BEKEI, M Trastornos psicosomticos en la niez y la adolescencia

4 edicin (revisada) Junio 1992

CAPITULO V - Psicopatologa de las enfermedades psicosomticas

Hemos mencionado en la introduccin la dificultad que existe para definir las enfermedades psicosomticas.
Dichas enfermedades ocupan un lugar intermedio entre las enfermedades orgnicas puras y las enfermedades
neurticas, pero el lmite entre ellas no es neto, sino que hay una transicin imperceptible. Deberamos entonces
quiz designar como psicosomticas a todas las enfermedades humanas, ms an si consideramos que el estado
anmico del individuo cumple un papel decisivo en el momento de contraer cualquier tipo de enfermedad
orgnica, con lo cual el sentido del trmino "psicosomtico" rpidamente se diluira. Para algunos las
enfermedades psicosomticas constituyen un fenmeno universal; para otros no exceden los siete cuadros
clsicos de Alexander (6) -caracterizados por una lesin tisular. La nica definicin psicoanaltica de las
enfermedades psicosomticas que pude encontrar tampoco delimita el campo, si bien facilita su diferenciacin de
las enfermedades neurticas y de las orgnicas puras. Tal definicin considera a la enfermedad psicosomtica
como un trastorno orgnico con una disfuncin fisiolgica manifiesta, que parece estar ligada con la estructura de
personalidad del paciente, con su historia vital, con sus circunstancias (Rycroft, 1968)

(6) 1) lcera peptica 2).colitis ulcerosa, 3) asrna bronquial, 4) neurodermattis, 5) artritis reumatoidea, 6)
hipertensin esencial, 7) tireotoxicosis.

El propio Freud (1923), a pesar de su postulado bsico de que "el Yo es primero y principalmente un Yo corporal",
no se ocup de los trastornos orgnicos que actualmente, sin mucha precisin, se consideran psicosomticos;
por lo tanto, nunca los defini. nicamente se interes en los cuadros neurticos con sntomas
corporales: la histeria de conversin con sntomas somticos de sentido simblico y las neurosis
actuales, cuyos sntomas orgnicos no tienen sentido simblico.
Despus de Freud, el psicoanlisis solo se interes por las enfermedades corporales a las que pudo
adjudicar un sentido simblico. Convencido de la omnipotencia de la psique, le cuesta reconocer que sin
cuerpo no hay mente.
Sin pretender resolver la cuestin de los lmites ni formular tampoco una teora psicoanaltica definitiva,
me acercar al problema desde el punto de vista del analista de nios, porque creo que la confusin
reinante con respecto a una definicin y delimitacin precisas se, debe a que no se toma en
consideracin el desarrollo temprano, el proceso que lleva a la integracin y las interferencias que
impiden este proceso.
Solo ltimamente empiezan a atraer la atencin de los psicoanalistas las implicaciones de este
desarrollo, su dependencia de los cuidados maternales y los trastornos provocados por la falla de estos
cuidados. Entre la serie de perturbaciones narcisistas que surgen en diferentes momentos preedpico de
la evolucin y debido a distintos defectos en la relacin madre-hijo primitiva se ubican las enfermedades
psicosomticas.
Las principales teoras psicoanalticas del desarrollo estn de acuerdo en sealar ciertos momentos
lbiles del proceso de diferenciacin. Son momentos de cambio en los que el infante reacciona con
trastornos graves a fallas del medio que en los perodos siguientes se toleraran mejor. En el captulo 3
me refer a las teoras que se basan en la evolucin de la relacin objeta1, que parte de una relacin
narcisista primitiva y no depende de la pulsin que busca descarga, sino de la oposicin entre dos
tendencias: la fusin anobjetal y la discriminacin sujeto-objeto (Aragons, 1977). Sin embargo,
consider tambin el desarrollo de la libido porque, como sostiene Kernberg (1977), libido y agresin
acompaan el proceso de resolucin del narcisismo y aparecen en el aparato psquico ntimamente
vinculados con la relacin objeta1. Intente mostrar cmo las fallas del medio, los defectos del
maternizaje obstaculizan el proceso segn el momento y la duracin de la interferencia, y tienen
consecuencias diferentes.
Vimos que una falla maternal en el primer perodo simbitico desorganiza todo el proceso, crea confusin,
psicosis. Hacia el final del perodo simbitico y durante el perodo de separacin-individuacin el nio ya est en
vas de diferenciarse, estructurando un Yo que le proporciona cierta capacidad defensiva. El impacto de la falla
materna, por lo tanto, ya no provoca una desorganizacin total, sino una enfermedad ms delimitada, a menudo
una enfermedad psicosomtica. Esto es un hecho observable, que registran muchos psicoanalistas, pero que hasta
ahora no ha dado lugar a estudios sistemticos. El propio Winnicott (1962, 1966), que se preocupaba
particularmente por las enfermedades psicosomticas, al examinar el proceso evolutivo temprano desde el punto
de vista de la dependencia del
Infante y delinear grados de sta desde la dependencia extrema hasta la independencia, atribuye a la falla del
medio, para cada uno de estos grados, otra enfermedad. Pero en ninguna de las etapas que delimita nombra de
modo, explcito a la enfermedad psicosomtica como consecuencia de la falla ambiental. Esta podra considerarse
sin embargo como implcita en la etapa que denomina de mezcla de dependencia-independencia, a cuya falla
adjudica una dependencia patolgica, que es lo que en forma manifiesta o latente caracteriza a las enfermedades
psicosomticas.
Solo en los tiempos actuales se puede notar en centros psicoanalticos y de terapia familiar de Europa y EE.UU. un
inters renovado por los problemas psicosomticos. Se destacan especialmente en Francia el grupo reunido en
torno a Marty, en Italia, el centro de Selvini Palazzoli, y en EE.UU. la escuela de Chicago y el Centro de la
Psicoterapia Familiar Sistmica de Filadelfia que encabeza Minuchin. Se realizan investigaciones y se describen
ciertas caractersticas del enfermo psicosomtico, pero ni siquiera los franceses, que establecen una relacin
causal entre los trastornos del vnculo temprano madre-hijo y las enfermedades psicosomticas (Fain, 1971),
proponen una teora psicodinmica capaz de explicar cmo este trastorno del vnculo provoca la enfermedad.
Necesitamos, como dice Wisdom (1959), una teora que aclare el mecanismo de los sntomas y contribuya as a la
definicin de lo que determina la naturaleza especfica del proceso psicosomtico. Este captulo es un intento de
aportar algunas ideas para el logro de esta meta: la de comprender el fenmeno de somatizacin. Tiene adems el
propsito secundario de detectar medios para su prevencin, ya que la enfermedad psicosomtica es, entre todas
las defensas patolgicas COntra el dolor psquico, la ms autoagresiva.
Subdividir el esbozo de la dinmica de la produccin de enfermedades psicosomticas que planteo en
dos partes. Llamar macroscpica a la primera y microscpica a la segunda, denominaciones que
traducidas a trminos analticos, corresponderan a los acontecimientos visibles, observables que
ocurren en la relacin madre-hijo desde el nacimiento, y a los procesos intrapsquicos que desencadena
esta relacin. Analizar estos ltimos desde el punto de vista de la metapsicologa freudiana ampliada
por Aulagnier (1975).
Me voy a referir solo someramente a la primera parte, ya que dediqu un captulo previo al estudio del
desarrollo de la relacin objetal y sus etapas. Demostr que todas las teoras del desarrollo temprano
consideran un perodo inicial de indiscriminacin, de simbiosis (Mahler, 1968), de no integracin
(Winnicott, 1958) y reconocen la funcin indispensable de una madre sostenedora que provee al infante
de un Yo auxiliar, dado que el Yo del beb solo se empieza a formar gracias a los cuidados y estmulos
que la madre le proporciona. Seal que en este perodo las provisiones maternales inadecuadas
provocan angustia vital, de aniquilacin (Winnicott, 1958). Si se produce una falla seria en la relacin
madre-hijo durante este perodo simbitico, se provocar un trastorno muy grave, una desorganizacin
psictica. Las fallas en la relacin madre-hijo que ocurren ms adelante, desde el comienzo de la
disolucin de la simbiosis, originan enfermedades psicosomticas y una serie de otros trastornos
preedpicos de los que no corresponde ocupamos aqu. Pero ciertas fallas de la relacin simbitica
misma, aunque graves, pero no del tipo que provoca psicosis, pueden tambin condicionar
enfermedades psicosomticas. Los trastornos orales descriptos por, Spitz, algunos de los cuales implican
peligro de muerte (shock primario, rumiacin, falta de progreso) pertenecen a esta fase. Los menos
dainos que perduran pueden desplazarse a la fase de
separacin-individualizacin, donde se cargan de contenido anal. Los trastornos puros de la fase anal
misma son menos autoagresivos porque el nio en parte ya se discrimin. Dispone de un Yo
rudimentario que funciona con algunas defensas primitivas, las esquizo-paranoides de M. Klein, la
disociacin, la negacin y la identificacin proyectiva. El nio no se somete ya pasivamente como en la
fase anterior, sino que puede canalizar parte de su agresin y no tiene que volverla contra s mismo.
Al terminar el proceso de individualizacin, en la fase edpica, las dos lneas de desarrollo se encuentran
y la relacin objetal se termina de establecer. La relacin triangular sustituye a la dual y ya no se
condicionan enfermedades psicosomticas sino trastornos neurticos, edpicos. Sin embargo,
enfermedades psicosomticas condicionadas en la fase anterior pueden cargarse despus de contenido
edpico y recubrir con una estructura neurtica el trastorno preedpico subyacente, por lo que muchas
veces estos trastornos se consideran y se tratan como neurticos. Es lo que hace que en determinado
momento del anlisis de ciertos adultos se tropiece con una resistencia peculiar, descripta por Balint
(1968), que no es sino la manifestacin de la falla bsica.
Procurar descubrir la naturaleza de esta falla bsica y la manera en que determina disfunciones
orgnicas de tanta gravedad a veces como para l1egar a poner en peligro la vida. Con esta finalidad
recapitular someramente algunos aspectos de la relacin madre-hijo en el curso del desarrollo
temprano.
Al principio, madre-hijo forman una unidad indivisible. Como ya Freud haba recalcado (1911), se trata
de una fusin muy intensa entre la madre y su infante, donde de la funcin sostenedora de la parte ms
fuerte, la madre, depende la vida del lactante. Este contacto ltimo de la madre con su beb exige
mucha empata para poder captar y responder a las necesidades que la criatura comunica mediante su
cuerpo y sus movimientos (hociqueo, estremecimiento, pataleo, retortijones) o mediante sonidos no
verbales (llanto, balbuceo). Una madre narcisista que no observa y no escucha las seales de su beb ni
comprende lo que comunican y administra los cuidados segn sus propias necesidades, viola el self de
su hijo. Le impone lo que no necesita o lo priva de lo que reclama. Esto puede acarrear consecuencias
corporales directas. Si al beb se le da de comer cuando no tiene hambre, se le crea una resistencia, que
puede ser pasiva (la inapetencia, no tragar) o activa (el vmito, devolver aquello que se le est forzando
a ingerir). No darle cuando necesita puede provocar hiperexcitacin, insomnio, autosatisfaccin en
forma de mericismo, reacciones de protesta que estn dirigidas hacia la madre pero que atacan y
debilitan al propio infante en forma directa produciendo sntomas, e indirecta obstaculizando su
desarrollo. Al darse cuenta de que sus seales pasan inadvertidas, el lactante renuncia a emitidas y al
mismo tiempo que se somete bloquea las actitudes que funcionan como seal y constituyen los
elementos corporales que el proceso de simbolizacin incipiente necesita para formar ecuaciones
simblicas, protosmbolos.
En el perodo de separacin-individuacin cambia el cuadro y tambin el carcter de las deficiencias
maternas perjudiciales. En esta etapa la madre puede fallar de dos maneras opuestas. Por un lado,
apurar la separacin y estimular los intentos de independencia pero con brusquedad, sin reconocer que
la necesidad de apoyo del nio sigue persistiendo juntamente con sus progresos en la autoafirmacin, o
bien, por el contrario, no permitir, bloquear los intentos de autoafirmacin del bebe por necesidades
narcisistas patolgicas propias. Lo rechaza cuando se aleja y solo le muestra afecto si da muestras de su
dependencia. No puede renunciar a una parte muy valorada de s misma, prueba de su capacidad
creativa. El nio teme perder el amor -de su madre y sin embargo quiere seguir independizndose: se
enferma. Es este tipo de relacin madre-hijo el que M. Sperling (1955, 1968) denomina psicosomtica.
Pero aunque confiere calidad patgena a esta forma de relacionarse con el objeto, su anlisis
psicopatolgico del sndrome se basa en la teora libidinal del desarrollo y vincula su origen con las
condiciones pulsionales del periodo anal.
Ambas conductas no empticas refuerzan los sentimientos ambivalentes del nio, crean resentimiento y
rabia y al mismo tiempo una sensacin de desamparo, de falta de amor, Amor y odio entran en conflicto.
Lo que se niega y se suprime es el odio, la agresin dirigida hacia el objeto querido y necesitado, la
madre. Esta agresin se vuelve contra el nio y lo enferma.
La autoagresin es un fenmeno muy difcil de explicar. Para abordarlo me han sido muy tiles los
conceptos de proceso originario y de pictograma con los que Aulagnier (1975) propone ampliar la
metapsicologa freudiana. Estos conceptos me permitieron obviar la separacin -segn su pscodinamia
supuestamente diferente- de los trastornos del primer ao de vida, descriptos por Spitz, y los que se
presentan en nios ms all de esa edad.
Pens primero que los cuadros presentados por Spitz son precursores de los trastornos psicosomticos
ulteriores, que funcionan con leyes propias y constituyen respuestas biolgicas directas a las fallas del
medio, respuestas de un Yo apenas esbozado a traumas que no puede dominar. Los diferenci de los
trastornos posteriores por considerar que los traumas que afectan al nio pasado el periodo inicial ya
inciden en un organismo que dispone de ciertas defensas psquicas y ha iniciado el proceso de
simbolizacin con la formacin de equivalentes simblicos. Los equivalentes simblicos me sirvieron
para explicar el psicodinamismo de los distintos cuadros somticos del perodo de separacin-
individuacin, pero no de la etapa previa en que todava no operaban. Supona que el infante no tena
ninguna capacidad de registrar lo que le ocurra, y que responda al malestar provocado por una
situacin traumtica con la disfuncin del rgano ms catectizado en el momento del trauma.
Los conceptos de proceso originario y de pictograma constituyen un puente de unin entre los
mecanismos de las dos etapas. Aulagnier formul su teora para comprender el psictico, pero el
proceso originario que postula no es privativo de la psicosis, sino que funciona en seres sanos o
enfermos por igual. Precede al proceso primario, entra en funcionamiento al nacer y registra
continuamente el encuentro del infante con su medio en forma de representacin pictogrfica. Esta,
incognoscible e indecible, metaboliza las experiencias heterogneas del beb y las hace homogneas,
valindose exclusivamente de imgenes corporales para su representacin. El pictograma as
constituido se caracteriza por el hecho de que la totalidad del encuentro se graba indisolublemente en
una sola imagen que representa una zona sensorial del beb junto con el rgano materno con el cual se
conecta y con el afecto que acompaa el encuentro. Una caracterstica privativa del proceso originario
es que placer y displacer como expresin de afectos opuestos pueden estar simultneamente presentes
en el pictograma, constelacin que no permiten el proceso primario ni el secundario. La nica condicin
para que un pictograma se realice es que un rgano sensorial catectizado del beb se ponga en contacto
con un rgano del objeto, tambin catectizado, capaz de excitarlo.
Las primeras escenas de la vida del lactante que registra el pictograma estn relacionadas con el
amamantamiento, encuentro inicial infante-madre-mundo, que colma una necesidad y se acompaa de
placer. Pero si de alguna manera este encuentro se obstaculiza, si algo falla en la funcin materna, si el
pecho no tiene leche, su pezn est invertido o los brazos de la madre sostienen blandamente al beb y
no puede darle con su abrazo la sensacin de seguridad y calor que ste necesita y desea, surge tensin y
displacer. El pictograma resultante de tal experiencia dolorosa ser alo y autoagresivo a la vez, al estar
indisolublemente ligadas en l la zona corporal del beb y la zona corporal materna que desea atacar
por haberlo defraudado. La catexia del objeto querido necesitado y l la vez odiado se transforma en
autodestructiva porque al intentar el self desintegrar la imagen del objeto, dirigiendo la agresin en su
contra, ataca la propia imagen ligada con el objeto. La ausencia de un objeto que debe satisfacer una
necesidad se presenta con el afecto de displacer, ya que priva de la fuente de placer al rgano
correspondiente y con ello a la totalidad del self.
Esto explica el fuerte impacto autoagresivo de toda vivencia de privacin temprana, as como el carcter
autoagresivo de la reactivacin de pictogramas que registran estas vivencias. El displacer originado en la
falta de adecuacin de un objeto a una zona ergena del beb, sea por exceso o por defecto, se
representa como exceso o defecto de la zona ergena misma. Objeto malo y zona mala son indivisibles.
No hay posibilidad de separacin, sino solo un desgarramiento violento y recproco que se perpeta
entre zona propia y objeto complementario. El deseo de destruir el objeto se acompaa de la necesidad
de tener que destruir una zona sensorial ergena propia y su actividad.
En el infante las experiencias de placer o displacer se metabolizan en esta representacin, en que
incorporar, reunirse con la zona complementaria del objeto, se acompaa de placer; y rechazar el
objeto, desprenderse de l se acompaa de displacer. Este primer esquema relacional sigue operando'
durante toda la vida. Y son estos pictogramas -registros fieles, fotogrficos, de escenas displacenteras
vividas qua carecen de elaboracin psquica- los que, a mi modo de ver, se activan o reactivan en un
trastorno psicosomtico, lo que explica la naturaleza de sus sntomas. Son respuestas corporales a
privaciones' traumticas, nica forma de responder del lactante a cualquier dolor o incomodidad que
percibe. Esta respuesta biolgica no tiene, por lo tanto, sentido simblico y, dadas las caractersticas del
pictograma, es indefectiblemente autoagresiva. "El cuerpo psicosomtico no habla, sino que obra", dice
Mc Dougall (1978).
Esta manera en que se graban las primeras vivencias traumticas de privacin o de privacin nos ayuda
a explicar el origen y las manifestaciones tempranas de las enfermedades psicosomticas. Para
comprender la reactivacin de estos pictogramas tenemos que escudriar su funcin y efecto en el
desarrollo ulterior. Si el beb sobrevivi al trauma originario, su desarrollo prosigue. Deja atrs,
enquistado, el pictograma que registra el encuentro, Junto a los afectos acompaantes, gracias a un
mecanismo primitivo de disociacin que ya est en funcionamiento. El Yo sigue su desarrollo,
empobrecido por la ausencia de los afectos que quedaron fijados en el pictograma. Su capacidad de
simbolizar afectos ser interferida adems por una relacin madre-Hijo viciada.
Una madre falta de empata impide de varias maneras el desarrollo normal del proceso de simbolizacin
de su hijo. Si sobresatura al beb, no le da ocasin de frustrarse, de deprimirse; no le deja lugar para la
representacin de su ausencia. Si es muy severa y restrictiva, inhibe las actividades autoerticas de su
ruja y bloquea al mismo -tiempo las fantasas acompaantes (Fain, 1971). Si es tan narcisista que solo
registra sus propias necesidades y no las seales que indican los deseos del beb, ahoga todo intento de
comunicacin simblica de sus necesidades, tanto afectivas como corporales.
Pero en cualquiera de los casos, el resultado ser que el proceso de simbolizacin en el rea afectiva se
detiene, mientras las funciones yoicas siguen diferencindose. Este desfasaje entre distintos aspectos de
la estructuracin del aparato psquico no es fcil de reconocer. Adultos que han sufrido este tipo de
deficiencias en la relacin didica son aparentemente normales o, segn la denominacin de Mc
Dougall, seudonormales. Tienen logros sociales adecuados, y aun extraordinarios, son profesionales
destacados o ejecutivos exitosos, "sobreadaptados" (Mc Dougall, 1974) a la realidad externa. Solo su
vida emocional se encuentra empobrecida.
Segn Marty (1963) tienen pensamiento operatorio, concepto que: abarca un modo deficitario de
relacionarse con los dems y una forma peculiar de pensar. Se caracterizan por la escasez de catexias
libidinales y la falta de reaccin afectiva ante la prdida de un objeto importante o de su amor. Sus
pensamientos estn dominados por detalles de los acontecimientos de su medio externo.
Este concepto es afn al de la alexitimia de la escuela americana (Nemiah, 1977) que subraya adems del
pensamiento operatorio, la dificultad de estos individuos de expresar sentimientos en palabras. Los
afectados de pensamiento operatorio o alexitimia, al sufrir una prdida de objeto no registran
conscientemente el dolor psquico. Segn mi hiptesis, reactivan en cambio el pictograma de la escena
traumtica original y producen un sntoma somtico. Responden con su cuerpo como haban
respondido cuando infantes. El sntoma ser funcional, corno era el proceso en sus orgenes. Si el stress
perdura y el medio familiar por sus propias necesidades lo mantiene, lo funcional se transformar en
orgnico, al debilitarse los tejidos del rgano que estn sometidos a una excitacin continua: hasta que
se provocar una lesin tisular.
Esta lesin es indispensable para que los psicosomatistas de adultos consideren psicosomtico al
trastorno. Sin embargo, al reconocer los procesos primitivos como condiciones causales de la
enfermedad psicosomtica, se nos hace clara su naturaleza bifsica (Margolin, 1953). El trastorno se
inicia en la infancia con la fase funcional, que consiste en respuestas motoras, secretoras y vasculares
desproporcionadas, y se transforma en tisular al producirse cambios histolgicos permanentes por la
persistencia de los trastornos funcionales, si relaciones interpersonales patolgicas reactivan y
perpetan la disfuncin.
El interrogante de la eleccin del rgano tambin se nos aclara si reconocemos la funcin definitoria de
los pictogramas originarios. El tipo de autoagresin que se reactiva depende del carcter de la escena
primitiva que registr el proceso originario. Segn la naturaleza de las privaciones repetidas y
persistentes, oral, anal o la superposicin de ambas, se producir ms adelante un cuadro que lleva la
estampa libidinal del pictograma originario reactivado. La obesidad, la anorexia nerviosa, la lcera
pptica se condicionan en la fase oral; la encopresis, la colitis ulcerosa, en la fase anal. El asma adiciona
ambos orgenes.
Comprendemos entonces que las respuestas biolgicas autoagresivas pueden ser fatales. Evitarlas,
cuidar la primera relacin madre-hijo, proteger a la dada de vivencias alo y autoagresivas imborrables
es una tarea preventiva prioritaria. Si la enfermedad no se pudo prevenir, pero se descubre en su fase
funcional, todava es curable si entr en la fase tisular, el paciente ya solo podra ser no curado.