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Ao
2 0 1 7 3. Perodo 2
PRIVADA
300
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario 3003605291708
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
Generado
Impuesto
similares 5%
A.I.U por operaciones gravadas 0 En retiro de inventario para activos fijos, 0
(base gravable especial) 29 consumo, muestras gratis o donaciones 63
0 IVA recuperado en devoluciones en compras 0
Por exportacin de bienes 30 anuladas, rescindidas o resueltas 64
importada general
Por venta de licores, aperitivos, vinos y similares 37 0 Por licores, aperitivos, vinos y similares 71 0
Por operaciones excluidas 38 0 Por servicios gravados a la tarifa del 5% 72 0
Por operaciones no gravadas 39 0 Por servicios gravados a la tarifa general 73 0
2,955,000 Descuento IVA exploracin hidrocarburos 0
Total ingresos brutos 40 74
Art. 485-2 ET
Devoluciones en ventas anuladas, rescindidas o 41 0 Total Impuesto pagado o facturado 75 11,638,000
resueltas
Total ingresos netos recibidos durante el 42 2,955,000 IVA retenido por servicios prestados en 76 0
perodo Colombia por no domiciliados o no residentes
De bienes gravados a la tarifa del 5% 43 0 IVA resultante por devoluciones en ventas 77 0
anuladas, rescindidas o resueltas
De bienes gravados a la tarifa general 44 61,325,000 Ajuste impuestos descontables (perdidas, hurto 78 0
o castigo de inventarios)
Importacin
Devoluciones en compras anuladas, rescindidas o 0 Saldo a favor susceptible de ser devuelto y/o 0
saldos
Generado
Impuesto
561,000
privada
A la tarifa general 58
Sobre A.I.U en operaciones gravadas 59 0
(base gravable especial)
En juegos de suerte y azar 60 0
981. Cd. Representacin 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
Firma del declarante o de quien lo representa
980. Pago total $
0
FirmaContador
982. Cdigo del declarante o deFiscal
o Revisor quien lo representa 2 0 12017-09-02
7 -0 9 -0/ 08:47:30
2 / 0 8 AM
:4 7 :3 0 996. Espacio para el nmero interno de la DIAN / Adhesivo
2 0 1 7 3 2 7 3 6 9 2 0 3 3