HISTORIA DE ENFERMERIA BASADA EN NECESIDADES HUMANAS.

I)Identificacin

Nombre: Edad: ___________

Fecha de Ingreso/Hora: Nde ficha: ____________

Institucin/Servicio: Sala: ________ Cama:________

Estado Civil: casado soltero viudo pareja Vive con:__________________________________

Direccin: _______________________________________________________________________________

Escolaridad: Bsica Media Universitaria Tcnica otro:___________________________________

Profesin:_____________________________________________Ocupacion:______________________________

Previsin: INP AFP No tiene Salud: FONASA ISAPRE no tiene

Religin: Catlica Evanglica otra_____________________________

Persona de referencia:__________________________________telfono contacto:_______________________

Diagnstico medico:_______________________________________________________________________Causa
de
consulta:__________________________________________________________________________________________

Antecedentes enfermedad: DM HTA EPI RENAL Alergias:___________________________________

Otros:____________________________________________________________________________________________

Hospitalizaciones previas:________________________________________________________________________

Antecedentes
quirrgicos:________________________________Accidentes:__________________________________

Uso de medicamentos:___________________________________________________________________________

Consumo de drogas: Alcohol marihuana cocana Otra:_________________________________________

Dolor: si no EVA:____________ Principal molestia y/o

preocupacin______________________________________________________________________________________

II) Valoracin de necesidades:

i)Necesidad de respirar con normalidad Dependencia/Independencia

Estado de conciencia: Orientado consciente somnoliento obnubilado sopor coma confuso

Glasgow:__________ Lenguaje:______________________________________________________________
Respiracin: Frecuencia :__________Amplitud:_____________Simetria:______ TC:_____________
 Eupneica disneica sup/profunda. Tos: si no Expectoracin: si no
Caractersticas_________________Tolerancia decbito: si/no. Sistema
oxigenacin:____________________________Fio2_________________________sat o2:_________
Antecedentes enf.respiratoria: agudas si no Cronicas si no Especificar:_____________________
Fumador activo actual: si no N cigarrillos:____________ Fue fumador:si no Tiempo:_________

Pulso: Frecuencia:_________ Amplitud:____________Simetria:____________Ritmo:______________

Presion arterial:_______________ normotenso hipotenso hipertenso clasificacin:__________
Palpatoria:_________ Diferencial:____________PAM:___________

Factores de riesgo CV:____________________________________Circ.abdominal____________cm

Presenta mareos: si no cefalea si no frecuencia_________Observacin________________________
Presenta hemorragia: si no Ruidos pulmonares fisiolgicos: Si no
Adventicios si no cuales:_____________________

1) Necesidad de nutrirse bien : Independecia/dependencia:

Peso actual:_____ Peso previo:_____talla:________ IMC:__________ observacion:________________
Estado nutritivo:normal enflaquecido sobrepeso obeso
Constitucion fsica:Ectomorfo mesomorfo endomorfo
Apetito:normal anorexia bulimia Restriccin diettica: si/no
Intolerancia: si no Dificultad para deglutir: si no reflejo nauseoso: si no Molestias
digestivas: si no Observacin:__________________________________________________
Dolor distencin meteorismo otros:___________________________________________
Estado de la boca:___________________________Dificultad para masticar: si no
Protesis dental: superior inferior edentado otras:______________________________________
Necesita ayuda para alimentarse : si no Sonda de alimentacin: si no Tipo:_________
Ndias:__________ Ostomia: si no Dieta
habitual:_____________________________________________________________________________________

Necesidad de hidratarse bien: Independencia/dependencia:

Cantidad de ingesta diaria:_________Tipo de liquido:________Necesita ayuda para hidratarse:
si no Hidratacion de
piel:_________________________Textura:____________________Mucosas:___________________________
Secreciones:________________________Otros:_________________________________________________
Balance de liquidos las ultimas 24horas:________________________________Requerimiento
hdrico:____________ via:____________Ascitis: si no Perimetro abdominal:________cm
Edema:__________Fovea:___________Riesgo de alteracin BH: si no (enf
renal,hemorragias,quemaduras,vomito,diarrea,diaforesis).Otros:_________________________

3)Necesidad de eliminar bien: Independencia/Dependencia:

Urinario: Frecuencia dia/noche:____/____ Vol:_________ Sonda :si no Tip:_______
das:_______Dificultad para orinar si no Orina:sedimento si no Color:__________ obs:_________
Enfermedad renal: si no Control de esfnter: si no Globo vesical: si no
obs:___________________________________________________________________________________________
Intestinal:frecuencia________
volumen:_________caractersticas:____________________Dificultad:si no Control de esfnter: si
no Obs:______________________________________________________________________________________
Patrn de eliminacin habitual:_____________________________________________________________

Sondas enteral :_____N de das:________Caracteristicas del

contenido:_________________________Presencia de fluidos/secreciones:_________________________

4.Necesidad de moverse y mantener una buena posicin :Independencia/dependencia.

Activo:si no Pasivo: si no Camina:si no Camina con ayuda(baston,otro):si no______________
Tipo de marcha:______________________________________________________________________________
Actividad diaria:postrado sedentario cotidiano otros:________________________________________
Dificultad para movilizarse:si no Marcha:estable inestable observacin:_____________________
Moviliza 4 extremidades: si no Observacin:________________________________________________
Limitacin para movilizarse(memiplejia,suero,catter,yeso.otros) Si no otros:_______________
Sube escaleras: si no Se moviliza solo en cama: si no Se moviliza en silla:si no
Practica deportes: si no observacin:_______________________________________________________

5_Necesidad de dormir y descansar: Dependencia/Independencia.

Hrs de sueo efectivo:_________alteracin del sueo:___________Uso de medicamentos para
inducir el sueo:si no Patrn habitual de sueo:_____hrs N de almohadas:_______Posicion en
cama:____________ Indicacion de reposo:_______________Cumple reposo:si no N de das en
cama:_______

6.Necesidad de vestirse y desvestirse: dependencia/ Independencia.

Capacidad de vestirse y desvestirse:_______________________Necesita ayuda:si no
Situaciones que intervienen: disnea artritis insuf.cardiaca Otros:__________________________
Alergias a prendas de vestir:si no especifique______________________________________________
Hbitos de cambio de vestimenta:_________________________________________________________

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal: Dependencia/Independencia

Tcorporal:______ Tpiel:_________ Tolera mejor: frio calor Color piel:___________
Necesita ayuda para mantener Tcorporal: Si no N de frazadas con que duerme:__________
Regula vestimenta segn estacin del ao: si no Regula actividad fsica: si no
Trastorno orgnico que altera la Tcorporal: si no circulatorio hormonal otro:_______________
Observacin de un estado infeccioso:______________________________
Caractersticas de la vivienda: calefaccin agua caliente filtracin de frio.
Otros:_____________

8.Necesidad de mantener la higiene y proteger la piel.Dependencia/independencia:

Piel: lesiones si no Cicatrices: si no Tatuajes Si no. Especificar:_____________________
Herida operatoria: S no Das:______Localizacin:___________________________________
Color piel: plida rosada ictrica ciantica otro:______________________________________
Coloracin de mucosas:_______________________________________Llene capilar:______seg
 Turgencia:_____________Temperatura:____________Sudoracin normal:si no Higiene piel: A R
D Cabello: A R D Uas: A R D Dientes: A R D. Frecuencia cepillado de dientes
dia/noche:___/_____ Lengua saburral: si no . Halitosis : si no.Genitales: A R D .Pliegues :A
R D.Olores por desaseo:_____________________ por enfermedad:_____________________________
Necesita ayuda: si no Puntuacion de escala de riesgo de ulceras por presin(Norton-
Braden):________ ndice:_________________Presencia de Upp:Localizacion:
_______________________________estadio:________________________Otros
hallazgos:____________________________________________________________________________________

9) Necesidad de evitar peligros: Independencia/dependencia.

Dias de hospitalizacin:__________alteracin de los sentidos: Visin:_____Oido:_______
tacto:________ sabor:_________ olfato:___________ Usa lentes:si no Audfonos: si no
Riesgo por inmovilidad:CV:____Respiratorio:_____Digestivo:_____M
esq______Urinario______Piel:________
Estado emocional: cooperador tranquilo ansioso inquieto agresivo otro______________________
Expresion facial/fascie:Relajada tensa tranquila contenta indiferente tristeza
dolora/ciantica lupica edematosa rubicunda otro:__________________________
Estabilidad econmica: Si no Riesgo de cadas. Si no cama,baos otros______________________
Escala dowton:__________pts ndice______________________medidas preventivas:sujecin
mecnica si no Barandillas si no Riesgo de autolesin: si no Colaboracin familiar:si no
Estabilidad familiar si no Riesgo de enfermedad:______________________________________
Estabilidad laboral :si no Seguridad previsional : si no Examen de salud preventivo: si no
Autoexamen mama testicular _______________________ otros:________________________________
Menarquia:_______Emabarazos:_________Menopausia:__________Sexo con proteccin :si no
Problema con pareja: si no Enfermedades de transmisin sexual:________________VIF: si no
Violacin: si no Observacion:________________________________________________________________
Vacunas:_______________________fecha:________________ Se siente seguro y confiado: si no
Concoce sus derechos y deberes:si no.Riesgo de infeccin:si no Riesgo de accidentes:Si no
Hogar:Agua potable: si no Electricidad: si no Alcantarillado:si no Presencia de roedores:Si
no.Vive en :casa propia arrendada allegado campamento pensin otro:______________________

10) Necesidad de comunicarse con sus semejantes: Dependencia/independencia

Estado de la audicin:__________________Estado de la visin:_______________ Comunicacin por:

palabras no verbal gestos posturas Fluidez y coherencia del lenguaje: si no Obs:_______________
Integra familia: si no Separacin viudez reciente si no Lo visitan: Si no
Observacin:__________Con cuantas personas vive:____ Quienes conforma el grupo
familiar:Pareja:______Hijos:_______Otros:____________Estabilidad en la relacin de pareja:si no
Orientacin sexual :__________________________Grado de satisfaccin con desarrollo
psicosexual:______________________Sexualidad:identidad sexual: si no.Satisfaccion con apariencia
fsica: si no Logra interaccion calida con personas: si no Participa en grupos comunitarios: si no
Persona mas significativa:_________________________Satisfaccion en su
sexualidad:___________________

Necesidad de cuidar su presencia personal (estima) dependencia/independencia:

Aceptacin de si mismo:si no Aceptacin por los dems: Si no Confianza en el futuro: si no
Aceptacin del pasado: si no Adaptacin a los cambios: si no Actitud + hacia el desempeo de si
mismo:si no Responde + a nueva idea y experiencias:si no.Reacciones interpersonales calidas:si
no(familia/amigos o pares/personal salud/otros pctes).Desempeo adecuado en una situacin
especifica:_______________________________________________________Sentimientos de utilidad y
competencia:si
no____________________________________________________________________________Sentimiento de
aprecio por los dems: si no _______________________________________________________Sentimiento de
confianza,libertad e independencia:si
no______________________________________________Otros:____________________________________________

11) Necesidad de actuar segn sus propias creencias y valores: Dependencia/Independencia.

Valores: Que es lo que tiene importancia para

el/ella:__________________________________________Sentido que le da a la vida y
muerte:___________________________________________________________________________________creencia
s religiosas-filosoficas:_____________________________________________________________Tiene apoyo
espiritual: si no Lo requiere:si no. Habitos relacionados con sus
creencias:______________________________________________otros:______________________________________

12) Necesidad de trabajar para realizarse:dependencia/independencia:

Ocupaciones(empleos,estudios):__________________________________________________________________
Roles(familiar,social):_____________________________________________________________________________
Grupos sociales en que participa:_______________________________________________________________

13) Necesidad de recrearse: Dependencia/Independencia

Es capaz de utilizar su tiempo libre en activ de ocio: si no Elige distintas alternativas de

ocio:__________________________________________________________Dispone de recursos econmicos
que le permitan realizar activ.de
ocio:_______________________________________________________Capacidad para utilizar los recursos
comunitarios:___________________________________________________________________________________

14)Necesidad de aprender( Autorrealizacin):Dependencia/Independencia.

Satisfaccin con la meta realizada:Si no Por cumplir: si no

Obs:________________________________Demuestra inters en aprender y aplicar autocuidado: si no
Obs:______________________________________________________________________________________Percepci
on y conocimiento de su enfermedad:Informacion deseada sobre su:
enfermedad/tto/otros___________________________________________________________________________

Forma en que le resulta ms fcil adquirir

conocimiento:___________________________________________________Capacidad de memoria y nivel
de comprensin:_____________________________________________________