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Lugar: CABIMAS
Fecha: 15 / 10 / 12
Telfono: S/I
Antecedentes Familiares:
Grupo familiar:
Observaciones:
Vive con
Grado de
Nombre el Ocupacin
Instruccin
Paciente
Madre E.Q si Primaria Ama de
casa
Padre R.V No Primaria S/I
Hermanos A.V No Primaria Obrero
M.S No Bachiller Ama de
casa
J.V No T.S.U Albail
Relaciones familiares:
ANTECEDENTES PERSONALES:
EMBARAZO:
Observaciones:
Parto:
Color:
Observaciones:
Desarrollo psicomotor:
Mrbidas personales:
Se queja o presenta:
Enuresis:
Diurno: NO Nocturno: NO Ocasional: NO
Peridica: NO
Encopresis:
Diurno: NO Nocturno: NO Ocasional: NO
Peridica: NO
Sueo:
Normal: X Intranquilo: NO Terror nocturno: NO
Insomnio: NO Duerme demasiado: NO Sonmbulo: NO
Onicofagia:
SI: NO: X
Otros datos que puedan tener incidencia en las dificultades del nio:
Examinado por: