PERMISO DE TRABAJOS ESPECIAL

Fecha : Hora de Inicio: Hora Final:

Lugar:
Descripcin de la Tarea:

TRABAJO DE IZAJE, TRABAJO DE TRABAJOS

TRABAJO EN TRABAJO EN
MONTAJE,TRANSP. Y EXCAVACIN / ELECTRICOS
ALTURA CALIENTE
ELEV. DE ESTRUCTURAS PERFORACIN
SE LLEV A CABO LA CAPACITACIN PREVIA DEL PERSONAL QUE REALIZAR EL TRABAJO?
SE REQUIERE EL USO DE EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL? (Marque el casillero que c
EQUIPOS BSICOS DE PROTECCION PERSONAL

Proteccin Mandil
Para
Calzado Guante Cuero/ Previl/ Ropa de Qumicos
Casco Gorra Seguridad Visual Badana/ Anti Corte Tapones Trabajo
TRABAJOS ESPECFICOS

Arns de Sealizaci
Guante y
Botas Lnea de Bota Dielctrico Careta Guantes de Segurid
P/Qumicos vida Seguridad Pantalla Facial Gafas P/Soldar Soldar
LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD (Resp
REQUISITOS GENERALES
CHECKLIST SI NA
Se ha delimita
Los equipos de trabajo son los apropiados y estn en buenas condiciones?.
trabajo?
Permiten los
Los trabajadores cuentas con el EPP apropiado y estn en buen estado de
condiciones atm
acuerdo al trabajo?.
seguridad?
El sistema a trabajar se encuentra bloqueado, aislado, despresurizado, Las Personas
desenergizado y etiquetado, segn sea el caso?. calificadas para
Se identificaron los riesgos propios y cercanos al lugar de trabajo, as como Se han hab
los medios de control?. evacuacin?
Ha sido instruido el personal en relacin con los riesgos que puedan El personal cu
presentarse durante este trabajo ? de trabajio de ri
Observaciones:

TRABAJO EN ALTURA
CHECKLIST SI NA
El suelo donde
Se ha limpiado, ordenado y sealizado el rea de montaje de andamios,
defecto se han
escaleras, etc.?
respectiva?.
Se encueentran los andamios en buenas condiciones de trabajo para ser Se tiene esta
usados? trabajos en altu
Se encuentran las escaleras en buenas condiciones de trabajo para ser Los sistemas d
usadas? distancia mnim
alta tensin?
Se realiz una
Se ha aislado y sealizado el rea en nivel interior?. de proteccin co
arneses, cuerda
Las plataformas de los andamios, estan debidamente aseguradas para
evitar su cada o deslizamiento y de considerarse tablnes stos tienen un Las lneas de
mnimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm para proteger a
limitado por topes?.
Las estructuras de los andamios a una altura mayor a dos cuerpos estn Permiten las o
amarradas a estructuras estables y fijas? trabajo con Seg
Observaciones:
 PERMISO DE TRABAJOS ESPECIAL

TRABAJO EN CALIENTE
CHECKLIST SI NA
Se ha despejado, alejado y/o cubierto el material combustible o inflamable
Se utilizan abr
a ms de 11 metros?
Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en la zona de Los equipos d
trabajo? (si es contratista el extintor es propio) con vlvulas an
El personal que va a realizar el trabajo. Tiene conocimiento de lucha contra
Las manguera
incendios?
Las herramientas elctricas y la mquina de soldar cuentan con cables y Las reas ad
conexiones adecuadas? esquirlas incand
La ropa de tra
Existen conexiones elctricas convenientes para el trabajo?
liberada de cua
Los Trabajadores cuentan con Equipos de Proteccin Personal acorde al Otros (especific
trabajo a realizar?
Observaciones:

TRABAJO DE IZAJE, MONTAJE, TRANSPORTE Y ELEVACIN DE E

CHECKLIST SI NA
Se cuenta con un equipo en buen estado de funcionamiento para las Se verific la
maniobras de izaje, montaje y elevacin de estructuras? y se tiene evide
Se ha designado a la persona que ejecutar las seales para dirigir la El operador de
maniobra? Est calificada para esa labor? la labor?
La zona de tra
Se han revisado cadenas, cables y otros que se emplearn en el trabajo?
delimitacin res
No presentan amarres o empalmes improvisados?
elctricos y no p
Se ha revisado los ganchos y se ha comprobado que se encuentren bien
Si existieran v
sujetos antes de elevar cargas?
Observaciones:

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMER

NA: No Aplica

LISTA DE VERIFICACIN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD (Responsable

TRABAJO DE EXCAVACIN
CHECKLIST SI NA
En caso de pro
Se coloc dispositivos de sealizacin?
procedimientos
Se ha inspecc
Se coloc dispositivos de barreras para excavacin ?
la jornada?
Existe un dise
Se cuenta con dispositivos para contencin y/o apuntalamiento?
Ing. Civil colegia
Se ha verifica
Se ha verificado el estado de los equipos para excavacin?
sanitarias o de c
Se ha revisado el estado de los vehculos de transporte y stos se El personal ha
encuentran operativos? los riesgos asoc
Observaciones:
 PERMISO DE TRABAJOS ESPECIAL
TRABAJOS ELCTRICOS
CHECKLIST SI NA
El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y en buen Antes de inicia
estado? reparaciones se
Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio, en zona de
Se ha verificad
trabajo? (si es contratista el extintor es propio)
Se encuentra el ambiente en correcto orden y sin presencia de material Se ha verificad
ajeno a la labor y/o propsito del trabajo? maquinarias?
El personal cuenta con EPPs de acuerdo al riesgo de la actividad?. El sistema est
Observaciones:

TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS

CHECKLIST SI NA Persona
Los trabajadores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
la actividad?
El lugar en donde se realizar el trabajo cuenta con ventilacin adecuada?
Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS)
de los materiales que usan?
El equipo (maq), antes de iniciar el trabajo, ha sido purgado, lavado,
vaporizado, ventilado y/o enfriado?
Observaciones:

TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

CHECKLIST SI NA
Los trabajadores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de
la actividad?
Se encuentra un cartel de identificacin para el ingreso al espacio
confinado?
Se han habilitado entradas y salidas adecuadas en caso de Evacuacin?
Se ha establecido medio de comunicacin desde el espacio confinado?
Se ha evaluado la necesidad de ventilacin en el espacio?
Existen condiciones adecuadas de iluminacin?
Los trabajadores que ingresan al espacio confinado, tienen lneas de vida
Los tabajadores que ingresan al espacio confinado, tienen equipo de
respiracin autnomo?
Los trabajadores que ingresan al espacio confinado, cuentan con equipo de
rescate?
Observaciones:

AUTORIZACIN DEL PERMISO DE TRABAJO

Responsable de la Empresa (Cargo) Apellidos y Nombres

VERIFICACIN DE LA AUTORIZACIN DEL PERMISO DE

Responsable de la Empresa (Cargo) Apellidos y Nombres

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMER

NA: No Aplica

IMPORTANTE
lSe califica como falta grave no contar con este permiso en el rea donde se ejecut
 PERMISO DE TRABAJOS ESPECIAL
lEl permiso de trabajo es diario y debe mantenerse en un lugar visible durante toda
ADVERTENCIA
lEst terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
l Este permiso debe ser llenado manualmente con lapicero.
l Si un trabajo en Espacio Confinado o Caliente es suspendido por media hora o
condiciones de seguridad.
SUSPENSIN DE TRABAJO
Cualquiera de las partes, al momento de efectuar alguna inspeccin, podr suspender el
l No cumplir con las disposiciones de seguridad.
l No usar equipos o elementos de proteccin exigidos.
l Dar distinto uso a las herramientas y/o equipos incluyendo los de seguridad pa
l Evidente fatiga del personal.
l Si las condiciones de trabajo o el propio trabajo, ponen en riesgo al personal
Nota: En caso de emergencia, el trabajo se suspender de inmediato poniendo en resgu
no se reiniciar si no cuenta con un nuevo permiso.
TERMINADO EL TRABAJO
EL RESPONSABLE DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO Y SU PERSONAL, RETIRAR TODO EL
NECESARIO DEJANDO EL AREA EN BUEN ESTADO DE O
 BAJOS ESPECIALES

TRABAJO EN
TRABAJO CON
ESPACIO OTROS
MATPEL
CONFINADO
SI NO
AL? (Marque el casillero que corresponda)
TRABAJOS ESPECFICOS

Mandil
Para Equipo
Qumicos Guantes Para respiracion Respirador Respirador
Qumicos autonoma Cara Completa Media Cara
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS
Pito
Megafono
Sirena
Sealizacion Otros
Lonas o
de Seguridad Conos y cobertores no (Disp oblig)
Cintas inflamables Extintor
SITOS DE SEGURIDAD (Responsable del Trabajo)
OS GENERALES
CHECKLIST SI NA
Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el rea de
trabajo?
Permiten los factores externos (direccin del viento,
condiciones atmosfricas etc.) que el trabajo se realice con
seguridad?
Las Personas que efectuarn el trabajo. Se encuentran
calificadas para desarrollar este tipo de labores?
Se han habilitado entradas y salidas para casos de
evacuacin?
El personal cuenta con su SCTR? (Seguro complementario
de trabajio de riesgo)

O EN ALTURA
CHECKLIST SI NA
El suelo donde se coloc el andamio esta nivelado o en su
defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad
respectiva?.
Se tiene establecido un Plan de Emergencia para los
trabajos en altura?
Los sistemas de proteccin contra cadas mantienen una
distancia mnima de 3 metros con respecto a las lneas de
alta tensin?
Se realiz una inspeccin visual; en suelo firme del equipo
de proteccin contra cadas (cinturones, lneas de anclaje,
arneses, cuerdas, ganchos, conectores)?

Las lneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizarn solo

para proteger a los trabajadores?

Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este

trabajo con Seguridad ?
 BAJOS ESPECIALES

O EN CALIENTE
CHECKLIST SI NA

Se utilizan abrazaderas en las conexiones?

Los equipos de oxiacetileno estn en buen estado y cuentan

con vlvulas antiretorno y retro llama?.

Las mangueras de oxiacetileno son de un solo tramo?

Las reas adyacentes estn protegidas contra chispas o
esquirlas incandescentes?.
La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra limpia y
liberada de cualquier producto inflamable ?
Otros (especificar)

SPORTE Y ELEVACIN DE ESTRUCTURAS

CHECKLIST SI NA
Se verific la capacidad de carga, estado de cables, poleas
y se tiene evidencia del ultimo mantenimiento?.
El operador del equipo est autorizado / es competente para
la labor?
La zona de trabajo esta libre y despejada y se cuenta con la
delimitacin respectiva?. Se verific presencia de cables
elctricos y no presentran problemas?
Si existieran vientos, es posible direccionar la carga?

E LA ALARMA DE EMERGENCIA DEL LUGAR DE TRABAJO

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E SEGURIDAD (Responsable de la Vericacin del Trabajo)

DE EXCAVACIN
CHECKLIST SI NA
En caso de profundidad mayor a 1.50 m se ha adoptado
procedimientos de espacios confinados?
Se ha inspeccionado la excavacin o terreno antes de iniciar
la jornada?
Existe un diseo previo para la excavacin? (firmada por
Ing. Civil colegiado para profundidad mayor a 1.50 m)
Se ha verificado la existencia de instalaciones elctricas,
sanitarias o de comunicaciones subterrneas o areas?
El personal ha sido capacitado para la tarea y para evaluar
los riesgos asociados al mismo?
BAJOS ESPECIALES
S ELCTRICOS
CHECKLIST SI NA
Antes de iniciar los trabajos de mantenimiento o
reparaciones se verific que el circuito est sin tensin?
Se ha verificado el bloqueo de equipos y/o maquinarias?
Se ha verificado la puesta a tierra de equipos y/o
maquinarias?
El sistema est sin carga esttica?

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Personal (conformidad con requisitos del permiso) FIRMA

L PERMISO DE TRABAJO
Hora Firma Observaciones:

ACIN DEL PERMISO DE TRABAJO

Hora Firma Observaciones:

E LA ALARMA DE EMERGENCIA DEL LUGAR DE TRABAJO

ORTANTE
n el rea donde se ejecutar el trabajo especial.
BAJOS ESPECIALES
ugar visible durante toda la jornada de trabajo
RTENCIA

ndido por media hora o ms debe hacerse nuevamente una evaluacin de las

N DE TRABAJO
n, podr suspender el trabajo y/o cancelar el permiso por:

endo los de seguridad para los que fueron aprobados.

en en riesgo al personal o instalaciones.

ediato poniendo en resguardo, al personal, equipos, instalaciones. El trabajo

O EL TRABAJO
AL, RETIRAR TODO EL EQUIPO/MAQUINARIA Y MATERIAL SOBRANTE O NO
EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA.
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