04-Automotores Siniestro / Formulario 051

R1

AUTOMOTORES
RECLAMO DE TERCEROS
Siniestro

Siniestro N Pliza N

Seor Gerente de
FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A.
S/D
DATOS DEL ASEGURADO

Ref.: V/Aseg.:
Fecha de siniestro: / /
De mi consideracin:
Tengo el agrado de dirigirme a usted, con relacin al accidente ocurrido el da / /
que protagonizara mi unidad cuyos datos detallo ms abajo, y el vehculo marca
Modelo Chapa N asegurado en vuestra Empresa.
Sobre el particular, vengo a solicitar el resarcimiento que entiendo me corresponde, por los
perjuicios que me han sido ocasionados, a raiz de los daos que sufriera mi unidad.
Se detalla a continuacin datos del suscripto, como as tambin todos los detalles concernientes al
hecho acaecido.

DATOS DEL TERCERO RECLAMANTE

Propietario (Apellido y Nombres)

Conductor (Apellido y Nombres)
Domicilio: DNI/LE:
Vehculo marca Modelo Patente
Asegurado en
Riesgo

Vigencia / / al / /
Lugar del accidente (Calle - Camino - Ruta y Localidad)

Comisara interviniente
Testigos

Juzgado y Secretara
Contina al dorso
Forma de ocurrencia del mismo:
R1

REMARCAR LAS
LINEAS VALIDAS.
PONER NOMBRES SEALAR
DE CALLES. EL NORTE

POSICION DEL TESTIGO

DETALLE DE LOS DAOS

Descripcin de los daos:

Se indican los daos en el grfico, en forma sombreada

Monto Reclamado: ($ )

Asimismo, dejo expresa constancia que todo acto realizado por esa Empresa con el objetivo de
verificar los daos sufridos por mi vehculo, estimacin de los mismos, as como tambin
averiguaciones que se realicen, no ser tomado como reconocimiento de responsabilidad y/o
culpabilidad alguna por parte de esa Empresa, y/o firma asegurada y/o Conductor.

Aclaracin de firma Firma

Lugar y Fecha D.N.I.