DECLARACIN JURADA

Yo, ........................................................, con Documento Nacional de Identidad N

(Nombre del representante legal)

.............., en representacin de ...........................................................con RUC N

(Nombre de la empresa)

...................., debidamente acreditado con poder inscrito en la Partida

N...............del Registro de Personas Jurdicas de ..................., declaro bajo
juramento que el monto resultante de aplicar la tasa de restitucin del 5% del valor
FOB del producto exportado es mayor al 50% de su costo de produccin, segn
detalle:

N Declaracin
FOB sujeto a
nica o 5% Valor FOB 50% Costo de
Serie N restitucin
Simplificada de US$ Produccin
US$
Exportacin

Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de Veracidad

previsto en los artculos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobada por la Ley N 27444, sujetndome a las sanciones
de ley que correspondan.

Lima, ........., de........................del.........

..............................................................................
Nombre, firma y sello del solicitante o Rep. Legal de la empresa