Pancreatitis aguda - Drs. J. Targarona Modena, L.

Barreda Cevasco

CAPTULO 36

Pancreatitis aguda
Dr. Javier Targarona Modena
Dr. Luis Barreda Cevasco

DEFINICIN Y CLASIFICACIN Tabla 1. Etiologa en 140 pacientes con necrosis

pancretica de la UPAG
La pancreatitis aguda es un proceso inflama- (Targarona J, Barreda L, Unidad de Pancreatitis
torio del pncreas que puede comprometer Aguda Grave HNERM)
por contigidad otros tejidos y rganos vecinos
e incluso desencadenar disfuncin de rganos
y sistemas distantes, esta se puede presentar
con una amplia gama de signos y sntomas
pasando desde una leve molestia abdominal
hasta una enfermedad que puede poner en
riesgo la vida del paciente. Tres de cada cuatro
pacientes con pancreatitis aguda presentan
una forma leve, el resto se presenta como una
pancreatitis aguda grave.
Durante la reunin de Consenso de Atlanta en
1992 se pusieron en claro ciertos conceptos
claves para definir la pancreatitis aguda, como
lo son la pancreatitis aguda leve, grave, necrosis
pancretica, pseudoquiste agudo y absceso
pancretico, todas las dems clasificaciones siendo de 11 - 23 pacientes /100 000
como flemn pancretico, pancreatitis habitantes para USA y el Reino unido. En un
hemorrgica, pseudoquiste infectado, etc. servicio de emergencia el 2,3% de los
fueron descartados y ya no deben ser utilizadas pacientes que ingresan con dolor abdominal
para referirnos a esta patologa. La mortalidad corresponden a pancreatitis aguda, sin
global de la pancreatitis aguda puede estar en embargo es importante tener en cuenta que
torno al 5% pero es muy importante diferenciar un cierto numero de pancreatitis agudas,
siempre, de que forma de presentacin se esta estimado entre el 3,5 y 19% cursan sin dolor y
hablando, ya que es muy distinta la mortalidad entre el 15 y 42% de los casos dependiendo
de la pancreatitis aguda leve (PAL) la cual no de la serie, son diagnosticados en la sala de
supera al 1% a diferencia de la mortalidad en necropsia, sin que se haya constatado
pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis la previamente el diagnostico. Respecto a la
cual se presenta entre el 10 y el 50%. distribucin la relacin entre sexo masculino
y femenino oscila entre 1,03 y 1,56 en funcin
a las series estudiadas. En nuestro pas esta
EPIDEMIOLOGA relacin para el caso de la PAG. se presenta
La incidencia y prevalencia de la pancreatitis 1,5 veces ms frecuente en el sexo masculino.
aguda varan en las diferentes poblaciones, En cuanto a la edad de presentacin la PAG

455
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puede incidir en cualquier poca de la vida,
oscilando en los casos de la Unidad de
Pancreatitis Aguda del HNERM entre los 8 y
81 aos, siendo la media alrededor de los 53
aos. Es importante recalcar que el 85% de
los pacientes con PA presentan una forma leve
y solamente el 15% de ellos corresponde a
una forma grave que muchas veces se asocia
a necrosis pancretica.
ETIOLOGA
La lista de factores que potencialmente
pudieran desencadenar una pancreatitis
aguda es muy amplia, la presencia de litiasis
en la va biliar y el consumo excesivo de alcohol
juntos representan ms del 80% de las causas
de PA. En un pequeo grupo de pacientes no
se puede atribuir la causa de PA a ningn
factor conocido la cual se describe como
pancreatitis idioptica. Para tener una clara
visin de las posibles causas de pancreatitis es
til distinguir entre las etiologas txicas,
metablicas, mecnicas, vasculares, e
infecciosas (Tabla 1). En nuestro pas la causa
ms comn de pancreatitis aguda es la biliar,
en nuestra unidad el 64% de la pancreatitis
aguda grave es debido a esta causa y el 9%
se debe al consumo de alcohol.
CUADRO CLNICO
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso
inflamatorio del pncreas caracterizado clnica-
mente por un dolor abdominal y elevacin de
las enzimas pancreticas en la sangre. El cuadro
clnico puede ser muy variable abarcando
desde un cuadro leve (PAL) de rpida curacin
y excelente evolucin hasta una pancreatitis
grave (PAG) con la presencia de necrosis que
pudiera presentarse con sepsis, sndrome de
distres respiratorio, fracaso renal, fallo multior-
gnico y finalmente la muerte del paciente.
Los sntomas encontrados generalmente son
dolor abdominal transflictivo a la espalda,
distensin, taquicardia, fiebre, masa palpable
en epigastrio o hipotensin etc.
Adems del cuadro clnico; la amilasemia, se
eleva inmediatamente para disminuir al tercer
456
da; momento en el cual se eleva en orina
(amilasuria).
Esta enzima es muy sensible pero muy inespec-
fica ya que hasta 1/3 de pacientes con abdo-
men agudo presentan una elevacin de la mis-
ma en ausencia de una pancreatitis aguda
(falsos positivos).
Esta no tiene valor en el pronstico de la PA y
no debe ser solicitada luego de establecido el
diagnostico, excepto cuando se sospeche de
una recidiva de la enfermedad.
Es importante sealar que existen otras
enfermedades que podran simular una PA
teniendo siempre que descartar una colecistitis
aguda, obstruccin intestinal o perforacin de
visera hueca antes de etiquetar a un paciente
con PA ya que estos son cuadro quirrgicos de
emergencia a diferencia de la PA.
El problema no es diagnstico en la pancreatitis
aguda, ni su confirmacin, ni su etiologa, lo
complicado es la identificacin y estratificacin
rpida y efectiva de las formas leves y graves,
as como los grupos pronsticos desde el primer
momento del ingreso ya que el tratamiento de
una forma leva varia tremendamente al de una
forma grave, siendo una de las medidas ms
importantes luego del diagnostico, el establecer
si es una forma leve o grave para poder
proceder lo ms rpidamente posible a indicar
las medidas necesarias a tomar.
DIFERENCIACIN DE UNA PANCREATITIS
AGUDA LEVE DE UNA GRAVE
La diferenciacin rpida y efectiva entre una
forma leve de una grave constituye una de las
medidas mas importantes a realizar en la sala
de emergencia, desgraciadamente en la
actualidad todava no se cuenta con un mtodo
altamente sensible que sea til en las primeras
horas de la enfermedad.
La diferenciacin de una pancreatitis aguda
leve o grave es el paso siguiente una vez rea-
lizado el diagnostico de la enfermedad. Exis-
ten tres parmetros usualmente usados para
poder diferenciar la forma de presentacin:
1) Cuadro clnico: el cuadro clnico constituye
un mtodo eficaz, sencillo y de muy bajo
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costo para poder distinguir una forma leve
de una grave. Los criterios tomados en
cuenta como positivos son los de falla
orgnica, todo paciente que se presente a
la emergencia con el diagnostico de
pancreatitis aguda y presente falla orgnica
de uno o ms rganos ser catalogado
como pancreatitis aguda grave.
2) Los criterios pronsticos como el APACHE II
> de 8 y los criterios de Ranson > de 3 son
dos parmetros muy usados en la prctica
clnica para diagnosticar una pancreatitis
aguda grave. El problema con el APACHE II
es lo complejo que resulta para efectuarlo
en un servicio de emergencia; los criterios
de Ranson son muy simples de realizar
teniendo la desventaja que estos demoran
48 horas en ser realizados.
3) Los marcadores biolgicos como son la
elastasa de polimorfo nucleares y los reactan-
tes de fase aguda como la interleuquina 6
(IL 6) y la protena C reactiva (PCR) propor-
cionan una excelente herramienta para
poder diferenciar el tipo de pancreatitis. La
elastasa de PMN se eleva a las pocas horas
de iniciado el cuadro, teniendo un valor
predictivo positivo y negativo para valores
de 120ug/l de 90% y 98% respectivamente
para el diagnstico de PAG. La eficacia de
los niveles sricos de la PCR para predecir
una forma grave es inferior a los de la
elastasa-PMN o IL6 sin embargo su aplicacin
clnica se encuentra facilitada por la
disponibilidad y facilidad de su deter-
minacin en la prctica clnica.
En la unidad de pancreatitis aguda grave
utilizamos los criterios de Ranson >3, y la
PCR > 120mg/dl para diferenciar una forma
grave de una leve.
Si el cuadro es leve el paciente se debe
hospitalizar en una sala general, no debe
de pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) no se debe de solicitar mtodos invasi-
vos de diagnstico, ni estra indicada la To-
mografa. Si el cuadro es grave el paciente
debe de pasar a la UCI, solicitar tomografa,
iniciar nutricin artificial y en caso de que
tenga necrosis iniciar antibitico terapia
profilctica.
457
FISIOPATOLOGA DE LA PANCREATITIS
GRAVE
Solo un reducido porcentaje de individuos con
factores predisponentes llegan a desarrollar
PA. As, nicamente entre el 3-7% de sujetos
con colelitiasis, un 10% de alcohlicos y una
mnima proporcin de hipercalcemicos
desarrolla pancreatitis aguda a lo largo de su
vida. Aunque el mecanismo exacto por el que
estos agentes inducen la PA no se conoce, se
han sugerido las siguientes posibilidades:
- En la PA biliar, la obstruccin de la papila
por un clculo o edema debido al paso de
los mismos podra provocar reflujo biliar en
el conducto de Wirsung e hiperpresin en
el rbol pancretico.
- En la PA alcohlica, se debera a la
obstruccin ductal por tapones proticos y
la lesin de la clula acinar por accin directa
del alcohol y los radicales libres.
- En la hiperlipidemia, la accin de la lipasa
pancretica liberara cantidades txicas de
cidos grasos desde los triglicridos dentro
de los capilares pancreticos.
A pesar de los esfuerzos dedicados a investigar
la pancreatitis aguda aun siguen sin respuesta
definitiva muchas preguntas. An no se
comprende claramente los mecanismos por
los que una lesin localizada en el pncreas
puede inducir una afectacin de rganos
distantes o por que algunos pacientes
desarrollan una pancreatitis leve y otros una
grave, ni cul es la causa que entre ste grupo,
algunos pacientes desarrollen necrosis y otros
no; pero es muy probable que se deba a
factores genticos.
Es muy importante diferenciar que en el curso
de la PAG se pueden diferenciar dos fases
distintas: la primera, la fase precoz o sistmica,
que va del da de inicio de la enfermedad al
da 14; y la fase tarda o de complicaciones
locales que va del da 14 hacia adelante.
1) Fase precoz o sistmica: esta fase que se
presenta en los primeros catorce das de la
enfermedad, se caracteriza por la
presentacin de un cuadro muy severo en
donde el proceso inflamatorio pancretico
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activa la sntesis y liberacin de sustancias
como: citoquinas, complemento, leucotri-
enos, tromboxanos, prostaglandinas, etc.
responsables del cuadro sptico no
infeccioso (SIRS), en esta etapa se puede
presentar leucocitosis, fiebre, shock, falla
renal, respiratoria etc., todo esto general-
mente se debe a un gran proceso inflamato-
rio y no a la presencia de infeccin.
2) Fase tarda o de complicaciones locales: Esta
fase generalmente se presenta a partir de
los 14 das de iniciado el cuadro clnico de
pancreatitis, y se caracteriza por la presencia
de un cuadro infeccioso en los pacientes que
presenten necrosis pancretica, o pseudo-
quistes. El paciente que sobrevive a la etapa
sistmica puede presentar una descom-
pensacin, que puede llegar a ser muy grave
pero a diferencia de la etapa sistmica esta
ya no se debe a un cuadro de SIRS sino a un
cuadro sptico principalmente causado por
la infeccin de la necrosis pancretica.
FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN PAN-
CRETICA (TRANSLOCACIN BACTERIANA)
La infeccin del tejido pancretico necrosado
es generalmente causada por bacterias Gram
negativas, siendo el intestino la principal fuente
potencial de stas, desde donde los micro-
organismos y las endotoxinas contenidas en
el, se translocan a travs de la mucosa intes-
tinal a los ganglios linfticos mesentricos y
subsecuentemente a otros rganos.
La translocacin se produce por una atrofia
de la mucosa intestinal causada por una
disminucin en el espesor de la misma y del
nmero de vellosidades intestinales lo que
conlleva a un aumento de la permeabilidad y
a una alteracin de la inmunidad intestinal.
Esta atrofia intestinal en los pacientes con PAG
es causada por, una falta de aporte de
nutrientes, una reduccin del flujo sanguneo
al intestino que causa una isquemia intestinal
y a una disrupcin de la flora bacteriana por
una disminucin en el peristaltismo propulsor
que produce stasis intestinal y causa un sobre
crecimiento bacteriano.
458
DIAGNSTICO
El diagnstico de una pancreatitis aguda no
presenta un reto para el mdico de emer-
gencia, sobre todo cuando se trata de una
forma grave. Existen diversos exmenes de
imgenes de vital importancia, no para efectuar
el diagnstico de PA sino para evidenciar la
presencia de necrosis, colecciones y abscesos,
lo cual de estar presente nos indicara un
cambio en el tratamiento.
El mtodo ms eficaz para poder diagnosticar
una necrosis, coleccin o lesin en el pncreas
es la tomografa helicoidal en fase dinmica.
TOMOGRAFA HELICOIDAL
La tomografa se debe indicar en todos los casos
de pancreatitis aguda grave, no teniendo
ninguna indicacin en los pacientes con
pancreatitis de tipo leve. Esta es la herramienta
ms til en el manejo de la pancreatitis aguda,
debindose de solicitar a todo paciente que
presente una PAG luego de las 72 horas de
iniciado el cuadro. La tomografa debe ser del
tipo helicoidal y en fase dinmica lo que nos
permite valorar la presencia y extensin de la
necrosis pancretica.
Determinar la presencia de necrosis pancretica
es de suma importancia ya que el tratamiento
vara considerablemente en relacin a una PAG
con o sin necrosis.
El uso de los criterios pronsticos, ms los
hallazgos encontrados en la TAC mejora la
estimacin de la evolucin e identifica a los
pacientes con alto riesgo de complicaciones.
En 1982 E.J. Balthazar defini una clasificacin
diagnstica y pronstica en la PA en la que
describa una serie de alteraciones morfolgicas
clasificadas en cinco grupos. En 1990 Balthazar
describi un ndice pronstico que inclua la
necrosis pancretica creando un sistema de
puntuacin del 1 al 10 llamado ndice de
Severidad Tomogrfico (IST) que relaciona los
hallazgos de la clasificacin anterior con la
presencia de necrosis en forma de porcentaje,
siendo los pacientes con mayor riego los que
se encuentran en el grupo de IST entre 7 y 10
puntos. (Tabla 2)
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Tabla 2. ndice de severidad tomogrfica
Durante el Simposio de Atlanta se lleg al
consenso que mediante el uso de la tomografa
se pueden diferenciar cuatro tipos de lesiones
presentadas en la PAG.
1) Colecciones lquidas agudas: ocurren en
la fase precoz de la PA, se localizan
alrededor del pncreas y carecen de pared
granular o tejidos fibrosos. Se producen en
un 30-40% de las PA con necrosis y la
mayora regresan espontneamente; algu-
nas evolucionan hacia el absceso pancre-
tico o al pseudoquiste (Figura 1).
2) Necrosis pancretica: es un rea difusa o
focal de tejido pancretico inviable, se
asocia a necrosis grasa peripancretica. Es
uno de los principales factores determi-
nantes de severidad clnica. Se asocia a una
mortalidad del 23% y a una tasa de
complicaciones del 82% a diferencia de los
pacientes que no la presentan en lo que la
mortalidad es de 1% y la morbilidad es de
un 6%. Se presenta a partir de la 3ra. a
4ta. semana de la enfermedad.
En Atlanta, donde se defini a la necrosis
como una compilacin local, se suele
cuantificar la cantidad de necrosis segn
su extensin en 30%, 31-50% o > 50%
459
1 2
Figura 1. Colecciones lquidas agudas
Figura 2. Necrosis pancretica
teniendo esta ltima peor pronstico
(Imagen 2).
3) Pseudo quiste de pncreas: es una
coleccin de lquido pancretico (rico en
enzimas digestivas) no infectado, que se
encuentra bien delimitada por una pared
no epitelizada y que suele concretarse en
la fase tarda de la PA (a partir de la 6ta. y
7ma. semana) el trmino pseudoquiste
infectado no debe de ser utilizado; el
pseudoquiste infectado debe de ser
llamado absceso pancretico (Figura 3).
(a) (b)
Figura 3. (a) Pseudoquiste de pancreas;
(b) Pieza operatoria de pseudoquiste
4) Absceso pancretico: es una coleccin de
material purulento intraabdominal bien
delimitada, rodeada de una pared delgada
de tejido de granulacin y colgeno. A dife-
rencia de la necrosis pancretica infectada,
contiene poca necrosis pancretica y es de
aparicin ms tarda (a partir de la 4ta. y
5ta. semana)
ANTIBITICO TERAPIA PROFILCTICA EN
LA PAG
La regla de oro en el manejo de la pancreatitis
aguda grave con necrosis es evitar la infeccin
de la necrosis pancretica, la terapia mas
utilizada hasta la fecha para tratar de evitar la
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infeccin es la antibiticoterapia profilctica.
El empleo e indicacin de la profilaxis
antibitica solo se recomienda en las pancrea-
titis agudas graves que presenten necrosis
pancretica demostrada.
Respecto a los antibiticos que penetran al tejido
pancretico existe una clasificacin la cual es
conocida como Factor de Eficacia (FE) esta se
aplica en los diferentes antibiticos y va en una
escala de 0 al 1 siendo los de mejor eficacia los
que mas se aproximan a 1, esta clasificacin se
basa en la penetracin y el espectro del
antibitico. Algunos estudios han demostrado
beneficio con el uso del antibitico profilctico
en los pacientes con necrosis pancretica, todos
estos estudios incluso los prospectivos fueron
pequeos y la data no fue uniforme, la utilizacin
de esta terapia todava es controversial siendo
un tema de debate en la actualidad, sobre todo
luego de la publicacin deun trabajo reciente,
el cual demostr que no hubo beneficios al usar
antibiticoterapia con respecto a prevenir la
infeccin de la necrosis pancretica.
Durante la ltima conferencia de Consenso
realizada en abril del 2004 en la ciudad de
Washington donde se toc este tema, se discuti
sobre la posibilidad de no utilizar antibitico
profilctico en las PAG con necrosis, las conclu-
siones fueron que en la actualidad todava se
tiene que seguir utilizando antibitico terapia
profilctica hasta que hallan ms evidencias de
que estos no tienen buenos resultados.
En la actualidad los dos esquemas ms acep-
tados son los que utilizan imipenem o la com-
binacin de ciprofloxacina ms metronidazol
por un perodo de 14 das.
TERAPIA NUTRICIONAL EN LA PAG
La terapia nutricional forma parte integral del
tratamiento de los pacientes, por lo que cumple
un papel crucial en el manejo la pancreatitis
aguda.
La terapia nutricional se debe de reservar
solamente a los pacientes con PAG.
Existen dos vas potenciales para administrar
nutricin artificial, la va parenteral y la enteral.
Las ventajas de la nutricin parenteral total
460
(NPT) incluyen alcanzar los requerimientos
calricos rpidamente, fcil colocacin de la va
de acceso a la nutricin, una falta total de
estimulacin pancretica, y evita el uso del
tracto digestivo alto el cual pude presentar un
proceso de obstruccin parcial por la inflama-
cin adems del leo presente en las pancreatitis.
Las desventajas incluyen el alto costo de la NPT,
la respuesta hipermetablica al estrs que
produce la NPT, la mayor incidencia de
infeccin de catter venoso central (CVC) y la
frecuencia de hiperglicemias. Sin embargo,
la NPT se utiliza en muchos centros como la
primera indicacin nutricional en los pacientes
con PAG.
La nutricin enteral total (NET) se viene
utilizando en los pacientes con PAG desde
aproximadamente la dcada de los 80, las
desventajas de la NET incluyen que requiere
la colocacin de una sonda nasoyeyunal que
puede ser sumamente laborioso, la presencia
de leo tan frecuente en la PAG puede entor-
pecer la administracin de la NET, adems
algunos pacientes pueden requerir ms
tiempo en alcanzar los requerimientos ptimos
de caloras por una baja tolerancia.
La ventajas de la NET es que preserva la
mucosa gastrointestinal, la flora intestinal
bacteriana, reduce la translocacin de
bacterias, estimula la circulacin heptica y
esplcnica, incrementando as la perfusin de
la mucosa intestinal, adems preserva la
produccin de IgA, mantiene la inmunidad
sistmica e intestinal e impacta positivamente
en la respuesta hipermetablica al estrs que
se produce en la pancreatitis aguda, evita la
sepsis por catter tan frecuente en los
pacientes con NPT, adems de ser cuatro veces
mas econmica que la nutricin parenteral.
En los ltimos aos se ha venido promoviendo
el uso de la nutricin enteral para tratar de
mantener la integridad de la mucosa intestinal
y as evitar la translocacin bacteriana la cual
es la principal responsable de la infeccin de
la necrosis pancretica.
El leo gstrico e intestinal frecuentemente
encontrado, ha limitado la utilizacin exitosa
de frmulas enterales en los pacientes con PAG
 Pancreatitis aguda - Drs. J. Targarona Modena, L. Barreda Cevasco

adems muchos mdicos tienen el infundado
prejuicio de pensar que la nutricin enteral
puede exacerbar el cuadro clnico causando
la recurrencia de los sntomas produciendo
complicaciones; sin embargo, estos problemas
se pueden evitar si la nutricin enteral es
administrada pasando el ngulo de Treitz,
evitando la estimulacin de las fases ceflica y
gstrica (Imagen 4). Por otro lado, la seguridad
de la NET en la pancreatitis aguda ha sido
confirmada en cuatro estudios prospectivos
randomizados recientemente publicados.
En la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave
utilizamos la NET como medida profilctica
para evitar la infeccin de la necrosis pancre-
tica en la PAG.
Tabla 3. Variacin en la presentacin del tipo de
necrosis y la mortalidad segn el tratamiento
nutricional recibido (Targarona J, Barreda L,
Arroyo C, Orellana A, Portanova M, UPAG
HNERM)
La necrosis pancretica es la complicacin ms
devastadora en la pancreatitis aguda. Histri-
camente, sta ha sido asociada a una mortalidad
tan alta como 80%. Sin embargo, diversos
estudios publicados en la dcada pasada
reportan resultados mucho ms alentadores.
La extensin de la necrosis as como la infec-
cin de sta han sido identificadas como
factores de riesgo, siendo la infeccin el factor
ms frecuentemente asociado a mortalidad
(Tabla 4), pero ocurriendo sta ms frecuente-
mente en los pacientes que presenten mayor
porcentaje de necrosis.

Figura 4. Ubicacin de la sonda nasoyeyunal Tabla 4. Comparacin entre necrosis estril e

infectada (Barreda L, Targarona J * Unidad de
Pancreatitis Aguda Grave HNERM)
En un estudio realizado por nosotros pudimos
comprobar la superioridad de la NET asociada
al antibitico profilctico en prevenir la infec-
cin de la necrosis pancretica en comparacin
a la terapia con NPT ms antibiticoterapia
profilctica (Tabla 3).
Por este motivo creemos que la NET podra ser
la verdadera manera de efectuar profilaxis en
los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis.

NECROSIS PANCRETICA
La necrosis pancretica tarda en aparecer 48-
96 horas una vez iniciado el cuadro clnico y
ocurre aproximadamente en el 20% de los
pacientes con diagnstico PA.

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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
La infeccin incrementa el riesgo de presentar
falla orgnica multisistmica (FOMS) pero la
necrosis estril tambin puede causar una
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) letal
con una mortalidad reportada en los pacientes
que presenten FOMS de 38%.
La incidencia de falla orgnica esta deter-
minada por la extensin de la necrosis en los
pacientes con necrosis estril. La necrosis infec-
tada est asociada con una incidencia mayor
de falla orgnica independientemente de la
extensin de la necrosis.
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA
La infeccin de la necrosis pancretica ocurre
sobretodo en la fase tarda de la enfermedad,
es poco probable que se encuentren bacterias
en el tejido necrtico durante las 2 primeras
semanas de iniciado el cuadro. La incidencia de
infeccin de la necrosis alcanza su pico mximo
a la tercera y cuarta semanas. (Grfico 1)
Grfico 1. Tiempo de la aparicin de la infeccin
de acuerdo al cultivo en 52 pacientes con
necrsis pancretica infectada (semanas)
La infeccin normalmente se presenta en el
40 a 70% de los pacientes con pancreatitis
aguda con necrosis, el riesgo de presentar
infeccin, es directamente proporcional a la
extensin de la necrosis pancretica.
El diagnstico definitivo de infeccin de necro-
sis pancretica es bacteriolgico mediante
puncin-aspiracin percutnea (PAF) con gua
tomogrfica o ecogrfica.
Una vez diagnosticada la necrosis, la diferen-
ciacin entre necrosis estril e infectada es
crucial para el manejo del paciente, la pun-
cin por aguja fina es un mtodo efectivo,
seguro y tcnicamente simple para la
identificacin de la necrosis infectada. La
pregunta que nos hacemos con frecuencia es
cuales son las indicaciones apropiadas el
tiempo y la frecuencia para efectuar la PAF.
En nuestro hospital, utilizamos los criterios de
sepsis para indicar la PAF, si el paciente no
presenta un foco infeccioso extra pancretico
y tiene 2 o ms criterios, se indica la PAF. Estos
criterios se utilizan a partir de la segunda
semana de enfermedad.
La PAF puede ser guiada por medio de
tomografa o ecografa, con un bajo ndice de
complicaciones, en el HNERM sta es realizada
con gua ecogrfica en el 94% de los casos
por la Unidad de Radiologa Intervensionista
(URVI), teniendo una sensibilidad y
especificidad de 92 y 90% respectivamente.
Es importante recalcar que tener una puncin
negativa nos dice que en ese momento
aparentemente, la necrosis no est infectada,
pero esta no necesariamente permanece est-
ril, pudindose infectar en otro momento, por
lo que una evaluacin y vigilancia continua es
obligatoria hasta que el paciente est real-
mente fuera de peligro.
MANEJO MDICO DE LA PANCREATITIS
AGUDA GRAVE
El tratamiento de la pancreatitis aguda grave
requiere un manejo eminentemente mdico
sobre todo en los primeros das de la
enfermedad. Es muy importante diferenciar
que la PAG puede presentarse con necrosis
pancretica o sin presencia de ella.
Aquellos pacientes con una PAG que no pre-
sentan necrosis pancretica, deben ser mane-
jados mdicamente en el 100% de los casos.
El tratamiento quirrgico solamente tendra
utilidad posteriormente al plantearle al
paciente una ciruga con motivo de eliminar
el agente causal (colecistectoma), una vez
terminado el cuadro agudo.
462
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En aquellos pacientes que presenten necrosis
pancretica es importante recalcar que la regla
de oro, tambin es tratar de manejar a estos
pacientes con tratamiento mdico, dejando
el tratamiento quirrgico (necrosectoma)
para casos seleccionados. Esto se puede lograr
si evitamos que la necrosis pancretica se
infecte mediante las distintas terapias
profilcticas. Si el paciente es tratado utilizan-
do un protocolo de manejo adecuado tiene
una probabilidad del 75% que sea tratado
mdicamente.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA PAG
CON NECROSIS
La necrosis pancretica infectada es la indica-
cin quirrgica por excelencia, ya que los
pacientes que presentan esta complicacin,
mas falla orgnica y son manejados con
tratamiento conservador tienen una morta-
lidad del 100%.
La necrosis infectada que es manejada con
tratamiento quirrgico tiene tambin una
mortalidad alta, reportndose ndices de 10
a 30%.
La intencin de la ciruga es resecar la necrosis
infectada, eliminando as el foco infeccioso
intra pancretico, el cual es el responsable del
80% de las muertes por PAG.
Hace algunos aos todava se consideraba
candidatos para una ciruga a los pacientes
que presentaban grandes reas de tejido
necrtico (>50%) en la actualidad esta
indicacin es controversial debido a que
muchos pacientes con grandes reas de
necrosis no presentan infeccin de la misma,
como se evidenci en un estudio realizado por
nosotros, en el cual el 54% de los pacientes
que presentaron necrosis de ms del 50% de
la glndula fueron manejados mdicamente.
La decisin de operar una necrosis estril
puede ser sumamente difcil, las opiniones
varan mucho, pero creemos que esta solo se
debe de realizar en los pacientes en los cuales
falla la terapia y no mejoran con el tratamiento
en UCI no quedando indicacin alguna de
operar un paciente basndonos en la cantidad
de necrosis pancretica o peripancretica.
Una conducta rgida, en la que todo paciente
que presente una puncin por aguja fina
negativa (ausencia de infeccin), debe de ser
excluido del tratamiento quirrgico, puede
conducir a error pues, existe un porcentaje
importante de punciones que pueden presentar
falsos negativos, por ello, es indispensable
repetir el procedimiento cada tres o cuatro das
en caso de salir negativo; incluso los que
difunden esta poltica reportan 10 a 14 % de
mortalidad en pacientes con necrosis estril que
no fueron oportunamente intervenidos lo cual
se considera elevada para pacientes con este
tipo de cuadro.
Las indicaciones quirrgicas para los pacientes
con PAG con necrosis son:
Puncin por aguja fina que presente colo-
racin de Gram o cultivo positivo.
Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra-
pancretico con tratamiento intensivo mxi-
mo en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) por ms de 72 horas independien-
temente que presente puncin por aguja
fina negativa.
Presencia de gas en la tomografa (Figura 5).
Figura 5. Necrosis pancretica con gas
CUL ES EL MEJOR MOMENTO PARA
OPERAR?
La necrosectoma no se debe de efectuar en
la fase temprana de la enfermedad siempre
que sea posible, debe realizarse en la fase
tarda.

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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA
De acuerdo a nuestra experiencia, el trata-
miento quirrgico se debe retrasar el mayor
tiempo posible y tratar de efectuarlo dentro de
la fase de complicaciones locales y no en la
fase inicial (compromiso sistmico) de la
pancreatitis, en la cual aun cuando el paciente
presente falla multiorgnica, se debe de
intentar tratamiento intensivo mximo por un
periodo por lo menos de 3 das mientras la
necrosis contine estril. Se ha concluido, en
algunos estudios, que los pacientes que fueron
operados luego de la segunda semana en
adelante presentaban un mejor pronstico y
una menor mortalidad que los operados dentro
de las primeras dos semanas (Tabla 5).
Tabla 5. Comparacin entre necrosectoma
temprana y tarda en 66 pacientes(Fernndez del
Castillo C, Targarona J, Thayer S, Warshall A *
M.G.H.)
La decisin de retrasar el acto quirrgico en
la medida que ello sea posible se sustenta en
la menor probabilidad de encontrar necrosis
infectada en los primeros das de enfermedad.
Si el paciente fuera sometido a ciruga en este
momento, con una necrosis estril (que con
tratamiento medico tiene grandes posibilida-
des de sobrevivir), esta necrosis estril se
convertira probablemente en infectada. Otra
razn para retrasar la ciruga es que con el
tiempo podemos esperar la demarcacin
anatmica de la necrosis, con la formacin
de una seudomembrana lo que facilita el
proceso de debridamiento quirrgico.
Es de suma importancia resaltar que una
necrosectoma temprana a un paciente con
pancreatitis aguda grave altera el curso natural
de la enfermedad, aumentando las complica-
ciones pancreticas spticas y la mortalidad.
A diferencia de la necrosis estril, la necrosis
infectada del pncreas es una indicacin abso-
luta de tratamiento quirrgico y la necrosec-
toma debe de efectuarse tan pronto como la
infeccin es confirmada por el Gram o el
cultivo en la puncin por aguja fina.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La pancreatitis aguda grave debe ser maneja-
da siempre en centros de primer nivel por
grupos multidisciplinarios, especializados en
el tratamiento de estos pacientes.
Toda PAG debe ser manejada en las primeras
horas en una UCI, especialmente las que
presentan necrosis pancretica, adems de
recibir antibitico terapia profilctica y NET en
cuanto se tenga certeza de la necrosis.
Los pacientes que presenten necrosis pancre-
tica deben de ser manejados con tratamiento
conservador (mdico), a excepcin de los
pacientes que presenten infeccin de la
necrosis pancretica previamente corroborada
por una PAF con gram y cultivo o aquellos
pacientes que no respondan al manejo mdico
intensivo por un perodo mayor a 72 horas.
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