Subdireccin: Gerencia Centro de trabajo Folio:

Equipo/Pozo/Taller: Ubicacin del Trabajo: Fecha

Descripcin del Trabajo a realizar: Requiere PPTR "S" ( ) "No" ( )

No. / Clase / Nombre

Anlisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Cumple Responsable de
Riesgos potenciales Controles de riesgos verificar la aplicacin de
Descripcin de actividades Consecuencias SI / controles de riesgos en
identificados establecidos
NO cada actividad

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
Equipos y herramientas requeridos:
Personal involucrado en la planeacin, programacin, ejecucin de los trabajos y que particip en la elaboracin del AST

Firmas
Autoriza ejecucin del trabajo Valida el AST Valida las actividades del AST
Jefe del rea dnde se realizar el
Mxima autoridad de la instalacin: Supervisor del trabajo:
trabajo:
Comentarios: