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Las infecciones del tracto urinario (UTI) en adultos pueden clasificarse en seis grupos: mujeres
jvenes con cistitis aguda no complicada, mujeres jvenes con cistitis recurrente, mujeres jvenes
con pielonefritis aguda no complicada, adultos con cistitis aguda y condiciones que sugieren una
afectacin renal o prosttica oculta complicada UTI y bacteriuria asintomtica (Recuadro 53-1) .1
El captulo 44 discute la ITU durante el embarazo y el captulo 63 describe el reflujo vesicoureteral
(VUR) en nios.
La infeccin complicada del tracto urinario se define como UTI que aumenta el riesgo de
complicaciones graves o fracaso del tratamiento. Los pacientes con diversas afecciones, como los
presentados en el Cuadro 53-1, tienen un mayor riesgo de IU complicada. Complicada UTIs pueden
requerir diferentes pre-tratamiento y post-tratamiento de la evaluacin y el tipo y la duracin del
tratamiento antimicrobiano que para UTI sin complicaciones. En ocasiones, las IU complicadas se
diagnostican slo despus de que el paciente tenga una mala respuesta al tratamiento.
EPIDEMIOLOGA
Las ITU agudas no complicadas son extremadamente comunes, con varios millones de episodios
de cistitis aguda y por lo menos 250.000 episodios de pielonefritis aguda que ocurren anualmente
en los Estados Unidos. La incidencia de cistitis en mujeres jvenes sexualmente activas es de
aproximadamente 0,5 por 1 persona-ao.2 La cistitis aguda no complicada puede recidivar en el
27% al 44% de las mujeres sanas, a pesar de tener un tracto urinario normal.3 La incidencia de
pielonefritis en los jvenes La incidencia de IU sintomtica en hombres adultos menores de 50
aos es de alrededor de 3 por 1000 personas-ao.4 La incidencia autoinformada de IU sintomtica
en mujeres posmenopusicas es de alrededor del 10%
Mucho ms bajos que en las mujeres, oscilando entre 5 y 8 por 10.000 hombres al ao.
Las IU complicadas abarcan una gama extraordinariamente amplia de entidades infecciosas (vase
el recuadro 53-1). Las UTI nosocomiales son un tipo comn de IU complicadas y ocurren en el 5%
de los ingresos en el hospital universitario de atencin terciaria; Las infecciones asociadas al
catter representan la mayora de las infecciones. La bacteriuria asociada al catter es la fuente
ms comn de bacteriemia gramnegativa en pacientes hospitalizados.
PATOGENESIA
Los factores que afectan la gran diferencia en la prevalencia de ITU entre hombres y mujeres
incluyen la mayor distancia entre la fuente habitual de uropatgenos (ano y meato uretral), el
ambiente ms seco alrededor de la uretra masculina y la mayor longitud de la uretra masculina.
Los factores de riesgo asociados con las IU en hombres sanos incluyen el coito con una pareja
femenina infectada, el coito anal y la falta de circuncisin, aunque estos factores a menudo no
estn presentes en los hombres con IU. La mayora de las cepas uropatgenas que infectan a los
hombres jvenes son altamente virulentas, lo que sugiere que el tracto urinario en hombres sanos
es relativamente resistente a la infeccin.
Infeccin complicada
Los pasos iniciales que conducen a UTI no complicada discutido anteriormente probablemente
tambin ocurren en la mayora de las personas que desarrollan una ITU complicada. Los factores
que predisponen a las personas a UTI complicada generalmente lo hacen causando obstruccin o
stasis de flujo de orina, facilitando la entrada de uropatgenos en el tracto urinario por eludir
normal
AGENTES ETIOLOGICOS
Sin complicaciones superior e inferior UTI ms a menudo son causadas por E. coli, presente en
70% a 95%, y Staphylococcus saprophyticus, presente en 5% a ms del 20% (Tabla 53-2) 0,1 S.
saprophyticus slo en raras ocasiones causa aguda Pielonefritis.14 Causas menos comunes de
UTI incluir otras Enterobacteriaceae (por ejemplo, Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) Y rara vez
Pseudomonas aeruginosa, especies de Citrobacter (spp.), U otros uropatgenos. Entre las mujeres
no embarazadas sanas, el aislamiento de organismos tales como lactobacilos, enterococos,
estreptococos del grupo B, y estafilococos coagulasa negativos distintos de S. saprophyticus ms a
menudo representa la contaminacin de la orina specimen.15 Sin embargo, estos organismos
deben ser considerados como un causal probable Agente en mujeres sintomticas cuando se
encuentra en la orina de la corriente media anulada en recuentos altos y crecimiento puro. Una
gama ms amplia de bacterias puede causar UTI complicada, y muchas son resistentes a agentes
antimicrobianos de amplio espectro. A pesar de que E. coli es la ms comn, Citrobacter spp.,
Enterobacter spp., P. aeruginosa, enterococos y S. aureus representan una proporcin
relativamente mayor de casos en comparacin con las ITU no complicadas (Tabla 53-2) .1 La
proporcin de infecciones Causada por hongos, especialmente especies de Candida, est
aumentando (vase el Captulo 55). Los pacientes con enfermedades crnicas, como la lesin de la
mdula espinal y la vejiga neurognica, tienen ms probabilidades de tener infecciones
polimicrobianas (multiorganismo) y multirresistentes.
SNDROMES CLNICOS
Las mujeres con cistitis aguda no complicada generalmente presentan un inicio agudo de disuria,
frecuencia, urgencia o dolor suprapbico. La disuria aguda en una mujer joven sexualmente activa
suele ser causada por una cistitis aguda; Uretritis aguda de Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae o infecciones por virus del herpes simple; O vaginitis causada por Candida spp. O
Trichomonas vaginalis.6 Estas tres entidades pueden usualmente ser distinguidas por la historia, el
examen fsico y las pruebas de laboratorio simples. La piuria est presente en casi todas las
mujeres con cistitis aguda, as como en la mayora de las mujeres con uretritis causada por N.
gonorrhoeae o C. trachomatis, y su ausencia sugiere fuertemente un diagnstico alternativo. La
hematuria (microscpica o gruesa) es comn en las mujeres con IU, pero no en las mujeres con
uretritis o vaginitis.
Enterobacter y Klebsiella spp. Las fluoroquinolonas permanecen activas contra la mayora de las
cepas de E. coli causando cistitis sin complicaciones, aunque la resistencia est aumentando en
ciertas reas del mundo.18,19 En un reciente estudio de susceptibilidad a antimicrobianos de ms
de 12 millones de cepas de E. coli de pacientes ambulatorios estadounidenses, la resistencia a
fluoroquinolonas aument de 3% a 17% en 10 aos.21 Adems, las infecciones causadas por cepas
de -lactamasas de espectro extendido (ESBL) estn aumentando en nmero, incluso en el
contexto de UTI no complicada.
Aunque las -lactamas orales de amplio espectro (por ejemplo, cefixima, cefpodoxima, cefprozilo,
cefaclor, amoxicilina-clavulanato) demuestran actividad in vitro contra la mayora de los
uropatgenos que causan cistitis sin complicaciones, los datos clnicos son escasos. Ensayos
recientes demostraron que las tasas de curacin con regmenes de 3 das de amoxicilina-
clavulanate27 o cefpodoxime proxetil28 eran menores que un rgimen de 3 das de ciprofloxacina.
Adems, existen preocupaciones acerca de la posibilidad de efectos adversos ecolgicos con
cefalosporinas orales de amplio espectro, como se ha observado con cefalosporinas parenterales,
aunque de nuevo existen pocos datos. Dado el aumento de la resistencia antimicrobiana y la
naturaleza benigna de la cistitis, las estrategias de manejo antimicrobiano-ahorrador, tales como
el uso de frmacos antiinflamatorios (ibuprofeno) o el retraso en el tratamiento, ninguno de los
cuales es de uso clnico comn, son de inters creciente.
Los cultivos postratamiento de rutina en mujeres no estn indicados a menos que el paciente sea
sintomtico. Si el paciente permanece sintomtico y ha documentado una infeccin persistente,
debe utilizarse un tratamiento ms prolongado basado en sensibilidades, usualmente con una
fluoroquinolona. El beneficio de la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
mujeres sanas se ha demostrado slo en el embarazo y antes de instrumentacin urolgica o
ciruga. Cistitis aguda no complicada recurrente en mujeres La mayora de las cistitis recurrentes
en mujeres sanas son causadas por infecciones repetidas, que en muchos casos son causadas por
la persistencia de la cefalea inicial Infectando la cepa en la flora fecal30. Los estudios
experimentales en ratones tambin sugieren que algunas IU recurrentes de la misma cepa pueden
ser causadas por un reservorio latente de uropatgenos en el epitelio de la vejiga que persisten
despus de la UTI inicial 31 y evidencia indirecta indica que esta va patognica Puede ocurrir en
humanos.32 Si la recurrencia es dentro de 1 o 2 semanas de tratamiento, debe considerarse un
uropatgeno resistente a los antimicrobianos y se debe realizar un cultivo de orina seguido de un
tratamiento con un rgimen alternativo. Es razonable tratar las recurrencias posteriores igual que
la infeccin original, aunque si se ha utilizado TMP-SMX en los 6 meses anteriores, se debe
considerar un frmaco alternativo.15
El objetivo del tratamiento a largo plazo de la cistitis recurrente debe ser mejorar la calidad de
vida y reducir al mnimo la exposicin antimicrobiana.15 Las mujeres con cistitis recurrente
pueden beneficiarse de la modificacin del comportamiento (Fig. 53-2), como evitar los
espermicidas, Y asegurar la miccin postcoital, aunque el beneficio de estas prcticas no ha sido
probado. Aunque se ha pensado que la ingestin de productos de arndano tiene propiedades
preventivas basadas en estudios clnicos pequeos e inhibicin in vitro de la adherencia de
uropatgenos a clulas uroepiteliales, un ensayo aleatorio controlado con placebo reciente (ECA)
no mostr ningn beneficio del jugo de arndano.
Las mujeres que no quieren probar o que no obtienen ningn beneficio de los enfoques anteriores
deben recibir profilaxis antimicrobiana. Se ha demostrado que la profilaxis antimicrobiana reduce
el riesgo de cistitis recurrente en aproximadamente el 95% (Tabla 53-4, vase tambin la figura 53-
2) .34 Se debe considerar la profilaxis para las mujeres que experimentan tres o ms infecciones
durante un perodo de 12 meses , O cuando la mujer piensa que su vida est siendo afectada
adversamente por recurrencias frecuentes.
La pielonefritis aguda es sugerida por la fiebre (temperatura 38 C), escalofros, dolor en los
flancos, nuseas y vmitos y sensibilidad al ngulo costovertebral. Los sntomas de la cistitis estn
presentes de forma variable. Los sntomas pueden variar de una enfermedad leve a un sndrome
de sepsis con o sin shock e insuficiencia renal. La piuria est casi siempre presente, pero los
casquetes de leucocitos, especficos para la ITU, se observan con poca frecuencia. La tincin de
Gram del sedimento urinario puede ayudar a diferenciar las infecciones gram-positivas y gram-
negativas, que pueden influir en la terapia emprica. Un cultivo de orina, Que debe realizarse en
todas las mujeres con pielonefritis aguda, tendr 104 ufc / ml o ms de uropatgenos en hasta el
95% de los pacientes.
En el examen patolgico, el rin muestra una reaccin inflamatoria focal con infiltrados de
neutrfilos y monocitos, dao tubular y edema intersticial (Fig. 53-3). Aunque generalmente no se
realizan estudios de imgenes, el rin infectado suele agrandarse y la tomografa computarizada
(TC) con contraste aumenta la opacificacin del parnquima afectado, tpicamente en patrones
irregulares, en forma de cua o lineales (Fig. 53-4).
Las indicaciones para la admisin al hospital incluyen incapacidad para mantener la hidratacin
oral o para tomar medicamentos; Situacin social incierta o preocupacin por el cumplimiento;
Incertidumbre sobre el diagnstico; Y enfermedad severa con fiebres altas, dolor severo, y
debilidad marcada. El tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz para pacientes seleccionados
que
Los pacientes con pielonefritis aguda no complicada a menudo pueden ser cambiados a terapia
oral despus de 24 a 48 horas, aunque ocasionalmente se indican intervalos ms largos de terapia
parenteral en pacientes cuyos sntomas y signos no mejoran rpidamente, como aquellos con
fiebre alta continuada, O nuseas persistentes y vmitos.
El tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada puede limitarse a 7 das para los pacientes
moderadamente a moderadamente enfermos que tienen una respuesta rpida con la resolucin
de la fiebre y los sntomas poco despus del inicio del tratamiento. Sin embargo, los regmenes de
-lactmicos menores de 14 das se han asociado con tasas de fracaso inaceptablemente altas en
algunos estudios.
Los cultivos de orina de rutina postratamiento en pacientes asintomticos no son rentables, pero
los cultivos deben realizarse si los sntomas persisten o se repiten. Las infecciones recurrentes se
tratan con un ciclo de 7 a 14 das de un antibitico al que el organismo es susceptible. Los
pacientes sintomticos que tienen una infeccin persistente con la misma cepa que la cepa
infectiva inicial justifican 10 a 14 das de terapia, o incluso ms en algunos casos, y los factores
complicadores deben ser buscados y corregidos si se encuentran.
Se debe obtener una muestra de cultivo de orina rutinariamente en pacientes antes del
tratamiento (ver Fig. 53-1). El tratamiento emprico es similar al utilizado para la cistitis sin
complicaciones en las mujeres, aunque es razonable tratar a los hombres, que pueden tener
afectacin prosttica, durante ms tiempo. Debe evitarse la nitrofurantona y la fosfomicina, a
excepcin de la cistitis durante el embarazo, en la que la duracin del tratamiento es de 5 das o
dosis nica, respectivamente. Un reciente estudio retrospectivo grande de veteranos varones con
UTI no encontr diferencias en las tasas de recurrencia con 7 das de tratamiento versus ms
tiempo, con una tendencia hacia ms Clostridium difficile infecciones en los tratados ms tiempo.
Los cultivos postratamiento de rutina no estn indicados a menos que el paciente sea sintomtico,
excepto en mujeres embarazadas (ver Fig. 53-1). En los hombres, la recurrencia temprana de ITU
con la misma especie sugiere una Prostatic fuente de infeccin y garantiza un rgimen de 4-6
semanas de una fluoroquinolona (preferible) o TMP-SMX, dependiendo de la susceptibilidad
antimicrobiana de la cepa infectante.
Infecciones complicadas
Los pacientes con IU complicada pueden presentar signos clsicos de cistitis y pielonefritis, pero
tambin pueden presentar sntomas vagos o no especficos, como fatiga, irritabilidad, nuseas,
dolor de cabeza y dolor abdominal o de espalda. Los signos y sntomas pueden existir durante
semanas o meses antes del diagnstico. La UTI complicada, al igual que la infeccin no complicada,
generalmente se asocia con piuria y bacteriuria, aunque stas pueden estar ausentes si la
infeccin no se comunica con el sistema colector.
Se debe intentar corregir cualquier defecto anatmico, funcional o metablico subyacente, ya que
los antibiticos solos pueden no tener xito. 1 Para la terapia emprica en pacientes con
enfermedad leve a moderada que pueden ser tratados con medicacin oral, las fluoroquinolonas
proporcionan el espectro ms amplio de antimicrobianos Actividad, cubrir la mayora de los
patgenos esperados, y alcanzar niveles altos en la orina y tejido del tracto urinario. Una
excepcin es la moxifloxacina, que en contraste con otras fluoroquinolonas como la ciprofloxacina
y la levofloxacina, puede no alcanzar concentraciones suficientes en la orina para ser eficaz para
ITU complicada. Si se sabe que el patgeno infectante es susceptible, TMP-SMX u otros agentes
son opciones teraputicas razonables.
Entre las posibles preocupaciones que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de las IUT
complicadas se incluyen la creciente prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas en entornos
institucionales y la frecuencia de infecciones enteroccicas.
UTI en pacientes con CKD.38 Los estudios en animales sugieren que (1) las concentraciones de
frmaco en orina son necesarias para esterilizar la orina, (2) las concentraciones de tejido son
necesarias para tratar la pielonefritis y (3) las concentraciones sricas de antimicrobianos estn
correlacionadas con las concentraciones de frmaco En el tejido renal. Por lo tanto, para los
pacientes con ERC que tengan un nivel de frmaco srico teraputico y una perfusin adecuada
del parnquima renal, la administracin de concentraciones teraputicas tanto del parnquima
como de la orina debe ser adecuada, pero algunos agentes orales para la cistitis pueden no
proporcionar concentraciones adecuadas al Orina.38 Para los pacientes con baja tasa de filtracin
glomerular (GFR) y pielonefritis o cistitis, los agentes listados en las Tablas 53-5 y 53-6 para
pielonefritis y cistitis complicada deberan ser adecuados para tratar estas infecciones en
pacientes con insuficiencia renal crnica si la Organismo es susceptible.
Sin embargo, como se ha indicado anteriormente, las -lactamas no son tan eficaces como las
fluoroquinolonas, incluso en pacientes con funcin renal normal. Para el tratamiento oral, se
recomiendan dosis ajustadas de ciprofloxacino o levofloxacino, pero no moxifloxacino. La
nitrofurantona y el sulfametoxazol no se recomiendan en pacientes con un aclaramiento reducido
de creatinina, aunque las concentraciones de trimetoprim parecen ser adecuadas.37 Asimismo, de
acuerdo con el prospecto, la insuficiencia renal disminuye significativamente la excrecin de
fosfomicina, lo que tampoco debe utilizarse en estos pacientes.
Aproximadamente entre el 15% y el 25% de los pacientes en los hospitales generales tienen un
catter uretral insertado en algn momento durante su estancia, y aproximadamente del 5% al
10% de los residentes de centros de cuidados de larga duracin se administran con cateterismo
uretral, en algunos casos durante aos. La incidencia de bacteriuria asociada con los catteres
permanentes es del 3% al 10% por da de cateterizacin y la duracin del cateterismo es el factor
de riesgo ms importante para el desarrollo de la bacteriuria asociada al catter.
La lesin de la mdula espinal altera la dinmica de la miccin y con frecuencia requiere el uso del
drenaje de la vejiga con catteres. El diagnstico de IU en pacientes con lesiones de la mdula
espinal es a menudo problemtico y se basa en la combinacin de sntomas y signos (que a
menudo no son especficos), piuria y bacteriuria significativa. Los uropatgenos estn
generalmente presentes en cantidades de 105 cfu / ml o ms. Las fluoroquinolonas son los
agentes orales empricos de eleccin en pacientes con infeccin leve a moderada, aunque muchos
uropatgenos, incluso en el contexto ambulatorio, son resistentes a esta clase de antibiticos y
pueden ser necesarios antibiticos parenterales.
Prostatitis
La prostatitis ocurre en hasta un 25% de los hombres durante su vida, pero es causada por una
infeccin bacteriana aguda o crnica en una minora.46 Los organismos ms comunes que causan
prostatitis bacteriana son bacilos gramnegativos, incluyendo E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp .,
P. aeruginosa, y menos frecuentemente, enterococos y S. aureus. Se cree que la patognesis de la
prostatitis est relacionada con el reflujo de la orina infectada desde la uretra hacia los conductos
prostticos. Los clculos prostticos, comnmente encontrados en los hombres adultos, pueden
proporcionar un nidus para las bacterias y la proteccin de los agentes antibacterianos.
La prostatitis bacteriana aguda es rara. Los pacientes presentan disuria, frecuencia, urgencia,
sntomas de miccin obstructiva, fiebre, escalofros y mialgias. La prstata est tensa e hinchada.
El masaje prosttico, como prueba diagnstica, est contraindicado en hombres en los que se est
considerando el diagnstico de prostatitis aguda por el riesgo de precipitar la bacteriemia. El
paciente suele tener piuria y un cultivo positivo de orina. Los pacientes que estn gravemente
enfermos requieren hospitalizacin y antibiticos parenterales, pero muchos pacientes pueden ser
tratados en el ambiente ambulatorio con fluoroquinolonas orales.
La duracin recomendada del tratamiento es de 14 a 30 das.46 Rara vez puede ocurrir formacin
de abscesos. La prostatitis bacteriana crnica se caracteriza por ITU recurrentes
Con el mismo uropatgeno con perodos asintomticos intermedios. La prstata suele ser normal
a la palpacin durante los perodos asintomticos. La prostatitis bacteriana crnica se caracteriza
microscpicamente por la presencia de 10 o ms leucocitos por campo de alta potencia en
secreciones prostticas expresadas o orina urinada post-masaje en ausencia de piuria significativa
en muestras de orina de primer vaciado y corriente media, as como un recuento de colonias de
uropatgenos en Por lo menos 10 veces ms alto en las secreciones prostticas expresadas o en la
orina vacuna de post-masaje comparado con la orina de la mitad de la primera orina. Adems, las
gotitas de grasa cargadas de macrfagos (cuerpos grasos ovalados) suelen ser prominentes en las
secreciones prostticas. Estas pruebas, sin embargo, son realizadas con poca frecuencia por los
urlogos. Las tasas de curado, que histricamente han sido bajas, son del 60% al 80% con las
fluoroquinolonas, que son los antibiticos de eleccin. La duracin ptima del tratamiento es
desconocida, pero algunas autoridades recomiendan 4 a 6 semanas, mientras que otras
recomiendan hasta 3 meses. Algunos pacientes requieren un tratamiento supresor de dosis baja a
largo plazo para prevenir ITU sintomticas. La intervencin quirrgica es rara vez considerada y se
asocia con una alta morbilidad.
Absceso renal
Los abscesos corticales y corticomedulares renales y los abscesos perirrenales ocurren entre 1 y 10
por 10.000 hospitalizaciones.47 Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofros, dolor de
espalda o abdominal y sensibilidad al ngulo costovertebral, pero pueden no presentar sntomas o
hallazgos urinarios si el absceso lo hace No se comunican con el sistema colector, como sucede
con frecuencia con un absceso cortical. La bacteriemia puede ser primaria (absceso cortical) o
secundaria (corticomedular o perirrenal). La presentacin clnica puede ser insidiosa e inespecfica,
especialmente con absceso perirrenal, y el diagnstico no se puede realizar hasta la admisin en
un hospital o en la autopsia. La TC se recomienda para establecer el diagnstico y localizacin de
un absceso renal o perirrenal (Fig. 53-6). El tratamiento antibitico emprico debe ser amplio y
cubrir S. aureus y otros uropatgenos que causan UTI complicada (ver Fig. 53-5 y Tabla 53-5) y
modificados una vez que se conocen los resultados del cultivo de orina.
Un absceso cortical renal (carcinoma renal) suele ser causado por S. aureus, que llega al rin por
propagacin hematgena. El tratamiento con antibiticos suele ser eficaz, y el drenaje no es
necesario a menos que el paciente es lento para responder. Por el contrario, un absceso
corticomedular renal, por lo general, resulta de una UTI ascendente asociada a una anomala
subyacente del tracto urinario, como uropata obstructiva o VUR, y suele ser causada por especies
uropatgenas comunes como E. coli y otros bacilos gramnegativos.
Necrosis papilar
Ms de la mitad de los pacientes que desarrollan necrosis papilar tienen diabetes, casi siempre en
conjuncin con una IU, pero la afeccin tambin complica la anemia falciforme, el abuso
analgsico y la obstruccin. Las papilas renales son vulnerables a la isquemia debido al lento flujo
sanguneo en los vasos rectos, y los insultos isqumicos relativamente modestos pueden causar
necrosis papilar. Las caractersticas clnicas son las tpicas de la pielonefritis. Adems, el paso de
papilas desprendidas en el urter puede causar clico renal, insuficiencia renal o fracaso, o
obstruccin con urosepsis severa. La necrosis papilar en el contexto de pielonefritis se asocia con
piuria y un cultivo positivo de orina.
Se indican los antibiticos. Las papilas que obstruyen el urter pueden requerir la extirpacin con
una cesta cistoscpica ureteral o el alivio de la obstruccin mediante la insercin de un stent
ureteral.
Pielonefritis enfisematosa
La localizacin exacta del gas es importante porque el gas tambin puede formar En un sistema de
recoleccin obstruido infectado o absceso renal; Aunque graves, estas condiciones no tienen el
mismo mal pronstico y se manejan de manera diferente. Los antibiticos parenterales de amplio
espectro y el drenaje percutneo del catter con alivio de la obstruccin pueden ser adecuados
para los pacientes menos gravemente enfermos, pero la nefrectoma se justifica para aquellos que
estn ms gravemente enfermos y los menos gravemente enfermos que no responden a los pasos
anteriores. El tratamiento mdico est asociado con una mortalidad de 60% a 80%, que se reduce
al 20% o menos con intervencin quirrgica (por ejemplo, nefrectoma, drenaje percutneo).
Malacoplakia renal
Malacoplakia es un trastorno granulomatoso crnico de etiologa desconocida que afecta a los
sistemas genitourinario, gastrointestinal, cutneo y pulmonar. Se caracteriza por una inusual
reaccin inflamatoria a una variedad de infecciones y se manifiesta por la acumulacin de
macrfagos que contienen restos bacterianos calcificados llamados cuerpos de Michaelis-
Gutmann (figura 53-8). El trastorno subyacente parece ser un defecto bactericida monocito-
macrfago. El diagnstico se realiza mediante el examen histolgico del tejido involucrado. La
malacoplakia genitourinaria, que suele afectar a la vejiga, suele estar asociada con UTI
gramnegativa. Los pacientes con malacoplakia renal generalmente tienen fiebre, dolor de flanco,
pyuria y hematuria, bacteriuria, y si ambos riones estn implicados, deterioro de la funcin renal.
Por lo general, la TC muestra riones agrandados con reas de escasa mejora y la afeccin puede
ser indistinguible de otras lesiones infecciosas o neoplsicas. En ocasiones, la malacoplakia puede
extenderse a travs de la cpsula renal hacia el espacio perinefrico, simulando un carcinoma renal
(Fig. 53-8). El tratamiento consiste en la terapia con un broadspectrum antimicrobiano, el intento
de correccin de cualquier complicacin subyacente condiciones, y la mejora de la funcin renal.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Bacteriuria asintomtica
La bacteriuria asintomtica, como se ha sealado anteriormente, es una infeccin comn y
generalmente benigna.7,29 La piuria est presente con frecuencia, especialmente en personas de
edad avanzada, y es un predictor de IU sintomtica posterior en algunos grupos. Los uropatgenos
causantes son los mismos que causan UTI en la misma poblacin. En general, no se justifica la
deteccin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica.7 Sin embargo, los pacientes con alto
riesgo de complicaciones graves justifican un abordaje ms agresivo del diagnstico y tratamiento,
incluidas las embarazadas y los pacientes sometidos a ciruga urolgica. Las estrategias actuales de
manejo en pacientes con trasplante renal, incluyendo la profilaxis antimicrobiana a largo plazo,
ayudan a prevenir tanto la bacteriuria asintomtica como la IU sintomtica. Sin embargo, no est
claro si la exploracin o el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en estos pacientes vale la
pena.7 Algunas autoridades aconsejan el tratamiento de la bacteriuria asintomtica encontrada en
pacientes con anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario, pacientes diabticos y
pacientes con ureasplitting
Bacterias (por ejemplo, P. mirabilis, Klebsiella spp.) 29 Se necesitan guas basadas en evidencia
para la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en estas poblaciones.
La consulta urolgica y la evaluacin del tracto urinario deben ser consideradas en pacientes que
presentan sntomas o signos de obstruccin, urolitiasis, masa de flanco o urosepsis. Del mismo
modo, una evaluacin de este tipo debe considerarse para aquellos pacientes con IU presuntiva no
complicada o complicada que no hayan tenido una respuesta clnica satisfactoria despus de 72
horas de tratamiento, para excluir factores complicados. Una ecografa renal puede detectar el
tamao y el contorno de los riones y la vejiga, la presencia de una masa renal o absceso, ciertos
clculos renales y ureterales, hidronefrosis sugestiva de uropata obstructiva y urinaria residual
post- -Viga, KUB) pueden identificar los clculos radiopacos a lo largo del tracto genitourinario,
especialmente los clculos ureterales proximales y distales que pueden faltar en la ecografa. Sin
embargo, la ecografa renal y KUB son menos sensibles que la TC para la deteccin de muchas
afecciones en pacientes con ITU complicada. Por lo tanto, cualquier hallazgo que sugiera la
recoleccin de lquido masivo o complejo debe impulsar la obtencin de imgenes de seguimiento
con TC. La TC ofrece detalles anatmicos finos y, por lo tanto, es el estudio superior para la
evaluacin de la inflamacin focal, el absceso y las masas renales o perirrenales y las piedras
radiopacas y radiolcidas.
Sin embargo, la TC tambin presenta el mayor perfil de riesgo, exponiendo al paciente tanto al
contraste intravenoso como a la radiacin ionizante.51 La TC espiral sin contraste es un mtodo
rpido, seguro y sensible para evaluar pacientes con clculos renales sospechosos.