6.

PROGRAMAS EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE

En el nivel 3 del flujograma se diferenciaban tres grandes A efectos prcticos comprende el apartado de lo que Freud
apartados. A raz de alguna objecin hecha al planteamiento entenda como neurosis narcisistas, en contraposicin a las
inicial respecto al apartado denominado psicoorgnico, en base a neurosis de trasferencia. La libido retirada de los objetos se
que para quien objetaba todo era orgnico, fue propuesto el repliega en el yo o en el cuerpo en detrimento de la libido objetal,
grupo de trastornos psiquitricos asociados a enfermedades de ah la dificultad e incluso hasta la imposibilidad para establecer
neurolgicas. Dicho ttulo permite deducir que tambin el todo es vnculos sociales, caracterstica comn presente en una serie de
orgnico distingue lo neurolgico de lo psiquitrico, lo categoras clnicas y que se manifiesta en:
neurolgico de lo mental; el tumor cerebral o la encefalitis, de la
esquizofrenia o la paranoia. En definitiva, lo mental, de lo El lenguaje y en los afectos en la esquizofrenia
neurolgico, y es que la psiquiatra nunca se confundir con la
neurologa mientras se tenga en cuenta que es el ser mismo del Las relaciones trasferenciales del delirante que derivan en
hombre lo que est en juego y no sus instrumentos para percibir. ocasiones a lo persecutorio o la erotomana
Corresponde pues definir en primer lugar lo que pertenece al
TRASTORNO MENTAL GRAVE. La petrificacin del deprimido melanclico en un objeto de
deshecho, o la prdida de los anclajes del manaco
Se tratara de un conjunto de diagnsticos clnicos que entran en
el grupo de las psicosis (fundamentalmente trastorno La desafeccin en algunos trastornos graves de la
esquizofrnico y trastorno bipolar) aunque tambin otros personalidad o, por contra, sus transferencias masivas
diagnsticos relacionados, y que adems deben cumplir estos dos asfixiantes
requisitos:
La diferenciacin freudiana que parecera anacrnica, establece
esos dos modos de relacin observables en nuestra prctica y una
1. Persistencia en el tiempo (por consenso 2 aos) consecuencia de lo anterior sera la dificultad de estos pacientes
2. Presentar graves dificultades en el funcionamiento en la adherencia al tratamiento y, por ejemplo, el cumplimiento de
personal y social debidas a la enfermedad la prescripcin.

13



Por otro lado, el elemento comn de los problemas con el vnculo Pasamos en primer lugar a los programas de control de los
social requiere crear unos dispositivos institucionales capaces de tratamiento psicofarmacolgicos y de cuidados fsicos en el TMG.
acoger y sostener a sujetos que no comparten los lazos y valores
sociales habituales en el medio. Significa, para quien asuma su
tratamiento, atribuir a sus sntomas no un carcter de
significacin aberrante, sino de ndice de que aun existiendo una
alteracin bioqumica, hay tambin algo de su modo particular de
ser puesto en juego. Darle ese estatuto a su palabra, permite MONITORIZACIN DEL PACIENTE ESQUIZOFRNICO
hacerse oyente de su mensaje sin reservas ideolgicas o
culturales. Es un modo de decir, que sus sntomas no son la mera
expresin de un dficit neurolgico. CONTROL DEL PERFIL METABLICO HORMONAL

El paciente psictico tiene una historia, aunque no sea capaz de CLOZAPINA
dialectizar los diferentes momentos de ella. Es importante
precisar en detalle los momentos de descompensacin y
CARBONATO DE LITIO
desestabilizacin que puedan posibilitar por su parte el
reconocimiento de reacciones particulares a determinados
situaciones y adems ir decantando aquellos factores que VALPROICO
comprometan la estabilidad y aquellos otros que tengan un efecto
apaciguador y facilitador. CARBAMAZEPINA

Vemos por lo tanto que diferentes enfoques pueden coordinarse. PROTOCOLO DE TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
Con causa orgnica o sin ella, no cabe duda de que se trata de
pacientes en los que adquieren una gran relevancia los
tratamientos psicofarmacolgicos por un lado, que hacen
necesaria la elaboracin de guas de los diferente frmacos, y por
otro lado, el paciente, adems de hablarnos de lo receptores y de
la dopamina que aprende de los grupos psicoeducativos, nos
habla de l y de los otros y de los problemas que se suscitan.

14

CONTROL METABLICO-HORMONAL Y MONITORIZACIN DEL
En un principio se elabor en el grupo de trabajo una tabla de
PACIENTE ESQUIZOFRNICO. control exclusiva para el sndrome metablico y del perfil
hormonal, sin embargo veamos que haba otros aspectos de la
salud fsica que quedaban fuera de este apartado, lo que haca
La introduccin de los antipsicticos atpicos en los tratamientos necesaria la elaboracin de otra tabla.
psicofarmacolgicos, desplazando progresivamente a los
neurolpticos o antipsicticos de la primera generacin, ha
supuesto un avance en algunos efectos secundarios como los
trastornos del movimiento, no as en cuanto a los trastornos
metablicos, y a las alteraciones de los perfiles hormonales.
Finalmente acordamos la idoneidad de disear una tabla nica
que abarcara tanto el control de antipsicticos como la
monitorizacin del paciente esquizofrnico con el fin de
simplificar y reducir en lo posible los programas sin que ello
suponga merma de efectividad.

Si a ello aadimos los hbitos sedentarios y de alimentacin de
gran parte de la poblacin tratada con estos medicamentos, el
riesgo de enfermedades cardiovasculares y de otro tipo es
evidente, por lo que se hace necesario un programa de control y v El seguimiento de estas guas ser realizado por
tratamiento al respecto. enfermera con la supervisin del psiquiatra del paciente.

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 TABLA DE PERFIL METABLICO - HORMONAL Y DE MONITORIZACIN DEL PACIENTE ESQUIZOFRNICO

PARMETROS <3 MESES 6 MESES 1 AO

FECHA ANTIPSICTICO
DOSIS
OTRAS MEDICACIONES
TA
FRECUENCIA CARDACA
IMC
PESO
P. ABDOMINAL
HEMOGRAMA
PERFIL BSICO
PERFIL LPIDO
FUNCIN HEPTICA Y POTASIO
SEROLOGA
PRL Y TSH
ECG
HBITOS
TXICOS
CONDUCTAS SEXUALES DE RIESGO

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS:
MOVS. ANORMALES
AMENORREA Y GALACTORREA
ESTADO DENTAL

PATOLOGIA RESPIRATORIA

Esquizofrenia
Perfil metablico-hormonal

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CRITERIOS Y TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO

IMC < 25 KG/M2. CC<102 CM EN HOMBRES Y 88 CM EN IMC > 25 KG/M2. CC > 102 CM EN HOMBRES Y > 88 CM EN MUJERES
MUJERES GLUCEMIA BASAL > 100 MG/DL.
GLUCEMIA BASAL < 100 MG/DL. PERFIL LIPDICO ALTERADO (TRIGLICRIDOS > 150 MG/DL;
PERFIL LIPDICO NORMAL COLESTEROL LDL > 130 MG /DL O > 100 MG/DL)






MEDIDAS TERAPUTICAS: CONSEJO DIETTICO, ACTIVIDAD FSICA, EDUCACIN SANITARIA





BUEN CONTROL MAL CONTROL





EVALUACIN POR EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA,
MANTENIMIENTO
ESPECIALISTA DE MEDICINA INTERNA, ENDOCRINO O NUTRICIN

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GUA DE CONTROL DE FRMACOS EUTIMIZANTES.


Las sales de litio, adems de la intoxicacin aguda, su
administracin prolongada puede producir afectacin
cardiovascular, renal, tiroidea, siendo las
concentraciones plasmticas teraputicas las que
oscilan entre 0,6-1,1 mEq/l.

El mismo criterio de reduccin y simplificacin podra
aplicarse a otros psicofrmacos de uso frecuente, como los La carbamazepina aparte de sus efectos sobre el SNC,
medicamentos eutimizantes: las sales de litio, la puede producir disminucin en el recuento de clulas
carbamazepina , oxcarbazepina y valproico. hemticas, efectos dermatolgicos, disminucin de
hormonas tiroideas, afectacin heptica e hiponatremia.
Sus concentraciones plasmticas teraputicas oscilan
entre 3-14 ng/ml.


En cuanto al valproico, aunque no muy frecuentemente,
existe le posibilidad de hepatitis agudas, pancreatitis
hemorrgicas y poliquistosis ovricas. En cuanto a sus
concentraciones plasmticas teraputicas corresponde
a rangos comprendidos entre 50-125ng.

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TABLA DE CONTROL DE CARBONATO DE LITIO, VALPROICO, CARBAMAZEPINA Y OXCARBAZEPINA

GLUCEMIA
HEMO- H.GLICOSI- UREA Y COAGU- TSH
ANLISIS FECHA DOSIS NIVELES TA PESO ECG P. HEPTICO NA, K, CL
GRAMA LADA CREATININA LACIN T4
P. LIPDICO

Previo

1

semana
3

semana

3 mes


6 mes


1 AO


1 y 6 m


2 AOS


2 y 6 m

3 AOS

3 y 6 m

4 AOS

Solo litio
En pacientes de nueva instauracin del tratamiento, ver gua del protocolo.
En pacientes en seguimiento en el CSM y tras el perodo de instauracin, se realizarn controles
Todos semestrales para el Li y anuales para el resto.
El seguimiento de las guas de monitorizacin sern realizadas por enfermera y supervisadas por el
psiquiatra del paciente.

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ALERTAS

Se retirar el LITIO en caso de:

Arritmias (bradicardias)
Vmitos, diarreas
Temblor intenso de manos, fasciculaciones
Se retirar la CARBAMAZEPINA en caso de.
Somnolencia, apata
Vrtigo, visin borrosa
Disartria, ataxia, acfenos con cefaleas
Agranulocitosis, anemia aplsica

Dermatitis exfoliativa

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PROGRAMA DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN EN LOS CSM


Las indicaciones para el tratamiento de los trastornos de la alimentacin en el Centro de Salud Mental se concretan en las siguientes
condiciones:

PACIENTES SIN PSICOPATOLOGA ASOCIADA CON FRACASO EN ATENCIN PRIMARIA
PACIENTES CON PSICOPATOLOGA ASOCIADA ASUMIBLES EN RGIMEN AMBULATORIO
PRDIDA DE PESO <30% - BUEN APOYO FAMILIAR - IMC > 17,5
ALTAS DEL PROGRAMA HOSPITALARIO
PACIENTES CON OTRO DIAGNSTICO PRINCIPAL Y CON TRASTORNO DE ALIMENTACIN CONCOMITANTE

CRITERIOS DE DERIVACIN AL PROGRAMA INTENSIVO DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Diagnstico principal de trastorno de la conducta alimentaria
Desnutricin severa BMI < 17,5
y/o cualquiera de los siguientes:

Alteraciones somticas importantes (desequilibrios hidroelectrolticos, EKG)
Fracaso del tratamiento ambulatorio previo
Graves alteraciones de la dinmica familiar susceptible de mejora

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TABLA DE CONTROL EN LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Analtica, Na, K., Vmitos, Signo DISTORSIN N COMIDAS
LAXANTES, ACTIVIDAD ATRACONES, RELACIONES
FECHA PESO IMC Cl., Amilasa, de Russel, Piel y IMAGEN DIARIAS en AMENORREA
DIURTICOS FSICA FRECUENCIA FAMILIARES
Perfil frrico Faneras CORPORAL compaa?

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