ACTUALIZACION EN

RESISTENCIA BACTERIANA
Y NORMAS CLSI 2010

Deteccin de la Resistencia en
Gram positivos
 Staphylococcus spp

S. aureus

A nivel hospitalario principal causa de infecciones

Puede colonizar piel y fosas nasales

lactmicos primera eleccin

Presin selectiva: Resistencia

Incremento de MRSA en hospitales y comunidad

Desarrollo de resistencia a lactmicos y otros AB
Staphylococcus coagulasa negativa

Habitante normal de piel, mucosa y tracto urinario

Pueden ser patgenos en paciente inmunocomprometidos y uso de
dispositivos

Primer reporte 1958

Los ms frecuentes: S epidermidis y S. saprophyticus

Son ms resistentes que S. aureus
 Deteccin de la resistencia a
penicilina en Staphylococcus spp

CLSI
Staphylococcus spp susceptibles a penicilina tambin
son susceptibles a otras penicilinas, inhibidores de
lactmicos, cefems y carbapenemes.
Staphylococus resistentes a oxacilina son resistentes
a los antimicrobianos lactmicos con la excepcin
de las nuevas cefalosporinas con actividad anti
MRSA. Esta susceptibilidad o resistencia puede ser
deducido con la prueba de penicilina, con la prueba
utilizando cefoxitin u oxacilina
 Deteccin de la resistencia a
penicilina en Staphylococcus spp

CLSI
Si una penicilina estable es probada, el agente de
eleccin es la oxacilina y el resultado se puede
aplicar a todas las penicilinas estables: cloxacilina,
dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina y nafcilina. y
carbapenemes.
 Deteccin de la resistencia a
pencilina en Staphylococcus spp

La penicilina puede ser usada para probar la

susceptibilidad se Staphylococcus a penicilinas
lbiles (ej, ampicilina, ticarcilina, piperacilina)
Aislamientos S a Pen:
lactamasa inducida
Infecciones serias: CIM a penicilina
CLSI
Staphylococcus spp resistente a oxacilina, reportar
penicilina como resistente o no reportarla
 Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a oxacilina
S. aureus y S. lugdunensis
Mtodo de difusin en disco
Disco oxacilina 1g cefoxitin 30g

Difusin en Disco (mm) Concentracin Inhibitoria

Microorganismo Antimicrobiano Mnima g/mL
S I R S I R
S. aureus Oxacilina 13 11-12 10 2 -- 4
S. lugdunensis Oxacilina -- -- -- 2 -- 4
S. aureus
S. lugdunensis Cefoxitin 2 16 21 4 -- 8

CLSI
Reportar como susceptible o resistente basado en el disco de
cefoxitin
Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a oxacilina
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
Mtodo de difusin en disco
Disco cefoxitin 30g
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
Difusin en Disco (mm) Concentracin Inhibitoria
Antibitico Mnima g/mL
S I R S I R
Oxacilina -- -- -- 0.25 -- 0.5
Cefoxitin 25 -- 24 -- -- --

CLSI
Criterios de interpretacin para oxacilina pueden aumentar resistencia en
algunos Staphylococcus coagulasa negativa. Para infecciones severas
causadas por Staphylococcus coagulas negativa y otros que no son S.
epidermidis, las pruebas para mecA con disco de cefoxitin pueden ser
apropiadas en aislamientos que presenten una CIM de oxacilina entre 0.5 a
2g/mL
 Resumen
Deteccin de resistencia a oxacilina
en Staphylococcus spp

Deteccin de resistencia a oxacilina y resistencia a oxacilina por mecA

Mtodo Condiciones
Difusin en disco
(S. aureus, S.lugdunensis y Disco oxacilina 1g
Staphylococcus coagulasa negativa) Disco cefoxitin 30g
33-35C, OXA 24 h; FOX 16-18h
Microdilucin en caldo FOX 4g/mL
(S. aureus y S. lugdunensis) 33-35C, 16-20h
Tamizaje BHI Oxacilina 6g/mL+ 4%NaCl
(S. aureus) 33-35C, 24h
CLSI
Leer Oxacilina: Luz transmitida teniendo en cuenta el crecimiento tenue dentro de
la zona de inhibicin, cualquier crecimiento indica resistencia.
Leer cefoxtin: Luz reflejada
 Caso No. 3
Un hombre de 35 aos de edad ingres al hospital por una herida de bala en
el abdomen. Cinco das despus de la operacin desarroll una infeccin en la herida.
Del cultivo del material purulento se aisl S. aureus.
El laboratorio dio el siguiente reporte:

REPORTE DE LABORATORIO
CIM
Antibitico (g/mL) DD (mm)
Oxacilina 4 ( R) 11 (I )
Cefoxitin 2 (S ) 25 (S)

1.Los resultados (reporte difusin en disco ) de cefoxitin y oxacilina le sugieren

que el aislamiento es resistente o sensible a oxacilina?
 Caso No. 3
RESPUESTA No.3

Las cepas de S.aureus con resistencia de bajo nivel o

resistencia bordeliner a la oxacilina se caracterizan por
una resistencia intermedia a oxacilina y CIM de oxacilina
en el punto de corte de resistencia.
Por lo tanto este aislamiento es meticilino sensible,
porque la sensibilidad a cefoxitin descarta la presencia
del gen mecA. La utilizacin del disco de cefoxitin
en til y se prefiere su uso en vez de oxacilina para detectar
la resistencia a oxacilina mediada por el gen mecA.
Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a vancomicina

MRSA con VISA japn 1997

No se conoce el mecanismo del fenotipo VISA

Caractersticas fenotpicas: Crecimiento lento,
caract morfolgicas heterogneas

No portan gen vanA y vanB

VISA CIM 4-8g/mL; hVISA Sensible a
vancomicina
 Deteccin por el laboratorio de la resistencia
a vancomicina

CIM para determinar susceptibilidad a vancomicina en todos
Staphylococcus spp
Criterios de Interpretacin
DD (mm) CIM (g/mL)
Antimicrobiano/microorganismo S I R S I R

Vancomicina S. aureus -- -- -- 2 4-8 16

Vancomicina
Staphylococcus coagulasa negativa -- -- -- 4 8-16 32

CLSI
El disco no diferencia aislamientos de S. aureus susceptibles a
vancomicina de aislamientos intermedios. Tampoco permite
diferenciar aislamientos de Staphylococcus coagulasa negativa
de susceptibles, intermedios y resistentes, los cuales podran
dar zonas similares de inhibicin.
 Deteccin por el laboratorio de
la resistencia a vancomicina

CLSI
Aislamientos de S. aureus con una CIM para
vancomicina 8g/mL deben ser enviados al
laboratorio de referencia para confirmacin.
Aislamientos de Staphylococcus coagulasa
negativa con una CIM para vancomicina
32g/mL deben ser enviados al laboratorio
de referencia para confirmacin.
 Deteccin por el laboratorio de
la resistencia a vancomicina
Vancomicina CIM 8g/mL
Microorganismo S. aureus
Mtodo Agar dilucin
Medio Agar BHI
Concentracin antimicrobiana 6g/mL vancomicina
Suspensin 0.5 McFarland. Colocar 10l de la
Inculo suspensin sobre la superficie del agar
Incubacin 35 por 24 h.

Resultado Leer con luz transmitida >1 colonia es positivo

Realizar CIM para vancomicina cuando la prueba

tamiz de vancomicina es positiva en S. aureus.
Esta prueba tamiz de vancomicina no es confiable
Reporte para detectar S. aureus Intermedios a vancomicina.
Enterococcus faecalis ATCC 29212: Susceptible
Control de calidad Enterococcus faecalis ATCC 51299: Resistente

CLSI
Realizar CIM para vancomicina cuando prueba tamiz
es positiva
 Otras pruebas para deteccin
de resistencia a vancomicina

E test con gradientes Van/Tei

Mueller Hinton +5% Sangre
McFarland 0.5
Lectura: 18-24h. Inhibicin completa del
crecimiento en vancomicina y
teicoplanina, colonias mutantes
estn presentes en la inhibicin de
la elipse. GISA Te VA8g/mL (va4g/mL)
hGISA Te VA8g/mL (va<4g/mL)
Macro E test
Agar BHI
McFarland 2
Lectura 48h
Van 8g/mL, Tei 12g/mL
 Resumen deteccin de resistencia
a vancomicina

DETECCION VISA Y VRSA

Dilucin en Mtodo
caldo/agar Automatizados difusin E test Tamizaje

VRSA X X X X X

VISA X X NO X NO

H-VISA NO NO NO NO NO
 CASO No.4

Paciente varn de 32 aos, ingresa al hospital con cuadro febril.

Se toma una muestra de hemocultivo y el laboratorio aisla S. aureus.
El Laboratorio realiza las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por
el mtodo de difusin en disco y reporta el siguiente resultado:
REPORTE DE LABORATORIO
Difusin en
Antibitico disco (mm)
Oxacilina 9
Trimetoprim sulfametoxazol 9
Eritromicina 12
Clindamicina 10
Ciprofloxacina 11
Rifampicina 21
Tetraciclina 19
Vancomicina 16

1.Est usted de acuerdo con el reporte?

2.Considera usted importante confirmar algn perfil de resistencia? Que
hara?
 RESPUESTA
CASO No.4

RESPUESTA 1. El mtodo de difusin en disco para vancomicina

no permite detectar las cepas de S. aureus con sensibilidad
disminuida (I) a la vancomicina, de las cepas sensibles (S).
El disco de vancomicina de 30g puede detectar S. aureus que
contienen el gen de resistencia a vancomicina (vanA) que confiere
la resistencia a vancomicina (VRSA). Aislamientos con un halo de
6mm pueden ser confirmados, los aislamientos que tienen un
halo 7mm no pueden ser reportados como susceptibles sin realizar
la CIM.

RESPUESTA 2. Se debe realizar la susceptibilidad a vancomicina por

microdilucin, E test. prueba tamiz. Si da el tamizaje positivo debo
realizar microdilucin.
 CONTINUACION
CASO No.4

El aislamiento fue procesado por 2 mtodos automatizados

obtenindose los siguientes resultados:
REPORTE DE LABORATORIO REPORTE DE LABORATORIO
METODO 1 METODO 2
Antibitico CIM (g/mL) Antibitico CIM (g/mL)
Vancomicina 8 ( I) Vancomicina 2 (S)

3. Qu piensa usted de estos 2 reportes? Qu decisin tomara?

 RESPUESTA
CASO No.4

RESPUESTA 3.
Aparentemente hay discrepancia entre los dos
mtodos, uno de ellos da intermedio y el otro da sensible.
Enviar el aislamiento al laboratorio de referencia para
confirmar el perfil de resistencia..
 Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a clindamicina

Resistencia constitutiva o inducible a clindamicina

Codificada por genes ermA y ermC

Fracaso teraputico
Resistencia inducible a clindamicina

Microorganismo S. aureus y S. lugdunensis resistentes a eritromicina y susceptible intermedio a clindamicina

Mtodo Difusin en disco Dilucin en caldo
Medio Mueller Hinton Caldo Mueller Hinton ajustado con cationes
Concentracin 15g eritromicina y 2g clindamcina 4g/mL eritromicina y 0.5g/mL clindamcina
antimicrobiana Separacin entre disco de Separacin entre disco de
Recomendaciones para el mtodo de Recomendaciones para el mtodo de dilucin en
Inculo difusin en disco caldo
Incubacin 35 en aerobiosis por 18h. 35 en aerobiosis por 24h.
Achatamiento en la zona de inhibicin
adyacente al disco de eritromicina (zona
D)= resistencia inducible a clindamicina
Crecimiento no claro dentro de la zona de Cualquier crecimiento = resistencia inducible a
Resultado inhibicin alrededor de clindamicina = clindamicina
clindamicina resistente aun si la zona D Ningn crecimiento = no inducible resistencia a
no aparece clindamicina
Adaptado de Perfomance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI M100 S20. 2010
 Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a macrlidos

CLSI
Reportar aislamientos con resistencia
inducible a clindamicina como clindamicina
resistente
Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a clindamicina

Fenotipo de
Eritromicina Clindamicina Resistencia
R S M
R R cMLSB
R S* iMLB
 Deteccin por el laboratorio de la
resistencia a linezolid

Nuevos puntos de corte para linezolid

Leer con luz transmitida

Confirmacin del resultado

Linezolid
Mtodo S I R
Difusin en disco 21 -- 20
Microdilucin en caldo 4 -- 8
 Daptomicina

Lipopptido bactericida

Infccin severa

Depende de concentracin de Ca++ en el medio
(50g/mL)

Disco no es confiable

Asociacin entre VISA y daptomicina S??
 S.pneumoniae

Causante de neumona y meningitis

Serotipos relacionados con R a penicilina:
14, 23F, 19F, 6A/6B y 9V

Mecanismo de resistencia a penicilina:
PBP
 Prueba tamiz a Oxacilina
S.pneumoniae

Mueller Hinton 5% de sangre cordero

McFarland 0.5

Predice sensibilidad a penicilina 20 mm
 Prueba tamiz a Oxacilian
S.pneumoniae

CLSI
Cim0,06g/mL indica susceptibilidad a ampicilina,
ampicilina sulbactam, cefaclor, cefdinir, cefditoren,
cefpodoxime, cefprozil, ceftizoxima, cefuroxima,
imipenem y meropenem.

CLSI
Aislamientos de sitios no menngeos se debe
informar segn las dos interpretaciones meningitis y
no meningitis . Para LCR se informa solo meningitis
S.pneumoniae
S. pneumoniae
 Historia

1934 Panton y Valentine describen Leucotoxina PVL

1940 S. aureus resistente a penicilina

1959 Registro de la Meticilina

1961 Primer Reporte de SAMR (Inglaterra)

1968 Primer Reporte de Brote por SAMR (EEUU)

1980 SAMR es Endmico en Hospitales

1996 S. aureus sd a vancomicina en Japn

1997 Reporte de 4 Muertes por SAMR en la
Comunidad

2001 Diseminacin del SAMR en la Comunidad

2002 Reporte de VRSA
 MRSA en Hospitales

Alta diseminacin hospitalaria

Multirresistente

Limitadas opciones terapeticas

Factores de riesgo

Exposicin al ambiente mdico

Reciente hospitalizacin

Procedimientos invasivos o quirrgicos

Uso de drogas intravenosas

Uso prolongado de antibiticos
 S. aureus en la comunidad

Comnmente se relacionaba a MSSA

Infecciones no graves

Tratamiento efectivo

No era MRSA

Casos de infecciones por MRSA en la comunidad sin

asociacin a factores de riesgo

Infecciones de piel y partes blandas
 Staphylococcus aureus

HOSPITALARIO COMUNITARIO
Multirresistente No multirresistente
PVL : NEGATIVO PVL: POSITIVO (No todos)
SCCmec I, II, III, IV, VI, VIII SCCmec IV y V
MLST Varios MLST 1-8 (Amrica) y 30
PFGE USA 100, USA 200, (Europa)
PFGE USA 300 y USA 400
ST80 (Europa)