Esta Gua de Prctica Mdica fue desarrollada

Por el Dra. Lilia Guzmn Nolasco

Contando con la colaboracin de
Mdicos Asistentes y Residentes
De los Servicios de Pediatra I y II

Se agradece a todos ellos

Su desinteresada participacin

Arte-Logotipo diseado por el Dr. Edgar J. Coila Paricahua

Registrado en INDECOPI
1. Cdigo CIE 10 H65, H66.0

H65 Otitis media no supurativa

H660 Otitis media supurativa aguda

2. Definiciones

El trmino Otitis Media Aguda (OMA) implica la inflamacin aguda y presencia de lquido inflamatorio en la
cavidad del odo medio en asociacin con signos y sntomas tales como otalgia, fiebre, otorrea, irritabilidad, etc.
Puede ser viral, bacteriana o mixta (viral-bacteriana).

3. Elementos clnicos bsicos

3.1. Epidemiologa

La OMA es la infeccin bacteriana ms frecuente y afecta principalmente a lactantes y preescolares

con una mayor incidencia entre los 6 meses y los 2 aos.
Antes de los dos aos de edad ms del 70 % de nios han tenido al menos un episodio de OMA, y
un tercio ha presentado tres o ms episodios.
La OMA bacteriana tiene una alta tasa de resolucin espontnea.
En nuestro pas no existen datos confiables referentes a etiologa, porcentaje de resolucin
espontnea, cepas resistentes a penicilina y porcentaje de cepas productoras de -lactamasa.

TABLA 1. ETIOLOGA - OTITIS MEDIA AGUDA

Resolucin Resistencia Produccin
Frecuencia
espontnea a penicilina -lactamasa
Streptococcus pneumoniae 20 35 % 20 % > 50 %
Haemophilus influenzae no tipificable 20 30 % 50 % 40 %
Moraxela catarrhalis 20 % 75 % 100 %
No bacterias 20 30 %
Virus con o sin bacterias 17 44 %
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Diagnosis and Management of Acute Otitis
Media. Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2004; 113 (5).
Matz P. Acute Otitis Media. Pediatric Case Reviews 2002; 2 (4): 209-219
Hendley J MD. Otitis Media. The New England Journal of Medicine 2002; 347 (15)
Siegel R, Bien J. Acute Otitis Media in Children: A Continuing Store. Pediatrics in Review 2004; 25 (6): 187-193
Rovers M, Schilder A, Zielhuis G, Rosenfeld R. Otitis Media. The Lancet 2004; 363: 465 73

3.2. Patognesis

Por lo general una infeccin respiratoria viral (resfriado comn, bronquiolitis, etc.) precedente ocasiona
la disfuncin de la Trompa de Eustaquio y seguidamente la ventilacin del odo media se ve afectada;
todo esto hace que se genere una presin negativa relativa que contribuira al arrastre y posterior
proliferacin de bacterias presentes en la nasofaringe.

3.3. Historia clnica

Guas de Prctica Mdica - Servicio de Pediatra - Departamento de Pediatra - HN DAC - 2005 1
 Se deber considerar el diagnstico de OMA bacteriana si:

Infeccin respiratoria viral precedente (rinorrea, fiebre, tos, etc.), y

No remisin aparente de la infeccin respiratoria viral, y
El paciente persiste sintomtico o, luego, de una discreta mejora, se reinicia la actividad infecciosa-
inflamatoria (actividad bacteriana), y
Aparecen los sntomas y signos especficos y/o inespecficos de OMA, y
Los hallazgos en la otoscopia u otomicroscopia son sugerentes de OMA, y
Mientras ms largo sea el tiempo de infeccin respiratoria y los hallazgos otoscopicos sean ms
evidentes, mas confiable ser el diagnstico de OMA, y
Si el diagnstico diferencial anula o aleja otras posibilidades diagnsticas, y la sospecha de OMA
subsiste, y el paciente responde con inicio de mejora a las 48-72 horas de un antibitico apropiado,
esta respuesta refuerza el diagnstico presuntivo.

3.3.1. Signos y sntomas (incluye los de la infeccin viral precedente)

Otalgia
Otorrea
Fiebre (los primeros das de fiebre seran evidencia de la infeccin viral precedente)
Irritabilidad inusual
Movimientos laterales de cabeza (en lactantes)
Manipulacin de odos (en lactantes)
Vmitos
Diarrea
Pobre ganancia ponderal
Mareos
Hipoacusia
Hiporexia (al inicio es evidencia de la infeccin viral precedente)
Rinorrea (evidencia de la infeccin viral precedente)
Tos (al inicio es evidencia de la infeccin viral precedente)

3.4. Hallazgos otoscpicos

La otoscopa siempre debe realizarse en el servicio y slo en caso de duda se cursar la interconsulta a
Otorrinolaringologa.

Membrana timpnica congestiva y abombada.

Posible perforacin timpnica
Hallazgos de relativo valor diagnstico: membrana timpnica opaca, tringulo luminoso ausente,
eritema *.
El diagnstico clnico OMA no debe verse dificultado por la presencia de cerumen, estrechez del
conducto auditivo externo o por deficiente luz del otoscopio. Siempre existir cierto grado de
incertidumbre diagnstica.

* El eritema por s slo no es criterio diagnstico porque el llanto, la fiebre, una infeccin
respiratoria viral o algn traumatismo pueden alterar el color de la membrana timpnica.

4. Medios auxiliares de confirmacin

TABLA 2. EXAMENES AUXILIARES - OTITIS MEDIA AGUDA

Necesidad Necesidad
Otoscopia O Cultivo de secrecin (por miringocentesis) DACC
Otomicroscopia DACC Otros DACC
Miringocentesis DACC
O = obligatorio, DACC = de acuerdo a circunstancias clnicas

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5. Criterios de hospitalizacin

Intolerancia oral y/o deshidratacin.

Otitis media complicada: otomastoiditis, otoantritis, absceso cerebral, meningoencefalitis.

6. Nivel de atencin intrahospitalaria

Consultorio externo
Sala de hospitalizacin
Emergencia
Consultorio de Otorrinolaringologa

7. Tratamiento

7.1. Medidas generales

Hidratacin por va endovenosa si est deshidratado y con vmitos y/o diarrea.

Tratamiento de la otalgia (fuerte recomendacin de la AAP) y la fiebre

Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis cada 6 horas condicional a la presencia de otalgia y/o fiebre.

Paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas condicional a la presencia de otalgia y/o fiebre.

7.2. Medidas especficas

7.2.1. Tratamiento antibitico *

La decisin de iniciar antibiticos y la dosis a emplear se debe basar en:

La seguridad del diagnstico de OMA

La edad del paciente
La severidad de la infeccin
Recomendaciones generales de la AAP
Factores de riesgo para la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a drogas
La sensibilidad antibitica conocida o presunta en el medio local.
La experiencia del mdico con los diferentes antibiticos de uso potencial en OMA.
La respuesta clnica luego de las 48-72 horas define el xito del tratamiento antibitico.
En nuestro pas no existen grandes estudios de eficacia antibitica.

TABLA 3. EFICACIA ANTIBIOTICA - OTITIS MEDIA AGUDA

Streptococcus Streptococcus
pneumoniae pneumoniae Haemophilus Moraxella
sensible resistente influenzae catarrhalis
a penicilina a drogas
Amoxicilina (dosis estndar) +
Amoxicilina (dosis alta) + +
Amoxicilina Acido Clavulnico
+ + +
(dosis estndar)
Amoxicilina Acido Clavulnico
+ + + +
(dosis alta)
Cefuroxima + + +
Ceftriaxona + + + +
Clindamicina + +
Trimetropim-sulfametoxazol + +
Eritromicina +
Azitromicina +
Claritromicina +
Matz P. Acute Otitis Media. Pediatric Case Reviews 2002; 2 (4): 209-219
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 TABLA 4. RECOMENDACIONES DE LA AAP - AAFP
Antibiticos el mes previo: NO
Amoxicilina 45 mg/kg/da VO dividido en cada 8-12 horas por 10 das (7 das en > 2aos)
Si existe riesgo elevado para Streptococcus pneumoniae resistente a drogas :
90 mg/kg/da VO dividido en cada 8-12 horas por 10 das (7 das en > 2aos)
Antibiticos el mes previo: SI, temperatura 39 C y/o otalgia severa: NO
Amoxicilina 90 mg/kg/da VO dividido en cada 8-12 horas por 10 das
Antibiticos el mes previo: SI, temperatura 39 C y/o otalgia severa: SI
Amoxicilina Acido
90/6.4 mg/kg/da V0 dividido cada 12 horas por 10 das (7 das en > 2aos)
Clavulnico (14:1)
No resolucin luego de 48-72 horas de observacin, temperatura 39 C y/o otalgia severa: NO
Amoxicilina 90 mg/kg/da VO dividido en cada 8-12 horas por 10 das
No resolucin luego de 48-72 horas de observacin, temperatura 39 C y/o otalgia severa: SI
Amoxicilina Acido
90/6.4 mg/kg/da V0 dividido cada 12 horas por 10 das (7 das en > 2aos)
Clavulnico (14:1)
Falla al tratamiento luego de 48-72 horas de antibitico, temperatura 39 C y/o otalgia severa: NO
Amoxicilina Acido
90/6.4.7 mg/kg/da V0 dividido cada 12 horas por 10 das (7 das en > 2aos)
Clavulnico (14:1)
Falla al tratamiento luego de 48-72 horas de antibitico, temperatura 39 C y/o otalgia severa: SI
Ceftriaxona 50 mg/kg IM una vez al da por 3 das
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and
Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004; 113 (5): 1451-1465

TABLA 5. RECOMENDACIONES DE LA AAP - AAFP - ALERGIA A PENICILINA

Antibiticos el mes previo: SI, temperatura 39 C y/o otalgia severa: NO
Cefuroxima 30 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das (7 das en > 2aos)
Azitromicina 10 mg/kg/da VO el 1er da y 5 mg/kg/da por 4 das ms, una vez al da
Claritromicina 15 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das
Antibiticos el mes previo: SI, temperatura 39 C y/o otalgia severa: SI
Ceftriaxona 50 mg/kg IM una vez al da por 1-3 das
No resolucin luego de 48-72 horas de observacin, temperatura 39 C y/o otalgia severa: NO
Cefuroxima 30 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das (7 das en > 2aos)
Azitromicina 10 mg/kg/da VO el 1er da y 5 mg/kg/da por 4 das ms, una vez al da
Claritromicina 15 mg/kg/da VO dividido cada 12 horas por 10 das
No resolucin luego de 48-72 horas de observacin, temperatura 39 C y/o otalgia severa: SI
Ceftriaxona 50 mg/kg IM una vez al da por 1-3 das
Falla al tratamiento luego de 48-72 horas de antibitico, temperatura 39 C y/o otalgia severa: NO
Ceftriaxona 50 mg/kg IM una vez al da por 3 das
Clindamicina 20-30 mg/kg/da VO dividido cada 6 horas por 10 das
Falla al tratamiento luego de 48-72 horas de antibitico, temperatura 39 C y/o otalgia severa: SI
Clindamicina 20-30 mg/kg/da VO dividido cada 6 horas por 10 das
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and
Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004; 113 (5): 1451-1465

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 TABLA 6. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL VS OPCION DE OBSERVACION* PREVIA
Edad Certeza diagnstica Incertidumbre diagnstica
< 6 meses Antibiticos Antibiticos
6 meses - 2 aos Antibiticos Enfermedad severa : antibiticos
Enfermedad no severa : observacin *
2 aos Enfermedad severa : antibiticos Observacin *
Enfermedad no severa : observacin *
* Esta opcin implica tratamiento sintomtico (otalgia, fiebre) y observacin por 48-72 horas
Enfermedad severa : otalgia moderada o severa, o fiebre 39 C
La opcin de observacin es apropiada slo si hay aceptacin de los padres o tutores y se puede asegurar el seguimiento.
Los antibiticos deben ser iniciados si los sntomas persisten o empeoran luego de 48-72 horas
Observation Option Toolkit for Acute Otitis Media 2002. The New York State Deparment of Health and The New York Region Otitis
Project Committee

TABLA 7. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO POR 7 DIAS

> 2 aos
Enfermedad leve
Membrana timpnica intacta
No diagnstico de OMA durante el mes previo
OMA no complicada
Siegel R, Bien J. Acute Otitis Media in Children: A Continuing Store. Pediatrics in Review 2004; 25 (6): 187-193

TABLA 8. CRITERIOS DE EXCLUSION-OBSERVACION POR 48-72 HORAS SIN ANTIBIOTICOS

Temperatura > 38.5 C en las ltimas 48 horas
Sntomas sugestivos de OMA > 48 horas
Apariencia txica
OMA complicada : mastoiditis, otoantritis, absceso cerebral, meningoencefalitis
Otorrea
Perforacin timpnica
Inmunodeficiencia
Enfermedades crnicas de fondo
Episodio (s) previo (s) de OMA en los ltimos 3 meses
Fallas teraputicas o recadas en los ltimos 30 das
Signos de inminente perforacin timpnica
Presencia de infeccin bacteriana coexistente (sinusitis, faringitis)
Sndromes craneofaciales
Padres o tutores no confiables
Acceso limitado a servicios de salud
Rechazo o no entendimiento de la medida por parte de padres o tutores
Siegel R, Bien J. Acute Otitis Media in Children: A Continuing Store. Pediatrics in Review 2004; 25 (6): 187-193

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 TABLA 9. FACTORES DE RIESGO PARA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTE A DROGAS
Exposicin reciente a antibiticos
Paciente < 2 aos
El paciente asiste a una guardera
Matz P. Acute Otitis Media. Pediatric Case Reviews 2002; 2 (4): 209-219

NOTAS IMPORTANTES
Amoxicilina a dosis alta cubre la posibilidad de Streptococcus pneumoniae resistente a drogas
Amoxicilina Acido Clavulnico a dosis alta de cubre la posibilidad de Streptococcus pneumoniae
resistente a drogas y bacterias productoras de -Lactamasa.
Amoxicilina Acido Clavulnico (14:1) para dosis de 90/6.4 mg/kg/da se puede preparar aadiendo
Amoxicilina regular
La Clindamicina cubre nicamente al Streptococcus pneumoniae resistente a drogas
Trimetoprim-Sulfametoxazol (8 mg/kg/da de Trimetoprim y 40 mg/kg/da de Sulfametoxazol dividido
cada 12 horas por 10 das) cubre Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis productoras de -
Lactamasa.
Eritromicina (50 mg/kg/da dividido cada 8 horas) en combinacin con Trimetoprim-Sulfametoxazol.

7.2.2. Interconsulta a Otorrinolaringologa

Otomicroscopa - indicaciones

En casos dudosos
En pacientes inmunosuprimidos
Pacientes que requieran miringocentesis.

Miringocentesis - indicaciones

Falla al tratamiento luego de 3 das y antibiticos el mes previo : SI

La membrana se abomba progresivamente.
Necesidad de cultivo para definir etiologa y sensibilidad antibitica.
En inmunosuprimidos.
En otitis recurrentes.

8. Criterios de alta

Paciente hospitalizado

Evidencia de mejora clnica luego de 48-72 horas de tratamiento antibitico

Hidratacin adecuada
Buena tolerancia oral

Atencin ambulatoria

Paciente asintomtico luego de 10 das de tratamiento antibitico

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9. Anexos

9.1. Fluxograma

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 9.2. Bibliografa

American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical Practice
Guideline. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004; 113 (5): 1451-1465

Rovers M, Schilder A, Zielhuis G, Rosenfeld R. Otitis Media. The Lancet 2004; 363: 465 73

Siegel R, Bien J. Acute Otitis Media in Children: A Continuing Store. Pediatrics in Review 2004;
25 (6): 187-193

Hendley J MD. Otitis Media. The New England Journal of Medicine 2002; 347 (15)

Observation Option Toolkit for Acute Otitis Media 2002. The New York State Deparment of Health
and The New York Region Otitis Project Committee

Eugene Leibovitz, MD. Acute Otitis Media in Pediatric Medicine. Pediatric Drugs 2003; 5 (S1):
1-12.

DISEASEDEX (TM) Emergency Medicine Clinical Reviews: OTITIS MEDIA. 1974-2004

Thomson MICROMEDEX. MICROMEDEX Healthcare Series.

American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Diagnosis and
Management of Acute Otitis Media. Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2004; 113 (5).

Paddy ONeil. Acute Otitis Media. Journal Article. American Family Physician 2002: 65 (3)

Matz P. Acute Otitis Media. Pediatric Case Reviews 2002; 2 (4): 209-219

Glen S. Takata. Evidence Assesment of Management of Acute Otitis Media: I. The Role of
Antibiotics in Treatment of Uncomplicated Acute Otitis Media. Pediatrics 2001; 108 (2)

Koivunen, Petri MD. Time to Development of Acute Otitis Media During an Upper Respiratory
Tract Infection in Children. The Pediatric Infectious Disease Journal 1999; 18 (3): 303-305.

Diaz Granados Gabriel. Otitis Media y Sinusitis. OTR Peditrica, Bogota Colombia.

OMA : Otitis Media Aguda

AAP : American Academy of Pediatrics
AAFP : American Academy of Family Physicians
OTR : Otorrinolaringologia

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 OBSERVACIONES IMPORTANTES

La presente Gua de Prctica Mdica ha sido desarrollada por los Mdicos Asistentes y
Residentes de los Servicios de Pediatra I y II del Departamento de Pediatra del Hospital
Nacional Alcides Carrin para uso interno en nios de 1 mes a 14 aos de edad.

Hasta donde fue posible se revis la literatura mdica ms reciente y ms relevante disponible a
nuestro alcance.

Hasta donde fue posible se busc la participacin activa de la totalidad del personal mdico del
Departamento de Pediatra y el consenso en los puntos divergentes. En consecuencia, esta Gua
no necesariamente representa la totalidad de puntos de vista de los Pediatras del Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrin.

Deliberadamente la informacin contenida en esta gua ha sido redactada de la manera ms

sucinta posible de modo que contenga suficiente informacin para servir de consulta en la toma
de decisiones en el mbito del diagnostico y tratamiento de las patologas mas frecuentes o mas
graves que pudieran afectar al paciente peditrico.

La presente Gua de Prctica Mdica de ninguna manera reemplaza cualquier otra fuente de
informacin mdica a la cual (es) remitimos en bsqueda de mayores elementos de juicio para
beneficio del paciente.

De manera imperativa recomendamos a todos los usuarios de esta Gua confirmar, mediante la
revisin de otras fuentes bibliogrficas independientes, que la informacin vertida en esta Gua es
correcta, en particular, los esquemas teraputicos y las dosis de las drogas empleadas.

Somos concientes que esta Gua ser consultada por alumnos e internos de medicina, por
personal mdico de otras instituciones, y por personal no mdico de nuestro hospital; a ellos
pedimos especial cuidado al momento de interpretar el contenido vertido en ella.

Esta Gua no constituye un rgido estndar de atencin peditrica, pues siempre existirn
diferentes formas de encarar un problema clnico; ni contempla situaciones particulares (casos
individuales) o casos poco frecuentes, para los cuales se recomienda la aplicacin del criterio
clnico.

Los autores de esta Gua no se hacen responsables de la interpretacin errnea de los conceptos
vertidos, ni del xito o fracaso de determinado esquema u opcin teraputica.

Cualquier sugerencia u observacin por favor comunicarse a pediatria_hndac@yahoo.es

El Editor

Dra. Lilia Guzmn Nolasco

Pediatra Asistente
Servicio de Pediatra II
Hospital Daniel Alcides Carrin
Bellavista-Callao
2005

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