SOLICITUD DE INSCRIPCIN PROCESO DE SELECCIN

CAS N _____-2017-GRSM/DRE/DO

DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN DE SAN MARTN MOYOBAMBA

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL DE.

Yo, _______________________________________ identificado con DNI N ______________

Domiciliado en el Jr. ____________________________________________________________
Provincia _____________________________________; que teniendo conocimiento del
Proceso de Seleccin de Contratacin Administrativa de Servicios de
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Solicito participar en el proceso de seleccin para cubrir la plaza de ____________________ en
la dependencia orgnica de ______________________________________________________
Comprometindome a cumplir con todo lo establecido en la presente directiva y bases publicadas
para tal efecto.

______________ , _____ de _______________de 2017.

..
Firma

_____________________________________
Nombre y apellidos

______________________
N D.N.I.:
 ANEXO N 01
DECLARACIN JURADA 1-A

DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO PARA CONTRATAR CON

EL ESTADO

Seores
Director Regional de Educacin San Martn
Director (a) de la Unidad de Gestin Educativa Local de ......
Presente. -
De mi consideracin:
Quien suscribe (*), con Documento
Nacional de Identidad N.... (*), con RUC N, con domicilio en
(*), se presenta para
postular en la CONVOCATORIA CAS N _______-2017-GRSM/DRE/DO (*), para la
Contratacin Administrativa de Servicios de ________________________________________
(*), y declara bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el
Estado:
No haber sido sancionado administrativamente en los cinco (05) aos anteriores a la
postulacin, ni estar comprendido en procesos judiciales por delitos dolosos al momento de
su postulacin y no registrar antecedentes penales.
No encontrarse inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley 29988.
2.- Conocer, aceptar y me someto a las condiciones y procedimientos del proceso de seleccin
para la contratacin administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y
su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo N 075-2008-PCM y su modificatoria
Decreto Supremo N 065-2011-PCM.

Lugar y fecha,

Huella Digital (*)

________________________________________
Firma del Postulante (*)
 DECLARACIN JURADA 1-B

Yo, _________________________________________________________ identificado (a) con

D.N.I. N ______________ y con domicilio _________________________________________
de la ciudad de _____________________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
2.- Acreditar buen estado de salud.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presenta, a
efectos del presente proceso de seleccin.

Moyobamba, de de 20......

..
Firma

_____________________________________
Nombre y apellidos

______________________
N D.N.I.:
 DECLARACIN JURADA 1-C

Yo, ________________________________________________________ identificado (a) con

D.N.I. N ______________ y con domicilio _________________________________________
de la ciudad de _____________________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO,
estar:
Afiliado al Sistema Nacional de Pensiones ONP, o al Sistema Privado de Pensiones AFP.

RGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones
Integra

Pro Futuro
CUSP N ________________________________
Otros ________________________________ Horizonte

OPCIONAL: Prima

Solo para los que vienen prestando servicios en la Institucin antes del 29-06-08.

Afiliacin al Rgimen Pensionario SI NO

Moyobamba, de de 20......

..
Firma

_____________________________________
Nombre y apellidos

______________________
N D.N.I.:
 ANEXO N 02

FORMATO ESTNDAR DE HOJA DE VIDA

(Llenar obligatoriamente a computadora)

I. DATOS PERSONALES. -
___________________________________________________________________________ (*)
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

______________________________________
Lugar da mes ao

ESTADO CIVIL:
___________________________________________

NACIONALIDAD:
___________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*):

___________________________________________

DIRECCIN (*):
______________________________________________________________
Avenida/Calle/Jr. Nro. Dpto.

URBANIZACIN: _________________________________________________
DISTRITO: _________________________________________________
PROVINCIA: _________________________________________________
DEPARTAMENTO: _________________________________________________
TELFONO: _________________________________________________
CELULAR: _________________________________________________
CORREO ELECTRNICO: ___________________________________________
CARGO AL QUE POSTULA: ___________________________________________
PERSONA CON DISCAPACIDAD (*): S ( ) NO ( )
En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con
Discapacidad CONADIS.
LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*): S ( ) NO ( )
En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento
que acredite dicha condicin.
 II. FORMACIN ACADMICA
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose
adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de
inscripcin).

Fecha de
Centro de Ao Ao Extensin Ciudad /
Nivel Especialidad del
Estudios Inicio Fin Pas
Ttulo
(Mes/Ao)
DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO

LICENCIATURA

BACHILLER

TTULO
TCNICO
ESTUDIOS
BSICOS
REGULARES
(Agregue ms filas si fuera necesario)

II. 1. Estudios complementarios: cursos de especializacin, diplomados, seminarios,

talleres, etc.
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose
adjuntar los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de
inscripcin).
(Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente, agregue ms filas si fuera necesario)

Nivel
(Cursos de
especializacin, Centro de Duracin
Tema Inicio Fin
diplomados, Estudios (Horas)
seminarios,
talleres, etc.)
 III. EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros
siguientes, SLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS
REAS QUE SERN CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. La
informacin a ser proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las
respectivas certificaciones o constancias.

III.1 Experiencia General

Experiencia profesional acumulada en el rea que califican la EXPERIENCIA
GENERAL, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de Fecha Fecha de Tiempo

Descripcin del trabajo
la Entidad Cargo de Inicio Culminacin en el
realizado
o Empresa (Mes/ Ao) (Mes/ Ao) Cargo

(Agregue ms filas si fuera necesario)

III.2 Experiencia especfica (en el servicio requerido)

Experiencia profesional acumulada en el rea que se presentan los trabajos, que califican la
EXPERIENCIA ESPECFICA, de acuerdo al requerimiento.

Nombre de Fecha de Fecha de Tiempo

Cargo Descripcin del trabajo
la Entidad inicio fin en el
Desempeado realizado
o Empresa (mes/ ao) (mes/ ao) Cargo

(Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente, agregue ms filas si fuera necesario)
IV. REFERENCIAS PROFESIONALES. -
En la presente seccin el candidato podr detallar las referencias profesionales correspondientes
a las tres ltimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Telfono de la
Nombre del Referente Cargo Nombre de la Entidad
Entidad

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su

investigacin.

Huella Digital (*)

Firma del Postulante (*)
 ANEXO N 03

FORMATO DE ETIQUETA DE PRESENTACIN DE SOBRES

Seores:
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN SAN MARTIN
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL DE .

Att. Unidad de Personal

CONVOCATORIA CAS N - 2017 - GRSM-DRE/DO

Objeto de la Contratacin:
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Postulante:
.

D.N.I.:
.........................................................................................................................................................

Domicilio:
.........................................................................................................................................................