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D.S.
D.S. N
N 006-2006-SA
006-2006-SA PLANES A, B, C, D Y E.
2006 Ampliacin
Ampliacin de
de Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2:
prestaciones
prestaciones del
del SIS
SIS Secuelas, Parlisis, agresiones, trasplantes, otro
D.S.
D.S. N
N 004-2007-SA
004-2007-SA
Listado
Listado Priorizado
Priorizado de
de COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO.
2007 Intervenciones
Intervenciones Sanitarias
Sanitarias Exclusiones :
(LPIS)
(LPIS) Secuelas, Parlisis, agresiones, trasplantes, otros.
PEAS
PEAS
PLAN
PLAN
COMPLEMENTARIO LEAC
PEAS COMPLEMENTARIO
COBERTURA
REGULAR
EXTRAORDINARIA
Plan de Beneficios del SIS
E
X
C
L
U
S
I
O
N
E
S
Listado de condiciones asegurables del PEAS
Poblacin sana: 5
Condiciones obsttricas: 28
Condiciones ginecolgicas: 5
Condiciones peditricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
6
7
PEAS: Poblacin sana Adulto sano
8
9
R.J 197-2012-SIS. DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONAL
DEL RGIMEN SUBSIDIADO DEL SIS
E
X
C
L
U
S
I
O
N
Hasta E
2 UIT S
Hasta
2 UIT
PEAS
EXCLUSIONES ESPECFICAS
1ra Sesin:
Evaluacin de la Agudeza visual 019 o 056 ( slo por el mdico)
Evaluacin de la Agudeza auditiva Ingresada en el servicio 019
Evaluacin Postural 017
Nutricional 017
Odontolgica 020 y 021 segn sea el caso
Consejera 017
2da Sesin:
Salud mental 022
Tamizaje 017
Odontologa 020
Consejera 018
Visita domiciliaria 060 075
3ra Sesin:
Evaluacin del desarrollo sexual 017
Consejera SSR 018
Odontolgica 021
Salud mental 022
12
CORRECTO LLENADO FUA
CODIGO DE SERVICIO
017
Atencin Integral del
Adolescente
13
FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS
NUMERO DE FORMATO
200 - 10 - 011136
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN
CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO
XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0
N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
017
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0
FECHA DE ALTA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
2 0
14
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
X
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(SEM)
IMC 20 PAB 72 CONSEJERA
INTEGRAL
N
1 DPT PAROTID ANTINEUMOC.
x
EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)
3 P D R . D R
4 P D R . . D R
5 P D R . . D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA
___________________________________________________________________________________________
TERAPUTICA, INSUMOS,
PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNSTICO FORMATO DE ATENCIN N
MEDICAMENTOS
CDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
ACIDO FOLICO + FERROSO
400 ug + 60
03513 SULFATO (Equiv. de Hierro
elemental)
TAB mg Fe 90 90 1
Karina Cuellar
Duran:
Se prescribir
para 03 meses
(90 das)
INSUMOS COMPLEMENTARIOS
CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
16
CORRECTO LLENADO FUA
CODIGO DE SERVICIO
019
Agudeza visual y ceguera
17
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
EDAD
GEST RN
(SEM)
APGAR 1' 5'
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO)
APO RUBEOLA ANTITETANICA
x
P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS
(SI) (SI) (SI)
(SI) EEDP/ ADMINISTR PROFILAXIS
PSICOPROFI- CRED (N) DT ADULTO
TEPSI VITAMINA K OCULAR SPR
LAXIS (NO) (NO) (NO) (N DOSIS)
(NO)
ADMINIST. 1' 5'
(SI)
OXITOCINA (SI) (SI)
LACTANCIA CONTROL DE ADMINIST HVB PENTAVAL
(puerperio MAT. EXCL PUERPERIO (N) SUPL. NUTR.
(NO)
inmediato) (NO) (NO)
3 P D R . . D R
4 P D R . . D R
5 P D R . . D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA
18
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
19
CORRECTO LLENADO FUA
CODIGO DE SERVICIO
022
Deteccin de problemas de
salud mental
20
FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS
NUMERO DE FORMATO
200 - 10 - 011136
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN
CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO
XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0
N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
022
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0
FECHA DE ALTA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
2 0
21
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.
EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)
2 P D R . D R
3 P D R . . D R
4 P D R . . D R
5 P D R . . D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA
___________________________________________________________________________________________
22
CORRECTO LLENADO FUA
CODIGO DE SERVICIO
018
Salud reproductiva
(planificacin familiar)
23
FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS
NUMERO DE FORMATO
200 - 10 - 011136
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN
CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO
XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0
N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
018
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0
FECHA DE ALTA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
2 0
24
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.
EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)
2 P D R . D R
3 P D R . . D R
4 P D R . . D R
5 P D R . . D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA
___________________________________________________________________________________________
25
CORRECTO LLENADO FUA
CODIGO DE SERVICIO
020
Salud Bucal
26
FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS
NUMERO DE FORMATO
200 - 10 - 011136
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN
CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO
XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0
N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
020
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0
FECHA DE ALTA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
2 0 27
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.
EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)
2 P D R . D R
3 P D R . D R
4 P D R . . D R
5 P D R . . D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA
___________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
29
CORRECTO LLENADO FUA
CODIGO DE SERVICIO
021
Prevencin de caries
30
FORMATO UNICO DE ATENCION
CARA ANTERIOR PARA REGISTRO DE ATENCIN AL ASEGURADO SIS
NUMERO DE FORMATO
200 - 10 - 011136
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
SUBSIDIADO
x NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN
CRUZ GUERRERO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CARLOS ALONZO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
ENFERMEDAD ALTO
X N DE AUTORIZACIN MONTO
XX : XX
0 5 1 1 2 0 1 3 EXTRAMURAL 2 0
N HOJA DE
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE
REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
X
ITINERANTE/ EQ. AISPED
021
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
HOSPITALIZADOS
REFERIDO DIA MES AO
ALTA X CITADO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
2 0
FECHA DE ALTA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
31
2 0
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
(SI)
PESO CONSEJERA
CPN (N)
(Kg) 51 TALLA (CM)
160 NUTRICIONAL
(NO)
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID ANTINEUMOC.
EDAD (SI)
ALTURA CONSEJERA
GEST RN APGAR 1' 5' APO RUBEOLA ANTITETANICA
UTERINA (cm) PP.FF.
(SEM) (NO)
2 P D R . . D R
3 P D R . . D R
4 P D R . . D R
5 P D R . . D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA
___________________________________________________________________________________________
DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
32
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
33
34
laliaga@sis.gob.pe
35