La Fragilidad: un reto a la atencin geritrica en la APS

Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(1-2)

La fragilidad: un reto a la atencin geritrica en la APS

Csar Martnez Querol,1 Vctor T. Prez Martnez,2 Annelice Rosell Leyva,3 Geinys Brito Rodrguez3 y
Milagros Gil Benzant4

La fragilidad, para algunos, constituye un autntico sndrome clnico-metablico que conduce a una
situacin de declive progresivo y a la muerte. La patogenia del sndrome es modulada por factores
genticos (apolipoprotena E4, dficit de hormona de crecimiento, mxima edad gentica, etc.) y
ambientales (malnutricin, dficit de actividad fsica, comorbilidad, etc.), los que se constituyen en
marcadores diagnsticos del sndrome. Algunas intervenciones sobre estos factores patognicos,
especialmente la actividad fsica, pueden revertir o retrasar la aparicin de la fragilidad. La fragilidad se
revela como un concepto til para el clnico y para el epidemilogo, pues la identificacin precoz de los
ancianos frgiles permite seleccionar un grupo de ellos que se beneficiarn de una evaluacin funcional
adecuada, as como tomar a tiempo medidas que intenten evitar el declive progresivo del individuo y la
muerte.1

Algunas estadsticas reflejan que entre el 10 y el 20 % de los individuos mayores de 60 aos pueden
considerarse frgiles, y este porcentaje alcanza a ms del 50 % en el grupo poblacional mayor de 85
aos: "los viejos ms viejos" ("oldest old").1 Estos pacientes frgiles son los mayores consumidores de
recursos sanitarios, empleando hasta el 50 % del tiempo de los mdicos y un 62 % del gasto
farmacolgico.1,2

En la Carpeta Metodolgica del MINSAP de la Repblica de Cuba se recoge la denominacin de

anciano frgil, y al referirse a l se plantea: "Personas que por condciones biolgicas, sicolgicas,
sociales y funcionales estn en riesgo de desarrollar un estado de necesidad". En el "Diagnstico de la
Situacin de Salud Geritrica", del ao 2002, en nuestra rea encontramos que el 29 % de los ancianos
tienen esta condicin ("Diagnstico de la Situacin de Salud Geritrica". Policlnico "Ana Betancourt".
Miramar, Playa. 2002). Esta y otras razones constituyen las motivaciones que nos impulsaron a trabajar
en esta direccin con la poblacin geritrica de una circunscripcin que atiende nuestro policlnico,
trazndonos el objetivo de determinar su prevalencia y caracterizacin.

Mtodos

Se realiz estudio descriptivo de corte transversal con la poblacin de adultos mayores de la

circunscripcin 3 de nuestro policlnico, que abarca los Consultorios Mdicos 3.1 y 3.2, con un total de
178 pacientes. Se revisaron las historias clnicas familiares de ambos consultorios, y algunos datos se
obtuvieron de la historia clnica individual de cada uno, o en otros casos aportados por sus mdicos y
enfermeras. Se incluyeron en el presente estudio a todos los adultos mayores que presentaban algn
factor que los hiciera acreedores de la categora de frgiles y que ms adelante expondremos.
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A todos los casos se les aplic la encuesta formulario, que adems de recoger sus datos generales,
consignara los factores generadores de fragilidad, que pudieran ser uno o ms. Los criterios aplicados
para considerar a un adulto mayor como frgil, y que adems comprobamos que aparecen en la literatura
revisada son: a) vivir solo, b) aislamiento social, c) tener una edad igual o superior a los 80 aos, d)
ingresos hospitalarios recientes, e) haber sufrido cadas frecuentes, f) practicar la polifarmacia (ingerir
ms de 3 medicamentos, excluyndose las vitaminas y sales minerales), g) los que no tienen amparo
filial, h) los que poseen escasos recursos econmicos, i) los que padecen una viudez reciente, j) los que
no tuvieron hijos, k) aquellos que son solteros o divorciados, l) los que han tenido cambios frecuentes de
domicilio, m) si padecen incontinencia urinaria o fecal, n) los que presentan comorbilidad (2 o ms
enfermedades crnicas), o) los que presentan dependencia en la realizacin de las actividades de la vida
diaria (AVD) bsicas e instrumentadas (al menos en una) y p) los institucionalizados.3,4 A todos se les
aplicaron los instrumentos previstos para medir su capacidad funcional.1

Resultados

La mayor cantidad de casos de ancianos frgiles se encontr en el grupo de los mayores de 80 aos con
n = 20 (41 %), seguido del grupo de 65 a 69 aos con 11 (22,4 %), y los de 70 a 74 y 75 a 79 aos con
14 frgiles, lo que represent el 27,5 % del total de adultos mayores de la circunscripcin estudiada
(tabla 1).,2 % respectivamente. Predomin en el sexo femenino con 33 casos ( 67,3 %); y en general se
hall una prevalencia de 49 frgiles, lo que represent el 27,5 % del total de adultos mayores de la
circunscripcin estudiada (tabla 1).

TABLA 1. Distribucin de los adultos mayores frgiles por grupos de edades y sexo

Grupos
Sexo femenino Sexo masculino Total %
de edades (en aos)
60-64 1 3 4 8,2
65-69 6 5 11 22,4
70-74 6 1 7 14,2
75-79 4 3 7 14,2
de 80 16 4 20 41,0
Total 33 16 49 100,0

Fuente: Investigacin realizada.

El ndice ocupacional ms frecuente y lgico de estas edades fue el de los jubilados con 31 en total (63
%), amas de casa fueron 14 para un 29 % y como trabajadores activos solo hubo 4 (8 %). Igualmente el
nivel educacional predominante fue el primario, presente en 24 ancianos (49 %) seguido del nivel medio
con 16 (33 %).
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El estado civil ms frecuente encontrado fue el de casado, con 22 adultos mayores (45 %), de los cuales
el 45 % eran del sexo femenino y el 55 del masculino, seguido por la viudez con 16 (33 %), con un 88 %
de mujeres y el 12 % de hombres. Eran solteros 10 (20 %), de los cuales el 80 % eran mujeres y el 20
hombres. Solo hubo un divorciado (2 %) del sexo masculino.

La morbilidad por enfermedades crnicas evidenci un franco predominio de la HTA con 31 casos (63
%), seguido por la cardiopata isqumica presente en 12 pacientes (24 %), la osteoartrosis en 12 de ellos
(24 %), la diabetes mellitus en 11 (22 %), el asma/enfermedad pulmonar obstructiva crnica en 10 (20
%), y las neoplasias en 4 ancianos (8 %). Las caractersticas de la morbilidad encontrada desde el punto
de vista cuantitativo fue: con una enfermedad crnica 15 casos (31 %); con 2 enfermedades, 15 (31 %);
con 3 enfermedades, 11 (22 %); con 4 o ms enfermedades crnicas, 3 (6 %); y se comprob que 5
ancianos frgiles (10 %) no presentaban enfermedades (tabla 2).

TABLA 2. Caractersticas cuantitativas de la morbilidad de los adultos mayores frgiles

Sexo
Caractersticas Sexo femenino Total %
masculino
Sin enfermedad 3 2 5 10
Con 1 enfermedad crnica no
12 3 15 31
transmisible
Con 2 enfermedades crnicas no
8 7 15 31
transmisibles
Con 3 o ms enfermedades
10 4 14 28
crnicas no transmisibles
Total 33 16 49 100

Fuente: Investigacin realizada.

La asociacion de enfermedades crnicas predominantes fue: HTA y cardiopata isqumica 11 casos (41
%), hipertensin arterial y diabetes mellitus 6 (22 %), hipertensin y osteoartrosis 6 (22 %), y HTA,
diabetes mellitus y cardiopata isqumica con 4 casos (15 %). Los eventos que constituyeron causas de
fragilidad en nuestro estudio fueron la comorbilidad con 29 casos (59 %); la soledad, presente en 24
ancianos (49 %); la edad igual o mayor a los 80 aos, que estuvo presente en 20 (41 %); la polifarmacia,
practicada por 14 de ellos (29 %); los adultos mayores sin hijos, que fueron 12 en total (24 %); los
solteros y divorciados, que llegaron a 10 (20 %); as como la dependencia para la realizacin de las
AVD con 5 casos (10 %) (tabla 3).

TABLA 3. Causas de fragilidad

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Causas Sexo Sexo

Total %
femenino masculino
Comorbilidad 18 11 29 59
Soledad 14 10 24 49
Edad 80 aos 16 4 20 41
Polifarmacia 10 4 14 29
Sin hijos 8 4 12 24
Solteros/divorciados 8 2 10 20
Dependencia en actividades de la
3 2 5 10
vida diaria
Pobreza 2 1 3 6
Cadas 1 0 1 1

Fuente: Investigacin realizada.

Nota: Un anciano puede tener 1 o ms causas de fragilidad.

Los hbitos txicos ms arraigados en nuestra poblacin de adultos mayores frgiles fueron: el
tabaquismo en 26 pacientes (53 %), la ingestin de caf presente en 18 (37 %) y el alcoholismo padecido
por 5 (10 %).

El consumo de medicamentos desde el punto de vista cuantitativo se comport de la forma siguiente:

ingeran hasta 3 preparados orales diarios 32 casos (65 %), ms de 3, 14 pacientes (29 %) y no ingeran
ninguno solo 3 personas (6 %) (tabla 4).

TABLA 4. Cantidad de preparados farmacolgicos que consuman diariamente los adultos mayores
frgiles (va oral)

Cantidad de preparados Sexo femenino Sexo masculino Total %

Ninguno 1 2 3 6
Hasta 3 22 10 32 65
4 o ms 10 4 14 29
Total 33 16 49 100

Fuente: Investigacin realizada.

Discusin

En la literatura revisada encontramos que entre el 10 y el 20 % de los ancianos pueden considerarse

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frgiles, y este porcentaje se eleva al 50 en los grupos mayores de 85 aos (los viejos ms viejos).1,2,4

Altimir y Cervera en Espaa incluyen en los criterios de anciano frgil, la enfermedad terminal,
prescripcin reciente de antihipertensivos, antidiabticos o psicofrmacos, necesidad de atencin
domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes, deterioro cognitivo, depresin, etc.,
aspectos no tenidos en cuenta en nuestra investigacin.4

El estado civil es un importante elemento a tener en cuenta cuando se evala la fragilidad, pues en los
estados de nimo de los adultos mayores tienen un gran peso los estados de viudez, o ser solteros
divorciados, como tambin se observa que la proporcin de viudas es mucho mayor que el de viudos;5
sin embargo, en nuestro estudio el estado civil predominante fue casado. Parece ser que esto se debe a
que se incluyeron en la denominacin de ancianos solos tambin a aquellos que viven solos con su
pareja, siempre y cuando esta sea tambin senescente. Lo que s fue concordante en cuanto al porcentaje
mayoritario es el de viudas (el 88 %) en relacin con el de viudos (el 12 %).

Los adultos mayores manifiestan como una caracterstica de la presentacin de las enfermedades el
hecho de la pluripatologa o morbilidad mltiple, trmino tambin conocido como comorbilidad, lo que
constituye un relevante factor de fragilidad de este grupo poblacional,1,4-9 hecho que corroboramos en
nuestro trabajo, en el que la comorbilidad ocup el primer lugar. En encuesta nacional realizada en Cuba
se encontr que el 69,9 % de los adultos mayores encuestados padeca al menos una enfermedad
crnica, y el 13,9 % una alteracin de los rganos de los sentidos.5,6 En nuestro estudio, 44 casos (90
%) presentaban 1 o ms enfermedades crnicas, aunque en este caso la muestra estaba constituida por
adultos mayores frgiles.

La polifarmacia se observ en nuestra serie en 14 senescentes (29 %), que ingeran 4 o ms

medicamentos diariamente. Nolan y OMalley en Norteamrica, en trabajos realizados en varios grupos
de senescentes, encontraron aumento relevante en la prescripcin de frmacos, y sealan que entre el
55,8 y el 90 % de los adultos mayores ingieren al menos 1 medicamento diario,10 y Keith Beard en su
publicacin sobre polifarmacia en los ancianos comunica haber concluido que estos consumen el doble
de los medicamentos que los jvenes, y no es raro que ingieran entre 5 y 6 preparados diariamente.11

La OMS considera que en el grupo de ancianos en situacin de riesgo se encuentran los muy ancianos,
los que viven solos en una vivienda, las mujeres solteras y viudas, los institucionalizados, aquellos que
no tienen hijos, las parejas de ancianos en las que 1 de ellos es discapacitado o est muy enfermo, as
como los ancianos con escasos recursos econmicos.12

El tercer lugar entre las causas de fragilidad en nuestros adultos mayores lo ocup el hecho de vivir
solos (24 ancianos, 49 %). En trabajos revisados se recoge una cifra que oscila entre el 10 y el 20 % de
ancianos solos en el Caribe, y la propensin a vivir solos aumenta con la edad. En Amrica Latina este
ndice oscila entre el 7 y el 16 % de la poblacin geritrica.13

Conclusiones
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1. Los ancianos frgiles en los 2 consultorios estudiados ascendieron a la cifra de 49, lo que
represent el 27,5 % de la poblacin de adultos mayores de la circunscripcin. Se comprob que
el grupo de edades donde incidieron mayor cantidad de casos de fragilidad fue el de 80 aos o
ms, con mayor frecuencia en el sexo femenino.
2. Los jubilados y las amas de casa fueron los niveles ocupacionales ms relevantes, y el nivel
educacional ms frecuente correspondi a la enseanza primaria, seguido del nivel medio.
3. El estado civil predominante fue el de casado, seguido del estado de viudez. Las enfermedades
crnicas ms frecuentes fueron la HTA, la diabetes mellitus, la osteoartrosis y la cardiopata
isqumica.
4. La comorbilidad constituy la primera causa de fragilidad en nuestro estudio seguido por la
soledad, la edad igual o superior a los 80 aos, la polifarmacia y el hecho de no tener hijos.
5. Las asociaciones de enfermedades crnicas ms frecuentes fueron la HTA y la cardiopata
isqumica, la HTA y la diabetes mellitus, y la HTA y la osteoartrosis. El hbito txico ms
practicado por nuestros ancianos fue el tabaquismo.

Referencias bibliogrficas

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cientfica # 546).
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Recibido: 7 de octubre de 2004. Aprobado: 9 de diciembre de 2004.

Dr. Csar Martnez Querol. Avenida 5ta. C No. 9011 e/ 90-A y 92, Miramar, municipio Playa, Ciudad
de La Habana, Cuba.

1
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Director del Equipo Multidisciplinario
de Atencin Geritrica. Presidente de la Comisin Cientfica.
2
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Psiquiatra. Profesor Instructor.
3
Residente de 3er ao de Medicina General Integral.
4
Enfermera General.