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DECLARACIN JURADA
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ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO
Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N
021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y Decreto Supremo N 034-
2005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa
de Servicios - CAS N ________ - 201__, para el puesto de:
_____________________________________________________________________________del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar - QALI WARMA, lo siguiente:
No tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio con ningn funcionario (Directora Ejecutiva, Jefes de Unidad, Asesores de la
Direccin Ejecutiva, Coordinadores o Jefes de Unidades Territoriales) de QALI WARMA, cualquiera
sea la modalidad de contratacin (Contrato Administrativo de Servicios, Gerentes Pblicos asignados
a QW) que laboren en la Institucin.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:
PADRE: _________________________________________________________________
MADRE: _________________________________________________________________
As como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:
Paternos: _______________________________________________________________
Maternos: _______________________________________________________________
Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi
cnyuge o conviviente son:
CNYUGE: ______________________________________________________________
Padre: ______________________________________________________________________
Madre: ______________________________________________________________________
Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades
(administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la
presente, a alcanzar la documentacin sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien
requerirme.
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