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Atencin Primaria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Artrosis
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Artrosis

Y205101-1204
Patrocinado por
IMC 47165 GUIA PRACTICA 001-012 21/2/05 09:11 Pgina 3

Gua de Buena Prctica Clnica en
Artrosis
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
de Medicina de la UCM.
Asesor en
la especialidad Dra. Ingrid Mller Parera
Reumatloga del Instituto Poal de
Barcelona. Profesora de la Escuela
de Ecografa de la Sociedad Espaola
de Reumatologa (ECOSER).
Autores Dr. Sergio Gimnez Basayote
Mdico de Familia del Centro de Salud
Ciudad Jardn. Mlaga.
Dr. Francisco J. Pulido Morillo
Mdico de Familia. Servicio de Urgencias
del Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero
Mdico General y de Familia. Centro
de Salud de Menasalbas. Toledo.
IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro, sin permiso
expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-689-0275-6
Depsito Legal: M-52.016-2004
NDICE
Prlogos 7-9
Introduccin 11
Definicin, etiopatogenia y factores
de riesgo 13
Epidemiologa e impacto
socioeconmico 21
Manifestaciones clnicas
de la artrosis 27
Diagnstico 45
Tratamiento 65
PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sani-
tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-
te necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesio-
nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de cali-
dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-
da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-
mas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prc-
tica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experien-
cia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio;
por tanto, su contenido es eminentemente prctico y
traduce lo que el profesional conoce de primera mano,
ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez

Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
7
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la indi-
vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-
blecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-
suados y avalados cientficamente, con el fin de mejo-
rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-
tros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de fami-
lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la pato-
loga correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Atencin Primaria y supervisados por un especia-
lista de la materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin pro-
pias de los mdicos que las van a utilizar, con un carc-
ter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio pro-
fesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo

Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
9
INTRODUCCIN
La artrosis es una de las primeras causas de con-
sulta para el mdico de Familia. Las cifras actualiza-
das de su coste tanto para el enfermo como para la
sanidad pblica son elevadas. La repercusin socio-
laboral de la enfermedad, ms difcil de cifrar, es
importante.
El mejor conocimiento de los aspectos fisiopato-

lgicos de la artrosis ha abierto camino a nuevas po-
sibilidades teraputicas, y en poco tiempo tambin
podremos disponer de marcadores bioqumicos de la
evolucin de la enfermedad.
Los estudios de imagen se han perfeccionado. Des-

de la sofisticacin de la resonancia biolgica para estu-
dios experimentales del cartlago hasta la sencillez y
eficacia de la ecografa de alta resolucin. Todo ello
nos ayuda a conocer la evolucin de la artrosis desde
sus primeros pasos.
En este manual se actualizan de forma organi-

zada los datos de mayor inters para el mdico de
Familia. Los aspectos diagnsticos y clnicos desa-
rrollados por el Dr. Sergio Gimnez Basayote; la epi-
demiologa y el diagnstico por imagen, por el Dr. Fran-
cisco Javier Pulido, y la teraputica, por el Dr. Antonio
Trigueros.
11

GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
ARTROSIS
Todos ellos, as como los promotores de esta gua,

merecen nuestro agradecimiento por el buen trabajo
que han realizado.
Dra. Ingrid Mller Parera

Reumatloga del Instituto Poal de Barcelona.
Profesora de la Escuela
de Ecografa de la Sociedad Espaola
de Reumatologa (ECOSER).
12
Definicin, etiopatogenia y factores

de riesgo
Dr. Sergio Gimnez Basayote
Ciudad Jardn (Mlaga)
CONCEPTO DE ARTROSIS
Tambin denominada osteoartrosis, osteoartritis e,
incluso, enfermedad articular degenerativa, podemos
considerar la artrosis como una artropata degenera-
tiva que se produce tras la desestabilizacin del equi-
librio entre sntesis y degradacin de la matriz extra-
celular del cartlago articular y del hueso subcondral
determinada por factores diversos: genticos, ambien-
tales, metablicos y traumticos, entre otros.
No hay una buena definicin de la enfermedad, ya
que se trata de una condicin heterognea y puede
considerarse como el resultado de una suma de dife-
rentes alteraciones de la articulacin.
La artrosis no puede ser descrita como una nica
enfermedad, sino como un grupo variado de pato-
logas con manifestaciones clnicas similares y cam-
bios patolgicos y radiolgicos comunes (1).
ETIOPATOGENIA
El elemento clave en la homeostasis del cartla-
go es el condrocito, responsable del metabolismo de
13

ARTROSIS
Figura 1. Homeostasis de la matriz cartilaginosa
Inh. Proteasas
Citocinas antiinfla.
Anablico
CONDROCITO
Catablico
CARTLAGO
HUESO SUBCONDRAL Proteasas
SINOVIAL Citocinas proinfla.
la matriz cartilaginosa en el que la sntesis y la des-

truccin deben guardar un equilibrio (figura1).
Aunque la degradacin del cartlago articular es
lo primordial en la patognesis de la artrosis, tanto
el hueso subcondral como la sinovial y dems ele-
mentos de la articulacin participan en el desarrollo
de esta enfermedad.
Determinados factores etiolgicos (ya sean de
tipo mecnico, qumico, inmunolgico, gentico o
ambiental) produciran al actuar negativamente sobre
el condrocito un desequilibrio metablico, donde la
fase catablica toma protagonismo y desencadena
mediadores proinflamatorios (IL-1, citocinas, xido
14
Definicin, etiopatogenia y factores de riesgo
Figura 2
Factores
etiolgicos
CONDROCITO
Enzimas Enzimas
proteolticas colagenolticas
Degradacin Degradacin
Matriz colgena
proteoglicanos
ntrico, prostaglandinas y metaloproteasas) que ori-

ginan la degradacin del cartlago y alteran el tejido
sinovial (figura 2).
El proceso patognico tendra evolutivamente
cuatro fases:
Fase 1: Actuacin de los factores etiolgicos.
Fase 2: Degradacin de la matriz, inflamacin y
cambios reparativos.
Fase 3: Cambios en sinovial y cartlago y articular.
Fase 4: Manifestaciones clnicas (dolor), impo-
tencia funcional y destruccin articular.
15

ARTROSIS
FACTORES DE RIESGO
Las causas ltimas de desarrollo de artrosis no
estn concretamente establecidas, aunque s exis-
ten una serie de factores de riesgo (2) conocidos
(tabla 1).
Nuestra actuacin en multitud de ocasiones
olvidada sobre los factores de riesgo modificables
es de vital importancia para el freno o desarrollo de
las alteraciones del cartlago articular.
Obesidad
Se ha podido comprobar por el estudio Framing-
ham (3) que existe una clara relacin entre obesidad
y artrosis radiolgica en mujeres. Igualmente se ha
comprobado la relacin directa entre ndice de masa
Tabla 1. Factores de riesgo asociados con artrosis

Riesgo fuerte positivo:
Aumento de la edad.
Historia familiar positiva.
Obesidad.
Riesgo dbil positivo:
Menopausia precoz.
Diabetes.
Hipertensin.
Riesgo negativo:
Osteoporosis.
Cigarro.
Locales:
Inestabilidad articular / hipermovilidad.
Forma articular anormal (congnita o adquirida).
Trauma.
Actividades fsicas especiales.
16
corporal y aparicin de gonartrosis. La disminucin

de peso mejora claramente los sntomas segn dicho
estudio. Otros estudios, como el NAHNES (4), asocian
la obesidad con la gonartrosis bilateral y no se ha
demostrado que la ganancia de peso sea resultado
de una disminucin de la movilidad en los pacientes
afectos. Igualmente existe evidencia cientfica de la
relacin entre artrosis de manos y obesidad (3). La
sobrecarga incide sobre las articulaciones de la cade-
ra desarrollando coxartrosis bilateral.
Actividad fsica elevada

Los estudios realizados en deportistas han de-
mostrado relacin entre el abuso articular y artro-
sis (ejemplo: gonartrosis en ciclistas y corredores de
fondo).
El profesional debera indagar en los pacientes
con una correcta anamnesis.
Actividad laboral
Estn claramente vinculadas ciertas actividades
laborales a determinadas afectaciones articulares
(hilanderos-manos, conductores-columna cervical,
manipuladores-codo y mueca...).
Menopausia
No se ha podido determinar que la THS mejore
los sntomas de artrosis.
17

ARTROSIS
Densidad mineral sea

Algunos estudios reflejan la relacin que guarda
la artrosis con la densidad mineral sea elevada (estrs
biomecnico elevado sobre el cartlago?), aunque
otros no lo ponen de manifiesto, como es el caso de
los ndulos de Heberden y Bouchard, que se han aso-
ciado con osteopenia de cadera, por lo que no est
claro que sean enfermedades excluyentes.
Factores nutricionales
Estudios realizados no han concluido que deter-
minados agentes antioxidantes y vitaminas sirvan
para evitar la aparicin de artrosis (5).
Enfermedades sistmicas
Es recomendable que los sanitarios conozcamos
determinadas enfermedades endocrino-metablicas
que podran favorecer el desarrollo de artrosis para
actuar de forma preventiva: acromegalia, diabetes
mellitus, hipotiroidismo e hiperparatiroidismo y hemo-
cromatosis, entre otras.
BIBLIOGRAFA
1. Blanco FJ, Fernndez JC, Galdo, F. Artrosis. Revisiones cl-
nico-teraputicas. Medicine. Marzo 2004. p. 1.
2. Cooper C. Epidemiology in Osteoarthritis. En: Klippel JH,
Dieppe PA, editors Rheumatology. London: Mosby; 1994.
p. 1-4.
18
3. Felson DT. The Epidemiology of knee osteoarthritis: results

from the Framingham osteoarthritis study. Semin Arthri-
tis Rheum 1990; 20 (3 Suppl 1): 42-50.
4. Davis MA et al. Obesity and osteoarthritis of the knee: evi-
dence from the National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES I). Semin Arthritis Rheum 1990; 20 (3
Suppl 1): 34-41.
5. Mcalindon T et al. Nutricin; factores de riesgo para la
artrosis. Ann Rheum Dis selecciones 1998; 1: 12-5.
19
Epidemiologa e impacto
socioeconmico
Mdico de Familia. Servicio de Urgencias del Hospital
Virgen de la Luz (Cuenca)
EPIDEMIOLOGA
La artrosis es la enfermedad articular ms fre-
cuente de los seres humanos. Afecta a ms del 70%
de los mayores de 50 aos.
Los datos de prevalencia de la artrosis pueden
variar segn se hallan obtenido de estudios clnicos
o radiolgicos y en relacion a los criterios empleados
para definir la enfermedad. Es crucial para las inves-
tigaciones epidemiolgicas futuras el estableci-
miento de una definicin de artrosis clnicamente
importante, reproducible y universalmente acep-
tada (L. Carmona Ortells. Epidemiologa de la artro-
sis. Manual SER de la Artrosis).
Aun con todas estas dificultades, existen dife-
rentes estudios. En Estados Unidos se encontr artro-
sis radiolgicas de manos, pies, rodillas o caderas en
un tercio de la poblacin adulta entre 25 y 74 aos de
edad. En Ontano, Canad, una encuesta poblacional
mostr que un 18% de la poblacin mayor de 16 aos
padeca artrosis, y un 2,5% artrosis invalidante. En
Escocia se estim la prevalencia en un 6,5% segn
21

ARTROSIS
una encuesta realizada por mdicos de familia. El

estudio efectuado en Holanda en 1988 con 6.500
individuos destac que: la artrosis radiolgica aumen-
ta con la edad; las localizaciones ms frecuentes eran
la artrosis cervical, lumbar y las interfalngicas distales;
la artrosis radiolgica es rara por debajo de los 45
aos y es, en general, ms frecuente en mujeres.
Los estudios epidemiolgicos de la artrosis en

Espaa ponen de manifiesto una alta prevalencia en
torno al 20-25% de la poblacin mayor de 20 aos.
El estudio de Paulino Tvar, realizado en la provin-
cia de Ciudad Real y publicado en la Revista Espaola
de Reumatologa en 1982, encuentra una preva-
lencia de artrosis del 26,1%. Ballina Garca y cola-
boradores hallan una prevalencia del 23,8% en otro
estudio realizado en el Principado de Asturias y publi-
cado en el ao 1993 en Atencin Primaria. En la
Encuesta Nacional de Salud de 1995, el 27,4% de la
poblacin mayor de 20 aos reconoca haber sufri-
do artrosis, reumatismo, gota, dolor de espalda o
lumbago, y haber padecido dolor de huesos, de
columna o de las articulaciones en las dos ltimas
semanas, el 20% de los entrevistados, ocupando el
primer lugar como causa de dolor. En el estudio Reu-
matos 90, el 12,7% de la poblacin mayor 16 aos
manifest padecer alguna enfermedad reumtica.
El estudio EPISER, realizado por la Sociedad Espa-
ola de Reumatologa entre 1998 y 1999, obtiene
un 23% de enfermedades reumticas en personas
mayores de 20 aos.
22
Epidemiologa e impacto socioeconmico
La prevalencia aumenta claramente con la edad,

siendo rara en menores de 45 aos. En general, los
dos sexos se afectan por igual en menores de 45 aos
de edad, aumentando la prevalencia de artrosis en
mujeres entre los 45 y 65 aos, para volverse a igua-
lar a partir de los 65 aos. Existen diferencias de sexo
dependiendo de la localizacin de la artrosis (la artro-
sis de manos y rodilla es ms frecuente en la mujer;
en cambio, la artrosis de cadera afecta a ambos sexos
por igual).
La edad es el factor de riesgo sistmico ms impor-
tante en la artrosis. Otros factores de riesgo sistmi-
co para la artrosis son: el sexo femenino, la gentica
y trastornos endocrinometablicos. Factores locales
asociados con el riesgo de padecer artrosis son: la
obesidad, los traumatismos articulares importantes,
el uso repetido de la articulacin y la enfermedad
articular inflamatoria previa. Es importante en los
planes preventivos considerar que existen factores
modificables en los que se puede incidir para preve-
nir el desarrollo de la artrosis.
IMPACTO SOCIOECONMICO
La artrosis ocasiona el 35% de la consulta en Aten-
cin Primaria y es responsable del ms del 30% de
todas las incapacidades laborales, tanto permanen-
tes como temporales.
Es la causa ms comn de incapacidad en perso-
nas de edad avanzada. Un estudio de Jess Tornero,
23

ARTROSIS
realizado en Guadalajara entre 1991 y 1999, demos-

tr que las enfermedades reumticas son la tercera
causa de incapacidad temporal, precedida por los
traumatismos y las enfermedades respiratorias. Den-
tro de las enfermedades reumticas, las causas ms
frecuentes fueron: el 47% procesos dolorosos de
columna vertebral, incluyendo la artrosis de esque-
leto axial, y el 29% la artrosis perifrica y desarreglo
de rodilla. En el mismo estudio, las enfermedades reu-
mticas fueron la primera causa de invalidez perma-
nente, representando alrededor del 40% de casos
concedidos, siendo la artrosis la enfermedad reum-
tica ms frecuente.
El coste de la artrosis en Espaa se ha estimado

en 511 millones de euros (Garca. D, Sociedad Espa-
ola de Medicina Familiar; 2002). Cuando se calculan
los costes de una enfermedad, se deben incluir los
directos que incluyen: visitas mdicas, antiinflama-
torios, analgsicos, costes de efectos adversos, gas-
troprotectores, tratamientos rehabilitadores; y los
costes indirectos: incapacidades o alteracin de la
productividad laboral. El 75% del coste total sanita-
rio de los procesos de aparato locomotor en el gru-
po de edad entre 45 y 64 aos, se debe a su repercu-
sin laboral. Tambin es importante definir los costes
intangibles de la artrosis (calidad de vida y costes
sociales), ya que las enfermedades que ms impacto
producen sobre la calidad de vida fsica son las muscu-
loesquelticas, siendo la artrosis de rodilla la segun-
da despus de la artritis reumatoidea.
24
Epidemiologa e impacto socioeconmico
El estudio ArtRoCard, realizado por la Sociedad

Espaola de Reumatologa (SER) y la Sociedad Espa-
ola de Medicina General (SEMERGEN), sobre la eva-
luacin de los recursos sanitarios y de la repercusin
socioeconmica en la artrosis de rodilla y cadera, pone
de manifiesto que, en promedio, cada paciente rea-
liz una visita al mes al mdico general. La mitad de
los enfermos consult con algn especialista del apa-
rato locomotor en los ltimos 6 meses. En cuanto al
tratamiento farmacolgico, el 70% de los enfermos
reciba analgsicos y tambin un 70% AINEs. El 43%
de los encuestados tomaba analgsicos y AINEs al
mismo tiempo. El 10% ingera algn frmaco sinto-
mtico de accin lenta, y el 5% de la artrosis de rodi-
lla reciba cido hialurnico intraarticular. Algo ms
del 60% tomaba algn frmaco gastroprotector. El
12% de los enfermos con artrosis de rodilla y el 20%
de cadera llevaban una prtesis. Un tercio de los enfer-
mos laboralmente activos estaba de baja laboral en el
momento de la entrevista, la mayora durante ms
de un mes y a causa de la artrosis. En cuanto a cali-
dad de vida, el 65% se declara insatisfecho en cuan-
to a su dolor y discapacidad actual, pensando en sus
expectativas futuras. Algo ms de la tercera parte
muestra sntomas de ansiedad (35%), y casi la cuar-
ta parte (23%) depresin.
25
Manifestaciones clnicas
de la artrosis
Dr. Sergio Gimnez Basayote
Ciudad Jardn (Mlaga).
ANAMNESIS E HISTORIA CLNICA

El dolor es el sntoma principal de la artrosis;
suele acontecer habitualmente entre la cuarta y
quinta dcadas de la vida sin manifestaciones pre-
vias y localizado en la articulacin afecta. Es un
dolor de tipo mecnico (aparece tras el uso articu-
lar) y suele desaparecer en reposo. Es caractersti-
co el dolor tras un perodo de inactividad impor-
tante. No guarda a veces relacin con el dao
estructural articular y en procesos ms avanzados
el dolor es continuo y suele aparecer en reposo e
incluso de noche. El posible origen del dolor se refle-
ja en la tabla1.
Tabla 1. Origen del dolor artrsico

Distensin capsular, incremento de la presin subcondral intrasea e
irritacin de los nervios perifricos.
Microfracturas subcondrales.
Bursitis secundaria.
Dilatacin vascular epifisaria relacionada con osteognesis.
Deformacin articular.
Posturas viciosas. Disfuncin muscular secundaria.
Factores emocionales. Ansiedad y depresin.
27

ARTROSIS
Tabla 2a. Preguntas sobre el dolor en la historia clnica

Cundo empez?
Es continuo o episdico?
Empez de repente o de forma progresiva?
Aparece al subir escaleras? Qu actividad lo reproduce?
Mejora con el reposo? Hay dolor nocturno?
Dnde le duele?
Hay signos o sntomas asociados? (bloqueo, rigidez, eritema,
tumefaccin, calor local?
Es importante indagar sobre las caractersticas del

dolor tal como viene reflejado en la tabla 2a.
Respecto a la rigidez, es bastante caracterstica,
pues suele ser de corta duracin (a diferencia de otras
artropatas), limitada a la articulacin afecta y acon-
tece tras un perodo de inactividad.
La limitacin de la movilidad e incapacidad fun-
cional apareceran en estadios ms avanzados de la
enfermedad.
Es frecuente la discordancia entre las manifes-
taciones clnicas de la enfermedad y los hallazgos
exploratorios; as, pacientes poco sintomticos (un
gran porcentaje son asintomticos) pueden pade-
cer una limitacin funcional importante, lesiones
radiolgicas avanzadas y gran deformidad articu-
lar, y, al contrario, existen pacientes muy sintom-
ticos sin lesin estructural (disociacin clnico-
radiolgica).
Es necesario decir que la artrosis no presenta mani-
festaciones sistmicas.
28
Manifestaciones clnicas de la artrosis
Tabla 2b. Exploracin fsica

Deformidad o anormalidades.
Presencia de varo/valgo/recurvatum.
Derrame articular/tumefaccin.
Rango de movimientos activos y pasivos.
Crujidos.
Dolor a la presin.
EXPLORACIN FSICA
Los datos de la exploracin fsica quedan refle-
jados en la tabla 2b.
La crepitacin sea es valorable a la movilizacin
de la articulacin y fcilmente perceptible en todo el
recorrido articular al igual que la manifestacin de
dolor al presionar la lnea articular y periarticular. Pue-
de existir un aumento de calor local y a veces detec-
tamos la presencia de derrames intraarticulares. La
articulacin concreta presenta limitacin de la movi-
lidad, y en perodos ms avanzados podramos encon-
trar deformidad articular, atrofia muscular y sublu-
xaciones.
LOCALIZACIONES ESPECFICAS
Manos y carpo
En las manos, la distribucin sigue un patrn carac-
terstico. Afecta a las articulaciones interfalngicas
distales, interfalngicas proximales y trapecio-me-
tacarpiana a diferencia de lo que ocurre en la artritis
reumatoide (tabla 3).
29

ARTROSIS
Tabla 3. Localizacin en manos y mueca de artrosis

versus artritis reumatoide
IFD IFP MCF Carpo-meta Carpo
Artrosis + + Slo trap-met
Artrosis reumatoide Rara + + + +
Suelen ser ms frecuentes en mujeres a partir de

la cuarta dcada de la vida.
En relacin a la afectacin interfalngica existe al
principio inflamacin articular y periarticular a nivel
postero-lateral de las articulaciones proximales y dis-
tales que coincide con la fase sintomtica de dolor y rigi-
dez. Posteriormente se desarrollan ndulos firmes a
nivel interfalngico proximal o ndulos de Bouchard
y a nivel interfalngico distal o ndulos de Heberden.
La presencia de los ndulos perfectamente desarro-
llados coincide con la remisin del dolor y de la rigi-
dez. En fases ms avanzadas, las falanges presentan
luxaciones en flexin o en sentido lateral (dedos en
serpiente). Una variable de esta artrosis nodal es la
artrosis nodal erosiva que cursa con erosiones sub-
condrales (visibles a Rx) y, en ocasiones, con anquilo-
sis que comprometen seriamente el funcionamiento
articular (1).
La afectacin metacarpofalngica es rara, salvo en
el caso de sobrecarga funcional y en relacin a deter-
minadas profesiones, como agricultores o marineros (2).
La artrosis trapeciometacarpiana o rizartrosis es
la ms frecuente sin duda a nivel del carpo, ocasio-
30
nando inflamacin y dolor junto a deformidad, pre-

senta una evolucin en brotes y plantea, en ocasio-
nes, cierto lmite funcional (escribir, abrir botellas...).
A veces se asocia a artrosis trapecioescafoidea en
fases muy avanzadas; precisamente la artrosis tra-
pecioescafoidea aislada suele ser secundaria a con-
drocalcinosis.
La American College of Rheumatology (ACR) ha

establecido los siguientes criterios de clasificacin para
artrosis de manos (dichos criterios no son de diag-
nstico, pero sirven para orientarnos en casos de duda
y para homogeneizar poblaciones de pacientes con
clnicas similares):
Dolor o rigidez en la mano.
Al menos tres de los siguientes:
Engrosamiento de partes duras en dos o ms

de diez articulaciones determinadas (2 y 3
interfalngica proximal, 2 y 3 interfalngica
distal y trapecio-metacarpiana de ambas
manos).
Engrosamiento de partes duras en dos o ms

articulaciones interfalngicas distales.
Tumefaccin en menos de tres articulacio-

nes metacarpo-falngicas.
Deformidad de al menos una de las diez articu-

laciones determinadas.
31

ARTROSIS
Cadera
Es una de las artrosis de mayor prevalencia y de
las que ms incapacidades producen. Hasta el 80%
se consideran secundarias a otras patologas (Per-
thes, coxitis, necrosis asptica...). Suele afectar por
igual a hombres y mujeres y es habitual como loca-
lizacin nica (no se suele asociar a artrosis de otras
articulaciones), excepto en el caso de la artrosis con-
cntrica de cadera que se asocia a artrosis genera-
lizada.
Clnicamente el dolor se manifiesta a nivel ingui-
nal, aunque suele irradiarse de forma lateral o hacia
nalgas y muslo (plantea diagnstico diferencial con
lumboartrosis), a veces es anterior y referido a rodilla.
El dolor comienza al deambular, aunque al evolucionar
puede llegar a establecerse en reposo y finalmente
incluso en cama, desarrollando una importante impo-
tencia funcional con cojera progresiva y franca limi-
tacin, con disminucin progresiva de la movilidad y
dificultad para tareas habituales, como ponerse los
zapatos, agacharse... Existe rigidez importante, y en la
exploracin aparecen limitadas la flexin y la abduc-
cin; existe dolor a la rotacin interna con la cadera
flexionada y, en casos ms evolucionados, atrofia de
cuadriceps y glteos junto a hiperlordosis lumbar com-
pensadora.
La evolucin difiere de unos casos a otros: desde
casos estables a procesos donde la ciruga es obligatoria
en pocos aos.
32
Con respecto a los criterios de la ACR para artrosis

de cadera:
Dolor de cadera.
Al menos dos de los siguientes:
VSG < 20 mm/h.
Osteofitos femorales o acetabulares.
Estrechamiento radiogrfico del espacio inte-
rarticular (superior, axial y/o medial).
La afectacin degenerativa de cadera puede pre-
sentar diversas imgenes radiolgicas segn la evolu-
cin del proceso que quedan reflejadas en la figura 1.
Figura 1. Imgenes radiolgicas en artrosis de cadera
Radiologa de la artrosis coxofemoral
1 1. Pinzamiento superoexterno
8 2
3 de la interlnea articular.
6 7 2. Esclerosis sea subcondral en
4 cabeza y ctilo.
3. Osteofitosis superoexterna de
ctilo.
6 4. Osteofitosis interna de ctilo.
9 5
5. Osteofitosis inferior de ctilo.
6. Osteofitosis periceflica.
7. Osteofitosis perifoveal.
8. Geodas en cabeza y ctilo.
9. Reaccin peristica en el cue-
llo del fmur.
33

ARTROSIS
Rodilla
Es bastante frecuente y suele producirse en muje-
res de mediana o avanzada edad, obesas y de forma
bilateral. La artrosis unilateral o de edad joven guarda
relacin con algn proceso mecnico: lesin previa,
rotura de menisco, traumatismo.
El dolor se localizar en la regin afectada; as, si
el predominio es a nivel femoro-tibial, se delimitar
de forma lateral, posterior o difusamente. En caso de
afectacin femoro-patelar, la localizacin del dolor
ser anterior y se exacerbar con movimientos que
Tabla 4. Criterios para la clasificacin y publicacin

de la osteoartritis del ACR (1991).
Criterios para la clasificacin
de artrosis (OA) de rodilla
Clnicos y laboratorio Clnicos y radiolgicos Clnicos
Dolor de rodilla + Dolor de rodilla + Dolor de rodilla +
al menos 5 de 9 osteofitos al menos 3 de 6
Y al menos 1 de 3
Edad > 50 aos Edad > 50 aos
Rigidez < 30 minutos Edad > 50 aos Rigidez < 30 minutos
Crujidos Rigidez < 30 minutos Crujidos
Sensibilidad sea Crujidos Sensibilidad sea
Crecimiento seo Crecimiento seo
Calor local ausente Calor local ausente
VHS < 40 mm hora
Ltex < 1/40
Lquido sinovial tpico de OA
92% sensibilidad 91% sensibilidad 95% sensibilidad
75% especificidad 86% especificidad 69% especificidad
34
impliquen a la rtula: subir y bajar escaleras, arrodi-

llarse... Existe rigidez, crepitacin palpable y audible
e impotencia funcional progresiva con clara limita-
cin de la flexo-extensin y dolor a la palpacin en la
lnea articular y periarticular. En perodos ms avan-
zados puede haber bloqueo articular (presencia de
cuerpos libres intraarticulares), tumefaccin cons-
tante y derrame o quistes poplteos. Es habitual la
deformidad en varo o valgo junto a atrofia del cua-
driceps y actitud en flexin en fases evolucionadas.
En la tabla 4 figuran los criterios de la ACR para la
clasificacin de la artrosis de rodilla (3).
Columna
La artrosis vertebral es muy frecuente, de hecho
existen alteraciones en columna cervical hasta en el
80% de las personas mayores de 55 aos. Hay signos
de espondilosis (osteofitos marginales en los cuerpos
vertebrales) radiolgicos en el 90% de las personas
mayores de 70 aos; adems, es la principal causa de
baja laboral y una de las primeras causas de deman-
da sanitaria en los pases desarrollados. Los casos agu-
dos suelen estar limitados a no ms de 14 das; sin
embargo, los casos subagudos y crnicos no dispo-
nen de tratamientos eficaces, efectivos y eficientes
generando un coste extremado.
La artrosis puede afectar a los discos interverte-
brales, al cuerpo vertebral y a las articulaciones inte-
rapofisarias, siendo ms frecuente en aquellas vrte-
35

ARTROSIS
bras de mayor movilidad (zonas medias de columna

cervical y dorsal junto a lumbares 13 y 14).
Existen mltiples artculos que han demostrado

una no asociacin entre degeneracin discal y dolor
lumbar (4). En muchos casos es un simple hallazgo
radiogrfico. La clnica a nivel lumbar, si no hay com-
promiso radicular, se manifiesta con dolor mecnico
localizado (agravado con movimientos y al coger
peso) que puede irradiarse a la zona gltea y cara
posterior del muslo junto a contractura paraverte-
bral. En caso de compromiso radicular, el dolor o lum-
bociatalgia se produce por compresin, inflamacin
e isquemia de la raz y afecta al rea de distribucin
de la correspondiente raz comprometida, en este
caso puede haber afectacin motora, sensitiva y de los
reflejos. El dolor suele irradiarse por debajo de la rodi-
lla, se exacerba con esfuerzos y con movimientos de
flexin. En personas de menos de 55 aos, la causa
suele ser hernia de disco intervertebral con sntomas
claros de alteracin neurolgica y aumento del dolor
tras maniobras que estiran la raz (Lasgue), mien-
tras que en mayores de 55 es la presencia de osteo-
fitos la que condiciona estenosis espinal y una clni-
ca ms compleja que simula una falsa claudicacin
vascular intermitente. El sndrome de cola de caba-
llo consiste en una hernia de gran tamao que com-
promete a varias races y que ocasiona dolor progre-
sivo uni o bilateral, anestesia en silla de montar y
alteraciones vesico-uretro-rectales. Su importancia
radica en que requiere ciruga urgente.
36
A veces, la afectacin de las articulaciones intera-

pofisarias posteriores condicionan una clnica que se
agrava por movimientos de extensin y se alivia con la
flexin, tiene un patrn menos preciso y no hay sig-
nos neurolgicos, a diferencia de la afectacin intera-
pofisaria anterior.
A nivel cervical existe igualmente disociacin cl-
nico-radiolgica y es generalizada la presencia de escle-
rosis y osteofitosis radiogrfica en las articulaciones
uncovertebrales (uncoartrosis).
La clnica puede ser variable; es ms frecuente
en mujeres a partir de los 50 aos, y va desde pacien-
tes con un simple chasquido hasta verdaderos com-
promisos radiculares. La clnica no radicular (cervi-
calgia) se manifiesta con dolor de tipo mecnico,
limitacin o no de la movilidad y a veces irradiacin
a nuca u hombros; suelen presentar estos pacientes
una actitud antilgica (flexin, rotacin e inclina-
cin lateral de la cabeza). Su duracin es limitada,
excepto en casos crnicos, donde el dolor es epis-
dico, moderado, mecnico y permanente en cama.
La cervicobraquialgia equivale a la ciatalgia de la
columna, se extiende de cuello a mano, es progresi-
vo, unilateral y hay manifestaciones hipoestsicas y
motoras en el dermatoma correspondiente. Las cau-
sas difieren en el sujeto joven, donde suele haber her-
nia del ncleo pulposo, al sujeto mayor de 60 aos,
donde la causa es la compresin radicular por osteo-
fitos derivados de uncoartrosis o/y artrosis intera-
pofisaria. La mielopata cervical compresiva se aso-
37

ARTROSIS
cia a osteofitosis posterior en pacientes con canal

medular estrecho o a ligamento vertebral posterior
osificado. Clnicamente hay parestesias y disminucin
de la sensibilidad por debajo del trax u ombligo aso-
ciado a trastornos de la marcha. La isquemia verte-
brobasilar transitoria por compresin osteoftica
cervical es rara, y se manifiesta con cuadros bruscos
de cada al suelo o drop attacks junto a vrtigos, nis-
tagmus..., provocados por movimientos violentos de
rotacin del cuello.
Localizaciones menos frecuentes
Codo
Son poco frecuentes y habitualmente secundarias
a traumatismos o asociadas a condrocalcinosis. Pue-
den afectar a cualquiera de las tres articulaciones, pero
es rara la limitacin funcional.
Hombro
La artrosis acromio-clavicular presenta dolor loca-
lizado que se exacerba ante movimientos de abduc-
cin y elevacin del brazo; la afectacin gleno-hume-
ral primaria (sin trauma previo) es ms rara, excepto
en ancianas, y los osteofitos se localizan en el borde
inferior de la cabeza humeral pudiendo provocar dolor,
rigidez y limitacin funcional. La artrosis esterno-cla-
vicular es frecuente, aunque asintomtica y, adems
de plantear problemas de esttica, crea disfuncin en
el hombro ipsilateral.
38
Tobillo y pie
Son raras y habitualmente secundarias a proce-
sos traumticos y/o sinostosis. La artrosis metatarso-
falngicas del primer meta o hallux rigidus es frecuente
y cursa con dolor, tumefaccin y cierta limitacin a la
extensin.
CLASIFICACIN DE LA ARTROSIS
Clsicamente la artrosis se ha clasificado en artro-
sis primaria o idioptica (sin una causa conocida) y en
artrosis secundaria (tabla 5).
Tabla 5. Clasificacin de la artrosis

Primaria:
Localizada.
Generalizada.
Secundaria:
a) Enfermedades inflamatorias: c) Alteraciones anatmicas:
Artritis reumatoide. Displasias espondiloepifisarias.
Artritis crnica juvenil. Sndromes de hiperlaxitud.
Espondiloartropatas. Escoliosis.
Artritis infecciosas. Genu varo.
Cualquier otra artropata Luxacin congnita de cadera.
inflamatoria. Enfermedad de Perthes.
b) Enfermedades metablicas: Dismetra de miembros
Gota. inferiores.
Condrocalcinosis. Osteonecrosis.
Acromegalia. Etc.
Ocronosis. d) Alteraciones traumticas:
Enfermedad de Paget. Artropatas ocupacionales.
Diabetes. Meniscectoma.
Etc. Roturas ligamentosas.
Fracturas.
Etc.
39

ARTROSIS
La artrosis generalizada afectara a ms de tres

articulaciones:
Columna y articulaciones perifricas pequeas.
Columna y grandes articulaciones de los miembros.
Mixta: afecta columna y articulaciones perif-
ricas, tanto grandes como pequeas.
ARTROSIS EN ENFERMEDADES
ENDOCRINO-METABLICAS
Hemocromatosis
Enfermedad por depsito anmalo de hierro en los
tejidos. La artropata suele acontecer a partir de los 40
aos (debido a la prdida de hierro con la menstrua-
cin aparece ms tarde en la mujer); suele ser progre-
siva y se caracteriza por afectar la segunda y tercera
metacarpofalngica, aunque suelen haber exacerba-
ciones (condrocalcinosis o pseudogota). Una vez esta-
blecida la artropata, sta es irreversible. El tratamien-
to de la artropata es sintomtico.
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad hereditaria en la que se depositan can-
tidades anormales de glucocerebrsido (cerebrsido
con el carbohidrato glucosa como componente de la
molcula) en varios tejidos del organismo. Clnica-
mente la afeccin sea es variable y se pueden pre-
sentar fracturas patolgicas, osteonecrosis a nivel de
difisis y epfisis de fmur, osteomielitis, prdida de la
40
forma tubular de los huesos largos (a nivel radiolgi-

co) y episodios de dolor seo.
Alcaptonuria (ocronosis)
La alcaptonuria es un trastorno hereditario auto-
smico recesivo. Es un desorden del metabolismo de la
tirosina (un aminocido) como resultado de un defec-
to en la enzima oxidasa del cido homogentsico. El
acmulo de este cido conduce a la degeneracin seve-
ra del cartlago, tanto al nivel de la columna como de
otras grandes articulaciones, como cadera y rodillas,
y, en ltima instancia, al desarrollo de artrosis. La ocro-
nosis y la artrosis ocrontica aparecen en la mayora de
los casos a partir de la tercera o cuarta dcada de la
vida del paciente. La evolucin y el grado de afecta-
cin de los pacientes son variables.
Amiloidosis
Es un trastorno en el cual las fibras de protenas
insolubles se depositan en tejidos y rganos, alteran-
do su funcionamiento. Suele presentarse en forma de
artropata simtrica en hombros (donde existe gran
tumefaccin), carpos y rodillas. En caso de derrame, el
sedimento presentar material amiloide. Suele aso-
ciarse con sndrome de Tnel Carpiano.
Diabetes
Se han descrito diversas afecciones msculo-esque-
lticas relacionadas con la diabetes, la artropata neu-
41

ARTROSIS
roptica con afectacin de las articulaciones de carga:

pie, tobillo y rodillas, y reversible con un correcto ajus-
te metablico; el sndrome de la Mano Diabtica, que
presenta contracturas en flexin de las metacarpofa-
lngicas e interfalngicas, y la osteolsis del antepi,
con destruccin de los extremos distales del metatar-
so y proximales de las falanges.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Se sabe muy poco de la evolucin natural de la
artrosis. En general, la enfermedad evoluciona len-
tamente de modo no lineal, y parte del deterioro
funcional o de los sntomas pueden deberse al enve-
jecimiento de la persona. Tambin hay mejoras sin-
tomticas que pueden depender, en parte, a adap-
tacin a la artrosis y a cambios en las demandas del
enfermo. Los cambios en la radiologa no se corre-
lacionan, en general, con cambios en los sntomas
ni en la funcin. En largo plazo muchos enfermos se
estabilizan y la mejora sintomtica es comn. Posi-
bles factores de mal pronstico son la obesidad y la
inestabilidad articular. Si ninguna de estas condi-
Tabla 6. Criterios de alarma en artrosis

1. Articulacin inflamada (presencia de derrame).
2. Dolor en reposo y nocturno.
3. Cambio de ritmo del dolor.
4. Radiologa atpica.
5. Bloqueo articular.
6. Afectacin del estado general.
7. Deformidad severa articular.
42
Tabla 7. Complicaciones de la artrosis

Artrosis rpidamente progresiva:
Condrolisis.
Artritis destructiva atrfica.
Complicaciones seas:
Osteonecrosis.
Fractura por fatiga (o de estrs).
Complicaciones de tejidos blandos:
Hemartrosis.
Infeccin articular.
Ruptura articular (quiste de Baker roto).
Atrapamiento nervioso.
ciones est presente, se puede entregar a los enfer-

mos un pronstico relativamente optimista (3).
Existen situaciones en la evolucin de la enferme-
dad que nos pondran en alarma y que indicaran mala
evolucin (tabla 6).
Igualmente es necesario conocer las posibles com-
plicaciones de la artrosis que indicaran una mala evo-
lucin y un pronstico desfavorable (tabla 7).
BIBLIOGRAFA
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cific low back pain. Spine 1997; 22: 427-34.
43
Diagnstico
Mdico de Familia. Servicio de Urgencias del Hospital
Virgen de la Luz (Cuenca)
El diagnstico de la artrosis es fundamentalmen-

te clnico, aunque los criterios diagnsticos incluyen
tambien los radiolgicos. Como ya se coment ante-
riormente, hasta casi un 100% de los pacientes mayo-
res de 65 aos presentan signos radiogrficos y artro-
sis, slo un 30% de esas personas padecen sntomas.
En la artrosis suele existir discordancia entre los
hallazgos radiogrficos, las manifestaciones clnicas
y el grado de impotencia funcional. En los pacientes
con artrosis de rodilla y cadera existe una mayor co-
rrelacin clnico-radiolgica que en los pacientes con
artrosis de manos y columna.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Y COMPLEMENTARIAS
Ningn dato de laboratorio tiene valor para diag-
nosticar la artrosis, pero ciertas pruebas pueden ayu-
dar a identificar alguna de las causas subyacentes de
la artrosis secundaria. De tal forma, pueden sospe-
charse y diagnosticarse por hallazgos de laboratorio,
la hemocromatosis por elevacin del hierro y la trans-
ferrina en el suero. El hiperparatiroidismo, por eleva-
45

ARTROSIS
cin del calcio y la fosfatasa alcalina con disminu-

cin del fsforo y aumento de la hormona paratiroi-
dea. La enfermedad de Wilson, por disminucin de
la ceruloplasmina srica. El hipotiroidismo, por dis-
minucin de la hormona tiroidea y aumento de la TSH.
La acromegalia, por aumento de la hormona del cre-
cimiento. La gota, por aumento del cido rico y pre-
sencia de cristales de urato en el lquido sinovial. La
diabetes, por la hiperglucemia.
En el caso de la artrosis primaria, al no ser un pro-
ceso generalizado, la velocidad de sedimentacin glo-
bular, el hemograma, la bioqumica elemental y el
anlisis de orina son normales.
El estudio del lquido sinovial de los pacientes con
artrosis nos permitir hacer un diagnstico diferen-
cial con otros procesos, como las enfermedades por
depsito de microcristales o la artritis sptica. El lqui-
do sinovial de la artrosis ser claro, transparente, pre-
sentar una viscosidad algo elevada o normal, as
como una ligera leucocitosis menor de 2.000 clulas
por milmetro cbico, con predominio de mononu-
cleares. Estas caractersticas lo definen como un lqui-
do no inflamatorio. Frente a ello, nos encontramos
con lquidos de origen inflamatorio (ms de 2.000 clu-
las por milmetro cbico, aspecto turbio) de las artro-
patas por microcristales, o las artritis inflamatorias o
spticas.
La protena C reactiva se ha utilizado en algunos
estudios para determinar el pronstico de la artro-
46
Diagnstico
sis, aunque no existen conclusiones claras al res-

pecto.
Se buscan continuamente marcadores biolgicos
en artrosis, con la finalidad de que sirvan para la deter-
minacin de la actividad de la enfermedad, o para la
valoracin de los tratamientos empleados. Hoy por
hoy, existen mltiples dificultades para la determi-
nacin de uno o varios marcadores biolgicos iden-
tificativos de artrosis, aunque el futuro de los mar-
cadores es un futuro esperanzador, y seguramente
en los prximos aos se vean avances notables en
este campo.
DIAGNSTICO POR IMAGEN
Radiologa convencional
La radiologa simple sigue siendo la prueba fun-
damental para el diagnstico y seguimiento de la
artrosis.
La radiologa de la artrosis demuestra la existen-
cia de fenmenos degenerativos y reparativos del
hueso.
Los signos radiolgicos aparecen generalmente
antes que los signos clnicos. Traducen las modifica-
ciones anatmicas de las articulaciones:
Pinzamiento de la interlnea articular. En las
primeras fases la radiografa puede ser nor-
mal, pero el pinzamiento del espacio articular
47

ARTROSIS
se vuelve ms evidente a medida que se afec-

ta ms el cartlago articular, tanto por dismi-
nucin de su grosor como del grosor de ele-
mentos incluidos en la articulacin, como los
meniscos. La artrosis se caracteriza por una
disminucin asimtrica del espacio articular,
lo que puede diferenciarlo de la artritis reu-
matoide, en la cual la disminucin del espacio
articular tiende a la simetra.
Modificacin de la epfisis sea.
Esclerosis del hueso subcondral, que se mani-
fiesta como un aumento de la densidad sea
del hueso subyacente al cartlago articular.
La prdida de la funcin del cartlago incre-
menta la presin a la que se ve sometido el
hueso y provoca una respuesta reactiva del
mismo.
Osteofitos, constituyen el hallazgo ms espe-
cfico de la artrosis, consisten en prolifera-
ciones seas en las zonas marginales.Los
osteofitos tienen el objetivo de incrementar
la superficie de carga. Se forman por osifi-
cacin endocondral en la unin cartlago
sinovial o en el periostio. La presencia exclu-
siva de osteofitos, si no hay otros signos
radiogrficos de artrosis, puede deberse al
envejecimiento ms que a la artrosis.
Geodas o quistes subcondrales, aparecen en
las artrosis evolucionadas. Pueden ser ni-
48
Diagnstico
cas o mltiples, de tamao menor de 2 cm

con esclerosis perilesional. Los espacios qus-
ticos aparecen entre las trabculas dentro
de los segmentos de hueso subcondral some-
tidos a presin. Su localizacin caractersti-
ca son las zonas de mximo estrs de carga.
Cuerpos osteocondrales. La fragmentacin
de la superficie articular puede generar frag-
mentos condrales u osteocondrales.
Anomalas o malformaciones articulares por
remodelacin del contorno articular, debidas
a la remodelacin sea y las luxaciones/sublu-
xaciones por alteraciones del normal alinea-
miento articular que se ven en la enfermedad
avanzada.
Calcificacin del cartlago hialino. Presenta un
factor pronstico desfavorable en los pacien-
tes de edad avanzada que tienen artrosis de
cadera o rodilla. Las calcificaciones de cartla-
go se pueden observar tambin en pacientes
con otras enfermedades reumticas, como la
condrocalcinosis.
Las alteraciones radiolgicas en la artrosis difie-
ren en funcin de si stas se localizan en zonas de
mximo estrs de carga o en reas de baja presin;
as, mientras en las primeras se observa la disminu-
cin del espacio articular, esclerosis y quistes sub-
condrales, en la segunda domina la formacin os-
teofitaria.
49

ARTROSIS
DISTRIBUCIN DE LA ARTROSIS
POR ARTICULACIONES
Articulaciones interfalngicas de la mano

Es una de las localizaciones ms frecuentes, sobre
todo en mujeres postmenopusicas. Las articulacio-
nes interfalngicas proximales y distales se pueden
afectar al mismo tiempo y en ambas manos. La radio-
grafa demuestra osteofitos prominentes, ms visi-
bles en proyeccin lateral, pudindose apreciar sublu-
xacin de las articulaciones proximales y distales.
Articulaciones metacarpofalngicas
No es frecuente. Se trata una localizacion que
debe hacer sospechar patologa por microcristales o
inflamatoria previa. Suele existir un pinzamiento uni-
forme en varios espacios. Se aprecian tambin lesio-
nes qusticas y pequeos o moderados osteofitos, de
predominio en la zona radial. Son raras las erosiones
en esta localizacin y su presencia debe orientar hacia
patologa inflamatoria. La presencia de afectacin
metacarpofalngica supone la existencia previa de
afectacin interfalngica.
Articulacin de la mueca
La artrosis de la mueca tiene una localizacin tpi-
camente radial, con afectacin de las articulaciones
trapeciometacarpiana (con la imagen de subluxacin
radial de la base del metacarpo) y trapecioescafoidea.
50
Diagnstico
Articulacin del codo

No es frecuente la afectacin del codo. Se suele
producir por traumatismos generalmente ocupacio-
nal, siendo la localizacin hmero-radial la ms habi-
tual. Se pueden encontrar cuerpos libres intraarticu-
lares con relativa frecuencia.
Hombro
Es infrecuente. La alteracin ms visible es la apa-
ricin de un osteofito en el margen articular inferior
de la cabeza humeral.
Articulacin acromioclavicular
Los cambios degenerativos son muy frecuentes
en personas mayores. Disminucin del espacio articu-
lar, esclerosis y osteofitos marginales.
Articulacin esternoclavicular
No es una afectacin tan frecuente como la anterior.
Existen estrechamientos uni o bilaterales, esclerosis y
osteofitos. Puede ocurrir una subluxacin articular que
ocasiona una prominencia generalmente asimtrica.
Articulacin sacroiliaca
Asiento frecuente de artrosis. Las manifestacio-
nes radiolgicas incluyen pinzamiento difuso del
espacio articular, esclerosis sea subcondral focal o
difusa y osteofitos localizados en los mrgenes ante-
rosuperior y anteroinferior de la cavidad articular. Se
51

ARTROSIS
debe descartar la presencia de enfermedad inflama-

toria (espondiloartritis).
Articulacin coxofemoral
La artrosis de cadera muestra tres patrones radio-
lgicos, segn sea la relacin de la cabeza femoral
con el acetbulo: 1.a Migracin superior, el espacio
articular disminuido se localiza en la parte superior.
La cabeza femoral se mueve de forma ascendente;
2.a Migracin medial, la disminucin es ms marca-
da en la cara interna de la articulacin, movindose
la cabeza femoral en direccin medial; 3.a Migracin
axial, con disminucin simtrica por toda la articu-
lacin. La cabeza femoral se mueve hacia el interior
y el centro a lo largo del eje del cuello femoral.
Articulacin de la rodilla
Es la articulacin ms afectada en la enfermedad
artrsica. Los hallazgos radiolgicos son:
Pinzamiento del espacio articular, ms frecuente
en el compartimento femoro-tibial interno.
Esclerosis del hueso subcondral, generalmen-
te en la tibia.
Osteofitos en el compartimento femoropatelar.
Angulacin en varo ms que en valgo, con des-
plazamiento lateral de la tibia sobre el fmur.
Subluxacin de la rodilla.
52
Diagnstico
Articulacin del tobillo

Es infrecuente la afectacin articular del tobillo
sin un traumatismo previo importante. Los hallazgos
radiolgicos son: disminucin del espacio articular,
intensa esclerosis subcondral y osteofitos marginales.
Articulaciones del tarso

Suele ser la primera articulacin tarsometatar-
siana la que se afecte, con pinzamiento y esclerosis.
Articulaciones metatarsofalngicas
e interfalngicas
La artrosis de la primera articulacin metatarso-
falngica (hallus rigidus) es muy frecuente con escle-
rosis y osteofitos particularmente en la cara dorsal
de la cabeza metatarsiana. Otra lesin que se apre-
cia con frecuencia en personas mayores es el hallus
valgus, angulaciones en valgo con osteofitos en la
cara medial de la cabeza metatarsiana. La artrosis de
las articulaciones interfalngicas puede detectarse
como hallazgo casual.
Articulacin de la columna vertebral

La afectacin de la columna vertebral produce,
desde el punto de vista radiolgico, una disminucin
del espacio discal, esclerosis subcondral y existencia
de osteofitos ubicados en la porcin anterolateral del
cuerpo vertebral en el caso de afectacin de las articu-
laciones cartilaginosas, y osteofitos en posicin pos-
terior en caso de afectacin de las articulaciones inte-
53

ARTROSIS
rapofisarias. En grados avanzados se puede observar

desplazamiento de una vrtebra sobre otra, proceso
conocido como listesis.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA

Sin duda, es la radiologa convencional la prin-
cipal tcnica diagnstica en la artrosis. Pero tambin
es cierto que la Tomografa Axial Computerizada
(TAC) ha permitido un mejor estudio radiolgico de
la artrosis en aquellas articulaciones en donde la
radiologa convencional no daba buenas imgenes.
La TAC desempea un papel importante en el estu-
dio de articulaciones sacroiliacas y sobre todo a nivel
de columna vertebral. Las imgenes de la TAC pue-
den definir la proliferacin sea cerca del canal medu-
lar, recesos laterales y agujeros de conjuncin. Por
otro lado, la TAC tambin ser importante en el estu-
dio de los morfotipos funcionales con trastornos de
desalineacin de los miembros inferiores que van a
comportar la aparicin de la artrosis y en la valora-
cin prequirrgica de fracturas articulares, demos-
trando la presencia de cuerpos libres intraarticulares
o disrupciones de la superficie articular.
La TAC puede ayudar en monitorizacin del tra-
tamiento de la enfermedad. La utilizacin del cido
hialurnico en los ltimos aos conlleva la necesidad
de emplear tcnicas que permitan guiar con preci-
sin la puncin en determinadas articulaciones, como
la cadera. En servicios no habituados al manejo de
la ecografa, ms sencilla, barata e inocua, el TAC es
54
Diagnstico
una tcnica radiolgica que nos permitir realizar

este tratamiento de una forma muy precisa.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

La Resonancia Magntica (RM), ms sensible que
la radiologa simple, puede evidenciar mltiples alte-
raciones intrarticulares de partes blandas (lesin del car-
tlago, derrame articular, bursitis, lesiones ligamen-
tosas...) que justifican la clnica del paciente a pesar
de mnimos hallazgos radiolgicos. Es, sin embargo,
una tcnica costosa cuyo uso debe restringirse para
casos muy especficos.
La RM ha supuesto un avance considerable a la
hora de valorar el estado del cartlago articular y del
hueso subcondral. A nivel del cartlago son dos los
signos radiolgicos:
1. Alteracin del grosor del mismo.
2. Alteracin de su seal.
El hueso subcondral puede presentar:
a) Hiperseal, debida a: edema seo, reas mal
definidas con incremento de seal en la
grasa medular epifisaria en imagen T2 con
supresin de grasa; quistes subcondrales
focos bien delimitados con seal incre-
mentada en hueso subcondral sin presen-
cia de tejido medular o hueso trabecular en
secuencia T2 con supresin de grasa o la
combinacin de ambos.
55

ARTROSIS
b) Hiposeal secundaria a fibrosis, engrosa-

miento del patrn trabecular o la combi-
nacin de ambos.
Las alteraciones del hueso subcondral pueden
evolucionar con ms rapidez que otros rasgos. La pre-
sencia de las mismas, sobre todo cuando concurren
con prdida importante de cartlago, se asocia a artro-
sis sintomtica y mayor riesgo de progresin de la
enfermedad.
Osteofitos. Pueden ser vistos de forma ms fcil-
mente reproducible que en RX y en localizaciones don-
de la radiologa no los puede mostrar con claridad.
Bursitis. Son fciles de distinguir y contribuyen a
crear OA sintomticas.
Sinovitis. La sinovial en la artrosis se encuentra por
lo general discretamente engrosada y la sinovitis es
una caracterstica frecuentemente asociada a artro-
sis sintomtica. Se manifiesta como incremento de
seal en T2 que refleja edema y vascularizacin. Para
diferenciar entre membrana y lquido sinovial se pre-
cisan tcnicas especiales o inyeccin de contraste de
gadolinium, aunque es frecuente la difusin del mate-
rial de contraste desde el tejido al lquido sinovial.
GAMMAGRAFA SEA
La gammagrafa sea en la artrosis tiene una reso-
lucin de imagen peor que la radiologa simple (que
valora con ms detalle la articulacin afecta), y, aun-
56
Diagnstico
que es una tcnica muy sensible, tiene una baja espe-

cificidad.
Como ventajas permite valorar en una explora-
cin todo el esqueleto y establecer el patrn de afec-
cin articular de la artrosis; adems, es una tcnica
vlida para determinar la actividad de la enferme-
dad segn la intensidad de captacin del marcador en
las articulaciones implicadas.
La gammagrafa sea se utiliza bsicamente para
el diagnstico diferencial con procesos neoplsicos,
inflamatorios, fracturas y distrofia simptico-refleja.
Pero esta tcnica tambin muestra unos hallazgos
caractersticos que apoyan al diagnstico. La imagen
gammagrfica puede preceder a la imagen radio-
grfica y puede ser til para el diagnstico precoz; la
hipercaptacin es un factor de prediccin de pro-
gresin de la enfermedad, pero su valor predictivo es
similar a la radiologa simple, tcnica ms barata y
sin utilizacin de istopos radiactivos, por lo cual la
gammagrafa sea no se emplea en la prctica clni-
ca con este fin.
La gammagrafia sea permite valorar:
Estrechamiento del espacio articular.
Alteraciones de la alineacin articular.
Hipercaptacin focal o segmentaria del traza-
dor relacionada con la presencia de geodas y
esclerosis del hueso subcondral. Los osteofitos,
57

ARTROSIS
en cambio, presentan escasa captacin del radio-

frmaco (hueso maduro). En la rodilla predo-
mina la captacin en cndilos femorales y pla-
tillos tibiales. Suele ser asimtrica y de predominio
medial o femoropatelar. En cadera predomina
la disminucin de la interlnea articular que sue-
le ser segmentaria (superomedial, lateral...) y lo
diferencia de artritis, que suele ser concntrica.
La captacin en cotillo aparece preferentemente
en fases evolucionadas. Una utilidad especfi-
ca de la gammagrafia sea es el estudio de la
articulacin esternoclavicular y de sacroiliacas
y permitiendo establecer un diagnstico dife-
rencial con artritis.
ECOGRAFA O ULTRASONIDOS (US)

La US del aparato locomotor ha tenido un gran
desarrollo en los ltimos aos gracias a la aparicin
de sondas de alta frecuencia (superiores a 7,5 MHz),
que permiten visualizar estructuras ms superficia-
les con una mayor calidad de imagen.
Las ventajas de la US son que es una tcnica acce-
sible, econmica, rpida, inocua y permite hacer un
estudio dinmico para valorar la funcionalidad (por
ejemplo tendones). Como limitacin, los ultrasonidos
no se propagan a travs del hueso, sino que se refle-
jan casi en su totalidad en su superficie, y no permi-
ten valorar lesiones intraseas. Pero esta caracters-
tica del hueso permite a la US valorar con gran
definicin la cortical y detecta alteraciones, como
58
Diagnstico
fracturas, erosiones u osteofitos, con una mayor sen-

sibilidad que la radiologa simple.
Signos ecogrficos caractersticos de la artrosis

La US permite valorar estructuras intraarticula-
res, periarticulares y la cortical sea:
Osteofitos: como se trata de proliferaciones seas,
los osteofitos se visualizan como una imagen hipere-
coica, siendo ms precoz su diagnstico por US que
por radiologa simple. Tambin se visualizan las ero-
siones corticales e irregularidades.
Entesofitos: las proliferaciones seas a nivel de
entesis se distinguen especialmente en tendn cua-
dricipital de rodilla y calcneo.
Derrame articular: es fcilmente visualizable y
cuantificable por US en grandes y pequeas articu-
laciones. Puede aparecer con signos de sinovitis.
Bursitis y gangliones. En el quiste de Baker de la
rodilla es la tcnica de eleccin.
Lesiones tendinosas, como tendinosis, peritendi-
nosis, rotura y luxacin tendinosa.
Extrusin meniscal, quistes parameniscales, rotu-
ras meniscales: es frecuente en la gonartrosis la extru-
sin meniscal medial con abombamiento incluso rotu-
ra del ligamento colateral interno.
Cuerpos libres intrarticulares. Especialmente en
codo y rodilla.
59

ARTROSIS
Alteraciones del cartlago articular: el cndilo de

carga de la rodilla es el ms estudiado y fcilmente
visualizable. El cartlago hialino, por su alto contenido
en agua, es anecoico, de lmites ntidos y bien definidos.
A diferencia de la US, la radiologa simple no per-
mite valorar el cartlago y el pinzamiento articular
no se correlaciona siempre con una disminucin del
cartlago valorada por artroscopia. La medicin del
cartlago articular es muy sencilla; sin embargo, la
mayor limitacin es la estandarizacin de las medi-
ciones, las referencias anatmicas donde efectuar
dichas mediciones y los valores de normalidad. Se
pueden realizar estudios de seguimiento de la lesin
de cartlago en pacientes y controlar la eficacia de
tratamientos condroprotectores.
Diagnstico diferencial artrosis vs a

Caractersticas lquido sinovial Artrosis
Aspecto, color Incoloro, amarillo claro
Transparencia Transparencia
Viscosidad Conservada
Leucocitos 200 - 2.000
Cristales (urato monosdico, pirofosfato clcico, hidroxiapatita) Ausentes
Cultivo Estril
Bioqumica
Protenas Bajas (2gr/dl)
Glucosa Similar a plasma
cido lctico Bajo
* La presencia de cristales no excluye un origen inflamatorio o infeccioso, incluso es frecuente el depsito de cr
60
Diagnstico
Signos de lesin del cartlago articular

Disminucin de espesor del cartlago, es un signo
tardo de lesin condral.
Prdida de nitidez del lmite entre cartlago articu-
lar y el hueso y entre cartlago y los tejidos blandos
adyacentes.
Imgenes hiperecoicas en su interior y prdida
de la anecogenicidad relacionado con la prdida
de agua del cartlago. Estos dos ltimos signos eco-
grficos son hallazgos precoces de lesin del car-
tlago articular y se visualizan en OA prerradiol-
gica.
Diagnstico diferencial
s artritis segn el lquido sinovial

Artritis inflamatoria Artritis por microcristales Artritis sptica
o Amarillo Amarillo Amarillo blanquecino
Turbio Turbia Turbio, opaco
Disminuida Disminuida Disminuida
2.000 50.000 2.000 50.000 > 50.000
Ausentes* Presentes Ausentes*
Estril Estril Positivo
Altas Altas Altas

Baja Baja Baja
Alto Alto Alto
de cristales en articulaciones spticas. El diagnstico en estos casos es clnico y microbiolgico.
61

ARTROSIS
Diagnstico diferencial de artrosis
Clnica
Artrosis Dolor Mecnico
Artritis Reumatoide Dolor Inflamatorio
Artritis Psorisica Dolor Inflamatorio
Artritis por microcristales Dolor Mixto

Gota, Condrocalcinosis
Artritis Metablicas Dolor Mecnico

Alcaptonuria, Hemocromatosis, Enfermedad Wilson, Factores predisponentes
Enfermedad Gaucher
Artritis Endocrinas Dolor Mecnico

Acromegalia, Hiperparatiroidismo, Diabetes, Factores predisponentes
Hipotiroidismo, Obesidad
Sndrome Reiter Uretritis, Conjuntivitis
BIBLIOGRAFA
Manual SER de la Artrosis. Sociedad Espaola de Reumatologa.
IM&C.
Manual SER de Enfermedades Reumticas. Editorial Mdica
Panamericana. 4.a edicin.
Manual Prctico de Medicina General. Sociedad Espaola de
Medicina General. Harrison: Principios de Medicina Interna
Edt. Interamericana. 14.a edicin.
Huesos y Articulaciones en Imagen. Donald Resnick. Edt. Mar-
ban. 2.a edicin.
62
Diagnstico
Radiologa Lquido Sinovial Alteracin Laboratorio

Pinzamiento asimtrico Normal
Rodilla, cadera, columna
vertebral. Interfalngicas
Trapeciometacarpianas
Pinzamiento Simtrico. Erosiones Inflamatorio +
metacarpofalngicas y carpos
Afectacin interfalngicas Inflamatorio +
distales. Erosiones.
Destruccin articular
Afectacin perifrica monoarticular. Inflamatorio +
Calcificacin cartilaginosa.
Grandes quistes sinoviales
Hallazgos tpicos de la artrosis Normal +
Hallazgos tpicos de la artrosis Normal +
Oligoarticular. Asimtrica Inflamatorio +

afectacin MMII y sacroiliacas
63
Tratamiento
Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero
Mdico General y de Familia.
Centro de Salud de Menasalbas. Toledo
El tratamiento de la artrosis debe ser eficaz y segu-

ro. A nivel de eficacia debe:
Aliviar el dolor.
Mejorar la capacidad funcional.
Retrasar la evolucin de la enfermedad.
A nivel de seguridad, cualquier tratamiento debe
garantizar la seguridad, tanto sistmica como ar-
ticular.
El tratamiento de la artrosis debe ser indivi-
dualizado. Debemos tener en cuenta el estadio
evolutivo de la enfermedad, la afectacin clnica,
la localizacin articular y la posible presencia de
enfermedades concomitantes o circunstancias liga-
das a la previsible aparicin de efectos secunda-
rios. Tambin debemos considerar aspectos como
la propia idiosincrasia del paciente o la disponibi-
lidad de medios fsicos o fisioterpicos. Desde un
punto de vista teraputico se debe considerar inter-
venciones no farmacolgicas, farmacolgicas y
quirrgicas.
65

ARTROSIS
INTERVENCIONES TERAPUTICAS
NO FARMACOLGICAS
Educacin del paciente

Es necesario que el paciente conozca las caracte-
rsticas propias de la afectacin y aquellas circuns-
tancias que influyen sobre ella de manera negativa.
Las mejores evidencias se obtienen con el aprendiza-
je de las medidas de proteccin articular e identifica-
cin de factores que pueden resultar nocivos, ms que
con la simple divulgacin sobre aspectos etiolgicos
o diagnsticos.
Es necesario establecer una buena relacin mdi-
co-paciente, con un clima positivo que evite comen-
tarios derrotistas sobre la evolucin y que relacione
enfermedad con incapacidad e incurabilidad. La acti-
tud positiva, evitando la ansiedad y angustia propias
de las enfermedades crnicas, es fundamental para
vincular de manera efectiva al paciente, con el cum-
plimiento adecuado y mantenido en el tiempo de las
medidas de autocuidado y proteccin articular.
Es recomendable acompaar la explicacin de con-
sejos educacionales preventivos, con la entrega de
material didctico en soporte papel o multimedia que
complemente lo ofrecido en las sesiones presenciales.
Normas de proteccin articular

Las normas de proteccin articular pretenden evi-
tar la sobrecarga de las articulaciones afectas. Pueden
66
Tratamiento
alcanzarse por medio de tcnicas de redistribucin y

conservacin de la energa o a travs del uso de ayu-
das de tipo ortopdico.
Tcnicas de conservacin y redistribucin

de la energa
Equilibrio entre reposo y ejercicio con des-
cansos parciales cada 30 minutos de activi-
dad, interrupcin de la actividad antes de la
aparicin de fatiga.
Anlisis biomecnico de la actividad, evitar pos-
turas incorrectas o mantenidas, adoptar pos-
turas correctas o fciles de mantener.
Racionalizacin de la actividad:
Evitar desplazamientos intiles.
Ordenar adecuadamente las tareas.
Eliminar tareas intiles o poco productivas.
Evitar trabajos extenuantes.
Una parte importante de la proteccin articular se
dirige a conseguir que el paciente utilice ayudas orto-
pdicas cuando estn indicadas.
Como ejemplo podemos citar el uso de bastones
en el caso de artrosis de rodilla y cadera (el bastn
se llevar en el lado sano), o la recomendacin de
plantillas de amortiguacin o cuas correctoras en
el caso de alteraciones del eje de carga en las artro-
67

ARTROSIS
sis que afectan a articulaciones de las extremidades

inferiores.
Aunque no puede estrictamente clasificarse como
una tcnica de proteccin articular, es necesario recor-
dar que la reduccin de factores que inciden negati-
vamente en determinadas articulaciones es tan efec-
tiva como otras tcnicas de proteccin articular. Por
ello, es imprescindible referirnos en el caso de la rodi-
lla y de la cadera a la reduccin de la obesidad y sobre-
peso, que han demostrado un marcado efecto protec-
tor frente a la aparicin y a la progresin de la artrosis
de rodilla y de cadera.
Recientemente se ha descrito una protena que
relaciona obesidad independientemente de la locali-
zacin y dao condral.
Prescripcin de ejercicio
Se debe individualizar siempre. El objetivo persi-
gue mejorar la autoestima, entrenar el cuerpo para el
desarrollo de actividades, frenar la evolucin e impe-
dir la aparicin de complicaciones, deformidades e
incapacidades.
Los aspectos fundamentales a entrenar son el acon-
dicionamiento cardiovascular por medio de la realiza-
cin de ejercicio aerbico, mejorar la potencia y resis-
tencia muscular por medio de la realizacin de ejercicios
isomtricos y isocinticos y la mejora de la flexibilidad
msculo-ligamentosa por medio de la ejecucin de
series controladas de estiramientos.
68
Tratamiento
Tcnicas fsicas de tratamiento rehabilitador

En esta gua de orientacin especfica al mdico
de Atencin Primaria slo se esbozan de manera esque-
mtica aquellas ayudas obtenidas por medio de la
administracin de tcnicas de fundamento fsico que
han acreditado un determinado nivel de efectividad
en estudios evaluados siguiendo criterios de Medicina
Basada en la Evidencia.
Tens (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

En el caso especfico de la gonartrosis, una revisin
Cochrane pudo demostrar una mejora en la valora-
cin del dolor y disminucin de la rigidez articular, pero,
dada la gran variabilidad de los estudios analizados,
no se pudo concluir una recomendacin general en
cuanto a tipo ni duracin del tratamiento.
Ultrasonidos
Aunque en una reciente revisin Cochrane no pudo
establecerse de manera evidente la indicacin en el
alivio sintomtico de la artrosis de rodilla, la amplia
experiencia existente la hace recomendable en el tra-
tamiento de lesiones inflamatorias de partes blandas
asociadas (tendinitis, bursitis, etc.).
Crioterapia
A pesar de no estar indicada de manera clsica, una
revisin sistemtica reciente ha podido evidenciar una
mejora del dolor a corto plazo.
69

ARTROSIS
Otras tcnicas, como el masaje teraputico de Cyriax,

biofeedback, electroestimulacin-galvanizacin, tera-
pias combinadas o procedimientos como la balneote-
rapia y acupuntura, no han podido presentar estudios
metodolgicamente bien diseados y cientficamente
desarrollados que demuestren beneficios evidentes en
el alivio clnico o retraso evolutivo de la enfermedad.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En el tratamiento farmacolgico de la artrosis se
consideran dos grupos de frmacos:
a) Frmacos que actan a nivel sintomtico de
forma rpida.
Se incluyen: analgsicos y antiinflamatorios
(AINEs).
b) Frmacos que actan a nivel sintomtico de
forma prolongada, denominados symptomatic
slow-acting drugs for treatment of osteoarth-
ritis (SYSADOA).
Se incluyen: condroitn sulfato, sulfato de glu-
cosamina, cido hialurnico y diacerina.
c) Frmacos de efecto modificador del curso de la
enfermedad.
En la actualidad no se acepta ningn frmaco den-
tro de este grupo teraputico, si bien tanto condroi-
tn sulfato como sulfato de glucosamina y diacereina
tienen estudios en los que demuestran que son capa-
ces de enlentecer la progresin de la artrosis.
70
Tratamiento
En realidad, actualmente sigue mantenindose

esta divisin, aunque, segn opinin de los expertos,
esta separacin no puede ser mantenida de manera
estricta.
Analgsicos
Aunque en el tratamiento de la artrosis pueden
usarse otro tipo de frmacos que entre sus variadas
cualidades poseen la accin analgsica, como sucede
con saliciliatos y antiinflamatorios acdicos, slo vamos
a considerar la utilizacin de frmacos con efecto fun-
damentalmente analgsico, cuya indicacin est docu-
mentada, que sean de referencia en anteriores guas
o de uso tericamente aceptable.
Es conveniente recordar que el uso de analgsicos
debe siempre asociarse al cumplimiento de las medi-
das no farmacolgicas, pues su combinacin mejora
sustancialmente el manejo clnico de los sntomas.
Paracetamol
El paracetamol (N-acetil-p-amino-fenol) forma
parte de un reducido grupo de compuestos derivados
de la anilina, con efecto analgsico y antipirtico, pero
sin efecto antiinflamatorio o antiagregante plaque-
tario.
Tiene una farmacocintica caracterizada por una
buena absorcin gastrointestinal predominantemen-
te duodenal, por lo que los alimentos o frmacos que
enlentecen el vaciamiento gstrico pueden retrasar su
71

ARTROSIS
absorcin. Con una baja unin a protenas plasmticas

(20-50%) y una vida media que oscila entre 2 y 5 horas,
se metaboliza en el hgado, produciendo metabolitos
txicos que en condiciones normales son rpidamen-
te neutralizados por el glutation. Tiene una va de eli-
minacin renal.
Su mecanismo de accin no est an completa-
mente dilucidado, aunque s se conoce su dbil accin
inhibidora de la Cox-2 (30% mximo). El paracetamol,
debido a su estructura qumica no acdica, acta direc-
tamente sobre tejidos nerviosos, por lo que produce
un efecto central (inhibicin de las prostaglandinas)
que explica sus propiedades antitrmicas.
Se recomienda su uso como frmaco de primera
lnea, a dosis mximas de 3 a 4 gramos por da, pudien-
do utilizarse de forma prolongada en pacientes que
experimentan mejora tras su administracin.
Algunos estudios han obtenido resultados parcial-
mente mejores con otros frmacos, como diclofenaco,
combinado con misoprostol y con varios AINEs inhi-
bidores selectivos de la Cox-2, con perfiles de seguridad
y tolerancia al tratamiento similares al paracetamol.
La aparicin de efectos secundarios a las dosis reco-
mendadas no supera los aparecidos tras la adminis-
tracin de AINEs clsicos.
Su uso es recomendado por The Scientific Advisor
Comit of National Kidney Foundation como el anal-
gsico de eleccin en pacientes con patologa renal.
72
Tratamiento
La toxicidad heptica a la dosis recomendada es

rara, pero a pesar de ello debe usarse con precaucin
en pacientes con hepatopatas y evitarse en enfermos
con alcoholismo crnico. La asociacin de etanol a
altas dosis, junto con el uso de acarbosa y paraceta-
mol, podra potenciar la aparicin de hapatotoxicidad.
Es un frmaco seguro en pacientes con antece-
dentes de reaccin urticarial o angioedema tras la admi-
nistracin de AINEs. En enfermos con tratamiento anti-
coagulante oral, debe vigilarse el tiempo de protrombina.
Algunos estudios han puesto de manifiesto la pre-
ferencia de los pacientes por los AINEs sobre el para-
cetamol; a pesar de ello, la mayora de los autores
siguen recomendando la utilizacin de paracetamol a
dosis de 3 a 4 gramos por da como analgsico de pri-
mera eleccin en pacientes con dolor artrsico, tanto
en aquellos que comienzan a usar analgsicos como en
los que los hubieran usado con efectividad anterior-
mente, as como en los pacientes en los que se desee
un adecuado control del dolor leve o moderado, con
bajo riesgo de aparicin de efectos secundarios de tipo
gastrointestinal.
Son necesarios nuevos estudios que consideren la
relacin coste-efectividad del producto.
Otros analgsicos no opiceos

No hay en la literatura mdica un gran nmero de
estudios con otros frmacos, no opiceos y distintos
del paracetamol, con accin exclusivamente analgsica.
73

ARTROSIS
Podemos citar los realizados con ketorolaco a dosis de

15 a 30 mg con efecto comparable al de otros analgsi-
cos, incluso opiceos, como codena, en tratamiento pos-
toperatorio tras sustitucin protsica de la cadera.
Tambin metamizol magnsico ha sido probado y
estudiado como analgesia post-operatoria con resultados
similares a los de paracetamol, obteniendo un buen
perfil de seguridad, aunque con peores resultados de
eficacia que analgsicos opiceos como tramadol.
Analgsicos opiceos
Codena se caracteriza por una absorcin rpida
por va oral. Se alcanzan niveles plasmticos impor-
tantes en pocos minutos (60-90). La duracin media del
efecto analgsico oscila entre 4 y 6 horas. Su metabo-
lizacin es heptica y su eliminacin en forma de meta-
bolitos inactivos, se realiza por va renal. Tiene una afi-
nidad baja para los receptores opioides; por ello, su
efecto analgsico se debe principalmente a la fraccin
que se biotransforma en morfina.
Dihidrocodena tiene una biodisponibilidad del 20%
y una vida media de 3 a 4 horas. Se metaboliza en el
hgado y tambin se elimina de forma preferente por
va renal.
Permite la formulacin de liberacin retardada que
posibilita su administracin cada 12 horas.
Tramadol es un opioide agonista puro con efecto
central y baja afinidad para los receptores opioides,
pero no as su metabolito activo M1, originado tras
74
Tratamiento
una demetilacin heptica. Tambin inhibe la recap-

tacin de norepinefrina y serotonina. Con un 68% de
biodisponibilidad, alcanza su pico plasmtico a las 2 ho-
ras y se metaboliza preferentemente en el hgado, eli-
minndose por orina.
Se recomienda el uso de analgsicos de tipo opioi-
de, solos o en combinacin, para el tratamiento del
dolor moderado-severo propio de la artrosis ms evo-
lucionada.
Codena frente a placebo ha demostrado su mayor
efectividad analgsica.
Un nmero mayor de autores comparan la efecti-
vidad del paracetamol de manera aislada frente a la
combinacin de paracetamol ms codena, conclu-
yendo que la asociacin de ambos analgsicos mejo-
ra su efectividad de manera significativa, pero cau-
sando un mayor nmero de efectos secundarios de
tipo gastrointestinal (nuseas, vmitos y estreimien-
to) y de tipo central (mareos, acfenos y somnolen-
cia). Por todo ello, recomiendan el uso de la asociacin
paracetamol ms codena en situaciones de dolor
moderado-severo, pero limitando el tiempo de utili-
zacin en una o dos semanas, sobre todo en el caso de
pacientes con edad avanzada.
Los estudios de asociacin tambin se han reali-
zado buscando la sinergia de codena y AINEs, como
sucede en el caso de ibuprofeno. La asociacin se
revel ms efectiva que el uso de ibuprofeno de mane-
ra aislada.
75

ARTROSIS
Otros frmacos opioides tambin han demostra-

do su efectividad en ensayos controlados. Dihidroco-
dena, en asociacin a paracetamol, demostr ser ms
eficaz que codena ms paracetamol, pero de igual
manera tambin present una mayor frecuencia de
aparicin de efectos secundarios.
El uso de tramadol como analgsico est respalda-
do por mltiples estudios y avalado por las recomen-
daciones de la Gua de Prctica Clnica de la ACR. En
su amplia revisin sobre analgesia en coxartrosis, Todd
lo recomienda para casos de dolor moderado-severo.
En una revisin de sus propiedades analgsicas
enfrentada a las propiedades de otros frmacos, se
constata la mayor efectividad acompaada de una
mayor frecuencia de aparicin de efectos secundarios
en relacin a la presentada con el uso de metamizol, en
el tratamiento del dolor postquirrgico en coxartro-
sis avanzada.
Tramadol asociado a paracetamol demostr una
efectividad similar a la asociacin de codena y para-
cetamol en el tratamiento analgsico del dolor crni-
co degenerativo osteoarticular, aunque fue inferior en
efectividad frente a la asociacin de hidrocodena y
paracetamol.
En todo caso, su uso ha sido preconizado como
alternativa al tratamiento con AINEs o como ayuda
para conseguir disminuir la dosis utilizada previamente
de otros frmacos con accin antiinflamatoria, como
naproxeno.
76
Tratamiento
Es necesario advertir sobre la necesidad de consi-

derar la frecuente aparicin de secundarismos de tipo
digestivo y central sobre todo en ancianos, por lo que
diversos autores advierten sobre la necesidad de reser-
var el uso de opioides, tanto de manera aislada como
en combinacin, para casos de dolor moderado-seve-
ro, considerando la recomendacin general de iniciar
el tratamiento con dosis crecientes, inicialmente bajas,
repartidas en varias tomas al da hasta constatar la
ausencia de efectos secundarios como los anterior-
mente descritos.
Se han realizado estudios que analizan la eficacia
y seguridad del fentanilo por va transdrmica en el
tratamiento del dolor producido por coxartrosis y
gonartrosis. La evidencia sugiere que el fentanilo pue-
de ser de utilidad en el tratamiento del dolor severo,
sobre todo en aquellos pacientes pendientes de recam-
bio protsico.
La reciente introduccin de la buprenorfina por va
transdrmica supone una nueva posibilidad de trata-
miento para el dolor osteoarticular degenerativo seve-
ro, que en estos momentos se encuentra en fase de
primeras experiencias.
Analgsicos tpicos
El uso de sustancias por va transdrmica en el tra-
tamiento de la artrosis ha sido objeto de polmica en
variados foros. A pesar de la dificultad aadida para el
diseo y evaluacin de resultados en los estudios rea-
lizados con medicacin administrada por va tpica,
77

ARTROSIS
debido a las peculiares caractersticas de los productos

y a la subjetividad de la apreciacin de la efectividad
por parte del paciente, se ha podido comprobar una
discreta capacidad de concentracin mediante esta
va de administracin que hace recomendable consi-
derarla como opcin de tratamiento.
Capsaicina es un analgsico de administracin
por va exclusivamente tpica, que se obtiene del
cpsico y tiene un mecanismo de accin ligado a la
deplecin de la sustancia P, un neurotransmisor impli-
cado en la transmisin del dolor en patologas arti-
culares y que, administrado por va tpica en una
determinada concentracin y una posologa de 4 ve-
ces al da en pequeas cantidades, puede resultar til.
Presenta como efecto secundario la posible apari-
cin de una sensacin de calor intenso y enrojeci-
miento local que suele producirse tras la administra-
cin los primeros das del tratamiento.
La Gua de Prctica Clnica de la ACR la recomien-
da en pacientes con gonartrosis, en los casos en los
que el paracetamol no ha sido capaz de disminuir ade-
cuadamente el dolor y el paciente no desea continuar
el tratamiento con nuevas medicaciones por va oral.
Puede adicionarse al paracetamol con intencin de
conseguir un efecto analgsico mayor.
AINEs
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son
frmacos con un marcado efecto sobre los sntomas y
78
Tratamiento
signos de la inflamacin, que realizan su accin principal

en relacin directa a la consecucin y permanencia de
niveles plasmticos adecuados, desapareciendo su
accin rpidamente cuando dichos niveles descienden.
Adems del efecto antiinflamatorio, tambin tie-
nen accin antipirtica y analgsica que se logra con
niveles plasmticos ms bajos; por ello, el rango de
dosis de cada frmaco es variable dependiendo del
objetivo teraputico a alcanzar.
La accin antiinflamatoria se consigue mediante la
inhibicin de la isoenzima ciclooxigenasa-2 (COX-2),
directamente imbricada en el proceso de la inflama-
cin mediante la induccin de la sntesis de prosta-
glandinas y leucotrienos, mediadores de la inflamacin.
De igual manera, esta accin se acompaa de la inhibicin
de la isoenzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) vinculada a
la funcin de proteccin de la mucosa gstrica y del
tejido renal. La capacidad de inhibicin de cada uno de
los antiinflamatorios es distinta para cada una de las
isoenzimas, por lo que, a nivel terico, consideramos
deseable conseguir el mayor efecto de inhibicin de la
isoenzima COX-2 (accin antiinflamatoria) y el menor
efecto inhibidor de la isoenzima COX-1 (menor fre-
cuencia de secundarismos). Esa relacin se expresa como
cociente a travs del ndice COX-2/COX-1, que ser ms
favorable cuanto menor sea la cifra obtenida.
Atendiendo a esta fundamental caracterstica de
mecanismo de accin, puede estructurarse una clasi-
ficacin genrica de los antiinflamatorios.
79

ARTROSIS
AINEs con inhibicin selectiva

de la isoenzima COX-1
Frmacos con un componente de accin antiin-
flamatoria muy dbil o nulo, pero con accin sobre la
adhesividad de las plaquetas, produciendo una antia-
gregacin plaquetaria.
Como ejemplo, podemos citar al cido acetilsali-
clico a bajas dosis.
AINEs con inhibicin no selectiva

de la enzima COX
Son aquellos que combinan una accin antiifla-
matoria con una no deseada accin sobre la adhesi-
vidad plaquetaria, la mucosa del tracto digestivo, la
funcionalidad de los tejidos renales o la fibra muscu-
lar uterina, entre otras.
La mayora de los llamados AINEs clsicos se
encuentran en este grupo, con variaciones entre ellos,
dependiendo de su ndice selectivo COX-2/COX-1.
AINEs con inhibicin selectiva

de la isoenzima COX-2
La mayor selectividad sobre la isoenzima COX-2 con-
sigue que, an desarrollando su accin antiinflamatoria,
la menor afinidad por la isoenzima COX-1 disminuya de
manera significativa la aparicin de efectos no deseados,
como la antiagregacin plaquetaria, o de efectos secun-
darios, como la lesividad sobre la mucosa gstrica.
80
Tratamiento
En este grupo podemos citar a meloxicam y nabu-

metona.
AINEs con inhibicin de la COX-2 altamente

selectiva
Son aquellos en los que la accin inhibidora se cen-
tra de manera casi exclusiva en la isoenzima COX-2,
por lo que su accin antiinflamatoria queda asegura-
da, pero con una potencialidad lesiva por inhibicin
de la isoenzima COX-1, muy disminuida o ausente.
Este grupo ha visto disminuido actualmente el
nmero de frmacos que pueden ser incluidos en l,
tras la retirada del mercado de rofecoxib, debido a la apa-
ricin de efectos secundarios de tipo cardiovascular.
En el momento actual en Espaa slo disponemos
de celecoxib.
Otras acciones de algunos AINEs especficos son
la inhibicin parcial de la lipooxigenasa con atenua-
cin de la formacin de leucotrienos, la paradjica
inhibicin de la sntesis de proteoglicanos o la inhi-
bicin en la produccin de proteasas en el cartlago
articular.
La mayora de los AINEs se administran por va oral,
aunque algunos tambin pueden hacerlo por va rec-
tal, intramuscular o tpica.
Tras la administracin oral, la absorcin en la muco-
sa gastrointestinal es alta. Se unen a protenas plas-
mticas, con una afinidad por la albmina superior al
81

ARTROSIS
95%. La mayora de ellos son cidos dbiles, por lo que

su concentracin en membrana sinovial es alta, faci-
litando su efecto antiinflamatorio articular.
Un rasgo diferenciador importante entre los diver-
sos AINEs se encuentra en la gran variabilidad de su
vida media, aspecto que condiciona la duracin de
accin y, por lo tanto, la diferente posologa del fr-
maco, circunstancia que debe ser tenida en cuenta a
la hora de decidir el AINE a utilizar.
En funcin a ello, podemos dividirlos en:
AINEs de vida media corta

La vida media se sita alrededor de las 6 horas, por
lo que necesitan en su posologa una mayor frecuen-
cia de administracin; suelen presentar menos apari-
cin de secundarismos. Suelen usarse en procesos agu-
dos, con escasa tendencia a cronicidad que precisan
de una intervencin rpida, no mantenida en largos
perodos de tiempo.
Podemos citar el cido acetilsaliclico, diclofena-
co, ibuprofeno, indometacina y ketoprofeno.
AINEs de vida media intermedia

La vida media del frmaco supera las 10 horas, por
lo que la posologa reduce la frecuencia de adminis-
tracin. Es til en todo tipo de procesos en los que exis-
ta inflamacin, permitiendo la instauracin de trata-
mientos de mayor duracin.
82
Tratamiento
Entre los AINEs de este grupo, podemos citar: diflu-

nisal, naproxeno, aceclofenaco y nabumetona.
AINEs de vida media larga

Son frmacos de semivida superior a las 30 horas.
Poseen una mayor comodidad posolgica, pero sue-
len aparecer secundarismos con mayor frecuencia.
Podemos citar entre ellos a piroxicam y tenoxicam.
La metabolizacin de los AINEs se produce en el
hgado, excretndose por orina en forma de metabo-
Clasificacin por grupos farmacolgicos clsicos

(Resumida)
Grupo farmac. Frmaco Semivida I.COX2/COX1
AAS c. acetilsaliclico 0,5 166
Diflunisal 15
Fenamatos c. mefenmico 3
Meclofenamato 3
c. nicotnico c. niflmico 9
c. aril-propinico Flurbiprofeno 5 1,3
Ibuprofeno 1,7 15
Ketoprofeno 1,7
Naproxeno 13 0,6
c. aril-actico Diclofenaco 1,2 0,7
Ketorolaco 6,7
c. indolactico Indometacina 4,5 60
Sulindaco 16 100
Pirazolona Fenilbutazona 72
Oxicam Piroxicam 38 250
Meloxicam 20 0,8
No acdicos Nabumetona 24 0,6
Selectivos COX-2 Celecoxib 10 < 0,01
83

ARTROSIS
litos inactivos. En algunos casos, como la indometa-

cina o el sulindaco, existe un componente marcado de
recirculacin enteroheptica, por lo que la elimina-
cin tambin se produce por va biliar.
La toxicidad de los AINEs supone un aspecto siem-
pre controvertido que condiciona en muchos casos la
eleccin del frmaco que vamos a utilizar.
Entre los diversos efectos no deseados que podemos
identificar encontramos frecuentemente los debidos
a la accin inhibidora de la COX-1, como son las alte-
raciones de la hemostasia en relacin a los cambios en
la agregacin plaquetaria y la tan temida toxicidad
digestiva, principalmente la aparicin de ulceraciones
de la mucosa digestiva alta y sus complicaciones del
tipo de perforaciones, hemorragias y obstrucciones.
Ahora bien, no todos los hallazgos digestivos tienen
relacin a la inhibicin de la COX-1, pues un nmero alto
de pacientes experimentan trastornos disppticos (piro-
sis, nuseas, diarrea) que no han podido justificarse por
la accin directa sobre la produccin de prostaglandi-
nas y, por lo tanto, no pueden atribuirse a la inhibicin
directa de la isoenzima COX-1.
Otros efectos adversos pueden atribuirse a la pro-
pia inhibicin de la isoenzima COX-2 como la negati-
va repercusin que sobre pacientes con insuficiencia car-
daca e hipertensin arterial puede tener el aumento
de la retencin hidrosalina o la insuficiencia renal y
necrosis tubular debida a la disminucin del filtrado
glomerular.
84
Tratamiento
Otros efectos secundarios pueden ser: hiperpota-

semia, infertilidad, alteraciones vasculares, hipersen-
sibilidad, teratogenia o hepatotoxicidad.
Se han comunicado varios efectos no deseados
sobre el cartlago articular de pacientes con el uso de
determinados AINEs. Estas observaciones se produje-
ron en estudios in vitro que no se han confirmado en
estudios con humanos, por lo que la divisin entre
AINEs condrolesivos y no condrolesivos no puede tras-
cender a la prctica clnica.
En relacin a la eficacia clnica, la respuesta antiin-
flamatoria se consigue con cualquiera de los ante-
riormente citados, no existiendo un nmero suficien-
te de estudios que recomienden el uso de un tipo
determinado de AINE sobre los dems, por lo que la
eleccin deber realizarse en funcin del paciente, tipo
y localizacin de la afectacin, necesidades indivi-
duales y presencia de antecedentes o comorbilidad
que contraindiquen el uso de algunos AINEs.
Se recomienda el uso de AINEs clsicos inicialmente
a dosis bajas, para incrementarlas si fuera necesario
por falta de eficacia, asociando proteccin gstrica
con inhibidores de la bomba de protones o misopros-
tol en aquellos casos en los que sea previsible la apa-
ricin de secundarismos gastrointestinales o bien eli-
giendo inhibidores selectivos de la COX-2.
En ocasiones puede aparecer con determinados
AINEs una baja respuesta antiinflamatoria de meca-
nismo desconocido que no se repite con otros AINEs
85

ARTROSIS
distintos; por lo tanto, es recomendable, en casos de

baja respuesta al tratamiento antiinflamatorio a dosis
altas de un determinado AINE, proceder al cambio por
otro de un grupo farmacolgico distinto.
Por ltimo, es necesario hacer notar la posibilidad
de utilizar el tratamiento con AINEs por va tpica.
Estudios frente a placebo y comparativos entre varios
tipos de antiinflamatorios (diclofenaco, etelnaco, piro-
xicam), han puesto de manifiesto la eficacia y seguri-
dad de uso.
AINEs. Factores de riesgo de toxicidad

gastrointestinal
Pacientes mayores de 65 aos.
Antecedentes de lcera pptica.
Antecedentes de sangrado digestivo alto.
Uso de AINEs en combinacin o dosis muy altas
de un AINE solo.
Asociacin a corticoides.
Asociacin a anticoagulantes.
Duracin del tratamiento.
SYSADOA: Frmacos de accin

sintomtica lenta
Los tratamientos de la artrosis se clasifican en tra-
tamientos de accin sintomtica rpida, lenta y de
accin modificadora del curso de la enfermedad.
SYSADOA (symptomatic slow acting drug for oste-
oarthritis) son las siglas que agrupan al conjunto de
86
Tratamiento
molculas de accin sintomtica lenta; es decir, que

inician su respuesta de forma ms tarda que los AINEs,
aumentando progresivamente su eficacia hasta obte-
ner una eficacia global similar a los AINEs, pero que a
diferencia de stos se prolonga tiempo despus de la
suspensin del tratamiento. Su mayor ventaja es la
seguridad comparada con los AINEs. Diferentes estu-
dios apoyan la hiptesis de que tengan beneficios
estructurales positivos en el cartlago articular. Hay
que hacer notar que en ningn caso los SYSADOA han
mostrado efectos deletreos para el cartlago lo que, sin
embargo, se discute con otros tratamientos sintom-
ticos de la artrosis, como los AINEs.
Los productos con los que ms experiencia clnica
existe son: condroitn sulfato, sulfato de glucosami-
na, diacerena, cido hialurnico (intraarticular). De
otros: glucosaminoglicanos polisulfatos, S-adenosil-
metionina, gelatinas hidrolizadas, doxiciclina, vitami-
nas A, C, E y D, existen menor cantidad de estudios o
no estn en el mercado. Se debera diferenciar dentro
de los SYSADOA dos grupos de molculas: los produc-
tos que forman parte de la matriz del cartlago y los de
origen no biolgico.
Los mecanismos moleculares que explican los efec-
tos de los SYSADOA estn siendo investigados. Los
estudios in vitro e in vivo, difciles de extrapolar al ser
humano, orientan hacia dos acciones fundamentales:
inhibicin de los sistemas enzimticos y citocinas que
favorecen la condrolisis y estimulacion de la produc-
cin de proteoglicanos.
87

ARTROSIS
La eficacia clnica de estos frmacos ha sido ava-

lada por diferentes estudios clnicos que cumplen con
la normativa exigida y su uso est apoyado por guas
teraputicas, tanto internacionales (EULAR) como
nacionales (SER, SEMG, SEMERGEN, SEMFYC, SECOT).
Individualmente, tienen matices diferenciales que
a continuacin se exponen:
Condroitn sulfato (CS)

Es un glicosaminoglicano sulfatado y constituye
un componente estructural de la matriz del cartlago.
El mecanismo de accin del condroitn sulfato es
mltiple. Se logra mediante una importante accin
antiinflamatoria sobre los componentes celulares de
la inflamacin, una accin anablica vehiculada a tra-
vs de la sntesis de proteoglicanos y cido hialur-
nico, y una accin catablica de disminucin de la
actividad de enzimas proteolticas (colagenasas, elas-
tasas, proteoglicanasa, estromelisina, etc.). Tambin
inhibe la produccin de xido ntrico a nivel del car-
tlago articular.
La absorcin del producto despus de su adminis-
tracin oral es rpida. El 90% de la fraccin absorbida
se encuentra en forma de derivados despolimerizados
de bajo peso molecular y un 10% en forma de con-
droitn sulfato. Su distribucin se realiza, por medio de
una importante unin (superior al 80%), a protenas
plasmticas. Demuestra un importante tropismo hacia
el tejido articular, comprobado mediante tcnicas de
88
Tratamiento
marcado isotpico, pudiendo encontrar alrededor de

un 10% del producto absorbido, localizado en el pro-
pio cartlago diana, donde mantendra efectos biol-
gicos positivos en la matriz cartilaginosa.
El condroitn sulfato se metaboliza en varios pasos.
Inicialmente sufre la accin de las sulfatasas lisoso-
miales y, posteriormente, se despolimeriza por medio
de las hialuronidasas, betaglucuronidasas y beta-n-
acetilhexosaminidasas. Los rganos donde se produce
la metabolizacin son principalmente hgado y rin.
Es interesante matizar que el condroitn sulfato no se
metaboliza por la va del citocromo P450, lo que ase-
gura la ausencia de reaciones farmacolgicas con las
sustancias que utilizan dicha va como forma princi-
pal de metabolizacin. Esto representa un beneficio
para pacientes polimedicados.
La eliminacin es rpida (posee una vida media de
entre 5 y 15 horas) y se realiza a travs del rin.
La dosis recomendada es de 800 mg/da por va
oral, en una toma nica, que ha demostrado una efi-
cacia similar a la dosis partida.
CS ha demostrado ser eficaz y seguro en ensayos cl-
nicos realizados en rodillas, manos y caderas.
Diversos ensayos clnicos aleatorizados, a doble cie-
go y controlados con placebo en ms de 1.300 pacien-
tes y 3 metaanlisis, han confirmado su eficacia clni-
ca en la reduccin del dolor y el aumento de la movilidad
articular. Y un estudio comparativo con diclofenaco
89

ARTROSIS
sdico (150 mg/da) ha demostrado una eficacia simi-

lar con una menor incidencia de efectos adversos. CS
tard el doble que diclofenaco sdico en alcanzar su
efecto mximo, aunque eventualmente alcanza la mis-
ma eficacia, y sta se prolonga durante varios meses des-
pus de la supresin del tratamiento.
Su utilizacin disminuye las necesidades de anal-
gsicos y AINEs, y se ha comprobado que su uso com-
binado, durante las 23 primeras semanas, con para-
cetamol o dosis bajas de AINEs mejora la eficacia clnica
de los tratamientos.
A la dosis recomendada, los efectos adversos son
de carcter leve, exclusivamente en el entorno gas-
trointestinal, en una frecuencia no superior a la de
placebo.
En resumen, condroitn sulfato es un frmaco efec-
tivo en el tratamiento de base de la artrosis, dado que
reduce el dolor y mejora la capacidad funcional, con
un excelente perfil de seguridad. Su efecto remanen-
te hace que su eficacia se prolongue entre 2 y 3 meses,
tras la supresin del tratamiento. Este hecho no impi-
de que tambin pueda administrarse de forma crnica.
Sulfato de glucosamina (SG)

Sulfato de glucosamina es un derivado sulfatado del
aminomonosacrido natural glucosamina. La gluco-
samina, un componente de los glucosaminoglicanos de
la matriz cartilaginosa y el lquido sinovial, tiene diver-
sas acciones farmacolgicas en el cartlago articular.
90
Tratamiento
Tras su administracin por va oral, un 90% del fr-

maco es absorbido en el tracto gastrointestinal, tenien-
do un bajo porcentaje de unin a protenas plasmti-
cas. En estudios con marcadores isotpicos se pudo
demostrar su presencia en cartlago 4 horas despus
de su ingestin. Su metabolizacin se produce funda-
mentalmente en los tejidos, eliminndose como anh-
drido carbnico a travs de la respiracin, y slo un
5% por excrecin urinaria.
El mecanismo real por el cual ejerce una reduccin
del dolor no es an bien conocido. Parece estar en rela-
cin con una disminucin de los radicales superxido
o por la inhibicin de la sntesis de xido ntrico, que pos-
teriormente se completara a largo plazo con un efec-
to sobre las propiedades metablicas del cartlago, esti-
mulando la produccin de proteoglicanos y frenando
la actividad de las metaloproteasas. Otras posibilidades
en relacin a su mecanismo de accin se refieren a la
inhibicin sobre la interleuquina-1 y las enzimas liso-
somiales.
Su presentacin es en polvo para ingestin oral,
recomendndose como dosis habitual 1.500 mg/ da.
Algunos trabajos comparan su efectividad clnica
frente a placebo, considerando que se obtiene mejo-
ra sintomtica significativa en el parmetro dolor y
ms modestamente en el funcionalismo articular con
aparicin de escasos efectos secundarios.
La mayor parte de los estudios se han realizado en
artrosis de rodilla, donde se demuestra una eficacia
91

ARTROSIS
clnica, sobre todo en lo referente a la reduccin del

dolor, se ha comparado frente a AINEs clsicos (ibu-
profeno, piroxicam).
La mejora de la sintomatologa con sulfato de glu-
cosamina fue, en la mayora de los estudios, ms len-
ta de inicio que la obtenida con AINEs, pero con un
efecto ms duradero tras su retirada.
Es posible su combinacin a analgsicos clsicos y
AINEs, permitiendo la reduccin de la dosis de estos
ltimos, aunque hacen falta ms estudios para cono-
cer con fiabilidad la eficacia combinada.
En cuanto a su seguridad, se han podido comuni-
car pocos efectos secundarios tras su utilizacin, sien-
do similares a los obtenidos con placebo e inferiores a
los encontrados con el uso de AINEs. Los efectos secun-
darios ms frecuentes se circunscriben a la esfera gas-
trointestinal y ms raramente rash cutneo, prurito y
eritema.
Diacerena (DC)
Es una molcula de sntesis que pertenece al gru-
po quinona-hidroquinona.
Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin
de la interleuquina-1 (IL-1) y del factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-alfa), ambas citocinas proinflama-
torias catablicas. La inhibicin de la IL-1 reduce la
sntesis de metaloproteasas y las concentraciones altas
de xido ntrico. Adems de frenar la inflamacin, con-
92
Tratamiento
trarresta la posible inhibicin del proceso reparador

que llevan a cabo los condrocitos.
Tras su administracin por va oral, se absorbe entre
un 40 y un 60% en el tracto gastrointestinal. Su bio-
disponibilidad aumenta cuando se ingiere con ali-
mentos. Una vez absorbida, sufre una transformacin
heptica a rena, que es la sustancia activa. Tiene una
alta afinidad por protenas plasmticas, fundamen-
talmente albmina.
Se metaboliza mediante una reaccin de conjuga-
cin de desacetilacin y posteriormente se elimina por
va renal casi en su totalidad. La vida media se sita
alrededor de las 8 horas, siendo necesario ajustar la
dosis en pacientes con enfermedad renal leve y mode-
rada, reducindola a un 50%. Si la insuficiencia renal
fuera grave (aclaracin de creatinina por debajo de
30 ml/min) estara formalmente contraindicado el uso
de diacerena.
La dosis habitual es de 50 mg/12 horas, aconse-
jando la ingesta de alimento de manera coincidente.
La efectividad clnica se ha estudiado en gonar-
trosis y coxartrosis. En el caso de afectacin de rodi-
lla, la diacerena enfrentada a placebo, mejor de mane-
ra significativa la reduccin del dolor y disminucin
de la disfuncin articular, pero no existen estudios que
comparen su eficacia frente a paracetamol o AINEs.
En afectacin de cadera existen estudios que com-
paran el resultado tras la utilizacin de tenoxicam y
93

ARTROSIS
diacerena, obtenindose resultados de parecida efi-

cacia, pero ms precoces de aparicin en el caso de
tenoxicam.
Se ha estudiado la evolucin radiolgica de pacien-
tes con coxartrosis en tratamiento con diacerena,
pudindose comprobar una tendencia a reducir la dis-
minucin del grosor del espacio interarticular, si el tra-
tamiento se mantiene durante largos perodos de tiem-
po (el estudio se realiz tras 3 aos de tratamiento).
No obstante, en este estudio no se observ eficacia
sintomtica.
En cuanto a su seguridad, no se han encontrado
efectos secundarios graves, aunque s frecuentes (alre-
dedor de un 30% de pacientes) en la esfera gastroin-
testinal, sobre todo diarrea y dolor abdominal. Este
secundarismo puede atenuarse si tenemos la precau-
cin de recomendar un tratamiento de instauracin
progresiva, comenzando con una dosis nica diaria de
50 mg durante 15 das.
Datos prcticos:
Los estudios clnicos indican que estos produc-
tos pueden combinarse con analgsicos y/o
AINEs, lo que es de inters en las dos primeras
semanas de tratamiento, que es el tiempo que
se tarda en iniciar la accin sintomtica en el
caso de CS y GS, y 6-8 semanas en el de DC.
En este tipo de frmacos no existe correlacin
entre cintica y dinmica, ya que el efecto per-
94
Tratamiento
siste despus de la eliminacin del producto

del organismo. Todos ellos tienen efectos expe-
rimentales demostrados sobre la respuesta a
nivel celular que podran explicar este hecho.
El tiempo ptimo de tratamiento como SYSA-
DOA son 12 semanas, aunque puede prolon-
garse dependiendo del beneficio clnico obte-
nido. En el caso de la DC, el tiempo para alcanzar
la eficacia mxima es ms prolongado.
Todos los productos tienen estudios que sugie-
ren un beneficio estructural sobre el cartlago
articular. Concretamente CS tiene ensayos cl-
nicos en rodilla y manos, DC en cadera, SG en
rodilla.
No hay estudios que demuestren mayor eficacia
con la combinacin de ambos productos, como
tampoco los hay comparativos entre ellos. Ac-
tualmente existe el Estudio National Institute of
Health (NIH) en marcha para comprobarlo.
Estn indicados en artrosis sintomticas leves o
moderadas y en aquellos enfermos que precisen
un tratamiento sintomtico para cualquier for-
ma de artrosis y cuya comorbilidad contraindique
otras medidas teraputicas. Se discute su uso
precoz en pacientes que sumen factores de ries-
go: obesidad, sexo femenino, mal alineamiento,
lesiones meniscales, progresin radiolgica.
Tienen, en general, un buen perfil de seguridad,
adecuado para tratamientos crnicos.
95

ARTROSIS
Frmacos administrados
por va intraarticular
Existe esta posibilidad de tratamiento, en pacien-
tes que no han respondido correctamente al trata-
miento con analgsicos, AINEs o SYSADOAS orales,
que presentan contraindicaciones de uso para varios
de ellos, que tienen derrames articulares que son sus-
ceptibles de evacuacin (gonartrosis) o que se encuen-
tran en fases avanzadas de la enfermedad, en situa-
cin de lista de espera quirrgica o desean retrasar lo
ms posible esta situacin.
Las posibilidades de utilizacin se centran en dos
tipos de productos: corticoides y cido hialurnico
(perteneciente al grupo de los SISADOAS).
Corticoides intraarticulares
Las infiltraciones intraarticulares de corticoides
pueden ser interesantes, sobre todo en el caso de pa-
cientes con gonartrosis y derrame articular con evi-
dentes sntomas inflamatorios.
Las posibilidades de administracin se refieren a
metilprednisolona, betametasona y, sobre todo, la ms
recomendada por su larga duracin de accin, hexa-
cetnido de triamcinolona.
Los efectos no son duraderos, con una mejora sig-
nificativa de entre 1 a 2 meses. Precisa de dosis repe-
tidas cada 15 das, y diversos autores aconsejan no
superar las 5 infiltraciones por ao.
96
Tratamiento
La tolerancia es buena, debiendo ser especialmen-

te cuidadosos con la tcnica de infiltracin para evitar
complicaciones locales, entre las cuales la ms impor-
tante puede ser la artritis sptica, aunque si se realiza
en condiciones correctas la incidencia de aparicin es
testimonial. Tambin es importante recordar las con-
traindicaciones generales de los corticoides, que debe-
rn ser tenidas en cuenta.
Hace unos aos se presentaron varios estudios que
recomendaban evitar la administracin intraarticular
de corticoides porque, a pesar de su efecto antiflogsti-
co, producan alteraciones estructurales en el cartlago
ya parcialmente deteriorado, que aceleraba la destruc-
cin articular y con ello la progresin de la enfermedad.
Otros estudios posteriores no pudieron confirmar estos
datos, por lo que, en el momento actual, siguen consi-
derndose una alternativa de tratamiento vlida.
cido hialurnico
El cido hialurnico es un glicosaminoglicano que
est presente en diversos tejidos extracelulares, inclu-
yendo el lquido sinovial, la matriz extracelular de la
piel y el cartlago.
En las articulaciones est producido por los con-
drocitos y los sinoviocitos, y constituye el eje central
de varios agregados de proteoglicanos necesarios para
la integridad funcional del cartlago.
En los pacientes artrsicos, el cido hialurnico del
lquido sinovial se despolimeriza, dando como resul-
97

ARTROSIS
tado una disminucin del peso molecular y la viscoe-

lasticidad, que aumentan la susceptibilidad del cart-
lago a la lesin.
La administracin intraarticular de cido hialu-
rnico se realiza con el objetivo de mejorar la fun-
cin articular y los sntomas de la articulacin infil-
trada. Existen varios cidos hialurnicos que pueden
o no tener los mismos efectos clnicos debido a su
distinta procedencia, distinta concentracin, distin-
ta posologa y, sobre todo, distintos pesos molecula-
res. En la actualidad, todos ellos estn dentro del gru-
po de prtesis biolgicas, excepto uno de peso
molecular entre 500 y 730 KDa que se considera fr-
maco.
Con el cido hialurnico de peso molecular entre
500/730 KDa, se han publicado ciertos estudios clni-
cos que sugieren un beneficio estructural sobre el car-
tlago articular en artrosis de rodilla.
Se utiliza en forma de inyectable para administra-
cin intraarticular, administrndose en ciclos de 3 y 5
inyecciones con periodicidad anual, aunque puede
variar dependiendo del producto.
Tratamiento quirrgico
Dadas las caractersticas propias de esta gua,
dirigida principalmente a la prctica clnica en Aten-
cin Primaria, slo recordaremos la posibilidad de
correccin quirrgica, siempre secundaria al trata-
miento mdico, excepto en los casos de correccin
98
Tratamiento
ortopdica de alteraciones de la estabilidad y eje

articular.
Cada articulacin afectada presenta diferentes
posibilidades de tratamiento quirrgico. Como ejem-
plo, citaremos las referidas a las dos articulaciones,
donde con ms frecuencia se interviene por medio de
ciruga ortopdica.
Tratamiento ortopdico de la artrosis de rodilla

Las posibilidades de intervencin son varias, depen-
diendo de la edad, comorbilidad, grado de afectacin
clnica y deterioro articular.
Lavado y toilette articular

El lavado articular mediante artroscopia puede
mejorar los dolores en formas no severas de la enfer-
medad, por medio de la eliminacin de enzimas pro-
teolticas del lquido sinovial.
La limpieza de la articulacin puede completarse
con desbridamiento quirrgico, extirpacin de osteo-
fitos y cuerpos libres articulares, as como sinovecto-
mas y meniscectomas parciales.
Osteotomas
Pueden realizarse osteotomas de correccin de las
desviaciones del eje articular para conseguir un mejor
reparto de cargas y un retardo en la evolucin de la
artrosis.
99

ARTROSIS
Se realiza la osteotoma de valguizacin en casos

de genu varo, y de varizacin si la afectacin fuera
genu valgo.
Actuacin sobre la articulacin fmoro-patelar

En casos de afectacin exclusiva de esta articula-
cin pueden realizarse intervenciones dirigidas a la
realineacin del aparato extensor.
Endoprtesis
La sustitucin protsica se plantear en pacien-
tes con artrosis de rodilla, mal control sintomtico
y afectacin funcional importante, considerando
aspectos como edad, dolor articular, tipo de activi-
dad del paciente, movilidad articular, presencia de
obesidad, estabilidad articular, alteraciones axiales,
localizacin y extensin de la artrosis, comorbilidad
y peticin del paciente.
Las intervenciones posibles son: prtesis unicom-
partimentales o prtesis totales, bi o tricompartimen-
tales (ms frecuente e indicada).
Tratamiento quirrgico de la artrosis

de cadera
Las diversas posibilidades sern matizadas en fun-
cin del origen de la artrosis, momento evolutivo y
edad del paciente.
100
Tratamiento
Tratamiento quirrgico con conservacin

de la articulacin
Modifica la transmisin de cargas y mejora la con-
gruencia articular.
Se realiza a travs de osteotomas acetabulares o
femorales, de tipo varizante, valguizante o desrota-
torias.
Sustitucin protsica
Es la ms frecuentemente practicada. Sus indica-
ciones son: paciente con dolor persistente mal con-
trolado con medidas conservadoras y farmacolgicas,
con limitacin funcional importante. Es importante
considerar la edad del paciente debido a la duracin
limitada de los materiales usados, pero, de manera
independiente, no constituye una contraindicacin
para la indicacin de sustitucin.
Las prtesis utilizadas son totales, constituidas por
dos componentes: acetabular y femoral.
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BUENA PRCTICA
CLNICA en
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Atencin Primaria de Calidad

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