SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD RE-LAN-059

Revisin 03
Ficha de Matrcula
22 may 2014

FICHA DE MATRICULA

NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:

MODALIDAD:

CODIGO DE MATRICULA

1. DATOS PERSONALES:
.
*Nombres:
*Apellido Paterno:
*Apellido Materno
Pasaporte y/o Carnet
*DNI o Cedula:
de extranjera :
*Fec. Nac.(dd/mm/aa) *Lugar de Nacimiento
*Edad: *Estado Civil:
*Ciudad: *Pas:
*Direccin domiciliaria:
Telfono domicilio: *Celular
*E-Mail (obligatorio)

2. GRADOS Y TITULOS:

*Titulo en:
*Grado Acadmico:
*Otorgado por:
*Fecha:

Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:

3. INFORMACION LABORAL ACTUAL:

*Centro laboral:
Cargo actual:
Direccin
Telfono
 SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD RE-LAN-059
Revisin 03
Ficha de Matrcula
22 may 2014

E-Mail
Web

4. CONDICIONES DE PAGO

CRONOGRAMA
Numero de Cuota Monto (S/. ) Fecha de vencimiento

DE LA EMISIN (SOLO EN CASO DE SOLICITAR FACTURA)

Tipo de Documento: RUC:
Razn Social:
La boleta o factura electrnica ser enviada al correo electrnico, por favor consignar los datos
Correo del contacto:
Contacto:
Telfono Contacto:

DEL PAGO

Pago al Contado ( )
Pago en cuotas ( )
Pago en efectivo en el BCP ( )
Tipo de Pago
Transferencia Internacional ( )
Transferencia de Otro Banco ( )

(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)

Entidad:
Cada Fecha Cobro:
Otros:
Declaro como verdadera la informacin descrita en el presente documento.

______________________________________
Nombres del Alumno:
DNI:
Huella Digital

ASESOR DE CAPACITACION