericecales.
Aire ectpico o fecalitos.
3.3. Rayos X de Trax: La radiologa de trax descarta la existencia de afecciones
cardiopulmonares.
3.4. Rayos X de Abdomen: La radiologa simple de abdomen puede ser normal, aunque
podemos observar:
Una escoliosis antilgica,
Un leo paraltico regional,
Un leo mecnico por adherencias periapendiculares,
Un efecto de masa en fosa iliaca derecha en caso de absceso o plastrn y
Un leo paraltico generalizado, en casos de peritonitis aguda difusa.
Excepcionalmente, puede apreciarse un apendicolto radiopaco en fosa iliaca
derecha.
VI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

Todo paciente con un cuadro clnico sugestivo de apendicitis aguda, deber ser hospitalizado
para continuar o descartar su tratamiento quirrgico por no ms de 24hrs.
El tratamiento de la apendicitis aguda no complicada debe ser quirrgico y urgente, para evitar
la progresin de la enfermedad con el consiguiente aumento de la morbimortalidad.
1. PRE- OPERATORIO:
NPO
Hidratacin endovenosa: Cloruro de sodio al 9% (1-2 litros)
Uso de antibiticos de acuerdo a cuadro clnico que cubra grmenes gram (-) y anaerobios
en algunos casos con criterios profilcticos, haciendo uso correcto de protocolo de
antibiticoprofilaxis debiendo administrarse 30 minutos antes de la induccin anestsica.

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Usar analgsicos o antiespasmdicos, solo cuando se esta seguro del diagnstico y ya se

tomo la decisin quirrgica. Es importante que no se administren analgsicos previos a una
exploracin cuidadosa del mdico tratante.
No es necesario el rasurado en la zona pbica. Solo rasurar en caso de abundante vello en
la piel de la incisin y evitando lesionar la piel.
Sonda Nasogstrica y en ocasiones sonda vesical en caso de AA + PG.
Analisis Pre- Operatorio

Hemograma, hematocrito y recuento de plaquetas
Grupo sanguneo y factor Rh.
Tiempo de coagulacin y sangra.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Riesgo quirrgico.
Interconsultas Pre Operatorias: UCI: Segn la gravedad del cuadro sptico, para optimizar el
manejo preoperatorio, post operatorio y cuidados en la unidad de cuidados intensivos.
Consentimiento Informado: El paciente, familiar responsable o representante legal sern

informados del procedimiento a realizarse y de las complicaciones probables que podran
suceder, as tambin se proceder con la firma del Consentimiento Informado respectivo.
2. INTRA OPERATORIO:
a. APENDICECTOMIA CLASICA, ABIERTA O INCISIONAL:
Incisin recomendada: Rockey Davis.
Ligadura simple o escalonada del meso apndice.
Apendicetoma directa o retrograda segn el caso.
Coprostasia, forcipresin apendicular. Ligadura doble del mun segn tcnica del mun
libre con sutura absorbible y ectomia.
Curetaje de la mucosa del mun con yodo o electrocauterio.
No lavar, no colocar drenaje.
Cierre de pared por planos.
En algunos casos de AA gangrenosa puede ser necesaria la colocacin de un drenaje
laminar.
APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

Incisin recomendada: Rockey Davis o transversa sobre la masa tumoral.
No es necesario toma de muestra para estudio bacteriolgico.
Aspiracin del absceso peri apendicular, no lavado.
Drenaje laminar o tubular por contrabertura.
Cierre de la pared por planos.
Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido despus de 4 o 5 das en algunos
casos puede realizarse un cierre primario de piel y TCSC para irrigacin a presin con un litro
de suero fisiolgico.
MANEJO DEL MUON APENDICULAR

Base apendicular y ciego en buenas condiciones ligadura simple con sutura absorbible, a
mun libre.

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Base apendicular imposible de identificar y/o apndice parcialmente digerido: drenaje

tubular y drenaje laminar por contrabertura.
Base apendicular y/o ciego perforado: cecostomia y drenaje laminar o tubular por
contrabertura.
En caso de severo compromiso cecal se podr recurrir a reseccin leo - cecal o
hemicolectomia derecha con leo col anastomosis.
b. APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
b.1. INDICACIONES:
Apendicitis aguda.
Laparoscopia Diagnostica con apndice normal (si el motivo de la ciruga fue dolor en
Cuadrante Inferior Derecho)
Otras indicaciones todava a considerar:
Apendicectoma de intervalo.
En apendicitis no complicada: La apendicectoma laparoscpica es un mtodo seguro y

tratamiento eficaz para la apendicitis no complicada y puede ser utilizado como una alternativa a
la ciruga abierta estndar. (Nivel de Evidencia I, Grado de Recomendacin A).
La apendicitis perforada: La apendicectoma laparoscpica puede realizarse de forma segura en

pacientes con apendicitis perforada. (Nivel de Evidencia II, Grado de Recomendacin B).
Una de las ventajas ms importantes de la ciruga laparoscpica es la posibilidad de visualizar

toda la cavidad abdominal, frente a la incisional; permitiendo explorar tanto el compartimiento
supramesoclico, inframesoclico y las estructuras plvicas, diagnosticando otras patologas
que, en el caso de pequeas incisiones no podran apreciarse, a no ser que se recurra a ampliar
la incisin o otras que permita visualizar toda la cavidad.
Los subgrupos, mujeres en edad frtil, pacientes obesos, pacientes en los que a pesar de
realizar estudio ecogrfico o tomogrfico, persisten dudas diagnsticas razonables, pacientes
con peritonitis aguda difusa; son los casos en los que la ciruga laparoscpica es claramente
superior a la ciruga abierta. Nivel de Evidencia II, Recomendacin Grado A y B.
Una gran ventaja en el uso de laparoscopa en apendicitis aguda es la disminucin de la

Infeccin del Sitio Operatorio en comparacin con la apendicectoma abierta. Nivel de Evidencia
III.
b.2. CONTRA INDICACIONES ABSOLUTAS:

Contra indicaciones para anestesia general.
Pacientes con peritonitis hemodinmicamente inestables.
Inmunosupresion.
Radioterapia.
b.3. CONTRA INDICACIONES RELATIVAS:

Cirugas abdominales previas.
Coagulopatias.
Embarazo.(Gestacin avanzada)
Enfermedad heptica severa con hipertensin portal.
Distensin abdominal por obstruccin intestinal o leo (secundaria a peritonitis).
Absceso apendicular tardo.

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b.4. INSTRUMENTAL BASICO:

Cmara de video de 3 chips
Insuflador de 10 ltm. ms.
ptica de 30 y 10 minutos.
Monitor de alta resolucin.
Electrocoagulador mono-bipolar.
1 Aguja de Veress.
3 Trocares de 10 mm.
1 Trocar de 5mm.
2 Reductores de 10 a 5 mm.
2 Babcook Laparoscpica de 10 y 5 mm.
1 Disector atraumtico.
1 Cnula de aspiracin- irrigacin Laparoscpica
1 Tijera metzembaun Laparoscpica
1 Tijera recta Laparoscpica
1 Aplicador de endoligaduras laparoscpica
1 Clipera M-L.
1 Pinza baja nudos Laparoscpica
1 Porta agujas Laparoscpica
1 Gancho electrocoagulador.
1 Pinza bipolar Laparoscpica
b.5. TECNICA OPERATORIA:

Incisin Umbilical, neumoperitoneo y colocacin de trcares bajo visin directa.
Ubicacin de los trocares:
- T1: (10mm) ombligo
- T2: (10mm o 5mm) Fosa Iliaca Izquierda o Derecha T3: (10mm 5mm) Pubis.
Neumoperitoneo en 10-12 mm. Hg.
Paciente en posicin supina o ligero trendelemburg, lateralizacin al lado izquierdo.
Exploracin de la cavidad e identificacin del apndice cecal.
Seccin escalonado del meso apendicular con alguna de las siguientes Opciones:
- Bipolar
- Ligadura extracorprea
- Clip + Monopolar
Ligadura de la base con alguna de las siguientes opciones:
- Endoloop proximal y distal(catgut crnico poliglactina 910 # 0 o 1)
- Ligadura triple extracorprea (2 + 1 distal)
- Ligadura doble intracorprea (1 + 1distal)
- Ligadura simple intracrprea + clip distal
Ectomia y esterilizacin de la mucosa de mun con yodo o electrocauterio.
Extraccin del apndice embolsado por trocar umbilical.
Lavado de cavidad en caso de peritonitis.
Colocacin de drenaje laminar o tubular en AA + PL
Desinfeccin del artificio del trocar umbilical con yodopovidona.
Si se reinstala el trocar umbilical, reemplazarlo por otro estril, adems cambio de guantes
Aspiracin del neumoperitoneo, previa desinfeccin en la cnula de aspiracin irrigacin
Cierre de aponeurosis de orificios de 10 mm. con sutura sinttica absorbible y piel Con
sutura sinttica monofilamento no absorbible o absorbible # 3/0, o cinta adhesiva cutnea.

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3. POST OPERATORIO
APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA:
Hidratacin parenteral segn evaluacin clnica.
NPO por 6 12 hrs., de acuerdo a la anestesia empleada (regional o general)
Probar tolerancia oral con lquidos claros y contina con dieta blanda.
La antibiticoterapia profilctica ser descontinuada en postoperatoria, salvo indicacin del
cirujano principal de continuarla no ms de 24 hrs. Siguiendo las pautas del protocolo de
antibitico profilaxis en ciruga.
En los casos no complicados, basta con administrar una dosis nica, 30 minutos antes de la
induccin anestsica.
Analgesia horaria endovenosa el primer da y continuar por va oral.
Deambulacin precoz. Mnimo a las 24 horas para evitar leo o casos de trombosis de
miembros inferiores.
APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA:

Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.
Alimentacin oral progresiva: dieta liquida, blanda y completa, una vez se hayan resuelto los
signos de leo u obstruccin por cuadro perforativo de apendicitis, ausencia de vmitos o
distensin y presencia de flatos o realizacin de deposiciones.
Movilizacin precoz del dren laminar en PO1 (para romper el tampn de fibrina) en forma
paulatina a partir del PO4-PO5 hasta su retiro definitivo.
La antibiticoterapia ser de acuerdo al cuadro clnico y enfermedades procesos
infecciosos concomitantes, establecindose en forma escalonada la siguiente asociacin
antibitica. - 1ra. eleccin: Gentamicina + Clindamicina o Metronidazol
- 2da. eleccin: Amikacina + Clindamicina o Metronidazol
- 3ra. eleccin: Ciprofloxacina + Clindamicina o Metronidazol
En un esfuerzo para disminuir la resistencia antibitica, se debe considerar el uso de

antibiticos de espectro ms reducido que garanticen la cobertura adecuada para los
organismos ms frecuentemente involucrados y una duracin limitada de la antibiticoterapia.
En los casos complicados con perforacin, la administracin de antibiticos debe prolongarse
ms de 24 horas. En casos con infeccin leve o moderada, con buen control de foco y sin factor
de riesgo, el antibitico debe mantenerse 7 das. Si la infeccin es severa el tratamiento se
prolongar 7 a 10 das, si los sntomas de infeccin persisten ms de siete-diez das, hay que
reevaluar el control del foco, buscando infeccin residual.
En Caso de infeccin del sitio operatorio superficial o profundo, lavado diario usando
irrigacin a presin con 1lt. de suero fisiolgico.
Analgesia horaria endovenosa y luego pasar a va oral.
Deambulacin precoz.
APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA:

Hidratacin parenteral segn evolucin clnica.
Mantener NPO y sonda nasogstrica hasta restablecimiento del transito gastrointestinal.
Alimentacin oral progresiva: dieta liquida, blanda y completa.
Cobertura antibitica igual que en AA + PL.
En caso de infeccin del sitio operatorio superficial o profunda, lavado diario usando
irrigacin a presin con 1 lt. de suero fisiolgico.
Analgesia horaria endovenosa los primeros das, luego intramuscular y por ultimo va oral.
Deambulacin precoz.

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PLASTRON APENDICULAR
Algunos pacientes con una Masa Inflamatoria Apendicular de varios das de evaluacin,
usualmente mayor de 4 a 5 das, podrn ser manejados con tratamiento mdico conservador y
una Apendicetoma de Intervalo o Diferido despus de un periodo de enfriamiento de unas 8
semana, este tratamiento es de eleccin en pacientes en edad peditrica y en algunos casos
Seleccionados de pacientes adultos que cumplan con los siguientes criterios:
Criterios de Inclusin:
Masa abdominal palpable en relacin a cuadro de apendicitis
Buen o regular estado general
Ausencia de obstruccin
Ausencia de imgenes de absceso en la tomografa.
Ausencia de peritonitis generalizada o sepsis
Criterios de Exclusin:
Duda en el diagnostico
Mal estado general
Peritonitis generalizado
Sepsis
INDICACIONES:
Hospitalizacin
Dieta liquida
Hidratacin parenteral
Antibioticoterapia endovenosa, los cuales sern indicados segn las pautas de
antibiticoterapia en infecciones intraabdominales. Estos deben manejarse hasta la
desaparicin de los signos de respuesta sistmica (fiebre, leucocitosis, elevacin de PCR
cuantitativa) y en cualquier caso mnimo de 7 das.
Analgesia horaria endovenosa
Monitorizacin diaria del tamao de la masa
En este caso los pacientes necesitan un control clnico riguroso y la realizacin peridica de
exmenes de ecografa o tomografa, especialmente a las 48 72 horas, para comprobar que el
estado general del paciente est mejorando, lo que ocurre en la mayora de los casos.
Si hay mejora en un plazo mximo de 72 horas, se procede a continuar con dieta blanda
completa y el alta indicaciones de completar tratamiento antibitico por 14 das y se prepara
para ciruga electiva despus de unas 8 semanas de evolucin, en estos casos es
recomendable una apendicetoma laparoscpica diferida.
Si durante este periodo de tratamiento conservador se deteriora el estado clnico del paciente,
se indicar la ciruga. En caso que no haya mejora debe realizarse un drenaje quirrgico del
absceso y de ser posible la apendicectoma. Con informacin a paciente y familiares de la
ciruga a realizar y de las probables complicaciones asociadas con firma de Consentimiento
Informado. La apendicectoma se realizar con menos riesgo en un segundo tiempo
(generalmente entre 6 a 8 semanas). Esta apendicectoma es necesaria para evitar la
recurrencia del episodio y para descartar otras neoplasias como el cncer de ciego.
En pacientes mayores de 40 aos deben efectuarse previamente los estudios radiolgicos

apropiados para descartar neoplasia maligna abdominal.

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CRITERIOS DE ALTA
Paciente afebril, con buena tolerancia oral, herida operatoria en buenas Condiciones, con dolor
postoperatorio mnimo. Alta a las 24-48 horas. En caso de apendicetoma laparoscpica alta a
las 24 horas.
APENDICITIS AGUDA PERFORADA

Paciente afebril o temperatura < o = 38 C tolerando dieta completa, herida operatoria en
buenas condiciones o infeccin mnima controlada, sin dren Intraabdominal. Alta entre el 5to.
7mo da postoperatorio.
INDICACIONES AL ALTA:
El paciente deber salir con indicaciones mdicas escritas, dadas por el Cirujano que indica el
alta. Deber ser citado a las 48 horas del alta para su evaluacin y despus para el retiro de
puntos o cierre de la herida operatoria a los siete das y posteriormente para su control y alta
definitiva.
DESCANSO MEDICO:
Se propone 3 o ms das segn evolucin clnica del paciente.
APENDICITIS AGUDA PERFORADA

Se propone de 5 a 7 das segn el estado del paciente y el tipo de complicaciones que present
durante su hospitalizacin. Se debe individualizar cada caso.
VII. COMPLICACIONES:
Sepsis - Shock Sptico.
leo prolongado.
Abscesos.
Pileflebitis.
Plastrn apendicular.
Fstula cecal.
Infeccin de herida.
Hemorragia Intraabdominal.
Atelectasia.
Neumonas e infecciones urinarias.
Eventraciones por ciruga abierta.
Obstruccin tarda por adherencias.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA

Pacientes con diagnostico de Apendicitis aguda menores de 15 aos, sern transferidos a
hospitales generales o peditricos.
Pacientes con hallazgos intra-operatorios o anato-patolgicos de neoplasia maligna, sern
transferidos al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
Pacientes con diagnstico de Apendicitis Aguda, que al momento de indicarse su
hospitalizacin no se cuente con camas en el hospital para dicha atencin

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IX. FLUJOGRAMA
CUADRO SUGESTIVO
DE APENDICITIS AGUDA
SOLICITAR
PREOPERATORIOS
APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA MASA APENDICULAR

NO COMPLICADA COMPLICADA
APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA HOSPITALIZACION

ABIERTA O LIMPIEZA Y/O LAVADO MANEJO MEDICO
LAPAROSCOPICA CON O SIN DRENAJE
EVALUAR
PROCEDIMIENTO POR
LAPAROSCOPIA
HOSPITALIZACION COMPLETAR
TRATAMIENTO MEDICO
ALTA

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga Segunda Edicin. Editorial Panamericana. 2010.
2. Azzato, Waisman. Abdomen Agudo. Editorial Panamericana 2008. Buenos Aires.
3. Bahram MA. Evaluation of early surgical management of complicated appendicitis by
appendicular mass. Int J Surg. 2010 Oct 18.Epub ahead of print.
4. Betina Ristorp Andersen, Finn Lasse Kallehave, Henning Keinke Andersen. Antibiotics
versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane
Colorectal Cancer Group.2009.
5. Kirshtein B, Perry ZH, Avinoach E, Mizrahi S, Lantsberg L. Safety of laparoscopic
appendectomy during pregnancy. World J Surg. 2009. Mar;33(3):475-80.
6. Markides G, Subar D, Riyad K. Laparoscopic versus open appendectomy in adults with
complicated appendicitis: systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2010 Sep;
34(9): 2026-40.
7. Moreno-Sanz a, Ana Pascual-Pedreo b y col. Apendicectoma laparoscpica y embarazo.
Experiencia personal y revisin de la bibliografa. Cir. Esp. 2005; 78:371-6.
8. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for
suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;10: CD001546.
9. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for
Laparoscopic Appendectomy. 04/2009.
10. Shackelford, Ciruga del Aparato Digestivo. Ed. Panamericana 2005.
11. Tuggle KR, Ortega G, Bolorunduro OB and col. Laparoscopic versus open appendectomy in
complicated appendicitis: a review of the NSQIP database. J Surg Res. 2010.
Oct;163(2):225-8. Epub 2010 May 15.
XI. ANEXOS:
Abreviaturas:
AA: Apendicitis Aguda.
PL: Peritonitis Localizada.
AA+PL: Apendicitis Aguda + Peritonitis Localizada.
AA+PG: Apendicitis Aguda + Peritonitis Generalizada.
CID: Cuadrante inferior derecho.
FSD: Fondo de saco de Douglas. Espacio vesico rectal en el hombre.
LCP: Lavado de cavidad peritoneal.
TCSC: Tejido celular subcutneo.
PC: Puntos continuos.
PS: Puntos separados.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE LA

VESCULA BILIAR y VIA BILIAR
CODIGO CIE 10: K80.0 - K87
DICIEMBRE 2013

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Enfermedades de la Vescula Biliar y Va Biliar. K.80.0 - K87.
II. DEFINICION:
Es la patologa de la vescula y de la va biliar con presencia o no de litiasis (clculos), en su
lumen. El cuadro de colelitiasis, es la enfermedad ms prevalente de la vescula biliar y
responsable de la segunda indicacin ms frecuente de ciruga abdominal. Tiene una elevada
prevalencia oscila entre el 10 a 20 % en la poblacin adulta.
Aproximadamente un 10% de los pacientes con colelitiasis desarrolla o debuta con la

inflamacin aguda de la vescula biliar. Este proceso es desencadenado por la impactacin de
un clculo en el conducto cstico, que impide el vaciamiento vesicular. El proceso es inflamatorio
es inicialmente asptico, invirtindose el mecanismo fisiolgico de reabsorcin de agua, con lo
que se incrementa la presin intravesicular. Este incremento de presin dificulta el retorno
venoso y el aporte arterial favoreciendo la isquemia. Si el proceso no evoluciona se produce una
hidropesa vesicular de contenido transparente por la reabsorcin de pigmentos biliares y por la
secrecin intravesicular de agua y moco. La contaminacin del contenido provocar un
empiema vesicular. Si la distincin progresa con compromiso de la viabilidad de la pared, o se
produce la sobreinfeccin del contenido vesicular, el proceso podr evolucionar a gangrena,
perforacin y coleperitoneo.
El cuadro de coledocolitiasis es la presencia de litiasis en el rbol biliar principal. El 15 % de de

los enfermos con colelitiasis tiene coledocolitiasis. La presencia de ictericia es el resultado de la
impactacin del clculo en la va biliar principal, a menudo incompleta, por lo que suele ser leve
o moderada, e incluso fluctuante. La obstruccin prolongada provoca una dilatacin del rbol
biliar intra y extraheptico. Los cambios en el parnquima biliar son reversibles si se elimina la
obstruccin en forma rpida; pero si persiste, esta recuperacin puede ser lenta e incluso
irreversible, y su fase final es la cirrosis biliar secundaria.
En el 90% de los casos de coledocolitiasis se asocia a una contaminacin del rbol biliar; en la
mayora de ocasiones este hecho no tiene significado clnico pero puede ser el origen de una
colangitis aguda que desarrolle un shock sptico.
Factores epidemiolgicos: Hasta el 50% de los clculos vesiculares permanecen asintomticos,
y la primera manifestacin de su existencia puede ser dolor o una complicacin (Colecistitis,
pancreatitis, ictericia o colangitis).

Edad mayor de 60 aos.
Obesidad.
Multiparidad.
Diabetes Mellitus.
Enfermedades hemolizantes.
Inmunosupresin.
IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS:

1. CLASIFICACIN CLNICA:
Colelitiasis.
Colecistitis Aguda.
Coledocolitiasis.
Colangitis.

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2. EVALUACIN CLNICA:
COLELITIASIS:
Asintomtica: Tiene hallazgo ecogrfico de colelitiasis. No tiene historia de clico vesicular,
ni dispepsia a grasas.
Sintomtica: Dispepsia: intolerancia a grasas, pero no es exclusiva de sta enfermedad.
Clico Vesicular: Clico abdominal epigstrico y/o en el hipocondrio derecho, que suele
irradiarse a espalda o a escpula derecha, a repeticin, en relacin a la ingesta copiosa y/o
rica en grasa.
COLECISTITIS AGUDA:
En el cuadro clnico hay historia de dolor continuo en el hipocondrio derecho y/o epigastrio
con mayor compromiso del estado general y fiebre en la evolucin. En el examen fsico hay
dolor a palpacin en hipocondrio derecho, reaccin peritoneal localizada, signo de Murphy
positivo. En 30% de pacientes se puede palpar vescula biliar.
En la evolucin aparece leucocitosis. Puede existir una ligera colestasis por compresin de
la va biliar local, y no es excepcional la existencia de coledocoliatiasis asociada as tambin
debe evaluarse la posibilidad de pancreatitis aguda asociada.
El diagnstico se confirma mediante confirmacin ecogrfica de los cambios inflamatorios
en la vescula, hallazgos que se acompaan de una elevada sensibilidad diagnstica.
Diagnostico diferencial:
El diagnstico diferencial debe efectuarse con apendicitis aguda, patologa gastroduodenal y
tambin con procesos supradiafragmticos (Neumona Basal o Infarto Agudo de Miocardio).
COLEDOCOLITIASIS
Una coledocolitiasis puede permanecer silente, sin que pueda determinarse que
comportamiento tendr durante su evolucin. A pesar de que las litiasis de pequeo tamao
puedan pasar espontneamente al duodeno, las posibles complicaciones graves obligan a que
una vez diagnosticadas deban ser tratadas. En base al riesgo de padecer coledocolitiasis
podemos tener tres grupos de pacientes:
Paciente con Alto Riesgo de Padecer Coledocolitiasis: Historia de colangitis aguda, o
coledocolitiasis demostrada por ecografa. Tiene una probabilidad superior al 90% de
presentar coledocolitiasis.
Riesgo Moderado de Padecer Coledocolitiasis: Pacientes sin evidencia de historia de
ictericia o colangitis, pero con alteraciones analticas o bien dilatacin de via biliar en la
ecografa como signo indirecto. Se trata del grupo ms numeroso.
Bajo Riesgo de Padecer Coledocolitiasis: Parmetros preoperatorios dentro de la
normalidad, la probabilidad de tener coledocolitiasis es inferior al 5%.
Clasificacin de Coledocolitiasis:
Sin Colangitis: Pueden presentar o no un Sndrome Coledociano: Ictericia, Coluria, Acolia.
Con Colangitis No Supurada: Triada de Charcot: Ictericia, Fiebre, Dolor hipocondrio
derecho.
Con Colangitis Supurada: Pentada de Reynolds: Ictericia, Fiebre, Dolor hipocondrio
derecho, Trastorno del sensorio, Shock sptico.
Clasificacin de las coledocolitiasis post operatoria:

Residual: Durante los dos aos siguientes a la colecistectoma.
De Novo: Posterior a los dos aos de la colecistectoma.

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V. EXAMENES AUXILIARES DE AYUDA DIAGNOSTICA

EN COLELITIASIS:
Ecografa abdominal: Nos permite evaluar presencia de litiasis vesicular precisando nmero
y tamao de clculos, quinesia vesicular, grosor de pared, dimetro y ausencia de litiasis en
la va biliar. Tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de colelitiasis.
Rx Abdomen Simple Decbito Dorsal y de Pie: Puede hallarse aerobilia (fstulas o post
CPRE), en un 5% se ven litiasis (radiopacas) y gas peri vesicular (colecistitis enfisematosa).
EN COLECISTITIS AGUDA:
Hemograma: Moderada leucocitosis con desviacin izquierda.
Bioqumica: Bilirrubinas, Transaminasas, Gamma Glutaril Transpeptidasa y fosfatasa
alcalina, solo estn alteradas si hay compromiso concomitante del coldoco y/o pncreas.
Ecografa abdominal: Presencia de litiasis vesicular, engrosamiento y edema de la pared
vesicular (Halo Hipo-ecognico), distensin vesicular, lquido peri vesicular y dolor en
Hipocondrio derecho al momento de la evaluacin (Murphy ecogrfico).
EN COLEDOCOLITIASIS:
Evaluacin bioqumica: Pruebas de funcin heptica pueden ser anormales en presencia de
coledocolitiasis, por lo que deben realizarse de forma rutinaria ante cualquier paciente con
colelitiasis. La existencia de obstruccin al flujo biliar se refleja en forma de elevacin de los
llamadas enzimas de colestasis: gamma glutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina
(FA) y con menor frecuencia aumento de la bilirrubina, a predominio de la directa. En los
casos de colestasis prolongada o colangitis, el dao celular heptico determina una
elevacin asociada de las transaminasas (AST y ALT). Estas alteraciones no son
especficas y pueden presentarse en el contexto de cualquier patologa que produzca
obstruccin biliar. En la fase aguda de la enfermedad la elevacin de las cifras de la amilasa
y de la lipasa srica puede indicar la presencia de una pancreatitis asociada.
Ecografa abdominal: Debe ser la primera evaluacin complementaria a realizar ante la
sospecha de una coledocolitiasis. La ecografa tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de
la colelitiasis. Sin embargo, su sensibilidad en el diagnstico de la coledocolitiasis se sita
en el 25 %, y en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existir
dilatacin de la va biliar principal.
Estudio endoscpico: Colangio Pancreatografa Retrograda Endoscpica (CPRE). El cual
es de primera eleccin en pacientes con alto riesgo de coledocolitiasis. Si bien sus
complicaciones asociadas al procedimiento han disminuido una CPRE preoperatoria se
realice nicamente con la finalidad de teraputica y evitar exploraciones innecesarias.
Colangio Pancreato Resonancia: Permite la mejor identificacin de la anatoma biliar.
Desventaja: No permite teraputica y no es dinmica (ver fugas). Es un mtodo no invasivo
que permite visualizar la va biliar con muy alta sensibilidad y especificidad, por lo que sus
caractersticas la convierten en una prueba ideal para el estudio de coledocolitiasis; el cual
est indicado en los pacientes con riesgo medio o dudoso de coledocolitiasis. Est limitada
en obesos, en aquellos con claustrofobia y en los portadores de marcapaso.
Tomografia Abdominal: Su sensibilidad es mejor que la ecografa, pero sus principales
indicaciones son el estudio y el diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva para
descartar tumoraciones de la cabeza pancretica y de la va biliar principal distal, aunque
tambin es til en el estudio de litiasis intraheptica, las nuevas generaciones pueden
mejorar el rendimiento pero no se considera una prueba de eleccin en la deteccin
sistemtica de la coledocolitiasis.

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VI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

PRE OPERATORIO:
De acuerdo a la complejidad del cuadro clnico ser atendido por:
Atencin ambulatoria: Pacientes con colelitiasis sintomtica, con clicos eventuales y
dispepsia a las grasas. Pacientes con litiasis o plipo vesicular asintomtico, como hallazgo
ecogrfico.
Atencin en Emergencia: Pacientes con clico vesicular, con colecistitis aguda y con
coledocolitiasis, con o sin colangitis.
Atencin en Hospitalizacin: Pacientes con colelitiasis, colecistitis aguda y crnica, con o sin
coledocolitiasis.
EXMENES PRE OPERATORIOS:

Hemograma completo
Transaminasas (TGP-TGO)
Bilirrubinas totales y fraccionadas
Fosfatasa Alcalina Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT)
Amilasa y Lipasa
Grupo sanguneo y Factor Rh
Perfil de Coagulacin
Orina Completa
Rx de Trax: como preoperatorio y para descartar otras patologas
EKG: Pre operatorio
Dependiendo de los diagnsticos estudiados podremos contar con:
Rx abdomen simple decbito dorsal y de pie.
Ecografa Abdominal.
Tomografa Abdominal con Contraste.
Colangiopancreatoretrgrada Endoscopia.
ColangioPancreatoResonancia.
MEDIDAS GENERALES:
Tratamiento del dolor abdominal por emergencia y luego pasa a consulta ambulatoria para
estudio de patologa litisica vesicular y/o biliar.
Indicaciones de ingesta de alimentos con bajo contenido en grasa y evitar ingesta copiosa
que produzca contraccin violenta de la vescula biliar.
Realizar perfil operatorio: Estudio y Tratamiento de Factores de Riesgo Enfermedades
Asociadas), Riesgo Quirrgico y Anestesiolgico. Paciente mayor de 70 aos amerita
Riesgo Neumolgico.
Hidratacin y Equilibrio Electroltico.
Soporte emocional.
RECOMENDACIONES:
En presencia de clico vesicular administrar EV IM un antiespasmdico. Repetir segn la
evolucin del paciente.
Hidratacin endovenosa con balance electroltico para casos de colecistitis aguda y
coledocolitisis.
Profilaxis antibitica: Cefazolina 2gr 30 minutos pre inicio de ciruga. Nivel de Evidencia II.
Grado de Recomendacin A.
Los pacientes que son sometidos a colecistectoma con bajo riesgo no requieren
antibiticos. Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendacin A.

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Los antibiticos disminuyen el porcentaje de infeccin de herida operatoria en pacientes de

alto riesgo como mayores de 60 aos, diabticos, clicos agudos en los ltimos 30 das
antes de la operacin, ictericia, colecistitis aguda y colangitis. Nivel de Evidencia I. Grado de
Recomendacin B.
Inhibidores H2 bloqueadores de bomba de protones.
Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda.
Evaluacin pre-quirrgica y pre-anestsica.
INTERCONSULTAS PRE OPERATORIAS:

UCI: Segn la gravedad del cuadro sptico, para optimizar el manejo preoperatorio, post
operatorio y manejo en la unidad de cuidados intensivos de ser necesario.
INTRA OPERATORIO
Ciruga electiva o de emergencia por la tcnica laparoscpica o abierta.
1. COLELITIASIS:
La colecistectoma laparoscpica se ha convertido en el tratamiento de eleccin en colelitiasis
debido a su ventajosa caracterstica de ser mnimamente no invasiva. Nivel de Evidencia II
2. EN COLECISTITIS AGUDA:
El tratamiento de la colecistitis aguda es, en la mayora de los casos, quirrgico. No se
considera una urgencia inmediata, a no ser que exista un cuadro de clnico de peritonitis difusa
y se trate de un paciente diabtico en el que existe la alta sospecha de colecistitis enfisematosa,
la cual progresa rpidamente y tiene altos ndices de mortalidad. En colecistitis aguda, es
recomendable que la colecistectoma se efecte en las primeras horas tras el inicio del cuadro
clnico.
La necesidad de instalar un tratamiento mdico y retrasar el tratamiento quirrgico de ocho a
doce semanas est justificada en pacientes en los que el diagnstico se efecta varios das tras
el inicio del cuadro clnico, ante la existencia de un importante plastrn local; el cual se
acompaa de una recidiva del cuadro clnico en el 20% de los que esperan ciruga electiva.
La va de abordaje ms recomendable para efectuar la colecistectoma es la colecistectoma

laparoscpica, siempre que se disponga de los adecuados recursos tecnolgicos. La tcnica de
colecistectoma laparoscpica es tcnicamente ms dificultosa en la colecistitis aguda, y se
acompaa de un ndice de conversin mayor, pero mantiene las ventajas de un procedimiento
mnimamente invasivo. La colecistectoma laparoscpica se ha convertido en el mtodo
preferido en los pacientes con colecistitis aguda. Nivel de Evidencia II. Grado de de
Recomendacin
TCNICAS DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA:

Tenemos las dos tcnicas que difieren en cuanto a la posicin de los trcares y a la situacin
del cirujano. La eleccin de una u otra tcnica depender del entrenamiento y de la costumbre
de cada cirujano. La seguridad de la colecistectoma laparoscpica requiere la correcta
identificacin de la anatoma pertinente. Nivel de Evidencia I. Grado de Recomendacin A.
1. TCNICA AMERICANA:
El cirujano se sita a la izquierda del paciente. Se utilizan cuatro puertos.
Uno para la ptica, de 10 mm, a nivel umbilical.
Otra cnula, que es la va biliar principal de trabajo, de 10 mm, en la lnea media
subxifoidea, por la que se introducirn los elementos de trabajo.

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Cnula de 5mm en la lnea medioclavicular para la introduccin del instrumento de ayuda

de la mano izquierda, con el que se tracciona la bolsa de Hartmann.
Cnula de 5mm en la lnea axilar anterior para la traccin craneal del fundus vesicular. La
situacin precisa de las puertas de entrada depende de la posicin del hgado y de la
vescula, y de la complexin corporal del paciente.
2. TCNICA FRANCESA:
El enfermo se coloca en posicin de litotoma modificada, con las piernas separadas pero al
mismo nivel de la mesa. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente (Posicin Francesa)
y los ayudantes uno a cada lado del paciente, con la instrumentista a la derecha del cirujano.
Tambin se emplean cuatro trocares:
Uno umbilical, de 10 mm, para la ptica.
Otro de trabajo, tambin de 10 mm, situado en el flanco izquierdo por fuera de la vaina de
los rectos, a la altura de la lnea umbilical.
Uno de 5 mm en el epigastrio, situado 1-2 cm por debajo del reborde costal y a la derecha
de la lnea media, por el que se introduce la cnula del aspirador para elevar y separar el
hgado.
Otro de 5mm, en posicin simtrica al segundo trocar, por el que una pinza de agarre de
5mm sujeta el infundbulo de la vescula.
COLECISTECTOMIA ABIERTA:
Aunque el tratamiento de eleccin de la colelitiasis es la colecistectoma laparoscpica, en
ocasiones puede estar indicado el abordaje abierto. Esto depender de la experiencia del
cirujano y de la disponibilidad tecnolgica adecuada para efectuar la intervencin laparoscpica.
Las indicaciones ms habituales son la existencia de la sospecha de neoplasia vesicular, ciruga
mayor supramesoclica, cirrosis heptica y o la sospecha de fstula colecistodigestiva.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA CIRUGA LAPAROSCPICA:

Pacientes con coagulopata sin tratamiento.
Fallas en el equipo.
Falta de conocimientos del cirujano.
Abdomen hostil, congelado.
Cirrosis heptica avanzada y
Sospecha de cncer de vescula biliar.
Nivel de evidencia II, Grado de Recomendacin
CONVERSION DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA A CONVENCIONAL O ABIERTA:

FACTORES ASOCIADOS A CONVERSIN:
Colecistitis aguda con paredes vesicular muy engrosada.
Ciruga abdominal previa.
Sexo masculino.
Edad avanzada.
Obesidad.
Sangrado
Injuria biliar.
La conversin no puede ser considerada una complicacin. Actualmente el mtodo de eleccin
es la colecistectoma laparoscpica, la conversin debe ser planteada ante la menor duda en el
reconocimiento de los elementos de la va biliar. La decisin de convertir del cirujano deber
basarse en sus hallazgos intraoperatorios, valorando la gravedad de los cambios inflamatorios y

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en la evaluacin de claridad de la anatoma as como vescula biliar muy engrosada, como la

habilidad y confort del cirujano en el procedimiento. Nivel de Evidencia II. Grado de
Recomendacin A.
Procedimientos Quirrgicos que se realizaran segn los Hallazgos Intraoperatorios y Evaluacin

Preoperatoria Respectiva:
Colelitiasis o colecistitis aguda con Coldoco Normal: Completar colecistectoma
laparoscpica.
Colelitiasis o colecistitis aguda con Coldoco Dilatado: Cstico ancho, o con antecedente de
pancreatitis o ictericia, se realizar:
- Colangiografa intraoperatoria laparoscpica.
- Si no hay clculo en coldoco, se completar colecistectoma laparoscpica.
- Si hay clculo en coldoco, se convertir el procedimiento laparoscpico a ciruga
convencional o abierta, practicando colecistectoma y exploracin de la va biliar
principal.
Vescula esclero atrfica, fstula bilio-digestiva: Se resuelve por ciruga laparoscpica o
convencional.
Uso de Drenes: Los drenes no son necesarios luego de una colecistectoma laparoscpica
electiva y su uso puede incrementar complicaciones respectivas. Nivel de evidencia I.
Los drenes pueden ser usados en casos complicados y en casos de coledocotomas.
Nivel de Evidencia III. Grado de Recomendacin C.
COLEDOCOLITIASIS:
En la actualidad existen diferentes opciones diagnsticas y teraputicas para abordar la
coledocolitiasis; sin embargo no existe un algoritmo que pueda considerarse el patrn de oro
o gold standard. El manejo depende hoy en da de la experiencia y de la disponibilidad
tecnolgica de cada grupo de trabajo.
COLELITIASIS CON COLEDOCOLITIASIS:

Si el diagnstico es Pre-Operatorio: Se indica el procedimiento de C.P.R.E. ms
esfinterotoma endoscpica y extraccin del clculo, en el pre-operatorio.
Si hay xito se proceder a colecistectoma laparoscpica.
Si no hay xito y no se puede extraer el clculo, se har colecistectoma convencional y
exploracin de la va biliar principal.
Si el diagnstico es intraoperatorio: Si hay clculo en coldoco, se convertir el
procedimiento laparoscpico a ciruga convencional, practicando colecistectoma y
exploracin de la va biliar principal. Se tienen en cuenta dos posibilidades:
1. Sin Colangitis:
Clculos menores de 1 cm: Se realiza esfinterotoma endoscpica con extraccin de
clculos en el preoperatorio. Si hay xito se realizar colecistectoma laparoscpica.
- Si no hay xito se realizar colecistectoma convencional ms exploracin de la va
biliar principal con extraccin de clculos. Luego se coloca un dren de Kehr.
- El Dren Kehr se retirar en periodo posterior a la segunda semana con Colangiografa
Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la va
biliar al duodeno, ausencia de imgenes compatibles con clculos o ausencia de otras
imgenes que obstruyan el pasaje adecuado del contraste de la va biliar a intestino)
en control ambulatorio.
Clculos mayores de 1 cm y/o intrahepticos:
- Se realiza laparotoma, colecistectoma y exploracin biliar.

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- Si se extrae el clculo, se coloca dren de kehr y se cierra.

- Si el clculo est enclavado, imposible de extraer, se realizar:
a. Coldoco mayor a 2cm, se har derivacin biliodigestiva, en sus modalidades
coledoco-duodeno anastomosis, o coledoco-yeyuno anastomosis en Yde Roux.
b. Coldoco menor de 2cm, se har duodenotoma ms esfinteroplasta, extraccin
del clculo enclavado, duodenorrafa, y drenaje de Kehr.
- El Dren Kehr se retirar en periodo posterior a la segunda semana con
Colangiografa Trans Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de
contraste de la va biliar al duodeno, ausencia de imgenes compatibles con clculos
o ausencia de otras imgenes que obstruyan el pasaje adecuado del contraste de la
va biliar a intestino) en control ambulatorio.
2. Con Colangitis:
La obstruccin de la va biliar debida a una litiasis con infeccin posterior de la misma es
un cuadro clnico grave, que puede provocar una infeccin ascendente y generalizada que
llegue a desencadenar un cuadro de shock sptico. La presentacin clnica clsica es la
Triada de Charcot: Ictericia, Dolor y Fiebre con escalofros aunque con diferentes grados
de intensidad. Representa una verdadera urgencia; inicialmente requiere tratamiento
mdico de soporte intensivo, con una correcta hidratacin y amplia cobertura antibitica
junto con la desobstruccin de la va biliar, por lo que la CPRE practicada en forma
urgente tiene un papel primordial. Si la CPRE fracasa o no se dispone de los medios
tcnicos adecuados, ser necesario practicar una intervencin quirrgica de urgencia. La
laparotoma ms coledocotoma y drenaje de Kehr es lo indicado. Se puede intentar
extraer el clculo coledociano sin forzar ni demorar, si no sale fcilmente instalar Kehr y
cerrar. Si el paciente tolera podra realizarse duodenotoma, esfnterotoma, extraccin del
clculo, sutura duodenal y drenaje de Kehr.
POST OPERATORIO:
Luego de la intervencin quirrgica, el paciente pasar a la sala de recuperacin de la
anestesia, lugar donde se inicia el postoperatorio inmediato. Al salir del Centro Quirrgico puede
dirigirse a las salas de Cuidados Generales, ubicadas en el 3 y 4 pisos, o las salas de
Cuidados Intermedios o Terapia Intensiva, si el paciente lo requiere.
En el postoperatorio se hace el seguimiento minucioso del paciente, a fin de detectar
precozmente la aparicin de cualquier complicacin, como son:
La fiebre: que segn el momento de su aparicin nos orientar a descubrir el foco de origen,
pudiendo ser del aparato respiratorio, urinario, piel y celular subcutneo, infecciones del sitio
operatorio entre otros.
La ictericia: que demuestra generalmente una obstruccin del conducto biliar principal, o
como parte de una sepsis, hemlisis.
Las fstulas: que usualmente son de bilis, por un canalculo biliar abierto, por dehiscencia de
una derivacin bilio digestiva, por falta de hermetismo al colocar una sonda de Kehr. La
colangiografa posoperatoria, se realiza inyectando sustancia de contraste, a travs, de la
sonda de Kehr, para mapear la va biliar principal, y as poder determinar la presencia de
clculos residuales, el adecuado pasaje al duodeno o la existencia de estenosis.
La colangiografa debe realizarse a partir de los siete das de la operacin.
La sonda de Kehr o sonda en T, luego de una colangiografa post-operatoria normal, se
espera que el drenaje biliar sea menor de 250 cc para iniciar los clampajes progresivos.
Para ello existen varios esquemas. Si el paciente no tiene molestias luego de 72 horas con
la sonda cerrada, es indicativo para su retiro. Si fuera necesario un dren de Kehr puede
permanecer con el paciente durante varios meses sin que ocasione problemas.

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El Dren Kehr se retirar en periodo posterior a la segunda semana con Colangiografa Trans
Kehr Post operatoria (Con hallazgos de adecuado pasaje de contraste de la va biliar al
duodeno, ausencia de imgenes compatibles con clculos o ausencia de otras imgenes
que obstruyan el pasaje adecuado del contraste de la via biliar a intestino) en control
ambulatorio.
TRATAMIENTO:
1. ANTIBITICOS:
Colelitiasis:
Antibitico profilaxis: (Cef. 1ra generacin) Cefazolina 2gr EV 30 a 60 minutos pre incisin.
Colecistitis Aguda Litisica:
Cefalosporinas de 3 generacin: Ceftriaxona: 1 - 2 gr. IV c/ 12-24 h.
Quinolonas: Ciprofloxacina, 200 - 400 mg. IV c/ 12 h.
Puede asociarse a:
Anti Anaerbicos: Clindamicina 600 mg EV c/8h
Metronidazol 500 mg EV c/8h
Coledocolitiasis:
Sin colangitis:
Cefalosporinas de 3 generacin: - Ceftriaxona: 1 - 2 gr. IV c/ 12-24 h.
Quinolonas - Ciprofloxacina, 200 - 400 mg. IV c/ 12 h.
Con colangitis: Igual que el anterior; pero asociado a anti anerbicos.
2. ANTIESPASMDICOS:
Hioscina, 20 mg. IV c/ 8 h.
Pargeverina, 5 mg. IV c/ 8 h.
Atropina sulfato, 0.5 mg. IV c/ 6 h.
3. ANALGSICOS:
Ketoprofeno, 100 mg. IV c/ 8 h.
Ketorolato, 30 - 60 mg. IV c/ 8 h.
Tramadol, 100 - 200 mg. en 1 lt. de suero, IV a goteo.
Metamizol sdico, 2.5 gr. IV c/ 8-12 h.
Clonixinato de lisina 125mg c/8 h
4. BLOQUEADORES DE ACIDO:
Omeprazol, 40 mg. IV c/ 24 h.
5. VITAMINA K:
Fitomenadiona, 10 mg. IV c/ 12-24 h.
CRITERIOS E INDICACIONES DE ALTA:

1. CONTROL:
Colelitiasis (hallazgo ecogrfico, asintomtico), se instruye al paciente de los riesgos de su
enfermedad. Si decide operarse se pide su pre-operatorio. Sintomtica: Es lo ms
frecuente, se le pide su pre-operatorio en forma ambulatoria.
Colecistitis Aguda, Coledocolitiasis, se hospitaliza para tratamiento quirrgico de urgencia.
Colangitis, sepsis, se hospitaliza para tratamiento mdico inicial con antibiticos,
hidratacin, equilibrio electroltico y posibilidad de realizar CPRE o pasar a ciruga de
emergencia.

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Ciruga laparoscpica o convencional, no complicada, controles posoperatorios una vez por

semana, segn evolucin y criterio del cirujano.
Ciruga laparoscpica o convencional, complicada, controles posoperatorios dos veces por
semana, segn evolucin y criterio del cirujano.
2. ALTA:
Colecistitis crnica:
- Colecistectoma laparoscpica: 1 a 2 das.
- Colecistectoma convencional: 3 a 5 das.
Colecistitis aguda:
- Colecistectoma laparoscpica: 2 a 3 das.
- Colecistectoma convencional: 5 a 7 das.
Coledocolitiasis sin colangitis: 7 a 10 das.
Coledocolitiasis con colangitis: 7 a 12 das.
Colangitis, sepsis: 10 a ms das.
Generalmente ancianos, diabticos y/o inmunocomprometidos:
Piocolecisto: Vescula tensa, conteniendo pus, estado txico del paciente, fiebre alta,
generalmente leucocitosis con o sin desviacin izquierda.
Perforacin: 10% de pacientes. La gangrena de la pared vesicular puede ocasionar
perforacin, con o sin bloqueo del epipln. Puede presentarse en las siguientes formas:
- Localizada con plastrn o absceso peri vesicular (ms frecuente).
- Libre con peritonitis generalizada (rara).
- Perforada a una vscera hueca con formacin de fstula y algunas veces de leo biliar
(Rara) Puede hallarse aerobilia.
Sepsis.
Shock Sptico.
Abscesos infrahepticos.
Complicaciones cardiovasculares o pulmonares.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

Cuando se tenga pacientes hospitalizados que padecen de Coledocolitiasis, cuyo clculo es
menor de 1 cm., deben ser llevados fuera de nuestras instalaciones (otro hospital o centros que
realicen el procedimiento), para ser sometidos a C.P.R.E. en forma ambulatoria, con la finalidad
de extraerle los clculos de la va biliar principal y de practicarle papilotoma endoscpica.
Luego los pacientes retornan el mismo da a nuestro hospital. Si el procedimiento es fallido se

les programar para tratamiento quirrgico (Colecistectoma y Exploracin de va biliar.)
Asimismo, eventualmente se puede solicitar estudio de resonancia magntica para visualizar las
vas biliares, en el caso que los procedimientos de rutina sean dudosos, igualmente los
pacientes tienen que salir y retornar a nuestro hospital.

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IX. FLUJOGRAMA:
VALORAR RIESGO DE
COLEDOCOLITIASIS
SIN RIESGO ALTO

RIESGO MEDIO O DUDAS RIESGO
Colangioresonancia
Colelap Normal Litiasis VBP CPRE + EE

Opcional: CIO
Neoplasia
Transferencia INEN Periampularis
VBP
xito
Coledocolitiasis Fracaso
Colelap
Valorar CPRE Clculos nicos o

Post Operatoria Mltiples con
Coledoco Dilatado
Coledocotomia EVB
Extraccin de Clculos
Kehr Coledocorrafa
Colecistectoma

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Asociacin Espaola de Cirujanos. Ciruga. Segunda Edicin. Editorial Panamericana. 2010
3. Borzellino G, Sauerland. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A
meta-analysis of results. Surg Endosc. 2008 Jan;22(1):8-15. Epub 2007 Aug 18.
4. Calero Garca, Ruiz Tovar y col. Colecistitis agudas: Est justificado hoy en da diferir la
ciruga? Ciruga Espaola. Julio 2010.
5. Saeb-Parsy K, Mills A and col. Emergency laparoscopic cholecystectomy in an unselected
cohort: a safe and viable option in a specialist centre. Epub 2010 Jul 13.
6. SAGES. Guidelines for the Clinical Application of laparoscopic biliary tract Surgery Enero
2010.
7. Shackelford, Ciruga del Aparato Digestivo. Ed. Panamericana 2005
8. Ugeskr Laeger. Laparoscopic subtotal cholecystectomy for complicated gallstone conditions.
2010 Aug 9;172 (32): 2168-72.
9. Yacoub et al. Prediction of Patients with Acute Cholecystitis Requiring Emergent
Cholecystectomy: A Simple Score. Gastroenterol Res Pract. 2010; 2010: 901739
10. Zubair M, Habib L and col. Iatrogenic gall bladder perforations in laparoscopic
cholecystectomy: an audit of 200 cases. Med J. 2010 Jul; 19(3):422-6.
XI. ANEXOS:
Abreviaturas:
CIO: Colangio Intraoperatoria.
VBP: Va Biliar Principal.
CPRE + EE: Colangiopancreatoretrograda Endoscopa + Esfinterotoma.
EVB: Exploracin de Va Biliar.

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ATENCIN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

CODIGO CIE 10: S00-T98
DICIEMBRE 2013

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Atencin del Paciente Politraumatizado. S00-T98.
II. DEFINICION:
Se define como politraumatizado a todo paciente que presente ms de una lesin traumtica y
que alguna de las cuales signifique, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el
accidentado (Hospital Verge dels Lliris 2008). Todo aquel que presenta lesiones de origen
traumtico que afectan al menos dos sistemas, de los cuales al menos una de ellas puede
comprometer la vida; los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo
sistema pero con riesgo vital o de lesiones graves (MINSA 2007). Politraumatizado es la
coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo accidente, que
comporta riesgo vital para el paciente (MINSA 2005).

El 70% de los politraumatizados a nivel mundial corresponden al sexo masculino, con edades
entre 15 y 44 aos, en zonas urbanas. Los mecanismos de trauma ms frecuentes son los
accidentes de trnsito, las agresiones por arma de fuego o arma blanca y las cadas de altura.
El consumo de alcohol y estupefacientes incrementa el riesgo de sufrir accidentes de trnsito,
as como tambin se halla relacionado a las agresiones por arma de fuego y arma blanca. Las
cadas de altura se hallan relacionadas adems del consumo de sustancias, a situaciones
laborales con deficientes medidas de seguridad (ATLS 2003).
Coexistencia de trauma crneo enceflico y lesiones viscerales y / o perifricas.
Coexistencia de lesiones viscerales y lesiones perifricas.
Coexistencia de dos o ms lesiones perifricas graves.
Mala movilizacin del politraumatizado
Factor Tiempo: Debe tomarse las medidas correctivas lo mas pronto posible (MINSA 2005).
Fallecidos en el lugar de accidente.
Tipo de vehculo en que se genero el accidente.
IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLNICOS:

CUADRO CLINICO: EVALUACIN FSICA:
Constantes hemodinmicas
Auscultacin cardio-respiratoria
Valoracin del estado de conciencia.
Valoracin de la va area:
Debe ser exhaustiva y metdica, ya que la incidencia de intubacin traqueal difcil en el
politraumatizado es superior al resto de la poblacin, y esta situacin comporta una alta morbi-
mortalidad.
SNTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES:

Considerar las circunstancias en que se ha producido una lesin concreta y asumir la gravedad
de la misma. Monitoreo de las constantes vitales cada 5-15 minutos, durante la primera hora.
Registro de ingresos y prdidas para establecer evolucin y respuesta al tratamiento.
Alteraciones y modificaciones del hematocrito, gasometra arterial.
El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en prctica de

una metodologa sistemtica de valoracin y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos
principales:

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I. La deteccin y solucin inmediata de los procesos que pueden acabar con la vida del
paciente en muy corto espacio de tiempo.
II. El desarrollo de una sistemtica de evaluacin pormenorizada que evite que alguna lesin
pueda pasar desapercibida. Aceptando el mtodo universal desarrollado por el Advanced
Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente debe consistir en 6 etapas claramente
diferenciadas:
1. Valoracin primaria y resucitacin.
2. Valoracin primaria.
3. Valoracin secundaria.
4. Categorizacin y triage.
5. Derivacin y transporte.
6. Reevaluacin contina.
7. Cuidados definitivos
Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente .El manejo del paciente
debe consistir en una rpida valoracin inicial ntimamente ligada a la resucitacin de las
funciones vitales , un examen secundario ms detallado y el inicio del trato definitivo y se basa
en el ABCDE del trato del paciente traumatizado e identifica situaciones de riesgo vital.
V. EXAMEN AUXILIARES DE AYUDA DIAGNOSTICA:

Hematocrito y grupo sanguneo son suficientes para ingresar a laparotoma de urgencia en
pacientes inestables.
Considerar pruebas cruzadas por posibilidad de transfusin.
En caso se encuentre el paciente estable se debe solicitar hemograma completo, glucosa,
creatinina, rea, gases arteriales, grupo sanguneo y perfil de coagulacin.
Las ecografas y radiografas de acuerdo a los rganos afectados en pacientes estables, en
pacientes inestables slo la ecografa FAST es recomendada, aunque se puede prescindir
de ella e ingresar a sala de operaciones cuando as lo amerite el caso. Los estudios de
imgenes deben incluir radiografa de trax en AP, columna cervical lateral y pelvis (Minsal
2007).
Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gstrica
Tomografas en casos que se requiere evaluar lesiones especficas en pacientes
hemodinmicamente estables.
VI. MANEJO INICIAL SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

ACCIONES INICIALES:
Recibir el informe del personal pre hospitalario de Emergencia.
Trasladar al paciente desde la camilla de la ambulancia: mantener la inmovilizacin de la
cabeza y columna cervical.
Mantener y comprobar el funcionalismo de todas las intervenciones iniciales.
Retirar toda la ropa.
Establecer prioridades del examen primario, por el Jefe de Equipo.
Iniciar las medidas teraputicas tan pronto como se identifique su necesidad
VALORACIN PRIMARIA Y RESUCITACIN

A. Mantener la va area con control cervical.
B. Ventilacin
C. Control de la circulacin y hemorragias
D. Discapacidad: Valoracin neurolgica.
E. Exposicin/Manejo del entorno

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A. MANTENER LA VA AREA
Lo primero que se evala en el examen inicial es la repuesta verbal. Si tras llamarle nos
responde es muy difcil que presente obstruccin de la va area. Si el paciente no nos
contesta deberemos explorar orofaringe en busca de cuerpos extraos, realizar aspirado o
barrido digital o con pinzas de Magyll, adems de favorecer la apertura de la va area con
la elevacin de la mandbula o la maniobra frente-mentn modificada, siempre con estricto
control cervical. Si el problema no se resuelve colocar una cnula orofarngea y ventilar o
proceder a intubacin orotraqueal. En caso de persistir obstruccin en va area,
recurriremos a tcnicas ms invasivas como la cricotirotoma o traqueotoma.
SIEMPRE SE DEBE REALIZAR INMOVILIZACIN CERVICAL, CON COLLARN RGIDO E
INMOVILIZACION LATERAL, HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO LESIN CERVICAL
B. VENTILACIN
Una adecuada ventilacin estar garantizada por una va area permeable, un adecuado
control central de los de los movimientos respiratorios y una pared torcica ntegra. Las
lesiones que pueden comprometer severamente la ventilacin son el neumotrax a tensin,
el neumotrax abierto y el trax inestable con contusin pulmonar. Deben buscarse y
resolverse antes de pasar al siguiente paso. Para evaluar en este paso al paciente, se debe
descubrir el trax del paciente y proceder a la inspeccin visual y la palpacin, valorar la
frecuencia respiratoria, la simetra de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas
penetrantes y de enfisema subcutneo. Si existe neumotrax, debe ser drenado, con un
catter de grueso calibre en el 2 espacio intercostal del hemotrax afecto o con un tubo de
drenaje pleural en el 5 espacio intercostal en lnea axilar media, aadiendo un sistema
valvular que permita la salida pero no la entrada de aire. Debemos sellar las heridas
soplantes. Se debe mantener un correcto aporte de O2, mediante mascarilla tipo Venturi o
mediante intubacin orotraqueal. Se evitara siempre la realizacin de intubaciones no
regladas cuyo uso se acompaa de mayor nmero de complicaciones y peor pronstico.
CRITERIOS DE INTUBACION OROTRAQUEAL Apnea FR >35 < 10 rpm Glasgow < 8 o
deterioro brusco del mismo Trauma maxilofacial severo. Hemorragia masiva en cavidad oral
Traumatismo traqueal importante Sospecha de quemadura inhalatoria
SHOCK La administracin de frmacos para intubacin son dosis respuesta y deacuerdo al
estado hemodinmico del paciente.
C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA:

Si no existe latido se iniciarn inmediatamente maniobras de RCP. Deberemos controlar las
funciones vitales, monitorizar al paciente, observar la coloracin de la piel, sudoracin y si
existen signos de hipoperfusin perifrica. Se debe identificar y controlar la hemorragia
externa severa: Realizaremos compresin manual directa sobre la herida y en caso de
utilizar frulas neumticas, debern ser trasparentes para controlar la hemorragia. Los
torniquetes slo deben utilizarse en casos excepcionales de grandes desgarros en una
extremidad con hemorragia externa masiva.
ACCESO VENOSO: Canalizaremos dos vas venosas de grueso calibre (14-16 G). En caso
de no poder canalizar una va perifrica se debe canalizar va femoral o subclavia por
flebotoma o con catter venoso central; siempre dependiendo de la localizacin del
traumatismo. El liquido ser siempre una solucin cristaloide (suero fisiolgico, lactato de
Ringer) en casos excepcionales se utilizarn los coloides (poligelina). Se iniciar la
perfusin de volumen en bolo a un ritmo de 1000 cc en 10 minutos y si no hay mejora se
pasarn otros 500 cc en 5 minutos ms, a partir de ese momento se valoraran las
necesidades de volumen pasando solamente una cantidad ajustada para cada situacin. Si
se estabiliza se mantendr una perfusin de 50cc /hora para adultos En caso de hemorragia

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masiva no controlada en trauma penetrante, reposicin de fluido mnima necesaria para

mantener al paciente alerta con presin arterial sistlica mayor de 80-90 mmHg. En
hipovolemia severa + sangrado, se debe administrar transfusin de paquete globular O
negativo sin cruzar y cruzar sangre en caso necesite ms unidades.
PROTOCOLO RECOMENDADO PARA TRANSFUSIONES MASIVAS:

PACIENTE DE RIESGO:
SHOCK HIPOVOLMICO:
Presin arterial <80 mm Hg en adultos.
Presin arterial entre 80 y 90 mm Hg que no responde tras la administracin de 2 litros
de cristaloides en infusin.
Presin arterial >60 mm Hg en un nio < de 12 aos.
PRDIDA MASIVA DE SANGRE:

Frctura Plvica Inestable.
Hemotrax masivo.
REQUERIMIENTOS DE TRANSFUSION INMEDIATA:

DE FORMA URGENTE:
Sangre O negativo o si no est disponible, paquete globular sangre O positivo.
Slo transfundir cuando la necesidad es inmediata.
Precaucin cuando se transfunde sangre O positivo en mujeres sensibilizadas.
Las transfusiones de sangre realizadas en urgencia deben administrarse a travs de
infusores que calienten la sangre.
CUANDO EXISTE POSIBILIDAD DE TENER CIERTO MARGEN DE TIEMPO PARA LA

TRANSFUSION:
Margen de 15 minutos: Solicitar sangre del mismo grupo.
Margen De 60 Minutos: Solicitar Sangre cruzada.
Los protocolos de identificacin de cada una de las bolsas transfundidas deben seguirse a
pesar de urgencia de la situacin.
EN SALA DE OPERACIONES Y UCI:

Informar al banco de sangre de que va a necesitarse una transfusin masiva.
El calentamiento externo del paciente es obligatorio.
Todos los fluidos deben ser calentados.
Debe utilizarse suero caliente para irrigar el abdomen.
Los pacientes que reciban ms de seis unidades de sangre deben recibir al menos una
unidad de plasma fresco por cada unidad de concentrado de hemates.
Deben transfundirse plaquetas si se realiza una transfusin masiva y hay hemorragia en
napa.
La hipotensin refractaria, en ausencia de otras causas obliga a realizar ciruga
inmediata.
Siendo necesario valorar todas las posibilidades clnicas del origen del estado de
choque, shock cardiognico provocado por un taponamiento cardiaco, el shock
obstructivo provocado por un neumotrax a tensin, embolia grasa masiva o incluso el
shock medular que hay que pensar en el siempre que se descarten los previos y exista
alta sospecha de seccin traumtica de la medula. Las pruebas diagnsticas se deben
realizar en funcin del estado hemodinmico.

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Puede realizarse una ecografa abdominal FAST (enfocada en lquido en pericardio,

pleura y peritoneo, adems de lesiones hepato-esplnicas) y radiografa de trax en la
unidad de trauma shock para identificar el origen de la hemorragia (adems de para
evaluar la posicin del tubo endotraqueal si estuviese intubado o el drenaje de trax si
se le hubiere realizado)
D. EXMEN NEUROLGICO:
Valorar la presencia de focalidad neurolgica, la necesidad de TAC craneal y/o consulta
neuroquirrgica inmediata.
1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical
2. Respuesta pupilar y movimientos oculares (tamao, simetra y reaccin).
3. Nivel de conciencia. Escala de Glasgow.
E. EXPOSICION MANEJO DEL ENTORNO

Se debe desnudar completamente al paciente y cubrirlo con sbanas secas, una manta,
frazada o manta trmica, sin olvidar la fluidoterapia intravenosa con lquidos tibios, para
evitar o minimizar la hipotermia por exposicin.
COLOCACIN DE SONDAS
Sonda nasogstrica: Evita la distensin gstrica y una posible broncoaspiracin. Identifica
sangrados digestivos. No debe ponerse si existen signos de fractura de la base del crneo,
como epistaxis, otorragia, hematoma en ojos de mapache o mastoideo, debemos colocar la
sonda por la boca.
Sonda vesical: Evitar si existe sangre en meato o hematoma en escroto, signos
compatibles con rotura uretral. En estos casos considerar la realizacin de puncin
suprapbica.
SIEMPRE DEBE REALIZARSE UNA REEVALUACIN CONTINUA DE ESTOS 5 PASOS.
EVALUACIN SECUNDARIA
Una vez salvada la urgencia vital, procederemos al examen secundario, debiendo estar el
enfermo estable. Este es dems el momento oportuno para realizar los estudios
radiolgicos, (como mnimo radiografa de trax, lateral cervical y de pelvis) analticos y
pruebas complementarias especiales.
1. HISTORIA:
Recoger informacin sobre el mecanismo lesional y sobre los antecedentes del
paciente, alergias, patologa previa, medicacin habitual y ltima comida.
Neumotecnia: AMPLIA
A: Alergias
M: Medicamentos tomados habitualmente
P: Patologa previa/ Embarazo
LI: Libaciones y ltimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados con trauma
2. EXAMEN FSICO:
Cabeza y cara: Inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, crneo y cara, buscando
lesiones externa, fracturas y sangrados. Palpar el crneo en busca de heridas a colgajo,
meter los dedos para palpar posibles fracturas. Si existen heridas sangrantes se
proceder a cohibir la hemorragia mediante compresin local. Valoracin oftalmolgica,
valorar la agudeza visual, tamao y reactividad pupilar. Retirar cuerpos extraos antes

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de que aparezca el edema palpebral. Los traumatismos maxilofaciales que no

comprometen la va area deben tratarse cuando el paciente est estable.
Columna cervical y cuello: Se debe suponer una lesin cervical inestable en todo
paciente politraumatizado. La ausencia de dficit neurolgico no descarta la lesin
cervical. Procederemos a inspeccionar el cuello con un ayudante que mantenga el
control cervical mediante traccin. Nos fijaremos en la posicin de la trquea que debe
ser medial, si est desviada sospechar neumotrax a tensin. Las venas del cuello no
suelen verse por la hipovolemia, si se visualizan estamos obligados descartar
neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco. El enfisema subcutneo nos debe
hacer pensar en neumotrax o rotura de trquea. Explorar la nuca, buscando zonas de
crepitacin y/o dolor. Palpar las apfisis espinosas de C1 a C7 y en caso de cuello
sintomtico e imposibilidad de realizar correctamente Rx lateral de columna cervical
(fraccionando los brazos), se recomienda la realizacin de un TAC cervical urgente.
Trax: La inspeccin y palpacin ha de ser completa, del trax anterior y posterior.

Valorar los movimientos torcico, buscar la presencia de enfisema subcutneas, revisar
las heridas ya detectadas y valorara y tratar las no detectadas en el examen inicia.
Auscultacin cardiopulmonar y percusin de ambos hemitrax, valorando la presencia
de neumotrax, hemotrax y contusin pulmonar. Se comprobar la permeabilidad de
los tubos torcicos. Solicitar Rx de trax y ECG.
Abdomen y pelvis: Lo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es quirrgico

o no aunque en la actualidad, la actitud conservadora en trauma cerrado es habitual
incluso e pacientes con lesin traumtica de rganos slidos. El examen abdominal
normal inicial, no excluye una lesin intrabdominal significativa, por lo que es importante
observar y reevaluar frecuentemente al paciente. Mediante la inspeccin descartar
erosiones o hematomas, heridas y lesiones en banda por cinturn de seguridad, que
nos hagan buscar posibles lesiones internas. Palpar el abdomen en busca de dolor o
defensa, percutir y auscultar el abdomen en busca de ruidos o de su ausencia (el
hemoperitoneo provoca elo paraltico.). En pacientes inestables con trauma abdominal,
la ecografa FAST es la tcnica de eleccin. En pacientes estables o con discreta
inestabilidad hemodinmica podemos optar, tanto en trauma cerrado como en trauma
penetrante, el TAC abdominoplvico.
Extremidades y espalda: Inspeccionaremos buscando heridas, deformidades

anatmicas, luxaciones, fractura, etc. Palparemos las extremidades en busca de zonas
dolorosas, crepitacin y presencia o ausencia de pulsos perifricos, buscando fracturas.
Se curarn las heridas y se inmovilizarn las fracturas. La ausencia total de sensibilidad
en una extremidad es un dato de lesin neurolgica, que cuando se asocia a grandes
fracturas y prdida de partes blandas, generalmente es indicacin de amputacin. Se
explorar la pelvis presionando las palas iliacas y el pubis para descartar fractura. Se
colocar al paciente en decbito-lateral para explorar la espalda. Se movilizar al
paciente entre 3 personas, controlando cuello, cintura escapular y cintura pelviana. Se
inspeccionar y palpar la columna vertebral en toda su extensin, buscando zonas de
crepitacin y / dolor, adems de fijarse en la correcta alineacin.
Reevaluacin neurolgica: Realizaremos un examen neurolgico completo con

evaluacin motora y sensitiva, reevaluacin de la escala de Glasgow y del tamao y
reactividad pupilar.

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3. MONITORIZACIN PERMANENTE:
Frecuencia ventilatoria.
Pulsioximetra
Presin arterial
Monitorizacin cardiaca.
4. CRITERIOS DE PASE A UCI, HOSPITALIZACION. A UCI:

Inestabilidad hemodinmica
Tratamiento mdico, manejo del medio interno
Ventilacin mecnica
5. HOSPITALIZACIN:
Estable hemodinmicamente
Requiere manejo mdico, hospitalizado.
Shock Hipovolmico.
Insuficiencia Ventilatoria.
Trauma Encefalico Grave.
Coagulopata.
Amputaciones.
Infecciones de heridas y partes blandas.
Sepsis Temprana y Tarda.
VIII. TRANSFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA

Sern transferidos pacientes graves que requieren ciruga de trax o neurociruga, cuyo control
y tratamiento no es posible realizar en el Hospital. Los hematomas subdurales y epidurales,
fractura de crneo desplazada o hundimiento y otras lesiones intracraneales debern ser
tratados por el Neurocirujano. En caso de no poder realizarse la transferencia por estado del
paciente, el cirujano general podr intervenir si la vida del paciente se encuentra en riesgo.
La transferencia ser coordinada telefnicamente entre el mdico que refiere y el que recibe a
travs de las Jefaturas de Guardia respectivas o en Centro Nacional de Referencias Mdicas
(CENAREM).
El personal que acompaa al paciente debe estar familiarizado con el equipo y el ambiente de
trabajo del vehculo de transferencia y deber estar capacitado para monitorizar la condicin del
paciente y realizar cualquier procedimiento que se requiera.
Los traslados interhospitalarios (referencia) en caso se den deben realizarse en ambulancia,

pudiendo ser traslados de manera area cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea
excesivamente largo en relacin a la condicin del paciente o cuando las condiciones
ambientales no permitan el acceso expedito por tierra (deslizamientos, incluyendo bloqueos por
agitadores humanos o accidentes automovilsticos en cadena). Durante el traslado deben estar
monitorizados con electrocardiograma continuo, pulsioximetra, presin arterial no invasiva. Los
pacientes inestables no deben ser trasladados por tierra y su destino debe ser sala de
operaciones si as lo amerita o la unidad de vigilancia intensiva.

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IX. FLUJOGRAMA DE ATENCION EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
POLITRAUMATIZADO
Fase Hospitalaria
Unidad Shock Trauma y
Evaluacin Primaria Reevaluacin

Evaluacin Secundaria
Evaluacin
Terciaria
A: Va Area
Anamnesis
B: Ventilacin
C: Circulacin Examen Clnico por TRATAMIENTO

sistemas DEFINITIVO
D: Neurolgico
E: Exposicin

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ciruga Asociacin Espaola de Ciruga. 2da Edicin. Editorial Panamericana. Madrid 2010.
2. Gua Clnica de Atencin del Paciente Politraumatizado Adulto. Ministerio de Salud Chile.
2007.
3. Gua de Prctica Clnica: Anestesia en Politraumatizado. Ministerio de Salud (2005). Per.
4. Gua del Politraumatizado Adulto. Ministerio de Salud Per. S.F.
5. Gua Prctica Clnica de Manejo Inicial de Politraumatizado. Hospital Nacional Cayetano
Heredia. Departamento de Ciruga. Octubre 2008.
6. Manejo Quirrgico del Paciente Politraumatizado. (DSTC). 2da Edicin. Editorial Mdica
Panamericana. Madrid 2009.
7. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para mdicos (ATLS) Comit de Trauma del
Colegio Americano de Cirujanos. Manual del Curso, Sptima Edicin, 2003.
8. Protocolo de actuacin extrahospitalaria en el paciente politraumatizado. Extremadura, s.f.
9. Protocolo de actuacin en el paciente politraumatizado. Hospital Verge dels Lliris. Servicio
de Urgencias. Agencia Valenciana de Salud (16-01-08)
10. Protocolo de atencin del paciente politraumatizado. Sociedad Mexicana de Medicina de
Emergencia A.C. 2008
11. Recomendaciones de buena prctica clnica: atencin inicial al paciente politraumatizado.
Gomez - Martinez V et al. SEMERGEN. 2008;34(7):354-63
12. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and
Abdominal Compartment Syndrome. Malbrain M. et al. Intensive Care Med (2006) 32:1722
1732.
XI. ANEXOS:
DEFINICIONES:
1. Aspectos econmicos: El costo anual generado por las lesiones traumticas alcanza un
promedio de 118.000 millones de dlares. Las estadsticas muestran nmeros crecientes de
muertes previsibles y de pacientes inhabilitados, esto es particularmente grave debido a que
los pacientes afectados por trauma como se seal anteriormente, se hallan en la etapa
productiva de la vida, conformando parte de la poblacin econmicamente activa,
generando gastos por inhabilitacin y fuertes prdidas laborales. Esto es aun ms notorio
en pases en vas de desarrollo como el nuestro, y particularmente en las zonas urbanas
como Huacho.
2. Distribucin trimodal de la muerte en trauma: La muerte por trauma presenta una
distribucin en tres modos o etapas. La primera etapa se da segundos a minutos tras la
ocurrencia del accidente, la muerte ocurre por apnea por lesiones neurolgicas graves,
exanguinacin por lesiones cardiacas o de grandes vasos. Lo que podemos realizar como
mdicos en este grupo de pacientes es mnimo puesto que las lesiones son de necesidad
mortal, se sugiere el uso de medidas preventivas para actuar en este grupo. La segunda
etapa se da en los primeros minutos a algunas horas, las causas de muerte incluyen
hematoma subdural o epidural, hemo-neumotrax, lesiones esplnicas, hepticas, fracturas
plvicas, lesiones mltiples. Es en este escenario donde con la adecuada preparacin
podemos influir positivamente en el paciente, durante la llamada Primera hora u hora
dorada, donde nuestras atenciones adecuadamente realizadas tendrn un resultado
ptimo. La tercera etapa se da das o semanas luego del evento, la muerte sobreviene
secundaria a sepsis o falla orgnica, se halla muy influenciada por la primera atencin.
3. Sistema de atencin de trauma: Para una adecuada atencin de trauma se pueden dividir
las atenciones en fases.
a. Fase pre-hospitalaria: En donde prima la coordinacin y comunicacin entre los
agentes de atencin pre-hospitalaria (bomberos, polica, unidades mdicas

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particulares) y el hospital, anunciando el nmero y condicin de pacientes vctimas de

trauma, que se estn trasladando a la emergencia.
b. Fase hospitalaria: En la fase hospitalaria se incluyen los preparativos para la atencin
de pacientes vctimas de trauma, es decir contar con un rea de shock-trauma que
tenga el equipamiento necesario (accesos venosos, sondajes, equipo de intubacin,
drenaje torcico, oxgeno, centro de hemoterapia, sala de operaciones, anlisis) y un
equipo mdico entrenado.
4. Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes de acuerdo a sus necesidades
teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. En este punto pueden darse dos
escenarios claramente diferenciados, uno en el cual existen mltiples lesionados cuyas
necesidades de atencin no sobrepasan los recursos del hospital, en este escenario (el ms
comn en Huacho) se prioriza la atencin de los pacientes ms graves. Y el otro escenario
son las catstrofes o desastres masivos en donde las necesidades de los pacientes
vctimas de trauma sobrepasan los recursos del hospital, en este difcil escenario se prioriza
la atencin a los pacientes que tienen mayores posibilidades de sobrevivir.
5. Manejo mdico: Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de
paciente crtico con capacidad para prevenir y tratar las mltiples complicaciones
potenciales del trauma: rabdomiolisis, infeccin, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgnica, coagulopata, distress
respiratorio, y complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, entre otras.
6. Nutricin: Los pacientes politraumatizados deben recibir precozmente nutricin, de
preferencia por va enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo),
con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo,
o en caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis
significativas de drogas vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia
intestinal) se utilizar la va parenteral. Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va
enteral, idealmente se debe iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso.
7. PIA: Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal (PIA) en pacientes con
trauma abdominal extenso. Otras indicaciones de medicin de PIA deben evaluarse
individualmente. La tcnica indirecta de medicin de PIA consiste en conectar un equipo de
venoclisis a una sonda vesical con la vejiga vacua, tomar como referencia la lnea axilar
anterior a la altura del pubis e inyectar 25 ml de salino, midiendo los cmH2O resultantes. La
PIA normal es de 5-7 mmHg en pacientes crticos, por encima de 12 mmHg se considera
hipertensin abdominal y por encima de 20 mmHg asociado a falla de un rgano se habla
de sndrome compartimental. 1 mmHg = 1.36 cmH2O (Malbrain 2006).
8. Profilaxis antibitica: Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con
esquema adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:
Toda ciruga contaminada:
Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general.
Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general.
Ciruga vascular.
Fracturas expuestas.

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA ABDOMINAL

CODIGO CIE 10: S36 a S39
DICIEMBRE 2013

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Trauma Abdominal. S36 a S39.
II. DEFINICIN:
Comprende las lesiones que sufre el abdomen, que por naturaleza de su constitucin msculo-
aponeurtica, es susceptible de contusiones y/o heridas penetrantes que comprometen la pared
y su contenido (vsceras slidas y huecas).
III. FACTORES DE RIESGO:

Pacientes politraumatizados, que han sido vctimas de trauma en accidentes de trnsitos,
cadas de altura, agresiones mltiples. Pacientes vctimas de agresiones mltiples, por objetos
contusos, arma blanca, punzopenetrante o arma de fuego y otros.

CUADRO CLNICO
1. TIPOS DE LESIONES:
Contusas: Traumatismo sin alterar la solucin de continuidad de la piel abdominal causadas
por: Atropello, contusin, colisin de vehculos, cadas y atriccin; que lesionan el contenido
por compresin directa y por desaceleracin brusca ocasionando estallamiento y/o desgarro
visceral. Los rganos ms lesionados son hgado y bazo.
Penetrantes: Traumatismo con falta de solucin de continuidad, causadas por arma blanca,
arma de fuego y objetos punzantes. Pueden ser superficiales sin compromiso peritoneal o
profundas con compromiso peritoneal y visceral siendo los rganos ms lesionados el
intestino delgado y el colon.
2. VALORACIN:
Valoracin y Resuscitacin Inicial:
Seguir las pautas de la Gua Clnica de Atencin del Politraumatizado del HEJCU. 2010.
Examen Clnico Abdominal:

Inspeccin: Examinar las paredes abdominales anterior y posterior, los flancos, parte
inferior del trax, regin gltea y perineal. Buscar contusiones, hematomas,
laceraciones y /o heridas penetrantes. Ver si hay evisceracin o no.
Auscultacin: La ausencia de ruidos intestinales, puede indicar leo o irritacin
peritoneal temprano (sangre, secreciones intestinales, bilis, orina y otros)
Palpacin: Palpar la pared anterior, el contenido visceral y la parte posterior. Determinar
la dolorabilidad y buscar signos precoces de irritacin peritoneal, tumoraciones y
defensa muscular.
- Exploracin rectal: Determinar el tono del esfnter, integridad de la pared rectal y la
presencia de sangre rutilante y/o oculta; posicin y caractersticas de la prstata.
- Exploracin vaginal: Para explorar pelvis y determinar lesiones de pared (fracturas
plvicas.)
Percusin: Determinar si hay matidez o no, hipersonorabilidad y otros.

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V. EXMENES AUXILIARES DE AYUDA DIAGNOSTICA:

1. Laboratorio: Hb. y Hto. seriado; Thevenon en orina; estudio del lquido del lavado peritoneal
diagnstico (LPD)
2. Radiologa:
Radiografa de trax AP: Para estudiar los niveles diafragmticos y como parte de la
evaluacin de todo paciente politraumatizado y evaluar la posibilidad de trauma torcico
asociado.
Radiografa de abdomen simple de pie y de decbito lateral izquierdo: Buscando aire
libre en cavidad (menisco areo) en las lesiones de vsceras huecas; visualizar o no la
imagen del psoas en las lesiones con derrame de lquido en cavidad abdominal, en
pacientes hemodinmicamente estables.
3. Ecografa Abdomino-Plvica (FAST) Para determinar la presencia de lquidos libre en
cavidad en forma difusa o localizada.
4. Urografa excretoria: Cuando se sospeche de lesin urolgica, en pacientes
5. TAC Abdominal: Para determinar lesin parenquimal y presencia de hematomas; se pueden
hacer en forma seriada. de gran valor en las lesiones retroperitoneales en pacientes
6. Paracentesis y Lavado Peritoneal Diagnstico. Hoy en da poco aplicable por sus elevados
falsos positivos.
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

La diversidad de rganos que se lesionan determina conductas especficas diferentes de
acuerdo al dao orgnico que se presenta. En las contusiones y lesiones penetrantes
superficiales, observacin continua e intervencin quirrgica cuando sea necesario. En las
lesiones penetrantes siempre laparotoma exploradora. En las lesiones mixtas
tracoabdominales colocar un tubo de drenaje torcico antes de aplicar la anestesia y luego
realizar laparotoma exploradora. En las lesiones superficiales, exploracin local de la herida en
forma manual o con pinza o estilete redondo cuando sea necesario.
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL TRAUMA ABDOMINAL:

Las ventajas del tratamiento conservador son evitar la laparotoma no teraputica que est
asociada a costes y morbilidad, menos complicaciones intraabdominales y disminucin del
riesgo de enfermedades por transfusin. Existe la clara evidencia que confirma la seguridad del
tratamiento conservador en pacientes hemodinmicamente estables.
El requisito inexcusable para el tratamiento conservador es la estabilidad hemodinmica. Se

confirma la estabilidad, con el control frecuente de los signos vitales y la vigilancia de los
hematocritos imprescindiblemente. Asocindose los estudios de Tomografa.
Luego de la reanimacin y reevaluacin secundaria tambin se tendr en cuenta la bsqueda

de signos peritoneales y planteando la posibilidad de lesiones de vscera hueca, ante ello se
descontina el tratamiento conservador. Sern indicaciones de intervencin quirrgica durante
el tratamiento conservador:
Inestabilidad hemodinmica.
Confirmacin de sangrado persistente.
Lesin Intraabdominal que requiera ciruga (Vejiga, intestino, etc.)
Reposicin de ms del 50% del volumen sanguneo del paciente.

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VAS DE ACCESO
La va de acceso de eleccin es la incisin mediana, que puede ser ampliada hacia regin
xifoidea y pbica cuando sea necesario. La incisin transversa u oblicua complementaria a la
anterior, puede realizarse en algunos casos, en las lesiones de cara diafragmtica del hgado y
de los vasos suprahepticos.
TRATAMIENTO
CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS: El concepto de control de daos, conocido como
laparotoma por etapas, tiene por objetivo retrasar el estrs quirrgico adicional en un momento
de debilidad fisiolgica. Es una tcnica donde el cirujano disminuye el tiempo operatorio y
minimiza la intervencin en un paciente sumamente inestable. La razn principal es disminuir la
hipotermia y la coagulopata y volver al paciente a quirfano en unas horas una vez conseguida
la estabilidad en la unidad de cuidados intensivos. Aunque los principios estn claros, debemos
tener extremo cuidado en el uso de esta tcnica para nnno causar daos secundarios. Se
realizar la ciruga adecuada para minimizar la activacin de la cascada inflamatoria, las
consecuencias del SIRS y la disfuncin orgnica.
1. PRIMERA ETAPA DEL CONTROL DE DAOS: Indicaciones para el control de daos:

Incapacidad de conseguir hemostasia correcta.
Combinacin de lesin vascular, de rgano slido y de vscera hueca.
Lesiones inaccesibles de venas importantes, como por ejemplo, la vena cava
retroheptica.
Evitar procedimientos que consumen mucho tiempo.
Necesidad de control no quirrgico de otras lesiones, como, por ejemplo frctura de
pelvis.
Incapacidad de afrontar la incisin abdominal.
Necesidad de reexaminar el contenido intrabadominal (Second look).
Pruebas de disminucin de la reserva fisiolgica: Temperatura<34C, PH>7.2, Lactato >
5mmol/l., Tiempo de Protrombina >16. Tiempo parcial de Tromboplastina >60,
Transfusin ms de 10 unidades de sangre. Presin arterial sistlica < 90 Hg por ms
de 60 min., Tiempo operatorio > 60 min.
La coagulopata ser la razn ms importante para detener un determinado procedimiento o
para acortar la ciruga definitiva. Ser importante detener la coagulopata antes que la
coagulopata sea evidente.
2. SEGUNDA ETAPA DEL CONTROL DE DAOS:

Control de la hemorragia y de la contaminacin: Se tendrn en cuenta los siguientes
objetivos:
Detener el sangrado y la coagulopata secundaria. Teniendo en consideracin los
siguientes procedimientos:
- Reparacin o ligadura de los vasos sanguneos accesibles.
- Oclusin del flujo en los rganos que sangran, por ejemplo, como la maniobra de
Pringle en el hgado.
- Taponamientos Packing.
Control de la contaminacin:
- Se debe controlar todo el contenido fecal, limitar la contaminacin y las secuelas
que puedan derivarse.
- Ligadura o grapado mecnico del intestino.
- Reseccin del intestino lesionado.

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Cierre Temporal Abdominal: Se cerrar el abdomen para limitar la prdida de calor y de

fluidos para proteger las vsceras, pero depende de si los bordes de la herida pueden
ser aproximados correctamente ara conseguir el cierre; sino es as se proceder con la
opcin de Bolsa de Bogot. Luego se proceder al traslado desde sala de operaciones
a la unidad de cuidados intensivos, momento crtico, el traslado prematuro puede ser
contraproducente.
La coagulopata puede causar severo dao cerebral, frecuentemente irreversible. En
sala de operaciones se priorizar en corregir la acidosis, la hipotermia y la hipoxia a
travs de estos mecanismos.
3. TERCERA ETAPA DEL CONTROL DE DAOS:

Restauracin fisiolgica en la Unidad de Cuidados Intensivos. Con las siguientes
prioridades:
Restaurar la Temperatura corporal. Recalentamiento pasivo con mantas calientes y
lquidos calientes, de estar indicado la irrigacin torcica y abdominal deber con
soluciones calientes.
Correccin de los Parmetros de la coagulacin:
Correccin de los parmetros sanguneos.
Optimizacin del Transporte de Oxgeno.
Optimizar la hemoglobina. Se recomienda monitoreo de la Presin de la Arteria
Pulmonar. (Swann Ganz).
Correccin de la acidosis hasta un PH > 3.
Medir y corregir la acidosis lctica hasta <2,5.
Aporte inotrpico segn la necesidad.
Evitar el Sndrome Compartimental Abdominal.
Medicin de la Presin Intraabdominal.
4. CUARTA ETAPA DEL CONTROL DE DAOS: CIRUGA DEFINITIVA.

Vendr determinado por:
La indicacin de la ciruga de control de daos.
El tipo de lesin.
La respuesta fisiolgica.
Los pacientes con sangrado persistente a pesar de transfusin y con normotermia son
indicativos de reintervencin. El tiempo para reintervenir a un paciente ser en las primeras
36 horas tras la primera intervencin. Buscando lesiones inadvertidas y si se descompensan
los parmetros fisiolgicos se deber proceder a realizar un nuevo control de daos.
5. QUINTA ETAPA DEL CONTROL DE DAOS:

Una vez que el paciente ha sido sometido a ciruga definitiva no se contemplan otras
reinterveciones, se deber cerrar la pared.
Se tiene las siguientes alternativas:
Cierre primario,
cierre aponeurtico dejando la piel abierta,
Bolsa de Bogot o VAC con cierre progresivo,
mallas de vicryl o GoroTex u otro material sinttico.

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LOS ASPECTOS TCNICOS DE LA CIRUGA VIENEN DETERMINADOS POR LOS

DISTINTOS TIPOS DE LESIN:
1. ESTMAGO: Sutura primaria en dos planos (Catgut crmico 3-0 / o sutura reabsorbible 3-
0 y seda 3-0). En las heridas por PAF previamente reavivamiento de bordes y si hay dos
orificios cercanos se puede convertir a lesin nica y suturar en dos planos.
2. DUODENO:
a. Hematoma: movilizar duodeno, evacuar el hematoma y realizar hemostasia y cierre
de la perforacin de la mucosa y
b. Lesin perforante: cierre primario y sutura en dos planos (catgut crmico 3-0 o sutura
reabsorbible 3-0 y seda 3-0) previo avivamiento de los bordes en las lesiones por
PAF. Si el orificio de entrada est prximo al de salida, resecar el tejido interorificial y
convertirlo en herida nica y sutura en dos planos.
En caso de lesin extensa de la 3 porcin duodenal, suturar las dos bocas y anastomosis
duodenoyeyunal (asa excluida yeyunal), latero-terminal en Y de Roux. La gastroentero-
anastomsis est contraindicada. La gastrectoma Bilroth II, no es adecuada como
tratamiento y slo se debe recurrir a ella en los casos de explosin de la 1 porcin
dudodenal. En algunos casos yeyunostoma para alimentacin enteral precoz. En todas
las lesiones duodenales deber usarse un drenaje externo al final de la reparacin, para
detectar precozmente y controlar las fistulas duodenales. El drenaje preferible es de
silicona blanda y colocada en aspiracin adyascente a la reparacin. La exclusin pilrica
es una alternativa tras la reaparacin primaria del duodeno.
3. PNCREAS:
a. Sin compromiso ductal: sutura con material absorbible y drenaje adecuado de la
transcavidad de los epiplones;
b. Con compromiso ductal: pancreatectoma distal para lesiones del cuerpo y cola. S es
factible, reparacin ductal o derivacin en Y de Roux y
c. Para lesiones de cabeza: sutura y drenaje adecuado. La duodenopancreatectoma
debe reservarse cuando la cabeza pancretica est gravemente afectada, con una
lesin irreparable de la ampolla o del coldoco, o bien si el duodeno no est
completamente destruido y especialmente cuando el aporte vascular est muy
comprometido. Est nicamente indicado en pacientes estables con este tipo de
lesiones. La naturaleza y gravedad de las lesiones y el dao vascular coexistente a
menudo van acopaados de inestabilidad hemodinmica, asi que el cirujano debe en
primer lugar controlar las lesiones primarias y retrasar la reparacin formal y la
reconstruccin hasta que el paciente est estable.
LESIONES ESPECFICAS DUODENO PANCRETICAS:

Las lesiones simples combinadas del pncreas y del duodeno pueden ser tratadas
separadamente. Las lesiones ms graves requieren procedimientos ms complejos,
sugirindose lo siguiente: Las lesiones simples duodenales sin afectacin del conducto
pancretico pueden ser tratadas con reparacin primaria y drenaje. Las lesiones
pancreticas y duodenales de grado III se tratan mejor con reaparicin o reseccin de
ambos rganos segn la indicacin, exclusin pilrica, gastroyeyunostoma y cierre. Los
grados de lesin duodenal y pancretica IV y V se tratan con duodenopancreatectoma.
Los daos locales extensos con compromiso del coldoco intraduodenal o
retropancretico, frecuentemente, requerirn una duodenopancreatectoma por etapas.
Las lesiones menos extensas podrn tratarse mediante el uso de stens, esfinteroplastas.

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4. INTESTINO DELGADO: Reparacin de la lesin con sutura primaria 1 2 planos; 1

absorbible y 2 no absorbible, previo avivamiento de los bordes especialmente en heridas
por PAF. Revisar el borde mesentrico en busca de hematoma, disecarlo, explorarlo y
luego suturarlo. En lesiones mltiples, reseccin del segmento afectado y anastomsis
trmino-terminal y sutura en 2 planos.
5. INTESTINO GRUESO: Muchas de las lesiones pueden ser tratadas con cierre primario en
2 planos (Catgut crmico 3-0 o sutura reabsorvible 3-0 y seda 3-0) previa avivamiento de
los bordes o en 1 plano extramucoso La sutura primaria est contraindicada en las
siguientes circunstancias: Extensin de lesin > de 6 cm; en presencia de heridas
mltiples; en hematomas de la pared intestinal y lesiones de los vasos correspondientes al
segmento afectado. En casos de heridas mltiples, realizar reseccin y anastomsis
trmino-terminal. La hemicolectoma derecha y con anastomsis trmino-terminal, se usa
en lesiones extensas del colon derecho y sin peritontis. La colostoma complementaria se
realiza en contaminacin fecal y condiciones inadecuadas para sutura primaria, lesiones
del colon izquierdo; lesiones extraperitoneales del recto; heridas del conducto anal con
seccin mayor del 50% del esfnter anal y en extensas laceraciones perineales. El tipo de
colostoma puede ser: colostoma proximal; exteriorizacin de la herida como colostoma o
exteriorizacin de las bocas en casos de resecciones colnicas.
6. BAZO: Esplenectoma total en lesiones grades (III-V) y esplenorrafa en lesiones

pequeas.
7. HGADO: En los desgarros leves y poco sangrantes sutura con cinta heptica o catgut
crmico 1. Ya que la mayora de lesiones requieren un control directo del punto de
sangrado. En los hematomas subcapsulares de grado I y II (Hematomas de menos de
50% de la superficie que no se expande y que no est roto) puede no actuarse sobre el
mismo. Un hematoma que se est expandiendo durante la ciruga (Grado III), debera ser
explorado, que generalmente estn asociados a hemorragia de origen arterial por lo que
se recomienda realizar exploracin, ligadura y taponamiento. En los desgarros graves o
severos con gran compromiso parenquimal sutura con catgut crmico 1 previo
debridamiento de tejido desvitalizado intentando sutura o ligadura directa sobre el vaso
responsable. Taponamiento cerrado o abierto. Hepatectoma segmentaria o lobectoma en
muy raros casos. Algunas lesiones requerirn drenajes por la posibilidad de fuga biliar.
8. DIAFRAGMA: Sutura de la lesin con material reabsorvible (Catgut crmico 0), previa
colocacin de tubo de drenaje torcico.
9. VESCULA Y VAS BILIARES: Colecistectoma en lesiones de hepato-coldoco,

colocacin dren tubular tipo Kehr y sutura a puntos separados cat.crom.3-0. En lesiones
severas de coldoco o conducto heptico: anastomsis hepato-yeyunal en Y de Roux
10. VEJIGA: Asociada a fractura de pelvis. Sutura con material reabsorvible (Catgut crmico
2-0) preferentemente a puntos separados y drenaje amplio son sonda vesical.
11. RIN: En casos de lesin renal observacin inicial y continua en actitud expectante a
evolucin. Indicacin quirrgica se debe hacer en: Hematuria persistente con alteraciones
hemodinmicas; en casos de deterioro de condiciones clnicas, descartando otras
alteraciones; signos radiolgicos, ultrasonogrficos de afeccin renal grave y
extravasacin de orina; tumoracin en el flanco de aumento progresivo y en lesiones del

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pedculo vascular; en estos casos se puede aplicar la rafa o sutura de la parte lesionada.
En casos extremos de mucho compromiso especialmente vascular: nefrectoma total.
12. URTER: Cateterismo ureteral simple; talla vesical cuando se asocia a lesiones uretrales;
derivaciones uretero-ureteral si la movilizacin lo permite; derivacin uretero-yeyunal en
casos de mayor compromiso. En casos muy extremos de lesin extensa que no permite
las tcnicas anteriores, nefrectoma total.
13. URETRA: Cistostoma o talla vesical y posponer la intervencin para un segundo tiempo
en que se har la reparacin respectiva.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO:
Hidratacin parenteral con electrolitos segn evolucin diaria.
SNG y Sonda vsical para manejo del balance hdrico y para evaluar evolucin de las
lesiones del territorio reno-vsical.
Analgsicos E.V. en un inicio y luego IM
Antibiticos: Gentamicina: 5 a 7 mg/kg/da EV c/8 hrs. por va EV .Completar 7 das.
Amikacina: 15mg./kg/da EV c/12 hrs. por 5 a 7 das. Ciprofloxacina: 15-20 mg./kg/da c/12
hrs. Por 5 a 7 das. Clindamicina: 20-40mg/kg/da EV c/12 hrs por 5 a 7 das.
Metronidazol: 20-25 mg/kg/da C/8 hrs. EV por 3-4 das y luego por va oral hasta
completar 7 a 10 das.
Deambulacin precoz y restablecer alimentacin enteral progresiva de acuerdo al caso
CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL

Alta: De acuerdo a la evolucin y al compromiso sistmico. Una vez restablecida la va
oral y si no hay contraindicaciones puede ser dado de alta
Control: Citar para retirar los puntos entre el 7 y 10 da.
VII. COMPLICACIONES
1. Sndrome compartimental. 15. Absceso intraabdominal
2. Shock hipovolmico 16. Insuficiencia renal
3. Infeccin de herida operatoria. 17. Embolia pulmonar
4. Fstula biliar 18. Poli transfundido
5. Fstula Intestinal 19. Peritonitis
6. Bilioma 20. Atelectasia
7. Necrosis Intestinal 21. Disfuncin Mltiple de rgano.
8. Obstruccin Intestinal 22. Shock Sptico
9. Fstula Pancretica 23. Hemotrax
10. Fstula Gstrica 24. Neumotrax
11. Fstula urinaria. 25. Empiema
12. Hemorragia persistente 26. Re operacin
13. Dehiscencia de herida 27. Otros
14. Dehiscencia de anastomosis
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Cuando el manejo del paciente requiera la evaluacin de alguna especialidad as como la
realizacin de procedimientos que no se realizaran en nuestra institucin.

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IX. FLUJOGRAMAS y ALGORITMOS DE MANEJO EN TRAUMA ABDOMINAL:
MECANISMO DE LESION
EVALUACION PRIMARIA:
ABCDE
EVALUACION SECUNDARIA
SOSPECHA
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
CON O SIN LESION EXTRA ABDOMINAL
HEMODINAMICAMENTE
NO SI
ECO-FAST CONSCIENTE NO ALCOHOL NO DROGAS
POSITIVO NEGATIVO
SI NO
OTRAS CAUSAS DE
HEMORRAGIA ECO-FAST
TAC
ABDOMINAL
NO SI NEG POSI
NEG POSI
REANIMACION - TAC EVALUAR
POSITIVO NEGATIVO EVALUACION TERCIARIA

OBSERVACION
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS NEG POSI
VS. REPARACION DE LESIONES
EVALUAR
ALTA
EVALUAR CIRUGIA VS
MANEJO NO OPERATORIO

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MECANISMO DE LESION: ARMA BLANCA
EVALUACION PRIMARIA:
ABCDE
INCLUIR
EXPLORACION
DE HERIDA
EVALUACION SECUNDARIA
POSITIVO
O DUDA
SOSPECHA TRAUMA ABDOMINAL
ABIERTO: ARMA BLANCA
HEMODINAMICAMENTE INESTABLE SIGNOS

DE IRRITACION PERITONEAL. EVALUAR
EVISCERACION ALTA
SI NO
OBSERVACION
EVALUAR ECO
RX ABDOMEN
EVALUACION TERCIARIA
DUDA
EVALUAR TAC ABDOMINAL
LAPARATOMIA
EXPLORATORIA EVALUAR LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
CIRUGIA DE
CONTROL DE POSITIVO NEGATIVO
DAOS OBSERVACION
VS. REPARACION EVALUACION
DE LESIONES SOSPECHA TERCIARIA
VISCERA
EVALUAR MANEJO
NO OPERATORIO
VS.
SOSPECHA LAPAROTOMIA ALTA
VISCERA

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN OBSTRUCCION

INTESTINAL
CODIGO CIE 10: K56
DICIEMBRE 2013

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I. NOMBRE Y CODIGO CIE.10:

OBSTRUCCION INTESTINAL. K56
II. DEFINICIN:
Cuadro clnico que es producto de la detencin completa del trnsito de contenido intestinal y
de gases en cualquier punto del intestino delgado o grueso, debido a causas mecnicas, que
compromete muchas veces la irrigacin sangunea del asa involucrada. La presente definicin
excluye por tanto cuadros producidos por alteraciones metablicas o fisiolgicas.
Etiologa:
La causa ms frecuente de obstruccin del intestino delgado (OID) son las bridas y
adherencias post operatorias (35 40 %), seguida por las hernias complicadas (20 25%). En
pases desarrollados la segunda causa es el cncer.
Las cirugas que con ms frecuencia se relaciona con las obstrucciones intestinales son:
ciruga colorrectal, ginecolgica, hernioplastas, apendicectoma. En general, los
procedimientos en hemiabdomen inferior y pelvis son los ms propensos a producir
adherencias que pueden desencadenar obstrucciones intestinales. Existe mayor incidencia de
OID con el mayor nmero de laparotomas del paciente.
La OID puede ser parcial o completa, simple o estrangulada. Estas ltimas son emergencias
quirrgicas que de no ser diagnosticadas a tiempo, puede llevar a isquemia y necrosis del
segmento comprometido, con aumento de la morbimortalidad.
Otras causas menos frecuentes son la enfermedad inflamatoria intestinal (EII),

intususcepciones, estas ltimas sobre todo en pacientes peditricos. Las causas de
obstruccin de intestino grueso (OIG) ms frecuentes son cncer, vlvulos de sigmoides o de
ciego, enfermedad diverticular complicada, adherencias.
Fisiopatologa:
Se produce dilatacin por acumulacin de lquidos y de aire en la parte proximal a la
obstruccin. Este aumento de volumen condiciona mayor secrecin de la mucosa causando
aun mayor distensin. En los periodos iniciales, puede haber eliminacin de flatos y
deposiciones por incremento del peristaltismo. Los vmitos ocurren ms precozmente cuanto
ms proximal es la obstruccin. La distensin resultante conlleva a un aumento de la presin
intraabdominal; la compresin de los capilares linfticos puede producir edema de la pared
intestinal.
Secuestro de lquidos en tercer espacio. Deshidratacin. Crecimiento bacteriano en los fluidos

acumulados intraluminalmente puede producir translocacin bacteriana con mayor incidencia
de bacteremia. Tanto las OID como las de OIG estranguladas ocurre cuando existe un
segmento de asa distendido (bucle), el cual rota en su mesenterio o es atrapado por una brida
o adherencia. De existir compromiso vascular se producen secuencialmente isquemia,
necrosis, perforacin y peritonitis, pudiendo causar la muerte.

Cirugas Previas.

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1. Antecedentes:
Antecedente quirrgico previo, que indica mayor posibilidad de bridas y adherencias.
Prdidas de peso intensa (neoplsias).
Otras patologas anteriores: arterioesclersis intensa, arritmias cardiacas, que pueden
ocasionar isqumia intestinal. Diverticulosis, litiasis vesicular (ileo-biliar); trastornos
metablicos.
2. Signos y Sntomas:
Dolor abdominal clico intermitente. La persistencia y la intensidad del dolor indican
trastorno isqumico.
Nuseas, vmitos que son ms precoces cuanto ms proximal es la obstruccin.
Distensin abdominal, que puede ser severa y condicionar dificultad respiratoria.
Ausencia de flatos.
Fiebre en casos complicados.
3. Examen clnico:
Distensin abdominal que es menos notoria si la OID es ms proximal.
Ruidos intestinales incrementados en un inicio, luego disminuyen hasta desaparecer.
Puede escucharse timbre metlico.
Presencia de cicatrices postoperatorias o hernias (inguinal, crural, umbilical,
eventracin, etc) complicadas (incarceradas o estranguladas).
En los casos complicados (perforaciones y/o estangulaciones): fiebre, taquicardia,
hipotensin, signos de irritacin peritoneal.
Tacto rectal. Ampolla rectal vacua o puede existir impactacin fecal. Pueden existir
masas palpables que corresponde a colon.

LABORATORIO:
Leucocitos normales en un inicio y luego leucocitosis.
Hematocrito va aumentando progresivamente por hemoconcentracin; en algunos casos
anemia.
Electrolitos: Pueden estar normales o levemente elevados.
Elevacin de creatinina indica deshidratacin.
Las amilasas pueden estar aumentadas.
RADIOLOGA:
Deben tomarse RX simple de abdomen en dos incidencias: decbito y de pi.
- Rx. simple de abdomen de pie en OID revela dilatacin de asas con niveles hidroareos,
escasa o nula cantidad de gas en colon.
- Rx simple de abdomen en decbito en OID muestra imgenes en pilas de monedas,
escasa o nula cantidad de gas en colon.
Puede verse engrosamiento de los bordes intestinales (signo de sufrimiento intestinal).
En casos de OIG se aprecian adems de la dilatacin y niveles hidroareos proximales a la
obstruccin. En vlvulo de sigmoides pueden verse signos radiogrficos sugestivos: grano
de caf, cabeza de cobra, sol naciente, radiografa toraciforme,
Transito intestinal puede demostrar lesiones parcialmente obstruidas.
Tomografa abdominal puede demostrar el nivel de obstruccin y la etiologa de la misma,
sobre todo en casos donde el cuadro clnico y la radiologa no es concluyente. Es el estudio

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preferente en casos de obstrucciones complicadas.

Signos tomogrficos de estrangulacin: engrosamiento de pared, imagen en pico dentado,
gas en vena porta, neumatosis.
VI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TRATAMIENTO:
1. Pre-operatorio:
Reanimacin hidroelectroltica, con soluciones salinas y electrolticas.
SNG para descomprimir tracto gastrointestinal.
Sonda rectal en caso de obstruccin baja puede ayudar.
Cateterizacin: sonda de vesical (control de diuresis y balance hdrico).
Analgsicos: en casos diagnosticados para disminuir el dolor.
En los casos de obstrucciones complicadas o drenaje fecaloideo, se decide por la
laparotoma inmediata, luego de una hidratacin en el menor tiempo posible.
En casos dudosos, no complicados u obstruccin parcial: tratamiento conservador y
evaluaciones seriadas para decidir oportunamente necesidad de intervencin
quirrgica. De no existir resolucin en el plazo de 24 horas, optar por la laparotoma
exploratoria.
2. Intra-operatorio:
Incisin: Mediana. Cuando sea necesario dejar drenaje contralateral laminar tipo Pen-
Rose.
Tratamiento del Intestino Delgado: Eliminar en lo posible todas las adherencias y bridas,
preferentemente con diseccin cortante, disminuyendo al mximo dejar superficies
cruentas. Evitar en lo posible enterotomas o puncin intestinal aspirativa por la alta
contaminacin y la complicacin fistulosa. En casos de reseccin segmentaria reparar
mediante anastomosis termino-terminal con sutura en dos planos en un plano con
sutura absorbible
En algunos casos, emplear la tcnica de la plicatura entre asas intestinales.
En casos seleccionados no complicados se puede optar por lisis de bridas y
adherencias por va laparoscpica.
Tratamiento del Intestino Grueso:
- En casos de obstruccin por tumor del colon derecho: hemicolectoma derecha y
anastomsis ileo-transversa en dos planos.
- En casos de obstruccin por tumor del colon izquierdo: extirpacin del tumor y
colostoma a lo Hartmann.
- En pacientes con peritonitis secundaria a colon isqumico se realiza extirpacin del
segmento afectado y colostoma terminal (Operacin de Hartmann).
- En casos de diverticulitis de sigmoides: Reseccin primaria del colon afectado y
colostoma terminal (Operacin de Hartmann).
- En casos de vlvulo cecal: si no hay compromiso vascular basta una cecostomia o
cecopexia. S hay necrosis, reseccin del segmento afectado y anastomosis ileo-
transversa.
- Vlvulo de Sigmoides: Desenvolver el asa torcida, liberar las adherencias o bridas
existentes, reseccin segmentaria y anastomosis termino-terminal primaria. De no
ser posible la anastomosis, se realiza colostoma terminal (Operacin de
Hartmann).

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3. Post-operatorio:
Analgsicos: Entre los ms frecuentemente utilizados estn ketoprofeno, ketorolaco,
tramadol.
Antibioticoterapia: En los casos donde no existe necrosis de intestino o no se han hecho
resecciones intestinales, se puede optar por la profilaxis antibitica. En caso de hallarse
las complicaciones arriba sealadas, se usarn esquemas con cobertura para bacterias
anaerbias (clindamicina o metronidazol) y aerbias Gramnegativas (amikacina,
ciprofloxacina, cefalosporinas), pudiendo darse tratamiento por 5 a 7 das.
Reposicin de la va enteral precoz (a las 48 horas aproximadamente) de no haber
reseccin y de estar el trnsito intestinal restablecido (eliminacin de flatos y/o heces);
en casos con reseccin la va enteral ser iniciada entre el 4 y 5 da con dieta lquida
y luego blanda segn tolerancia.
Movilizacin y ambulacin precoz.
En caso de colostoma, la restitucin de trnsito intestinal (Reanastomosis) se debe
hacer entre los 2 a 6 meses despus de la primera intervencin, previa reevaluacin,
exmenes auxiliares y preparacin preoperatoria.
La mortalidad en casos de obstruccin estrangulada no tratada es 100%.
PRONSTICO:
Depende de su reconocimiento precoz y tratamiento oportuno.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: CRITERIOS DE REFRENCIA

INTERNA Y EXTERNA:
El paciente puede ser dado de alta una vez reiniciada va enteral, elimina flatos, realiza
deposiciones y se encuentra afebril y hemodinmicamente estable.
Puede haber otros criterios adicionales de acuerdo a cada caso clnico. Se retiran puntos entre
los 7 a 10 das y se le citar a control(es) posterior(es) para evaluacin final antes del alta
definitiva.
El paciente ser referido a otra institucin si para completar su tratamiento se requiere de

especialidades o procedimientos que no se realizaran en nuestra institucin.

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IX. FLUJOGRAMA DE MANEJO EN OBSTRUCCION INTESTINAL
Sntomas: Dolor abdominal,

nauseas, vmitos, distensin
abdominal, constipacin
progresiva
SI CIRUGIA
Examen Fsico y Exmenes de ABDOMINAL
Laboratorio con Sospecha de LAPAROTOMIA
Sufrimiento Intestinal o EXPLORATORIA
Peritonitis
TRATAMIENTO
NO EXPECIFICO
SEGN
HALLAZGOS
Evaluacin Abdominal Complicaciones:
X Necrosis Intestinal.
TAC Abdominal SI Perforacin
Obstruccin
NO
Sospecha
Obstruccin
Manejo
Mdico
Hidratacin
Desobstruccin NO
Espontnea
SI
INICIAR DIETA

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1. Asociacin Espaola de Cirujano. Ciruga. Segunda Edicin. Editorial Panamericana.
2010.

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TRATAMIENTO Y MANEJO DE HERNIAS

INGUINO ABDOMINALES
CODIGO CIE 10: K40 A K46
DICIEMBRE 2013

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I. NOMBRE Y CODIGO:
HERNIAS INGUINOABDOMINALES. CODIGO CIE.10: K40 A K46
II. DEFINICIN:
Hernia es la protusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de uno de sus orificios
naturales o postquirrgico con integridad del peritoneo parietal.

Sexo: Es ms comn en los hombres que en las mujeres, en una relacin 3:2
Las hernias pueden producirse por o grandes esfuerzos: por la actividad fsica del paciente,
trabajo o deporte.
Aumento de la presin abdominal: tos crnica, ascitis, obstruccin de la miccin,
alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo.
Factores genticos
Fibrosis qustica
Criptorquidia
Sobrepeso y obesidad (IMC > 35)
Tos crnica
Constipacin crnica
Hiperplasia prosttica
En las hernias incisionales y recidivadas a los factores mencionados se agrega Tcnica
quirrgica (incisin, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al procedimiento, no
adherencia a evidencias cientficas)
Infeccin herida operatoria
Diabetes o Inmunosupresin y pacientes oncolgicos
Edad avanzada (> 65 aos) o Complicaciones pulmonares postoperatorias (P-O)
Hipoalbuminemia
Colagenopatas.
IV. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO CLINICO:

CUADRO CLNICO.
Historia: presencia de masa palpable que aumenta de tamao con la actividad exagerada, que
ha veces se acompaa de dolor y que se reduce manual o espontneamente. Las hernias
umbilicales son ms frecuentes en mujeres y las inguinales en hombres. Puede haber naseas
y vmitos en casos complicados.
DIAGNOSTICO
Dilatacin del anillo umbilical (hernia umbilical).
Permeabilidad congnita del conducto peritoneo-vaginal (hernia inguinal indirecta)
Debilidad adquirida del suelo del tringulo de Hesselbach (hernia inguinal directa).
Debilidad de la pared a nivel del arco crural (hernia crural).
Debilitamiento de la pared post ciruga. (hernia ventral o eventracin) Clnicamente: masa
palpable que aumenta con el esfuerzo y se reduce espontneamente en el reposo.
FACTORES DESENCADENANTES:
Obesidad;
tos crnica;
embarazo;
estreimiento;

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tenesmo vesical;
ascitis o ciruga anterior.
COMPLICACIONES FRECUENTES:
INCARCELAMIENTO: Irreductibilidad con leve compromiso del contenido.
ESTRANGULAMIENTO: Irreductibilidad con compromiso vascular del contenido intestinal
VI. EXMENES AUXILIARES DE AYUDA DIAGNOSTICA:

En determinados casos se requerir el apoyo diagnstico de Rayos X de Trax, Abdomen,
Ecografas y/o Estudios Tomogrficos, segn sea el caso.
VII. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

PRE-OPERATORIO:
Batera hemtica preoperatoria. : Hb; Hcto, Grupo sanguneo y Rh; T. de protrombina ; glucosa ;
y creatinina. Rx de Pulmones. ECG: en personas mayores de 45 aos o que tengan patologa
cardiaca. Rx de pulmones.
INTRA-OPERATORIO:
HERNIOPLASTIA: Reparacin de pared musculo-aponeurtica, con una prolija sepsia y
hemostasia. La sutura de los planos debe ser con material no reabsorvible y no debe estar a
tensin. El uso de mallas implica la colocacin de una prtesis, en ciruga limpia. En la
actualidad se recomienda el uso de profilaxis antibitica en estos pacientes. Nivel de Evidencia
1, Grado de Recomendacin A.
TCNICAS DE REPARACIN:
Entre las tcnicas convencionales tenemos:
1. HERNIA UMBILICAL: Tcnica anatmica con nylon 0 1 de preferencia usar refuerzo con
malla de polipropilene en posicin preperitoneal si el defecto es mayor de 3 cm. 2.
2. HERNIA INGUINAL Y CRURAL: Actualmente se prefieren las tcnicas sin tensin con
implantes de malla protsica, siendo la ms asequible la de poliprolilene. Tambin podra
usarse malla de PTFE o biolgica (porcino). En la actualidad las tcnicas se basan en el
principio de reparacin libre de tensin, que requiere de la colocacin de material
protsico para reparar, reforzar y reemplazar la pared posterior del canal inguinal y/o el
anillo inguinal profundo. Las tcnicas sin tensin tienen como ventaja una baja recurrencia
(0,4%-1%), menor dolor postoperatorio, mayor aceptacin del procedimiento en forma
ambulatoria y retorno precoz a actividades habituales. Nivel de Evidencia 1, Grado de
Recomendacin A.
Las mallas de Polipropileno, usado como monofilamento tejido, formando una malla,
tienen gran resistencia a la infeccin y presenta las caractersticas de una malla ideal,
por lo cual es el material standard de eleccin en uso en la actualidad para la reparacin
de hernias. Nivel de Evidencia 1, Grado de Recomendacin A.
3. HERNIOPLASTA ABIERTA:
TCNICA LICHTENSTEIN. Colocacin de malla de polipropilene y se fija con sutura no
reabsorbible al tubrculo del pubis (central), ligamento inguinal (borde inferior) y al tendn
o area conjunta (borde superior). Cara anterior a pared abdominal.
Todas las tcnicas sin tensin tienen en comn que tratan el saco herniario (Ligndolo y
seccionndolo o reducindolo a travs del anillo inguinal profundo); previenen la recidiva
indirecta al usar una prtesis ya que neoforman el anillo profundo y refuerzan la pared
posterior para tratar hernias directas y prevenir la recurrencia. En estos momentos se

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considera a la Tcnica de Lichstenstein como el Gold Standard en la ciruga abierta de

hernias inguinofemorales. Nivel de Evidencia 1, Grado de Recomendacin A.
TCNICA DE NYHUS: Se coloca malla sobre la cara posterior de la pared abdominal.
HERNIOPLASTA LAPAROSCPICA:
TAPP: Trans Abdomino PrePeritoneal.
TEP: Totalmente Extraperitoneal.
En ciruga laparoscpica o en caso de necesidad de colocar mallas intraperitoneales,

estas deben ser de tipo especial, (Superficie visceral antiadherente) adecuadas para el
contacto directo con las vsceras intraabdominales y evitar complicaciones secundarias
(Fstulas, obstruccin intestinal). Nivel de Evidencia 3, Grado De Recomendacin A.
LAS TCNICAS CONVENCIONALES CON TENSIN:

Se usarn solo si no cuenta con malla protsica o en pacientes quienes presenten
componente infeccioso asociado (necrosis o perforacin intestinal)
4. HERNIAS VENTRALES: La reparacin se realizar con cierre con sutura sinttica no

absorbible en 1 plano total por planos y refuerzo con malla polipropilene que debe
sobrepasar por lo menos en 4 cm. de los bordes del defecto, pudiendo colocarse
preperitoneal o retromuscular segn eleccin del cirujano.. En los casos de
complicaciones, con compromiso de asa intestinal se reseca el segmento afectado y
anastomosis termino terminal, en estos casos se difiere la reparacin definitiva de la
hernias excepto cuando se cuenta con malla biolgica.
POSTOPERATORIO:
Analgsicos y antibiticos que cubran gran (-) y anaerobios en todos los casos de ciruga de
emergencia complicada. En hernias programadas selectivamente no se recomienda el uso de
antibiticos. Se recomienda revisar el protocolo de Antibioticoprofilaxis en ciruga del Servicio.
CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL.

Si no hay complicaciones intraoperatorias puede restablecerse la va oral a las 6 hrs. con dieta
lquida amplia o blanda. Puede ser dado de alta en el primer da post operatorio si no hay
fiebre, tolera va oral y dolor controlado con analgesia va oral. Control a los 7 das.
VIII. COMPLICACIONES:
Estrangulamiento del componente herniario, sea epiplon y/o asa delgada.

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IX. FLUJOGRAMA DE ATENCION DE PACIENTE PORTADOR DE HERNIA ABDOMINAL
PACIENTE PORTADOR DE
HERNIA ABDOMINAL
SOSPECHA DE HERNIA HERNIA NO

COMPLICADA:
COMPLICADA
ESTRANGULACION
Hernia Hernia Hernia

Inguino Umbilical Incisional
Femoral o Ventral
CIRUGIA DE
EMERGENCIA
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Cirugia Electiva
1. Asociacin Espaola de Cirujano. Ciruga. Segunda Edicin. Editorial Panamericana. 2010.
3. MINSAL N60 2008. GUA CLNICA. Herrnias de Pared Abdominal

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PANCREATITIS AGUDA GRAVE

CODIGO CIE 10: K85
DICIEMBRE 2013

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I. NOMBRE Y CODIGO:
Pancreatitis Aguda Grave CIE.10: K85
II. DEFINICION:
La pancreatitis Aguda en una enfermedad con un 4-6% de mortalidad (Segn diferentes series
puede ir desde un17 hasta un 39%) y una morbilidad considerable los cuales dependen de la
severidad y el curso de la enfermedad. Los clculos son la causa ms comn en pancreatitis
aguda y en los diferentes pases representa cerca del 60% de todos los casos. La identificacin
de estos pacientes es importante, ya que tiene implicancias teraputicas especficas y
estrategias de manejo claros que actualmente tienen un soporte en la evidencia cientfica.
Muchos pacientes hacen cuadros leves, pero un10 a 20% hacen una pancreatitis aguda Grave.
Por lo que es importante determinar desde el inicio para el uso de estrategia y ptimo uso de
recursos.
Se denomina Pancreatitis Aguda (PA) a la reaccin inflamatoria aguda del pncreas que
asienta sobre una glndula previamente sana provocando su autodigestin con complicaciones
variables tanto locales como sistmicas.
La etiologa podemos dividirla en diferentes grupos:

a. Causas ms frecuentes: litiasis biliar, ingesta de alcohol.
b. Causas comunes: tumores de pncreas, post Pancreato-Colangiografa-Retrgrada-
Endoscpica (PCRE), hipercalcemia, ciruga, traumatismo abdominal.
c. Causas no comunes: Ingestin de drogas: (azathioprina, estrgenos, corticosteroides,
tiacidas, isotreonina, sundilac, ect.), pancreatitis hereditaria, agentes infecciosos,
administracin de L-asparginasa, intoxicacin por alcohol metlico, pncreas divisum,
embarazo, mordedura de escorpin, trasplante de pncreas, factores vasculares, ciruga
de bypass cardiopulmonar.
d. Causas raras: infeccin por Campilobacter, Legionella, Micoplasma, enfermedad de
Kawasaki.
La fisiopatologa de la PA se basa en la teora de la autodigestin. Se considera que los

precursores de los fermentos proteolticos (tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y
fosfolipasa A) son activados en el pncreas por hidrolasas, en lugar de en la luz intestinal lo
que provoca digestin de los fermentos pancreticos y peri pancreticos. Es posible que la
perpetuacin de este proceso sea debida a la isquemia y la infeccin del rgano. La toxicidad
sistmica y el deterioro funcional de aparatos y sistemas se deriva de la accin de los
mediadores inflamatorios liberados por el pncreas y los neutrfilos y macrfagos activados,
los cuales, producto de la accin quimiotctica de algunas sustancias, son atrados hacia el
sitio de la lesin donde liberan los mediadores, tales como: interleuquinas, leucotrienos, factor
de necrosis tumoral, fosfolipasa A 2, protenas del complemento, entre otros, los son los
responsables de efectos como: vasodilatacin, edema y manifestaciones de shock
hipovolmico.
Segn la Clasificacin de Atlanta la PA se clasifica en:

PA Leve (PAL): asociada a disfuncin mnima de los rganos y se acompaa de
recuperacin total.
PA Grave (PAG): se asocia a disfuncin de rganos y/o complicaciones locales como la
necrosis, absceso o pseudoquiste (Ranson 3, APACHE II 8).

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Definicin de disfuncin de rgano:

a. Shock: PA sistlica < 90 mmHg
b. Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg
c. Insuficiencia renal: Creatinina > 2 mg/dL
d. Hemorragia digestiva: > 500 mL/24 horas
El curso natural de la enfermedad en Pancreatitis Aguda Grave tiene dos fases. Los primeros 14
das estn caracterizados por la respuesta inflamatoria sistmica por la liberacin de
mediadores inflamatorios. La segunda fase, est marcada por las complicaciones spticas a
partir de la infeccin de la necrosis. Se reporta que en los pacientes con infeccin pancretica el
22.5% ocurri en la segunda semana y el 71% ocurri en la cuarta semana a ms. En el curso
natural de la enfermedad, la infeccin de la necrosis ocurre en el 40 a 70% de los pacientes,
siendo el ms importante factor de riesgo de muerte en Pancreatitis Necrotizante.
La infeccin de la necrosis pancretica es el factor asociado a mortalidad ms importante en el
desarrollo de esta enfermedad, por lo que el poder prevenir la infeccin de la necrosis es una de
las medidas prioritarias al tratar estos pacientes.
La infeccin de la necrosis pancretica es la complicacin ms severa, y para algunos la

responsable de causar el 80% de las muertes.
La necrosis pancretica infectada es una complicacin infecciosa en pancreatitis aguda, as la

infeccin que afecta a la glndula pancretica puede extenderse a los tejidos peri pancreticos,
retroperitoneo y tambin pero en menor posibilidad a la cavidad peritoneal.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a. Litiasis biliar.
b. Ingesta de alcohol.
c. Ingesta de comidas copiosas grasas.
d. Traumatismo abdominal.
e. Procedimientos invasivos: PCRE
f. Edad > 50 aos.
g. Obesidad IMC > 30.
IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS: CUADRO CLINICO

a. Dolor abdominal intenso, en cinturn, con irradiacin a espalda.
b. Nuseas y vmitos.
c. Distensin abdominal.
d. leo paraltico reflejo.
e. reas equimticas en la pared abdominal: alrededor del ombligo (Signo de Cullen) o en
flancos (Signo de Grey Turner).
f. Signos y sntomas de contraccin de volumen o shock hipovolmico.
g. Acompaado o no de disfuncin orgnica, a su vez correlacionado a factores de riesgo y a
elevacin srica de amilasa o lipasa (>3 veces el lmite superior normal).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Se debe hacer diagnstico diferencial con otras patologas que cursan con dolor abdominal:
Colecistitis Aguda, coledocolitiasis, clico biliar, ulcera pptica perforada, trombosis
mesentrica, infarto agudo de miocardio, neumona, efusin pleural. El criterio clnico
solamente no es suficiente ya que es una enfermedad que sobre todo en la primeras 24 a 48
horas es rpidamente cambiante.

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DE PATOLOGA CLNICA:
Amilasa srica > 3 veces el lmite superior normal.
Lipasa > 3 veces el lmite superior normal. Es ms sensible y especfica que amilasa.
Perfil heptico completo, DHL, glicemia, hemograma, creatinina, electrolitos, AGA.
Protena C reactiva: > 150 mg/L a las 48 horas (predictor de severidad).
DE IMGENES:
Ecografa abdominal: evaluar presencia de litiasis vesicular o en coldoco. Evaluar tamao
de pncreas. Evaluar dimetro de coldoco.
Tomografa abdominal con contraste: La tomografa Contrastada es el mejor estudio para
evaluar extensin de necrosis, debe ser realizada a las 72 horas de iniciados los sntomas
para definir y delimitar la necrosis. Establecindose el porcentaje de Necrosis y el ndice de
severidad Tomogrfica.
La Resonancia Magntica tambin es un mtodo til con similar sensibilidad y especificidad
que los estudios tomogrficos.
Con todo lo anterior podemos mencionar que, La Clasificacin de Atlanta define que la
severidad esta asociada con falla de rganos o con complicaciones locales (necrosis, absceso,
pseudoquiste) y esta caracterizado por Ranson >3 o APACHE II > 8, teniendo claro que los
criterios de Ranson no son vlidos despus de las 48 horas de enfermedad y APACHE II si
puede ser utilizado en cualquier tiempo a pesar de ser algo complejo.
El score de Baltazar esta basado en la extensin de la necrosis y el nmero de colecciones

agudas. El nivel de Protena C Reactiva > de 150 mg/l a partir de las 48-72 horas de iniciado los
sntomas ha sido un valor de pronstico independiente para definir la severidad de la
enfermedad. Diferentes estudios ponen en relevancia la sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo Y negativo siendo para APACHE II 56%, 64%, 30% y 85%, para RANSON
89%, 64%,38% Y 96% Y para PCR: 86%, 61%,37% Y 94% respectivamente. En los ltimos
aos tambin esta Pro Calcitonina con valores >1.4 ng tiene una precisin diagnstica de 70%
para infeccin de la necrosis y >3.8 ng/ml predice MODS con una precisin diagnstica de 92%.
VI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

La primera medida a tomar luego de tener el diagnostico de pancreatitis aguda (P.A.) es la
estratificacin del paciente en una forma leve o grave. Esto se lleva a cabo dentro de las
primeras 48 horas, usando los criterios de Ranson, A.P.A.C.H.E: II y Protena C Reactiva
Cuantitativa.
Una vez estratificado el paciente como P.A. leve (PAL), este puede pasar al Servicio Medicina
para manejo por Medicina o Gastroenterologa.
Pancreatitis aguda Leve no es indicacin para Ciruga de Pncreas.

(Grado de Recomendacin: B)
En Pancreatitis Aguda Leve Biliar, la colecistectoma debe realizarse tan

pronto como el paciente se ha recuperado y, preferiblemente, durante el
mismo ingreso al hospital.
(Grado de Recomendacin: B).

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En los casos de pancreatitis grave (PAG), el paciente debe pasar inmediatamente a UCI para
su manejo*, teniendo en cuenta la siguiente consideracin: Los pacientes que presentan
disfunciones orgnicas al momento del ingreso o una puntuacin de Apache 8, protenas C
Reactiva (PCR) > 120 mg / dL o procalcitonina 1,8 ng / mL o una hematocrito 44 deben recibir
cuidado intensivo temprano para la vigilancia y el tratamiento ptimo de la UCI.
Durante la fase de estratificacin el manejo hemodinmico de los lquidos es piedra angular en

el tratamiento de la PAG, se debe efectuar una adecuada reposicin intravenosa de las
prdidas de lquidos y electrolitos para evitar la hipotensin por hipovolemia, as como la
hemoconcentracin, oliguria, uremia y taquicardia. Esta demostrado que esta primera medida
disminuye la gravedad de las complicaciones sistmicas, como son la insuficiencia respiratoria
y la insuficiencia renal aguda.
La reposicin endovenosa de lquidos es necesaria para superar la hipovolemia sistmica

hipovolemia causada por la prdida de lquido intravascular. La reposicin endovenosa en
pacientes con Pancreatitis Aguda Grave podra establecerse hasta infusin de 250-350 ml/hora
para las primeras 48 horas. La Restauracin de la normalidad de la funcin cardiocirculatoria
debe ser objetivado por la frecuencia cardaca, presin arterial sistlica o media de la presin
arterial, saturacin de oxgeno de ms de 95%, la ausencia de una base de dficit> 5 mmol / L
y el flujo de orina de 50 mL / h son criterios decisivos de la respuesta al tratamiento.
Se debe colocar SNG solamente a los pacientes que presenten leo paraltico o presenten
nauseas acompaadas de vmitos, esto nos ayudara a prevenir la aspiracin en los casos mas
graves, la sonda se retira una vez reiniciada la motilidad intestinal. (Grado de Recomendacin
D) El uso de ranitidina (bloqueadores H2) o inhibidores de la bomba de protones no mejora la
evolucin de la enfermedad. (Grado de Recomendacin D).
Un volumen adecuado de lquido endovenoso debe ser administrados con prontitud para
corregir el dficit de volumen basal y mantener las necesidades de lquidos (Recomendacin A)
El control del dolor en estos pacientes se debe de efectuar con analgsicos que no produzcan
espasmo del esfnter de Oddi, como la Meperidina o el Tramadol.
PANCREATOCOLANGIOGRAFA ENDOSCPICA RETRGRADA

Es el primer procedimiento a realizar en un paciente con PAG de etiologa biliar en el cual se
sospeche de una impactacin sostenida de un clculo en la va biliar distal. Se plantea esta
situacin en presencia de fosfatasa alcalina, GGTP elevada o bilirrubinemia mayor de 5 mg/dl,
y en los casos que presenten un coldoco mayor de 10 mm o diagnostico de colangitis aguda.
Esta actitud es precoz, dentro de las 72 horas de ingreso del paciente, despus ya no tiene
razn de que se realice este procedimiento, porque el clculo en la mayora de los casos ya
migro al tubo digestivo.
La pancreatitis aguda es acompaada por la persistencia de severo dolor abdominal. La

analgesia es fundamental (Recomendacin A)

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TOMOGRAFA
La Tomografa axial computarizada es el gold-standard del diagnostico de la PAG, se debe de
indicar en todos los casos de Pancreatitis Aguda Grave, no teniendo ninguna indicacin en los
pacientes con Pancreatitis de tipo Leve. Determinar la presencia de necrosis pancretica es de
suma importancia ya que el tratamiento vara considerablemente en relacin a una PAG con o
sin necrosis.
La tomografa helicoidal, con contraste en fase dinmica, esta se solicita al tercer da del inicio
de la enfermedad (72 horas), debido a que la necrosis se instaura en la fase inicial, entre el
primero y el cuarto da, siendo muy poco frecuente que esta si no se instaur hasta entonces lo
haga ms tarde. Evitando as las tomografas solicitadas en las primeras horas de iniciado el
cuadro que pueden llevar a resultados falsos negativos y a gastos innecesarios.
El uso de los criterios pronsticos, ms los hallazgos encontrados en la TAC mejora la

estimacin de la evolucin e identifica a los pacientes con alto riesgo de complicaciones.
Siendo fundamental determinar el Indice de Severidad Tomogrfica el cual se evala sgn l
Grado de Balthazar y el Porcentaje de Necrosis.
USO DE ANTIBIOTICOS:
No se recomienda la utilizacin de antibiticos profilcticos en las PAG con o sin necrosis
pancretica. (Nivel de Evidencia 1b. Grado de Recomendacin A.)
La publicacin de trabajos desde el ao 2004, entrellos Isenmann y Beger, demuestran que no

hay beneficios al usar antibitico terapia con respecto a prevenir la infeccin de la necrosis
pancretica.
TERAPIA NUTRICIONAL:
La terapia nutricional forma parte integral del tratamiento de los pacientes, por lo que cumple
un papel crucial en el manejo la pancreatitis aguda. Esta se debe de reservar solamente a los
pacientes con PAG. La terapia nutricional se debe de iniciar precozmente en todos los
pacientes que presentan una pancreatitis aguda grave.
Se utiliza la Nutricin Enteral Total (NET), esto debido a que la NET es superior a la Nutricin
Parenteral Total (NPT), por los siguientes motivos:
Es menos costosa.
Aporta glutamina y as evita la atrofia de la mucosa intestinal impidiendo la traslocacin
bacteriana del intestino.
Evita la sepsis por catter tan frecuente en los pacientes crticos.
No produce respuesta hipermetablica al stress.
Adems, utilizamos la NET precoz como tratamiento profilctico para evitar la infeccin de la
necrosis pancretica, al evitar la traslocacin bacteriana del intestino, existiendo adems una
probada disminucin de las complicaciones spticas como neumona, abscesos y bacteriemia
en los paciente que utilizan NET. Hay diversos estudios que que demuestran que NET podra
ser la verdadera manera de efectuar profilaxis en los pacientes con pancreatitis aguda con
necrosis. La sonda utilizada es la de tipo Freka 8 fr,* la cual es colocada por los
gastroenterlogos y dejndola en las primeras asas yeyunales.

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PUNCIN ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF):

En los pacientes que presenten signos de sepsis se debe evaluar la posibilidad de efectuarles
una puncin por aguja fina (PAF) para descartar la infeccin de la necrosis, siempre
comprobando que no exista un foco infeccioso extra pancretico.
Los siguientes signos indicaran la puncin en pacientes con PAG con necrosis, si se cumplen
dos o ms signos entonces esta indicada la puncin por aguja fina:
Fiebre > 38 o hipotermia, persistente por ms de dos das.
Leucocitosis > de 12,000 leucopenia < de 4,000.
Abastonados > 10%.
Frecuencia Cardiaca > 90/min.
Frecuencia Respiratoria > 20/min. PCO2 < 32 mmHg.
Puncin Aspiracin con Aguja Fina se debe realizar para diferenciar entre necrosis pancretica
estril e infectada en pacientes con el sndrome de sepsis. (Grado de Recomendacin B).
Al realizar la puncin se solicitara una tincin de Gram y cultivo para grmenes comunes,
anaerobios y hongos. La puncin por aguja fina la efecta Radiologa, mediante gua
ecogrfica o TAC, teniendo una efectividad bastante buena, con una sensibilidad de 83% y
una especificidad de 90% en las instituciones de referencia para Pancreatitis aguda Grave en
nuestro Pas. Es importante indicar que durante la primera semana los signos de sepsis
pueden ser confundidos con el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que presentan
estos pacientes, lo cual no indicara la puncin por aguja fina. Por lo cual estos criterios no se
aplican durante la primera semana de inicio de la enfermedad. Adems se ha visto una muy
baja frecuencia de infeccin de la necrosis durante la primera semana de inicio del cuadro.
TRATAMIENTO QUIRRGICO: La regla de oro en el manejo de la PAG con necrosis es
siempre tratar de manejar a estos pacientes con tratamiento mdico, dejando el tratamiento
quirrgico para casos seleccionados. Es de suma importancia resaltar que una necrosectomia
temprana a un paciente con pancreatitis aguda grave altera el curso natural de la enfermedad,
aumentando las complicaciones pancreticas spticas y la mortalidad. La ciruga temprana
dentro de los 14 das despus del inicio de la enfermedad no se recomienda en pacientes con
pancreatitis necrotizante a menos que existan indicaciones especficas (Grado de
Recomendacin: B). En estos momentos existe un consenso general de los cirujanos que
manejamos esta patologa en la cual se debe de retrasar la ciruga (necrosectomia) lo ms
que se pueda, existiendo situaciones muy puntuales en las cuales se debe operar un paciente
con PAG siendo la infeccin de la necrosis pancretica la indicacin quirrgica por excelencia.
La intencin de la ciruga es resecar la necrosis infectada, eliminando as el foco infeccioso
intra pancretico, el cual es el responsable del 80% de las muertes por PAG. El operar una
necrosis estril no beneficia en lo absoluto al paciente, as como operar al paciente en los
primeros das de la enfermedad, debido a que la infeccin no se ha establecido en el
pncreas, esto lo nico que produce es generar mayor morbi mortalidad para el paciente.
Las indicaciones para proceder al tratamiento quirrgico en los pacientes con necrosis
pancretica comprobada son las siguientes:
Puncin por aguja fina que presente Gram o cultivo positivo. En estos pacientes se
indica la puncin por TAC o ecografa, luego de comprobar que presentan dos o ms
criterios de puncin y no presenten foco infeccioso extra Pancretico.
Necrosis pancretica infectada en pacientes con clnica signos y sntomas de sepsis es
una indicacin para la intervencin quirrgica. (Grado de recomendacin B).

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Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancretico, con complicaciones locales y

sistmicas que no responden al tratamiento intensivo mximo en la U.C.I. por ms de 3
das, independientemente que presenten puncin por aguja fina negativa. Grado de
Recomendacin B).
Presencia de gas en la necrosis pancretica o peri- pancretica en la TAC. Aquellos
pacientes que presenten gas en la tomografa y se encuentren en buen estado
hemodinmica sin la presencia de falla orgnica podran ser manejados mdicamente.
Debido a esto la presencia de gas es una indicacin relativa de ciruga, indicndose la
intervencin, solamente a los pacientes descompensados que presenten criterios de
sepsis o falla orgnica.
TCNICA QUIRRGICA:
El tratamiento quirrgico en la pancreatitis aguda grave con necrosis es la necrosectomia
pancretica la cual se considera una ciruga de relaparotomia en la mayora de centros. Sin
embargo es posible operar a estos pacientes en un solo acto, evitndoles as mltiples
cirugas, las cuales aumentan la mortalidad y la morbilidad.
Debido a la magnitud y complejidad de esta patologa la morbimortalidad puede ser elevada
con tasas de 34 a 95% y 11 a 39 % respectivamente y con un riesgo de insuficiencia
pancretica a largo plazo.
La necrosectoma pancretica es la tcnica quirrgica de eleccin para el tratamiento de la

necrosis infectada en la PAG. El enfoque tradicional para el tratamiento de la pancreatitis
necrotizante con infeccin secundaria del tejido necrtico es necrosectoma abierta para
extirpar completamente dicho tejido.
Siendo muy importante poder definir el nmero de laparotomas que se deben de realizar
para efectuar una completa necrosectomia pancretica, y sobre todo si se puede realizar una
necrosectomia en un solo acto. Los pacientes con necrosectoma en un solo acto presentan
menos complicaciones quirrgicas y menos morbilidad que los pacientes que se
relaparotomizan. Y acualmente se tiene en cuenta el consenso general de los cirujanos que
manejamos esta patologa en la cual se debe de retrasar la ciruga (necrosectomia) lo ms
que se pueda, poniendo en efecto las situaciones puntuales que mencionamos anteriormente
y en las que se debe operar un paciente con PAG siendo la infeccin de la necrosis
pancretica la indicacin quirrgica por excelencia.
En la pancreatitis aguda grave asociada a clculos biliares, colecistectoma debe retrasarse

hasta que haya suficiente Resolucin de la respuesta inflamatoria y clnica recuperacin
(grado de recomendacin B).
La necrosectoma abierta, consiste en una laparotoma a travs de una incisin mediana o

subcostal bilateral. La va de abordaje a la celda pancretica ms utilizada es la gatroclica,
la cual debe ser guiado por las evaluaciones tomogrficas del caso y los hallazgo
intraoperatorios, por lo que tambin podra realizarse el acceso por la curvatura menor,
inframesoclico derecho o izquierdo; sin olvidar las vas de abordaje retroperitoneales en los
casos en los cuales se tenga evidencia tomogrfica de necrosis extrapancretica
retroperional infectada para la eliminacin contundente de todo el tejido necrtico infectado,
luego de ello proceder a la colocacin de los tubos de drenaje segn los hallazgos y luego
proceder al cierre de cavidad.

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La tcnica quirrgica ms utilizada es la de tipo cerrada con irrigacin continua, esto nos
permite irrigar y aspirar continuamente la zona de necrosis efectuando lavado continuo y
recolectando restos de necrosis que pudieran haber quedado de la ciruga, dependiendo del
caso solo tubos de drenaje.
Los tubos de drenaje se recambian si es reoperado el paciente; la irrigacin a travs de los

tubos se realiza con suero fisiolgico aproximadamente con 20 lt cada 24 hrs., lo cual tambin
ser variable y depender de los hallazgos intraoperatorios, con una presin de succin de 60
mmHg. La irrigacin y succin post operatoria utilizada en la necrosectomia cerrada con
irrigacin y drenaje continuo, sirve para remover del lecho pancretico, el tejido necrtico que
no se pudo resecar durante la ciruga, este efecto erosivo de la irrigacin puede considerarse
como una continua y constante necrosectoma. Se podra reoperar al paciente a necesidad
de acuerdo a la evolucin post operatoria clnica y los controles por tomografa, los cuales se
realizarn segn evolucin del paciente.
La complicacin fatal dominante es la infeccin de la necrosis pancretica y ocurre en un 8 a
12 % de los pacientes.
La necrosis pancretica no es la responsable de la muerte de los pacientes con P.A.G. El

manejo conservador de los pacientes con necrosis estril reporta mortalidad de aprox. 1.8%
no as cuando estamos con necrosis infectada y si requiere manejo quirrgico con una
mortalidad es de 24 a 39 % en las mejores series.
La infeccin de la necrosis pancretica es la complicacin ms severa, y para algunos la

responsable de causar el 80% de las muertes.

Se proceder a realizar la referencia de los pacientes cada vez que el paciente requiera
evaluacin por alguna especialidad o procedimientos que no se realizaran en nuestra
institucin.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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FASCITIS NECROTIZANTE Y GANGRENA DE FOURNIER

CODIGO CIE 10: M72.9
DICIEMBRE 2013

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I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10:

FASCEITIS NECROTIZANTE. CIE10: M72.9
II. DEFINICION:
Las infecciones de la piel y sus estructuras son frecuentes en nuestra prctica diaria, imptigo,
foliculitis, abscesos localizado que como vemos se tratan satisfactoriamente en forma
ambulatoria con tratamiento ambulatorio y ocasionalmente incisiones de drenaje e incluso el
grupo de cuadros de celulitis pertenece an al grupo de infecciones superficiales moderadas.
La fascitis necrotizante es una infeccin rpidamente que afecta a la piel, tejido celular
subcutneo, fascia superficial y profunda que produce necrosis hstica (Sntomas locales) con
manifestaciones de toxicidad sistmica (Sntomas Sistmicos Graves), se caracteriza por un
cuadro fulminante con elevada mortalidad, siendo universalmente aceptado que el tratamiento
oportuno y agresivo crucial para el control de fascitis necrotizante, ya que el manejo integral en
forma temprana disminuyen la morbilidad y la mortalidad.
Es por ello debido a la importancia de un manejo oportuno, adecuado segn los estndares; el
Departamento de Ciruga, se ve en la necesidad de realizar una Gua Clnica para el manejo de
Fascitis Necrotizante y tener un referente que orientar la toma de decisiones clnicas basadas
en la mejor evidencia cientfica disponible.
LA FASCITIS NECROTIZANTE es una infeccin rpidamente que afecta a la piel, tejido celular
subcutneo, fascia superficial y profunda que produce necrosis hstica (Sntomas locales) con
manifestaciones de toxicidad sistmica (Sntomas Sistmicos Graves), se caracteriza por un
cuadro fulminante con elevada mortalidad.
La infeccin microbiana del Tejido Celular Subcutneo ocurre debido a trauma externo o a
diseminacin directa desde una vscera hueca perforada, las bacterias producen endo y exo-
toxinas que causan isquemia celular, necrosis licuefactiva y compromiso multisistmico. Los
Stafilococcus y Streptoccus, producen protenas M1y3, exotoxinas A, B y C, estreptolisina O y
superantgenos que producen dao endotelial, escape de plasma, edema y isquemia tisular. La
liberacin sistmica de citoquinas produce SIRS, progresando a shock sptico, falla
multiorgnica y muerte.
Es universalmente aceptado que el tratamiento oportuno y agresivo es crucial para el control de

fascitis necrotizante, ya que el manejo integral en forma temprana disminuyen la morbilidad y la
mortalidad.
LA GANGRENA DE FOURNIER (GF) es una fascitis necrotizante sinrgica, multimicrobiana,

de origen infeccioso, que produce gangrena de piel de regin genital, perineal, o perianal. Su
mayor frecuencia se observa en pacientes de 20 a 50 aos, los varones se afectan ms que las
mujeres en proporcin 10:1 y la tasa de mortalidad an es alta.
ETIOLOGA:
1. Infeccioso.
2. Traumtico

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CLASIFICACIN:
TIPO I: POLIMICROBIANA.
En la forma polimicrobiana pueden identificarse en las facsias alrededor de 15 diferentes
microorganismos aerobios (Gram. positivos y Gram. negativos) y anaerobios, con un promedio
de cinco patgenos por herida al menos una especie de anaerobios ( Bacteroides y/o
Peptostreptococcus) Streptococcus diferentes al del Grupo A y enterobacterias. La mayora de
los microorganismos provienen de la microbiota intestinal. Generalmente asociada a Diabetes
Mellitus, enfermedad vascular perifrica o insuficiencia venosa con edemas.
Teniendo en cuenta cuatro vas de diseminacin:

1. Procedimientos quirrgicos que involucran el intestino o trauma penetrante de abdomen.
2. Ulceras de Decbito o abscesos peri anales.
3. Aplicacin de intramusculares o abuso de drogas endovenosas.
4. Diseminacin a partir de un absceso de la glndula de Bartholino, infeccin vaginal menor
en la paciente inmunocomprometida o anciana, en infecciones del tracto genitourinario en
el varn.
TIPO II: MONOBACTERIANA.

Principalmente producida por el Streptococcus Beta Hemoltico del Grupo A. Es adquirida ms
frecuente en la comunidad, se presenta sobre todo en la extremidades inferiores Siendo los
microorganismos ms comunes encontrados: Streptococo pyogenes betahemoltico del Grupo
A, staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus (Algunas clasificaciones consideran a este patgeno
como Tipo III) y algunos estreptococo anaerobios. La mortalidad vara entre el 50% al 70%,
sobre todo en aquellos pacientes con sntomas sistmicos como hipotensin y falla orgnica
mltiple.

NIVEL DE EVIDENCIA I
Son condiciones para el desarrollo de fascitis necrotizante: La estancia hospitalaria
prolongada, enfermedad enfermedad vascular perifrica, mordedura humana, lesiones
asociadas a picadutra de insectos, procesos gastrointestinales y urinarios, lceras de
decbito, infeccin de heridas quirrgicas, heridas traumticas y quemaduras. -Los
factores de riesgo para fascitis necrotizante incluyen: Edad avanzada, Diabetes Mellitus,
inmunocompromiso, VIH/SIDA, alcoholismo, varicela, enfermedades crnicas,
desnutricin, obesidad, enfermedades renales que requieren hemodilisis, uso de
inmunosupresores, enfermedades cardiopulmonares y cncer.
En los pacientes que renen factores de riesgo predisponente para el desarrollo de fascitis
necrotizante es prioritaria la monitorizacin continua, sobre todo durante las primeras 24
horas y ante la sospecha de infeccin o inestabilidad clnica no explicada por otra causa.
En todo paciente inmunocomprometido o que recibe tratamiento inmunosupresor, debe
extremarse la vigilancia ante el riesgo potencial de desarrollar una fascitis necrotizante,
teniendo e cuenta que el diagnstico se dificulta por las siguientes razones:
1. las infecciones son causadas por diversos organismos incluyendo aquellos que
comnmente no son considerados como patgenos,
2. El grado de inmunocompromiso modifica el cuadro clnico.
GRADO DE RECOMENDACION A

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IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS CLINICOS:

Independiente de la etiologa el diagnstico ES CLNICO y debe tratarse como una urgencia
mdico quirrgica, ya que la oportunidad teraputica disminuye la morbimortalidad y el riesgo
de secuelas.
NIVEL DE EVIDENCIA II
NIVEL DE RECOMENDACIN B
Las lesiones pequeas de la piel, no importa que tan pequeas o inocuas parezcan, deben ser
cuidadosamente evaluadas, y se debe recordar que su apariencia esta frecuentemente
alterada en el paciente inmunocomprometido por la disminucin de la respuesta
antiinfamatoria, por lo tanto se requiere mayor vigilancia y establecer la medidas necesarias
para el cuidado de la piel, as como evitar traumas innecesarios que generen alteracin de la
microflora normal. El diagnstico clnico presenta dos fases:
GRADO DE RECOMENDACIN A
SIGNOS LOCALES Y SIGNOS GENERALES

NIVEL DE EVIDENCIA II
SIGNOS LOCALES:
Dolor intenso continuo.(100%)
Edema (80-85%) intenso y extenso de la piel.
Eritema (95%) y equimosis con reas de anestesia cutnea que preceden a la necrosis.
Celulitis (70-75%)
Apariencia benigna de la piel en un inicio, seguida de signos evidentes de necrosis.
Ampollas y bulas (16%).
Presencia de gas en los tejidos detectados por palpacin e imagen.
Crepitacin (25%)
Rpida progresin de necrosis y sepsis aun con el uso de antimicrobianos.
SIGNOS GENERALES: Asociados a respuesta infamatoria sistmica.

Palidez de piel y mucosas (49-70%).
Deterioro progresivo del estado de alerta
Fiebre mayor igual 38C. (70%)
Hipotensin.
Taquicardia.
Agitacin psicomotriz (delirio) (14%)
Abscesos metastticos (mbolos Spticos o siembras a distancia)
Falla multiorgnica.
Shock.
Los datos clnicos segn el Tiempo de instalacin:
SINTOMAS TEMPRANOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS:

Trauma menor o lesin drmica.
Dolor en el rea de la lesin, en la misma regin extremidad.
Dolor desproporcionado al grado de lesin pudiendo similar un tirn
Muscular, pro la evolucin del dolor ser progresivo.
Sntomas parecidos a una virosis, diarrea, nauseas, fiebre, confusin, vrtigo, debilidad y
malestar general.
Deshidratacin.

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SINTOMAS DE PROGRESION (3-4 DIAS)

La extremidad o rea corporal que experimenta el dolor comienza con edema y puede
presentar erupcin color prpura o violceo. La herida se torna necrtica con aspecto azulado,
blanco u oscuro, abigarrado, escamoso.
SINTOMAS CRITICOS: (MAS DE 4 DIAS)

Hipotensin Grave
Shock Sptico.
Alteracin de conciencia.
Todo paciente que luego de ser evaluado por una infeccin de partes blandas presente signos
locales y generales descritos debe de considerarse la posibilidad de fascitis necrotizante, por lo
que se deber seguir su evolucin hasta descartarla para establecer en forma oportuna el
diagnstico. NIVEL DE EVIDENCIA II
Se debe realizar la toma de cultivos del rea afectada en todo paciente con fascitis necrotizante
al ingreso hospitalario y de preferencia antes del inicio del tratamiento antimicrobiano.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1. Miositis Etreptoccica Anaerobea.
2. Piomiositis.
3. Celulitis Necrotizante sinrgica (Gangrena de Meleney)
4. Mionecrosis por clostridium.
5. Linfedema.
6. Fascitis eosinoflica o no infecciosa.
7. Mixedema ( Manifestaciones sistmicas de Severo Hipotiroidismo )

EXMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA: confirmar el diagnstico de SIRS: Leucocitosis >12000, leucopenia <4000,
bandemia >10%
HEMATIES, HB,HCTO
GLICEMIA. Independiente si es diabtico o no, la cual se puede levar por encimas
150mg/dL, como consecuencia de alteraciones metablicas en respuesta al proceso
inflamatorio.
PROTENA C REACTIVA > 2 desviaciones Estndar (>50mg/L), se debe reportar en
forma paralela al curso clnico de la infeccin, su descenso indica la resolucin de dicho
proceso, se recomienda monitorizarla diariamente.
LACTATO: Indispensable contar con la determinacin de lactato durante todo el manejo
del paciente y deben cuantificarse sus determinaciones sricas segn el criterio clnico.
DFICIT DE BASE.
HEMOCULTIVOS (2) importante para identificar la etiologa de la sepsis, dos o ms
hemocultivos. En forma obligada antes de iniciar la terapia antimicrobiana y conocer el
patrn de resistencia. Debindose tomar en los sitios de accesos vasculares que tengan
ms de 48 horas de instalacin y uno o dos por puncin de vena perifrica para ver su
asociacin con estas vas perifricas. No requiere intervalo de tiempo para no retrasar el
inicio de antibitico terapia.
CULTIVO de muestras obtenidas durante el proceso del acto quirrgico que determinar
el diagnstico bacteriolgico definitivo.

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OTROS CULTIVOS de acuerdo a la sospecha de su origen.

GRAM del material obtenido de puncin o biopsia del rea afectada demuestra con alta
frecuencia la presencia de patgenos en forma temprana. Lo cual tiene importancia para
inicio o ajuste del tratamiento ya sea emprico o especfico.
Los estudios de laboratorio tiles como indicadores de riesgo para fascitis necrotizante
establecen tres niveles:
RIESGO BAJO: 5 PUNTOS
RIESGO MODERADO: 6-7 PUNTOS
RIESGO ALTO: Mayor o igual 8 PUNTOS.
INDICADORES DE RIESGO DE FASCITIS NECROTIZANTE:

SCORE
Protena C Reactiva 150 a ms 4
Leuccitos
15-25000 1
Mayor 25000 2
Hemoglobina
11-13.5 1
Menor de 11 2
Sodio
Menor de 135 2
Creatinina
Mayor de 2.5mg/dL 2
Glucosa Mayor de 177 mg/dL 1
Determinaciones seriadas de hemograma, PCR, sodio, creatinina cada 24 horas y

Glucosa para establecer un ndice de riesgo basado en los exmenes de laboratorio
La determinacin del sodio con valores menores de 135 es un indicador de riesgo de
gravedad, el cual tambin debe ser monitorizado en el manejo del paciente crtico.
Los valores de creatinina srica incrementan como resultado del proceso de destruccin
tisular, siendo la elevacin mayor de 2,5 mg/dL un indicador de gravedad. Se
recomienda la determinacin de los niveles sricos cada 24 horas durante el estado
crtico del paciente.
La toma de muestra adecuada para cultivo se debe tomar la muestra de una fraccin de
tejido o por puncin aspiracin, ya que son las mejores desde el punto de vista
microbiolgico. En recipientes adecuado.
No se recomienda la toma de muestra superficial mediante torunda o hisopo, ya que no
refleja lo que ocurre dentro de los tejidos profundos y los microorganismos aislados
pueden ser comensales o patgenos que no participan en la infeccin. En todo paciente
con fascitis necrotizante y compromiso sistmico debe utilizarse la escala de gravedad
APACHE II para establecer criterios de ingreso a UCI. Escala que nos sirve como
indicador hospitalario de gravedad del paciente.
RADIOLOGIA E IMGENES:
Las diferentes tcnicas de imgenes nos pueden identificar aire libre en los tejidos blandos.
La resonancia Magntica y TAC pueden mostrar edema y lesin de tejidos, por lo que se
sugiere realizar estos ltimos en reas de difcil acceso: Retroperitoneo, perin y cuello, pero
aun la sensibilidad y especificidad de estos estudios requiere mayor sustento. El juicio clnico
debe predominar al establecer el diagnstico y se podr apoyar en estudios radiolgicos para
su sustento.

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VI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD YCAPACIDAD RESOLUTIVA:

El paciente con fascitis necrotizante requiere de un manejo multidisciplinario para la reparacin
funcional de la lesin de origen, sus complicaciones y limitacin del dao.
La fascitis necrotizante es un proceso agudo infeccioso, que requiere de un diagnstico

oportuno en forma urgente, tratamiento mdico y quirrgico efectivo dentro de las primeras 24
horas para disminuir la morbimortalidad y presencia de secuelas en el paciente.
El tratamiento para fascitis necrotizante y sepsis grave y shock sptico, se debe iniciar las
primeras 6 horas de su sospecha, lo cual disminuye la mortalidad en un 16.5% La reanimacin
inicial en sepsis grave y shock sptico debe ser intensa en las primeras 24 horas con lquidos
para mantener una presin arterial media y un flujo cardiaco adecuado capaz de mejorar la
oxigenacin tisular y la perfusin orgnica. La reanimacin hdrica se debe realizar a razn de
30-60 ml/kg en infusin para una hora. Manteniendo los parmetros ptimos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
En el paciente con fascitis necrotizante, sepsis grave y shock sptico es necesario considerar
la terapia antimicrobiana que cause el mayor impacto en el proceso infeccioso. Est
demostrado que el inicio de la terapia antimicrobiana dentro de la primera hora de la sospecha
de sepsis presenta mejor respuesta. Se debe iniciar tratamiento antibitico en cuanto se tenga
una va endovenosa, de preferencia dentro de la primera hora.
Los agentes antimicrobianos de primera eleccin, recomendados por tipo de infeccin:

INFECCION MIXTA:
1. Ampicilina sulbactam + Clindamicina. + ciprofloxacino 1.5-3gr c/6-8h EV 600-900mg c/6-
8 h 400mg c/12h EV Piperazilina tazobactam 3.37 gr c/6 h-8 h
2. Imipenem/cilastatina 1gr c/6-8h EV
3. Meropenem 1g c/8 EV
4. Ertapenem 1gr c/24 h EV
5. Cefotaxima 2gr c/6 h EV + Metronidazol 500mg EV C/6 h Clindamicina 600-900mg c/6-8
h EV
INFECCION POR STREPTOCOCCUS

Penicilina 2-4 UM C/4-6 h EV + Clindamicina 600-900 mg c/8h EV(*)
INFECCION POR S AUREUS

1. Oxacilina 1-2gr c/4 h EV
2. Vancomicina ( Para cepas resistentes ) 30mg/kg7da dividida en 2 dosis EV
3. Linezolid
INFECCION POR CLOSTRIDIUM

1. Clindamicina 600-900 mg c/6 -8 h EV
2. Penicilina 2-4 MU C/4-6 h EV (*):
El uso de clindamicina permanece til para anaerobeos y streptococo, es recomendado ya que
inhibe la produccin de Proteina M y la exotxina estreptoccica. En el uso de la terapia
antimicrobiana emprica en infecciones de tejidos blandos se puede incluir agentes con
determinados patrones de resistencia como la emergencia de Staphylococcus aureus meticilino
resistente (SAMR) y Streptococcus pyogenes eritromicino resistente.
El uso de gammaglobulina endovenosa no se recomienda su uso para el tratamiento de shock
sptico por Streptococcus. Aun no tiene suficiente sustento. (Nivel de evidencia II)

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TRATAMIENTO QUIRURGICO:
No se recomienda retardar el tratamiento quirrgico en pacientes con sospecha de fascitis
necrotizante, el cual debe ser agresivo y basado en la gravedad del paciente. Los pacientes
con infeccin de partes blandas con tratamiento antimicrobiano, toxicidad sistmica, necrosis
y/o gas son candidatos a manejo quirrgico de urgencia. Se recomienda la realizacin de
debridamiento digital test finger con la finalidad de delimitar el tejido daado.
Deben ser explorados en sala de operaciones 24 horas despus de la primera intervencin
quirrgica y ser revisados diariamente para evaluar la necesidad de nuevas debridaciones. El
gold estndar para el diagnstico de infeccin de partes blandas necrotizante es la biopsia de
los tejidos.
Se recomienda que la pieza quirrgica tomada para la biopsia incluya piel, tejido subcutneo,
fascia profunda y msculo que sean visibles macroscpicamente comprometido. Deben
aplicarse apsitos no adherentes del tipo de gasas con petrolato o gasas humedecidas con
solucin salina. Durante la curacin, las heridas deben ser lavadas preferentemente con
solucin salina, irrigacin copiosa y con debridacin superficial, otras soluciones antispticas o
con antibiticos pueden causar lesin tisular.
Los criterios para efectuar el primer debridamiento deben considerar cuatro puntos:
1. Confirmar el diagnstico clnico y toma de cultivo para la identificacin de microorganismo
causal.
2. Delimitar la extensin de la infeccin
3. Escisin quirrgica completa de todo el tejido daado.
4. Curaciones de la herida posterior al primer debridamiento.
En pacientes con infeccin de tejidos blandos existen cuatro indicaciones para el manejo
quirrgico agresivo:
1. Datos de toxicidad sistmica.
2. Cuando se presenta necrosis de piel.
3. Cualquier infeccin de partes blandas que se acompaa de gas.
4. Falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano.
La fascitis necrotizante es un proceso infeccioso que puede requerir ms de un procedimiento

quirrgico. El tratamiento para fascitis necrotizante es una combinacin de tratamiento
quirrgico, antimicrobianos apropiados, soporte nutricional y ptima oxigenacin de los tejidos.
La realizacin de colostoma en pacientes con fascitis necrotizante eleva la morbilidad. La
colostoma no se recomienda en todos los pacientes, prima el criterio clnico del equipo
quirrgico para la realizacin de una colostoma en los caso de fascitis necrotizante.
En Gangrena de Fournier, para prevenir la contaminacin de la herida o tratar la enfermedad
subyacente, se debe realizar cistostoma o colostoma. La primera, cuando existe extravasacin
urinaria o inflamacin periuretral y la segunda, cuando exista infeccin del esfnter anal o
perforacin colnica o rectal
En Gangrena de Fournier, los testculos pocas veces se afectan, lo cual es debido a flujo
sanguneo abundante e independiente. El debridamiento quirrgico puede ocasionar escroto
redundante, defectos en perin o en paredes abdominales y aunque estas heridas cicatrizan
bien por segunda intencin, en algunos casos, la cicatrizacin se prolonga debido a defectos
graves, que requieren ciruga reconstructiva con injertos de piel. La terapia con oxigeno
hiperbrico puede utilizarse en la fascitis necrotizante como coadyuvante, ya que estimula la
cicatrizacin de heridas y acta como bactericida para microorganismos anaerobios y
bacteriostticos para aerobios. Puede utilizarse el manejo con terapia hiperbrica nicamente
como coadyuvante si se cuenta con el recurso.

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SEGUIMIENTO:
En los pacientes con el proceso infeccioso resuelto debe continuar atencin con los servicios
que se requieran, principalmente, ciruga general, ciruga plstica reconstructiva, medicina
interna, ortopedia, nutricin, rehabilitacin, psiquiatra y trmite respectivo para reincorporacin
a su actividad laboral.
La fascitis necrotizante es una patologa que ocasiona una estancia hospitalaria prolongada,
una elevada mortalidad secundaria a diferentes complicaciones, o secuelas graves, en
pacientes que requieren de un equipo multidisciplinario, mediante la deteccin temprana y
tratamiento agresivo, por lo cual es indispensable tener en cuenta los criterios estandarizados
del diagnstico y manejo, para el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), referencia
a otras unidades, incluyendo Medicina Fsica y Rehabilitacin, con el objeto de mejorar la
calidad de la atencin, el pronstico y la sobrevida en pacientes de cualquier grupo de edad,
con base en la mejor evidencia disponible.

El paciente ser referido a otra institucin siempre que requiera la evaluacin y/o realizacin de
algn procedimiento que no se realizara en nuestra institutcin.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Addison K. Division of Trauma and Surgical Critical Care, Department of Surgery, Vanderbilt
University Medical Center. Skin and SoftTissue Infections. Surg Clin N Am 89 (May 2009)
403420.
2. Bartlett Jhon G. Johns Hopkins ABX Guide. 2008
3. Bradley N. Younggren.Emergency Management of Difficult Wounds: Part II. Emerg Med Clin
N Am 25 (2007) 123134
4. Carter PS. Int.Wound Journal 2004;1:189
5. Chin-Ho Wong and Yi-Shi Wang.The diagnosis of necrotizing fasciitis.Current Opinion in
Infectious Diseases 2005, 18:101106
6. CID. Guidelines for skins and soft-tissue infections. Noviembre 2005: 41. Deverick J.
Anderson, Keith S. Kaye. Skin and Soft Tissue. Infections in Older Adults. Clin Geriatr Med
23 (2007) 595613
7. Dong Ming Li, Li De Lun, Xue Rong Chen. Necrotising fasciitis with Escherichia coli.Lancet
Infect Dis 2006; 6: 456
8. Endorf F. J Burn Care Reserch. 2009; 30(5):769.
9. Hasham S. British Medical Journal 2005;330-830.
10. Headkey AJ.American Family Physician. 2003;68:323.
11. Instituto Mexicano Seguro social. Guia de Prctica Clnica de Diagnstico y Tratamiento de
Fascitis Necrotizante. Julio 2009.
12. Maguia Ciro. Folia Dermatolgica Peruana.2002
13. Olsen RJ. Anuall Review Pathology Mech. Diseases.2010:5,1-31
14. Urdaneta Carruyo, Mndez Parra.Gangrena de Fournier. Perspectivas actuales Anuales de
Medicina Interna (Madrid). Vol. 24, N. 4, pp. 190-194, 2007
15. Puvanendran R.. Canadian Family Physician.2009;55:981
16. Rogers R., Perkins Jacks. Skin and Soft Tissue Infections. Prim Care Clin Office Pract. 33
(2006) 697710.
17. Sarani, B and Strong M. Necrotizing Fasciitis: Current Concepts and Review of the
Literature. American College of Surgery 2009; 208(2)279
18. Wong C. Current Opinion in Infectious Diseases 2005,18:101

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ANTIBIOTICO PROFILAXIS EN CIRUGIA

CODIGO CIE 10:
DICIEMBRE 2013

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ANTIBIOTICO PROFILAXIS EN CIRUGA (*)
II. DEFINICION:
Uno de los procesos de probada efectividad en la prevencin y control de la infeccin nosocomial
es la utilizacin de la profilaxis con antimicrobianos. Bajo este trmino se entiende la utilizacin
adecuada de antimicrobianos profilcticos en aquellos pacientes que se van a someter a una
intervencin quirrgica, con el objetivo de reducir la incidencia de infecciones de sitio quirrgico
(superficial, profundo o de rgano o espacio) donde se ha realizado la intervencin.
Las recomendaciones deben estar bien fundamentadas (basadas en las mejores evidencias
disponibles) y debe existir simultneamente algn sistema efectivo de vigilancia activa de las
infecciones nosocomiales (encuestas de Prevalencia, estudios de incidencia).
La antibitico profilaxis est dirigida a evitar el crecimiento de los microorganismos que

inevitablemente contaminarn la herida quirrgica. Las bacterias que contaminan la herida
quirrgica estn en el espacio intersticial o atrapado en las mallas de fibrina o en pequeos
hematomas. El frmaco utilizado como profilaxis debe alcanzar niveles ptimos en el lquido
intersticial y en el interior de las mallas de fibrina y hematomas. La difusin de los
antimicrobianos al interior de las mallas de fibrina o de los hematomas es muy pobre. La
geometra de estas estructuras condiciona un rea de superficie muy pequea con relacin a su
volumen. Si el antibitico est presente en el suero mientras la fibrina o el hematoma estn en
formacin, el frmaco podr penetrar en el interior de las mismas.
El principal objetivo de la antibitico profilaxis es alcanzar niveles elevados de frmaco en el

suero durante el proceso quirrgico y durante unas horas ms tras el cierre de la incisin, porque
durante este periodo las pequeas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden atrapar
bacterias capaces de producir posteriormente infeccin de la herida quirrgica. La mayora de los
antimicrobianos betalactmicos, cuando son utilizados con propsitos teraputicos, se dosifican
en intervalos de unas cuatro veces la vida media del frmaco. Con este patrn de dosificacin,
los niveles sricos se mantienen por debajo del 10% de los niveles mximos o pico durante gran
parte del intervalo de dosificacin. La sangre que se pierde durante el acto quirrgico puede
hacer descender an ms estos niveles. Para alcanzar concentraciones sricas elevadas, el
intervalo entre dosis debe acortarse.
En profilaxis quirrgica, es admisible el uso de un intervalo entre dosis aproximado del doble de
la vida media del frmaco. Si se produce una prdida sangunea superior a 1-2 litros durante el
procedimiento, debe considerarse la administracin de una dosis adicional de antibitico. Si se
utiliza un antibitico con buena actividad contra los microorganismos potencialmente
contaminantes, y se alcanzan niveles elevados de frmaco durante todo el procedimiento
quirrgico, la profilaxis ser generalmente efectiva. Cuando existe un nivel de contaminacin de
la herida muy bajo, los inconvenientes del uso de antimicrobianos (aumento de los costes,
posible seleccin de microorganismos resistentes, reacciones alrgicas) pueden ser superiores a
sus beneficios, basndose en el hecho de que slo se conseguirn pequeas reducciones de las
tasas de infeccin de sitio quirrgico, tasas que ya por si mismas son muy bajas. La utilizacin
de Profilaxis antibitica es discutible en procedimientos quirrgicos con ndices de infeccin por
debajo de 3%. Sin embargo, datos recientes sugieren la posible eficacia de la Profilaxis
quirrgica en algunos procesos limpios (herniorrafia, ciruga de la mama), incluso con ndices de
infeccin de sitio quirrgico por debajo del 3%. La decisin de emplear o no Profilaxis antibitica

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en procedimientos de ciruga limpia con ndices de infeccin de sitio quirrgico (SSI).

Globalmente muy bajos puede tambin considerarse segn criterios adicionales de riesgo.
INTERVENCIONES Y PRCTICAS CONSIDERADAS
Profilaxis antibitica:
[Bacteria] + Trauma + Cuerpos + Resistencia

+ Virulencia Tisular Extraos a Antibiticos RIESGO
---------------------------------------------------------------------------------- = DE INFECCION
Inmunidad local + Antibiticos
y general Profilcticos
PRINCIPALES RESULTADOS
Infecciones de sitio quirrgico
Considerar morbilidad a corto y largo plazo
Costo y duracin de estancia hospitalaria
Tasas de resistencia bacteriana
FRECUENCIA
TIPO DE CIRUGIA CARACTERISTICAS RIESGO DE

INFECCION (Ver nota)
LIMPIA - Tejido a intervenir no inflamado 15%
- No hay traumatismo previo
- No se rompe la asepsia quirrgica (2,8 %)
- No afecta a tracto respiratorio, ni
digestivo, ni genitourinario ni cavidad
orofaringea
LIMPIA - Se entra en una cavidad con 5 15%
CONTAMINADA microorganismos pero no hay vertido
significativo (4,9 %)
- Intervencin muy traumtica sobre tejidos
exentos de microorganismos
- Se afecta el tracto respiratorio, digestivo
(salvo colon), cavidad orofaringea o
genitourinario
CONTAMINADA - Tejido a intervenir con inflamacin aguda 15 25%
sin pus
- Apertura de una vscera con (8,9%)
derramamiento de su contenido
- Heridas traumticas recientes (< 6 horas)
SUCIA - Tejido a intervenir con pus 40 60%
- Perforacin de una vscera
- Heridas traumticas de ms de 6h de (11,9%)
evolucin sin tratamiento

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ETIOLOGIA
Agente causal ms frecuente.
PROCEDIMIENTO PATOGENO COMUN

Gastrointestinal: apendicectoma sin Bacilos entricos gramnegativos,
perforacin anaerobios, enterococus
Gastrointestinal: tracto biliar, solo en Bacilos entricos gramnegativos,
pacientes con alto riesgo enterococus, clostridia
Gastrointestinal: colorectal Bacilos entricos gramnegativos,
anaerobios
Gastrointestinal: esofgica, Enterococos, bacilos entricos,
gastroduodenal, solo en pacientes con gramnegativos, cocos gran positivos
alto riesgo
Neurolgico: craneotoma Staphylococcus
Ortopedia traumataloga Staphylococcus
Torxica no cardiaca Staphylococcus, streptococcus, bacilos
entricos, gramnegativos
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
AMBIENTALES
Humedad y calor.
Higiene pobre.
Medio microbiolgico intrahospitalario.
ENFERMEDADES PREEXISTENTES
Diabetes Mellitus.
Malnutricin.
Deficiencia inmunolgica.
Insuficiencia renal.
Trastornos de la coagulacin.
Deficiencia vitamnica. Otras
TERAPIA PREVIA
Radioterapia.
Citostticos.
Inmunosupresores.
Esteroides
CONDICIONES DEL PACIENTE

Edad avanzada.
Defensa deteriorada.
TRATAMIENTO INADECUADO
Mala preparacin del colon.
Tcnica quirrgica deficiente.
Hemostasia insuficiente.
Inadecuado uso de la profilaxis con antibiticos.

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FACTORES DEL PACIENTE FACTORES DE LA CIRUGA

Edades extremas Falta de ducha antisptica pre-op
Diabetes / hiperglicemia Afeitado del sitio Qx la noche anterior
Tabaquismo activo Afeitado con cuchilla y remocin del vello
Infeccin remota activa Preparacin pre-op de la piel inadecuada
Obesidad Antibitico profilctico inadecuado
Desnutricin No redosificacin de AB en cir. prolongadas
Albmina baja pre-op Inadecuada ventilacin en S. de O.
Uso de esteroides concurrente Alto trfico en S. de O.
Estancia pre-op prolongada Fallas en la tcnica estril y en la asepsia
Irradiacin previa del sitio Hipotermia e hipoxia peri-op
Colonizacin con S. aureus Pobre tcnica Qx ( Pobre hemostasis,
trauma Qx, espacio muerto )
Uso inadecuado de esterilizacin flash de
instrumentos Qxs.
IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
CUADRO CLINICO
TIPO DE CIRUGIA CARACTERISTICAS

LIMPIA - Tejido a intervenir no inflamado
- No hay traumatismo previo
- No se rompe la asepsia quirrgica
- No afecta a tracto respiratorio, ni digestivo, ni
genitourinario ni cavidad orofaringea
LIMPIA CONTAMINADA - Se entra en una cavidad con
microorganismos pero no hay vertido
significativo
- Intervencin muy traumtica sobre tejidos
exentos de microorganismos
- Se afecta el tracto respiratorio, digestivo
(salvo colon), cavidad orofaringea o
genitourinario
CONTAMINADA - Tejido a intervenir con inflamacin aguda sin
pus
- Apertura de una vscera con derramamiento
de su contenido
- Heridas traumticas recientes (< 6 horas)
SUCIA - Tejido a intervenir con pus
- Heridas traumticas de ms de 6h de
evolucin sin tratamiento

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V. EXAMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica
2. De imgenes: Rx, ecografas, tomografa, etc.
3. De exmenes especializados complementarios.
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
RECOMENDACIONES GENERALES
Las siguientes recomendaciones generales se derivan de los principios bsicos de la antibiotico
profilaxis (AP) y consideran tambin los Estndares de Calidad de Profilaxis Antimicrobiana en
los Procedimientos Quirrgicos, publicados conjuntamente por las siguientes sociedades:
Infectious Diseases Society of America, Society for Hospital Epidemiology of America, Surgical
Infection Society, Centers for Disease Control and Prevention, Obstetrics and Gynecology
Infectious Diseases Society, Association of Practitioners of Infection Control y Por la Asociacin
Espaola de Cirujanos y el Plan Nacional para el Control de las Infecciones Quirrgicas.
1. La administracin del antimicrobiano debe realizarse siempre dentro de un periodo de dos

horas antes que se inicie el procedimiento quirrgico. La administracin en el momento
previo a la incisin (induccin anestsica) es el momento ms recomendable.
2. La va endovenosa es la va de eleccin. Todas las Cefalosporinas deben ser administradas
en infusin durante 5 minutos. Los aminoglucsidos y la clindamicina, en 30 minutos de
infusin. La Vancomicina y metronidazol deben ser infundidos ms lentamente, en un
periodo de 60 minutos.
3. La dosis de antibitico administrada deber ser elevada y debe oscilar siempre dentro del
intervalo superior de la dosis teraputica (por ejemplo: 2g de cefazolina).
4. Si la intervencin quirrgica tiene una duracin anormalmente superior a la esperada la
cantidad de sangre perdida es importante (ms de un litro), est indicado dar una segunda
dosis del mismo antibitico. Esta segunda dosis debe ser administrada en un intervalo de
tiempo con respecto a la primera no mayor a dos veces la vida media del frmaco.
5. Para la mayora de los procesos quirrgicos, existe un acuerdo generalizado sobre los
beneficios del uso de Cefalosporinas de primera generacin (cefazolina). En los procesos
quirrgicos que afectan a leon distal y colon se recomienda un antimicrobiano con actividad
frente a bacterias anaerobias estrictas, incluido Bacteroides fragilis. Las Cefalosporinas de
tercera generacin no deben ser utilizadas de forma rutinaria en la profilaxis quirrgica,
porque presentan una menor actividad in Vitro frente a Staphylococcus aureus. La
vancomicina (sola o en combinacin con un aminoglucsido) debera indicarse nicamente
en pacientes con alergia mayor conocida a los antimicrobianos betalactmicos. Su uso
rutinario slo se debe considerar en aquellas instituciones donde las infecciones por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son muy prevalentes
(generalmente > al 30%).
6. La duracin ptima de la antibitico profilaxis (AP) es desconocida. Siempre que sea
posible, la AP debe limitarse a una nica dosis elevada del frmaco. No existe ningn
beneficio aadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional. Como
regla general, la AP debe suspenderse siempre tras un mximo de 24 horas despus del
procedimiento quirrgico.
7. Es necesario revisar cuidadosamente la epidemiologa de la infeccin de sitio quirrgico y
los patrones de sensibilidad de los antimicrobianos frente a microorganismos aislados. En
concreto, el ndice de SSI debido a MRSA debe registrarse en cada institucin. De acuerdo
con datos epidemiolgicos, algunos procesos con ndices de infeccin cercanos al 5%,
pueden beneficiarse de uso de antimicrobianos profilcticos en instituciones en particular.

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8. Hay algunas situaciones en las que las recomendaciones generales para emplear AP no
deben utilizarse o deben modificarse: alergia a frmacos o historia previa de enfermedad
valvular cardiaca. No existen directrices establecidas para estas situaciones, excepto para
la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con enfermedad valvular.
TIPO DE CARACTERISTICAS RIESGO DE MODO DE

CIRUGIA INFECCION ACTUACION
(Ver nota)
LIMPIA 15%
- Tejido a intervenir no inflamado No requiere
- No hay traumatismo previo quimioprofilaxis
- No se rompe la asepsia (2,8 %) perioperatoria
quirrgica salvo inmuno
- No afecta a tracto respiratorio, ni comprometidos,
digestivo, ni genitourinario ni ciruga con
cavidad orofaringea implantes o
mayores de 65
aos.
LIMPIA - Se entra en una cavidad con 5 15% Quimioprofilaxis
CONTAMINADA microorganismos pero no hay perioperatoria
vertido significativo (4,9 %)
- Intervencin muy traumtica
sobre tejidos exentos de
microorganismos
- Se afecta el tracto respiratorio,
digestivo (salvo colon), cavidad
orofaringea o genitourinario
CONTAMINADA - Tejido a intervenir con 15 25% Quimioprofilaxis
inflamacin aguda sin pus perioperatoria
- Apertura de una vscera con (8,9%)
derramamiento de su contenido
- Heridas traumticas recientes (<
6 horas)
SUCIA - Tejido a intervenir con pus 40 60% Terapia emprica
- Heridas traumticas de ms de (11,9%)
6h de evolucin sin tratamiento
Tiempo de administracin del antibitico profilctico y tasas de infeccin de la herida

quirrgica
TIEMPO DE NRO. DE % DE RIESGO

ADMINISTRACION PACIENTES INFECCION RELATIVO
-2 a -24 horas 369 3.8* 6.7
-2 a 0 horas 1708 0.59 1.0
0 a +3 horas 282 1.4 ** 2.4
+3 a +24 horas 488 3.3 * 5.8
* p < 0.0001 en comparacin al grupo preoperatorio (-2 a 0 h)
** p = 0.12 en comparacin al grupo preoperatorio

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Principios de profilaxis con antibiticos:

Cubrir patgenos ms probables causantes de infeccin.
o S. aureus, ECN, estreptococos, bacilos gram neg.

o Cefazolina 1.9 hrs Cefalotina 0.5 - 1 hr
Niveles teraputicos a travs de la ciruga hasta posterior al cierre.
o Redosificar si > 2 vidas medias ( = 4 horas con cefazolina )
Probabilidad de resistencia.
o Uso de Vancomicina + Amikacina si riesgo de grmenes IH.
Tiempo de administracin: 30 min. a 2 horas antes de incisin.
o Con la induccin anestsica.
RECOMENDACIONES IA: RECOMENDACIONES IB:

No opere pacientes con infecciones activas Controle hiperglicemia
No remueva o afeite el pelo o vello No uso de tabaco por al menos 30 das
De requerirse: inmediatamente antes de inc. No contraindique transfusiones esenciales
Use AB profilctico adecuado y oportuno Bao antisptico la noche anterior
Mantenga niveles durante ciruga y algunas Use antisptico adecuado para la
horas posterior al cierre preparacin de la piel
En ciruga colo rectal: enemas y anti biticos Tcnica de lavado qx de manos adecuada
orales no absorbibles + EV
En cesreas de alto riesgo: AB posterior a la Uso de mascarilla con equipo estril o herida
ligadura del CU expuesta
Uso de gorro para cubrir cabello y barba
No use polainas por prevenir ISS
RECOMENDACIONES II: ASPECTOS NO RESUELTOS:
Asepsia y antisepsia en crculos excntr. Disminucin o retiro de esteroides
Estancia pre operatoria corta Soporte nutricional
Equipo qx: limpieza debajo de las uas Uso de mupirocina nasal
Equipo qx.: retire joyas, anillos y relojes Oxigenacin suplementaria
Equipo qx.: uso de esmalte de uas
Intervenciones con probado o terico beneficio en prevencin de infeccin de sitio

quirrgico:
Evite uso pre-operatorio de antibiticos
Control metablico apropiado del paciente
Minimice estancia pre-operatoria
Trate sitios remotos de infeccin
Evite rasurar o corte el vello con tijeras o rasuradora elctrica tan slo en el momento de la
ciruga, no antes.
Bao pre-operatorio con jabn de clorhexidina
Aisl campos quirrgicos limpios de contaminados.
Minimice uso de drenajes.
Minimice uso de lneas centrales
Minimice espacio muerto, tejido desvitalizado y hematomas
La administracin profilctica de antibitico no debe considerarse un sustituto de la ms estricta

asepsia y antisepsia que debe reinar en el quirfano, ni disuadir al personal de que la controle.

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CIRUGA DIGESTIVA
Profilaxis antibitica NO recomendada en Profilaxis antibitica recomendada en los

los siguientes procedimientos siguientes procedimientos
Hernioplastia sin colocacin de malla Hernioplastia con colocacin de malla
Colecistectomia laparoscopica de bajo Ciruga de hgado, va biliar y pncreas
riesgo Ciruga de esfago estomago y duodeno
Ciruga colorectal e intestino delgado
Apendicectomia
Abdomen agudo quirrgico
Traumatismo penetrante de abdomen
Procedimiento Esquema de eleccin Duracin total Alternativas

Ciruga de hernia con Cefazolina 2 gr monodosis Alergia a B lactamicos,
colocacin de malla preinduccin dosis nica Clindamicina 600mg
preinduccin, monodosis
Ciruga de hgado, va biliar Cefazolina 2 gr Monodosis Alergia a B lactamicos,
y pncreas, con va biliar preinduccin dosis nica clindamicina 600mg
NO dilatada preinduccin + gentamicina
1.5 mg/kg preinduccin en
monodosis
Ciruga de hgado, va biliar Ciprofloxacino 200 mg EV Monodosis Cefuroxima 500 mg
y pncreas, con va biliar preinduccin dosis nica preinduccin dosis unica
DILATADA
Ciruga de esfago Cefazolina 2 gr Monodosis Alergia a B lactamicos,
estomago y duodeno preinduccin dosis nica clindamicina 600mg
preinduccin + gentamicina
1.5 mg/kg preinduccin en
monodosis
Ciruga colorectal e Preparacin mecnica de Monodosis Clindamicina 600mg
intestino delgado colon + Metronidazol preinduccin + gentamicina
500mg + gentamicina 1.5 mg/kg preinduccin en
1.5mg/kg preinduccin monodosis
dosis nica
Apendicectomia Metronidazol 500mg + Monodosis Clindamicina 600mg
gentamicina 1.5mg/kg preinduccin + gentamicina
preinduccin dosis nica 1.5 mg/kg preinduccin en
monodosis
Abdomen agudo quirrgico Metronidazol 500mg + Monodosis Clindamicina 600mg
gentamicina 1.5mg/kg preinduccin + gentamicina
monodosis
Traumatismo penetrante de Metronidazol 500mg + Monodosis Clindamicina 600mg
abdomen gentamicina 1.5mg/kg preinduccin + gentamicina
monodosis

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VII. COMPLICACIONES
Infeccin del Sitio Operatorio.
El uso inadecuado puede dar gnesis a Patrones de Antibitico Resistencia
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA O CONTRAREFERENCIA:

Se proceder a la referencia del paciente siempre que requiera la evaluacin o realizacin de
procedimiento alguno que no se realizara en nuestra institucin, como por ejemplo la utilizacin
de cmara hiperbrica, segn sea el caso.
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Trilla A, Mensa J. Perioperative Antibiotic Prophylaxis. En Wenzel RP (Ed). Prevention and
Control of Nosocomial Infections (3rd ed.) Baltimore, Williams and Wilkins, 1997
2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR, The Hospital Infections Control
Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect
Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247-280.
3. Kernodle AS, Kaiser AB. Surgical infection and antimicrobial prophylaxis. En: Mandell G,
Bennet JE, Dolin R editores. Principles and Practice of Infectious Diseases, Philadelphia:
Churchill Livingstone 2005
4. Dellinger EP, Gross PA, Barret TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE et al. Quality
standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994;18:422-27
5. Cainzos M, Lozano F, Dvila D,Alcaraz P, Apecehea A, Balibrea JL, Bouza E y cols por la
Asociacin Espaola de Cirujanos. Protocolos recomendables de profilaxis antibitica. Rev
Cir Esp 1996; 59 (1):3-6.
6. Classen DC. et al. N Engl J Med; 326: 281 - 286, 1.992.
7. Antimicrobial prophylaxis in the surgical patient, Harrison G. Weed, MS, MD, FACP Med Clin
N Am 87 (2003) 5975 (Adapted from Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs
Ther 2001;43:9297)
8. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) January 1992 to June 2004 Am
J Infect Control 2004; 32:470-85.
9. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) January 1992 to June 2004 Am
J Infect Control 2004; 32:470-85.
10. STRACHAN I Antibioticoterapia profilctica perioperatoria ACTA MEDICA 1998;8(1):105-9
11. Mandell G, Bennet JE, Dolin R, editores. Principles and Practice of Infectious Diseases
Philadelphia: Churchill Livingstone 2005
12. Gustillo R.B; Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty five open fractures of long bones: Retrospective and prospective analyses. J Bone
and Joint Surg Am 1976; 58 A: 453-8.
13. Cisneros J, mensa J, rodrguez J , Profilaxis con antimicrobianos en ciruga grupo de
infeccin hospitalaria (GEIH-SEIMC) Bolivia
14. Gua para la profilaxis antibitica pre quirrgica, Sociedad Argentina de Infectologia, agosto
2003

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA TORACICO

CODIGO CIE 10: S20 a S29
DICIEMBRE 2013

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL TRAUMA TORACICO. S20 a S29
II. DEFINICIN:
Comprende el tratamiento de las lesiones que sufre el trax ya sea por contusin directa o por
heridas que ocasionan solucin de continuidad (penetrantes). El presente Protocolo se aplicar a
todo paciente que cumpla con los criterios de diagnstico que se sealan y que requieran
tratamiento de emergencia y de hospitalizacin.
III. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO.

Las lesiones torcicas incluyen los traumatismos cerrados y abiertos que pueden comprometer
parrilla costal, pleura, parenquima pulmonar, corazn, grandes vasos, rbol traqueobronquial y
esfago, que ocasionan compromiso que pueden ser muchas veces fatales.
Las medidas iniciales y generales de todo politraumatizado se encuentran descritos en el

protocolo correspondiente.
MEDIDAS GENERALES EN LAS LESIONES TORCICAS:
1. TRAUMA TORACICO CERRADO

a. PACIENTE ESTABLE: Puede ser manejado en el tpico principal de Ciruga o sala de
observacin. Solicitar radiografa de trax frontal o pstero-anterior.
POSITIVO a Neumo o Hemotrax: Requiere colocacin y manejo de dren torcico y se
hospitaliza.
INDICACIONES DE CIRUGIA: -Drenaje inicial de tubo de trax igual o mayor de 1500 cc. de
sangre drenaje de tubo de trax igual o mayor de 200 cc. sangre por hora por 4 horas. -
Burbujeo constante en el frasco de drenaje.
NEGATIVO: Observacin por 6 horas y solicitar radiografa trax control. Si hay evidencia de
neumotrax y/o hemotrax colocar dren torcico y manejar de acuerdo al item. Si es normal
se le da alta y se indica control por consulta externa.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACION: - Antecedente de trauma severo: cada de ms de 4
mt. de altura, desaceleracin brusca 60 Km./h, prdida de conciencia, sospecha de trauma
cardiaco, contusin pulmonar y presencia de otros traumas - Presencia de fallecido en el
accidente.
b. PACIENTE INESTABLE: Presenta hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria. Deber ser

manejado en la Unidad de Shock Trauma. Continuar fluidoterapia. Manejo de otros traumas
POSITIVO a Neumo o Hemotrax: Requiere colocacin y manejo del dren torcico: Ejercicios
Inspiratorios, analgesia, y vigilar permeabilidad drenaje torcico. Continuar manejo de otros
traumas y se hospitaliza en sala de Observacin. Si no se estabiliza, realizar Toracotoma
exploratoria.
sangre o drenaje de tubo de trax igual o mayor de 200 cc. por hora por 4 horas. -Burbujeo
constante en frasco de drenaje. -Persistencia de inestabilidad hemodinmica.
NEGATIVO: Buscar otras causas de inestabilidad: otros traumas presentes, debindose
completar estudios radiogrficos y tomogrficos. Descartar trauma cardiaco: EKG, enzimas
cardacas

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2. TRAUMA TORACICO PENETRANTE

a. PACIENTE ESTABLE: Puede ser manejado en el tpico principal de Ciruga o en la sala de
observacin. Se deber realizar un control radiogrfico, solicitando radiografa de trax postero-
anterior. S es herida por PAF sin orificio de salida: solicitar radiografa lateral de trax del lado
afectado.
POSITIVO a Neumo o Hemotrax: Colocacin y manejo del dren torcico: Ejercicios
Inspiratorios, analgesia, vigilar permeabilidad de drenaje. Paciente se hospitaliza en sala de
observacin.
sangre o drenaje de tubo de trax igual o mayor de 200 cc. de sangre hora por 4 horas. -
Burbujeo Constante.
NEGATIVO: Observacin por 6 hs. y luego radiografa trax de control. Si persiste negativo:
Alta con indicaciones (analgesia, antibiticos).
b. PACIENTE INESTABLE: Debe ser manejado en la Unidad de Shock Trauma.
MANEJO INICIAL DE POLITRAUMATIZADO: A, B, C

Control de vas areas:
- Fluidoterapia: solucin salina y transfusin de paquetes globulares mediante lneas
venosas gruesas (brnula N 18 o 16).
- Sonda Foley, SNG, monitoreo hemodinmico.
- Prueba cruzada, gasometra.
TORACOCENTESIS:
Se realizar toracocentesis diagnstica en hemitrax comprometido previa asepsia y antisepsia
con jeringa descartable de 20 cc. y con aguja N 18.
POSITIVA a Neumo o Hemotrax: Colocacin y manejo del dren torcico, continuando con
fluidoterapia. Ejercicios inspiratorios, analgesia, vigilar permeabilidad de drenaje. Continuar
manejo de otros traumas. Se hospitaliza en sala de observacin y si el paciente no se
estabiliza: Toracotoma exploratoria.
INDICACIONES DE CIRUGIA:
- Drenaje inicial por tubo de trax igual o mayor de 1500 cc. de sangre o drenaje por tubo
de trax igual o mayor de 200 cc. sangre por horas por 4 horas.
- Burbujeo constante y persistencia de inestabilidad hemodinmica.
- Herida por PAF transfixiante (cruza lnea media)
NEGATIVA: Buscar otras causas de inestabilidad: otros traumas y completar estudios
radiogrficos.
MEDIDAS ESPECFICAS A REALIZAR EN LAS LESIONES TORCICAS

NEUMOTRAX A TENSIN
1.- Causas: Contusin severa con lesin parenquimal abierta, bula enfisematosa y en lesin
penetrante.
2.- Diagnstico: desviacin traqueal; distress respiratorio; ausencia unilateral de ruidos
respiratorios; ingurgitacin de las venas yugulares; cianosis tarda; hipertimpanismo en el trax
ipsilateral. Es visible en la radiografa de trax.
3.- Tratamiento: Inicialmente insertar aguja de gran calibre (Brnula # 14 16) a nivel del 2 EIC
en la LMC y con llave de triple va aspirar lo ms que se pueda, para aliviar la tensin
comprobndose la salida de aire. Luego colocar un tubo de drenaje tracico a nivel 4to o 5to.
EIC a la altura de LAA o LAM, y conectar a sello de agua. Analgsicos y antibitico de amplio
espectro. Fisioterapia respiratoria.

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NEUMOTORAX ABIERTO
1.- Causas: lesin penetrante (PAF, arma blanca y otros)
2.- Diagnstico: presencia de herida torcica aspirante, hipoxia, hipoventilacin. La Rx. de trax
revela presencia de aire y colapso pulmonar.
3.- Tratamiento: Cierre precoz del defecto con apsito estril fijado en tres lados. Luego colocar
tubo de drenaje n 30 o 32, lejos de la herida , a nivel del 4 o 5 EIC a la altura de la LAM o
LAA ( Lnea axilar anterior). Sutura de la lesin (transformndolo en cerrado) Analgsicos,
terapia antitetnica y antibitico de amplio espectro. Fisioterapia respiratoria.
HEMOTORAX
1.- Causas: Contusin severa y lesin penetrante.
2.- Diagnstico: Hipoxia, hipoventilacin, hipotensin, murmullo vesicular disminuido o ausentes,
ingurgitacin de las venas yugulares. A la percusin matidez del hemitrax afectado. La Rx. de
trax revela imagen de opacidad.
3.- Tratamiento: Reposicin del volumen perdido con cristaloides o sangre. Drenaje torcico con
tubo grueso N 30 o 32 a nivel del 5 EIC a la altura de la LAM o LAA. Si persiste la prdida en
cantidades mayores de 1500 ml. o mayor de 200 ml por hora durante las primeras 4 horas debe
realizarse toracotoma exploratoria. Analgsicos y antibiticos. Fisioterapia respiratoria.
TRAX INESTABLE
1.- Causa: contusin severa y por atriccin.
2.- Diagnstico: Observacin del trax, respiracin paradojal, hipoxia e insuficiencia respiratoria.
La Rx. de trax revela fracturas costales y/o signos de contusin pulmonar.
3.- Tratamiento: Ventilacin adecuada: oxigenoterapia 4 lt/ min. Evitar la sobrehidratacin, lograr
la reexpansin pulmonar y estabilizacin del defecto de la pared torcica la que se puede
obtener de las siguientes maneras:
--Traccin con pinza de Backhaus adherida a la costilla.
-- Intubacin y conexin a ventilador artificial con presin positiva x 10 20 das.
-- Fijacin mecnica de la costilla por toracotoma con material sinttico, acero o fragmento seo.
Analgsicos para controlar el dolor y en algunos casos infiltracin anestsica. Cuando sea
necesario uso de antibiticos.
TAPONAMIENTO CARDIACO
1.- Causas: lesiones penetrantes y en algunos casos contusas.
2.- Diagnstico: Presencia de lesin penetrante en la parte anterior del trax o en el espacio
entre las mamilas o trayecto de bala a travs del mediastino, hipotensin, venas yugulares
ingurgitadas y tonos cardiacos disminuidos (Triada de Beck), pulso paradojal, ansiedad y
agitacin mental. La pericardiocentesis y la Ecocardiografa son diagnsticas.
3.- Tratamiento: Pericardiocentesis evacuadora con colocacin de catter plstico en la zona,
toracotoma exploratoria a travs del 5 EICI y reparacin de la lesin cardiaca. - Analgsicos ,
antitetnicos y antibiticos.
CONTUSIN PULMONAR
1.- Causa: trauma torcico cerrado, asociado o no a trax inestable.
2.- Diagnstico: Insuficiencia respiratoria, hipoxia. Generalmente asociado con fractura costal. La
Rx. pulmonar revela infiltrado pero son tardos y muchas veces no guarda relacin con el cuadro
clnico.
3.- Tratamiento: Drenaje torcico s es necesario. Analgsicos fuertes tipo morfina, anestesia
epidural torcica y antibiticos.

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DISECCIN O RUPTURA DE LA AORTA TORCICA

1.-Causa: por cada o accidente de trnsito. Es la ms frecuente causa de muerte sbita en el
momento del accidente.
2.- Diagnstico: Hipovolemia, dificultad respiratoria, cianosis Rx. de trax evidencia
ensanchamiento mediastinal mayor de 8 cm, fractura de 1 y 2 costilla, obliteracin del botn
artico, desviacin de la trquea hacia la derecha; presencia del casquete pleural, elevacin y
desviacin a la derecha del bronquio principal derecho, depresin del bronquio principal
izquierdo; obliteracin del espacio que existe entre la arteria pulmonar y la aorta, desviacin del
esfago hacia la derecha demostrado con la sonda nasogstrica.
3.- Tratamiento: requiere ciruga definitiva, toracotoma para la reconstruccin directa o reseccin
con implantacin de injerto. Analgsicos y antibiticos.
LESIONES DEL TRACTO TRAQUEOBRONQUIAL

A.- Lesiones traqueales: Fractura de laringe.
1.- Causa: contusiones o lesiones penetrantes.
2.- Diagnstico: ronquera, enfisema subcutneo, crepitacin palpable. Fibrobroncoscopa es de
ayuda diagnstica.
3.- Tratamiento: reparacin quirrgica de la lesin y traqueostoma baja.
B.- Lesiones bronquiales:
1.- Causa: contusin severa y heridas penetrantes.
2.- Diagnstico: hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax a tensin. La Fibrobroncoscopa
ayuda al diagnstico.
3.-Tratamiento: Incialmente traqueostoma y luego toracotoma para reconstruir el bronquio.
LESIONES DEL ESFAGO

1.- Causa: lesiones penetrantes. Es rara en contusiones.
2.- Diagnstico: neumotrax izquierdo, hemotrax sin fractura costal, presencia de partculas
slidas en tubo de drenaje torcico, presencia de soplo grave subesternal o epigstrico, burbujeo
continuo a travs del tubo de drenaje en ambos tiempos respiratorios. La esofagoscopa
confirma el diagnstico.
3.- Tratamiento: drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, toracotoma para reparacin
primaria de la lesin. En algunos casos derivacin esofgica a nivel cervical con gastrostoma.
Analgsicos y antibiticos.
HERNIA DIAFRAGMTICA TRAUMTICA

1.- Causa: contusin de grandes proporciones.
2.- Diagnstico: ms frecuente en el lado izquierdo; sintomatologa que puede confundir
patologa gastrica: pirosis, gastralgias, y reflujo. La Rx. revela: trax anmalo por hemidiafragma
izquierdo elevado, hidroneumotrax loculado, sonda nasogstrica en la parte inferior del
hemitrax izquierdo.
3.- Tratamiento: intervencin quirrgica para reparar la hernia y se aconseja abordaje por va
abdominal. Analgsicos y antibiticos.
CONTUSIN Y/O LESIN MIOCRDICA

1.- Causa: accidentes de trnsito y lesiones penetrantes.
2.- Diagnstico: inestabilidad hemodinmica e hipotensin; fibrilacin auricular. El ECG puede
ser normal o anormal; la determinacin de enzimas puede estar alterada. El ecocardiograma
confirma la lesin.
3.- Tratamiento: Monitorizacin en UCI, Toracotoma reparadora. Abriendo el saco pericrdico y
sutura de la lesin con hilo no reabsorbible. Analgsico y antibiticos.

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ENFISEMA SUBCUTNEO
1.- Causa: lesin penetrante y contusa. Puede deberse a lesin de la va area, lesin pulmonar
o muy raro por aplastamiento
2.- Diagnstico: crepitacin del tejido celular subcutneo que avanza progresivamente. La
radiografa de trax revela presencia de aire en TCSC y puede observarse neumotrax.
3.- Tratamiento: en un inicio observacin para ver si progresa, tcnica de la puncin con agujas,
si aumenta progresivamente tubo de drenaje torcico al vaco con sello de agua. Analgsicos y
antibiticos.
FRACTURAS COSTALES
1.- Causa: trauma torcico.
2.- Diagnstico: dolor localizado; crepitacin sea y deformacin palpable o visible. La Rx. de
trax confirma el diagnstico.
3.- Tratamiento: Analgsicos y drenaje torcico cuando se asocia a hemo y/o neumotrax.
Antibiticos.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1.-Analgsicos: Ketorolaco, ketoprofeno, tramadol: al inicio EV, luego IM y finalmente por va
oral. En casos severos usar codena, morfina o petidina
2.- Antibioticoterapia: Se pueden usar los siguientes antibiticos: Ceftriazona, Cefuroxima,
Cefazolina, Clindamicina, Metronidazol. Estos medicamentos pueden ser usados en forma
individual o en asociacin segn sea el caso, los primeros 3 o 4 das por va EV y una vez
reiniciada la va oral se puede continuar con sta por 6 a 7 das.
CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL

El promedio de hospitalizacin vara entre 5 a 7 das. Si se trata de un neumotrax el dren se
retirar cuando no se presente burbujeo en el frasco de drenaje. Si se trata de un hemotrax el
dren se retirar cuando el drenaje sea menor a 100 cc de lquido serohemtico en 24 hrs.
IV. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA

Slo en caso la correccin de la lesin torcica requiera de urgencia el uso de la mquina de
circulacin extracorprea.
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Cohn Lawrence. Cardiac Surgery in the Adult. 2007 .Ferguson Mark K. Thoracic Surgery
Atlas. 2007
2. Kaiser Larry R., and Col. Mastery of Cardiothoracic Surgery. 2006
3. Yang Stephen C. Current Therapy in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004
4. Sidebotham David and Col.. Cardiothoracic Critical Care.. 2010

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA CARDIACO

CODIGO CIE 10: S26
DICIEMBRE 2013

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL TRAUMA CARDIACO: S26
II. DEFINICIN:
Comprende el tratamiento de las lesiones que sufre el corazn ya sea por contusin directa o por
heridas que ocasionan solucin de continuidad (penetrantes). El presente Protocolo se aplicar a
todo paciente que cumpla con los criterios de diagnstico que se sealan y que requieran
tratamiento de emergencia y de hospitalizacin.
III. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Las lesiones cardiacas incluyen los traumatismos cerrados y abiertos que pueden comprometer el
corazn, que muchas veces son fatales. Las medidas iniciales y generales de todo
politraumatizado se encuentran descritos en el protocolo correspondiente.
MEDIDAS GENERALES EN LAS LESIONES CARDIACAS:
A.- TRAUMA CARDIACO CERRADO

1.- PACIENTE ESTABLE: Debe ser manejado en la Unidad de Shock Trauma.
MANEJO INICIAL: Fluidoterapia: solucin salina en lnea perifrica gruesa (brnula No. 18 o 16) y
en lnea central, control de PVC. Sonda Foley y monitoreo hemodinmico. Prueba cruzada,
gasometra. Radiografa de trax P-A EKG, enzimas cardiacas: CPK-MB y troponina.
ECOCARDIOGRAFIA:
POSITIVA presencia de lquido en saco pericrdico: Toracotoma.
NEGATIVA: Observacin por 6 hs. y control ecocardiogrfico. Si hay evidencia de
anormalidad en el movimiento de la pared ventricular indicar hospitalizacin. Si el control es
normal: alta con indicaciones.
2.- PACIENTE INESTABLE: Debe ser manejado en la Unidad de Shock Trauma.

MANEJO INICIAL DE POLITRAUMATIZADO: A, B, C Control de va area. y fluidoterapia:
solucin salina y paquetes globulares mediante vas perifricas gruesas (brnulas No. 16 o 18) .
Sonda Foley y SNG. Monitoreo hemodinmico y prueba cruzada, gasometria. EKG, enzimas
cardiacas: CPK-MB y troponina
ECOCARDIOGRAFIA FAST Si hay evidencia de ruptura cardiaca usualmente es fatal. Si hay
signos de taponamiento cardiaco: hipotensin severa, venas distendidas del cuello y ruidos
cardiacos disminuidos debe confirmarse por ecocardiografia fast.
El diagnstico diferencial incluye neumotrax a tensin, infarto agudo del miocardio y contusin
cardiaca severa
SALA DE OPERACIONES: Toracotoma exploratoria
B.- TRAUMA CARDIACO PENETRANTE

1.-PACIENTE ESTABLE: Debe ser manejado en la Unidad de Shock Trauma.
MANEJO INICIAL: Fluidoterapia: solucin salina en lnea perifrica gruesa (brnula No. 18 o 16) y
en lnea central, control de PVC. Sonda Foley y monitoreo hemodinmico. Prueba cruzada,
gasometra. Radiografa de trax P-A EKG, enzimas cardiacas: CPK-MB y troponina
ECOCARDIOGRAFIA FAST:
POSITIVA presencia de lquido en saco pericrdico: Toracotoma.
NEGATIVA: Observacin por 6 hs. y control ecocardiogrfico. Si es normal: alta con
indicaciones

Pgina | 101
VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA DIAGNOSTICA: en sala de operaciones.

POSITIVA lquido en saco pericrdico: Toracotoma.
NEGATIVA: Concluye procedimiento de diagnstico y manejo.
2. PACIENTE INESTABLE: Debe ser manejado en la Unidad de Shock Trauma.

MANEJO INICIAL DE POLITRAUMATIZADO: A, B, C Control de va area. y fluidoterapia:
solucin salina y paquetes globulares mediante vas perifricas gruesas (brnulas No. 16 o 18) .
Sonda Foley y SNG. Monitoreo hemodinmico y prueba cruzada, gasometria.
SALA DE OPERACIONES: Toracotoma.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Cohn Lawrence. Cardiac Surgery in the Adult. 2007
2. Ferguson Mark K. Thoracic Surgery Atlas. 2007
4. Yang Stephen C. Current Therapy in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004.
5. Sidebotham David and Col. Cardiothoracic Critical Care. 2010

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL

NEUMOTORAX ESPONTANEO
CODIGO CIE 10: J93
DICIEMBRE 2013

Pgina | 103

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX ESPONTANEO: J93
II. DEFINICIN:
Se define al neumotrax como la presencia de aire en el espacio pleural que ocasiona el colapso
pulmonar del tejido adyacente. Se considera espontneo cuando no es producido por
traumatismo alguno. El neumotrax espontneo puede ser primario o secundario. Primario:
cuando no existe una causa pulmonar subyacente. Ocurre predominantemente en pacientes
varones, jvenes, sanos y se debe en la mayora de casos a la ruptura de blebs o flictenas
apicales subpleurales. La patognesis de estas flictenas no es clara, aunque se postula que las
presiones altas apicales transpulmonares llevaran a grandes presiones que distenderan los
alveolos. Es notorio que este tipo de neumotrax se presenta en individuos altos, delgados,
siendo muchos de ellos fumadores. Secundario: cuando est asociado a un transtorno pulmonar.
-Enfermedad bulosa: enfisema, EPOC
-Enfermedad qustica pulmonar: fibrosis qustica, linfangioleiomiomatosis
-Catamenial, asociado a un foco endometrisico ectpico.
-Infecciosa: pneumocistis carinii, SIDA
-Enfermedad tejido conectivo: Sindrome Marfn
III. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

El sntoma ms comn que se presenta en el neumotrax espontneo es el dolor pleurtico de
inicio sbito. La disnea puede o no ser un sntoma prominente, y usualmente es proporcional a la
cantidad de colapso pulmonar. Hay disminucin del murmullo vesicular ipsilateral con
hiperresonancia a la percusin. En el caso de neumotrax a tensin puede haber desviacin de la
trquea hacia el lado contralateral, hipotensin, taquicardia y diaforesis.
MEDIDAS GENERALES EN EL NEUMOTORAX ESPONTANEO

Sea cual sea el tamao del neumotrax est indicado:
-Reposo absoluto
-Oxigenoterapia Estas medidas aceleran la reabsorcin intrapleural.
El tratamiento debe cumplir dos objetivos:
-Evacuar el aire de la cavidad pleural.
-Una vez que el aire ha sido drenado, conseguir una reexpansin estable y duradera, que evite las
recidivas.
1.- PACIENTE ESTABLE:

Puede ser manejado en el tpico principal de Ciruga o Medicina o en la sala de observacin.
Solicitar radiografa de trax frontal o pstero-anterior.
Paciente con primer episodio de neumotrax espontneo, neumotrax menor a 20 % y
asintomtico o sntomas leves respiratorios:
o Observacin por 06 horas
o Repetir radiografa de trax
o Progresin del neumotrax:
NO: sin empeoramiento de los sntomas, dar de alta y solicitar Rx trax
control en 48 horas.
SI: Aspiracin con aguja No. 16 a nivel de 2do. EIC y LMC. y solicitar Rx . Si
no hay resolucin del neumotrax colocar drenaje torcico. Si hay
resolucin del neumotrax, observar por 06 horas y repetir Rx . Si aumenta
nuevamente colocar drenaje torcico.

Pgina | 104
Paciente con neumotrax espontneo igual o mayor a 20%, con sntomas

Respiratorios: Requiere colocacin de drenaje torcico a nivel 5to EIC y LAM o LAA con
conexin a sello de agua y se hospitaliza.
2. PACIENTE INESTABLE: Debe ser manejado en la unidad de Shock Trauma. Si no hay

evidencia de neumotrax a tensin colocar drenaje torcico, a nivel 5to. EIC y LAM o LAA ,
conectado a sello de agua. Si hay evidencia de neumotrax a tensin: descompresin
urgente con aguja No. 16 a nivel del 2do. EIC y LMC. Seguidamente colocacin drenaje
torcico a nivel 5to. EIC y LAM o LAA conectado a sello de agua. Solicitar Rx trax control
post drenaje torcico.
INDICACIONES DE CIRUGIA:
Fuga de aire persistente mayor a 3-5 das o falla en la reexpansin pulmonar a pesar del
drenaje torcico.
Neumotrax espontneo recurrente ipsilateral.
Neumotrax espontneo bilateral.
Primer episodio de neumotrax contralateral.
Profesiones de riesgo: pilotos, buceadores.
La ciruga se realiza por toracotoma o por video toracoscopa.

Los objetivos de la ciruga son resecar las flictenas o bulas y obliterar el espacio pleural.
El primero se consigue usualmente con una resecin en cua y lo segundo se obtiene a
travs de la pleurodesis que puede ser qumica o mecnica, o por una pleurectoma parietal.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Atlas. 2007
3. Yang Stephen C. Current Therapy in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004
4. Sidebotham David and Col. Cardiothoracic Critical Care. 2010

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ANEURISMA

Y DISECCION DE AORTA
CODIGO CIE 10: I71
DICIEMBRE 2013

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL ANEURISMA Y DISECCION DE AORTA: I71
II. DEFINICIN:
Se define al Aneurisma como una dilatacin focal mayor del 50 % que el dimetro normal de la
arteria, que se produce por una debilidad de la pared arterial. La localizacin ms frecuente es la
aorta, en sus segmentos torcico y abdominal. La Diseccin artica es una afeccin
potencialmente mortal en la cual se presenta sangrado dentro y a lo largo de la pared de la aorta.
Resulta de un defecto artico que permite la formacin de una luz falsa entre las capas intima y
adventicia.

Hipertensin arterial
Enfermedad tejido conectivo : Sindrome Marfn
Tabaquismo
Enfermedad valvular artica
Embarazo
Trauma torcico por accidente automovilstico
Ateroesclerosis
IV. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

El sntoma ms frecuente es el dolor de pecho. Este dolor puede describirse como fuerte, agudo,
punzante, desgarrador. Irradiarse a los hombros, cuello, los brazos, la mandbula, el abdomen y
las caderas. Cambiar de posicin hacia los brazos y piernas a medida que la diseccin artica
empeora.
Puede haber tambin:
Shock
Sncope
Asimetra de pulsos
Insuficiencia artica
Isquemia en otros sectores
CLASIFICACION
La aorta tiene diferentes ramificaciones a travs de las cuales la sangre fluye. Una diseccin
artica se clasifica como tipo A B, dependiendo donde se inicia y dnde termina. El tipo A se
inicia en la primera parte de la aorta (ascendente) y clsicamente se extiende hacia otra parte del
trax. El tipo B se inicia en la ltima parte de la aorta (descendente) y baja por el abdomen.
Cuando se presenta una ruptura, sta crea dos canales: uno por el cual la sangre contina
circulando y otro donde la sangre permanece quieta. A medida que la diseccin artica crece, el
canal con la sangre represada puede aumentar de tamao y ejercer presin sobre otras
ramificaciones de la aorta.
Las complicaciones de la diseccin artica incluyen insuficiencia de la vlvula artica, formacin

de un aneurisma, ruptura artica e isquemia visceral, renal o perifrica. Una diseccin artica
tambin puede involucrar un aneurisma de la aorta.
Signos en Radiografa de trax

-Ensanchamiento mediastinal
-Desviacin de la trquea y esfago hacia la derecha (ver SNG)

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-Derrame pleural izquierdo

-Prdida de los contornos de los botones articos y arteria pulmonar
-Fisura 1ra. 2da. Costilla.
Manejo inicial
-ABC
-Desfibrilador al lado de la cama
-Oxgeno -EV: dos vas gruesas o va central
-Monitor cardiaco
-Oxmetro de pulso
-Resucitar al paciente inestable (lquidos y sangre)
-Monitoreo constante de signos vitales: PA, FC y diuresis
-Evaluacin inmediata por Ciruga Cardiovascular
-Notificacin al banco de sangre
-Notificacin a sala de operaciones
Manejo Hemodinmico
El paso crtico inicial en el manejo de la diseccin artica es disminuir la presin media arterial y
disminuir la fuerza contrctil del corazn.
Objetivo: Mantener Presin arterial entre 100 y 120 mmHg

Frecuencia cardiaca entre 60 y 80 por minuto
Frmacos: Nitroprusiato: Iniciar a 0.3 ugr/Kg/min. No sobrepasar de 10 ugr/Kg/min

B-bloqueador EV:
Esmolol : 500 ugr/Kg en bolo seguido de una infusin de 50 a 200 ugr/Kg/min
Labetalol: 0.25 mgr/Kg en bolo lento seguido de una infusin de 1 a 2 mgr/Kg /min
Propanolol: 1 mgr. EV cada 5 minutos hasta un mximo de 0.15 mgr/Kg
Confirmacin diagnstica inmediata:

- Ecocardiografa transtorcica y transesofgica
- Tomografa axial computarizada del trax con contraste
- Angiografa artica convencional o por TEM (tomografa espiral multicorte)
- Angiorresonancia del trax
Las disecciones articas tipo A requieren ciruga de emergencia para prevenir la muerte debido a
taponamiento cardaco o regurgitacin artica con insuficiencia cardaca. Esto requiere el
reemplazo de la aorta y de la vlvula artica va una esternotoma.
Las disecciones articas tipo B pueden ser manejados mdicamente. Solo requerirn ciruga en
un 10 a 40 % de los casos si desarrollan complicaciones de la diseccin: isquemia distal, ruptura
artica, o formacin de aneurisma. La mortalidad es mayor en las primeras 24 a 48 horas en los
pacientes con disecciones articas tipo A, comparados con los del tipo B. Sin embargo en las
disecciones articas tipo B la mortalidad quirrgica es mayor (30 a 50 %) cuando la ciruga es
necesaria debido a la falla del manejo mdico.
Las disecciones articas tipo A tienen una mortalidad operatoria del 10 al 15 %. La supervivencia
a 5 aos es del 75 al 85 % cuando los pacientes salen vivos del hospital, luego de haber sufrido
una diseccin artica.

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V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Atlas. 2007
3. Yang Stephen C. Current Therapy in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004 .Sidebotham
David and Col.. Cardiothoracic Critical Care.. 2010

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HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOS CASIMIRO ULLOA

GUA DE PRCTICA CLINICA:

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

I. NOMBRE Y CODIGO CIE-10:

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

IV. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO CLINICOS:

APENDICITIS AGUDA NO PERFORADA

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS LOCALIZADA

APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADA

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

V. EXMENES AUXILIARES DE AYUDA DIAGNSTICA:

VI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

Usar analgsicos o antiespasmdicos, solo cuando se esta seguro del diagnstico y ya se

Analisis Pre- Operatorio

Consentimiento Informado: El paciente, familiar responsable o representante legal sern

APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA

MANEJO DEL MUON APENDICULAR

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

Base apendicular imposible de identificar y/o apndice parcialmente digerido: drenaje

En apendicitis no complicada: La apendicectoma laparoscpica es un mtodo seguro y

La apendicitis perforada: La apendicectoma laparoscpica puede realizarse de forma segura en

Una de las ventajas ms importantes de la ciruga laparoscpica es la posibilidad de visualizar

Una gran ventaja en el uso de laparoscopa en apendicitis aguda es la disminucin de la

b.2. CONTRA INDICACIONES ABSOLUTAS:

b.3. CONTRA INDICACIONES RELATIVAS:

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

b.4. INSTRUMENTAL BASICO:

b.5. TECNICA OPERATORIA:

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA:

En un esfuerzo para disminuir la resistencia antibitica, se debe considerar el uso de

APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS GENERALIZADA:

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

En pacientes mayores de 40 aos deben efectuarse previamente los estudios radiolgicos

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

APENDICITIS AGUDA PERFORADA

APENDICITIS AGUDA PERFORADA

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFRENCIA

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA MASA APENDICULAR

APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA HOSPITALIZACION

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

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HOSPITAL DE EMERGENCIAS JOS CASIMIRO ULLOA

GUA DE PRCTICA CLINICA:

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE LA

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

I. NOMBRE Y CODIGO CIE-10:

Aproximadamente un 10% de los pacientes con colelitiasis desarrolla o debuta con la

El cuadro de coledocolitiasis es la presencia de litiasis en el rbol biliar principal. El 15 % de de

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

IV. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLINICOS:

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

Clasificacin de las coledocolitiasis post operatoria:

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

V. EXAMENES AUXILIARES DE AYUDA DIAGNOSTICA

Guas de Prctica Clnica - Departamento de Ciruga

VI. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

EXMENES PRE OPERATORIOS:

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