1.

Recopilacin detallada de los datos: Evento, lugar, fecha, proceso o actividad en desarrollo,
trabajadores involucrados, lesiones, agentes causantes, resumen de los hechos, etc. Incluir daos
al medio ambiente.

Evento: incendio Lugar: Santander Barrancabermeja Fecha: 18 de diciembre del

planta demex 2005

Proceso de la actividad en desarrollo :

Trabajadores involucrados :2 muertos y 7 heridos

Coordinador de arrancada

Interventor

Supervisor de la firma ejecutora

Trabajador contratista

Lesiones:

Agentes causantes:

Resumen de los hechos: En la planta demex encargada de procesar fondos de vaci el 8 de

diciembre del 2005 tuvo lugar un incendio que dejo como saldo 2 muertos y 7 heridos , el da 16
de diciembre del 2005 a las 3:10 pm el coordinador en marcha de la planta, detecto una gota de
agua pegada al tapn del intercambiador, la funcin de este equipo es enfriar la mezcla de
propano butano para el proceso de extraccin, luego del hallazgo el coordinador procede a pedir
solicit ayuda a un trabajador de mantenimiento para eliminar la gota, a lo que responde el
trabajador diciendo que no se puede hacer nada porque la rosca del tapn estaba toda en el
casco del intercambiador y el tapn estaba ligeramente inclinado.

El 18 de diciembre del 2005 a las 8:30 am el interventor de los trabajos realizados al

intercambiador detecto el goteo constante en el tapn y llamo al coordinador de arrancada para
definir que hacer al alrededor del escape, los dos deciden aplicar un sellante y el interventor
asumi la tarea, este se puso en contacto con el supervisor de la firma ejecutora de los trabajos
para corregir la anomala, juntos de dirigen hacia donde est el equipo, el supervisor de la firma
contratista ejecutora le comunico al interventor que el arreglara el goteo apretando el tapn por lo
que decidi tramitar un permiso de trabajo, operaciones autorizo el permiso sin desplazarse al
rea y verificar la ubicacin ni los riesgos para verificar el trabajo, el permiso fue firmado por el
supervisor de la firma ejecutora quien a su vez le pidi a un subalterno que tomara una llave de
tubo y lo acompaara hasta el intercambiador y con la compaa del interventor reapretara el
tapn, el trabajador contratista golpea el tapn dos veces con la llave de tubo, de inmediato se
gener un incremento en el goteo, sin embargo los dos se retiran del rea, entre la 1 y 2 de la
tarde de ese mismo da otra empresa contratista realizo trabajos de radiacin por lo que se
suspendi trabajos en un rea de 45 metros a la redonda incluyendo el intercambiador con el
escape hacia las 2 pm se vuelven a retomar labores y e ingresa el personal al rea, otro
trabajador de la firma contratista con mayor experiencia fue enviado a reapretar el tapn que
continuaba con fuga, en el momento que llega a realizar el trabajo , ocurre la expulsin del tapn
 del cuerpo del intercambiador, de inmediato se produce un escape desolvente que obliga al
personal a evacuar el lugar, paralelo a esto en otra rea se desarrollaban diversas labores entre
ellas la instalacin de aislamiento trmico de tuberas en una torre de absorcin a 12 metros de
altura 3 trabajadores se encontraban utilizando un equipo de elevacin de persona, la nube
desolvente proveniente del escape intercambiador se desplaz hacia la torre donde estaba el
equipo de elevacin y la envolvi, el operador del elevador recibi la orden evacuar pero antes de
hacerlo oprimi el interruptor para dar mando remoto a los trabajadores que se encontraban en
altura en ese instante se gener la chispa que activo el combustible y genero una explosin que
dejo como resultado dos personas muertas y 7 ms heridas y generando en prdidas 9 millones
de dlares de para la empresa.

Daos en el ambiente :

Mezcla de propano butano por su explosin: produce contaminacin al ambiente, adems de esto
es inflamable como gas puede desplazarse a fuentes de ignicin y encenderse con retroceso de
llama.

2. Construir el rbol de causas

 Goteo No atencin No toman en cuenta Emisin de permisos sin
inmediata de una falla los riesgos que se verificacin de riesgos
pueden generar
Anomala en el tapn Anomala en el tapn
Prdidas de tiempo al Falta de rigurosidad en
del transformador del transformador
poder contrarrestar el aplicacin de
peligro procedimientos
Fallas en Incompetencia por
mantenimiento parte del encargado
preventivo de las Desconocimiento de los
instalaciones procedimientos, falta de
Continuaron con los profesionalismo al dar el
Chispa que ocasiono trabajos de planta permiso
explosin en la planta
No hubo supervisin
Inadecuada gestin requerida para verificar la
Posible ausencia de eficacia de los trabajos
planes de
mantenimiento
preventivo

3. Definir las causas inmediatas y bsicas de accidente.

Causas inmediatas:

-coordinador de arrancada no realiza seguimiento a la situacin

-falta de conocimiento por parte de trabajador de la firma contratista el cual golpea el tapn,
incrementando el goteo

-cerca del rea del intercambiador que tena la fuga se realizaban proceso de radiacin.

-activacin del interruptor para dar mando remoto a los trabajadores, lo que genero la chispa que
ocasiono la explosin que dio lugar al incendio.

Causas bsicas:

-coordinador de arrancada de la planta detecto el goteo dos das antes, no atendi la situacin y no
reparo el goteo y tampoco detuvo el trabajo en la planta, aun as siguieron trabajando sin medidas
correctivas sin poner mayor atencin al goteo del intercambiador a travs del tapn desde el momento
del hallazgo, a pesar de que el empleado de la planta le informo que no se poda hacer nada.
- el interventor y supervisor no consideraron importante detener el goteo constante del tapn del
intercambiador.

- el interventor y supervisor no midieron el riesgo antes de gestionar la orden de trabajo

4.Formular exhaustivamente, en un cuadro, el plan de accin, pormenorizando, por separado, las

acciones correctivas y preventivas (de eliminacin, sustitucin, de ingeniera, administrativo y EPP) e
identificando los requisitos legales aplicables a cada accin propuesta, as como objetivos de cada
accin y recursos requeridos.
EVENTO ACCIN CORRECTIVA ACCIN MEJORA
Explosin por escape de Cesar actividades en el rea, Evaluar la instalacin de
solventes en el intercambiador aislar personal y restringir la tecnologas que detecte y
entrada de trabajadores que evite la fuga de combustibles
estn protegidos o incensarios
hasta tanto se repare la fuga.
De acuerdo con la NTC 4435
(norma tcnica colombiana )
incluir prcticas de manejo
para la prevencin de escape
Error operacional por parte del Ejecutar evaluaciones de Implementacin de protocolos
coordinador de puesta en desempeo frecuentes del operativos para los
marcha de la planta personal que ocupe cargos de procedimientos crticos
interventor y supervisor de la mando; con el fin de evaluar
firma contratante las competencias cientficas
pertinencia, prudencia y
resolucin de situaciones
asociadas a la concepcin de
riesgos cualquiera que fuese
su naturaleza
Falla en el procedimiento de Definicin del personal de Intervencin de los protocolos
rea de operaciones operaciones de percepcin de riesgos,
para la toma de decisiones en
la aprobacin de servicios
Falla mecnica en la rosca del Teniendo en cuenta lo Revisar los programas de
tapn del intercambiador estipulado en el estatuto de mantenimiento de equipos
higiene y seguridad industrial
se deben cambiar las piezas
defectuosas ajustndolas
correctamente
Error del personal de empresas Capacitar e instruir al personal Evolucin de los trabajadores
contratistas de contratistas de las firmas contratantes, para
determinar que cumplen con
las competencias necesarias.

Seleccin del personal que

este altamente capacitado y
con competencias de criterio y
anlisis de situacin

Inspeccionar los programas de

entrenamiento
Daos ambientales Definir actividades medio Llevar a cabo actividades de
ambientales que se capacitacin y simulacin de
encuentran expuestas en el situaciones que afectan el
decreto 1299 de 2008 medio ambiente

1. Disear la leccin aprendida del accidente, para evitar su repeticin. ( Folleto Didctico)