Introduccin

Las enfermedades desmielinizantes son aquellas en las que el proceso patognico

principal est dirigido contra la mielina normal. Cuando la patogenia de la
enfermedad es una formacin inadecuada de la mielina se habla de enfermedades
dismielinizantes. En este captulo hablaremos de algunas de las enfermedades
desmielinizantes del sistema nervioso central (Tabla 1).
ESCLEROSIS MLTIPLE

Con la excepcin de los traumatismos, sta es la causa ms frecuente de

discapacidad neurolgica en adultos jvenes y es la enfermedad por alteracin de
la mielina en el sistema nervioso central ms frecuente.

Etiopatogenia

La Esclerosis Mltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante del

sistema nervioso central (SNC) que principalmente afecta a adultos jvenes. Los
estudios epidemiolgicos y de laboratorio sugieren que es una enfermedad
disinmune, posiblemente iniciada cuando un agente infeccioso (v.g. un virus)
induce una respuesta inmune mediada por clulas T en un individuo
genticamente susceptible. La EM se asocia significativamente con los
determinantes antignicos HLA de clase II HLA-Dw2 y HLA-DR2, particularmente
con los haplotipos DRw15, DQw6 y Dw2. Un factor ambiental puede tambin jugar
un importante papel etiolgico en la EM. Los estudios de migraciones han
mostrado que los factores que determinan la susceptibilidad para la enfermedad
se adquieren antes de los 15 aos de edad.

Patolgicamente, la EM se caracteriza por la presencia de lesiones del SNC,

llamadas placas, que consisten en reas de desmielinizacin de localizacin
perivascular, que se localizan especialmente en la regin periventricular, cuerpo
calloso, nervios pticos, tronco del encfalo, cerebelo y mdula espinal. Los
constituyentes principales de las lesiones activas son linfocitos T activados y
macrfagos, un hallazgo que sugiere que est en marcha un proceso
inmunolgico activo. Las lesiones antiguas contienen menos clulas inflamatorias
y presentan gliosis.

Epidemiologa

Las mujeres tienen de 1.9 a 3.1 ms probabilidades que los hombres de

desarrollar EM. El comienzo de la enfermedad raramente sucede antes de la
pubertad o tras la edad de 60 aos. Despus de la pubertad, la incidencia
aumenta rpidamente, con un pico hacia los 30 aos. La incidencia permanece
alta durante la cuarta dcada, tras la que declina rpidamente. La EM es ms
frecuente en regiones fras y parece tener un gradiente de prevalencia de norte a
sur.

Clasificacin y Curso Clnico

Se distinguen tres formas principales de EM: la forma con brotes y remisiones

(brotes de disfuncin neurolgica seguidos de remisin posterior a veces
incompleta), progresiva primaria (la sintomatologa progresa desde el comienzo
sin brotes ni remisiones) y progresiva secundaria (tras un periodo de brotes, stos
disminuyen pero la discapacidad neurolgica se sigue acumulando). Al menos el
80% de los pacientes tienen EM con brotes y remisiones al comienzo de la
enfermedad. El resto de los pacientes tienen una enfermedad progresiva desde el
comienzo, con pocas o ninguna recada (primariamente progresiva). La forma
primariamente progresiva de EM es edad dependiente, y afecta con ms
frecuencia a pacientes de ms edad; aquellos cuya enfermedad comienza durante
o tras la quinta dcada de la vida generalmente tienen esta forma de EM desde el
comienzo.

El curso clnico de la EM es marcadamente variable., En los primeros 10 aos de

EM, los pacientes normalmente sufren, a intervalos impredecibles, episodios de
rpido deterioro neurolgico (brotes o recadas) seguidos de remisiones. Con el
tiempo, la recuperacin de las recadas no es total, y la discapacidad comienza a
acumularse. Los brotes agudos se pueden superponer al empeoramiento
progresivo. Al menos un 10% a 20% de pacientes con EM con recadas
desarrollarn la forma progresiva de la enfermedad dentro de una dcada, y ms
del 50% despus de 10 aos. En esta fase de la enfermedad las recadas son
poco frecuentes pero el declinar de la funcin neurolgica es gradual e inexorable.

Las formas medulares y las que comienzan con afectacin vertebrobasilar son las
de peor pronstico, dado que con gran frecuencia se hacen progresivas. As
mismo, la EM primariamente progresiva suele comenzar con un cuadro
mieloptico (paraparesia espstica progresiva).

Manifestaciones Clnicas

Los signos y sntomas ms comunes al comienzo de la EM son debilidad de una o

ms extremidades, prdida visual, parestesias, diplopia, vrtigo, y trastornos del
equilibrio. El comienzo puede ser tanto monosintomtico como polisintomtico.

Brotes. Los brotes en EM han sido definidos e interpretados de varias formas. En

las bases de los ensayos clnicos, se definen con frecuencia como un
empeoramiento subjetivo de sntomas antiguos o la aparicin de nuevos sntomas,
atribuibles a la EM y acompaados por una anormalidad neurolgica objetiva
coherente, que dure al menos de 24 a 48 horas en pacientes que estaban estables
o en mejora en los 30 das previos. Los brotes son tambin conocidos como
recadas o exacerbaciones.

No ha sido establecida una relacin slida entre la tasa de recadas y el pronstico

de la enfermedad, pero algunos expertos creen que la duracin mantenida de una
primera remisin es un signo pronstico altamente favorable.

Motoras. Con el curso de la enfermedad, los pacientes muestran un patrn

caracterstico de disfuncin motora como resultado de una lesin de la
motoneurona superior, siendo la espasticidad es el principal componente. Las
principales manifestaciones son dificultades para caminar, prdida de destreza,
clonus, espasmos, paraparesia, o hemiparesia. El origen de la espasticidad es
generalmente espinal y afecta predominantemente a las extremidades inferiores y
al tronco. Con el curso de la enfermedad, los pacientes experimentan un aumento
del tono flexor, que puede originar cadas sbitas y espasmos dolorosos en
flexin, e imposibilitar al paciente hasta el punto de tener que usar una silla de
ruedas. Los signos piramidales incluyen la ausencia de los reflejos abdominales,
reflejos tendinosos exagerados, reflejos plantares extensores, reflejo mandibular
exaltado, y la presencia de reflejos tendinosos clnicos. Los reflejos profundos
pueden estar deprimidos o ausentes, especialmente en los brazos. Es tambin
frecuente la fatiga (claudicacin corticoespinal por ejercicio).
Visuales. La neuritis ptica es una frecuente manifestacin temprana de la EM, y
afecta al menos al 20% de los pacientes. Sus primeros sntomas son normalmente
dolor ocular o supraorbitario (a veces acompaado de cefalea) que con frecuencia
empeora con el movimiento ocular o se presenta nicamente con dicho
movimiento. El dolor se suele acompaar de hipersensibilidad a la presin sobre el
globo ocular. La prdida de visin brusca, generalmente manifestada como visin
borrosa, sucede tras el comienzo del dolor. La agudeza visual se recupera
generalmente en varias semanas tras el ataque inicial, aunque muchos pacientes
comentan seguir viendo las imgenes apagadas, con peor apreciacin del brillo de
los colores, o intolerancia a la luz brillante. Tras un ejercicio intenso, problemas
emocionales, fumar, ingerir una comida caliente, aumento de la temperatura del
ambiente, o durante la menstruacin, algunos pacientes padecen una recurrencia
transitoria de la visin borrosa, una manifestacin conocida como fenmeno de
Uhthoff. Se cree que el 30% a 80% de los pacientes que sufren un episodio
aislado de neuritis ptica y tienen lesiones en la imagen por resonancia magntica
(RM) desarrollarn EM.

Sensitivas. Los pacientes con EM experimentan una amplia variedad de signos y

sntomas sensitivos. Los sntomas puramente sensitivos son frecuentes al
comienzo de la enfermedad o en las recadas iniciales. Son frecuentes las
parestesias (hormigueos). En la enfermedad ms avanzada, los pacientes pueden
sufrir una sensacin de constriccin en torno a alguna parte de una extremidad
inferior o prdida de la sensibilidad trmica. El sndrome de las piernas inquietas
es especialmente frecuente en mujeres. Ante un paciente joven con neuralgia del
trigmino hay que pensar que puede sufrir una EM. El signo de Lhermitte es un
rasgo clnico frecuente de la EM; se trata de una sensacin elctrica que recorre la
espalda en sentido caudal hasta las piernas, cuando el cuello es flexionado. Dicha
sensacin se da en el 30% o ms de los pacientes. Incluso en ausencia de otros
signos o sntomas, el signo de Lhermitte es sugerente de EM en un adulto joven
sin historia de trauma cervical.

Cerebelosas. La ataxia y el temblor cerebelosos se encuentran entre los sntomas

fsicos ms invalidantes de la EM. En los miembros inferiores, la ataxia cerebelosa
afecta a la capacidad de caminar; la ataxia truncal contribuye a la frecuente queja
de prdida del equilibrio. La incoordinacin cerebelosa en los miembros superiores
puede ser muy invalidante, particularmente cuando se combina con un grado
significativo de temblor intencional. La disartria no se suele ver al comienzo de la
enfermedad. La clsica palabra escndida (silabeada o rtmica, con frecuencia con
habla lenta) se ve generalmente en la enfermedad avanzada.

Mentales. Un deterioro intelectual leve acontece en aproximadamente el 40% de

los pacientes con EM, mientras que la discapacidad intelectual grave es mucho
menos frecuente. Cuando aparecen los dficit cognitivos, afectan habitualmente al
aprendizaje, la memoria reciente, y al proceso de la informacin ms que al
lenguaje, que generalmente permanece normal. Los trastornos afectivos son muy
frecuentes en pacientes con EM. La depresin es frecuente en la EM; se estima
que su incidencia se encuentra entre el 27% al 54%. La etiologa es oscura, pero
probablemente sea debida a la interaccin de factores biolgicos y la reaccin
psicolgica ante el panorama o realidad de la invalidez progresiva y del
aislamiento social.

Evaluacin Clnica de la Enfermedad

La severidad de la EM se valora con el uso de escalas de evaluacin funcional

que miden el grado de deterioro o discapacidad. Son numerosas las escalas de
valoracin que existen para evaluar el grado de discapacidad en los pacientes con
EM. La ms importante de ellas es la Escala Ampliada del Estado de
Discapacidad (Expanded Disability Status Scale, EDSS), o escala de Kurtzke, la
herramienta de valoracin clnica de uso ms extendido en ensayos clnicos.

Exploraciones complementarias

Resonancia Magntica. Es el mtodo ideal para el estudio paraclnico de estos

pacientes. El uso de la RM ha aumentado significativamente el conocimiento de
los procesos patofisiolgicos que subyacen en la EM. Utilizando contraste de
gadolinio se han mostrado que la ruptura de la barrera hematoenceflica en las
reas focales de inflamacin activa puede preceder a la aparicin de nuevas
lesiones cerebrales u otras anormalidades en la RM. Una placa de
desmielinizacin en RM se muestra como hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
y densidad protnica (DP). La localizacin ms frecuente de estas lesiones es en
el sustancia blanca periventricular.

Neurofisiologa. Se estudian los potenciales evocados visuales (PEV), los

potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) y los potenciales evocados
somatosensoriales (PESS). Pueden detectar lesiones asintomticas no
descubiertas en la exploracin fsica.

Lquido cefalorraqudeo. Puede detectarse pleocitosis mononuclear en un 25% de

los casos ( 20 cas/ L). El diagnstico ser puesto en duda cuando haya ms de
75 cas/ L o polimorfonucleares. En ms del 95% de los pacientes se detectan
bandas oligoclonales, signo de sntesis intratecal de IgG.

Criterios diagnsticos

No existen pruebas diagnsticas especficas para la EM, por lo que se diagnostica

en funcin de la aparicin de sntomas y signos indicativos de lesiones en
mltiples localizaciones del SNC y de brotes de actividad clnica seguidos de fases
de remisin. En la actualidad se usan los criterios de Poser, que ana la
informacin clnica con los datos aportados por las diversas exploraciones
complementarias.

Tratamiento

No existe un tratamiento curativo de la enfermedad. Distinguiremos entre

tratamiento del brote, tratamiento de fondo y tratamiento sintomtico.

Tratamiento del brote. Los corticoides a altas dosis (hasta 1000 mg/da de
metilprednisolona) por va intravenosa durante periodos cortos (3-5 das)
disminuyen la intensidad y duracin de los brotes dados en la fase aguda. Se
deben tratar aquellos brotes con afectacin clnica moderada o severa.

Tratamiento de fondo. El principal objetivo es reducir el nmero de brotes y la

acumulacin progresiva e inexorable de discapacidad. Dentro de los
inmunosupresores se prefiere usar azatioprina, al tener menos efectos
secundarios. Disminuye modestamente y en algunos pacientes el nmero de
brotes. Metotrexate a dosis bajas parece ser eficaz en las formas crnicas
progresivas. Un captulo especial merecen los interferones. El interfern gamma
empeora la enfermedad. En la actualidad hay dos tipos de interferones aprobados
en Espaa como tratamiento de la EM. El primero en introducirse en el arsenal
teraputico fue el interfern- -1b, que ha demostrado reducir el nmero y la
intensidad de los brotes, as como la actividad de la enfermedad evaluada por RM,
pero sin haber demostrado efecto sobre la acumulacin de la discapacidad. El
interfern- -1a, adems de los efectos del interfern- -1b, ha demostrado
retrasar la acumulacin de discapacidad fsica.

Tratamiento sintomtico. La espasticidad se trata con baclofn (agonista del GABA

de accin medular), diacepam o tizanidina. Para la fatiga es til la amantadina. En
los cuadros dolorosos (neuralgia del trigmino y otros dolores de origen central) se
usa carbamacepina, amitriptilina o fenitona. En los sntomas paroxsticos (distona
paroxstica, neuralgia del trigmino, prurito paroxstico...) puede ser til la
carbamacepina. La hiperreflexia vesical se trata con anticolinrgicos, como
imipramina, oxibutinina, propantelina.