Manual Diagnostico y Tratamiento PDF

Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras
Organizacin Panamericana de la Salud

Organizacin Mundial de la Salud
Manual
de Diagnstico y
Tratamiento
en Especialidades Clnicas
1
2
MANUALDEDIAGNSTICO
YTRATAMIENTOENESPECIALIDADESCLNICAS
3
4
MANUAL DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN ESPECIALIDADES CLNICAS
COLECTIVO DE AUTORES
Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras

Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud
Ciudad de La Habana, Cuba
5
Colectivo de autores, 2002
Sobre la presente edicin, Organizacin Panamericana de la Salud, 2002
Edicin: Dr. Hctor M. Rodrguez Silva y Dr. Manuel Delfn Prez Caballero
Revisin editorial: Lic. Ileana Herrera Lpez
Diseo y emplane: Eduardo lvarez Blanco
Impreso por: Editora Poltica
6
CONSEJO EDITORIAL
DR. HCTOR M. RODRGUEZ SILVA

Especialista de II Grado en Medicina Interna
DR. MANUEL D. PREZ CABALLERO

DR. WILFREDO TORRES IRIBAR

Especialista de II Grado en Hematologa y Laboratorio Clnico
DR. JOS CARNOT URIA

Especialista de II Grado en Hematologa
DR. ARMANDO PARDO NEZ

DR. ISIDORO A. PEZ PRATS

Especialista de II Grado en Neumologa
DR. DAMIN SANTOS HADMAN

Especialista de II Grado en Geriatra
DR. JESS PREZ NELLAR

Especialista de II Grado en Neurologa
7
8
AUTORES
DR. LUIS A. ALFONSO FERNNDEZ

Especialista de II Grado en Alergologa. Asistente
DR. BARTOLOM ARCE HIDALGO

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Endocrinologa. Profesor Titular
DR. ALEJANDRO AREU REGATEIRO

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Intensivista
DRA. ANA DEL CARMEN ARGELLES ZAYAS

Especialista de I Grado en Reumatologa
DRA. SARA GILDA ARGUDN DEPESTRE

Especialista de I Grado en Psiquiatra. Instructora
DR. ENRIQUE ARS SOLER

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Titular
DRA. GLORIA ASTENCIO RODRGUEZ

Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asistente
DRA. MALICELA BARCEL ACOSTA

Especialista de II Grado en Endocrinologa. Asistente
DRA. EVA BARRANCO HERNNDEZ

Especialista de II Grado en Nefrologa. Asistente
DR. MANUEL BAZN MILIN

Especialista de I Grado en Cardiologa
DR. RAMN BEGUERA SANTOS

Especialista de II Grado en Neurologa. Asistente
DR. JORGE BLANCO ANESTO

Mster en Nutricin. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
DR. GERARDO BORROTO DAZ

Especialista de I Grado en Nefrologa
DR. EMILIO BUCHACA FAXAS

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar
9
DR. ANTONIO JESS CABALLERO MORENO
Especialista de I Grado en Psiquiatra. Asistente
DR. ALFREDO CALAS RODRGUEZ

Especialista de I Grado en Ciruga Intensivista. Asistente
DR. RICARDO CAMPOS MUOZ

DR. JOS CARNOT URIA

Especialista de II Grado en Hematologa. Profesor Auxiliar
DRA. BERTA CARRASCO MARTNEZ

Especialista de II Grado en Endocrinologa
DRA. NELSA CASAS FIGUEREDO

DRA. CONCEPCIN CASTEL PREZ

ESPECIALISTA DE II GRADO EN REUMATOLOGA. PROFESOR AUXILIAR
DR. ALBERTO CASTILLO OLIVA

Especialista de I Grado en Dermatologa
DRA. NGELA MARA CASTRO ARCA

DR. RAL DE CASTRO ARENAS

Especialista de II Grado en Hematologa. Profesor Auxiliar
DRA. ILUMINADA DEL ROSARIO CEDEO ZAYAS

Especialista de I Grado en Psiquiatra
DRA. ARACELI CHICO CAPOTE

Especialista de II Grado en Reumatologa. Profesora Auxiliar
DRA. ALICIA CID GUEDES

Especialista de I Grado en Medicina Interna
DR. RAMN CLARO VALDS

DRA. SONIA COLLAZO CABALLERO

Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora Auxiliar
DRA. LILLIAM CORDIS JACKSON

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar
DRA. ELENA MERY CORTINA MORALES

DR. NGEL CRESPO SILVA

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Anestesiologa y Reanimacin
DRA. LOURDES DELGADO BEREIJO

10
DR. HCTOR DAZ TORRES
Mster en Infectologa Clnica. Especialista de I Grado en Medicina Interna
DRA. MERCEDES DUARTE DAZ

Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Intensivista
DRA. NATALIA FERNNDEZ GUERRA

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente
DRA. ZULEICA GAL NAVARRO

DR. MARIO GARCA AYALA

Especialista de I Grado en Gastroenterologa
DR. CARLOS GASSIOT NUO

Especialista de II Grado en Neumologa. Instructor
DR. ARMANDO GINARD CABANA

Especialista de II Grado en Alergologa
DR. NELSON GMEZ VIERA

Mster en Epidemiologa Clnica. Especialista de II Grado en Neurologa. Profesor Auxiliar
DRA. HILDA GONZLEZ ESCUDERO

Especialista de I Grado en Geriatra y Gerontologa
DR. LUIS ENRIQUE GONZLEZ ESPINOSA

Especialista de I Grado en Neurologa
DR. ARNALDO GONZLEZ ZALDVAR

DR. GUILLERMO GUERRA BUSTILLO

Especialista de I Grado en Nefrologa. Instructor
DR. CARLOS GUERRERO DAZ

DR. JOS GUNDIN GONZLEZ-PIEIRO

DR. MIGUEL HERNN ESTVEZ DEL TORO

Especialista de II Grado en Reumatologa. Asistente
DR HEMIDIO HERNNDEZ MULET

Especialista de I Grado en Gastroenterologa
DRA. MARA LUISA HERRERA TORRES

DR. SANTIAGO HUNG LLAMOS

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Endocrinologa. Profesor Titular
DR. ADALBERTO INFANTE AMORS

Especialista de I Grado en Endocrinologa
11
DRA. HILEV LARRONDO MURGUECIA
DR. DAVID O. LEN PREZ

DR. MANUEL LESCAY CANTERO

DRA. NORA LIM ALONSO

DRA. SILVIA LOMBILLO SIERRA

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente
DR. DAVID LOZANO VALDS

Especiaista de I Grado en Medicina Interna. Instructor
DR. LOONEY ANDRS MACHADO REYES

DRA. OLGA MARTNEZ COLETE

DR. JUAN A. MS PEZ

Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asistente
DR. AHMED MENOCAL ALAYN

Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia
DR. REYNALDO MILN CASTILLO

DR. JORGE MUO PERURENA

Especialista de II Grado en Hematologa. Asistente
DR. ALFREDO NASIFF HADAD

DRA. MARICELA NUEZ VILAR

DRA. IRMA OLIVERA LEAL

DRA. MARTHA ORTIZ MONTORO

Especialista de I Grado en Anestesiologa. Intensivista
DRA. MIRIAM DE LA OSA ORELLY

Especialista de II Grado en Psiquiatra
DR. SERGIO PADRN ALONSO

DR. ISIDORO ALBERTO PEZ PRATS

Especialista de II Grado en Neumologa. Instructor
12
Dr. Armando Pardo Nez
DRA. TERESITA PREZ ALONSO

DR. HCTOR PREZ ASSEF


Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
DR. DIONISIO PREZ CAMPOS

DR. ROBERTO PREZ MENNDEZ

Especialista de II Grado en Gastroenterologa
DR. JESS PREZ NELLAR

DR. GUILLERMO PREZ ROMN

Especialista de I Grado en Hematologa
DRA. OLENIA PESANT HERNNDEZ

DR. PEDRO PABLO PINO ALFONSO

DR. PEDRO PONCE PREZ

DRA. GLADYS POZO ROQUE

Especialista de I Grado en Geriatra y Gerontologa
DR. CARLOS RAMOS EMPERADOR

Especialista de II Grado en Cardiologa. Profesor Auxiliar.
DR. EDMUNDO RIVERO ARIAS

Especialista de I Grado en Neurologa. Intensivista
DRA. MARTA MIREYA RIVERO VARONA

DRA. MARA ANTONIA RODRGUEZ GARCA

Especialista de II Grado en Dermatologa. Asistente
DRA. KENIA RODRGUEZ MARTNEZ

DR. HCTOR M. RODRGUEZ SILVA

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
DR. JUAN CARLOS RODRGUEZ VZQUEZ

13
DR. NILO ROMERO CHACN
Especialista de II Grado en Nefrologa. Profesor Auxiliar
DR. ALBERTO ROJAS PREZ

Especialista de I Grado en Geriatra y Gerontologa. Asistente
DR. HCTOR ROSELL SILVA

DR. NELSON ROSELL SILVA

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Instructor
DRA. DANIA RUIZ GARCA

DR. BARTOLOM SAGAR DELGADO

Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesor Titular
DR. MANUEL SALAZAR SEDANO

DRA. JULIETA SNCHEZ RUIZ

Mster en Infectologa Clnica. Especialista de I Grado en Medicina Interna
DR. DAMIN SANTOS HEDMAN

Especialista de I Grado en Geriatra. Asistente
DR. JULIO CSAR SOLARES PIS

Especialista de I Grado en Dermatologa y Medicina General Integral
DR. JUAN STERLING DUARTE

DR. LUIS REINALDO SUREZ FLEITAS

DR. HELMER TORRES DIEZ

DR. NEDEL VALDS LORENZO

Especialista de II Grado en Endocrinologa. Asistente
DR. MIGUEL VALDS MIER

Especialista de II Grado en Psiquiatra. Profesor Titular
DR. ALFREDO VZQUEZ VIGOA

DR. PEDRO VELBES MARQUETTI

Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar
DR. REN ZAMORA MARN

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Intensivista. Profesor Auxiliar
DR. IGNACIO ZARRAGOITA ALONSO

Especialista de I Grado en Psiquiatra
14
A nuestras esposas
Julia Vzquez Rodrguez y

Reina G. Valds Armenteros
A nuestros hijos
Hctor, Juan Carlos y Leticia

Delfn Oscar, Osmel y Osvaldo
15
16
CONTENIDO
Prlogo / 19
Introduccin / 21
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensin arterial / 25
Cardiopata isqumica
Angina estabble crnica / 35
Pericarditis aguda / 38
Pericarditis crnica / 41
Endocarditis infecciosa / 44
Valvulopatas
Estenosis mitral / 52
Estenosis artica / 57
Insuficiencia mitral crnica / 60
Insuficiencia artica / 63
Trastornos del ritmo
Taquiarritmias supraventriculares / 65
Fibrilacin auricular / 68
Arritmias ventriculares / 70
Flutter auricular / 73
Enfermedades respiratorias
Neumona adquirida en la comunidad / 79

Tuberculosis pulmonar / 82
Derrame pleural / 85
Bronquiestasias / 86
Asma bronquial / 88
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / 91
Absceso del pulmn / 93
Cncer del pulmn / 96
Enfermedades gastrointestinales y hepticas
Sndrome de malabsorcin intestinal / 101

Enfermedades inflamatorias crnicas del intestino
Colitis ulcerativa idioptica / 103
Enfermedad de Crohn / 104
Parasitismo intestinal
Amebiasis / 107
Giardiasis / 108
17
Cncer del coln y recto / 110
Hepatitis viral aguda / 112
Hepatitis crnica / 114
Cirrosis heptica / 117
Pancreatitis crnica / 120
Cncer del pncreas / 122
Ulcera pptica / 124
Enfermedades renales y de las vas urinarias
Infeccin del tracto urinario / 129

Hematuria / 134
Glomerulopata membranosa primaria / 136
Glomerulonefritis membrano proliferativa o mesangio capilar primaria / 138
Glomerulonefritis rpidamente progresiva primaria / 140
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal primaria / 143
Glomerulopata por lesin mnima / 144
Nefropata por IgA- Enfermedad de Berger / 145
Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica / 147
Insuficiencia renal aguda / 149
Insuficiencia renal crnica / 152
Enfermedades endocrinas y metablicas
Tiroiditis / 157
Hipertiroidismo / 161
Crisis tirotxicas / 164
Hipotiroidismo / 165
Insuficiencia suprarrenal / 167
Diabetes mellitus tipo 1 / 169
Diabetes mellitus tipo 2 / 176
Diagnstico y tratamiento de las complicaciones crnicas de la diabetes / 184
Dislipoproteinemias / 189
Obesidad / 196
Amenorreas / 198
Climaterio y menopausia / 201
Sndrome de Cushing / 205
Enfermedades hematolgicas
Anemia por dficit de hierro / 212

Anemia aplstica / 213
Prpura trombocitopnica idioptica / 216
Leucemias agudas / 219
Leucemias crnicas
Leucemia mieloide crnica / 225
Leucemia linfoide crnica / 227
Linfomas
Enfermedad de Hodgkin / 231
Linfomas no Hodgkin / 238
Mieloma mltiple / 243
Sndrome mielodisplsico / 247
18
Enfermedades neurolgicas
Cefalea / 253
Enfermedad cerebrovascular / 258
Epilepsia / 262
Sndrome de Parkinson / 267
Miastenia gravis / 269
Esclerosis mltiple / 271
Demencia / 273
Enfermedades reumticas
Lupus eritematoso sistmico / 281

Vasculitis sistmica / 283
Esclerosis sistmica o esclerodermia / 285
Artritis reumatoide / 287
Miopatas inflamatorias idiopticas / 290
Espondiloartropatas inflamatorias / 292
Filaromialgias / 294
Polimialgia reumtica / 296
Enfermedad por depsitos de cristales de cido rico (gota) / 297
Sndrome antifosfolpido / 298
Enfermedades psiquitricas
Trastornos de la personalidad / 303

Depresin / 306
Neurosis / 309
Esquizofrenia / 312
Alcoholismo / 315
Enfermedades alrgicas
Dermatitis por contacto / 319

Reacciones adversas a contrastes yodados / 321
Intolerancia a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroides (AINES) / 322
Enfermedades infecciosas
Fiebre tifoidea / 327

Leptospirosis / 328
Paludismo / 330
Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana / 332
Enfermedades dermatolgicas
Acn / 337
Alopecias / 339
Dermatitis / 341
Urticaria / 342
Eritema nudoso / 344
Eritema multiforme / 345
Enfermedades ampollares autoinmune / 346
19
Esclerodermia localizada / 349
Lupus eritematoso cutneo / 350
Psoriasis / 351
Sarcoidosis cutnea / 354
Liquen plano / 356
Herpes simple / 358
Herpes zoster / 360
Micosis cutneomucosas superficiales / 361
Sfilis / 364
Lepra / 366
Micosis fungoide / 369
Tumores cutneos epiteliales malignos / 372
Atencin al adulto mayor
Evaluacin multidimensional del anciano / 377

Situaciones especiales del adulto mayor / 384
Confusin mental aguda / 386
Dolor en el anciano / 388
Cadas en el anciano/ 390
Cuidados progresivos
Angina inestable / 393

Infarto agudo de miocardio / 395
Infarto agudo de miocardio no complicado /400
Insuficiancia cardaca / 402
Shock / 405
Emergencia hipertensiva / 408
Neumonia nosocomial / 411
Status asmtico / 413
Sndrome de distrs respiratorio del adulto / 415
Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica inestable / 417
Tromboembolismo pulmonar / 419
Sangramiento digestivo alto / 422
Peritonitis / 426
Pancreatitis aguda / 429
Insuficiencia heptica / 432
Sepsis / 435
Sndrome de Guillain Barr / 439
Crisis miastnica / 441
Status convulsivo / 443
Nutricin enteral total / 445
Posoperatorio inmediato del trasplante renal / 448
Dolor en el paciente en estado crtico / 450
Diagnstico y asistencia al paciente en cama, muerte enceflica y donante potencial de rganos / 453
20
PRLOGO
La Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud ha tenido

el privilegio de cooperar con el Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras para la produccin y difusin
del Manual de Diagnstico y Tratamiento en Especialidades Clnicas, el cual constituye un significativo aporte
de su colectivo cientfico al Sistema Nacional de Salud de Cuba.
Es necesario destacar que este manual con su amplia gama de temas y captulos constituye una invalorable
obra para el diagnstico y tratamiento de las ms frecuentes afecciones clnicas, avaladas por los
conocimientos y las experiencias de diferentes especialistas, que en el transcurso de los aos han dado
realce al trabajo sostenido y solidario de este hospital insignia de Cuba.
El trabajo cientfico motivo de esta obra ser de trascendencia y valiosa consulta en todo el Sistema de Salud,
desde el Programa del Mdico de Familia, los Policlnicos, los Hospitales Provinciales y Nacionales, as como en
el proceso de enseanza del personal mdico; y a no dudarlo, estimular la investigacin sobre la gran variedad
de problemas vinculados al proceso salud-enfermedad en su dimensin clnica.
El disponer de una obra gua y de consulta refleja la dedicacin y el esfuerzo desarrollado por el colectivo
de especialistas, que estn proyectando su valiosa experiencia y conocimientos a otros espacios
institucionales del Sistema de Salud y, en especial, a las generaciones actuales y futuras de profesionales
y tcnicos que tienen la noble misin de cuidar la salud de la poblacin cubana.
Asimismo queremos destacar que si bien este aporte tiene una dimensin nacional, las expresiones de solidaridad
de Cuba por intermedio del Programa Integral de Salud (PIS) har que esta valiosa obra trascienda las fronteras
y se multiplique su contribucin en los integrantes de las brigadas mdicas y en el personal mdico de los pases
que laboran en unin con las internacionalistas del PIS.
Por otra parte, esta obra se inscribe en el contexto de la integracin docencia-asistencia-investigacin, y el

colectivo de autores muestra cmo en una institucin de salud de alta complejidad se puede contribuir y aportar
al desarrollo del Sistema de Salud, en los aspectos de la recuperacin y rehabilitacin de la salud de la poblacin.
En el ao 2002 la Organizacin Panamericana de la Salud cumple 100 aos de creada y dentro de la

conmemoracin del Centenario hemos querido hacer un merecido homenaje al Hospital Hermanos Ameijeiras
en su vigsimo aniversario, motivo por el cual nos adherimos al reconocimiento por su trabajo y agradecemos
la oportunidad que nos ha dado de compartir el esfuerzo colectivo de los destacados autores.
DR. PATRICIO YPEZ MIO
Representante Organizacin Panamericana de la Salud

/ Organizacin Mundial de la Salud en Cuba
21
22
INTRODUCCIN
Desde su inauguracin, al Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras se le asignaron por el Comandante en
Jefe Fidel Castro funciones como: prestar una asistencia de altsima calidad en el nivel mundial, modelo de centro de
desarrollo de tecnologa mdica y docencia para la formacin y el perfeccionamiento de especialistas, y a punto de cumplir
20 aos, estas tareas se han venido realizando con xitos importantes.
El hospital desde su inicio cont con prcticamente todas las especialidades clnicas y quirrgicas; esto permiti un
fructfero intercambio y la cumplimentacin de actividades asistenciales, cientficas y docentes. Como institucin de alto
desarrollo se ha convertido en centro de referencia de mltiples especialidades y de recepcin de enfermos de complejo
diagnstico y tratamiento. El hecho de confluir diferentes especialidades con profesionales procedentes de diversas instituciones
y con experiencias dismiles, siempre determina distintos enfoques en los procederes diagnsticos y teraputicos. Esto ha
constituido un nuevo problema, no solo en el orden cientfico, sino tambin en el aspecto costo-eficiencia.
Con la finalidad de resolver esta situacin y unificar criterios, se decidi crear una comisin encargada de coordinar
con todas las especialidades clnicas, qu entidades nosolgicas requeran, por su frecuencia e importancia, establecer
guas de diagnstico y tratamiento que fueran aplicadas uniformemente por todas las especialidades; y as, despus de un
arduo trabajo se pudo concluir este Manual de diagnstico y tratamiento en especialidades clnicas, que como se seala
anteriomente permitir similar enfoque en el control y la evaluacin de los pacientes.
No se pretende en este manual abarcar todas las enfermedades, ni tampoco que sea aplicado por otras instituciones
que seguramente confrontan otros problemas, aunque estar a disposicin de todo profesional de la salud.
Estamos seguros de que para los mdicos residentes en formacin les ser muy til y que adems constituir un
instrumento de trabajo y consulta para el Consejo de Evaluacin de la Calidad del Hospital Hermanos Ameijeiras.
Por ltimo, deseamos expresar el reconocimiento del Consejo de Direccin, tanto a la comisin creada al efecto,
como a todos aquellos especialistas que con gran esfuerzo y motivacin permitieron culminar este importante trabajo.
EDITORES
Dr. Hctor M. Rodrguez Silva
Vicedirector rea Clnica
Hospital Hermanos Ameijeiras

Profesor Consultante de Medicina Interna
Hospital Hermanos Ameijeiras
23
24
ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES
25
26
HIPERTENSIN ARTERIAL
Dr. Manuel Delfn Prez Caballero
Dr. Alfredo Vzquez Vigoa
Dra. Liliam Cordis Jackson
CONCEPTO
Teniendo en cuenta que la presin arterial (PA) est dada - Tumores renales:
por el volumen de sangre circulante y la resistencia que el . De clulas yuxtaglomerulares.
rbol arterial le ofrece al flujo de este volumen, puede . Hipernefroma.
considerarse que la hipertensin arterial (HTA) constituye un . Tumor de Wilms.
proceso en el cual las resistencias a ese flujo de sangre se - Quiste renal y rin poliqustico.
encuentran aumentadas, o se ha incrementado el volumen de - Anomalas del desarrollo.
sangre circulante, o ambas situaciones. En la prctica mdica - Enfermedades metablicas (gota).
se aceptan valores de la PA para deslindar entre una persona - Amiloidosis renal.
normotensa y una hipertensa, de manera que se considera - Hematoma.
un adulto hipertenso cuando las cifras de su presin arterial, b) Enfermedad renal obstructiva: hidronefrosis.
en 2 ocasiones o ms, y en distintos das, se encuentran en c) Enfermedad renovascular.
valores de 140 mm Hg o ms la presin sistlica y/o de 90 - Estenosis de la arteria renal por fibrodisplasia.
mm Hg o ms la presin diastlica. Asimismo se consideran - Estenosis de arteria renal por aterosclerosis.
hipertensos aquellos sujetos que con cifras inferiores a 140 y - Trombosis o embolia de la arteria renal.
90 mm Hg, se encuentren bajo tratamiento con drogas d) Enfermedad renopriva.
hipotensoras. 2. Hipertensin endocrina:
a) Por enfermedades de las glndulas suprarrenales.
CLASIFICACIN - Aldosteronismo primario.
- Hipertensin por desoxicorticosterona.
Se debe tener en cuenta la clasificacin causal de la - Hipertensin por hydroxy-desoxicorticosterona.
hipertensin arterial. De 90 a 95 % de los hipertensos estn en - Sndrome de deficiencia de hydroxylacin.
- Feocromocitoma.
la categora de hipertensin arterial primaria, idioptica o
- Enfermedad de Cushing.
esencial; en ellos no se reconoce una condicin o afeccin
- Sndrome adrenogenital.
como causa de la HTA. En el resto, de 5 a 10 %, donde se
b) Por enfermedades del tiroides.
puede determinar la causa de la hipertensin, algunas curables,
- Hipertiroidismo.
se corresponde con la hipertensin secundaria, y se desglosa - Hipotiroidismo.
de la manera siguiente: c) Por enfermedades de la hipfisis.
- Acromegalia.
A. Hipertensin primaria o esencial (de 90 a 95 %). d) Por enfermedades de la paratiroides
B. Hipertensin secundaria (de 5 a 10 %). - Hiperparatiroidismo.
3. Hipertensin por afeccin artica.
1. Hipertensin renal. - Coartacin de la aorta.
a) Por afecciones del parnquima renal. 4. Toxemia del embarazo.
- Pielonefritis crnica. 5. Por afecciones del sistema nervioso.
- Glomerulonefritis. a) Neuroblastoma.
- Nefritis intersticial. b) Neuropatas.
- Nefropata diabtica. - Polineuritis.
- Conectivopatas. - Porfiria.
27
- Intoxicacin por plomo. 4. Sexo (hombres en cualquier edad y mujeres en edad
c) Encefalitis. posmenopusica).
d) Seccin medular. 5. Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular
e) Poliomielitis bulbar. (ocurridas en mujeres antes de los 65 aos y en
f) Sndrome dienceflico. hombres menores de 55 aos).
6. Hipertensin por drogas.
a) Contraceptivos orales. Adems, en todo hipertenso se ha de tener en cuenta la
b) Inhibidores de la monoaminoxidasa con tiramina. presencia o no de afeccin o dao de los llamados rganos
c) Simpaticomimticos. diana (corazn, rin, cerebro, vasos arteriales perifricos y
7. Otras hipertensiones. retina) as como de enfermedad cardiovascular (ECV)
a) Hipercalcemia. concomitante, para proceder a una subclasificacin de los
b) Sndrome carcinoide. estadios antes mencionados y considerar la estratificacin de
c) Exceso de licors. riesgo en cada paciente con HTA, como se expresa en la tabla
2, que establece los diferentes grupos.
Dentro de estas causas o enfermedades, muchas Un hipertenso se debe clasificar en su estadio y en su
son verdaderas rarezas y no siempre se acompaan grupo, por ejemplo, si un hipertenso presenta cifras de PA de
de HTA. Deben distinguirse, por la posible accin 170/100 y es diabtico, ha sufrido un infarto cardaco, es
teraputica efectiva, las siguientes: fumador, o es dislipidmico, se dice que est en estadio II
(moderado) y pertenece al grupo C. Estas clasificaciones son
1. Feocromocitoma. tiles para establecer el tratamiento.
2. Aldosteronismo primario.
3. Coartacin de la aorta.
4. Estenosis de la arteria renal. DIAGNSTICO
Atendiendo a los valores de las cifras de PA, esta
se clasifica segn se muestra en la tabla 1. CUADRO CLNICO
Si las cifras de PA sistlica o diastlica estn en
diferentes categoras, la presin ms elevada es la que La hipertensin arterial, no presenta un cuadro cl-
se toma para asignar la categora de esta clasificacin. nico especfico. Muchos pacientes evolucionan
La HTA, adems de ser una afeccin crnica presente en asintomticos, otros en ocasiones se quejan de cefaleas,
un elevado porcentaje de la poblacin adulta, constituye un mareos o zumbido en los odos. Otras manifestaciones
factor de riesgo (FR) importante para varias enfermedades de la HTA estarn dadas por las afecciones que son cau-
cardiovasculares; su importancia en este sentido se evidencia sas de hipertensin, por lesiones de rganos diana en la
cuando se acompaa con otros factores de riesgo. Tambin evolucin de la HTA o por factores de riesgo
para esas enfermedades es necesario tener en cuenta estos concomitante, por lo que en la historia clnica de todo
factores de riesgo cuando se valora a un paciente hipertenso. hipertenso se debe precisar:
Los factores son los siguientes: 1. Antecedente familiar de cardiopata o de HTA.

2. Antecedentes personales de procesos cardacos y cere-
1. Tabaquismo. brovasculares, renales, metablicos, as como de hbi-
2. Dislipidemia. tos txicos (alcohol y tabaquismo) y de uso habitual o
3. Diabetes mellitus. frecuente de medicamentos y el consumo de sal.
Tabla 1. Clasificacin de la hipertensin arterial
Categora PA sistlica (mm Hg) PA diastlica (mm Hg)
ptima menos de 120 y menos de 80

Normal menos de 130 y menos de 85
Normal alta 130 -139 y 85 -89
Hipertensin
Estadio I (discreta o ligera) 140 -159 o 90 -99
Estadio II (moderada) 160 -179 o 100 -109
Estadio III (severa) 180 -209 o 110 -119
Estadio IV (muy severa) 210 y ms o 120 y ms
Para adultos de 18 aos de edad o ms.
28
Tabla 2. Estratificacin de riesgo
Grupo A Grupo B Grupo C
No tiene FR Al menos un FR Presencia de

No dao de rgano (no incluye la diabetes) dao de rgano diana
diana No dao de rgano o de las ECV, o de
No ECV diana diabetes mellitus con
No ECV otros FR o sin estos
FR: factor de riesgo, ECV: enfermedad cardiovascular.
En el examen fsico se har nfasis en: importancia que tienen en su teraputica, que las hace po-
tencialmente curables; estas son el feocromocitoma, la
1. Fondo de ojos. hipertensin renovascular, el hiperaldosteronismo primario
2. Soplos o arritmias cardacas. y la coartacin de la aorta.
3. Soplos carotdeos o abdominales.
4. Pulsos y soplos arteriales perifricos. Feocromocitoma
5. Masas abdominales.
6. Peso y talla (ndice de masa corporal). El feocromocitoma se estima que produce entre 0,5
7. Signos de disfuncin tiroidea. y 1 % de las HTA secundarias. Es un tumor productor
de catecolaminas derivado de las clulas cromafines
El diagnstico positivo se basa como se expresa en el de la mdula adrenal, del rgano de Zuckerkandl o de
epgrafe del concepto, en la confirmacin en 2 ocasiones o los nervios y plexos simpticos del abdomen, trax y
ms, en distintos das, de cifras tensionales en un individuo cuello; ms de 90 % son abdominales.
adulto, igual o por encima de 140 mm Hg de presin sistlica
y/o de 90 mm Hg o ms de presin distlica; o cuando un Diagnstico
paciente, con cifras inferiores a estas, se encuentra bajo un
tratamiento con drogas hipotensoras. Puede evolucionar asintomtico por perodos de tiem-
Deber hacerse el diagnstico diferencial con la po; se sospechar ante los elementos siguientes:
pseudohipertensin, que se presenta con frecuencia en los
ancianos que tienen arterias con paredes rgidas y que es 1. Paciente hipertenso delgado que padece de taqui-
posible detectarla con la maniobra de Osler; tambin debe cardia.
tenerse en cuenta la llamada hipertensin de la bata blanca. 2. Arritmia, palpitaciones y cefalea.
En ocasiones es necesario el control ambulatorio de la presin 3. Crisis de enrojecimiento y palidez.
(MAPA) de 24 h, para establecer un correcto diagnstico de 4. Sudoracin excesiva.
esta afeccin. 5. Ansiedad y nerviosismo.
6. Hipotensin ortosttica.
Se deben realizar exmenes complementarios 7. HTA por crisis o hipertensin mantenida.
indispensables en todo hipertenso: 8. Hiperglicemia o tolerancia a la glucosa alterada.
1. Hemoglobina y hematcrito.
2. Examen de orina, o mejor, recuento de Addis (2h). Enfermedades asociadas
3. Ionograma srico (precisar valores de Na y K).
4. Creatinina y cido rico (uratos). 1. Neoplasia endocrina mltiple tipo II (MEN-II ) o
5. Colesterol total y triglicridos. sndrome de Sipple. Consiste en hiperparatiroidismo,
6. Glicemia en ayunas. carcinoma medular del tiroides y feocromocitoma.
7. Electrocardiograma. 2. Neoplasia endocrina mltiple tipo III (MEN-III ): adems
8. Ultrasonido renal y suprarrenal. del feocromocitoma y del carcinoma medular del tiroides
el paciente presenta neuromas en los labios, lengua y
Otros exmenes dependern del criterio mdico, la mucosa bucal e intestinal; hay engrosamiento de los
evolucin del caso y el resultado de estos exmenes nervios corneales y es frecuente el hbito marfanoide.
indispensables. 3. Enfermedad de Von-Recklinghausen.
De las hipertensiones secundarias algunas presentan 4. Enfermedad de Von-Hippel-Lindau.
caractersticas particulares en su diagnstico y por la 5. Apudomas y neurocrestopatas.
29
Exmenes complementarios 3. Antecedentes de traumatismos en regiones lumbares o
dolor en esa zona, en ocasiones con hematuria.
1. Dosificacin de catecolaminas en orina recogida duran- 4. Agravamiento de la HTA, fundamentalmente en sujetos
te 24 h (epinefrina y norepinefrina). de ms de 60 aos.
2. cido vanilmandlico en orina. 5. Soplo sistodiastlico paraumbilical o paralumbar.
3. Catecolaminas plasmticas. 6. Prueba clnica con captopril. Consiste en que a la hora
y media despus de administrar 50 mg de captopril
Pruebas farmacolgicas (oral), hay una disminucin de 15 mm Hg o ms de la
TA diastlica, o 10 mm Hg de la TA media respecto a la
1. Prueba de supresin con clonidina. basal; esta prueba puede acompaarse de dosificacin
2. Prueba bloqueadora con fentolamina. de renina basal y poscaptopril. Para la prueba debe
3. Prueba provocadora con glucagn. suspenderse, al menos 72 h antes, el tratamiento
hipotensor y diurtico.
Estudios imagenolgicos
Exmenes complementarios
1. Ultrasonografa, tomografa axial computadorizada
y la resonancia magntica nuclear: permiten localizar 1. Ultrasonografa renal: puede demostrar la existencia de
el tumor en 95 % de los casos. una asimetra renal significativa (1,5 cm de longitud o
2. Gammagrafa con 131-I metayodobenzilguanidina, ms.).
para localizaciones extrasuprarrenales. 2. Actividad de renina plasmtica perifrica (ARP): se
3. Arteriografa suprarrenal o aortografa. encuentra elevada. Las cifras normales oscilan de 0,3
4. Venografa suprarrenal. a 3,8 ng/mL/h.
5. Biopsia por aspiracin. Debe evitarse por la posibili- 3. Gammagrafa renal con TcDMSA precaptopril y
dad de provocar un paroxismo fatal. poscaptopril, con dosificacin de renina plasmtica
perifrica precaptopril y poscaptopril: esta combinacin
Hipertensin renovascular de mtodos demuestra la disminucin y demora en la
excrecin unilateral del radioistopo con la disminucin
En la actualidad se conoce que la estenosis de la arteria de la TA y el incremento en 300 % o ms de la renina ,
renal principal o una de sus ramas primarias es capaz de producir si el valor de la ARP fue positivo y mayor que 400 % en
hipertensin arterial. La hipertensin renovascular (HTRV) es la los que el valor precaptopril fue normal.
forma ms frecuente de HTA potencialmente curable. La 4. Urograma descendente: actualmente se usa poco; per-
isquemia generada por la estenosis descencadena el sistema mite observar:
renina-angiotensina-aldosterona, el cual produce
vasoconstriccin e hiperaldosteronismo con retencin de a) Demora en la aparicin del contraste en uno de los
sodio y agua, lo que provoca un incremento de la presin riones.
arterial. Las estenosis de la arteria renal pueden ser causa- b) Asimetra renal.
dos por arteriosclerosis, fibrodisplasia, arteritis, compresiones c) Deficiencia para concentrar el contraste de un lado.
extrnsecas, aneurismas, traumatismos, diseccin, trombosis d) Aumento de la densidad del contraste de un lado.
y embolias. Cualquiera de estas causas pueden producir e) Imagen festoneada de un urter.
hipertensin renovascular; sin embargo pueden aparecer
en sujetos normotensos o en hipertensos y no ser la causa 5. Arteriografa renal por sustraccin digitlica (ARSD) por
de la afeccin hipertensiva; es por eso que se acepta el
va venosa: permite visualizar con nitidez el rbol renal
trmino de enfermedad renovascular a la presencia de lesin
y precisar las lesiones estenticas. Tambin puede de-
estentica de las arterias renales, e hipertensin renovascular
cuando el paciente se cura o mejora ostensiblemente su terminar durante este proceder, la dosificando de ARP
hipertensin despus de tratar y corregir la lesin arterial, en cada vena renal y en la cava inferior.
lo que hace de la hipertensin renovascular un diagnstico 6. Arteriografa renal por va arterial: permite precisar fiel-
restrospectivo. mente el sitio de la estenosis y realizar procederes
correctivos (angioplastia)
Diagnstico
Hiperaldosteronismo primario
Clnico: se basa en los elementos de sospecha siguiente:
Es el sndrome que resulta de la hipersecresin de
1. Hipertensin severa (diastlica >120 mm Hg) o con aldosterona por la corteza de las glndulas suprarrenales,
poca respuesta al tratamiento hipotensor. ocasionada en la mayor parte de las veces por adenoma
2. Edad de comienzo de la HTA (antes de los 25 aos o solitario de este rgano, y con menor frecuencia por
despus de los 50 aos). hiperplasia bilateral, carcinoma o afeccin congnita. Debe
30
distinguirse del hiperaldosteronismo secundario originado 1. Ultrasonido suprarrenal.
por estmulos sobre el sistema renina angiotensina, sin la 2. Tomografa axial computadorizada.
participacin de las glndulas suprarrenales. 3. Resonancia magntica nuclear.
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos de 4. Gammagrafa suprarrenal con 131 I-19-yodocolesterol.
hipertensin arterial, a veces de difcil control y con 5. Arteriografa suprarrenal.
manifestaciones de hipopotasemia, como son: debilidad 6. Venografa suprarrenal (hoy poco recomendada).
muscular, parestesias, parlisis intermitentes y tetania, que
se pueden acelerar por el uso de diurticos. Entre los Coartacin de la aorta
exmenes de laboratorio que apoyan el diagnstico estn:
hipopotasemia reiterada, hiponatremia, hiperpotasiuria, La coartacin de la aorta es la 4ta. causa ms fecuente
actividad de renina plasmtica baja y aldosterona srica de cardiopata congnita, produce hipertensin arterial en
elevada. Desde el punto de vista prctico, se recomienda el nio y a veces es tardamente diagnosticada en la
el algoritmo diagnstico para aplicar en un paciente con pubertad y en la juventud. Desde el punto de vista clnico
hipertensin arterial y evidencias de hipopotasemia (fig.1): se sospecha de coartacin de la aorta en un adulto joven
que presente:
Hipertensin arterial
+ 1. Hipertesin en miembros superiores y normotensin o
Hipopotasemia hipotensin en los miembros inferiores.
2. Disminucin o ausencia del pulso femoral.
K en orina 3. Soplo sistlico eyectivo ms audible en espacio
interescapular.

< 30 mEq/d > 30 mEq/d Al realizar los exmenes complementarios el paciente
puede presentar:
Diurticos o prdidas Actividad de
intestinales renina 1. Electrocardiograma: signos de hipertrofia y sobrecarga
plasmtica sistlica del ventrculo izquierdo.
2. En la radiografa simple de trax se puede observar el
signo del 3 formado por la aorta proximal, el segmen-
to coartado o estenosado y la dilatacin posestentica.
Alta Baja
3. Tambin en la radiografa de trax se pueden apreciar
erosiones del borde inferior de las costillas por la
Hiperreninismo Aldosterona
dilatacin y tortuosidad de las arterias intercostales.
por
4. Por el ecocardiograma en sus distintas modalidades se
estrogenoterapia Baja Alta
precisa el diagnstico, as como la localizacin de la
HTA renovascular
estenosis o coartacin y el gradiente de presiones a su
HTA maligna Hiperaldoste-
travs.
Nefropata perdedora Licorice ronismo
de sal exceso de primario 5. El cateterismo cardaco solo est indicado en situaciones
DOCA o de especiales en que se requiere precisar otras manifes-
mineralo- taciones concomitantes.
corticoides
Sndrome
de Liddle TRATAMIENTO
Fig. 1. Algoritmo diagnstico para el hiperaldosteronismo Modificaciones en el estilo de vida

primario.
La educacin del paciente hipertenso es un paso
necesario para su control; debe ser orientada siste-
Para tratar de determinar la causa real de la afeccin mticamente por el mdico de asistencia y apoyada por los
suprarrenal que produce el hiperaldoteronismo primario se dems miembros del equipo de salud (enfermeros, licenci-
dispone de las investigaciones imagenolgicas que pueden ados en cultura fsica, dietistas, psiclogos, educadores y
permitir determinar la localizacin unilateral o bilateral del otros) que en conjunto influirn en los cambios en el estilo
tumor (adenoma o carcinoma), o de la hiperplasia adrenal de vida del paciente cuando proceda. Para un estilo de
de una o ambas glndulas; as se podr indicar: vida saludable se recomienda:
31
1. Control del peso corporal; se debe mantener o lograr el Las drogas hipotensoras ms usadas son los
peso ideal. Clculo del peso ideal : diurticos, los beta-bloqueadores, los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los
ndice de masa corporal (IMC)= Peso en kg/talla en m2 anticlcicos o bloqueadores de los canales del calcio,
Rango ideal entre 20 y 25 cuyas caractersticas farmacolgicas y las dosis se
O bien por la frmula de Broca: describen a continuacin.
Talla en cm -100= kg que debe pesar el paciente.
Diurticos
Para ello debe seguir un rgimen de alimentacin regu-
lar, consumo de grasa no mayor que 30 % del total de Son las drogas hipotensoras de eleccin para el inicio
caloras, preferiblemente grasas insaturadas. del tratamiento en casi todos los hipertensos. Tienen resul-
Realizar ejercicios fsicos aerobios de 3 a 5 veces por tados satisfactorios como monoterapia en la tercera parte
semana (correr, trotar, caminar rpido, nadar, montar de los hipertensos leves y moderados. Los diurticos reducen
bicicleta, danza aerobia, calistenia). No se recomiendan el volumen plasmtico y el lquido extracelular, as como la
los ejercicios de fuerza. respuesta vasoconstrictora a la actividad adrenrgica.
Cuando sea necesario incluir otro medicamento en el
2. Reducir la ingestin de sal (sodio). No usar sal en la mesa, tratamiento del hipertenso, los diurticos permiten mejor
evitar alimentos enlatados y bebidas efervescentes. Utilizar control con menor dosis del frmaco hipotensor.
solo una cucharada de postre rasa de sal para confecci- Si la funcin renal es normal puede iniciarse el
onar las comidas de una persona en el da. tratamiento con cualquier diurtico tiazdico, pero si est
3. Suprimir o reducir la ingestin de bebidas alcohlicas: no disminuida se recomienda utilizar la furosemida (diurtico
del asa) que no reduce los niveles del filtrado glomerular.
ms de 1 onza de ron o similar, u 8 onzas de vino o 24
Los llamados diurticos ahorradores de potasio, como la
onzas de cerveza al da.
espironolactona y el triantirene, se usan en combinacin
4. Aumentar la ingestin de potasio: se prefieren frutas y
con las tiazidas o en los casos de hiperaldosteronismo
vegetales frescos, carnes y derivados de la leche.
primario.
5. Control del estrs: evitar o controlar situaciones emocionales,
Los diurticos tiazdicos son los ms baratos y sus efectos
aprender y aplicar tcnicas de autorre-lajacin (como el secundarios de hipopotasemia, hiperuricemia e
entrenamiento autgeno). hiperglicemia, raramente obligan a la suspensin del me-
6. No fumar: fumar cigarrillos o tabacos es un poderoso fac- dicamento, basta casi siempre con la reduccin de las dosis.
tor de riesgo para padecer de enfermedades La indapamida se considera un diurtico de gran utilidad
cardiovasculares y otras afeccciones. por su neutralidad sobre el metabolismo lipdico y glucdico.
En la tabla 3 figuran las dosis de los diurticos ms
usados en la prctica mdica:
Tratamiento farmacolgico
Beta-bloqueadores o bloqueadores de los receptores
Para iniciar el tratamiento farmacolgico en un betaadrenrgicos
hipertenso ha de tenerse en cuenta el estadio de la HTA, o
sea, sus cifras tensionales, as como los factores de riesgo y Los bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos
la presencia o no de dao de rgano diana, segn los son los frmacos que junto con los diurticos han demostrado
grupos que se expresan en el epgrafe correspondiente a presentar capacidad para disminuir significativamente, y a
diagnstico: largo plazo, la mortalidad por afecciones cardiovasculares
Estadio Grupo A Grupo B Grupo C
I (leve o discreta) Modificaciones Modificaciones Modificaciones

del estilo de vida del estilo de vida del estilo de vida
por 6 a 12 meses por 6 meses Inicio de tratamiento
farmacolgico
II (moderada) Iniciar tratamiento Iniciar tratamiento Iniciar tratamiento

III (severa) y farmacolgico farmacolgico farmacolgico
IV (muy severa) Modificaciones Modificaciones Modificacioenes
del estilo de vida del estilo de vida del estilo de vida
32
Tabla 3. Diurticos
Tipo de diurtico Dosis mnina Dosis mxima Dosis media Frecuencia
(mg) (mg) (mg) (veces/d)
Tiazdicos
Hidroclorotiazida 12,5 50 50 1
Clortalidona 12,5 50 25 1
Clorotiazida 125,0 500 500 1
Indapamida 1,25 5 2,5 1
Metazolone 1,25 10 2,5 1
Del asa
Furosemida 20,0 120 40 de 2a3
Bumetamida 0,5 5 1 2
Acido etacrnico 25,0 100 25 2a3
Ahorradores de potasio
Espironolactona 25 100 25 de 2a3
Amiloride 5 10 5 2
Triantirene 50 150 50 2
en los hipertensos. Se definen como los antagonistas de las Tabla 4. Betabloqueadores

catecolaminas por inhibicin competitiva de sus recepto-
res beta; el mecanismo de su accin hipotensora no es del Preparados Dosis (mg/d)
todo bien conocido, pero todo parece indicar que se imbrican
varios de los mecanismos propuestos: a) disminucin del Cardioselectivos
gasto cardaco por bloqueo de los receptores beta localiza- Atenolol 25 - 100
dos en el miocardio, b) disminucin de la secrecin de renina Metropolol 50 - 300
por el aparato yuxtaglomerular y c) por producir una Acebutol 200 - 800
disminucin de la liberacin de noradrenalina en las No cardioselectivos
terminaciones nerviosas simpticas. Propranolol 40 - 480
Tericamente, los beta-bloqueadores podran modifi- Bisoprolol 5 - 10
car el remodelado vascular que se produce en el hipertenso Nadolol 40 - 320
porque, adems de las acciones antes sealadas, son Sotalol 40 - 160
capaces de aumentar la sntesis de prostaglandinas I2 y el
xido ntrico (ON), por lo que al reducir la frecuencia car-
daca, la presin y la velocidad del pulso sanguneo
disminuyen la presin de estiramiento sobre las clulas Los efectos adversos ms frecuentes de los beta-
endoteliales. bloqueadores son: broncoespasmo (principalmente con los
no cardioselectivos), sndrome de Raynaud, alucinaciones,
Las indicaciones de los betabloquedores son las insomnio, prdida de la memoria, diploplia, hipoglicemia,
siguientes: disfuncin sexual, exantemas, nuseas y trombocitopenias.
1. Monoterapia,biterapia o triterapia en la HTA esencial Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

(cualquiera de sus estadios).
2. HTA con enfermedad coronaria. Los inhibidores de la enzima convertidora de la
3. HTA hipercintica (hipertiroidismo) y en los jvenes. angiotensina (IECA) constituyen un grupo de medicamentos
4. HTA en alcohlicos. antihipertensivos que actan inhibiendo la enzima encargada
5. HTA acompaada de migraa.
de transformar la angiotensina I en angiotensina II, esta
6. HTA asociada con sndrome ansioso.
7. HTA con renina elevada. ltima sustancia es de gran poder vasoconstrictor.
8. HTA refractaria. Los IECA resultan tiles en todas las formas de
9. Feocromocitoma. hipertensin arterial y forman parte de la monoterapia inici-
al de los hipertensos. Se destacan entre sus ventajas el perfil
Existen 2 tipos fundamentales de beta-bloqueadores, neutro sobre los lpidos, la mejora de la sensibilidad a la
los cardioselectivos y los no cardioselectivos. En la tabla 4 insulina y que no provocan hiperuricemia. Entre sus efectos
se exponen los preparados y las dosis ms empleados en el adversos estn: tos seca y molesta, angioedema, neutropenia,
tratamiento de la HTA. hipotensin de la primera dosis y disgeusia.
33
Estn indicados principalmente en: Bloqueadores de los canales del calcio
1. Hipertensos jvenes. Los bloqueadores de los canales del calcio (BCC)

2. Hipertensos renovasculares. tambin conocidos como anticlcicos, son hipotensores
3. Hipertensos diabticos. de probada eficacia en el tratamiento de la hipertensin
4. Hipertensos con insuficiencia cardaca. arterial, prcticamente en todo tipo de hipertenso. Ejercen
su accin al bloquear o dificultar la entrada de los iones de
Estn contrindicados en: calcio al interior de las clulas, lo que hace disminuir las
reacciones constrictivas de estas, principalmente en las c-
1. Estenosis renal bilateral. lulas musculares lisas de los vasos sanguneos; esto induce
2. Estenosis renal en pacientes mononfricos. a la vasodilatacin y la disminucin de la resistencia
3. Con precaucin en insuficiencia renal crnica con vascular perisfrica.
creatinina mayor que 2,5 mg/d. Estudios recientes han probado que el rpido descenso
de la presin arterial que se obtiene con los BCC de accin
Se recomiendan dosis bajas para iniciar el corta, como la nifedipina, puede producir activacin nerviosa
tratamiento y observar al paciente durante 2 semanas simptica e inducir isquemia coronaria; se ha visto cuando
y despus incrementar la dosificacin hasta lograr la se usan dosis muy elevadas de estos medicamentos, en pa-
dosis usual. En la tabla 5 se muestran los principales cientes afectados de coronariopatas y con mayor frecuencia
IECA y sus dosis recomendadas. en diabticos, por lo que no deben indicarse en estos enfer-
Los antagonistas de los receptores de angiotensina mos. Estos efectos no se han probado en los anticlcicos de
II (ARA) constituyen un grupo reciente de medicamentos accin lenta o preparados retard, que se recomiendan en la
antihipertensivos, que bloquean la accin de la actualidad para el tratamiento de la HTA, como monoterapia,
angiotensina II al nivel del receptor AT-1, independientemente o en combinacin con otros hipotensores como los diurticos,
de su ruta metablica de formacin. Tienen efecto uricosrico los beta-bloqueadores, los inhibidores de la enzima de
y revierten la proteinuria, de ah su indicacin en la nefropata conversin de la angiotensina.
diabtica. Los ms conocidos y probados se exponen en la Existen 4 tipos o grupos de BCC: las dihidropiridinas,
tabla 6. Se deben utilizar cuando no se toleran los inhibidores las benzodiazepinas y las fenilalquilaminas, que actan sobre
de la enzima convertidora de la angiotensina. los llamados canales lentos (L) del calcio que son voltaje
dependientes, y el mibefradil, de ms reciente incorporacin,
que lo hace sobre los canales T y es ms selectivo sobre la
Tabla 5. Inhibidores de la enzima angiotensina vasculatura de la arteria coronaria. En la tabla 7 se expresan
las dosis diarias y la frecuencia diaria de los BCC ms
Drogas Dosis inicial Dosis usual usados, as como sus principales reacciones adversas.
(mg)(veces/d) (mg)(veces/d) Estos 4 grupos de medicamentos son los de eleccin
para iniciar el tratamiento farmacolgico en los hipertensos,
Captopril 12,5 - 25 l-3 25 - 50 1- 3 bien como monoterapia o combinndolos en la medida
Enalapril 5 1 10 - 40 1- 2 en que se evala el control del paciente.
Lisinopril 10 1 20 - 40 1
Cilazapril 2,5 1 2,5 - 5 1 Combinaciones sinrgicas ms efectivas:
Perindopril 4 1 4-8 1
Fosinopril 10 1 20 - 40 1- 2 1. Diurticos y anticlcicos.
Ramipril 2,5 1 5 - 20 1- 2 2. Diurticos e IECA.
3. Diurticos y beta-bloqueadores.
4. Beta-bloqueadores y anticlcicos.
5. Diurticos y vasodilatadores(ver ms adelante).
Tabla 6. Antagonistas de los receptores de angiotensina II
Drogas Dosis habituales Otros hipotensores: hay otros hipotensores, conside-

rados de segunda y tercera lneas que igualmente se pueden
Losartn potasio 25-100 mg de 1 a 2 veces/d ir incorporando al tratamiento si se tienen en cuenta las
Valsartn 80-320 mg 1 vez/d caractersticas del paciente. En la tabla 8 se relacionan los
ms importantes con sus dosis y las situaciones especiales
Ibersartn 150-300 mg 1 vez/d
en que pueden ser seleccionados.
Candesartn 4-16 mg 1 vez/d
An estn en fase experimental los inhibidores de la
Telmisartn 20-80 mg 1 vez/d
renina (ditekirem y remikirem), los bloqueadores de la
Eprosartn 600 mg 1 vez/d serotonina (ketanserina), los antagonistas de la dopamina
(mesilato de fenoldopam) y otros.
34
Tabla 7. Bloqueadores de los canales del calcio
Medicamento Dosis diaria Frecuencia diaria Reacciones adversas

(mg)
Dihidropiridinas
(retard o accin lenta)
Amlodipina 2,5-10 1 Edemas maleolares,

Felodipino 5-20 1 rubor, cefaleas, e hiperplasia
Isradipina 5-20 1-2 gingival
Nicardipino 60-90 2
Nifedipino 30-60 1-2
Nisoldipino 20-60 1
Benzodiazepinas Defectos de conduccin
cardaca, empeoramiento
de la funcin sistlica,
Diltiazn 120-360 2 hiperplasia gingival,
cefalea y nuseas
Fenilalquilaminas Igual a las benzodizepinas
Verapamilo 90-480 2 Constipacin
Bloqueadores de
canales T
No afectan la funcin
Mibefradil 50-100 1 sistlica ventricular
Tabla 8. Otros hipotensores
Tipo de medicamento Dosis(oral) mg/d Indicaciones especiales Efectos adversos

y precauciones
Alfa-bloqueadores
Prazosn 2-20 Hiperplasia Hipotensin
Terazosn 1-20 prosttica ortosttica
Doxazosn 1-20
Bloqueadores alfa y beta
Labetalol 200-1 200 Feocromocitoma
Simpticolticos centrales
Clonidina 0,2-1,2 Coadyuvante de Sequedad de
Guanfacn 1-3 los diurticos la boca, sedacin,
disfuncin sexual
Metildopa 250-2000 Embarazadas
Antagonistas adrenrgicos
perifricos
Reserpina 0,1-0,25 Coadyuvante de Sedacin
Guanetidina 10-50 los diurticos obstruccin nasal
Vasodilatadores (directos)
Hidralazina 50-200 HTA refractaria Taquicardia
aumenta el gasto
cardaco
Minoxidil 5-40 HTA refractaria Alteraciones
ST y T
Hipertricosis
35
En la llamada hipertensin arterial refractaria Tipo farmacolgico Nombre de los frmacos
(HTA-R), donde se incluyen aquellos pacientes hiperten-
sos en los que persisten cifras de TA superiores a Inhibidores
150/100 mm Hg, a pesar del uso adecuado de 3 anti- de la renina Enalkiren
hipertensivos, de los cuales uno es un diurtico y las Remikiren
combinaciones sinrgicas ya mencionadas, se hace Ditekiren
necesario descartar las causas de refractariedad Zankiren
corregibles (hipertensin secundaria) y de pseudohi- Antagonista
pertensin. En el tratamiento de la HTA-R se recomiendan de la serotonina Ketanserina
las aplicaciones terapeticas siguientes: Agonistas
de la serotonina Urapidil
Agonistas
1. Anticlcicos+beta-bloquedores+diurticos.
de receptores
2. IECA+diurticos+anticlcicos.
de imidezolina Moxonidina
3. Labetalol+diurticos+anticlcicos.
Rilmenidina
4. Minoxidil+beta-bloquedores+diurticos. Inhibidores de las
5. Betabloquedores+diurticos+IECA+minoxidil. vasopeptidasas Omapatrilat
Sampatrilat
Fasidotril
Nuevos frmacos antihipertensivos Activadores
de los canales
En los ltimos aos se han incorporado al arsenal de potasio Pinacidil
Nicorandil
teraputico de la hipertensin arterial numerosos
Cromacalin
medicamentos, alguno de los cuales an estn en vas
Nuevo antagonista
experimentales y otros , aunque con probados efectos de la aldosterona Eplerenona
beneficiosos, todava no se han ganado un puesto
preponderante en el tratamiento de la HTA, como los Por ltimo, mucho se espera de la aplicacin en un
anteriormente descritos. futuro de la terapia gnica en la hipertensin arterial, sobre
A continuacin, algunos de los ms importantes todo en las posibles modificaciones genticas en el sistema
nuevos frmacos antihipertensivos, agrupados por sus simptico beta-adrenrgico y en el sistema renina-
caractersticas farmacolgicas: angiotensina-aldosterona.
36
C ARDIOPATA ISQUMICA
ANGINA ESTABLE CRNICA
Dr. Nelson Rosell Silva
CONCEPTO
Es el malestar torcico descrito como sensacin de 3. Carcter: la mayora de los pacientes niegan dolor y
opresin, molestia o ansiedad en el pecho, especialmente describen una molestia, una presin o sensacin de
asociado al esfuerzo, atribuible a una isquemia miocrdica opresin o de peso de intensidad muy variable.
como consecuencia de un desequilibrio entre la irrigacin 4. Duracin: el dolor torcico provocado por el esfuerzo debe
cardaca y las demandas miocrdicas; casi siempre, esta ceder de 1a 3 min despus de iniciado el reposo, pero en
afeccin se encuentra asociada a una enfermedad arterial algunos casos persiste hasta los 10 15 min; el dolor
de origen aterosclertico, aunque tambin puede ser sntoma provocado por una emocin presenta un alivio ms len-
de una estenosis artica o de una miocardiopata to. La anginal del sndrome cardiovascular con frecuencia
hipertrfica. No es sinnimo por lo tanto de aterosclerosis es de mayor duracin y su relacin con el esfuerzo es
coronaria, porque puede existir una, sin necesidad de menos frecuente.
presentarse la otra.
Como regla general, el dolor anginoso es ms frecuente
en horas tempranas de la maana, en el tiempo fro y
DIAGNSTICO despus de la ingestin de comidas copiosas.
En la prctica es importante definir algunos factores
asociados con los sntomas de cuadros anginosos como:
CUADRO CLNICO
Tipo de actividad que desencadena la angina: ca-
La historia clnica es fundamental, en la mayora de
minar; trotar; subir escaleras; recorrer distancias;
los casos permite un diagnstico certero, las investigaciones
inclinacin; velocidad, con carga o sin esta; acto se-
solo suelen ser necesarias para confirmarlo y/o para evaluar xual; conducir; actividades estresantes.
el pronstico y seleccionar el tratamiento ms adecuado. Frecuencia y duracin.
Evaluar las caractersticas del dolor es fundamental y deben Sntomas acompaantes: disnea, sudoracin, fatiga,
tenerse en cuenta 4 elementos: localizacin, relacin con etctera.
los esfuerzos, carcter y duracin.
Entre los diagnsticos diferenciales se deben tener en
1. Localizacin: es tpico que el malestar se localice cuenta: espasmo esofgico, esofagitis de reflujo, lcera pptica,
retrosternal. Puede irradiarse hacia ambos lados del litiasis vesicular, trastorno msculo-esqueltico y neurosis de
trax y a los brazos (con mayor frecuencia al izquierdo), ansiedad.
la mueca, el cuello y/o el maxilar inferior. Con muy
poca frecuencia puede irradiarse hacia la espalda. No
en pocas ocasiones el dolor se inicia en las dems reas EXMENES COMPLEMENTARIOS
para despus localizarse en el trax.
2. Relacin con el esfuerzo: es provocado por el ejercicio Electrocardiograma de reposo
fsico, se alivia rpido con el reposo. La emocin es
tambin un potente factor desencadenante, en ocasio- Siempre deber realizarse un electrocardiograma (EGG)
nes puede haber angina de reposo. de reposo, que no siempre ser til para definir o negar la
37
presencia de una cardiopata isqumica, porque en un n- ergomtrica y permite adems, detectar la localizacin de la
mero elevado de pacientes con angina grave, el ECG es isquemia durante el esfuerzo. Es muy til en los casos en
normal, y en ocasiones las alteraciones elctricas como un que el ECG basal resta valor a la prueba ergomtrica y en
bloqueo completo de la rama izquierda no se corresponde los que hayan dudas diagnsticas.
con una cardiopata isqumica; sin embargo, puede ser til
cuando presenta la imagen de un infarto antiguo de Angiografa coronaria
miocardio o un patrn anormal de repolarizacin.
Puede mostrar adems signos de hipertrofia del ventrculo Es el medio diagnstico ms preciso para definir la
izquierdo, bloqueo de rama, preexcitacin, arritmias o defectos gravedad anatmica de una enfermedad de las arterias
de la conduccin, informacin que puede ser til y ayuda a coronarias. Es una prueba invasiva pero implica un riesgo
definir la estrategia investigativa posterior. muy reducido de mortalidad y/o complicaciones (<1 %).
Se reservar para los casos siguientes:
Prueba de esfuerzo con monitorizacin
electrocardiogrfica (ergometra) 1. Angina severa, particularmente si no existe buena res-
puesta al tratamiento mdico.
Debe ser realizada solo despus de una correcta 2. Angina estable crnica con antecedentes de infarto de
evaluacin clnica y de un ECG de reposo. Siempre miocardio agudo (IMA) y/o evidencia de isquemia
que sea posible se debe realizar sin tratamiento mdico, miocrdica con baja carga de trabajo.
fundamentalmente vasodilatador y/o beta-bloqueador. 3. Angina estable crnica programada para ciruga vascular
Debe considerarse positiva cuando se presenta: perifrica
4. Arritmias ventriculares severas
Angina tpica de esfuerzo o hipotensin. 5. Pacientes con dudas diagnsticas, donde por
Cambios significativos del ST. condiciones especiales sea significativamente importante
Pendiente ST-S patolgica. precisar el diagnstico.
Relacin ST/FC patolgica.
Decapitacin de R al esfuerzo. Estrategias diagnsticas
Aparicin de angina grave.
1. En los pacientes de edad avanzada (>75 aos), en los
La sensibilidad de la prueba es de 70 % y la especificidad que no son tributarios de tratamiento intervencionista
de 90 %. La frecuencia de falsos positivos aumenta en las (angioplastia o ciruga) y en los que presentan sntomas
mujeres menores de 60 aos y en los pacientes que en el leves con buena respuesta al tratamiento, adems de
ECG basal presentan signos de hipertrofia del ventrculo la valoracin general y de la realizacin de hemograma,
izquierdo, sndrome de preexcitacin, bloqueo de rama y/o perfil lipdico, glicemia y otras, para investigar o evaluar
trastorno de la repolarizacin ventricular. entidades que coincidan y puedan tener influencia
Una prueba ergomtrica negativa en un paciente con pronstica, puede ser suficiente una buena historia cl-
una angina tpica no niega el diagnstico de cardiopata nica y un ECG en reposo.
isqumica. 2. En los pacientes menores de 75 aos con angina fre-
cuente, incapacitante y que aparece a baja carga de
Ecocardiografa de estrs trabajo y con mala respuesta al tratamiento mdico, se
debe realizar adems una prueba de esfuerzo.
Es una investigacin adicional para establecer la presen-
cia y/o localizacin de una isquemia miocrdica durante el Si el ECG en reposo no presenta alteraciones de la
estrs. Se puede realizar con ejercicio fsico (bicicleta conduccin ventricular, signos de preexcitacin, de hipertrofia
ergomtrica o estera sinfn) o con medicamentos (dobutamida del ventrculo izquierdo o marcadas alteraciones, la
o dipiridamol). Es necesario para su interpretacin un personal investigacin de eleccin ser la prueba ergomtrica. En
muy entrenado y un equipo adecuado. Es especialmente til los casos con las alteraciones del ECG basal sealadas
en aquellos pacientes, que por limitacin fsica no puedan anteriormente, con limitaciones fsicas, o que despus de
realizar ejercicios, en los que por alteraciones del ECG de la prueba ergomtrica existan dudas diagnsticas, estar
reposo la prueba ergomtrica sea de poco valor, y en los indicado la gammagrafa, el ecoestrs, o ambos.
casos con dolor torcico sugestivo de angina con prueba En los pacientes que persistan las dudas diagnsticas
ergomtrica negativa. despus de los estudios anteriores, en los que estos estudios
arrojen signos de severidad de la lesin coronaria y en los
Centellografa de la irrigacin miocrdica que presenten una mala respuesta al tratamiento mdico,
deben ser valorados para la realizacin de una
Proporciona una previsin algo ms sensible y espec- coronariografa, siempre que el paciente est dispuesto a
fica de la presencia de enfermedad isqumica que la prueba someterse a tratamiento intervencionista y el estado funcio-
38
nal del ventrculo izquierdo lo permita (no signos clnicos Presentan efectos adversos como: bradicardia,
de bajo gasto y una fraccin de eyeccin mayor que 45 % hipotensin, broncospasmo y rara vez insuficiencia
medida por el ecocardiograma). cardaca. Pueden disminuir la mortalidad y la
frecuencia de infarto de miocardio. Se indican en la
TRATAMIENTO mayora de los pacientes con angina y especialmente
en la angina posinfarto.
Objetivos c) Antagonistas del calcio: no han demostrado disminuir
la mortalidad por infarto de miocardio, pero el
1. Mejorar el pronstico con la prevencin del infarto de verapamilo y el diltiazen pueden reducir el riesgo de
miocardio y la muerte. reinfarto. Deben ser usados con precaucin en los
2. Minimizar o suprimir los sntomas. pacientes con insuficiencia cardaca. Se debe tomar
en consideracin para indicar el tratamiento de la
Tratamiento general cardiopata isqumica, fundamentalmente cuando los
beta-bloqueadores estn contraindicados o son
1. Combatir el hbito de fumar. inefectivos. Tienen indicacin especfica en la angina
2. Dieta: recomendar el consumo de vegetales, frutas, pes- vaso espstica.
cado y aves. Se debe tener en cuenta al prescribir la d) Molsidomina: accin similar a los nitritos pero con
dieta los niveles plasmticos de lpidos, la existencia de efectos ms prolongados.
sobrepeso y de enfermedades asociadas como la dia- e) Nicorandil: activador de los canales de potasio; su
betes mellitus y la hipertensin arterial. Prevenir sobre actividad es similar a los nitritos pero no producen
lo perjudicial del consumo excesivo de alcohol. tolerancia.
3. Control estricto de otros trastornos concomitantes: especi- f) Trimetizidina: frmaco metablico que pudiera ser til.
almente de la hipertensin arterial y de la diabetes mellitus. g) Angioplastia coronaria transluminal percutnea: es
La anemia y la poliglobulia deben ser corregidas. muy usada en el tratamiento de la angina estable cr-
4. Actividad fsica: debe ser promovida dentro de las nica con xito en 95 % de los casos y una mortalidad
limitaciones del paciente. La prueba de esfuerzo puede de 0,2 a 0,5 % y necesaria en la ciruga de bypass
ser una gua para establecer el programa de ejercicios. (derivacin) de urgencia inferior a 1 %. La mayor
5. Factores psicolgicos: son importantes en el desen- preocupacin es la reestenosis que se presenta de 35
cadenamiento de las crisis. Las tcnicas de relajacin a 40 % de los casos. No se ha demostrado que la
suelen ser tiles. angiplastia sea superior al tratamiento mdico con
respecto al riesgo de muerte o de infarto, por lo tanto,
Tratamiento farmacolgico la indicacin debe estar basada en los beneficios que
se esperan tener en cuanto a la angina
1. Prevencin del infarto de miocardio y de la muerte. h) Ciruga de bypass por injerto coronario: es reconocido
a) Frmacos que modifican los lpidos (estatinas, fibratos como un mtodo de revascularizacin muy eficaz. La
y PPG ). supervivencia, as como la ausencia de pacientes
b) Aspirina de 75 a 160 mg/d, si est contraindicada, incidentados depende mucho del elevado grado de
ticlopidina u otro antiagregante. atencin, respecto a los detalles tcnicos. Las
c) Beta-bloqueadores especialmente despus del infarto complicaciones dependen en gran medida de la
agudo de miocardio extensin de la enfermedad del vaso, de la funcin
d) Antioxidantes: su beneficio no ha sido an del ventrculo izquierdo y de las enfermedades
demostrado en ensayos clnicos, pero son recomen- asociadas. Despus de 3 a 5 aos, de 60 a 70 % de
dados. los injertos venosos presentan evidencias de un
estrechamiento aterosclertico. Se ha demostrado
2. Alivio de los sntomas. reduccin de la mortalidad en los pacientes con
a) Nitritos: eficaces en la reduccin de los sntomas. Se enfermedad del tronco coronario y de otros con un
debe tener en cuenta el fenmeno de tolerancia, por riesgo elevado como la existencia de 3 vasos asociados
lo que debe dejarse un perodo de 12 h libre de a una funcin ventricular alterada.
medicacin. No actan sobre la morbilidad y la i) Como una nueva modalidad teraputica, al parecer
mortalidad. Presentan efectos secundarios como con buenos resultados, se ha usado en unos pocos
cefalea, rubor, sncope. casos y en pases desarrollados, la terapia gnica que
b) Beta bloqueadores: todos son tiles para prevenir las consiste en la implantacin, mediante cateterismo, de
crisis anginosas; los selectivos son preferibles en los clulas progenitoras de la mdula sea, las cuales
pacientes con asma bronquial, enfermedad arterial son capaces de formar nuevos vasos e incluso productir
perifrica y diabetes mellitus insulinode-pendiente; regeneracin de clulas musculares cardacas sin
aunque no son del todo seguros en estos casos. necesidad de operacin.
39
PERICARDITIS AGUDA
Dra. Marta Mireya Rivero Varona
CONCEPTO
DIAGNSTICO
La pericarditis aguda es un proceso inflamatorio del
pericardio, es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad CUADRO CLNICO
pericrdica. Este trastorno puede deberse a diversas causas
(ver clasificacin), y en muchos casos pueden persistir los En esta enfermedad la anamnesis es importante, as como
mismos factores causales durante largos perodos, para el aporte de antecedentes de virosis e infarto previos, ciruga
producir un trastorno recurrente, subagudo o crnico. cardiovascular u otras entidades. Predominan los sntomas de
la enfermedad causal (carditis reumtica, lupus, uremia, in-
CLASIFICACIN CAUSAL fecciones, etc.), y a veces evoluciona de forma inadvertida.
DE LA ENFERMEDAD PERICRDICA Es til clarificar los tipos de pericarditis desde los puntos
de vista clnicos y causal, porque este es el proceso patol-
1. Idioptica e inespecfica aguda. gico ms frecuente que afecta el pericardio.
2. Infarto agudo de micocardio. Las manifestaciones de muchas formas de pericarditis
3. Sndrome posinfarto cardaco (sndrome de Dressler). aguda son dolor, roce pericrdico, derrame pericrdico,
con taponamiento cardaco y pulso paradjico.
4. Traumatismo penetrante o no penetrante.
5. Sndrome postoracotoma o sndrome poscardiotoma.
6. Enfermedades del tejido conjuntivo: artririts reumatoidea,
fiebre reumtica, lupus eritematoso diseminado, SNTOMAS Y SIGNOS
esclerodermia y artritis de Takayasu.
7. Infecciones especficas: 1. Fiebre alta, toma del estado general, disnea angustiosa
a) Infecciones bacterianas (enfermedad gonoccica y y suspirosa. Estos sntomas son casi constantes en los
meningoccica). pacientes con pericarditis aguda benigna.
b) Tuberculosis. 2. Con frecuencia el dolor precordial es intenso en el centro
c) Infecciones por hongos: histoplasmosis, nocardiosis del pecho, se irradia hacia la espalda y el borde del trapecio;
y blastomicosis. frecuentemente es de tipo pleurtico agudo y se agrava con
d) Vricas (virus coxsackie B, de la gripe ECHO). la inspiracin, la tos y los cambios de posicin. Se alivia
e) Amebiasis. con el paciente sentado o inclinado hacia delante. El dolor
f) Toxoplasmosis. puede estar ausente en los pacientes que presentan los
tipos infecciosos agudos y las formas relacionadas con
8. Neoplasia primaria o metastsica, que incluye linfomas
y leucemias. hipersensibilidad o con fenmenos autoinmunes, adems
9. Irradiacin. en los casos de pericarditis tuberculosa, despus de
10. Aneurisma de la aorta: rotura o escape de un aneurisma irradiacin y en neoplasia o uremia.
disecante en el saco pericrdico. 3. Roce pericrdico que puede acompaarse de frmito
11. Frmacos: hidralacina, psicofuramina, procainamida, precordial; suele orse durante la espiracin, de manera
tratamiento con anticoagulantes, hidracida del cido inconstante y transitorio, un frote intenso sistodiastlico,
nicotnico y penicilina. semejante al frotamiento de cuero, suele desaparecer en
12. Quilopericardio. pocas horas y reaparecer al otro da.
13. Uremia y asociado con hemodilisis. 4. Es posible encontrar aumento del rea de matidez carda-
14. Varios: sarcoidosis, mixedema, amiloidosis y mieloma ca, dolor cuando se ejerce presin en la regin precordial
mltiple. y los puntos esternocleidomastoideo parasternales
40
y costoxifoideo. En la auscultacin, adems del roce, material acumulado; adems tiene un objetivo teraputico.
pueden aparecer apagamiento de los ruidos cardacos y El derrame casi siempre tiene caractersticas fsicas de
taquicardias con alteraciones del ritmo o sin estas. exudado. Es frecuente observar lquido sanguinolento en la
tuberculosis o el tumor, tambin se puede encontrar en
la fiebre reumtica, en el traumatismo cardaco y, en espe-
EXMENES COMPLEMENTARIOS cial, despus de administrar anticoagulantes.
Exmenes de laboratorio Pronstico
1. Hemograma. La mayora de los episodios se resuelven entre 2 y 6 se-

2. Urea. manas. Las complicaciones pueden ser taponamiento car-
3. Eritrosedimentacin. daco (15 %), pericarditis constrictiva (10 %), dolor recurrente
(25 %) y arritmias.
Los resultados de estos exmenes estn alterados de
acuerdo con la enfermedad de base (uremia, fiebre reum-
tica, infecciones pigenas, etc.). TAPONAMIENTO CARDACO
Otros exmenes La acumulacin de lquido en la cavidad pericrdica,

en una cantidad como para causar obstruccin grave al
1. Electrocardiograma: en fase aguda, el signo ms precoz entrar la sangre a los ventrculos, provoca taponamiento
es la aparicin de ondas T altas, picudas y simtricas, cardaco. Es la complicacin ms importante de la pericardi-
casi siempre asociadas con supradesnivel del segmento tis que a su vez constituye una urgencia mdica.
ST en la mayora de las derivaciones del ECG. El seg- El cuadro clnico del taponamiento cardaco se manifiesta
mento ST es de concavidad superior. El supradesnivel es por la trada de Beck, que consiste en la elevacin de la presin
ms visible en DII, V4 a V6. Puede haber desplazamiento venosa, el descenso de la presin arterial y un corazn quieto;
del segmento PR, el cual es secundario a la inflamacin esto ltimo se observa preferentemente por fluoroscopia.
del pericardio. La taquicardia sinusal est siempre pre- Lo ms frecuente es que el taponamiento cardaco se
sente. En la fase evolutiva el segmento ST es menos desarrolle lentamente y las manifestaciones clnicas se
cncavo, principalmente porque en esta fase la onda T parecen entonces a las de la insuficiencia cardaca como
pierde su amplitud y se hace isoelctrica. Tambin el ST disnea, ortopnea, hepatomegalia e hipertensin venosa
se hace isoeltrico y la onda T plana, difsica o inverti- yugular y pulso paradjico.
da, puede permanecer as durante semanas o meses. Se Desde el punto de vista hemodinmico se observan los
observa adems bajo voltaje y en ocasiones alternancia cambios siguientes:
elctrica que puede presentarse en el derrame pericrdico.
2. Radiologa: en la pericarditis la figura cardaca puede per- 1. Aumento progresivo de la presin venosa.
sistir inalterable. En las pericarditis con derrame, la silueta 2. Disminucin del gasto cardaco por latido.
cardaca se hace uniforme y adquiere configuracin trian- 3. Aumento de la frecuencia cardaca.
gular periforme, en forma de bolsas de agua o de copa 4. Aumento del tiempo de circulacin brazo-pulmn.
invertida. El pedculo vascular se ensancha. 5. Descenso de la presin sangunea.
3. Ecocardiograma: con la tcnica bidimensional, la se- 6. Disminucin de la capacidad vital.
paracin de las capas del pericardio y sobre todo la
extensin del derrame, son ms fciles de demostrar. La TRATAMIENTO GENERAL
cuantificacin del derrame pericrdico se ha intentado
con la tcnica M, que como es conocido, clasifica las Hospitalizacin y reposo en cama, para observar el
distintas imgenes del derrame en diferentes patrones taponamiento.
segn el grado de severidad. Cuando el derrame es im- Si existe dolor se debe administrar aspirina 650 mg
portante, el corazn presenta un movimiento global muy cada 3 4 h; indometacina 25-50 mg cada 6 h. Si se
amplio y en ocasiones alternante. Se ha descrito una mantiene meperidina 25-50 mg por vas IM o EV cada 3
serie de signos con la tcnica M para el diagnstico de 4 h, morfina 2-15 mg por vas IM o EV cada 4-6 h; si
taponamientos cardacos, disminucin de la pendiente persiste 48-72 h, prednisona 60-80 mg/d en dosis dividi-
EF de la vlvula anterior de la mitral, aumento inspiratorio das. En general para administrar elevadas dosis de medi-
del dimetro del ventrculo derecho (VD) y la existencia camentos se requieren de 5 a 7 d y otros agentes
de una muesca al nivel de la pared anterior del VD (puede antiinflamatorios. La anticoagulacin no se recomienda en
verse tambin con la tcnica bidimensional). los casos de taponamiento cardaco. Si hay vlvula protsica
4. Puncin pericrdica: comprueba el diagnstico y permi- se usa heparina por va EV y sulfato de protamina si se
te el anlisis citolgico, qumico y bacteriolgico del presenta derrame pericrdico.
41
TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS SEGN SU CAUSA
Causa Terapia
Diseccin Reseccin quirrgica
Enfermedades de colgeno: lupus,

artritis reumatoide
Despus de la operacin el tratamiento debe ser con
beta-bloqueadores, medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos, esteorides si hay severidad en la en
fermedad; inmunosupresores en casos resistentes a
los esteroides
Inducida por medicamentos Eliminar el agente causal. Tratamiento con esteroides
Idioptica Reposo y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Debe evitarse los esteroides
Infecciosas. Estreptococos Penicilina G 200-250 x 10 U/kg/d, dividido en 6 dosis
Staphylococcus aureus durante 10-14 d; vancomicina 15 mg/kg por va EV. Nafcillin
200 mg/kg/d por va EV en 6 dosis durante 14-21d
Hongos Anphotericin B 0, 3-0,7 mg/kg/d por va EV cada 4-6 h,
como mnimo, un gramo flucytosine 100-150 mg/kg/d en 3
4 dosis, segn normas tradicionales
Viral Reposo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ob-
servacin y se evitan los esteorides
Malignas En pacientes terminales pericardiocentesis e intervenciones
secundarias como, periocardiostoma, escleroterapia o ven-
tana pericrdica, terapia con radiaciones para el tumor
PosIMA Sintomtico, reposo, ASA, analgsicos y monitoreo
Pospericardiotoma La terapia de rutina es ASA, antiinflamatorios no esteroideos
Despus de 48 h pueden usarse los esteroides
Radiaciones Se usan los esteroides si el dolor es severo. Pericardiectoma
extensa si hay derrame y constriccin
Uremia Rgimen de dilisis y ciruga si hay recurrencia
TRATAMIENTO DEL TAPONAMIENTO CARDACO La pericardiotoma alarga la expectativa de vida en

los casos con derrame recurrente y constriccin
Expansores de volumen 300-500 mL, solucin salina pericrdica. La mortalidad es de 10-15 %.
cada 30-60 min, isoprotenol 2-20 g/min o La puncin pericrdica es el tratamiento de urgencia
dubotamina 5-20 g/kg/min, como soporte del taponamiento cardaco, pues hace involucionar
hemodinmico mientras se prepara la pericardiocentesis. las alteraciones hemodinmicas sealadas al evacuar
Pricardiotoma subxifoidea como paliativa en los casos la coleccin, porque al disminuir la presin
que son recurrentes y de peor pronstico. intrapericrdica se llega a salvar la vida del paciente.
42
PERICARDITIS CRNICA
Dr. Reinaldo Miln Castillo
Dr. Carlos Ramos Emperador
La pericarditis crnica puede expresarse en 3 formas: 5. Quiloso.

Idioptico.
1. Derrame pericrdico crnico Obstruccin linftica.
2. Pericarditis constrictiva con derrame. 6. Colesterol.
3. Pericarditis constrictiva sin derrame. Idioptico.
Mixedema.
DERRAME PERICRDICO CRNICO DIAGNSTICO
CONCEPTO Cuadro clnico
El espacio pericrdico contiene normalmente entre Las caractersticas clnicas y hemodinmicas del paci-
15-50 mL de lquido. Se entiende por derrame pericrdico ente con derrame pericrdico crnico varan en gravedad
la presencia de una cantidad de lquido mayor. Cuando la y dependen del tiempo de acumulacin del lquido y la
duracin del derrame es superior a 3 meses con caracters- distensibilidad del pericardio. Muchos pacientes son
ticas estables se considera crnico. asintomticos, o presentan disnea de esfuerzo, sensacin
de pesadez o llenura del trax.
CLASIFICACIN Los derrames masivos pueden acompaarse de tos,
ronquera o disfagia, cuando se produce compresin de los
Las caractersticas del lquido pericrdico permiten nervios frnico, larngeo recurrente o el esfago, respec-
clasificar a los derrames pericrdicos en: tivamente.
1. Seroso. Examen fsico

Insuficiencia cardaca congestiva.
Hipoalbuminemia. El choque de la punta puede ser difuso o ausente.
Radiaciones. Puede palparse cuando el paciente est en posicin
Pericarditis viral recurrente. supina, pero no cuando est sentado: en otras
2. Serosanguinolento. puede palparse con el paciente acostado y desa-
Uremia. parece cuando adopta el decbito lateral izquierdo.
Neoplasia primaria o metstasis. Los ruidos cardacos pueden estar amortiguados y
Contusin torcica. varan su intensidad con los cambios de posicin
3. Serofibrinoso. del paciente por la redistribucin de lquido en la
Bacteriana. cavidad pericrdica.
En los grandes derrames suele producirse el signo
Tuberculosa.
de Ewart (matidez debajo del ngulo de la escpula
Enfermedades del colgeno.
izquierda ).
4. Hemorrgico.
Tambin pueden estar presente: ruido protodiastlico,
Posciruga cardaca.
roce pericrdico y pleural, e ingurgitacin de las
Infarto miocrdico agudo y tratamiento anticoagulante. venas del cuello.
43
Exmenes complementarios ETIOLOGA
1. Radiografa de trax. Desconocida - Pericarditis idioptica (la ms

El agrandamiento de la silueta cardaca aparece frecuente).
cuando se acumulan ms de 250 mL de lquido en Relativamente comn.
saco pericrdico. . Infecciosa-viral-tuberculosa-pigena.
La silueta cardaca adopta una forma globular como . Posirradiacin.
en botella o copa invertida que borra el contorno a . Posciruga cardaca.
lo largo del borde cardaco izquierdo. Menos frecuente.
2. Electrocardiografa. . Neoplasia.
Las alteraciones electrocardiogrficas son inespecficas: . Uremia.
Microvoltaje (suma de las ondas R+S en D1+D2+D3 . Enfermedades del tejido conectivo.
< 15 mm). . Sndrome de Dressler.
Aplanamiento difuso ondas T. . Traumtica.
Alternancia elctrica. Infrecuente.
3. Ecocardiograma. . Enanismo de Mulibrey.
Espacio libre de ecos. . Drogas (procainamida-hidralazina).
Pared posterior (ligero a moderado).
Pared posterior y anterior (moderado a grande).
Detrs de la aurcula izquierda (severo a muy se- DIAGNSTICO
vero).
Movimiento del corazn. En la mayora de los pacientes est afectado todo
Las paredes de ambos ventrculos se mueven el pericardio pero en ocasiones hay zonas localizadas
sincrnicamente. de constriccin y puede simular una estenosis pulmo-
Movimiento pseudoparadjico de la pared posterior. nar infundibular, o una estenosis mitral por una banda
Pseudoprolapsos mitral y tricuspdeo. de constriccin en el tracto de salida del ventrculo
Movimiento mitral sistlico anterior. derecho o en el surco auriculoventricular; tambin
En el taponamiento cardaco se observa: puede ocurrir constriccin localizada en la emergencia
. Comprensin del ventrculo derecho con colapso de la aorta.
protodiastlico
. Colapso de la pared libre de la aurcula derecha
. Movimiento paradjico de la pared libre del
CUADRO CLNICO
ventrculo izquierdo
4. Estudio del lquido pericrdico.
Generalmente los pacientes presentan disnea de
Citoqumico, citolgico y cultivos.
esfuerzo y ortopnea, pero la disnea paroxstica nocturna no
5. Biopsia de pericardio.
es frecuente. El cansancio mantenido y la fatigabilidad f-
cil son frecuentes.
TRATAMIENTO
Establecido el diagnstico etiolgico el tratamiento de EXAMEN FSICO

la enfermedad causal es el indicado.
Si no se descubre una etiologa concreta no se admi- Los pacientes estn gravemente enfermos, la piel
nistrar tratamiento alguno pero se seguir al paciente tiene un color grisceo.
peridicamente. Hay retraccin sistlica anormal de la pared torcica
En los grandes derrames pericrdicos se realizar una en la regin donde habitualmente se palpa el pex.
pericardiocentesis y en caso de reaparicin del derrame El pulso paradjico es frecuente, pero rara vez exce-
masivo se indicar una ventana pleuropericrdica o de de 15 mm Hg.
pericardiectoma total. La ingurgitacin yugular est presente con un
descensoY profundo y X prominente.
En la mayora de los pacientes hay hepatomegalia y
PERICARDITIS CONSTRICTIVA ascitis.
El golpe pericrdico es un signo caracterstico pero
Constituye la variedad principal de pericarditis crnica poco comn, se escucha a lo largo del borde esternal
y aparece cuando la fibrosis del pericardio parietal, visceral izquierdo inferior, despus del segundo ruido card-
o ambos, comprime el corazn e interfiere en su llenado. aco, en la fase de llenado rpido.
44
EXMENES COMPLEMENTARIOS puede estar presente, el cual aumenta con la
inspiracin.
Radiografa de trax Patrn restrictivo al llenado del ventrculo izquierdo.
Silueta cardaca normal o reducida. Cateterismo cardaco y angiocardiografa

Calcificacin del pericardio est presente en la ma-
yora de los pacientes, pero no es un signo de Igual presin diastlica en todas las cavidades.
constriccin pericrdica. Signo de la raz cuadrada.
Por fluoroscopia, las pulsaciones cardacas estn Dilatacin de la vena cava superior.
ausentes o muy disminuidas. Engrosamiento pericrdico.
Electrocardiograma Tomografa axial computadorizada y resonancia

magntica nuclear
Las alteraciones electrocardiogrficas son
inespecficas: aplanamiento o inversin de las on- Pueden ser tiles para cuantificar el grosor del pericardio.
das T, fibrilacin auricular, microvoltaje.
Ecocardiograma
TRATAMIENTO
No existen signos ecocardiogrficos patognomnicos
de pericarditis constrictiva. Establecido el diagnstico, el nico tratamiento es
El engrosamiento del pericardio puede estar pre- la pericardiectoma.
sente, pero no es un signo confiable de constriccin. Si la constriccin es ligera o moderada se indivi-
El movimiento paradjico del septum interventricular dualizar la indicacin de ciruga.
45
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dr. Juan Sterling Duarte
CONCEPTO
Proceso infeccioso bacteriano o mictico dentro del precipitante, a menudo los pacientes refieren
corazn. El endotelio extracardaco tambin puede molestias inespecficas como malestar, fatiga,
colonizarze con microorganismos y la infeccin denomina- diaforesis nocturna, anorexia y prdida de peso.
da endarteritis produce un sndrome clnico idntico al de Prcticamente todos los pacientes evolucionan con
la endocarditis infecciosa. fiebre, no suele ser elevada (menor de 39) con
excepcin de la crisis aguda y a menudo es
CLASIFICACIN remitente, raras veces existen escalofros.
Se auscultan soplos cardacos en la mayora de los
Desde el punto de vista clnico, la endocarditis se casos, con excepcin de las infecciones agudas o
clasifica en aguda o en subaguda. la endocarditis del lado derecho o la endocarditis
El trmino endocarditis aguda se refiere a la infeccin mural.
de una vlvula sana por microorganismos virulentos, como En las infecciones prolongadas (ms de 6 semanas)
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, generalmente existe esplenomegalia (30 % de los
Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pyogenes y casos), petequias (20 a 40 %) y dedos en palillo de
Haemophilus influenzae, que destruyen rpidamente la tambor.
vlvula cardaca y producen focos metastsicos Se observan petequias en las conjuntivas, paladar,
diseminados; la fase aguda es de comienzo brusco, su mucosa oral y piel que cubre las clavculas y su
evolucin se enmarca en das y la muerte puede ocurrir causa puede ser emblica o vascular.
en menos de 6 semanas. Las hemorragias en astillas (manchas alargadas
El trmino endocarditis subaguda significa la infeccin rojas subungueales) son inespecficas.
de vlvulas anormales (generalmente reumticas) con Ndulos de Osler (de 10 a 25 % de los pacientes),
microorganismos ms o menos avirulentos, como son ndulos pequeos y dolorosos generalmente
Streptococcus viridans o Staphylococcus epidermidis, su localizados en los dedos.
evolucin es insidiosa (hasta de 2 aos) y los focos Lesiones de Janeway (zonas hemorrgicas no do-
metastsicos son raros. lorosas que miden de 1 a 4 mm), localizadas en las
En la actualidad, este tipo de presentacin clnica es palmas de las manos y las plantas de los pies, son
raro y la mayora de los pacientes que evolucionan con producidas por embolias spticas, frecuente en las
endocarditis son pacientes con prtesis valvulares, endocarditis aguda.
drogadictos por va parenteral y enfermos con prolapso Manchas de Roth (hemorragias retinianas ovaladas
valvular mitral u otras anormalidades no reumticas, mucho con centro plido que se localizan cerca del disco
ms que en pacientes con cardiopata reumtica. ptico), tienen una frecuencia menor que 5 %.
Molestias musculoesquelticas (altralgias o artritis)
que simulan alteraciones reumatolgicas.
DIAGNSTICO Las embolias perifricas se pueden apreciar durante
el tratamiento.
CUADRO CLNICO Las embolias pulmonares son frecuentes en las en-
docarditis de la tricspide o en los casos de
Los sntomas de la endocarditis suelen iniciarse den- endocarditis del lado izquierdo con cortocircuitos
tro de las primeras 2 semanas de la bacteriemia intracardacos de izquierda a derecha.
46
Las alteraciones neurolgicas se precisan en 33 % pacientes con endocarditis valvular; el estudio con
de los pacientes. doppler es til para cuantificar el grado de
Se han descrito abscesos cerebrales, meningitis puru- insuficiencia valvular.
lentas, hemorragia intracerebral, encefalomalacia, No suele ser til en la endocarditis por prtesis
y aneurismas micticos. mecnica, porque el metal produce ecos intensos
La insuficiencia cardaca congestiva constituye la que hacen interferencias.
complicacin ms frecuente de la endocarditis in-
fecciosa.
La nefropata se aprecia en la mayora de los paci-
entes debido a glomerulonefritis en 80 % de los ca- TRATAMIENTO
sos, infarto 50 % y absceso (raro).
CONSIDERACIONES GENERALES
PRUEBAS DE LABORATORIO Para curar la endocarditis infecciosa, es necesario es-
terilizar la vegetacin. Si existen bacterias viables despus
Hemocultivos de suspender el tratamiento con antimicrobianos,
probablemente habr reproduccin y recada; por lo tanto,
Es positivo en ms de 95 % de los pacientes. Debe es necesario utilizar antimicrobianos bactericidas ms que
obtenerse 3 cultivos, al menos con 1 h de diferencia en bacteriostticos en concentraciones elevadas durante un
distintos sitios de venopuncin; las muestras se trasladan tiempo suficiente como para esterilizar completamente la
inmediatamente al laboratorio para su conservacin. vegetacin. Se necesitan dosis elevadas del antimicrobiano
En el caso de infeccin por hongos, a menudo se por 2 razones: en primer lugar, las bacterias tienen un
producen embolias grandes que requieren de embolectoma; metabolismo lento debido a su gran densidad y, por
el estudio histolgico y el cultivo del mbolo puede ser di- consiguiente, son resistentes a varios antimicrobianos, es-
agnstico. pecialmente a frmacos activos de la pared como penicili-
En las infecciones causadas por microorganismos in- na, cefalosporina y vancomicina; en segundo lugar, las
sidiosos como Haemophilus parainfluenzae, especies de bacterias se localizan dentro de las vegetaciones y en oca-
Brucella o microorganismos anaerobios, el hemocultivo siones el frmaco no difunde adecuadamente hasta esta
puede ser negativo. localizacin. Se prefiere la va parenteral a la oral, porque
A pesar de que en ocasiones la causa de un se obtiene una concentracin srica ms elevada y
hemocultivo negativo es un microorganismo insidioso, es predecible.
ms frecuente que se deba al uso previo de algn
antimicrobiano.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Otras causas obvias de hemocultivos negativos son el
diagnstico incorrecto y las tcnicas inadecuadas para el
Tratamiento antes de aislar al microorganismo
hemocultivo, tambin cuando la infeccin se localiza en
las cavidades derechas del corazn.
La eleccin del antimicrobiano antes de aislar a la
bacteria infectante depende del cuadro clnico. En presen-
Otros datos de laboratorio
cia de una prtesis intracardaca, el tratamiento deber
dirigirse contra Staphylococcus epidermidis y
1. Anemia normoctica-normocrmica.
Staphylococcus aureus, as como contra los bacilos
2. Leucocitosis con desviacin izquierda (endocarditis agu-
gramnegativos, mientras que en ausencia de una prtesis,
da).
en un caso de instalacin aguda o farmacodependencia,
3. Factor reumatoideo positivo en 50 %.
el tratamiento deber dirigirse contra S. aureus. Si se trata
4. Inmunocomplejos circulantes.
de un caso de endocarditis aguda en un paciente que no
5. Hipergammaglobulinemia (25 % de los casos).
6. Pruebas serolgicas positivas en algunos casos (Coxiella es farmacodependiente y sus vlvulas cardacas son
burnetti, Chlamydia psittaci y Brucella). No son diag- naturales, se utiliza alguna penicilina antiestafiloccica
nstico. o cefalosporina. Las cepas de S . epidermidis, en los
pacientes con prtesis valvulares, y las cepas de S. aureus
Estudios de imagen aisladas en farmacodependientes, muchas veces son resis-
tentes a los antibiticos beta-lactmicos, y por lo tanto, en
Ecocardiograma el esquema farmacolgico debe agregarse vancomicina.
En un paciente farmacodependiente intravenoso, con
Asume una funcin importante en la valoracin y endocarditis subaguda, el tratamiento deber dirigirse con-
visualizacin de vegetaciones hasta en 50 % de los tra el microorganismo grampositivo no estafiloccico ms
47
resistente -el enterococo-, aqu se deben utilizar dosis ele- estudios serolgicos especiales para Brucella, Rickettsia,
vadas de penicilina G por va endovenosa o ampicilina Legionella y Chlamydia. Cuando a pesar de estas medidas,
combinada con gentamicina. los sntomas permanecen ms de 3 semanas sin lograr aislar
Si el hemocultivo es negativo, pero la respuesta el microorganismo del hemocultivo, debe pensarse en sus-
es adecuada, el tratamiento debe continuarse durante pender el tratamiento y estudiar nuevamente al paciente.
el tiempo establecido para el microorganismo En los pacientes con endocarditis mictica (ms
sospechado. Pero si el hemocultivo contina siendo frecuente en prtesis valvulares), si el hemocultivo es
negativo y no existe respuesta al tratamiento, despus negativo debe realizarse el estudio histolgico y el culti-
de 7 a 10 d de iniciado, ser necesario efectuar cultivos y vo de las embolizaciones.
Tratamiento de la endocarditis producida por estafilococos en ausencia de prtesis valvular
Esquema Dosis y va adultos Duracin (semanas)

antimicrobiano
A
Estafilococo sensible a la meticilina (no alrgico a la penicilina)
Nafcilina 2 mg por va
EV cada 4 h 4a6
Oxacilina 2 mg por va
EV cada 4 h 4a6
ms opcional
Gentamicina 1 mg/kg por va IM o EV
(sin pasar de 80 mg)5 d cada 8 h
B
Estafilococo sensible a meticilina (alrgicos a la penicilina)
Cefalotina 2 mg EV cada 4 h 4a6

o
Cefazolina 2 mg EV o IM cada 8 h 4a6
ms opcional
Gentamicina 1 mg/kg IM o EV
(sin pasar de 80 mg)
cada 8 h primeros 3-5 d
o
Vancomicina 30 mg/kg/24 h EV
sin pasar 2g/24 h 4a6
C
Estafilococo resistente a meticilina
Vancomicina 30 mg/kg/24 h
sin pasar 2g/24 h 4a6
Tratamientodelaendocarditisestafiloccicaenpresenciadeunaprtesisvalvular
D
Estafilococo resistente a meticilina
sin pasar 2g/24 h >6
ms
Rifampicina y 300 mg VO cada 8 h >6
Gentamicina 1 mg/kg IM o EV cada 8 h
sin pasar de 80 mg 2
E
Estafilococo sensible a meticilina
Nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 h >6

ms
Rifampicina 300 mg VO cada 8 h >6
y
Gentamicina 1mg/kg IM o EV cada 8 h
48
Tratamiento de la endocarditis producida por enterococos
F
Pacientes no alrgicos a la penicilina
Penicilina G cristalina 20 000 000-30 000 000 U/24 h

ms divididos en 6 dosis
de forma continua 4-6

o sin pasar de 80 mg 4-6
Ampicilina 12 g/24 h de forma continua
ms o dividido en 6 dosis 4-6
Estreptomicina 7,5 mg/kg IM cada 8 h
G sin pasar de 500 mg 4-6

sin pasar de 80 mg 4-6
o
Pacientes alrgicos a la penicilina (se tomar en cuenta la desensibilizacin, las cefalosporinas no son satisfactorias)
H
sin pasar de 2 g/24 h 4-6
ms
Gentamicina
1 mg/kg IM o EV cada 8 h
Estreptomicina 7,5 mg/kg IM
sin pasar de 500 mg cada 12 h 4-6
Tratamiento de la endocarditis producida por Streptococcus viridans o Streptococcus bovis

sensible a la penicilina
I
Penicilina G 10 000 000-20 000 000 U
cristalina de forma continua
o dividida en 6 dosis 4
J
Penicilina G cristalina 10 000 000-20 000 000 U
de forma continua
ms
o
K
Penicilina G 10 000 000-20 000 000 U
ms
Estreptomicina 7,5 mg/kg IM
sin pasar de 500 mg
cada 12 h primeras 2
o
sin pasar de 80 mg primeras 2
En pacientes alrgicos a la penicilina
L
Cepalotina 2 g EV cada 4 h 4
o
Cefazolina 1 g IM o EV cada 8 h 4
49
M
Vancomicina 30 mg/kg cada 24 h EV
sin pasar de 2 g/24 h 4
Tratamiento de la endocarditis producidas por cepas de Streptococcus viridans y Strepcoccus bovis

relativamente resistentes a la penicilina G
N
Penicilina G 20 millones de U/24 h
o dividida en 6 dosis 4 semanas
ms
Estreptomicina 7,5 mg/kg IM sin pasar
de 500 mg cada 12 h primeras 2 semanas
o
sin pasar de 80 mg primeras 2 semanas
Tratamiento para otros microorganismos
Grupo HACEK
O
Ampicilina 12 g/24 h dividida en 6 h 4
ms
Gentamicina 1,7 mg/kg EV cada 8 h 4
Enterobacterias
P
Cefotaxima 8 g/24 h dividida
o en 4 dosis 4-6
Imipenem 2-4 g/24 h EV dividida
o en 4 dosis 4-6
Aztreonam 8 g/24 h dividida
ms en 4 dosis 4-6
Gentamicina 1,7 mg/kg EV cada 8 h 4-6
Pseudomonas aeruginosas
Piperacina 18 g/24 h EV dividida

o en 6 dosis 6
Ceftazidima 6 g/24 h EV dividida
o en 3 dosis 6
Imipenem 2-4 g/24 h EV dividida
o en 4 dosis 6
Aztreonam 8 g/24 h EV dividida
ms en 4 dosis 6
Tobramicina 1,7 mg/kg EV cada 8 h 6
Hongos
R
Anfotericina B 1 mg/kg/24 h EV 6-8 semanas
ms
Flucitosina 150 mg/kg/24 h VO
dividida en 4 dosis 6-8 semanas
50
INDICACIONES PARA CIRUGA CARDACA Endocarditis de vlvulas naturales
Absolutas La tasa de curacin de la endocarditis de las vlvulas

naturales es de 90 % o ms para endocarditis estreptoccicas,
Insuficiencia cardaca refractaria por disfuncin de 75 a 90 % para endocarditis enteroccicas, y de 60 a
valvular. 75 % para las endocarditis por S. aureus.
Absceso miocrdico o perivalvular.
Fracaso del tratamiento, como bacteriemia persis- Endocarditis protsica
tente o infeccin mictica.
Recadas repetidas. La endocarditis protsica tarda (> 60 d despus de la
Prtesis inestables. ciruga) tiene un pronstico mejor, la precoz (< 60 d despus
de la ciruga) la mortalidad es mayor. Tanto la disfuncin y
Relativas la deshicencia valvular como los abscesos intracardacos,
que son mucho ms frecuentes en la infeccin precoz, y los
Episodios emblicos mltiples. microorganismos resistentes a los antimicrobianos,
contribuyen a la mayor mortalidad.
ANTICOAGULANTES
PREVENCIN
Carecen de utilidad en el tratamiento de la endocarditis
infecciosa. No previenen las embolias de porciones de la La profilaxis antimicrobiana de la endocarditis infecci-
vegetacin ni proporcionan mayor efectividad a los osa, se aplica nicamente en acontecimientos o
antimicrobianos adecuados para prevenir el crecimiento de procedimientos que proporcionan una va de entrada po-
la vegetacion; adems, aumentan el riesgo potencial de tencial a las bacterias y solo en los pacientes con una lesin
una hemorragia a partir de un aneurisma mictico o de cardaca predisponente conocida; estos deben recibir
una embolia o infarto cerebral. Sin embargo, pueden utilizarze informacin del efecto y la utilidad potencial de la
quimioprofilaxia.
si existe alguna indicacin, como la presencia de una prtesis
valvular o de embolias primarias provenientes de alguna
fuente distinta de una vegetacin cardaca.
Qimioprofilaxia
Los antimicrobianos son eficaces al prevenir la endocarditis

RESPUESTA AL TRATAMIENTO infecciosa, al disminuir la frecuencia y la magnitud de la
bacteriemia que acompaa a los procedimientos traumticos,
La mayora de los pacientes comienzan a mejorar disminuyendo la adherencia de los microorganismos al
despus de 3 a 7 d de iniciado el tratamiento efectivo con endotelio y los trombos no infectados y eliminando las bacterias
antimicrobiano. La persistencia o recurrencia de la fiebre de la sangre, o lo que es ms probable, de las vlvulas card-
se debe a la presencia de un absceso miocrdico o acas antes de que se forme una verdadera vegetacin.
metastsico, embolias recurrentes, superinfeccin de la El tratamiento suele iniciarse 1 h antes de la tcnica y
vegetacin o (con mayor frecuencia con fiebre recurrente) se contina durante no menos de 24 h.
reacciones febriles al antimicrobiano utilizado. Es necesario
obtener hemocultivos peridicos durante el tratamiento, los Esquema profilctico habitual para procedimientos dentales,
que suelen tornarse negativos despus de varios das de orales o de la porcin superior de vas respiratorias en
tratamiento. pacientes con riesgo
Cuando aparece un eritema, el tratamiento se contina,
con antihistamnicos o incluso corticosteroides para supri- Amoxicilina 3 g por va oral 1 h antes del procedimiento,
mir la reaccin. Cuando el eritema es pronunciado, el posteriormente 1,5 g, 6 h despus de la dosis inicial.
tratamiento debe cambiarse.
Para pacientes alrgicos a la amoxicilina/penicilina:
PRONSTICO . Etilsuccinato de eritromicina, 800 mg, o estearato de
eritromocina, 1 g, VO, 2 h antes del procedimiento;
El pronstico vara segn el microorganismo infectante, posteriormente, la mitad de la dosis 6 h despus de
el tipo de vlvula cardaca afectada (natural o prtesis, la administracin inicial; o clindamicina, 300 mg
aorta, mitral o tricspide), la edad del paciente y la presen- VO antes del procedimiento y 150 mg, 6 h despus
cia o ausencia de complicaciones. de la dosis inicial.
51
Otros esquemas profilcticos para procedimientos MICROBIOLOGA
dentales, orales o de la porcin superior de las vas
respiratorias en pacientes con riesgo Streptococcus viridans: husped normal de la orofaringe
y produce ms de 50 % de las infecciones estreptoccicas,
En pacientes que no toleran la va oral:
pertenece al grupo beta-hemoltico. Este grupo incluye vari-
Ampicilina, 2 g EV (o IM) 30 min antes del as especies: Streptococcus mitior (25 % casos EI), S. sanguis
procedimiento; posteriormente ampicilina, 1 g EV (20 %), S. mutans (10 %), S. anginosus (5 %) y S. salivarius
(o IM) o amoxicilina, 1,5 g VO 6 h despus de la (1 %), son sensibles a la penicilina y provocan infecciones
dosis inicial. principalmente en vlvulas cardacas anormales, evolucin
insidiosa.
En pacientes alrgicos a la ampicilina/amoxicilina que no Enterococcus: incluye Enterococcus faecalis,
toleran la va oral: Enterococcus faecium y Enterococcus durans, son alfa-
hemolticos, beta-hemolticos o gamma-hemolticos, habitan
Clindamicina, 300 mg EV 30 min antes del
en el aparato digestivo y regin anterior de la uretra, atacan
procedimiento y 150 mg EV (o VO) 6 h despus de
vlvulas cardacas sanas o lesionadas, son resistentes a la
la dosis inicial.
penicilina G, deben usarse altas dosis de penicilina asociada
Para pacientes con riesgo muy elevado: a un aminoglucsido; la infeccin por estos microorganismos
se produce en hombres de 60 aos o ms con antecedentes
Ampicilina, 2 g EV (o IM) ms gentamicina, 1,5 mg/ recientes de manipulacin, traumatismo o enfermedades
kg EV (o IM) (sin pasar de 80 mg) 30 min antes del genitourinarias (citoscopia, sonda uretral o prostatectoma),
procedimiento, seguido de amoxicilina, 1,5 g VO con menos frecuencia mujeres jvenes menores de 40 aos
6 h despus de la dosis inicial. que han sufrido aborto, embarazo o parto por cesrea.
Otros Streptococcus: S. bovis y S.equinus del grupo
O bien, el esquema parenteral se repite 8 h despus de D, suelen exterminarse fcilmente con penicilina.
la dosis inicial. Estreptococos de los grupos A y B lesionan vlvulas sanas
y ocasionan metstasis a distancia.
Pacientes alrgicos a la amoxicilina/penicilina con riesgo Staphylococcus: son la causa de 25 % de los ca-
muy elevado: sos de endocarditis de las vlvulas naturales. S. aureus
Vancomicina, 1 g EV administrado en 1 h antes del y S. epidermidis son resistentes a la penicilina, por su po-
procedimiento. No es necesario repetir la dosis. tencial para elaborar beta lactamasa. La infeccin por S.
aureus suele ser mortal con formacin de mltiples abscesos
Esquema para procedimientos genitourinarios y metastsicos y destruccin rpida de las vlvulas lesionadas.
gastrointestinales El S. epidermidis produce una infeccin insidiosa en vl-
vulas previamente daadas.
Ampicilina, 2 g EV (o IM) ms gentamicina, 1,5 mg/ Otros microorganismos: prcticamente cualquier
kg EV (o IM) (sin pasar de 80 mg) 30 min antes del bacteria causa endocarditis de vlvulas naturales, son
procedimiento, seguidos de amoxicilina, 1,5 g VO frecuentes N. gonorrheae, especies de Haemophylus y otros
6 h despus de la dosis inicial. bacilos gramnegativos de crecimiento lento del grupo
HACEK.
O bien, el esquema parenteral puede repetirse una vez Hongos: intervienen Candida, Torulopsis y especies de
ms, 8 h despus de la dosis inicial. Aspergillus; la evolucin es insidiosa pero grave y las gran-
Para pacientes alrgicos a la amoxicilina/ampicilina/pe- des vegetaciones a menudo embolizan hacia los vasos de
nicilina: las extremidades inferiores.
Vancomicina, 1 g EV administrado en 1 h, ms
gentamicina, 1,5 mg/kg (o IM) (sin pasar de 80 mg)
1 h antes del procedimiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Puede repetirse una vez ms, 8 h despus de la dosis
inicial. El diagnstico de endocarditis infecciosa se sospecha,
ya sea clnicamente o bien por el resultado de los
Otro esquema oral para pacientes con riesgo bajo hemocultivos, en ausencia de un sndrome manifiesto.
Existen algunas enfermedades que simulan un cuadro
Amoxicilina, 3 g VO 1 h antes del procedimiento; poste- clnico similar a la endocarditis infecciosa como por ejemplo:
riormente 1,5 g, 6 h despus de la dosis inicial. el mixoma auricular, endocarditis trombtica no bacteriana,
52
fiebre reumtica aguda, lupus eritematoso generalizado, La velocidad de sedimentacin globular casi siempre
otras enfermedades del tejido conectivo, prpura se encuentra acelerada, excepto los pacientes con
trombocitopnica trombtica y anemia de clulas insuficiencia cardaca o renal.
falciformes. En 50 % de los pacientes con endocarditis se observa
Debe sospecharse endocarditis en pacientes con un el factor reumatoideo positivo durante 3 a 6 semanas.
soplo cardaco que evoluciona con fiebre de causa En casi todos los enfermos existen complejos
inexplicable durante una semana o cuando un inmunitarios circulantes, apenas en 25 % se observa
farmacodependiente evoluciona con fiebre sin presentar hipergammaglobulinemia que tiende a desaparecer con el
soplo. tratamiento.
Otro de los casos en que debe sospecharse endocarditis En la endocarditis producida por Coxiella burnetti,
es en el paciente tratado con antimicrobiano, en el que Chlamydia psittaci y Brucella, las pruebas serolgicas para
remiten los sntomas (ejemplo: fiebre, malestar) pero estos microorganismos son positivas, pero no son
reaparecen al suspender el tratamiento. diagnsticas de endocarditis.
A pesar de que en ocasiones no es posible encontrar La frecuencia con que se administran las dosis vara
un soplo en el momento del diagnstico, algunas veces con el microorganismo y el frmaco utilizado. El
aparece durante el tratamiento o incluso al finalizar este. antimicrobiano se administra con la frecuencia necesaria para
La aparicin de un soplo nuevo suele deberse a perforacin garantizar que no ocurra multiplicacin bacteriana entre las
valvular, rotura de cuerdas tendinosas o rotura de un ms- dosis.
culo papilar. En la endocarditis de una prtesis valvular o Es muy importante aislar al microorganismo para po-
tricuspdea muchas veces no se auscultan soplos. der elegir un esquema adecuado de antimicrobianos.
Cuando el hemocultivo resulta positivo surge la Tambin es indispensable conocer la sensibilidad del
posibilidad de endocarditis, para ello hay que tener en microorganismo al frmaco elegido.
cuenta 3 factores al aislar el microorganismo: Es indispensable iniciar el tratamiento farmacolgico
en cuanto sea posible. En general, en los pacientes con
1. Si la bacteriemia es sostenida o transitoria. sospecha de endocarditis, no existen ventajas si el tratamiento
2. La identidad del microorganismo. se retrasa durante las 2 o 3 h necesarias para obtener 3
3. Si existe otra explicacin para la bacteriemia sostenida. hemocultivos. Cuando ya se han administrado
antimicrobianos durante las 2 semanas anteriores, el
La endocarditis infecciosa suele acompaarse de ane- tratamiento debe retrasarse para intentar aislar
mia normoctica normocrmica (de 70 a 90 %), los microorganismo. En los pacientes con una evolucin agu-
leucocitos suelen ser normales, pero el recuento diferencial da, no debe retrasarse la farmacoterapia ms de 2 o 3 h,
se desva ligeramente a la izquierda. En la endocarditis porque la lesin valvular y la formacin de abscesos
aguda se observa leucocitosis con desviacin a la izquierda. progresa rpidamente.
53
VAVULOPATAS:
ESTENOSIS MITRAL
Dr. Ricardo Campos Muoz
CONCEPTO
DIAGNSTICO
Es la reduccin del orificio valvular mitral a menos de 2 SNTOMAS

cm2, lo que obstaculiza el paso de sangre de la aurcula
izquierda al ventrculo izquierdo durante la distosis El paciente puede permanecer entre 10 y 20 aos libre
ventricular (crea un gradiente transvalvular). de sntomas despus de un ataque de fiebre reumtica. Los
sntomas varan con la gravedad de la estenosis y con la
presencia o ausencia de complicaciones:
1. Disnea: es el sntoma principal, se debe a la disminucin

CLASIFICACIN CAUSAL
de la distensibilidad pulmonar. La capacidad vital est
disminuida por la ingurgitacin de vasos pulmonares y
La estenosis mitral puede ser congnita o adquirida,
edema intersticial. Los pacientes con disnea para realizar
orgnica o funcional y valvular o no valvular.
cualquier actividad de la vida diaria (clase funcional III),
pueden presentar ortopnea y edema pulmonar agudo.
Causas congnitas:
El edema pulmonar puede desencadenarse por un
esfuerzo, tensin emocional, infeccin respiratoria, fiebre,
1. Diafragma congnito en la aurcula izquierda (corazn
acto sexual, embarazo, fibrilacin auricular con respuesta
triato).
rpida, o por cualquier circunstancia que aumente el
2. Deformidad en paracadas de la vlvula mitral. Anor-
flujo mitral, ya sea por aumento del gasto o por disminucin
malidades de los msculos papilares (que llegan a
del llenado diastlico del ventrculo izquierdo (VI).
producir obstruccin).
2. Hemoptisis: se pueden presentar algunos tipos de he-
3. Engrosamiento de las vlvulas mitrales con acortamiento
moptisis.
y fusin de las cuerdas tendinosas.
3. Apopleja pulmonar: hemorragia inesperada y profusa,
4. Presencia de tejido accesorio de la vlvula mitral, anillo
que rara vez pone en peligro la vida de los pacientes, se
por encima de la vlvula mitral formado por tejido
debe a las roturas de las venas bronquiales dilatadas y
conectivo que se origina en la base de la porcin auricular
con pared delgada, como causa del aumento brusco de
de las valvas mitrales.
la aurcula izquierda.
4. Esputo hemorrgico: se observa durante ataque de dis-
El pronstico es grave, la mayora de los pacientes
nea nocturna.
muere antes de cumplir 1 ao.
5. Esputo con espuma hemorrgica: caracterstico del ede-
Causas adquiridas: ma agudo pulmonar y es debido a la rotura de capilares
alveolares.
La fiebre reumtica es la causa ms frecuente, produce 6. Esputo hemorrgico como complicacin de bronquitis
4 tipos de fusin del aparato valvular mitral (de las crnica: en los pacientes con estenosis mitral crnica
comisuras, de las valvas, de las cuerdas tendinosas y fusin existe edema de la mucosa bronquial, que aumenta la
combinada). probabilidad de bronquitis crnica.
54
7. Dolor precordial: presente en aproximadamente 15 % de . Si hay fibrilacin auricular, existe un aumento en la
los pacientes con estenosis mitral. Puede ser indistinguible velocidad de la sangre a travs de la vlvula.
del dolor de la angina de pecho.
El dolor puede deberse a:
Hipertensin del ventrculo derecho. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Aterosclerosis coronaria coincidente.
Obstruccin coronaria por un mbolo. ELECTROCARDIOGRAMA
Causa desconocida.
Constituye un mtodo poco sensible para el diagnsti-
8. Sntomas de compresin (por aurcula izquierda o co de la estenosis mitral ligera, pero muestra signos carac-
dilatacin de la arteria pulmonar): tersticos en pacientes con estenosis mitral
hemodinmicamente importante, dentro de estos estn:
Ronquera por compresin del nervio larngeo re- crecimiento de la auricula izquierda, dado por la onda P
currente (sndrome de Ortner). con duracin mayor que 0,12 s, en derivacin D2. Parte
Tos por compresin del bronquio izquierdo. final de la onda P negativa en la derivacin V1.
Disfagia por compresin del esfago. Hipertensin del ventrculo derecho. Hay signos de
hipertrofia ventricular derecha que incluyen un eje elctrico
SIGNOS del QRS superior a 90 en el plano frontal y con el cociente
R/S superior a 1,0 en la derivacin V1. Cuando la presin
1. Facies mitral: manchas de color rosado en las mejillas (se sistlica del ventrculo derecho es superior a 100 mmHg, el
observa en la estenosis mitral grave con bajo gasto y eje elctrico del QRS se orienta a ms de 150, y en las
vasoconstriccin). precordiales derechas existe una morfologa QR con una
2. Pulso arterial: puede ser normal pero generalmente est onda T negativa o difsica.
disminuido (pequeo o parvus).
3. El segundo ruido puede ser palpable si existe hipertensin RADIOLOGA
pulmonar.
4. El retumbo diastlico puede palparse (especialmente en El crecimiento de la aurcula izquierda sigue siendo
posicin de decbito lateral izquierdo). el signo radiolgico que con mayor frecuencia se
5. Cuando existe crecimiento importante del ventrculo derecho, encuentra en la estenosis mitral; como consecuencia de
el ventrculo izquierdo puede quedar desplazado hacia la esta dilatacin se tiene:
parte posterior, en cuyo caso se palpa un levantamiento
sistlico en el foco de la punta, que a veces se confunde Resalto del arco medio izquierdo (vista ante-
con el ventrculo izquierdo. roposterior).
6. Auscultacin: reforzamiento del primer ruido: ocurre cuando La aurcula izquierda se desborda a la derecha y
la vlvula mitral es mvil, se debe en parte a la velocidad forma parte de los contornos superiores derechos
con que aumenta la presin del ventrculo izquierdo en el del corazn, imagen en doble contorno (vista
momento en que se cierra la vlvula mitral, as como de la anteroposterior).
amplia excursin de las valvas al cerrarse (cuando las valvas En oblicua anterior derecha el esfago opacificado
de la mitral estn engrosadas o calcificadas disminuye el se haya desplazado por la aurcula izquierda dila-
primer ruido). tada.
Chasquido de apertura de la vlvula mitral: se debe a En oblicua anterior izquierda, la aurcula izquierda
la rpida puesta en tensin de las valvas mitrales por crecida desplaza el bronquio izquierdo hacia arriba
parte de las cuerdas tendinosas, se ausculta mejor en la (signo de la bailarina).
punta con el diafragma, se diferencia del segundo ruido En ocasiones se aprecia el crecimiento de la orejuela
porque ocurre tardamente y su relacin con l puede de la aurcula izquierda por convexidad por debajo
estar vinculada con el grado de severidad. del arco inferior derecho (vista anteroposterior).
Arrastre diastlico: es de baja frecuencia, se ausculta
mejor en la punta con la campana, si es intenso En una estenosis mitral grave, adems del
puede irradiarse a la axila y al borde external crecimiento de la aurcula izquierda, lo comn es ob-
izquierdo bajo, su duracin se relaciona con el gra- servar un crecimiento de la arteria pulmonar, del
do de severidad. ventrculo derecho y de la aurcula derecha. La dilatacin
Soplo presistlico: es indispensable que la vlvula de ambos da lugar a un resalte del arco inferior derecho;
sea mvil, en su mecanismo se invocan 2 formas: el crecimiento del ventrculo derecho puede producir
una rotacin horaria del corazn, lo que da una
. Si existe ritmo sinusal, la sangre se acelera con la configuracin mitral con elevacin de la punta del
contraccin auricular. corazn.
55
Si existe calcificacin de la vlvula mitral, esta puede Modo bidimensional: El estudio del plano longitudinal
apreciarse en una radiografa simple de trax. pone de manifiesto el abombamiento diastlico (hallazgo
En la estenosis mitral existe un aumento en la resistencia caracterstico de la estenosis mitral).
arterial perifrica pulmonar; este aumento aparece en primer
lugar en las bases, la trama vascular adquiere un aspecto El otro hallazgo diagnstico fundamental se obtiene
casi normal, mientras que anchos regueros arteriales se en el plano transversal, que permite visualizar y medir el
extienden en abanico hacia los 2 vrtices (imagen en corna- dimetro intercomisural y el rea diastlica valvular mitral.
menta de ciervo). El estudio combinado permite precisar la existencia de
Si existe hipertensin pulmonar se observan los cambios engrosamiento, fibrosis o calcificacin valvular, la afeccin
radiolgicos siguientes: o no del aparato subvalvular y el anillo.
Con el empleo del doppler (color, pulsado y continuo)
Lneas B de Kerley: son lneas horizontales gruesas y se puede calcular que el gradiente mximo y medio
cortas que se observan comnmente en los ngulos transvalvular (mayor que 20 y 10 respectivamente), el rea
costofrnicos. Aparecen por el edema intersticial en valvular mitral (menor que 1 cm2 si es severa) y si est asociada
la estenosis mitral grave con aumento de la presin una insuficiencia tricuspdea, obtener la presin sistlica es-
capilar. timada en el tronco y la arteria pulmonar.
Lneas A de Kerley: son lneas gruesas hasta de 4 cm
de longitud que se dirigen al hilio pulmonar. Se Signos indirectos
aprecian en la estenosis mitral grave y la crnica,
donde tambin pueden aparecer signos de Dilatacin de la aurcula izquierda. Por el modo M es
hemosiderosis pulmonar. fcil de cuantificar el crecimiento anteroposterior de
la aurcula izquierda, con el eco bidimensional se
ECOCARDIOGRAFA puede realizar su examen desde mltiples direcciones.
Dilatacin del ventrculo derecho y cambios en la
El diagnstico de la estenosis mitral fue la primera vlvula pulmonar. Mediante formas de estenosis
aplicacin clnica de la ecocardiografa. Desde el punto mitral severa ms hipertensin pulmonar severa, se
de vista ecocardiogrfico los signos o criterios fun- observa dilatacin del ventrculo derecho.
damentales son:
CATETERISMO CARDACO
Signos directos
Izquierdo (ventriculografa y coronariografa): indica-
1. Disminucin de la pendiente distlica (E-F). Mediante el do en hombres de ms de 40 aos o menores, con
modo M hay disminucin o aplanamiento de la pendiente sntomas y factores de riesgo sugestivo de enfermedad
(menor que 25 mm). coronaria o disfuncin del ventrculo izquierdo
2. Movimiento diastlico anterior de la valva posterior. En expresada clnicamente o por ecocardiograma.
el modo M. En el individuo sano las valvas anterior y Derecho: tiene indicacin en presencia de una
posterior tienen un movimiento opuesto, la valva poste- hipertensin pulmonar severa, en la que se
rior se dirige hacia atrs durante la distole, dibujando sospecha una hipertensin pulmonar arteriolar
una M invertida. En la estenosis mitral debido a la mayor obliterativa, o ante la duda de que pueda ser
amplitud de movimiento de la valva anterior, esta arrastra reactiva dicha hipertensin, siempre que este estudio
a la valva posterior hacia delante. Se observa mayor en sea complemento para decidir o no la ciruga y,
el plano paraesternal longitudinal con eco bidimensional, por lo tanto, aplicar pruebas con oxgeno y/o
en 10 % de los pacientes la valva es divergente. vasodilatadores (prostaciclina o tolazolina). En la
3. Engrosamiento valvular en el modo M: El aumento del hipertensin pulmonar reactiva el empleo de estas
nmero y la densidad de los ecos valvares es un signo provoca un regreso de las presiones, lo que per-
constante cuando la vlvula est fibrosada o calcificada. mite establecer un pronstico.
Criterios de severidad en la estenosis mitral
rea valvular Ligera Moderada Severa
Mayor 1,5 cm2 1,5- 1 cm2 menor 1 cm2
Primer ruido Normal o fuerte Fuerte Muy fuerte
56
Chasquido No audible o Bien audible Precoz, hasta
pequeo, lejano 0,03 s del
del segundo ruido segundo ruido
Retumbo diastlico Corto, se ausculta Se ausculta Largo

en posicin de en reposo
decbito lateral
izquierdo o despus
del ejercicio
Signo presistlico Corto, se ausculta Se ausculta Reforzamiento

en posicin de en reposo presistlico
decbito lateral
izquierdo o despus
del ejercicio
Sntomas Asintomtico Clase funcional Todos

I II
Signos de crecimiento No Ligeros S

del ventrculo derecho
Signos de hipertensin No Ligeros S

pulmonar
Gradiente transvalvular 5-7 mmHg 10 mmHg 20-25 mmHg
TRATAMIENTO
El tratamiento de la estenosis mitral puede ser mdico, eleccin; puede usarse tambin por va oral asociada o
encaminado a controlar los sntomas y signos que lo no a otros diurticos que no tienen mecanismos de accin
acompaan y/o a complicar a esta entidad, y quirrgicos diferente (aldacione, triamterone y amicloride).
en aras de corregir la afeccin valvular causante del dete- 4. Digital: tienen un valor limitado en la estenosis mitral en
rioro hemodinmico del paciente. la insuficiencia cardaca, pues su efecto inotropo positi-
vo es de poca ayuda a esta entidad, porque no existe
TRATAMIENTO MDICO DE LA INSUFICIENCIA insuficiencia ventricular izquierda. En la insuficiencia
CARDACA ventricular derecha la digital no modifica la presin
auricular izquierda aumentada, adems, no previene una
1. Reposo: su propia enfermedad lo limita, pero se debe taquicardia inducida por ejercicios o emociones, y en
prevenir a los jvenes con estenosis mitral severa y los casos de ritmo sinusal realmente tiene poco benefi-
auricular izquierda poco distensible, que despus de re- cio. Sin embargo, si existe fibrilacin auricular o aleteo
alizar ejercicios pueden presentar taquiarritmias, auricular, la digital es muy til, retarda la frecuencia
descompensacin cardiovascular y edema agudo del ventricular; en ocasiones se necesita asociar algn
pulmn. anticlcico (verapamilo) o betabloqueante (propranolol)
2. Dieta hiposdica: en la insuficiencia cardaca severa para disminuir la frecuencia ventricular de la fibrilacin
con retencin de lquido, se debe ser ms estricto con auricular, especialmente rpida durante el ejercicio.
esta indicacin. 5. Vasodilatadores: el uso tan eficaz de estos medicamen-
3. Diurticos: el uso limitado de la digital ha impuesto una tos en la insuficiencia mitral (inhibidores de la enzima
funcin relevante a este grupo de medicamentos, que en convertidora de la angiotensina y nitratos)tiene pocos
ocasiones conllevan el abuso y la disminucin de la beneficios en la estenosis mitral, en la cual la reduccin
precarga con empeoramiento del cuadro clnico del pa- de la poscarga tiene poco efecto sobre la obstruccin de
ciente; por lo que se recomienda su uso con cautela y la vlvula mitral. En teora los vasodilatadores deberan
en relacin con el estado clnico del paciente; adems ser beneficiosos en pacientes con estenosis mitral y edema
se hace necesario en ocasiones su uso por va parenteral agudo del pulmn, sin embargo esto se controla mejor
EV y elevadas dosis. La furosemida es la droga de con morfina, diurticos y control de la frecuencia carda-
57
ca. En ocasiones la insuficiencia cardaca es refractaria ventajas como:
al tratamiento y solo la ciruga, aunque riesgosa, No aumenta el riesgo de embolia (por ausencia de
constituye la nica posibilidad teraputica. vlvula mecnica).
No necesita anticoagulacin si existe ritmo sinusal.
TRATAMIENTO QUIRRGICO Menor incidencia de endocarditis bacterianas que
en prtesis valvulares.
La ciruga cardaca ha alterado el pronstico de los Mortalidad de 1 a 2 %.
pacientes con enfermedad reumtica, esto permite una Las sociedades econmicas limitadas en sus recur-
evaluacin ms crtica y mejor comprensin de la fisiopato- sos, mantienen su aplicacin.
loga de la enfermedad.
En ocasiones la decisin de recurrir a la ciruga es Tienen la desventaja de la recurrencia temprana de la
obvia, pero en otras puede ser extremadamente difcil. estenosis mitral, y la ocasional aparicin de insuficiencia mitral.
Entre los factores para evaluar estn, el tipo de
operacin, sus riesgos y complicaciones, pronstico de la 2. Comisurotoma mitral abierta: los procedimientos mitrales
afeccin con tratamiento mdico, grados de incapacidad abiertos se han estado utilizando cada vez ms para un
del paciente y su deseo de ser intervenido quirrgicamente. mayor control de la valvulotoma durante el
Aunque debe individualizarse esta decisin se proponen procedimiento, especialmente en pacientes mayores, con
los criterios quirrgicos siguientes: fibrilacin auricular, embolia sistmica previa, calcio y
grado incierto de insuficiencia mitral. La mortalidad
1. Capacidad funcional II-III-IV. operatoria es de 1 a 2 % con muy baja incidencia de
2. Embolismos arteriales. reestenosis (15 %).
3. Antecedentes de edema agudo del pulmn, endocarditis 3. Sustitucin valvular mitral: se indica cuando existen
infecciosa o hemoptisis. cicatrizacin, fibrosis, engrosamiento o calcificacin de
4. Repercusin sobre cavidades derechas (hipertensin las valvas o estructuras subvalvulares, que imposibilita
pulmonar). una valvulotoma exitosa o porque hay una insuficiencia
5. Mujer joven que en el embarazo anterior present clase mitral significativa. Este procedimiento tiene mayor
funcional III IV. mortalidad perioperatoria (de 3 a 10 %), mayor riesgo a
6. Embarazada con insuficiencia cardaca refractaria a largo plazo de algunas complicaciones (infeccin,
tratamiento. endocarditis, etc.).
7. Hombre joven que requiere trabajo con esfuerzo fsico 4. Valvulotoma percutnea con baln: la introduccin de
intenso. la valvulotoma mitral percutnea ha agregado una
8. rea valvular mitral menor que 1 cm2. nueva y excitante dimensin al tratamiento de la estenosis
9. Gradiente transvalvular mximo mayor que 20 mmHg. mitral (un catter con baln en la punta se pasa por la
10. Gradiente transvalvular medio mayor que 10 mmHg. va percutnea desde la vena femoral a travs del tabi-
que interauricular y se ubica a travs de la vlvula mitral,
Existen diversos tipos de intervencin sobre la vlvula la insuflacin del baln dilata esta vlvula seccionando
mitral que pueden influir en la decisin de operar, pues el las comisuras con un resultado similar al obtenido con
riesgo quirrgico y las complicaciones varan: el dilatador de Tubbs durante una valvulotoma mitral
cerrada). Este procedimiento se realiza en el laboratorio
1. Valvulotoma mitral o comisurotoma mitral cerrada: el de hemodinmica y sin anestesia general. Tiene muy baja
xito de esta operacin requiere de un cirujano con morbilidad y mortalidad y es de eleccin cuando no existe
experiencia, es muy satisfactoria en pacientes seleccio- calcificacin, ni insuficiencia mitral y en mujeres jvenes
nados (vlvulas no calcificadas, sin enfermedad sin descendencia, o si existen contraindica-ciones para
subvalvular, sin insuficiencia mitral), presenta diversas un procedimiento quirrgico.
58
VALVULOPATAS:
ESTENOSIS ARTICA
Dra. ngela Mara Castro Arca
DEFINICIN
La estenosis artica (EAo) es la obstruccin a la salida paciente permanece asintomtico. La trada caracterstica
de la sangre desde el ventrculo izquierdo (VI) hacia la aorta. en los sntomas clnicos se presenta comnmente en la sex-
La obstruccin puede ser de localizacin valvular, supraval- ta dcada de la vida, e incluye: angina de pecho, sncope
vular o subvalvular. La localizacin ms comn es al nivel e insuficiencia cardaca. Cuando estos sntomas aparecen,
de la vlvula artica. el pronstico se vuelve sombro:
Angina: se presenta entre 50 y 70 % de los enfermos.

Sncope: con frecuencia es ortosttico y se debe a
CLASIFICACIN CAUSAL
una disminucin del riesgo cerebral durante el
esfuerzo; puede estar precedido por sntomas
1. Estenosis artica congnita: vlvula unicspide o bicspide,
premonitorios y producirse por arritmias.
o puede tratarse de un diafragma en forma de cpula.
Insuficiencia cardaca: los sntomas de disnea al
Unicspide: obstruccin grave en lactantes, mortal
esfuerzo con ortopnea, disnea paraxstica nocturna
en nios menores de 1 ao.
y edema pulmonar reflejan grados diversos de
Bicspide: fusin comisural al nacimiento sin cau-
hipertensin venosa pulmonar y son manifestaciones
sar estrechez grave del orificio artico.
tardas de la EAo.
2. Estenosis artica adquirida.
Reumtica, adherencia y fusin de comisuras y valvas
Las curvas de supervivencia (intervalo desde el inicio
con retraccin y rigidez de los bordes libres y ndu-
de los sntomas hasta el momento de la muerte), son de
los calcificados en ambas superficies.
aproximadamente 3 aos en aquellos con sncopes y de 2
Calcificada degenerativa.
en pacientes con insuficiencia cardaca.
Senil, causa ms comn de EAo, requiere reemplazo
valvular en 90 %, a partir de la sexta dcada.
Exploracin fsica
Existe un espectro de hallazgos fsicos que depen-

DIAGNSTICO de de la severidad de la estenosis, del volumen del la-
tido, de la funcin del VI y del estado del aparato
MANIFESTACIONES CLNICAS valvular:
Historia 1. Pulso arterial: ascenso lento, pequeo y sostenido (parvus

et tardus).
Los pacientes con enfermedad valvular congnita 2. Latido de la punta: con levantamiento sostenido, enrgi-
pueden tener antecedentes de soplo desde la infancia, as co y puede estar desplazado lateralmente.
como de fiebre reumtica. En la historia natural de adultos 3. Frmito sistlico: se palpa mejor en el segundo espacio
con EAo, existe un largo perodo latente, durante el cual intercostal izquierdo o derecho, con el paciente inclina-
hay un incremento gradual de la obstruccin, mientras el do hacia delante.
59
4. Auscultacin: primer ruido (S1): normal o suave; segun- ECOCARDIOGRAMA
do ruido (S2): suele ser nico, porque por calcificacin
o rigidez de las valvas del componente artico (A2) es La ecocardiografa (ECO) bidimensional brinda una
inaudible o est enmarcado por el soplo prolongado de excelente caracterizacin morfolgica de la vlvula artica.
eyeccin artica; cuarto ruido (S4): es prominente y puede En la EAo se presenta engrosamiento, fibrosis y
aparecer a partir de EAo moderada. Chasquido de calcificacin de la vlvula con reduccin de su movilidad y
expulsin artica, solo en EAo leve cuando la vlvula uno de los signos ms importantes es el cono sistlico.
conserva movilidad. Cuando una cspide forma un cono, este hallazgo basta
para el diagnstico cualitativo de la EAo. La hipertrofia del
Soplo sistlico: es rudo, rasposo, se escucha mejor en VI frecuentemente resulta ser un engrosamiento, tanto del
la base del corazn con irradiacin hacia los vasos tabique interventricular como de la pared posterior del VI.
carotdeos y la punta. En caso de EAo calcificada, los com- Cuando la funcin sistlica empeora la AI y el VI, estos se
ponentes de frecuencia alta del soplo se irradian dilatan y la fraccin de eyeccin (FE) disminuye. La cavidad
selecticamente a la punta (fenmeno de Gallavardin). del VI es habitalmente normal o est reducida.
Cuanto ms grave es la estenosis, mayor ser la El principal medio para cuantificar la EAo es la
duracin del soplo y su intensidad mxima ms tarda en ecocardiografa doppler con la determinacin de:
mesosstole. Puede aparecer soplo diastlico en decrescendo
1. Gradiente transvalvular: se obtiene explorando la vl-
si existe insuficiencia artica.
vula AO con doppler en onda continua y aplicando la
Cuando aparece insuficiencia ventricular izquierda, el
ecuacin de Bernoulli modificada.
soplo sistlico se hace ms tenue o desaparece y puede
Gradiente (mmHg) 4V2, donde: V velocidad mxi-
aparecer un soplo de regurgitacin mitral. ma. La estenosis artica es severa si:
. Un gradiente instantneo pico es mayor que
70 mmHg.
EXMENES COMPLEMENTARIOS . Un gradiente sistlico medio es mayor que 50 mmHg.
. El gradiente de presin no siempre refleja la
severidad de la estenosis, por ende la ltima
ELECTROCARDIOGRAMA
respuesta es el rea valvular artica.
La hipertrofia ventricular izquierda es el principal cam- 2. rea valvular artica (AVO): se calcula mediante la
bio electrocardiogrfico (85 % de los casos con estenosis ecuacin de continuidad:
graves). Su ausencia no excluye la presencia de EAo crti- AVO normal= 2-3 cm2.
ca. El ritmo sinusal es comn a pesar de la severidad de la Estenosis leve mayor que 1 cm2.
estenosis. Excepto en pacientes ancianos, la aparicin de Estenosis moderada 0,75-1,0 cm2
fibrilacin auricular (FA) sugiere la coexistencia de Estenosis severa menor que 0,75 cm2.
enfermedad mitral o arterial coronaria. El electrocardigrama
tpico de EAo muestra un aumento del voltaje del QRS, 3. Cateterismo cardaco y angiografa: es til para la eva-
asociado con depresin del segmento ST y ondas T inverti- luacin de la severidad, cuando se calcula el gradiente
das en derivaciones precordiales izquierdas. y el AVO, pero se trata de un mtodo invasivo que tiene
Cuando los depsitos de calcio se extiendan al sistema limitaciones para la evaluacin seriada del paciente.
especfico de conduccin, puede haber diferentes grados
de bloqueo aurculo-ventricular o un bloqueo El estado de la funcin sistlica del VI puede ser
intraventricular de ramas o fascculos. cuantificado mediante la ventriculografa de contraste.
La presencia de enfermedad arterial coronaria, su
RADIOLOGA localizacin y severidad solo pueden ser estimadas por
angiografa coronaria selectiva, que debe ser realizada en
los hombres mayores de 40 aos de edad y las mujeres
El hallazgo caracterstico es el corazn de talla normal
mayores de 50 aos de edad, los que sern sometidos a
o ligeramente aumentado con la punta redondeada y la aorta
ciruga valvular.
ascendente proximal dilatada (dilatacin posestentica).
Si se asocia una insuficiencia artica o ventricular
izquierda, puede haber cardiomegalia. En la mayora de
los pacientes adultos existen signos de calcificacin valvular, TRATAMIENTO
que es de fcil apreciacin en la fluoroscopia.
La radiografa de trax, puede mostrar ligero CONDUCTA MDICA
crecimiento de la aurcula izquierda, as como en los paci-
entes con insuficiencia cardaca puede verse edema y Todos los pacientes con EAo necesitan profilaxis anti-
congestin venosa pulmonar. bitica contra la endocarditis infecciosa. Debe realizarse
60
una valoracin no invasiva de la obstruccin, por medio Contraindicaciones
de eco-doppler, que en los pacientes sintomticos debe
repetirse cada 2 aos. En los enfermos con obstruccin 1. No se obtienen beneficios del proceder, debido a otras
crtica o moderada se deben evitar las actividades fsica y enfermedades crnicas o malignas.
atltica vigorosa. 2. El reemplazo valvular no est indicado en pacientes sin-
No deben emplearse glucsidos digitlicos, a menos tomticos con EAo severa y funcin normal del VI,
que exista dilatacin cardaca o reduccin de la fraccin simplemente para prevenir la muerte sbita.
de la eyeccin. Los diurticos son tiles cuando existe
insuficiencia cardaca. Si ocurre fibrilacin auricular debe Acciones previas a los procederes
ser revertida rpidamente a ritmo sinusal, y en los casos
crticos debe revertirse de urgencia. 1. Tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva.
2. Tratamiento de la disfuncin pulmonar, renal o heptica.
3. Control de las arritmias cardacas.
CONDUCTA QUIRRGICA 4. Tratamiento de la endocarditis infecciosa subaguda.
Indicaciones para realizar la ciruga Procederes
1. Se debe reemplazar la vlvula artica en los pacientes En nios y adolescentes con EAo congnita no calcificada,
sintomticos con signos hemodinmicos de obstruccin la simple incisin comisural bajo visin directa permite la mejora
grave (gradiente pico mayor que 70 mmHg) medio mayor hemodinmica sustancial, con mortalidad de 1 % o realizar
que 50 mmHg: (AVO menor que 0,75 cm2/m2 de valvuloplastia con baln: este proceder est indicado en pa-
superficie corporal). cientes jvenes sintomticos y asintomticos, con EAo crtica.
2. Paciente sintomtico con disfuncin del VI e hipertrofia En los adultos con EAo calcificada el mejor tratamiento
y/o cardiomegalia progresiva. es el reemplazo valvular. La valvuloplastia con baln en el
3. Infeccin valvular que no responde a la terapia antibi- adulto no sustituye la ciruga.
tica apropiada o que provoque estenosis o regurgitacin
significativa. Factores de riesgo para la ciruga
4. Episodios emblicos recurrentes de una vlvula artica
calcificada. 1. Clase funcional avanzada (NYHA).
2. Trastorno de la funcin del VI.
No existe contraindicacin para la sustitucin valvular 3. Edad avanzada.
solo por la edad o una aparente mala funcin ventricular 4. Presencia de insuficiencia artica y/o enfermedad arteri-
(aunque son factores que aumentan el riesgo). al coronaria asociada.
61
VALVULOPATAS:
INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA
Dr. Helmer Torres Diez
CONCEPTO
Coaptacin inadecuada de las valvas de la vlvula . Sndrome de Hurler.

mitral que condiciona un escape de sangre en sentido re- . Marfn.
trgrado, desde el ventrculo izquierdo hacia la aurcula . Ehler Dantos.
izquierda durante la sstole ventricular. . Pseuxantoma clsico.
. Osteognesis imperfecta.
. Lupus eritematoso sistmico.
ETIOLOGA
2. Anomalas del anillo:
CLASIFICACIN CAUSAL
Fiebre reumtica.
Endocarditis infecciosa.
1. Congnita: prolapso valvular mitral.
Enfermedad del tejido conectivo.
2. Adquirida:
Por dilatacin del anillo.
Calcificacin.
Fiebre reumtica.
Endocarditis infecciosa. 3. Anomalas de las cuerdas tendinosas (ruptura):
Degenerativa (fibromatosa).
Traumtica. Fiebre reumtica.
Endocarditis infecciosa.
Tambin puede considerarse la clasificacin siguiente: Enfermedad del tejido conectivo.
Posinfarto agudo de miocardio.
1. Anomalas de las valvas: Congnita.
Idioptica.
Prdida de la contraccin.
Fiebre reumtica. 4. Anomalas de los msculos papilares:
Endocarditis.
Rotura espontnea. Congnitas.
Reumtica. Ausencias.
Desarrollo incompleto: No alineados:
. Valvas ausentes. . Dilatacin ventricular.

. Valvas redundantes . Aurcula o ventrculo.
. Valvas con hendiduras. . Aneurismtico.
. Fusin congnita. . Estenosis subartica hipertrfica ideoptica.
Trastornos del tejido conectivo: Rotura o disfuncin:
62
. Posinfarto de miocardio. Ritmo sinusual o fibrilacin auricular.
. Absceso bacteriano. Eje normal o a la izquierda.
. Traumtica. Onda P.
. Miocarditis. . Aumento de su duracin (ms de 0,12 s) si existe
. Miocardiopatas. crecimiento auricular izquierdo.
. Sarcoidosis. . Normal.
. Amiloidosis. . Ausente, si existe fibrilacin o flutter auricular.
. Absceso bacteriano. Intervalo PR.
. Normal.
. Acortado si hay una va accesoria que acompaa
DIAGNSTICO a veces al prolapso valvular mitral.
QRS: normal o ensanchado si existe bloqueo de la
SNTOMAS rama izquierda o fascicular izquierda. Aumento de
la amplitud de la onda R como signo de crecimiento
Se mantiene generalmente asintomtico en la forma cr- ventricular. Aumento de la deflexin negativa S en
nica, hasta que el ventrculo izquierdo se haga insuficiente y/ precordiales izquierda como signo de crecimiento
o se pierde la compliancia auricular, entonces aparece: ventricular.
ST-T: normal o trastornos de la repolarizacin ventricular.
1. Disnea creciente que puede llegar al edema agudo del . Signos de sobrecarga ventricular.
pulmn. . Elctricamente se deben precisar siempre los sig-
2. Molestia precordial. nos de crecimiento ventricular izquierdo y el ritmo.
3. Palpitaciones.
4. Hemoptisis. 2. Telecardiograma.
5. Debilidad y fatiga.
Vista anteroposterior (AP): signos de crecimiento
SIGNOS ventricular y auricular izquierdos (doble contorno)
en el arco inferior derecho de la silueta cardaca.
1. Pulso arterial pequeo y cler. Edema pulmonar intersticial (lneas A y B de Kerley).
2. Latido de la punta fuerte, hiperdinmico paraesternal. Vista oblicua anterior derecha: la aurcula izquierda
3. 1er. ruido: disminuido, variable si hay fibrilacin auricular. crecida puede desplazar y dejar su impresin en el
4. 2do. ruido: desdoblado amplio por acortamiento de la esfago (esofagograma).
sstole ventricular, reforzado si existe hipertensin pul- Vista oblicua anterior izquierda: puede existir despla-
monar a expensas del componente pulmonar (p-2). zamiento del bronquio izquierdo, por la aurcula
5. 3er. ruido: expresa signo de gravedad cuando aparece. izquierda crecida.
6. Soplo.
Aparece inmediatamente despus del primer ruido, 3. Ecocardiograma.
holosistlico regurgitante, intenso como vapor de
agua con frmito palpable (IV-VI), puede borrar el Bidimensional:
componente artico (A-2), del segundo ruido.
Se ausculta en endopex, se irradia hacia la axila y Determinar tamao del anillo mitral.
la regin subescapular izquierda, aumenta en Buscar trombos intracavitarios.
decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn) y
con el ejercicio, as como en espiracin. Cuando la insuficiencia es severa se observan aumen-
Puede aparecer un soplo mesodiastlico (retumbo) tos de los dimetros y volmenes del ventrculo izquierdo,
de llenado por el aumento del flujo al nivel valvular as como signos de crecimiento de la aurcula izquierda;
(mayor volumen de sangre). tambin pueden verse las caractersticas de la vlvula mitral
Es importante diferenciar el soplo de insuficiencia (prolapso, degeneracin mixomatosa y calcificacin).
mitral con otras entidades como la insuficiencia Modo M: determinar los dimetros (numricamente) del
tricuspdea y el defecto septal interventricular (CIV); ventrculo y aurcula izquierda, fraccin de eyeccin
pues aunque son regurgitantes y se pueden auscul- ventricular, as como al prolapso valvular.
tar en pex, hay caractersticas clnicas
(auscultatorias) que lo diferencian. 4. Eco doppler (color, pulsado y continuo).
EXMENES COMPLEMENTARIOS Permite calcular el gradiente (velocidad de regurgitacin

mitral). Determinar por el color la direccin y velocidad del
1. Electrocardiograma. yet de regurgitacin y si existe hipertensin pulmonar asociada.
63
5. Cateterismo cardaco derecho. Dieta adecuada en casos muy graves (preferible
sin sal).
Se realiza cuando hay sospecha clnica y ecocar- Limitar la actividad fsica.
diogrfica de hipertensin pulmonar, arteriolar importante,
en casos de anomalas congnitas asociadas y complejas. Drogas ms usadas:
Tambin se utiliza para hacer pruebas con oxgeno y
vasodilatadores, as como calcular la resistencia vascular Vasodilatadores: arteriales, venosos y mixtos (nitra-
pulmonar. tos de accin prolongada e inhibidores de la enzima
convertidora de angiotencina) (ECA).
6. Ventriculografa. Digitlicos: digoxina.
Diurticos: la dosis depende del estado del paciente.
La magnitud de opacificacin y rapidez de aparicin
del material de contraste en la aurcula izquierda y las venas Tambin se tratan las complicaciones que pueden apa-
pulmonares permiten clasificar la insuficiencia en ligera, recer:
moderada o grave.
1. Fibrilacin auricular.
2. Insuficiencia cardaca izquierda o derecha.
3. Tromboembolismo pulmonar.
TRATAMIENTO 4. Insuficiencia cardaca congestiva.
TRATAMIENTO PROFILCTICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se fundamenta en 2 principios importantes:
Plastia valvular.
1. Profilaxis de la fiebre reumtica Sustitucin valvular mecnica protsica.
2. Profilaxis de la endocarditis.
Se realiza en los casos siguientes:
Importante ante la presencia de un microorganismo el
uso oportuno y adecuado de los antibiticos y si la entidad 1. Clase funcional II III de la New York Heat Association
ya est instalada ante cualquier proceder de forma (NYHA) Endocarditis infecciosa.
adecuada, o sea antes, durante y despus del proceder. 2. Aumento evolutivo de los dimetros del ventrculo
izquierdo, demostrable por ecocardiograma y de manera
radiolgica en un perodo determinado.
TRATAMIENTO MDICO 3. Fraccin de eyeccin mayor que 40 %.
4. Mediante la ventriculografa se demuestra una regur-
Medidas generales: gitacin mitral importante.
64
VALVULOPATAS:
INSUFICIENCIA ARTICA
Dr. Ramn Claro Valds
CONCEPTO
Coaptacin imcompleta de las valvas articas o su nado hacia delante durante la espiracin forzada.
perforacin, que permiten el reflujo de sangre de la aorta Su duracin es un signo de severidad y el ms im-
al ventrculo izquierdo durante la distole ventricular, portante en el diagnstico.
secundario al dao sobre la vlvula o la aorta, producido Retumbo mitral, debido a que el flujo regurgitante
por enfermedades como la fiebre reumtica, la endocarditis dificulta la apertura de la vlvula mitral.
infecciosa, el aneurisma disecante, la aortitis sifiltica y el Soplo mesosistlico por estenosis artica relativa (fun-
sndrome de Marfn, entre otros. cional) o por dao orgnico (doble lesin artica).
Presencia del tercer ruido izquierdo y disminucin
del primero y segundo ruidos.
CLASIFICACIN Tambin se han descrito muchos signos perifricos
de la IAo, entre estos:
Puede clasificarse como insuficiencia artica aguda e
insuficiencia artica crnica. . Movimiento afirmativo con la cabeza (signo de
Musset).
DIAGNSTICO . Pulsos arteriales visibles (danza arterial).
. Pulso arterial palpable en la masa muscular (signo
SNTOMAS de Liam).
. Doble soplo crural (signo de Duroziez).
Puede evolucionar asintomtico durante mucho . Pulso arterial saltn y desfallecimiento (signo de
tiempo, salvo ligeras molestias torcicas y Corrigan).
palpitaciones. . Presin diferencial amplia por disminucin de la
Disnea: al comienzo solo se presenta al realizar gran- presin diastlica, que puede llegar a 0.
des esfuerzos, puede presentarse en el reposo, en la
posicin de decbito e incluso un edema agudo del EXMENES COMPLEMENTARIOS
pulmn.
Angina de pecho: aunque se puede presentar al rea- 1. Electrocardiograma.
lizar esfuerzos, es fundamentalmente nocturna por la Signos de sobrecarga diastlica del ventrculo izquierdo.
disminucin de la frecuencia cardaca y de la presin Tambin puede aparecer bloqueo de rama.
distlica artica; casi siempre no responde a los nitritos. 2. Radiografa de trax.
Adems pueden presentarse fatiga fcil y debilidad Cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo.
por disminucin del gasto cardaco. 3. Ecocardiograma.
Sncope: puede ocurrir en raras ocasiones. En la actualidad es fundamental en el diagnstico y
ayuda a reconocer su causa y severidad:
SIGNOS
Bidimensional: aumento de dimetro y volmenes
Soplo diastlico de tono alto, aspirativo en tercer y del ventrculo izquierdo y permite observar la
morfologa de la vlvula.
cuarto EII, ms audible con el paciente sentado incli-
65
Modo M: aumento de dimetro y volmenes del VI y se prtesis artica (conduit), pero lo ms importante es deter-
puede observar el temblor diastlico de la valva anterior de minar en qu momento se ordena la operacin, pues se
la vlvula mitral. debe tener en cuenta:
Doppler. 1. Los pacientes con IAo crnica suelen volverse sinto-

. Doppler pulsado: se observa la turbulencia mticos solo despus de aparecer la disfuncin
diastlica en el tracto de salida del VI. miocrdica.
. Doppler continuo: permite calcular la pendiente de 2. El tratamiento quirrgico no restablece la funcin del
regurgitacin (severa ms 5 m/s) y tiempo de ventrculo izquierdo, por lo que se necesita un
hemipresin Ao menos de 250 s. seguimiento estricto para escoger el mejor momento,
. Doppler de color: permite calcular la relacin del aunque cuando el paciente presente los sntomas, se
jet acorde con el tracto de salida del VI (severa deprime la funcin ventricular o la dilatacin
ms de 60 %). telediastlica (DTD) de VI sea de 65 mm, no hay que
esperar nada ms.
4. Aortografa. 3. Mientras se espera la ciruga, en los pacientes en que
est contraindicada la ciruga o rechacen este proceder
Permite ver y cuantificar la magnitud de la IAo (si es y presenten manifestaciones de insuficiencia cardaca,
severa se tie todo el ventrculo y demora de 3 sstoles se debe tratar con las medidas clsicas de digitlicos,
en eliminar completamente el contraste). diurticos y vasodilatadores (nitritos y los IECA), adems
de restringir el uso de la sal (sodio).
Las pruebas con radioistopos no aportan elementos
nuevos al diagnstico, aunque permiten ver el dimetro de INSUFICIENCIA ARTICA AGUDA
las cavidades.
Pronstico: benigno, mientras est asintomtico y no La endocarditis infecciosa, la diseccin artica y el
haya dilatado mucho las cavidades. traumatismo son las causas ms frecuentes de IAo aguda,
Al aparecer la insuficiencia cardaca congestiva (ICC), que al no dar tiempo a que se dilate el ventrculo izquierdo,
el promedio de vida no sobrepasa los 2 aos, el sncope hay disminucin del gasto sistlico con aumento de la
los 3 aos y la angina, de 3 a 5 aos. presin diastlica del VI, y es habitual que falten los signos
perifricos de la IAo crnica. Adems, no es frecuente en-
TRATAMIENTO contrar un escape artico largo a pesar de la severidad de
la lesin y que el paciente est sintomtico (vasocontriccin
El tratamiento es quirrgico, casi siempre se realiza perifrica con cianosis y disnea que puede llegar al edema
sustitucin valvular por prtesis mecnica y, en algunos agudo de pulmn [EAP]).
casos, biolgica (pacientes ancianos o con alguna otra En esta situacin, el tratamiento siempre es quirr-
limitacin al uso de anticoagulantes); en las perforaciones gico y de urgencia, mientras se prepara para la ciruga
de las valvas se puede intentar una plastia y en los casos se recomienda usar nitroprusiato, diurticos y aminas
de aneurisma no es infrecuente la necesidad de usar una por va EV.
66
TRASTORNOS DEL RITMO CARDACO:
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Dra. Lourdes Delgado Bereijo

Dr. Manuel Bazn Milin
CONCEPTO
Como taquiarritmias supraventriculares (TSV) se frecuencia ventricular depende de la conduccin a

consideran a todas aquellas cuyo origen se encuentra por travs del nodo AV o va accesoria. Suelen
encima de la bifurcacin del haz de His (aurculas o nodo interrumpirse por maniobras vagales o frmacos que
auriculoventricular), con frecuencia auricular superior a disminuyan la conduccin AV.
100 latidos/min. Son generalmente regulares (excepto la
taquicardia auricular multifocal y la fibrilacin auricular; el 2. Automatismo anormal o aumentado.
flutter auricular, puede ser regular o irregular).
En las taquiarritmias supraventriculares se incluyen: En ellas el impulso se genera en una o varias
reas auriculares fuera del nodo SA, con
1. Fibrilacin auricular. frecuencias mayores a las de este. La frecuencia
2. Flutter auricular. ventricular depende de la conduccin a travs del
3. Taquicardias por reentrada del nodo auriculoventricular (AV). nodo AV; no cesan con las maniobras vagales ni
4. Taquicardia reciprocante AV. con frmacos que disminuyan la conduccin a
5. Taquicardia ectpica auricular. travs del nodo AV; aunque esto puede producir
6. Taquicardia por reentrada del nodo sinoauricular(SA). o aumentar el bloqueo AV y reducir la frecuencia
7. Taquicardia auricular multifocal. ventricular.
8. Ritmo acelerado de la unin AV.
3. Por tiempo de evolucin.
CLASIFICACIN Paroxstica: duracin de segundos a horas.

Persistente: duracin de das a semanas.
Por mecanismos de produccin: Crnica: duracin de semanas a aos.
1. Por reentrada.
DIAGNSTICO
Su mecanismo de inicio y mantenimiento depende
de la existencia de circuitos de reentrada, que pueden En la mayora de los casos es posible hacer el diag-
localizarse en los nodos SA o AV, en las fibras nstico mediante un electrocardiograma de 12
auriculares o incluir vas accesorias auriculo- derivaciones, con una tira larga de la derivacin donde
ventriculares de la respuesta al mensaje del seno mejor se observe la onda P, que permite diferenciar entre
carotdeo (MSC) y a la administracin de adenosina los diversos tipos de TSV (casi siempre DII), as como la
por va endovenosa. documentacin por electrocardiograma de la respuesta
Son regulares, y la frecuencia auricular de la al masaje del seno carotdeo (MSC) y a la administracin
taquicardia depende de su sitio de inicio, la de adenosina por va endovenosa.
67
Habitualmente el QRS es estrecho, excepto cuando ablacin de la va rpida produce con ms frecuencia
ocurre conduccin aberrante, bloqueo de rama preexistente bloqueo AV. En aquellos pacientes que no deseen
o conduccin antergrada por va accesoria. la ablacin, se pueden utilizar beta-bloqueadores
verapamilo, digoxina o frmacos clase IC (flecainida,
encainida o propafenona), si no existe enfermedad
TAQUICARDIA POR REENTRADA cardaca subyacente.
EN EL NODO AV
TAQUICARDIA RECIPROCANTE AV
Tambin conocida como taquicardia por movimiento
circular tipo II (TMC-II), es la forma ms frecuente de TSV, Tambin conocida como taquicardia por movimiento
generalmente con QRS estrecho, con inicio y terminacin circular tipo I (TMC I), son producidas por la conduccin
bruscas. En esta existen, en el nodo AV, 2 vas de de impulsos por vas accesorias que conectan aurculas y
conduccin: una con conduccin rpida y perodo ventrculos; al ser sus propiedades de conduccin y pero-
refractario prolongado y otra con conduccin lenta y per- dos refractarios distintos a los del nodo AV se establecen
odo refractario ms corto; el circuito de reentrada se establece circuitos de reentradas que inician y perpetan la
al conducirse el impulso antergrado a travs de una va y taquicardia. Existen 2 variedades que dependen de la va
retornar por la otra va, de esta manera se establece el de conduccin del impulso.
circuito que perpeta la taquicardia.
1. Taquicardia ortodrmica (TMC Ia): es la ms frecuente.
TIPOS La conduccin antergrada se realiza por el nodo AV y
la retrgrada a travs de la va accesoria (el
1. Comn: la conduccin antergrada se realiza por la va electrocardiograma de superficie en ritmo sinusal es nor-
lenta, y la retrgrada por la va rpida. Los ventrculos mal: va accesoria oculta); durante la taquicardia el
se estimulan por va normal (sistema HisPurkinje), pero complejo QRS es normal y estrecho con segmento PR
las aurculas lo hacen de forma retrgrada, es decir normal.
ambos se activan de forma simultnea y por tanto, la Alcanza frecuencias de 160 a 240/min Responde a las
onda P se inscribe en el complejo QRS, pero no visible maniobras vagales, a la administracin de adenosina,
en el ECG de superficie; aunque si la conduccin retr- verapamilo, diltiazem, propranolol, o frmacos I-A. No
grada es ms lenta que lo habitual, la onda P puede debe usarse digoxina, porque acorta el perodo refractario
aparecer inmediatamente despus del complejo QRS. de la va accesoria y favorece la conduccin durante la
Suele ser benigna y bien tolerada. Las palpitaciones fibrilacin auricular con frecuencias mayores que 250/
son el sntoma ms frecuente. min; pueden provocar colapso hemodinmico, degene-
2. No comn: la conduccin antergrada se realiza a tra- rar a fibrilacin ventricular o acelerar la frecuencia de la
vs de la va rpida y la retrgrada por la lenta, en el taquicardia ortodrmica. Si existen antecedentes de
electrocardiograma se observa la onda P retrgrada, justo fibrilacin o flutter auricular, se debe evitar el uso de
despus del complejo QRS, RP> PR, con onda P inver- verapamilo, porque puede acelerarse la frecuencia
tida en DII, DIII y AVF. ventricular.
2. Taquicardia antidrmica (TMC Ib): poco frecuente. La
TRATAMIENTO conduccin antergrada es a travs de la va accesoria
y la retrgrada por el nodo AV (en el electrocardiograma
Del episodio agudo: de superficie en ritmo sinusal se observa segmento PR
corto y onda delta, conocido como sndrome de
El reposo, la sedacin y las maniobras vagales (MSC) preexcitacin ventricular o de Wolf-Parkinson-White).
son tiles para la finalizacin de la taquicardia. Durante la taquicardia el complejo QRS es ancho, simi-
Se pueden utilizar adenosina, verapamilo, digoxina lar a estmulos mximamente preexcitados o complejos
o beta-bloqueadores. Si existen alteraciones ventriculares precoces (CVP), este tipo de taquicardia
hemodinmicas se puede realizar cardioversin elc- es muy difcil de diferenciar de una taquicardia
trica (CVE) con baja energa (10 a 50 J). ventricular, en ocasiones solo se logra mediante estudio
electrofisiolgico. Puede responder a las MSC, frmacos
Definitivo: de clase I-C o amiodarona, durante cortos perodos de
tiempo en espera de tratamiento definitivo.
Casi nunca es necesario; si la taquicardia es poco El tratamiento definitivo de eleccin de estas
frecuente, de corta duracin, bien tolerada o con taquiarritmias es la ablacin con radiofrecuencia de
respuesta a MSC, de lo contrario est indicada la la va accesoria, o, si no se resuelve por esa va, se
ablacin con radiofrecuencia de la va lenta. La debe emplear la ciruga.
68
OTRAS TAQUICARDIAS POR REENTRADA TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
1. Taquicardia por reentrada intraatrial y taquicardia por Se caracteriza por la presencia de ondas P de diferente
reentrada del NSA: en ambas existe onda P con seg- morfologa, 3 o ms, con ritmo catico e irregular, casi
mento PR normal o corto y el segmento QRS es siempre con frecuencia auricular menor que 150/min.
generalmente normal y estrecho; la frecuencia cardaca Como la anterior, se observa acompaando a la EPOC,
es menor que 150/min. Con MSC o adenosina se logra trastornos metablico e hidroelectroltico, y su tratamiento
bloqueo AV, y por tanto, disminucin de la frecuencia es tambin la correccin de la causa, pueden usarse
ventricular. tambin anticlcicos. No responde a la CVE, ni est indicada
2. Taquicardia por va accesoria nodo-ventricular (tipo la ablacin o la ciruga.
Mahaim): es una taquicardia con complejo QRS an-
cho y patrn, casi siempre, de bloqueo de rama
izquierda. TAQUICARDIA
Este grupo requiere de estudio electrofisiolgico para
AURICULAR AUTOMTICA
realizar el diagnstico e indicar el tratamiento adecuado.
Puede responder al uso de beta-bloqueadores y Es rara en adultos, frecuente en nios, dura de sema-
nas a aos, con frecuencia se asocia a miocardiopatas.
anticlcicos.
Los frmacos antiarrtmicos no son eficaces para la
finalizacin de esta taquicardia, pero el propranolol o el
verapamilo pueden ser tiles para reducir la frecuencia
TAQUICARDIA AURICULAR ECTPICA ventricular. Como tratamiento definitivo puede emplearse
la ablacin con radiofrecuencia del foco ectpico.
Se caracteriza por la presencia de ondas P anormales,
de baja amplitud, con frecuencias auriculares de 160 a
240/min, cuando la frecuencia auricular sobrepasa 200/ RITMO ACELERADO DE LA UNIN AV
min, la conduccin AV es 2:1. Casi siempre es provocada
por intoxicacin digitlica, enfermedad pulmonar obstructiva Casi siempre aparece por intoxicacin digitlica,
crnica (EPOC) descompensada, disbalance posciruga cardaca, infarto miocrdico o episodios de fiebre
hidroelectroltico, trastornos metablicos o en presencia de reumtica. Puede ser paroxstica o no (inicio y fin gradual),
cardiopata severa. El tratamiento de eleccin es la la onda P se inscribe junto o inmediatamente despus del
correccin de la causa subyacente; se pueden utilizar complejo QRS y la frecuencia cardaca es casi siempre mayor
antiarrtmicos o CVE si no existe intoxicacin digitlica. que 100/min. Debe tratarse la causa. No responde a CVE.
69
FIBRILACIN AURICULAR
Dr. Luis Reinaldo Surez Fleitas
CONCEPTO
Es una arritmia que se caracteriza por despolarizaciones Fiebre e hipotermia.

auriculares completamente desorganizadas y que ocasionan Desfibrilacin y traumatismo cardaco.
una ineficaz contraccin auricular. Fue descrita por Robert Estrs sbito.
Adams en 1827; tiene una prevalencia de 2,5 % en
las personas mayores de 40 aos y 5,9 % en mayores CAUSAS IDIOPTICAS
de 65 aos de edad.
Los factores que afectan directa o indirectamente el CLASIFICACIN SEGN LA DURACIN
tamao, la anatoma y la estructura auricular ocasionan
alteraciones en las propiedades elctricas de estas y causan 1. Crnica: tiene ms de 6 meses de duracin, es difcil
mltiples circuitos de microrreentradas; esto ltimo es el revertirla, generalmente cuando se asocia con una
mecanismo electrofisiolgico de la arritmia. cardiopata presenta mayor mortalidad y mayor riesgo
de embolias.
2. Aguda: generalmente esta afeccin se presenta en
CLASIFICACIN CAUSAL corazones sanos, y su duracin es corta e intermitente.
CAUSAS CARDACAS
DIAGNSTICO
Cardiopata reumtica (mitral).
Valvulopatas. Los sntomas dependen de la falta de contraccin
Cardiopatas congnitas. auricular (20 % del gasto cardaco), el estado del
Miocardiopatas. corazn y la frecuencia ventricular.
Embolia pulmonar. El paciente puede estar asintomtico o tener
Coronariopatas. palpitaciones, disnea, angina, shock cardiognico,
Posterior a la ciruga cardaca. edema agudo del pulmn o sncope.
Cardiopata hipertensiva. Los signos son: primer ruido variable, ausencia de
Pericarditis. onda A del pulso venoso y ritmo irregular.
Insuficiencia cardaca. El electrocardiograma es el medio fundamental de
Tumores cardacos. diagnstico y se caracteriza por:
Sndrome de taquicardia-bradicardia.
Sndrome de preexcitacin. . Ausencia de onda P.
. Presencia de ondas f.
CAUSAS EXTRACARDACAS . Distancia R-R irregular.
Alcohol.
Hipertiroidismo. TRATAMIENTO
Neumona y EPOC.
Anomalas electrolticas. 1. Depende del estado hemodinmico.
70
2. Conversin a ritmo sinosal siempre que sea posible. Cuarto objetivo (control de la frecuencia cardaca en paci-
3. Si existe aparicin de fibrilacin auricular (FA) mayor entes que no revierten)
que 24 h o indeterminada, se debe anticoagular 2
3 semanas antes. 1. Digoxina: por va oral. 0,5 mg/d.
2. Beta-bloqueadores. Por va oral. 10 -100 mg cada
Primer objetivo (control de la frecuencia ventricular a un 6 h.
aproximado de 90 latidos por min) 3. Anticlcicos: verapamilo 80-480 mg/d por va oral, o
diltiazn.
1. Digital: dosis de eleccin 1,25-1,5 mg en 24 h y de 4. Combinacin de estas drogas. Tambin se pueden usar
mantenimiento 0,125-0,5 mg/d. por va EV.
2. Beta-bloqueadores: propranolol por va EV, 1 mg por
dosis cada 15 min hasta 5 mg. Quinto objetivo (anticoagulacin previa a la cardioversin
3. Antagonistas del calcio: verapamilo por va EV, 2,5-10 mg de 2 a 3 semanas antes y despus de esta)
en 1-2 min o diltiazn por va EV 0,25 mg/kg en 2 min,
repetirse en 15 min, 0,35 mg/kg en 2 min, mantenimiento 1. Cuando la arritmia tiene una duracin mayor que 24 h
10-15 mg/h. o no se precisa su inicio, aunque no tenga una
4. Asociacin de estos. cardiopata.
2. Si se demuestra un trombo auricular, independientemente
Segundo objetivo (conversin a ritmo sinusal) del tiempo de evolucin.
3. Todos los pacientes con cardiopata estructural o facto-
1. Antiarrtmicos de la clase I-A: para usarlos se debe con- res de riesgo para desarrollar embolias.
trolar primero la frecuencia cardaca (FC).
Sexto objetivo (tratamiento antitrombtico en la FA)
Quinidina por va oral (200-400 mg cada 6 h. Cui-
dado con la dosis mayor que 1 200 mg al da) 1. En la cardiopata reumtica y FA. Se debe anticoagular
Procainamida por va EV (100-1 000 mg, ad-mi- a todos lo casos.
nistrar 100 mg por va EV cada 15 min hasta llegar 2. En FA no reumtica:
a 1 000 mg si no revierte y tolera la dosis). 3. FA crnica o recurrente en pacientes mayores de 59 aos
Disopiramida por va EV (1-2 mg/kg en bolos y la sin embolias previas (aspirina, 325 mg diarios ).
dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/h). 4. FA crnica o recurrente independientemente de la edad,
con antecedentes de embolias previas (anticoagular. El
2. Antiarrtmicos de la clase I-C: (no es necesario el control TP debe estar entre 2 y 3).
primero de la frecuencia cardaca [FC]). 5. FA solitaria independientemente de la edad (aspirina,
325 mg diarios).
Flecainida: (por va oral, 300 mg en una dosis y
por va EV, 1-2 mg/kg en 30 min, dosis mxima Sptimo objetivo (tratamiento elctrico)
150 mg).
Propafenona (por va oral 800 mg/d y por va EV Cardioversin elctrica sincronizada mediante corriente
1-2 mg/kg en bolos. Infusin de 500 mg al da). continua (dosis inicial de 75- 100 J) o estimulacin elctri-
ca auricular progresiva:
3. Antiarrtmicos de la clase III:
1. En pacientes con compromiso hemodinmico importan-
Amiodarona por va EV, 5 mg/kg de peso. te se debe realizar de forma urgente.
Sotalol por va EV, 1,5 mg/kg en bolos. 2. Cuando el tratamiento farmacolgico no es efectivo se
debe realizar de forma electiva.
Tercer objetivo (prevencin de la crisis)
Octavo objetivo (otros tratamientos)
1. Quinidina. 400-1 200 mg diarios por va oral.
2. Propafenona. 300-900 mg diarios en 2 dosis por va 1. Estimulacin elctrica auricular para prevenir la crisis.
oral. 2. Desfibrilador automtico auricular implantable.
3. Flecainida. 200-300 mg diarios en 2 dosis por va oral. 3. Ablacin auricular para prevenir la FA.
4. Amiodarona. 200-300 mg diarios en una sola dosis por 4. Ablacin del nodo AV para disminuir la respuesta
va oral. ventricular con implantacin de marcapasos car-
5. Sotalol. 240-480 mg diarios en una sola dosis por va oral. daco.
6. Beta-bloqueadores: til en ciruga coronaria . 5. Tratamiento quirrgico de la FA (tcnica del laberinto).
71
ARRITMIAS VENTRICULARES
Dr. Sergio Padrn Alonso
CONCEPTO
Se definen as a los trastornos del ritmo cardaco que ARRITMIAS DE MAYOR SIGNIFICACIN
tienen su origen en las estructuras que se encuentran por CLNICA
debajo de la bifurcacin del haz de His.
COMPLEJOS VENTRICULARES PREMATUROS
(CVP) O EXTRASSTOLES VENTRICULARES
CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS
VENTRICULARES Son latidos prematuros que anteceden al latido nor-
mal. Originado por debajo del haz de His.
1. Trastornos del automatismo: Causas:
a) Activo: 1. HTA con hipertrofia ventricular izquierda.

2. Miocardipata dilatada.
Extrasstoles. 3. Insuficiencia cardaca.
Taquicardia. 4. Miocardiopata hipertrfica.
Fibrilacin. 5. Prolapso valvular mitral.
6. Despus de un IMA.
b) Pasivo:
Ritmos de escape. Caractersticas electrocardiogrficas:
Marcapasos migratorio.
1. Prematuridad.
2. Trastornos de la conduccin: 2. QRS ancho.
3. Cambio en el vector del QRS.
a) Bloqueo de la rama derecha. 4. Intervalo fijo de acoplamiento.
5. Pausa compensadora completa.
Completo.
Incompleto.
El significado clnico de los CVP viene determinado
b) Bloqueo de la rama izquierda.
mediante la evaluacin del paciente y por otras arritmias
Completo. ventriculares, que lo puedan acompaar.
Incompleto. Puede ser necesaria para su evaluacin:
Hemibloqueos (anterior y posterior).
Bloqueo bilateral. Ecocardiograma.
Prueba ergomtrica.
3. Trastornos mixtos automatismo-conduccin: Holter.
Parasistolia. Los CVP de los pacientes sin cardiopata son benignos

Reentrada. y no se tratan, incluso si se acompaan de elevados gra-
Ritmo inducido por marcapasos. dos de arritmias ventriculares (CVP pareados y taquicardia
72
ventricular no sostenida), por el peligro de proarritmia pre- TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA
sente con el uso de frmacos antiarrtmicos.
Si los sntomas son muy molestos, los frmacos de Tiene lugar con frecuencia por encima de 100
eleccin son los beta-bloqueadores en dosis baja. la-t i d o s / min y dura 30 s o ms. La mayor parte de los
pacientes presentan cardiopata orgnica (ms frecuente
cardiopata isqumica y las miocardiopatas).
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) No siempre se manifiesta en colapso hemodinmico y
algunos pacientes toleran la TV monomorfa sostenida
Se define as aquella taquicardia que tiene su origen
sorprendentemente bien.
en eslabones anatmicos por debajo de la divisin del haz
comn de His.
TV polimorfa que incluyen las torsades de Pointes.
Clasificacin: Se han descrito 3 tipos:
1. Segn la duracin. 1. TV polimorfa asociada con un QT normal.

Salvas (de 3 a 5 CVP consecutivos). 2. Torsades de Pointes bradicardia dependiente y se asocian
TV no sostenidas (6 latidos o ms con una duracin con QT prolongado.
no mayor de 30 s). 3. Torsades de Pointes que son dependiente de la activacin
TV sostenidas (30 s o ms). adrenrgica y se asocian con QT prolongado.
2. Segn el patrn electrocardiogrfico.
Uniforme: los QRS de las taquicardias son iguales. La torsade de Pointes bradicardia dependiente suele
Multiforme: QRS de distinta morfologa. considerarse como parte de un sndrome que incluye un
Monomrficas: cuando hay ms de una TV en un intervalo QT prolongado ms un factor predisponente.
paciente y todas son iguales. Estos son:
Pleomrficas: varios tipos morfolgicos de TV.
Frmacos antiarrtmicos (I a III, beprindil).
Criterios diagnsticos Frmacos psicotrpicos.
Hipopotasemia.
Ante una taquicardia con QRS ancho, existen varias Hipomagnesemia.
posibilidades diagnsticas: Antimicrobianos (eritromicina, sulfaprim).
1. Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama Esta arritmia suele comenzar durante la bradicardia o
funcional o preexistente. durante una pausa que sigue a un latido prematuro. Un
2. TSV con conduccin antergrada a travs de una va intervalo QT normal no excluye el diagnstico. El tratamiento
accesoria.
incluye la correccin de las anomalas electrolticas y la
3. Taquicardia ventricular.
suspensin de frmacos que puedan haberla producido.
La infusin intravenosa de magnesio es efectiva, aun
Por lo tanto, para establecer el origen ventricular de
en ausencia de hipomagnesemia. El aumento de la
una taquicardia con QRS ancho, se deben aplicar los
frecuencia cardaca con isoproterenol y estimulacin card-
criterios diagnsticos siguientes:
aca elctrica son medidas preventivas eficaces.
Debe evitarse la cardioversin debido al carcter
Bloqueo de rama en electrocardiograma previo y
episdico y recurrente de este.
morfologa del QRS diferente durante la
El tercer tipo de torsades de Pointes dependientes de
taquicardia.
activacin adrenrgica se ve caractersticamente en los
Infarto de miocardio con Q en un ECG previo. sndromes de QT largo congnito; a menudo tiene lugar
Disociacin auriculoventricular. durante el ejercicio, al despertarse y con el estrs emocio-
Duracin del QRS superior a 140 ms, con morfologa nal. Son pacientes jvenes, tienen un QT prolongado y
de bloqueo de rama derecha o superior a 160 ms, con frecuencia existe antecedente familiar de sncope.
con morfologa de bloqueo de rama izquierda.
Eje del QRA entre menos 90 y ms, o menos 180.
Taquicardia pleomrfica. FIBRILACIN VENTRICULAR (FV)
Patrn de bloqueo de rama izquierda en precordiales
con desviacin del eje hacia la derecha. Es una emergencia mdica, una variedad de paro
QRS positivo o negativo concordante en todo el cardiocirculatorio que, de no resolverse en breve
precordio. tiempo, conduce a la muerte; hay una ausencia de actividad
Presencia de latidos de fusin y de captura. cardaca til.
73
Causas: TRATAMIENTO
1. Evento isqumico agudo. El primer objetivo es la resucitacin inmediata, solo
2. De forma impredecible en la cardiopata isqumica crni- se mantiene hasta que pueda realizarse una
ca. desfibrilacin, que es la clave, y no debe retrasarse.
3. Miocardiopatas. En el IMA, la FV se asocia con un aumento de la
4. En ocasiones en ausencia de anomalas cardacas. mortalidad hospitalaria, pero no de la poshospitalaria
y no est justificado un tratamiento antiarrtmico a
Diagnstico: largo plazo. Los desfibriladores automticos
implantables (DAI) son fiables y eficaces; en la
ECG. Patrn ambulatorio continuo sin ondas P, QRS o actualidad se estn convirtiendo en el tratamiento de
T definidas. La fibrilacin fina se diagnostica cuando las eleccin.
formas de las ondas tienen menos de 0,2 mV. La fibrilacin El tratamiento emprico con metropolol y amiodarona
gruesa puede desfribilarse fcilmente y tiene mejor es ms efectivo que el uso de frmacos antiarrtmicos
pronstico. (FAA) guiado por el estudio electrofisiolgico.
74
FLUTTER AURICULAR
Dr Manuel Bazn Milin
CONCEPTO
El aleteo (flutter) auricular es una taquiarritmia caracteri- obstructiva crnica o dilatacin auricular como consecuencia
zada por la formacin rpida de impulsos regulares de origen de cualquier causa, en pacientes que han sido sometidos a
auricular, producidos por la reentrada al nivel de la aurcula ciruga cardaca, y en aquellos que han sido sometidos a
derecha, con una frecuencia entre 250 y 350 por minuto. correccin quirrgica de cardiopatas congnitas.
Se distinguen 2 variedades de flutter auricular: el tipo I El electrocardiograma revela un patrn tpico en
es la variedad clsica, que tiene una frecuencia auricular dientes de sierra en las derivaciones DII, DIII y aVF; en la
de 250 a 350 por minuto y que puede interrumpirse por derivacin V1, las ondas F de aleteo auricular suelen ser
estimulacin auricular rpida; en este, la activacin positivas y pierden su aspecto de sierra dentada. La
auricular es caudocraneal. Si el paciente toma frmacos frecuencia ven-tricular depende de la conduccin AV,
antiarrtmicos tipo I o amiodarona, la frecuencia podra ser alrededor de 150/min (conduccin 2:1) o de 75/min
inferior sin perder los rasgos morfolgicos tpicos descritos. (conduccin 4:1). Debe considerarse el flutter auricular en
El tipo II tiene una frecuencia auricular de 350 a 450 por el diagnstico diferencial de la taquicardia con complejo
minuto y no puede interrumpirse por una estimulacin QRS estrecho y con frecuencia de 150/min. Las maniobras
auricular rpida, las ondas F son positivas en la cara infe- vagales pueden o no producir modificacin alguna o
rior (activacin crneo caudal). Existe cierto grado de simplemente aumentan el grado de bloqueo AV, sin alterar la
solapamiento entre la frecuencia superior tipo I y la frecuencia frecuencia auricular; el masaje del seno carotdeo y la
inferior tipo II. La frecuencia ventricular suele ser regular adenosina, al aumentar de forma transitoria el grado de
con una conduccin 2:1 4:1. bloqueo, ayudan a desenmascarar las ondas ocultas del flutter.
Causas: TRATAMIENTO
1. Fase aguda del infarto de miocardio. Los pacientes con disfuncin miocrdica, cardiopata
2. Embolismo pulmonar. isqumica severa y estenosis mitral pueden no tolerar el
3. Miocarditis aguda. flutter, si la frecuencia ventricular es rpida; esta puede
4. Posoperatorio de ciruga torcica. verse retardada por la digital, los beta-bloqueadores, o los
5. Enfermedad del seno. anticlcicos como el verapamilo o diltiazem; estos 2 lti-
6. Valvulopata mitral. mos grupos son los frmacos de eleccin para el tratamiento
7. Comunicacin interauricular. a corto plazo, al ser efectivo y actuar rpidamente. Cuando
8. Miocardiopata hipertrfica. la arritmia es intolerable, el tratamiento elegido es la
9. EPOC. inmediata conversin mediante una cardioversin elctrica
10. Dilatacin auricular por cualquier causa. o estimulacin auricular rpida; no es necesaria la
anticoagulacin en el flutter auricular puro; pueden
Diagnstico emplearse frmacos antiarrtmicos para convertir el flutter,
aunque su efectividad es impredecible (se han empleado
El flutter auricular puede ser paroxstico, persistente o frmacos de los grupos IA y IC); estos frmacos pueden
crnico. El flutter auricular crnico se convierte a menudo reducir la frecuencia del flutter auricular y dar lugar a una
en fibrilacin auricular. Es raro en ausencia de cardiopata. conduccin 1:1, con un aumento de la frecuencia ventricular
Se aprecia en pacientes con enfermedad pulmonar hasta 220-240/min. Para prevenir esta complicacin,debe
75
suprimirse primero la conduccin AV con digital, beta- despus, de forma abrupta, para evitar la captura ventricular)
bloqueadores, verapamilo o diltiazem. constituyen el tratamiento de eleccin para el flutter.
Aunque la frecuencia ventricular se puede controlar a Para los episodios recurrentes de flutter auricular
largo plazo con los frmacos ya mencionados, el proble- paroxstico suelen emplearse los frmacos del grupo IA, en
ma ms importante del tratamiento farmacolgico es que los especial, la quinidina; tambin son efectivos los frmacos
cambios de frecuencia ventricular no son suaves, porque la del grupo IC y del grupo III.
conduccin auriculoventricular puede cambiar de 4:1 a 2:1, El flutter crnico en ocasiones se asocia con una
la frecuencia ventricular puede aumentar por estrs de forma frecuencia ventricular inaceptablemente rpida a pesar de
abrupta de 75 a 150. Por todo lo anterior, la cardioversin los tratamientos con digital, beta-bloquedores y/o
elctrica sincronizada de 25 a 50 o la estimulacin auricular verapamilo; en estos casos puede emplearse ablacin con
rpida (la cual se realiza en la zona alta de la aurcula derecha, radiofrecuencias de vas crticas para producir un bloqueo
con frecuencia de 50 latidos/min, por encima de la frecuencia AV completo y mantener la frecuencia ventricular con un
de estimulacin del flutter auricular, y se concluye en 30 s marcapasos permanente.
HOSPITAL Clnico-Quirrgico HERMANOS AMEIJEIRAS
SECCIN DE HEMODINAMIA Y CARDIOLOGA INTERVENCIONISTA

SOLICITUD DE CATETERISMO CARDACO Y CORONARIOGRAFA
Paciente:_____________________________________ HC:___________________
Sala:_______Cama:______Edad:_____Sexo:_______Peso:_______Talla:_______
Estudio solicitado:______________________________________________________
Exmenes solicitados:__________________________________________________
Antecedentes personales:_______________________________________________
Alergia al iodo:______ Reaccin a medicamentos:_________________________
Trastornos de coagulacin:___________ Uso de anticoagulantes:_____________
Vasculopata perifrica:____________ Paro cardaco:________________________
Arritmias ventriculares:___________ Otros:__________________________________
Diagnstico clnico:_____________________________________________________
Exmenes complementarios:_____________________________________________
Hb:___________ Hto:___________ Grupo y factor:__________ TP:____________
Telecardiograma:______________________________________________________
ECG:_________________________________________________________________
Ecocardiograma:_______________________________________________________
Prueba ergomtrica:____________________________________________________
Otros:_________________________________________________________________
Solicitado por:_______________________ Fecha:__________________________
76
INFORME DE ACTP
Nombre:__________________________________ HC:_________________________
Fecha:_______________________ Edad:______________ Sexo:_______________
Diagnstico:_____________________________________________________________
ECG:___________________________________________________________________
Prueba ergomtrica:______________________________________________________
Eco-estrs:______________________________________________________________
TL o MIBI:_______________________________________________________________
I-) Vaso afectado:__________ Tipo de lesin:____________ Severidad:__________
Catter gua:_______________________ Gua:________________________________
Baln:________________________________ Stent:_____________________________
Inflados:
Tiempo Atm.
1-
2-
3-
4-
Complicaciones:__________________________________________________________
Resultados:_______________________ Estenosis residual:______________________
II-) Vaso afectado:_______________ Tipo de lesin:_________ Severidad:__________
Catter gua:___________________________ Gua:_____________________________
Baln:________________________________ Stent:____________________________
Inflados:
Tiempo Atm.
1-
2-
3-
4-
Complicaciones:__________________________________________________________
Resultados:__________________________ Estenosis residual:___________________
Realizado por:____________________________________________________________
77
SERVICIO DE CARDIOLOGA
CONTROL DE MARCAPASOS IMPLANTADOS
I- DATOS DEL PACIENTE:
NOMBRE:__________________________________________ HC:____________________________
EDAD:_______ SEXO:______ SALA:_______ CAMA:_________ AMBULATORIO:______________
DIRECCIN:________________________________________________________________________
DIAGNSTICO:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
II- DATOS DE LA IMPLANTACIN:
TIPO DE
MARCAPASO:_____________________________________________________SERIE:_______________
TIPO DE ELECTRODO:______________________________________________________
SERIE:______________
FECHA:______________________________ PRIMER IMPLANTE:_____________ REIMPLANTE:____________
VA VENOSA UTILIZADA:_________________________________________________________________________
UMBRAL DE ESTIMULACIN:_________________________________________________
REALIZADO POR:______________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
III- EVOLUCIN:
78
ENFERMEDADESRESPIRATORIAS
79
80
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Dra. Alicia Cid Guedes

Dr. Juan Carlos Rodrguez Vzquez
CONCEPTO
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) . Virus respiratorios.

contina siendo una enfermedad frecuente y grave, a pesar . Chlamydia pneumoniae.
de la disponibilidad de nuevos agentes antimicrobianos. . Haemophilus influenzae.
Esta enfermedad se puede definir como la inflamacin . Otros: Legionella pneumophila, Staphylococcus
aguda del parnquima pulmonar distal hacia los bronquios aureus, hongos endmicos, bacilos aerobios
terminales que tiene traduccin radiolgica y que est origi- gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis.
nada por un agente infeccioso, adquirida fuera del mbito
hospitalario, lo que las distingue de las neumonas Grupo II
nosocomiales. Es cada vez ms frecuente en pacientes ancianos
y con enfermedades coexistentes como: enfermedad pulmo- Neumonas comunitarias que aparecen en pacientes
nar obstructiva crnica (EPOC), diabetes mellitus, insuficiencia con comorbilidad y/o 60 aos de edad o ms y que pueden
renal, insuficiencia cardaca entre otras. recibir tratamiento ambulatorio.
Microorganismos ms frecuentes:
CLASIFICACIN . Streptococcus pneumoniae.

. Virus respiratorios.
Ante las limitaciones para obtener el diagnstico cau- . Haemophilus influenzae.
sal precoz y la necesidad de iniciar tratamiento . Bacilos aerobios gramnegativos.
antimicrobiano emprico, en un gran nmero de casos, la . Staphylococcus aureus.
Sociedad Americana de Trax (American Thoracic Society) . Otros: Moraxella catarralis, Legionella
defini 4 categoras de pacientes segn: edad, necesidad pneumophila, Mycobacterium tuberculosis y
de hospitalizacin, gravedad de la enfermedad y hongos endmicos.
enfermedades coexistentes. En todos los grupos se excluyeron
pacientes con riesgo de enfermedad por virus de Grupo III
inmunodeficiencia humana (VIH).
En cada grupo se intent clasificar la incidencia de Neumona comunitaria que exige hospitalizacin pero
agentes patgenos. no ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
Microorganismos ms frecuentes:
Grupo I
. Streptococcus pneumoniae.
Neumona comunitaria en pacientes con 60 aos de . Haemophilus influenzae.
edad o menos, que no tienen comorbilidad y pueden recibir . Polimicrobianos (incluido anaerobios).
tratamiento ambulatorio. . Bacilos aerobios gramnegativos.
Microorganismos ms frecuentes: . Legionella pneumophila.
. Staphylococcus aureus.
. Streptococcus pneumoniae. . Chlamydia pneumoniae.
. Mycoplasma pneumoniae. . Virus respiratorios.
81
. Otros: Micoplasma pneumoniae, Moraxella Los factores de riesgo especficos para la mortalidad o
catarralis, Mycobacterium tuberculosis y hongos evaluacin complicada de la neumona que exigen la
endmicos. hospitalizacin del paciente son:
Grupo IV 1. Edad superior a los 65 aos.

2. Enfermedad coexistente u otros hallazgos:
Neumonas comunitarias graves que exigen atencin
en las unidades de cuidados intensivos (UCI). EPOC o enfermedad estructural crnica del pulmn:
Microorganismos ms frecuentes: (bronquiectasia, fibrosis qustica).
Diabetes mellitus.
. Streptococcus pneumoniae. Insuficiencia renal crnica.
. Legionella pneumophila. Insuficiencia cardaca congestiva.
. Bacilos aerobios gramnegativos. Enfermedad heptica crnica.
. Mycobacterium tuberculosis. Sospecha de broncoaspiracin.
. Virus respiratorios. Estado mental alterado.
. Otros: Haemophilus influenzae y hongos endmicos. Esplenectomizado.
Alcoholismo o malnutricin.
DIAGNSTICO 3. Hallazgos fsicos:
1. En pacientes cuyos sntomas y signos sugieren la Frecuencia respiratoria mayor que 30 respiraciones
posibilidad de una neumona, deber indicarse radiologa por minuto.
de trax AP y lateral, que adems de identificar el proceso Tensin arterial diastlica menor que 60 mmHg.
y evaluar su gravedad, ayudan a destacar afecciones Temperatura igual o mayor que 38,3 oC.
coexistentes (derrame pleural y obstruccin bronquial) u Indicios de afeccin extrapulmonar de la enfermedad
otros especficos (abscesos y cavitaciones). (artriris sptica, meningitis).
2. Esputo para la tincin de Gram y cultivo. Aunque su Disminucin del nivel de conciencia.
valor es objeto de polmica actual: se considera que
una muestra de esputo tiene valor, cuando se cuentan 4. Hallazgos de laboratorio.
ms de 25 neutrfilos y menos de 5 clulas escamosas
Leucocitosis o recuento absoluto de neutrfilos me-
por campo de baja resolucin.
nor que 1x103/L.
3. Se han descrito tcnicas invasivas para obtener muestras
PO 2 menor que 60 mm Hg o PC0 2 mayor que
de vas respiratorias infecciosas no contaminadas por la
50 mm Hg, respirando aire ambiental.
flora orofarngea, como la aspiracin transtraqueal,
Necesidad de ventilacin mecnica.
broncoscopia con cepillado, lavado alveolar, aspiracin
Funcin renal alterada.
pulmonar con aguja fina; pero estos procedimientos no Afeccin de ms de un lbulo en la radiografa de
estn indicados en la mayora de los pacientes con trax o presencia de una cavidad o derrame pleural.
neumona extrahospitalaria. Indicios de disfuncin mltiple de rganos, acidemia
4. Hemocultivos. metablica, disfuncin plaquetaria.
5. Exmenes del lquido pleural (cuando existe derrame Ausencia de cuidados adecuados y hogar estable
asociado). (criterio social).
6. Ttulos seriados de anticuerpos fijadores del complemento.
7. Complementarios menos especficos como hemo-gra-
mas, ionogramas, enzimas hepticas, prueba de funcin DIRECTRICES DEL TRATAMIENTO
renal.
Persiguen el objetivo de proporcionar un enfoque ra-
cional y se basa en las mismas consideraciones asumidas
TRATAMIENTO para la clasificacin por categoras.
Lo primero es determinar si el paciente requiere hospi- Grupo I

talizacin o no.
La decisin de hospitalizar a un paciente tal vez sea la Neumona comunitaria en pacientes con 60 aos de
ms importante que debe asumir el mdico. edad o menos, que no tiene comorbilidad y que pueden
recibir tratamiento ambulatorio.
82
Macrlidos: que tienen accin efectiva frente a los 3 . Claritromicina: 150-900 mg cada 6-8 h IM o EV.
microorganismos de este grupo.
Grupo IV
Ejemplos:
Neumonas comunitarias graves que exigen atencin
. Eritromicina: aunque carece de efecto ante el Hae- en UCI:
mophilus influenzae; 0,5-1g va oral cada 6 h, 6-8 d.
. Los nuevos macrlidos (claritromicina, 250-500 mg Macrlidos ms cefalosporinas de tercera genera-
va oral 8-14 d; azitromicina, 500 mg va oral diarios cin (con actividad antiseudomnica)
por 3 d): tienen excelente actividad contra el Ejemplo:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus . Ceftazidima: 1-2 g cada 8-12 h IM o EV
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y Legionella pneumophila. Agentes antiseudomnicos (imipenem con cilastatin
. El sulfaprim (tabletas de 480 mg), 2 tabletas cada y ciprofloxacina).
12 h, puede ser una terapia alternativa. Ejemplos:
. Imipenem/celastina: 0.5-1g cada 6 h IM o EV.
Grupo II . Ciprofloxacina: 200-400 mg cada 8-12 h EV.
Tetraciclina (tabletas de 250-500 mg): 1 cada 6 h. La duracin del tratamiento es variable e individual
para cada caso y depende del husped y del frmaco, al
Neumonas comunitarias en pacientes con comorbilidad igual que la sustitucin de una terapia endovenosa por
y/o 60 aos de edad o ms, que pueden recibir tratamiento terapia oral.
ambulatorio. Despus de haberse iniciado el tratamiento antibiti-
co, es esencial evaluar la respuesta del paciente. Si el
Cefalosporinas de segunda generacin. tratamiento resulta eficaz se observa mejora clnica en las
Ejemplo: primeras 48 a 72 h, aunque existen factores dependientes
. Cefuroxima: 125-500 mg cada 8-12 h IM o EV de del husped y del agente patgeno que pueden retrasar
8-14 d. esta curacin, de manera tal que la terapia antimicrobiana
no debe modificarse antes de este tiempo, a menos que se
Betalactmicos con inhibidores de betalactamasa. produzca deterioro clnico acusado.
Ejemplo: Por lo dems, la fiebre puede durar de 2 a 4 d, la
. Ampicillina+sulbactam: 0,5-1g cada 6-8 h IM o leucocitosis desaparece despus del 4to. d y los crepitantes
EV de 8-14 d. pueden persistir 7 d o ms, la radiografa de trax se modi-
Macrlidos. fica de forma muy lenta, llegando incluso hasta la 4ta.
Sulfaprim. semana.
Grupo III
DEFINICIN DE NEUMONA
Neumona comunitaria que exige hospitalizacin pero
no ingreso en UCI:
COMUNITARIA GRAVE
Cefalosporina de segunda o tercera generacin. No existe definicin como tal pero se acepta que la
Ejemplos: presencia al menos de una de las siguientes afecciones
. Cefamandol: 0,5-2 g cada 6 h, IM o EV. justifica que esta se considere grave y necesita ingreso en
. Cefoxitina: 1-2 g cada 4-8 h, IM o EV la UCI:
. Cefuroxima: 0,125-0,5 g cada 8-12 h, IM o EV.
. Cefotaxima: 1-2 g cada 6 h IM o EV. 1. Frecuencia respitoria mayor que 30 respiraciones/min.
. Ceftriaxona: 1-2 g cada 12-24 h IM o EV. 2. Insuficiencia respiratoria grave con una relacin
. Ceftazidima: 1-2 g cada 8-12 h IM o EV. PO 2/FiO2 menor que 250 mm Hg.
3. Necesidad de ventilacin mecnica asistida.
Betalactmicos con inhibidores de betalactamasa. 4. Afeccin bilateral o multilobular en la radiografa de
Ejemplo: trax o aumento de la opacidad mayor que 50 % al
. Ampicillina+sulbactam: 0,25-0,5 g cada 6 h IM o EV. cabo de las 48 h de su ingreso.
Macrlidos. 5. Shock.
Ejemplo: 6. Necesidad de vasopresores ms de 4 h.
. Eritromicina: 0,5-1g cada 6 h IM o EV. 7. Diuresis menor que 20 mL/h.
83
TUBERCULOSIS PULMONAR
Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso
CONCEPTO
La tuberculosis pulmonar es la enfermedad infecciosa detectan en los vrtices pulmonares, donde la reactivacin
de los pulmones producida por los bacilos Mycobacterium de la enfermedad es ms comn.
tuberculosis, M. bovis y M. africanum. Pueden aparecer manifestaciones alrgicas que casi
siempre ocurren al comienzo de la infeccin e incluyen
eritema nudoso, conjuntivitis flictenular y eritema indurado.
DIAGNSTICO A diferencia del paciente neurtico, el tuberculoso se
despierta descansado y va perdiendo su energa durante el da.
CUADRO CLNICO La fiebre puede ser de tal magnitud que forma parte del
diagnstico diferencial de casi todas las enfermedades febriles;
dentro del sndrome de fiebre de origen desconocido, la
La tuberculosis frecuentemente se desarrolla de manera
tuberculosis mantiene una gran importancia.
insidiosa sin evidencias clnicas de enfermedad. Tiene una
La prdida de peso inexplicada es una de las principales
variedad de formas clnicas de presentacin; en ocasiones,
causas.
desde el punto de vista radiolgico, la enfermedad puede
La tos es al comienzo ms bien seca, irritativa y produce
considerarse moderada o muy avanzada, sin embargo, los
rpidamente expectoracin mucosa, mucopurulenta o pu-
sntomas son mnimos y frecuentemente se atribuyen a otras
rulenta. La expectoracin puede tener estras de sangre o
causas, como consumo de cigarrillos, exceso de trabajo,
ser verdaderas hemoptisis de caractersticas roja y espumosa;
embarazo u otras condiciones.
la expectoracin hemoptoica en la actualidad es ms
frecuente debido a otras enfermedades, sigue siendo un
Los sntomas se pueden dividir en 2 categoras:
signo importante de la tuberculosis. En ocasiones las
hemoptisis de la tuberculosis son repetidas y severas, pueden
1. Sistmicos: fiebre de bajo grado, cuando la enfermedad
provocar la muerte por ruptura de los llamados aneurismas
progresa puede ser muy alta; la fiebre se desarrolla por
de Rasmusen intracavitarios.
la tarde y la noche, puede no acompaarse de sntomas
La evolucin de esta enfermedad es muy variada y va
importantes. La temperatura desciende durante el sueo
desde los casos muy agudos con una evolucin rpidamente
y este descenso se acompaa de sudoracin profusa, la
fatal en semanas o meses que no permite su diagnstico en
clsica sudoracin nocturna. Otros signos sistmicos
tiempo, hasta aquellas formas que alternan perodos de
de toxemia son: malestar general, irritabilidad, debilidad,
agudizacin con perodos de cicatrizacin, que se extienden
fatiga inusual, prdida de peso y anorexia.
durante aos.
2. Pulmonares: tos, expectoracin, hemoptisis ligera, dolor
torcico (frecuentemente localizado) y pleurtico, disnea
que indica una enfermedad extensa parenquimatosa o
algunas formas de obstruccin traqueobronquial. EXMENES COMPLEMENTARIOS
La ayuda del examen fsico generalmente es mnima y Adems del cuadro clnico, el diagnstico de la
con frecuencia es normal. El principal hallazgo sobre las tuberculosis se basa en los estudios radiolgicos, bacterio-
reas de infiltracin son unos estertores crepitantes finos, lgicos y en la prueba de la tuberculina; en algunos casos
que solo se oyen despus de una inspiracin profunda, especiales es necesario el estudio histolgico.
seguida de espiracin completa con tos terminal, conocidos Todos los elementos antes mencionados ayudan de una
como estertores crepitantes postusgenos; casi siempre se manera u otra a conformar el diagnstico de tuberculosis,
84
sin embargo, el nico estudio de certeza es la demostracin El esquema de tratamiento depender de la definicin
del bacilo en el cultivo. de cada caso, que de acuerdo con sus caractersticas ser
Ante un paciente con sospecha de tuberculosis se incluido en cada una de las categoras corres-pondientes:
indicarn los estudios siguientes:
1. Categora I: casos nuevos de tuberculosis pulmonar
1. Esputo BAAR (bacilo cido alcohol resistente), siempre BAAR positivos, casos nuevos de tuberculosis pulmo-
se cultiva la primera muestra. Si el paciente no tiene nar con baciloscopia negativa gravemente enfermos y
expectoracin se puede recurrir a otros procedimientos, casos nuevos de formas graves de tuberculosis
como el estudio del contenido gstrico (solo es confiable extrapulmonar.
el cultivo), el hisopado larngeo o la induccin del esputo
con la nebulizacin de suero salino con propilenglicol Esquema de tratamiento:
10 %; si no se obtiene, el prximo paso es la realizacin
de una broncoscopia, con lavado bronquioloalveolar Primera fase: diaria (60 dosis).
para el examen directo y el cultivo. Droga Dosis
2. Radiografa de trax: tiene una gran sensibilidad y es Diaria Mxima Presentacin
muy raro encontrar este examen normal en un paciente (mg/kg)
con una bacteriologa positiva. La tomografa axial Isoniacida 5 300 mg tabletas 150 mg
computadorizada aporta mucha ms informacin que Rifampicina 10 600 mg tabletas 300 mg
la radiografa de trax, incluso un radilogo experimen- Pirazinamida 15-30 1,5-2 g tabletas 500 mg
tado puede diferenciar lesiones activas, de las antiguas Estreptomicina 15 1g (< 50 aos) bulbo de 1g
sin actividad. 0,5 g (> 50 aos)
3. La prueba de la tuberculina, a pesar de su imperfeccin,
al ser positiva unida a otros elementos, es muy til para A partir del ao 2000 se propone la sustitucin de la
apoyar el diagnstico de enfermedad tuberculosa. estreptomicina por el etambutol en dosis de 25 mg/kg, como
4. En relacin con la hemoqumica, aunque no es espec- dosis mxima 2,5 g. No se utilizar en personas cuyas
fica, es muy frecuente en el paciente tuberculoso encon- limitaciones impidan detectar a tiempo la toxicidad sobre el
trar anemia y eritrosedimentacin acelerada. nervio ptico y, en aquellas con neuropata ptica previa;
5. Hay casos en que son necesarios los estudios histolgicos en estos casos se utilizar la estreptomicina en la dosis
que se pueden obtener por biopsias bronquial y antes descrita.
transbronquial con el uso de la broncoscopia. La biopsia
con aguja fina a travs de la pared torcica y bronquial Segunda fase: intermitente 2 veces por semana
permite obtener muestras de tejido pulmonar para el cul- (40 dosis).
tivo. De no ser tiles estos estudios, se hace necesario Droga Dosis
realizar la biopsia de pulmn a cielo abierto; y en los Diaria Mxima
casos en que la lesin sea un ndulo slido y se hallan (mg/kg) (mg)
agotado todos los recursos diagnsticos, por su
semejanza con el cncer del pulmn, la reseccin Isoniacida 15 750
quirrgica est indicada. Rifampicina 10 600
6. Otra tcnica muy moderna de gran sensibilidad y muy
buena especificidad es la reaccin en cadena de la
2. Categora II: casos nuevos de tuberculosis pulmonar con
polimerasa, la cual no se ha consolidado como estudio
baciloscopia negativa (no incluidos en la categoria I) y
rutinario.
casos nuevos con formas menos graves de tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad de notificacin extrapulmonar.
obligatoria en el momento en que se hace el diagnstico, Se utiliza un esquema de 3 drogas, pues estos casos
se utiliza para ello la tarjeta de enfermedad de declaracin tienen una poblacin bacilar baja y en Cuba la resistencia
obligatoria (EDO). primaria a la isoniacida es inferior a 4 %.
Primera fase: diaria (60 dosis).

Droga Dosis
TRATAMIENTO Diaria Mxima
(mg/kg)
La efectividad del tratamiento antituberculoso, que asegura Isoniacida 5 300 mg
una curacin de 95 % de los casos, se basa en el uso de Rifampicina 10 600 mg
mltiples drogas y su administracin directamente supervisada. Pirazinamida 15-30 1,5-2 g
85
- Segunda fase: intermitente 2 veces por semana (40 que presenten una lesin tuberculosa que pueda dejar
dosis) secuelas como meningitis tuberculosa; la tuberculosis miliar,
intestinal, vertebral, genitourinaria; pericarditis tuberculosa
Droga Dosis y derrame pleural bilateral.
Diaria Mxima Para las categoras II (retratamiento) y III (casos crni-
(mg/kg) (mg) cos) se recomiendan que los casos sean interconsultados
con el Centro de Referencia Nacional o los neumlogos
Isoniacida 15 750 del Hospital.
Rifampicina 10 600 Todo paciente con sospecha de tuberculosis y en los
cuales no se demuestre el bacilo, solo la Comisin Provin-
Se consideran casos graves aquellos cuya enfermedad cial est autorizada para comenzar su tratamiento. Se
representa una amenaza inminente para la vida, o aquellos exceptan los casos con peligro inminente para la vida.
86
DERRAME PLEURAL
Dr. Isidoro Alberto Pez Prats
DEFINICIN
Acumulacin anormal de lquido dentro del espacio Miscelneos.

pleural, que se manifiesta desde el punto de vista
semiolgico por un sndrome de interposicin lquida.
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN Aspectos clnicos: los sntomas ms frecuentes son dolor
torcico, disnea y tos, ocasionalmente fiebre. Es posible
Para favorecer el enfoque diagnstico y la conducta que no se presenten en algunos grandes derrames y en
teraputica se dividen en trasudados y exudados. De acuerdo
pacientes muy enfermos; cuando existen, el dolor suele ser
con los criterios de Light se considera exudado un lquido
pleural que cumpla los requisitos siguientes: unilateral y agudo; puede empeorar con la inspiracin, la
tos o los movimientos de la caja torcica, tambin puede
1. Protenas lquido/protenas plasma > 0,5. irradiarse hacia el hombro, cuello o abdomen. Los pacien-
2. LDH lquido/LDH plasma > 0,6. tes respiran superficialmente y con rapidez, la expansibilidad
3. LDH lquido > 200 U/L. torcica disminuye en el hemitrax afectado donde las
vibraciones vocales prcticamente desaparecen, hay matidez
Recientemente otros autores han introducido la deter- a la percusin y el murmullo vesicular est abolido, lo que
minacin del colesterol para realizar el diagnstico de exudado, constituye el sndrome de interposicin lquida.
lo que concuerda con los criterios de Light. Un colesterol en
lquido mayor que 1,55 mmol/L o un cociente lquido pleural/
/plasma mayor que 0,3 es compatible con exudado. EXMENES PARACLNICOS
CLASIFICACIN CAUSAL 1. Hemograma, hemoqumica y eritrosedimentacin para

valorar el estado general del paciente.
1. Derrames pleurales trasudativos. 2. Radiologa de trax para precisar la magnitud del derra-
Insuficiencia cardaca congestiva. me y otras alteraciones pulmonares.
Cirrosis heptica. 3. Ultrasonido de trax: se realiza con el objetivo de de-
Sndrome nefrtico. terminar la extensin del derrame y presencia de tabiques.
Dilisis peritoneal.
4. Toracocentesis: caracterizacin macroscpica del lqui-
Urinotrax.
Glomerulonefritis. do y evaluaciones citoqumica, bacteriolgica (que
Atelectasia. incluye estudios de BAAR) y citolgica.
Mixedema. 5. TAC: deber realizarse despus de la toracocentesis, para
Tromboembolismo pulmonar. evaluar el pulmn una vez evacuado el lquido.
Sarcoidosis. 6. Videotoracoscopia: intervencin quirrgica de mnimo
2. Derrames pleurales exudativos. acceso, que permite la revisin de la cavidad pleural y
Infecciosos. la toma de biopsia.
Neoplsicos.
Gastrointestinales.
Colagenovasculares. TRATAMIENTO
Hemotrax.
Quilotrax. El enfoque teraputico depende de la enfermedad que
Iatrognicos. origin el derrame pleural.
87
B R O N Q U I E C TA S I A S
Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso
CONCEPTO
La bronquiectasia es una dilatacin localizada e hipertrofiante, astenia, anorexia, prdida de peso y

irreversible del rbol bronquial. febrcula.
Los sntomas capitales pulmonares son la tos y la
produccin de esputos purulentos, estos ltimos
CLASIFICACIN SEGN LAS CAUSAS ocurren casi siempre por la maana y su salida al
exterior se ve facilitada por la posicin que adopte
el paciente, en dependencia de cul o cules son
Adquiridas Congnitas
los lbulos afectados, ocurre lo que se denomina
como broncorrea purulenta.
Tos ferina Agammaglobulinemia
La hemoptisis es otra de las quejas del paciente, que
congnita
puede ir desde estras de sangre en el esputo hasta
Influenza Fibrosis qustica
francas hemorragias que pueden causar la muerte.
Bronconeumona Secuestro pulmonar
Las neumonas repetidas son otra forma de pre-
Cuerpo extrao Enfisema unilateral
sentacin de las bronquiectasias, que casi siempre
(sndrome de Mc Leod)
ocurren en un mismo lbulo; cuando depende de
Tumores Sndrome de Kartagener
la extensin de la afeccin bronquial puede existir
Absceso de pulmn Cartlago bronquial
disnea.
deficiente
El examen fsico es pobre en manifestaciones, puede
Neumona bacteriana Enfermedad de
ser completamente normal y lo ms frecuente es la
Chediak-Higashi
auscultacin de estertores crepitantes cuando son
Inhalacin de humos y gases Sndrome de las uas
afectados los lbulos inferiores.
amarillas
Aspiracin de contenido Bronquiectasias y
gstrico linfedema
Sarcoidosis EXMENES COMPLEMENTARIOS
Aspergillosis broncopulmonar
alrgica Para llegar al diagnstico definitivo, solo son tiles
Rechazo en trasplante de pulmn las tcnicas imagenolgicas, comenzando con la
Idiopticas ms tradicional, la radiografa de trax que tiene
baja sensibilidad y por tanto gran limitacin
diagnstica, incluso en casos de bronquiectasias
avanzadas. Sin embargo, existen imgenes que son
DIAGNSTICO orientadoras como: acentuacin de las sombras
lineales, imgenes tubulares, anulares y pequeas
CUADRO CLNICO opacidades algodonosas.
En la actualidad la tcnica que brinda gran
Se presentan sntomas generales, aunque estos son informacin y se puede realizar con facilidad por su
escasos: dedos hipocrticos, osteoartropata numica poca invasividad es la tomografa axial
88
computadorizada de alta resolucin; se obtienen TRATAMIENTO ESPECFICO
buenos resultados en el diagnstico de las
bronquiectasias con el uso de un protocolo de 1. Fisioterapia respiratoria.
seccin de colimacin de 1 a 1,5 mm cada 10 mm, 2. Hidratacin oral o parenteral.
desde el vrtice del pulmn hasta las bases con 3. Aerosolterapia: broncodilatadores (b2 agonistas).
imgenes reconstruidas mediante un algoritmo de 4. Mucolticos: ambroxol y acetilcistena por va oral,
reconstruccin de alta frecuencia espacial. En re- parenteral o inhalada.
as donde se sospechan bronquiectasias se pueden 5. Drenaje postural: la posicin que se debe adoptar de-
reducir los espacios de seccin a 5 mm. pender del bronquio o de los bronquios afectados.
La broncoscopia en manos experimentadas puede 6. Antibioticoterapia: solo se usar en las crisis de
ser til, aunque solo aporta signos indirectos.
exacerbacin infecciosa si se tienen en cuenta los an-
En las pruebas funcionales respiratorias el principal
tibiticos disponibles y el antibiograma.
patrn que se encuentra es el obstructivo, tampoco
7. La broncoscopia con aspiracin de secreciones se dejar
es especfico.
La broncografa considerada como gold standard para los casos en que un adecuado drenaje postural
es una tcnica en desuso para el diagnstico no funcione.
rutinario; se reservar para los casos que se van a
intervenir quirrgicamente.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se considera necesario el tratamiento quirrgico cuando

TRATAMIENTO
el paciente padece infecciones recurrentes muy frecuentes,
cuando hay abscedacin de las bronquiectasias o ante
PROFILAXIS hemoptisis masivas y repetidas que ponen la vida del paci-
ente en peligro. Se prefieren aquellas que son unilaterales y
1.Tratamiento adecuado de las enfermedades localizadas, aunque la intervencin quirrgica se puede hacer
broncopulmonares que pueden dejar como secuelas las en lesiones bilaterales, segn los lbulos afectados.
bronquiectasias. Las bases fundamentales en el tratamiento de las
2. Evitar los irritantes como: vapores qumicos, humos y bronquiectasias son el drenaje postural y el uso adecuado
polvos. de los antibiticos.
89
ASMA BRONQUIAL
Dr. Juan Carlos Rodrguez Vzquez

Dra. Alicia Cid Guedes
CONCEPTO FACTORES DE RIESGO PARA EL ASMA
FACTORES PREDISPONENTES
Es una enfermedad que se caracteriza por un
estrechamiento de las vas areas en respuesta a varios La alergia es el factor predisponente ms importante
estmulos desencadenantes. Es caracterstico el infiltrado para el asma.
inflamatorio crnico bronquial con participacin de Entre los pacientes asmticos existe con frecuencia una
eosinfilos, linfocitos y mastocitos. Se manifiesta por disnea historia familiar de asma, lo que demuestra un componen-
paroxstica, especialmente por las noches o madrugadas, te gentico de esta enfermedad. No obstante, hasta el mo-
que puede ser desde ligera o indetectable a severa; mento no se ha evidenciado con claridad el mecanismo de
sibilancia y tos. Su reversibilidad puede ser espontnea o transmisin.
mediante tratamiento. Esta inflamacin tambin puede
aumentar la hiperreactividad bronquial.
FACTORES CAUSALES
Existen muchas sustancias que son capaces de estimu-

CLASIFICACIN lar el sistema inmunolgico para que reaccione. Esta
respuesta inmunolgica desencadena la inflamacin de las
Existen varias formas de clasificar esta enfermedad, vas areas que conduce a la aparicin de los sntomas.
atendiendo a diferentes aspectos, pero la que representa Entre estas sustancias se encuentran:
mayor utilidad prctica es la que se centra en sus caracte-
rsticas clnicas y severidad. caros, animales domsticos, hongos.
Tabla 9. Clasificacin del asma bronquial
Asma leve Asma leve Asma moderada Asma severa

intermitente persistente persistente persistente
Disnea ocasional Disnea al esfuerzo Disnea al esfuerzo Disnea en reposo

al esfuerzo moderado leve
No usa msculos Usa msculos Usa msculos
accesorios respiratorios accesorios respiratorios accesorios respiratorios
Pulso normal Pulso < 100 Pulso > 120 Pulso > 120
FEM 100 % del predicho FEM 80 % del predicho FEM 60 - 80 % del predicho FEM < 60 % del predicho
FEM: flujo espiratorio mximo.
90
Plenes, hongos 6. Ig E mayor que 100 U/mol.
Productos qumicos, polvos.
Medicamentos: aspirina, ciertos analgsicos
antiinflamatorios. TRATAMIENTO
FACTORES DESENCADENANTES En la actualidad el tratamiento del asma se basa en:
Humo del tabaco. 1. Educacin del paciente que ayude a un buen

Infecciones virales. cumplimiento de las normas, as como conocer y con-
Ejercicios, ms frecuente cuando el ambiente es fro trolar el tratamiento farmacolgico.
o seco. 2. Normas de higiene para evitar la accin de factores
Los cambios climticos de temperatura y humedad. capaces de producir inflamacin de las vas areas e
Reflujo gastroesofgico. inducir hiperactividad bronquial.
El embarazo, los perodos premenstruales y la meno- 3. Tratamiento farmacolgico que combina los distintos ti-
pausia. pos de frmacos antiasmticos, segn la intensidad del
asma: broncodilatadores para ejercer la accin sinto-
mtica y antiinflamatorios corticoides para combatir el
DIAGNSTICO fenmeno de la inflamacin bronquial.
Si el diagnstico se realiza durante una crisis aguda OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

este no ofrece dificultad, pero si en el momento de la con-
sulta el paciente est libre de sntomas, el diagnstico se 1. Evitar sntomas problemticos crnicos (tos, disnea noc-
hace ms difcil. turna o despus del esfuerzo).
Para esto se debe realizar una detallada historia clni- 2. Mantener la funcin pulmonar normal o prxima a la
ca dirigida a buscar: normalidad.
3. Mantener actividad fsica y social normal.
1. La presencia de sntomas episdicos de obstruccin de 4. Evitar agudizaciones recidivantes.
flujo areo (trada clsica de disnea, tos y sibilancia). 5. Proporcionar el tratamiento farmacolgico ptimo con
2. Que este episodio sea reversible, al menos parcialmen- mnimos efectos adversos.
te, demostrado por espirometra. La reversibilidad se de-
fine como un incremento de 15 % o ms del volumen TRATAMIENTO INTERCRISIS
espiratorio forzado (VEF), tras la inhalacin de 2
agonistas. 1. No farmacolgico.
3. Que otros diagnsticos alternativos queden excluidos,
entre los que se pueden citar: edema de laringe, disfuncin Educacin al paciente y a la familia para ejercer un
de la glotis, cuerpo extrao endobronquial, estenosis correcto control ambiental.
bronquiales, insuficiencia ventricular izquierda, bronquitis Fisioterapia respiratoria.
crnica, tumor carcinoide, neumonas eosinfilas y Medicina alternativa.
vasculitis sistmicas. Inmunoterapia.
Ejercicios fsicos y respiratorios.
EXMENES
2. Farmacolgicos
Alteraciones de diferentes estudios que se pueden en-
contrar en pacientes asmticos: a) Broncodilatadores:
1. Esputo. 2 agonistas: existen en la actualidad de accin corta

Eosinofilia. y de accin prolongada:
Espirales de Curschman, cristales de Charcot Leydin
y cuerpos de crela. . Accin corta: salbutamol, terbutalina; dosis: 200 g
2. Radiografa de trax: signos de hiperinsuflacin. por aplicacin.
3. Hemogasometra: hipoxia e hipercapnia (en casos de . Accin prolongada: salmeterol 25 g y formoterol
crisis severa). 12 g; dosis: salmeterol: 50 g cada 12 h,
4. Hemograma: eosinofilia 5 15 %, leucocitos con ms formoterol: 12 g cada 12 h.
de 3 % de eosinfilos.
5. ECG: normal, bloqueo de rama derecha, eje a la derecha Las vas de uso son oral, aeroslicas (la ms eficaz y
o taquicardia. de menos efectos indeseables) y parenteral. Sus efectos
91
indeseables consisten en temblor, taquiarritmia, hipertensin La dosis recomendada vara segn la intensidad
arterial, aumento del consumo de oxgeno por el miocardio, de los sntomas, pero generalmente oscila entre 0,5
hipopotasemia, aumento de cidos lcticos y glicemia, hasta 2 mg/kg de peso/d.
cefalea. . Parenteral: igual a la va oral, solo que se reserva
para las crisis.
b) Metilxantinas: en este grupo existen teofilina de accin . Esteroides inhalados: beclometasona, triam-
corta y de accin prolongada: cinolona, budesonide, fluticasona.
Accin corta: 100 y 170 mg; dosis: 5 mg/kg de
peso/d. La dosis oscila entre 200 y 800 g/d, aunque en casos
Accin prolongada: 100, 200, 250, 300, 400 y 600 severos puede llegarse hasta 2 000 g. Los efectos adver-
mg; generalmente se administra cada 12 h excepto sos son de tipo local (ronquera, candidiasis oral), que
la de 600 mg que se usa una sola dosis diaria. Va pueden disminuir con cmaras inhaladoras, enjuagarse la
de administracin oral, rectal, endovenosa e intra- boca y escupir despus de cada inhalacin, uso de la m-
muscular. Los efectos indeseables son epigastralgia, nima dosis posible (no debe superarse 2 mg/d).
nuseas, vmitos, anorexia, insomnio, arritmias y Antileucotrienos: son frmacos antiinflamatorios que
convulsiones. inhiben o bloquean el efecto de los leucotrienos.
Zafirlukast (accolate): dosis 20 mg 2 veces al da.
c) Anticolinrgicos: bromuro de ipratropium (atrovent) y Montelukast (singulair): dosis 10 mg diarios.
el oxitropium. No son superiores a los 2 agonistas.
Su combinacin muestra sinergismo. Atrovent: 80 g
Efectos secundarios: trastornos gastrointestinales
por aplicacin.
(epigastralgia, diarreas), cefalea.
d) Antiinflamatorios.
Cromoglicato disdico (intal) y nedocromil sdico
(tilade): constituyen inhibidores de la degranulacin
del mastocito. El nedocromil es ms efectivo que el APLICACIN DE LOS FRMACOS SEGN LA
cromoglicato. Intal: 20 mg por aplicacin, se CLASIFICACIN DE LA INTENSIDAD DEL
recomiendan 2 aplicaciones 4 veces al da. Tilade: ASMA
2 mg. por aplicacin, se recomiendan 2 aplicaciones
4 veces al da Asma leve: 2 agonista de accin corta a demanda.
Esteroides: son potentes antiinflamatorios: revierten Asma leve persistente: cromoglicato o nedocromil. Si
la inflamacin, aceleran la recuperacin y reducen no hay mejora se recomienda comenzar con beclometasona
el ndice de recidivas, sus efectos indeseables son a dosis de 200 a 500 g/d. Se pueden utilizar los
alteracin del metabolismo de la glucosa, retencin antileucotrienos.
de lquidos, hipertensin arterial, lcera pptica, Asma moderada persistente: esteroide inhalado a
entre otros. El uso de estas drogas es generalmente dosis mayores que 500 g/d. 2 agonista de accin pro-
de 7 a 10 d, hasta que el paciente alcance 80 % del longada. Teofilina de accin prolongada. Se puede consi-
flujo espiratorio medio (FEM) personal. Pueden derar el uso de antileucotrienos.
administrarse por 3 vas: Asma severa persistente: esteroide inhalado:
800 g-2 000 g. 2 agonista de accin prolongada.
. Oral: prednisona, dextametasona, prednisolona, Teofilina de accin prolongada. Esteroides orales a largo
metilprednisolona. plazo.
92
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Dr. Isidoro Alberto Pez Prats
CONCEPTO
Estado de enfermedad caracterizado por la presencia EXMENES PARACLNICOS

de obstruccin al flujo areo debida a lesiones bronquiales
crnicas o enfisema; la obstruccin al flujo areo es
generalmente progresiva, puede acompaarse de 1.Hemograma completo, hemoqumica y eritrose-
hiperreactividad de la va area y puede ser parcialmente dimentacin: evaluacin general, detectar eritrocitosis,
reversible. leucocitosis, eritrosedimentacin acelerada y descartar
Adems de la bronquitis crnica y el enfisema pulmo- enfermedades concurrentes.
nar, esta definicin incluye algunos sujetos asmticos que 2. ECG y ecocardiograma: determinar repercusin de la
experimentan obstruccin crnica al flujo de aire, as como enfermedad sobre cavidades cardacas derechas.
a personas con trastornos menos frecuentes como las 3. Gasometra: valorar posible hipoxemia con hipercapnia
bronquiectasias y la obstruccin de las vas respiratorias o sin esta.
altas. Aunque en la definicin no se incluye la necesidad 4. Espirometra: es imprescindible demostrar la obstruccin al
de ser fumador, este requisito es fundamental para padecer flujo areo para corroborar el diagnstico, adems permite
la enfermedad. clasificar el grado de severidad de la enfermedad a partir
del VEF1, siempre y cuando se demuestre la obstruccin
por relacin VEF1/CVF(capacidad vital forzada) < 70 %.
DIAGNSTICO
Grados de severidad de la enfermedad:
ELEMENTOS CLNICOS
VEF1 (% del predicho) Grado de severidad
Los pacientes generalmente consultan por tos, expec-
> 70 % Leve
toracin o disnea. Las alteraciones del sueo, especialmente
50-69 % Moderada
el ronquido patolgico y la somnolencia diurna, sugieren la < 50 % Severa
coexistencia de apnea del sueo. Los hallazgos al examen
fsico dependen del grado de obstruccin, la severidad de la
5. Radiografa de trax: permite reconocer signos indirec-
hiperinflacin pulmonar y el hbito corporal. Las sibilancias
tos de la enfermedad, como el aumento de la
con la espiracin forzada y la prolongacin de la espiracin
transparencia pulmonar, diafragma bajo y aplanado,
indican la presencia de obstruccin al flujo de aire, pero su
mayor amplitud de los espacios intercostales, entre otros.
ausencia no la excluye.
La dificultad prctica est en establecer cul es el criterio
que delimita una exacerbacin infecciosa. La aplicacin
de los criterios propuestos por Anthonisen es hoy TRATAMIENTO
generalmente aceptada, por lo que un incremento de la
disnea, incremento de tos y expectoracin con aumento de Al no contarse con un tratamiento curativo, la
la purulencia del esputo, son indicativos de infeccin. atencin de la enfermedad se basa en la combinacin de
93
medidas preventivas que eviten su progresin y medidas que 9. Oxigenoterapia: la oxigenoterapia crnica domiciliaria
aseguren una mejor calidad de vida. Por tanto, el enfoque aumenta la supervivencia, reduce la mortalidad y mejora
actual del tratamiento debe ser individualizado para cada la calidad de vida en pacientes con insuficiencia
paciente con la intencin de cubrir los objetivos siguientes: respiratoria crnica secundaria a la enfermedad pul-
monar obstructiva crnica (EPOC). El principal objetivo
1. Frenar la progresin de la enfermedad. de su administracin es mantener la saturacin arterial
2. Aliviar los sntomas, sobre todo la disnea.
de oxgeno por encima de 90 %. No debe considerarse
3. Prevenir o corregir las posibles complicaciones.
definitiva hasta al menos 3 meses de tratamiento y se
Fundamentos: administra durante un mnimo de 15 h/d. En general,
la oxigenoterapia est justificada en pacientes con EPOC
1. Educacin del paciente y familiares: abandono del h- estable, no fumadores y plenamente tratados, con
bito tabquico. obstruccin ventilatoria severa (VEF1<1,5 l; CVF< 2 l ),
2. Dieta normocalrica con 40 % de carbohidratos, 50 % cuya PaO 2 en reposo no supere los 55 mmHg.
de lpidos y 10 % de protenas a razn de 1 mg/kg/d. Una PaO2 entre 55 y 59 mmHg puede justificar la ad-
3. Sustitucin de alfa 1 antitripsina en los pacientes que lo ministracin de oxgeno si existe poliglobulia, hiper-
requieran. tensin pulmonar, sobrecarga ventricular derecha, evi-
4. Broncodilatadores: se prefiere a los b2 adrenrgicos para dencia clnica de cor pulmonale o trastornos del ritmo
el broncospasmo agudo; los anticolinrgicos como cardaco.
primera eleccin para el tratamiento de mantenimiento y
10. Rehabilitacin respiratoria: mediante un programa
la teofilina para potenciar la broncodilatacin.
multidisciplinario pretende ofrecer al paciente elementos
5. Corticosteroides: son la eleccin para el tratamiento de las
exacerbaciones, con ciclos cortos, pues su uso mantenido educativos y nutricionales, as como realizar ejercicios
debe estar muy bien justificado por sus conocidos efectos y la posibilidad de un soporte psicolgico, para con-
adversos. La funcin que pudieran desempear los esteroides tribuir de manera eficaz a su mejora e incorporacin
inhalados es objeto de estudio en estos momentos. a la sociedad.
6. Antibiticos: tienen sus indicaciones ante la aparicin 11.Tratamiento quirrgico: la ciruga de reduccin de
de una infeccin bacteriana; los microorganismos ms volumen en pacientes seleccionados ha mejorado los
frecuentes son: Haemophilus influenzae, Streptococcus sntomas clnicos con mayor tolerancia al esfuerzo,
pneumoniae y Moraxella catarralis, por lo que son efec- mejora de la disnea y de la calidad de vida.
tivos amoxicilina-clavulnico, ampicilina-sulbactam,
macrlidos, cefalosporinas o quinolonas.
Los programas integrales de rehabilitacin respiratoria,
7. Mucolticos y antioxidantes: pueden aadir un alivio
sintomtico, aunque su uso sigue siendo controvertido. de forma ambulatoria o en la comunidad, coordinados y
8. Vacunas: las antivirales y antineumoccica han sustentados por una estrecha vinculacin hospitalrea de
demostrado beneficios en muchos pacientes, pero no salud constituyen la mejor opcin para el paciente, con un
como se esperaba en los inmunocomprometidos. costo beneficio adecuado.
94
ABSCESO DEL PULMN
Dr. Carlos Gassiot Nuo
CONCEPTO
Absceso de pulmn es toda coleccin supurada En la exploracin fsica se destacan, en la fase de ini-
consiguiente a una necrosis del parnquima, lo que permi- cio, signos de consolidacin pulmonar. Si adems existe
te la evacuacin del material purulento y la formacin de participacin pleural, debe auscultarse un soplo de carac-
una cavidad con paredes propias y nivel hidroareo. Se ha tersticas pleurales. Cuando el absceso se abre al bronquio,
convenido que el dimetro de la cavidad debe ser superior los signos de consolidacin disminuyen o desaparecen. En
a los 2 cm y que ha de existir una sola cavidad. Se denomi- casos de larga evolucin puede encontrarse acropaqua.
na neumona necrozante o neumona supurativa a las que En el hemograma suele observarse leucocitosis con
se caracterizan por mltiples reas de necrosis y cavitacin, desviacin a la izquierda y no es infrecuente el hallazgo de
todas de pequeo tamao. Estas infecciones pulmonares anemia como reflejo de la infeccin.
son causadas principalmente por microorganismos En la evolucin clnica del absceso pulmonar se
anaerobios. La infeccin por estos microorganismos rara describen 3 complicaciones:
vez es monomicrobiana; en general se trata de infecciones
mixtas en las que participan varios microorganismos 1. Extensin pleural con formacin de empiema.
anaerobios y aerobios de la flora orofarngea. 2. Diseminacin broncgena por rotura del absceso, con
invasin bilateral e insuficiencia respiratoria grave.
3. Metstasis spticas cerebrales, complicacin excepcio-
DIAGNSTICO nal hoy da.
CUADRO CLNICO Respecto a la neumona necrosante, la evolucin cl-

nica puede ser tormentosa y el pronstico es grave. Con
La evolucin del absceso pulmonar puede ser muy frecuencia la enfermedad se extiende rpidamente, con
variada, aunque en la mayora de los casos existe un destruccin del parnquima pulmonar y evolucin hacia la
comienzo agudo con fiebre elevada, escalofros y sudoracin. gangrena de pulmn. El paciente est gravemente enfer-
En ocasiones puede incluso presentarse dolor de tipo mo, febril, presenta expectoracin ptrida y muchas veces,
pleurtico. En 30 % de los enfermos, el inicio de los sntomas empiema. Existe leucocitosis con desviacin a la izquierda.
clnicos es ms solapado, con febrcula y tos escasamente De los enfermos, 20 % fallece durante la infeccin, por lo
productiva. que es importante indicar de forma precoz un tratamiento
Despus de 1 2 semanas aparece necrosis hstica, antibitico.
seguida de la formacin de un absceso que puede ser ni-
co o mltiple, con niveles hidroareos o sin estos, en el
caso de abscesos mltiples (neumona necrosante). Despus EXMENES COMPLEMENTARIOS
de la cavitacin, en 50 % de los casos se observa
expectoracin ftida y abundante, que puede estar precedi- 1. Hemograma: leucocitosis con polinucleosis.
da de vmica, indicativa del establecimiento de 2. Eritrosedimentacin: acelerada.
comunicacin bronquial. 3. Hemocultivo: debe realizarse en los primeros das.
Si en esta fase todava no se ha indicado tratamiento 4. Esputo: estudios bacteriolgico (con antibiotico-gra-
antibitico, el enfermo se mantiene febril y persiste el ma) y citolgico (piocitos, fibras elsticas y tapones de
sndrome txico. Dietrich).
95
5. Radiologa (fundamental en el diagnstico): 6. Anestesia adecuada.
a) Simple. TRATAMIENTO CURATIVO

b) Tomografa lineal.
c) Tomografa axial computadorizada. 1. Medidas generales.
d) Resonancia magntica nuclear. a) Reposo absoluto.
e) Broncografa. b) Dieta rica en caloras y protenas.
c) Utilizacin de medicamentos favorecedores de la
6. Fibrobroncoscopia con lavado y cepillado bronquiales expectoracin: inhalaciones, expectorantes, aerosoles,
para estudios microbiolgicos. mucolticos y otros.
2. Drenaje bronquial: postural o broncoscpico.
3. Antibioticoterapia: de acuerdo con el resultado del
TRATAMIENTO antibiograma.
TRATAMIENTO PROFILCTICO El tratamiento debe ser prolongado para evitar recidivas

(promedio de 2 meses o hasta el cierre de la cavidad) y
1. Adecuados cuidados preoperatorios aplicados a los puede ser por va oral si la evolucin clnico-radiolgica es
pacientes recin operados, sobre todo si se trata de correcta y a la semana de normalizada la temperatura.
operaciones quirrgicas de orofaringe, laringe, La clindamicina en dosis inicial de 600 mg cada 6 h
abdomen o trax, que son los que con ms frecuencia por va EV o penicilina G sdica en dosis de 2 000 000
se complican con procesos atelectsicos o aspirativos. a 4 000 000 por va EV cada 4 h, son los tratamientos de
2. Arreglos de la boca. eleccin. Si es de causa nosocomial se aconseja combinar
3. Tratamiento quirrgico esofgico u otra enfermedad del cefalosporina con aminoglucsido.
esfago. En Cuba el tratamiento antimicrobiano convencional
4. Tratamiento de los focos supurativos. para el absceso pulmonar consiste en la asociacin de
5. Evitar la sedacin profunda. penicilina, metronidazol y aminoglucsidos.
TRATAMIENTO EMPRICO DEL ABSCESO DEL PULMN
Microorganismos Antimicrobianos
Stafilococcus aureus Nafcillin o vancomicina

Enterobacilos Gram-aerobios
o Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + aminoglucsidos
Ticarcilina / clauvulanato y/o aminoglucsidos
Aztreonan y/o aminoglucsidos
Imipenem y/o aminoglucsidos
Fluoroquinolonas y/o aminoglucsidos o blactam
Flora mixta Ceftazidima + clindamicina o metronidazol

y/o aminogluccidos
Ticarcilina / clauvulanato y/o aminoglucsidos
Piperacilina / tazobactan y/o aminoglucsidos
Aztreonan + clindamicina o metronidazol
y/o aminoglucsidos
Imipenem y/o aminoglucsidos
Fluoroquinolonas + clindamicina
o metronidazol y/o aminoglucsidos o blactam
96
CRITERIOS SOBRE LA EVOLUCIN DE LA descansan en 2 factores determinantes: evolucin clnica y
ENFERMEDAD tiempo de evolucin del proceso.
Los criterios quirrgicos para el tiempo de evolucin
Estos criterios representan el juicio que se hace sobre del proceso son:
la evolucin favorable o no de la enfermedad. Estn
apoyados en: 1. En los casos de evolucin muy aguda, de pacientes con
toxinfeccin severa, se considerar la conveniencia de
1. La observacin clnica cuidadosa. practicar neumectoma.
2. Las investigaciones de laboratorio seriadas. 2. Se debe operar precozmente a los que evolucionan de
3. Los exmenes radiolgicos, tambin seriados. forma desfavorable, a pesar de que se les haya aplicado
el tratamiento mdico adecuado.
Una vez cumplidos los pasos anteriores, la respuesta 3. El momento quirrgico de los que han tenido evolucin
puede ser no favorable o dudosa, como causa de: trpida es variable. Entre 4 a 6 semanas o ms.
4. Es necesario considerar, de manera conservadora, la
1. Microorganismos resistentes. situacin de los pacientes con estado general precario,
2. Estenosis bronquial. as como de aquellos ancianos cuyo estado haga te-
3. Demora en el inicio del tratamiento o deficiencias de este. mer que no sern capaces de resistir la intervencin
4. Enfermedad pulmonar previa (bronquiectasia). quirrgica.
5.Condiciones personales desfavorables (diabetes, 5. La intervencin estar contraindicada en los casos muy
desnutricin y anemia). graves o con otras enfermedades concomitantes
avanzadas, y para las de tipo segmentario, cuando
existan adherencias en la pared torcica. Una vez de-
cidido el tratamiento quirrgico y con el conocimiento
CRITERIOS QUIRRGICOS SOBRE LA cabal del estado del paciente, se considerar el tipo de
ENFERMEDAD intervencin. Si se trata de reseccin, ser lo menos
mutilante posible y podr consistir en una de carcter
Estos criterios estn supeditados a la evolucin clnica segmentario (1-2 segmentos), una lobectoma o una
de la enfermedad, a travs del tiempo, de modo que neumectoma
97
CNCER DEL PULMN
Dr. Carlos Gassiot Nuo
CONCEPTO
El cncer de pulmn es la enfermedad maligna ms inicio de la enfermedad se caracteriza por la metstasis a

comn universalmente y la principal causa de muerte en el distancia: osteomioarticular, hgado o glndulas
hombre, mientras que en las mujeres representa la primera suprarrenales.
causa de muerte junto con el cncer de mama. En Cuba Las manifestaciones paraneoplsicas no metastsicas
ocupa el primer lugar de las neoplasias malignas para el sexo son poco frecuentes y casi siempre se encuentran vincula-
masculino y de las muertes por cncer para uno y otro sexo. das a la aparicin del tumor; se observan por lo comn la
El incremento de su incidencia durante las ltimas osteoartropata pnumica hipertrfica (acropaquas y
dcadas es debido, en primer lugar al consumo de periostitis), acantosis nigricans y algunas manifestaciones
cigarrillos. Numerosos reportes muestran el vnculo en- polineuropticas. Otras descritas en la literatura mdica son
tre el hbito de fumar y el cncer de pulmn, por los excepcionales.
carcingenos contenidos en el humo del cigarro. Los Al examen fsico se puede encontrar adenopatas
ndices de curacin del cncer pulmonar son inacep- supraclaviculares, cervicales y axilares; as como ndulos
tablemente bajos; con una supervivencia a los 5 aos subcutneos y circulacin colateral tipo cava superior. La
para todos los estadios de 10 a 15 %, de ah la auscultacin pulmonar por lo general es normal, excepto
importancia de los estudios de prevencin y del diag- cuando hay enfermedad pulmonar obstructiva crnica
nstico en estadios iniciales de la enfermedad. asociada o sndrome de condensacin, interposicin lquida
Es imprescindible establecer una secuencia o atelectasia. Otros hallazgos pueden ser la parlisis
investigativa dinmica fluida y precisa, que permita en un recurrencial izquierda, dedos en palillo de tambor y uas
mnimo tiempo realizar el diagnstico positivo de esta en vidrio de reloj.
entidad ante cualquier sombra radiolgica pulmonar o
sntomas sugerentes.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNSTICO La radiografa de trax simple es el examen

complementario fundamental. Se correlacionan for-
mas nodulares, cavitarias, masas hiliares, patrn
CUADRO CLNICO
bronconeumnico, atelectasia, ensanchamiento
mediastinal, tumor de Pancoast, patrn reticu-
Las formas clnicas ms frecuentes de presentacin del
lonodulillar y formas combinadas.
cncer de pulmn estn muchas veces vinculadas al hallazgo Otros exmenes imagenolgicos permiten mejorar
de alteraciones en la radiografa de trax. Cambios en la la localizacin de la lesin, su extensin regional o
modalidad de la tos y de la expectoracin de fumadores la presencia de metstasis: radiografa de trax la-
habituales, dolor torcico, hemoptisis y sntomas de sepsis teral simple, tomografa lineal, TAC (tomografa axial
respiratoria son frecuentes. Otras veces manifestaciones de computadorizada) o RMN (resonancia magntica
derrame pleural, atelectasia, sndromes de plexo braquial, nuclear) torcicas, ultrasonido de abdomen supe-
adenopatas cervicales, sndrome de la vena cava superior, rior (hgado y suprarrenales), as como otros
disfona, o simplemente astenia, anorexia y prdida de peso exmenes que permitan esclarecer la sospecha de
son expresin de una neoplasia pulmonar. En ocasiones el metstasis extrapulmonares.
98
Fibrobroncoscopia: permite la visualizacin de lesiones CLASIFICACIN HISTOLGICA
centrales, as como la posibilidad de estudiar
secreciones donde se obtenga el diagnstico citolgico
de lesiones perifricas. Los procederes citohistolgicos
1. Carcinoma escamoso.
de lavado y cepillado bronquiales, biopsia
2. Carcinoma de clulas pequeas.
endobronquial y transbronquial, as como citologa
aspirativa transbronquial, proporcionan el diagnsti- Clulas de avena.
co de certeza en un gran porcentaje de los casos. Clulas intermedias.
El esputo citolgico seriado y la citologa aspirativa Combinado.
transtorcica, de ganglios perifricos o de ndulos 3. Adenocarcinoma.
subcutneos, son otros procederes mediante los Acinar.
cuales se hace el diagnstico. Papilar.
Gammagrafa sea y cerebral: til para el diagns- Bronquioloalveolar.
tico de las metstasis. Slido con formacin de mucina.
Mediastinoscopia o mediatinostoma: permite reali- 4. Clulas grandes.
zar biopsia diagnstica y estadiamiento. Clulas gigantes.
Clulas claras.
Otros estudios:
5. Carcinoma adenoescamoso.
Se realizan para evaluar factores de comorbilidad y 6. Tumor carcinoide.
funcin, lo cual va a permitir una valoracin integral para 7. Carcinoma de clulas bronquiales.
las decisiones teraputicas: exmenes de laboratorio clni- Adenoideoqustico.
co, electrocardiograma y prueba funcional respiratoria. La Mucoepidermoide.
gasometra y el estudio de ventilacin-perfusin son Otros.
necesarios para un posible tratamiento quirrgico. 8. Tumores no clasificados.
ESTADIAMIENTO
Tabla 10. Agrupamiento por etapas
Carcinoma oculto TX N0 M0
Etapa 0 Carcinoma in situ N0 M0

Etapa IA T1 N0 M0
Etapa II A T1 N1 M0
Etapa II B T2 N1 M0
Etapa III A T3 N0 M0
T3 N! M0
T1-T3 N2 M0
Etapa III B Cualquier T N3 M0
T4 Cualquier N M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
T: tumor, N: ndulo, M: metstasis.
TRATAMIENTO
Carcinoma no de clulas pequeas
Estadio Ciruga Quimioterapia Radioterapia Ensayo clnico
I S No No No
II S S No No
IIIA S S (neoadyuvante S (neoadyuvante A veces
a veces) a veces)
IIIB No Casos seleccionados Casos seleccionados Casos seleccionados
IV No No No Casos de soporte
99
Para la aplicacin de la teraputica oncoespecfica Esquemas de quimioterapia (6 ciclos):
deben tenerse en cuenta el estadiamiento, el tipo histolgico,
el ndice del estado general y los factores de riesgo 1. Carcinoma no de clulas pequeas.
quirrgico. Cisplatino- 80 mg/m2.
Vinblastina- 6 mg/m2.
2. Carcinoma de clulas pequeas:
Carcinoma de clulas pequeas Enfermedad limitada.
. Cisplatino- 80 mg/m2.
Estadio Ciruga Quimioterapia Radioterapia . Etopsido-100 mg/m2.
Enfermedad extendida.
I S S S . Ciclofosfamida 1 000 mg/m2.
II-III No S S . Doxorrubicina 40 mg/m2.
IV No S S . Vincristina 1 mg/m2.
100
ENFERMEDADESGASTROINTESTINALESYHEPTICAS
101
102
SNDROME DE MALABSORCIN INTESTINAL
Dr. Pedro Velbes Marquetti
CONCEPTO
Se denomina sndrome de malabsorcin al conjunto Colangitis esclerosante.

de sntomas y signos que se originan como consecuencia Enfermedad de Caroli.
de los dficit nutricionales, producidos por la alteracin en Carcinoma primitivo de hgado.
los procesos fisiolgicos que ocurren en el intestino delga- Colestasis crnica extraheptica.
do para digerir y absorber los nutrientes. Estenosis benigna de la va biliar principal.
Existe una gran variedad de procesos que pueden Carcinoma de la ampolla de Vater.
producir malabsorcin, con manifestaciones clnicas muy Carcinoma de la va biliar.
variadas. Carcinoma de cabeza de pncreas.
Por malabsorcin se entiende el defecto de absorcin Parsitos.
que afecta el transporte de los nutrientes, desde el borde 4. Sobrecrecimiento bacteriano.
apical del enterocito hasta su incorporacin a la linfa o al Hipoclorhidria o aclorhidria.
torrente circulatorio. Posciruga digestiva.
Disfuncin del asa aferente tras gastroyeyunostoma.
Enteroenterostoma terminolateral.
CLASIFICACIN PATOGNICA Estenosis y fstulas enteroentricas.
Fstulas gastroyeyunoclicas.
1. Estadio intraluminal. Obstruccin parcial por adherencias.
Grandular. Anomalas estructurales.
Pancreatitis crnica. Diverticulosis yeyunal.
Carcinoma pancretico. Enfermedad celaca.
Resecciones pancreticas amplias. Enfermedad de Crohn.
TBC.
Fibrosis qustica.
Linfomas.
Pncreas divisum.
5. Estadio intestinal.
Kwashiorkor.
Enfermedad celaca.
Lipomatosis pancretica.
Enfermedad de Crohn.
Sndrome de Schwachman. Enfermedad de Whipple.
2. Estadio funcional. Linfoma difuso intestinal.
Posquirrgica, vagotoma. Amiloidosis.
Gastroyeyonostoma tipo Billroth II. Gastroenterocolitis eosinfila.
Gastroenteroanastomosis. Dermatitis herpetiforme o enfermedad de Dringh.
Alimentacin parenteral prolongada. Abetalipoproteinemia.
Inactivacin intraduodenal de lipasa. Sprue tropical.
Sndrome de Zellinger-Ellison. 6. Estadio de transporte linftico.
Deficiencia aislada de enterocinasa. Linfagiectasis intestinal.
Deficiencia aislada de enzimas pancreticas. Enfermedad de Whipple.
3. Insuficiencia biliar. Linfoma.
Colestasis crnica intraheptica. 7. Otras causas (trastornos de motilidad).
Cirrosis biliar primaria. Diabetes.
Colestasis benigna recurrente. Amiloidosis.
103
Esclerodermia. 6. Pruebas para valorar sobrecrecimiento bacteriano.
Seudobstruccin intestinal. Cultivo del aspirado intestinal.
Sndrome del intestino corto. Prueba respiratoria de los cidos biliares.
Gastroileostoma. 7. Pruebas imagenolgicas.
Reseccin ileal. Ultrasonido.
Reseccin intestinal amplia. Radiografa trnsito intestinal (tcnicas de doble
Cortocircuitos intestinales. contraste).
Sndrome carcinoide. 8. Biopsia de yeyuno.
Insuficiencia suprarrenal. Determinacin de disacaridasas en la muestra de la
Hipertiroidismo e hipotiroidismo. mucosa de yeyuno.
Mastocitosis.
8. Medicamentos.
Colestiramina. TRATAMIENTO(de algunas enfermedades)
Neomicina.
Colchicina. SPRUE TROPICAL
Laxantes irritantes.
cido p-aminosaliclico. Corregir las deficiencias de vitaminas y minerales me-
diante la administracin de vitamina B12, cido flico, hierro,
as como una dieta rica en protenas y pobre en grasas;
DIAGNSTICO adems la administracin de antibiticos de amplio espec-
tro como la tetraciclina (1 g/d por va oral, durante 2-4
CUADRO CLNICO semanas.
En los casos resistentes se recomienda el empleo de
Al inicio y de forma temprana los sntomas suelen ser esteroides.
inespecficos, con el tiempo, como sntomas caractersticos
de malabsorcin aparecen: diarreas frecuentes en nmero ENFERMEDAD CELACA
y con contenido graso, prdida notable de peso, signos de
hipovitaminosis, debilidad y fatiga, modificaciones en los Eliminacin indefinida de la dieta de alimentos que
caracteres del pelo y las uas, pudiera asociarse una prdida contengan gluten, inicialmente supresin de disacridos
de protenas y otros nutrientes. especialmente leche y sus derivados. Correccin de las
deficiencias de calcio y vitaminas liposolubles como A, D,
EXMENES COMPLEMENTARIOS E, y magnesio.
1. Pruebas hematolgicas generales. SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

Hemoglobina.
Eritrosedimentacin. Reduccin o eliminacin de la flora bacteriana del in-
Coagulograma. testino delgado mediante la administracin oral de antibi-
Dosificacin de cido flico y vitamina B12. ticos, o si es posible, la correccin quirrgica de la anomala
Protenas totales y albmina. que provoc la estasis intestinal.
Dosificacin de electrlitos.
Test de aclaramiento de antitripsina, albmina
DEFICIENCIA DE LACTOSA
marcada con istopos radioactivos.
2. Pruebas que miden absorcin de grasas.
Se debe excluir de la dieta la leche y los productos
Sudn III.
Prueba de Van de Kamer. lcteos con excepcin del yogurt, fuente de lactosa
Prueba respiratoria con Triolena. autodigerida. En los casos de hipolactasia secundaria a
3. Pruebas que miden absorcin de carbohidratos. otras entepatas, pueden reintroducir la leche en la dieta,
Prueba de tolerancia a la lactosa (TTL). toda vez resuelta la enfermedad primaria.
pH fecal.
Prueba respiratoria de nitrgeno espirado. GASTROENTEROPATA PIERDE PROTENAS
4. Pruebas que miden la integridad de la mucosa.
Test de D-xilosa (en sangre y en orina). El tratamiento de la enfermedad causal puede limitar
Test de Schilling. la prdida intestinal de protenas. En la linfangiectasia in-
5. Pruebas que miden la funcin pancretica. testinal debe sustituirse la grasa diettica por triglicridos
Tubaje pancretico. de cadena media.
104
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRNICAS DEL INTESTINO
Dr. Pedro Velbes Marquetti
Han sido descritos 2 grandes grupos de enfermedades de deshidratacin. A veces se asocia un sndrome sistmico
inflamatorias del intestino; uno su causa est condicionada dado por fiebre menor de 38 C, anorexia y fatigabilidad.
a un agente conocido como parsitos, bacterias, isquemia, La mitad de los pacientes con CUI desarrollan
agentes fsicos etc.; y el otro grupo, de causas desconocidas manifestaciones extraintestinales, colitis dependientes y
llamadas inespecficas o idiopticas como la colitis ulcerativa enfermedades asociadas. El diagnstico se establece al
idioptica (CUI) y la enfermedad de Crohn (EC). En ocasi- demostrar en el paciente signos macroscpicos en la mucosa
ones ocurre entre ambas un sndrome de solapamiento del colon, que son compatibles con una CUI; esta afecta
conocido como colitis indeterminada, en el cual solo el trans- siempre al recto y se extiende de forma continua y simtri-
curso del tiempo logra definir. ca, el proceso inflamatorio afecta la mucosa del colon y en
ocasiones algunos centmetros del leon terminal.
COLITIS ULCERATIVA IDIOPTICA

1. Radiologa.
CONCEPTO El perfeccionamiento de las tcnicas endoscpicas y la
posibilidad de obtener biopsias ha desplazado a un segundo
Enfermedad de naturaleza idioptica que afecta plano la radiologa, en el diagnstico y seguimiento de los
el colon y recto, que se caracteriza por un proceso pacientes con CUI. En ocasiones la radiologa simple de
inflamatorio continuo de predominio mucoso y abdomen es ms importante que los estudios contrastados.
recidivante, adems de los sntomas intestinales La presencia de un colon transverso con un dimetro
presenta manifestaciones sistmicas. mayor que 6 cm, en decbito supino, es indicativa de
megacolon, que contraindica cualquier exploracin radio-
DIAGNSTICO lgica o endoscpica del colon.
El colon por enema de doble contraste solo se utiliza
CUADROCLNICO cuando no es posible realizar una colonoscopia.
No existe un cuadro clnico prototipo, los sntomas 2. Endoscopia y biopsia de la mucosa del colon.
dependen de variables, que las ms importantes son: La fibroendoscopia y hoy da la videoendoscopia,
la extensin y la actividad. son los mtodos de imagen de eleccin en todo paciente
El paciente permanece asintomtico en los perodos inac- donde se sospeche la presencia de CUI, salvo que se
tivos. En la fase activa el sntoma cardinal es la rectorragia; el presenta como un megacolon txico. Permite la deteccin
otro sntoma caracterstico es la diarrea, esta aparece en las visual de las lesiones estructurales y de la mucosa del
3/4 partes de los enfermos activos. colon distal (siempre afectado), as como la toma de
La diarrea es de intensidad variable casi siempre con biopsias dirigidas.
abundante moco. La ileocolonoscopia total, no solo determina la extensin
El dolor abdominal suele ser leve y transitorio, de de la enfermedad, tambin facilita el diagnstico diferencial
tipo clico, localizado en el hemiabdomen inferior izquierdo, con la enfermedad de Crohn. Dado que es posible la existencia
el cual se alivia con la deposicin. de afeccin histolgica con imagen endoscpica casi nor-
La exploracin fsica es anodina, salvo en casos seve- mal, deben tomarse biopsias mltiples de cada segmento ex-
ros en que puede detectarse taquicardia, palidez y signos plorado, afectado macroscpicamente o no.
105
Tratamiento Efecto Indicativo Dosis y va de
administracin
Aminosalicilatos Antiinflamatorio Colitis quiescente Sulfalacina 1 g

Inhibicin sntesis (V0)/12 h
LTB4, secuestro Alsalazina (VO)
De radicales libres. 500 mg/8-12/h
Colitis distal activa Mesalazina
(500 mg)
supositorios
8-12/h
mesalazina 4 g
24/h (enema)
Esteroides Antiinflamatorio Colitis leve-moderada Hidrocortisona
Inhibidor, sntesis 100 mg/12-24/h
cido araquidnico (enema)
Prednisona
40 mg/24/h(VO)
Colitis grave mega Metilprednisona
Colon txico 50 mg/24/h (EV)
Metilpredniso-
lona.25 mg/6/h
(EV)
Ciclosporina Inmunosupresin Colitis aguda Ciclosporina
selectiva, inhibicin grave refractaria 4 mg/kg/24/h
IL-2 (clulas T (EV)
cooperadoras)
Azatriopina y Inmunosupresin Colitis crnica Azatriopina 2 mg/
6 Mercaptopurina no selectiva refractaria o /kg/24/h (VO)
Inhibicin prolife- corticodependiente 6 Mercaptopurina
rativa clulas B y T 1,5 mg/24/h (VO)
TRATAMIENTO del tracto gastrointestinal, con inclusin del mesenterio y

de los ganglios linfticos adyacentes, as como por una
Los enfermos se estratifican segn su grado de actividad clni- distribucin discontinua o salteada de las lesiones a lo lar-
ca en leve, moderada, grave, fulminante, txica o en remisin. go del tubo digestivo.
Indicaciones absolutas del tratamiento quirrgico

CUADRO CLNICO
La perforacin, el megacolon txico no susceptible al
tratamiento mdico intensivo, la hemorragia masiva, la Las manifestaciones clnicas varan, y son diferentes
obstruccin por estenosis benigna, la existencia de displasia segn la localizacin anatmica y evolucin de la
de elevado grado y la existencia o sospecha de carcinoma. enfermedad. El leon terminal es el segmento que con mayor
frecuencia se afecta, el sntoma ms comn de esta
localizacin es el dolor localizado en el cuadrante inferior
derecho del abdomen o en la regin suprapbica, tambin
ENFERMEDAD DE CROHN es frecuente la diarrea. Los episodios durante la evolucin
de la enfermedad son recurrentes. Febrcula y fiebre pueden
formar parte del cuadro clnico, as como prdida de peso
CONCEPTO secundaria a la anorexia, diarrea o malabsorcin (menos
frecuente). Pueden formarse abscesos, plastrones que
Es un proceso inflamatorio crnico y recidivante que engloban varias asas intestinales y fstulas que pueden ser
se caracteriza por una inflamacin transmural de la pared intensas o extensas.
106
Los datos de laboratorio suelen ser inespecficos y DIAGNSTICO
dependen de la extensin y gravedad de la enfermedad.
La anemia es hallazgo frecuente. Si existe esteatorrea es El diagnstico es de certeza, se basa en los hallazgos
por la prdida de sales biliares. Cuando aparece diarrea radiolgicos, endoscpicos e histolgicos compatibles con
profusa se produce la prdida de electrlitos como calcio, la enfermedad de Crohn.
potasio, cloro, magnesio y cinc. La leucocitosis y trombocitosis 1. Endoscopia: la colononoscopia y la ileoscopia permiten
son casi constantes en los brotes, as como la elevacin del la visualizacin directa de las lesiones y tomas de
oroso mucoide, la protena C reactiva y la biopsias. En fase inicial de la enfermedad se puede ver
eritrosedimentacin, que son reactantes de fase aguda. una mucosa eritematosa y lceras aftoides que se caracteri-
En la enfermedad pueden presentarse manifestaciones zan por ser superficiales, pequeas (5 mm), presentan un
extraintestinales que pueden preceder, acompaar o comenzar halo eritematoso y pueden estar rodeadas de mucosa
independientemente de la clnica intestinal; estas pueden normal. Cuando la inflamacin es ms importante se
dividirse en 3 categoras: colitis dependientes, secundarias a pueden ver lceras serpiginosas, mayores ms profundas
la afeccin del intestino delgado y procesos asociados. y que siguen el eje longitudinal de la luz. Al confluir las
Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad lceras se forman plipos inflamatorios y aparece la tpi-
de Crohn: ca imagen en empedrado. Estas lesiones van alternan-
do con zonas de mucosas aparentemente sanas.
1. Colitis dependiente. 2. Radiologa: el estudio radiolgico con contraste baritado
Cutnea: eritema nudoso, pioderma gangrenoso. ofrece informacin de lo que acontece en la pared, per-
Orales: aftas. mite visualizar los trayectos fistulosos y define la extensin
Oculares: epiescleritis, uveitis. del tramo intestinal afectado.
Articulares: artropata perifrica, artropata axonal 3.Tomografa axial computadorizada (TAC): permite el
(sacroiletis, espondilitis anquilosante).
estudio de las complicaciones dentro de la cavidad
2. Secundaria la afeccin del intestino delgado.
peritoneal, como en los casos de abscesos.
Malabsorcin (dficit de vitaminas liposolubles,
cationes divalentes, vitamina B12, cido flico, hierro,
etctera. En la actualidad la resonancia magntica nuclear
Formacin de clculos biliares. (RMN) y ms reciente la endoscopia, adquieren importancia
Formacin de clculos renales (oxalato). en el diagnstico de complicaciones perianales.
3. Procesos asociados. Otras tcnicas ms avanzadas como la gammagrafa
Amiloidosis, complicaciones tromboemblicas, enfer- con granulocitos marcados con istopos (Tc-99, In-111, Ga-
medades hepatobiliares (hgado graso, colangitis 67) valoran extensin de las zonas afectadas y el grado de
esclerosante primaria, hepatopata crnica). actividad inflamatoria.
TRATAMIENTO
Regmenes teraputicos en la enfermedad de Crohn (EC)

Tratamiento Tratamiento de Refractariedad
inicial mantenimiento
EC brote Azulfidina 3,5 g/d Azulfidina 3-5 g/d Prednisona

leve 20-40 mg/d
Dosis nica
Matinal
EC brote Azulfidina + prednisona Azulfidina 3-5 g/d Azulfidina +
moderado 3-5 g/d + 40-60 mg/d Prenisona
3-5 g/d +
60 mg/d
EC brote Azulfidina + prednisona Si es refractaria a Azulfidina +
severo 3-5 g/d+ mg/kg/d (EV) esteroides azulfidina 6 mecapto-
+ 6 mercaptopurina purina (1,5
1,5 mg/kg/d mg/kg/d
(dosis nica)
EC crtico- Azulfidina + 6 mercaptopu- Metrotexate
dependiente rina 2 g/d + 1,5 mg/kg/d 25 mg/semana
(dosis nica)
107
Nutricin: megacolon txico refractario, la hemorragia digestiva masiva
(rara) y resistencia a todo tipo de tratamiento mdico.
La eficacia de la nutricin enteral en la EC activa,
como terapia de primera lnea, es controvertida. La
dieta elemental no presenta ventajas frente a la Otras medidas teraputicas
polimrica.
En las resecciones ileales extensas (100 cm) y el Nuevos esteroides: budesonide, tixocortol,
sndrome de intestino corto se recomienda una die- beclometazona, se indican en las crisis moderadas a seve-
ta de bajo contenido graso (40-50 g/d) y suple- ras de agudizacin. La accin tpica con los efectos
mentos de triglicridos de cadena media. En el deseados de los esteroides, sin reacciones secundarias,
sndrome de intestino corto el aporte energtico se constituyen una esperanza para el tratamiento a largo plazo.
asegura a travs de la nutricin enteral o parenteral. Oxigenacin hiperbrica: activa mecanismos de
regeneracin hstica.
Fish oil (cido eicosapentanoico): inhibe la formacin
de leucotrieno B4. Mejora clnica.
Tratamiento quirrgico cido fusdico: antibitico con accin
inmunomoduladora. til en enfermedad de Crohn.
La ciruga no es curativa sino paliativa. Las indicaciones Anti-FNT (anticuerpo quimrico): produce cicatrizacin
quirrgicas son: la obstruccin intestinal irreversible, los rpida, aunque transitoria, de lesiones en la mucosa del
abscesos, las fstulas complicadas o refractarias al colon en la EC.
tratamiento conservador, la perforacin intestinal, el Cinc: buenos resultados en la EC.
108
PARASITISMO INTESTINAL
Dr. Mario Garca Ayala
AMEBIASIS
CONCEPTO
Enfermedad causada por el protozoo intestinal Diarrea leve.

Entamoeba histolytica. La infeccin se debe a la ingestin Molestias abdominales.
de alimentos o agua con contaminacin fecal o por Dolor e hiperestesia abdominales.
transmisin fecal-oral directa. Puede ser asintomtica o Dolor rectal.
presentar sntomas diarreicos mnimos. Es menos frecuente 2. Infeccin intestinal invasiva.
que aparezca una infeccin intestinal invasiva o extra-in- Diarrea sanguinolenta.
testinal. La Entamoeba histolytica vive en el ciego y/o Hipertermia (30 %).
rectosigmoides y parasita exclusivamente en el hombre. Sntomas generales.
3. Infeccin extraintestinal (heptica y con menos frecuencia
CLASIFICACIN pulmonar, cutnea y cerebral):
Nuseas y vmitos.
Amebiasis no invasora (asintomtica). Diarrea (50 %).
Amebiasis invasora intestinal. Dolor e hiperestesia abdominal en el hipocondrio
Rectocolitis. derecho.
Tioapendicitis. Manifestaciones clnicas de acuerdo con la estructura
Ameboma. afectada.
Colitis fulminante.
Amebiasis invasora extraintestinal. EXMENES PARACLNICOS
1. Anlisis de materia fecal: se buscan huevos y parsitos

DIAGNSTICO en las heces, preferiblemente frescas y repetidas.
2. Pruebas serolgicas: en especial hemaglutinacin indi-
Factores de riesgo. recta y positiva en 85 % de los casos de colitis y en la
Bajo nivel socioeconmico. mayora de las formas extraintestinales.
Residencia en instituciones. 3. Endoscopia: rectosigmoidoscopia y colonoscopia. En
Homosexualidad masculina. estadios iniciales, edema y enrojecimiento de la mucosa.
La imagen tpica corresponde con lceras superficiales
La enfermedad invasiva se asocia con exposicin a redondeadas, cubiertas por material blanquecino y sepa-
cepas ms patognicas, que son ms comunes en algunas radas entre s por reas de tejido normal. En los casos
zonas geogrficas como Amrica Latina, India y Sudfrica. graves estas lceras pueden confluir y hacerse ms profun-
das y confundirse con la colitis ulcerativa idioptica.
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS 4. Radiologa: radiografa de colon por enema:
En casos menos graves.
1. Infeccin no invasiva. . Irregularidades de las haustras cuando hay ulce-
Asintomtica. raciones.
109
. Zonas de estenosis o espasticidad en uno o varios 3. Formas extraintestinales: absceso heptico, derrame
segmentos. pleural, etc. Deben ingresar.
. Lesiones que pueden establecer el diagnstico de Utilizar medicamentos empleados en las formas
colitis ulcerativa idioptica. disentricas.
En casos muy graves (megacolon txico), en la Funcin y drenaje por va percutnea o mtodo
radiografa simple de abdomen se observan: quirrgico.
. Distribucin de aire en el colon y dilatacin impor-
tante. 4. Ameboma: emplear tratamiento medicamentoso de for-
. Neumoperitoneo si hay perforacin. ma disentrica y si hay oclusin o invaginacin o ciruga.
. No se recomienda colon por enema.
Frmacos alternativos
5. Radiografa de trax: de utilidad en abscesos heptico
y pulmonar. Tinidazol: 1 g cada 12 h, durante 3 a 5 d por va
6. Ultrasonografa: de gran ayuda en la localizacin de oral.
los abscesos hepticos. Omidazol: tabletas (500 mg).
7. Gammagrafas heptica y cerebral: tiles en estas loca- . Formas no disentricas: 2 tabletas (una en la
lizaciones. maana y otra por la noche) 25 mg/kg en una
8. Tomografa axial computadorizada: para utilizar en ca- sola toma durante 5 a 10 d.
sos de difcil localizacin y diagnstico; ejemplo, toma
. Formas disentricas: 3 tabletas en una sola toma
cerebral.
nocturna o 40 mg/kg; si el peso es 60 kg adminis-
9. Laparoscopia: permite visualizacin del hgado y la to-
ma de muestra en caso de lesin heptica (absceso trar 4 tabletas divididas en 2 dosis (2 en la maana
heptico amebiano). y 2 en la noche) durante 3 d.
10. Otros: hemograma, eritrosedimentacin, y fosfatasa al- . Absceso heptico y disentera grave: administrar
calina para las lesiones hepticas, as como biopsia y en infusin por va EV 500-1 000 mg inicialmente,
raspado de las lesiones cutneas. seguidos de 500 mg cada 12 h, de 3 a 6 d.
Secnidazol (tabletas 500 mg): 2 tabletas en la
maana y 2 tabletas en la noche, o 30 mg/kg/d en
TRATAMIENTO MDICO dosis nica. Probablemente para formas no
disentricas.
Profilctico Cloroquina: 600 mg/d del producto base 2 d, se-
guidos de 300 mg/d durante 15 d.
1. Educacin sanitaria a la poblacin.
2. Control de los manipuladores de alimentos y personal
que trabaja con nios.
3. Control de los infectados y sus contactos.
4. Evitar la contaminacin de vectores.
GIARDIASIS
5. Hervir el agua.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO CONCEPTO
1. Formas asintomticas y leves (no disentricas). Infeccin intestinal causada por el parsito protozooario
Metronidazol (eleccin) 500-750 mg 3 veces/d de 5 Giardia lambia. La mayor parte de las infecciones se produce
a 10 d, por va oral. por transmisin fecal-oral o ingestin de agua o alimentos
Continuar con paramiomicina cada 8 h, por 7 d o contaminados con quistes que liberan trofozoitos, los cuales
furoato de dioxanida (furamida) 500 mg 3 veces/d. colonizan el intestino delgado y causan los sntomas.
2. Formas disentricas.
a) Accin hstica.
Metronidazol: accin hstica (eleccin) 750 mg CLASIFICACIN
3 veces/d por 10 d va oral o 15 mg/kg en 1 h, por
va EV lento por 10 d. De acuerdo con el grado de afeccin intestinal que
Emetina: 1 mg/kg/d mximo 90 mg/d por 10 d por produce:
va IM.
b) Accin intraluminal. 1. Parasitismo por Giardia lambia: las pruebas de absorcin
Furoato de diloxanida 500 mg 3 veces/d durante 10 d. intestinal y la mucosa son normales.
110
2. Enteropata giardisica: las pruebas de absorcin intes- Drenaje biliar: demuestra la presencia del proto-
tinal son normales, pero hay distintos grados de atrofia zooario en la bilis.
de la mucosa intestinal. Biopsia y frotis yeyunal: permite detectar y evaluar el
3. Malabsorcin por giardiasis: las pruebas de absorcin dao de la mucosa intestinal.
intestinal son patolgicas y existen diversos grados de Frotis duodenal: tambin se puede demostrar la pre-
atrofia de la mucosa intestinal. sencia del parsito en el duodeno.
TRATAMIENTO MDICO
DIAGNSTICO
PROFILCTICO
La enfermedad es ms frecuente cuando existen
condiciones higinicas deficientes, as como en escolares, Educacin sanitaria a la poblacin, corregir hbi-
inmunodeprimidos, homosexuales y viajeros interna- tos higinicos inadecuados como por ejemplo, la
cionales. manipulacin correcta del agua de consumo y los
alimentos.
SNTOMAS CLNICOS
MEDICAMENTOSO
Los pacientes pueden ser asintomticos. Clnicamente
el parsito puede ser causa de diarreas, tanto agudas como Metronidazol (tabletas de 250 y 500 mg): 250 mg 3
crnicas y estas ltimas pueden acompaarse de a 4 veces/d por 5-10 d.
malabsorcin intestinal. Quinacrina: 100 mg 3 veces/d por 5-7 d.
Otros de los sntomas ms frecuentes son: dolor abdo- Tinidazol: 1-2 g/d hasta 3 d.
minal, distensin abdominal, fratulencia, nuseas, vmi- Furazolidona: 6-8 mg/kg/d durante 10 d o 100
tos, prdida de peso, dispepsia, pirosis y cefalea. mg 4 veces/d por igual tiempo.
Con menos frecuencia se presentan lesiones derma- Paromomicina: aminogluccido no absorbible, se
tolgicas (urticaria, edema de labios y cara) y estomatitis recomienda en embarazadas por la presunta
aftosa. teratogenicidad de los dems agentes, 500-750 mg/d
durante 7 d.
EXMENES PARACLNICOS Ornidazol: tabletas de 500 mg (ampollas de 3 mL
500 mg) y (ampollas de 6 mL 1 g) para infusin por
Heces fecales: preferiblemente 3 exmenes repetidos va EV. Dosis para adultos y nios que sobrepasen
en serie. Se detectan quistes y en ocasiones los 35 kg de peso, 3 tabletas por la noche en una
trofozoitos en las deposiciones diarreicas. sola toma durante 1-2 d. Deben tomarse despus
Estudios inmunolgicos: cuando se sospecha inmu- de las comidas.
nodeficiencia asociada, como son los anticuerpos Secnidazol (tabletas de 500 mg): 2 tabletas en la
fluorescentes y tcnica de ELISA, para la deteccin maana y 2 tabletas en la noche en un solo da de
del parsito en muestras de heces fecales. tratamiento a 30 mg/kg/d (dosis nica en nios).
111
CNCER DEL COLON Y RECTO
Dr. Juan A. Ms Pez
DEFINICIN
El cncer colorrectal es la tercera neoplasia en orden Categoras de riesgo para el cncer de colon-recto
de frecuencia en la poblacin mundial. En Cuba se ha operable:
incre-mentado de forma significativa durante los ltimos
aos, tanto en el hombre como en la mujer. Bajo riesgo Astler-Coller 2 y 3 sin factores prons-
ticos desfavorables.
Alto riesgo Astler-Coller obstruccin, perforacin,
CLASIFICACIN invasin vascular.
Segn la literatura mdica ms actualizada, los tumo-

res primarios se clasifican en: DIAGNSTICO
1. Origen epitelial.
ASPECTOS CLNICOS
Adenocarcinoma.
Adenoacantoma.
Las manifestaciones clnicas de la neoplasia del colon
Carcinoma cloancognico.
derecho suelen presentarse de forma tarda, con prdida
Tumor carcinoide.
de peso, dolor abdominal, trastornos dispcticos, masa
Carcinoma de clulas escamosas.
2. Origen mesenquimatoso. palpable y manifestaciones de anemia.
Melanoma maligno. Las lesiones del colon izquierdo tienden a dar alteracin
Sarcoma. del hbito intestinal; constipacin o con mayor frecuencia
. Leiomiosarcoma. diarrea y hemorragia. En caso avanzado la enfermedad
. Fibrosarcoma. puede dar sntomas obstructivos precoces.
. Liposarcoma. Suelen presentarse como una urgencia aguda debido
. Hemangiosarcoma. a obstruccin, hemorragia masiva, perforacin o abscesos
periclicos. En el examen se comprueba a la palpacin
Dentro de los tumores malignos primarios de colon y una masa en la fosa ilaca derecha, a travs del examen
recto, ms de 95 % corresponden a adenocarcinomas y de digital del recto es posible detectar alguna tumoracin de
estos aproximadamente 75 % asientan al nivel de la porcin esta rea.
recto-sigmoide. Como estos cnceres se originan en un perodo pro-
Clasificacin de Atler-Coller modificada para el longado, es posible identificar lesiones preneoplsicas y
pronstico y tratamiento: neoplsicas tempranas, para mejorar los ndices de
supervivencia.
1. Invasin dentro de la mucosa. Existe un grupo de pacientes con factores de riesgo
2. Invasin hasta la muscularis propia. como el adenoma o plipo simple, la polipoidosis familiar,
3. Invasin hasta la serosa o tejido graso perirrectal. adenoma velloso, enfermedades inflamatorias como la colitis
4. Como 2 con metstasis en los ganglios linfticos. ulcerativa idioptica y colitis granulomatosa, as como la
5. Como 3 con metstasis en los ganglios linfticos regionales. ingestin excesiva de grasa de origen animal, consumo
6. Metstasis a distancia. bajo de flora vegetal e ingestin elevada de alcohol.
112
LABORATORIO (AcM) para el diagnstico de la metstasis y las recidivas
de tumores colorrectales.
1. Velocidad de sedimentacin globular acelerada.
2. Anemia microctica hipocrmica. TRATAMIENTO
3. Sangre oculta en heces fecales positivas.
4. Leucocitosis, que por lo general indica una reaccin TRATAMIENTO DEL CNCER DEL COLON
inflamatoria o una supuracin concomitante.
5. Anormalidades en las pruebas funcionales hepticas 1. Tratamiento de primera lnea.
expresan la enfermedad metastsica extensa. a) Enfermedad operable:
ESTUDIOS PARA EL ESTADIAMIENTO Si es bajo riesgo: ciruga.

DE LA ENFERMEDAD Si es alto riesgo: ciruga+quimioterapia adyuvante
con SFU/LV (Sfluoracilo/Leveovorin).
IMAGENOLOGA
b) Enfermedad avanzada:
Quimioterapia con intencin paliativa (SFU/LV).
1. Radiografa: en el examen con enema de bario no siempre Eventual. Metastasasectoma heptica, quimio-
es posible distinguir entre tumores benignos y malignos; embolizacin con SFU:
se pueden sealar 5 tipos caractersticos de crecimiento
tumoral. . Tratamiento sintomtico.
a) Carcinoma seudopolipoide: es un defecto de replecin . En estudio SFU va oral (UFT), Irinotecan (cpt-11).
marginal, con proyeccin de una masa intramural,
su localizacin ms frecuente es en el ciego y en el 2. Tratamiento de segunda lnea.
colon descendente.
b) Carcinoma anular: denominado tambin carcinoma Irinotecan (cpt-11).
en servilletero; en el segmento estenosado desapa- SFU + oxaliplatin + leucovorn.
rece la mucosa normal, con paredes rgidas y los Mitomicina C.
lmites de la lesin muestran una abrupta transicin Fase I.
entre la mucosa normal y el rea tumoral.
c) Carcinoma en placa: se considera como una forma
incompleta o localizada del carcinoma anular. TRATAMIENTO DEL CNCER DE RECTO
d Carcinoma escirroso: la mucosa no est excesivamente
alterada y la luz del colon aparece uniformemente 1. Tratamiento de primera lnea.
estrecha, aunque sin estenosis; se localiza preferente-
mente en el colon descendente y el segmento izquierdo a) Enfermedad localizada, tumor localizado a ms de
del transverso. 10 cm del borde anal.
e) Crecimiento extracolnico: es muy raro, puede com- Ciruga.
primir de forma extrnseca la luz del colon e invadir S existe bajo riesgo: observacin.
de manera precoz rganos y estructuras. Si existe alto riesgo: quimioterapia adyuvante con
SFU/LV.
2. Ecografa abdominal: en las neoplasias avanzadas se b) Tumor localizado a menos de 10 cm del borde anal.
pueden detectar las paredes del colon engrosadas, as Quimioterapia + radioterapia neoadyuvante.
como masas ganglionares, abdominales y lesiones Ciruga.
metastsicas hepticas. Si existe bajo riesgo: observacin.
3. Ultrasonografa endoscpica: ayuda a la estadificacin Si existe alto riesgo: quimioterapia adyuvante con
tumoral y permite diagnosticar abscesos y fstulas perianales. SFU/LV.
4. Radiografa de trax. Laserterapia endoscpica en casos muy seleccionados
5. TAC de abdomen y pelvis. con alto riesgo quirrgico.
6. Rectosigmoidoscopia: permite visualizar las lesiones c) Enfermedad metastsica.
tumorales al nivel del recto, porcin distal del sigmoides. Quimioterapia con intencin paliativa: SFU/LV.
Radioterapia con intensin paliativa.
INMUNOLOGA Estudio: SFU oral (UFT), Irinotecan.
Tratamiento sintomtico.
El antgeno carcioembrionario (CEA), se expresa en
diferentes neoplasias del tracto gastrointestinal. Se ha re- 2. Tratamiento de segunda lnea.
portado la generacin de un anticuerpo monoclonal marino Igual al cncer de colon.
113
HEPATITIS VIRAL AGUDA
Dr. Enrique Ars Soler
CONCEPTO
La hepatitis viral aguda (HVA) es una enfermedad in- no es posible precisar el agente causal por las
fecciosa del hgado, causada por varios virus y se caracte- manifestaciones clnicas, ni por los resultados de las pruebas
riza por presentar necrosis aguda de los hepatocitos e bioqumicas.
inflamacin. Probablemente, sea la causa ms frecuente
de enfermedad heptica e ictericia en el mundo. El cuadro clnico de la HVA tpica se caracteriza por
4 perodos:
1. Perodo de incubacin: su duracin est en dependencia

CLASIFICACIN del agente causal y puede ser muy corto despus de un
inculo muy infeccioso; cuando este es de baja
La HVA agrupa al menos 5 enfermedades causadas infectividad, el perodo de incubacin puede ser muy
por agentes diferentes: prolongado.
2. Fase preictrica o perodo prodrmico: de duracin muy
1. Hepatitis A: virus de la hepatitis A (VHA). variable. Se caracteriza por malestar general, astenia,
2. Hepatitis B: virus de la hepatitis B (VHB). anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal en
3. Hepatitis C: virus de la hepatitis C (VHC). hipocondrio derecho de intensidad variable, cefalea,
4. Hepatitis D o delta: virus de la hepatitis D(VHD), asociado dolor en los globos oculares, etctera.
con el VHB. 3. Fase ictrica o perodo de estado: al instaurarse se atenan
5. Hepatitis E: virus de la hepatitis E (VHE). los sntomas del perodo prodrmico. La duracin es muy
variable, desde pocos das hasta 6 meses.
Recientemente se han descrito otros agentes virales. El 4. Fase posictrica o perodo de convalescencia: se inicia
virus de la hepatitis G (VHG), aunque su potencialidad para con la desaparicin del ctero; en este perodo se describe
causar un dao heptico agudo o crnico es cuestionable. Al el sndrome poshepatitis.
menos un agente viral, provisionalmente llamado non-A non-
G puede ser responsable de severas hepatitis agudas y de Los signos fsicos son el ctero, hepatomegalia y
hepatitis asociada con anemia aplstica. Tambin, se ha re- esplenomegalia, que no son muy manifiestos. La coluria y
portado en Japn otro virus causante de hepatitis de la hipocolia caracterizan al perodo ictrico junto con la
transmisin parenteral denominado TTV, se ha observado una coloracin amarilla de la piel y las mucosas.
elevada prevalencia de este virus en donantes de sangre y su
significado clnico an permanece por determinar. FORMAS CLNICAS
1. Hepatitis anictrica: forma ms frecuente de la hepatitis

DIAGNSTICO aguda. Los sntomas son semejantes a la forma ictrica
clsica, pero con ausencia de ctero. Su evolucin hacia
CLNICO la cronicidad es particularmente frecuente en las ocasi-
onadas por el virus B.
De forma general puede decirse que los agentes 2. Hepatitis inaparente: se caracteriza por la ausencia de
causales del cuadro clnico de la HVA, a pesar de ser muy sntomas subjetivos. La HVA por virus C adopta esta for-
diferentes, ocasionan un sndrome clnico similar, donde ma clnica en algo ms de 80 % de los pacientes.
114
3. Hepatitis colestsica: la evolucin clnica, con ictericia hepatitis B (AgsHB) y anticuerpos de tipo IgM contra el
persistente y muy manifiesta, suele tener un desarrollo antgeno del core.
prolongado. 3. El diagnstico de hepatitis aguda por coinfeccin de los
4. Hepatitis prolongada: se considera cuando al menos virus B y D se establece mediante la determinacin de
hayan pasado 4 meses. La enfermedad puede ser evi- anticuerpos de tipo IgG e IgM contra el VHD. La presen-
dente durante 12 meses, e incluso por ms tiempo, sin cia del AgsHB y de anti-core de tipo IgM completarn
poderse hablar de hepatitis crnica. Se presenta en la este diagnstico.
hepatitis A como forma atpica. 4. La hepatitis aguda por sobreinfeccin del VHD en un
5. Hepatitis recurrente o recidivante: se refiere a la aparicin portador crnico del VHB, se diagnostica por la presen-
de nuevos sntomas y elevacin de las transaminasas cia de anticuerpos de tipo IgG e IgM contra el VHD
despus de una hepatitis aparentemente curada. junto con los marcadores del VHB (AgsHB y anti-core
6. Formas graves: entre estas se encuentran los casos de total).
hepatitis con insuficiencia heptica hiperaguda, aguda 5. El diagnstico serolgico de HVA por virus C debe
y subaguda. hacerse mediante los sistemas ELISA, que detectan
anticuerpos totales contra este virus anti VHC.
EXMENES PARACLNICOS 6. La HVA por virus E se diagnostica por la presencia en
suero de anticuerpos de tipo IgM contra el VHE.
Pruebas bioqumicas
Estudios morfolgicos
Patrn bioqumico de lesin: la evidente elevacin
de las enzimas de citlisis, aminotranferasas (ALAT y Existen determinadas situaciones en que los datos
ASAT), es la caracterstica ms llamativa en los aportados por la clnica y el laboratorio no permiten llegar
exmenes paraclnicos. El ndice ASAT/ALAT se ha a un diagnstico positivo; es entonces cuando los estudios
utilizado para evaluar la severidad de la necrosis. morfolgicos se imponen. La laparoscopia y la biopsia he-
Un ndice inferior a 1 es indicativo de necrosis im- ptica pueden esclarecer las dudas.
portante.
Patrn bioqumico de colestasis: la gammaglu-
tamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima que evala TRATAMIENTO
la necrosis hepatocitaria, pero fundamentalmente se
eleva en la forma colestsica. La fosfatasa alcalina No existen medidas de tratamiento especfico de la
tambin se eleva en esta forma clnica. enfermedad. Se sabe que el reposo no ejerce influencia en
la curacin, evolucin y pronstico de la HVA. Las
Pruebas de sntesis heptica recomendaciones al respecto, deben estar en relacin con
la gravedad de los sntomas, pues son estos los que en
En las HVA severas, con un gran componente definitiva no le permiten al enfermo abandonar la cama.
necroinflamatorio, se compromete la funcin de sntesis he- Con respecto a la dieta, ningn rgimen diettico
ptica. En estos casos los niveles sricos de albmina mejora o acorta la evolucin de la HVA. Solo debe
disminuyen y el tiempo de protrombina se prolonga. La indicarse una alimentacin con determinados reque-
determinacin de los factores de la coagulacin I, II, V, VII, rimientos o una hidratacin parenteral, cuando la
IX y X son buenos indicadores de la capacidad de sntesis anorexia, las nuseas o los vmitos obliguen a tomar
del hgado. estas medidas teraputicas. El consumo de bebidas alco-
hlicas debe posponerse hasta varias semanas despus
Marcadores virales de normalizados los estudios bioqumicos.
En ocasiones, es necesario utilizar medicacin sinto-
1. El diagnstico positivo de la HVA por virus A se hace mtica, como son los antiemticos, analgsicos,
mediante la determinacin de anticuerpo de tipo IgM antihistamnicos y colestiramina, para combatir los sntomas
contra el virus de la hepatitis A (IgM anti-VHA). propios de la enfermedad. Deben interrumpirse otros tipos
2. La hepatitis aguda por virus B se diagnostica por la de medicamentos y continuar administrando solo los
presencia de antgeno de superficie del virus de la estrictamente necesarios.
115
HEPATITIS CRNICA
Dr. Enrique Ars Soler
CONCEPTO
La hepatitis crnica se define como un sndrome clnico ptica. El cansancio, la astenia y la fatiga fcil son los
patolgico que responde a varias causas y est caracterizado sntomas ms comunes en la hepatitis crnica de origen
por varios grados de necrosis hepatocelular e inflamacin. viral. Ocasionalmente, la enfermedad puede tener brotes
de exacerbacin o agudizacin, que desde el punto de vis-
ta clnico pueden ser semejantes al cuadro clnico de una
hepatitis viral aguda.
CLASIFICACIN Una hipertransaminasemia, detectada en un examen
mdico por sntomas inespecficos, es la causa por la que
La clasificacin actual de la hepatitis crnica tiene en gran parte de los enfermos con hepatitis crnica llegan a
cuenta los conceptos siguientes: las consultas. El hallazgo de los marcadores de los virus B o
C, detectados en una donacin de sangre, es otro de los
1. Criterios causales. hechos que hacen comenzar el estudio en un sujeto que,
Hepatitis viral: virus B, C y D. finalmente, se concluye con el diagnstico de hepatitis cr-
Hepatitis autoinmune. nica.
Hepatitis por medicamentos. A diferencia de las causadas por virus, es frecuente
Hepatitis criptogentica. que las hepatitis autoinmunes se manifiesten de forma
2. Criterios histopatolgicos. clnicamente aparente, con ictericia e importante repercusin
Grado de actividad (valorado por la actividad general que puede recordar una hepatitis viral aguda gra-
necroinflamatoria) ve, a veces con artralgia o artritis, anemia hemoltica u
Estadio (definido por la presencia e intensidad de la otras manifestaciones de enfermedad sistmica autoinmune.
fibrosis) El examen fsico ofrece pocos datos. Puede detectarse
Sobre la base de estos criterios la clasificaccin y el hepatomegalia y, menos frecuente, esplenomegalia, ambas
diagnstico de la hepatitis crnica deben estar discretas. Los estigmas perifricos de insuficiencia heptica
basados en 3 hallazgos: causa, grado y estadio de crnica son muy poco frecuentes y se observan cuando ya
la enfermedad. prcticamente est constituida la cirrosis heptica.
EXMENES PARACLNICOS
DIAGNSTICO
Pruebas bioqumicas
CLNICO
La elevacin de las cifras de aminotransferasas es la
Con algunas excepciones, las manifestaciones clnicas alteracin bioqumica ms frecuente en la hepatitis cr-
de la hepatitis crnica son comunes a las distintas varieda- nica y uno de los rasgos ms caractersticos de la
des causales e histopatolgicas. Las de origen viral se enfermedad. En el caso de la hepatitis crnica por virus
caracterizan por la poca expresin clnica que tienen. Los B en fase no replicativa, estas enzimas pueden estar en
sntomas son tpicamente ligeros, inespecficos y, en una valores normales. En el caso de la hepatitis C, las amino-
proporcin importante de pacientes, la enfermedad transferasas tienen un comportamiento muy fluctuante.
evoluciona de forma inadvertida, y puede llegar hasta la Otras enzimas, como la gammaglutamiltranspeptidasa y
cirrosis sin signos o sntomas previos de enfermedad he- la fosfatasa alcalina, se elevan cuando existe un com-
116
ponente colestsico o cuando es muy significativa la viral estable (AgeHB o ADN-VHB positivo), hepatitis crni-
alteracin de la arquitectura heptica. ca demostrada histolgicamente y elevacin de las
transaminasas.
Marcadores virales Interfern alfa: 10 000 000 U por va intramuscular, 3 ve-
ces por semana, o 5 000 000 cada da durante 4 a 6 meses.
Hepatitis crnica B: se reconoce por la positividad en el Existen otras drogas antivirales que tambin se han utili-
suero del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgsHB). zado. La ms estudiada y ya aprobada en algunos pases es
Para evaluar el estado replicativo es necesario la realizacin del la lamivudina. La dosis es de 100 mg diarios durante 12
antgeno e (AgeHB) y del ADN viral. Una mutacin en la regin meses, por va oral. Se aplica en forma de monoterapia y
del pre-core es frecuente (mutante e-menos) y se caracteriza tambin en asociacin con el interfern en diferentes esque-
serolgicamente por AgeHB negativo y anti-HBe positivo, a mas. La indicacin precisa de este frmaco es para suprimir la
pesar de que el virus est replicando, por lo que es necesario replicacin viral antes de proceder al transplante heptico.
realizar la determinacin del ADN viral.
Hepatitits crnica C: su diagnstico se hace por la HEPATITIS CRNICA C
determinacin de anticuerpos contra el virus de la hepatitis
C (anti-VHC), mediante las tcnicas de tercera generacin.
Antes de iniciar el tratamiento debe comprobarse la
Estos procedimientos pueden proporcionar resultados fal-
elevacin de las transaminasas, la presencia de anticuerpos
samente negativos en sujetos inmunodeprimidos o falsa-
anti-VHC, disponer del diagnstico histolgico y es muy
mente positivos en sujetos con aumento de la
til comprobar la presencia del RNA viral determinado por
gammaglobulina. La determinacin del ARN viral, medi-
ante la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) permite la reaccin en cadena de la polimerasa, principalmente
determinar la presencia del virus en suero. con el objetivo de poder evaluar la respuesta virolgica.
Hepatitis crnica D: el reconocimiento de la infeccin El frmaco de eleccin es el interfern alfa. El esque-
crnica por el virus D requiere la identificacin de AgsHB y ma recomendado es de 3 000 000 U, por va
de anticuerpos anti-delta. Tambin es posible poner en evi- intramuscular, 3 veces por semana durante 12 meses. Las
dencia la presencia en suero del ARN del virus D. bajas tasas de respuesta sostenida a este tratamiento han
hecho que se utilice la combinacin con ribavirina (800 a
Marcadores de autoinmunidad 1 200 mg diarios). Esta terapia combinada induce una
evidente mejora de los resultados.
Hepatitis autoinmune tipo 1: ttulos elevados, no me- En los ltimos aos han surgido los interferones alfa
nos de 1/80 de autoanticuerpos antinucleares (ANA) y/o pegilados, los cuales incrementan de forma significativa la
anticuerpos antimsculo liso. respuesta sostenida, al compararlos con el interfern
Hepatitis autoinmune tipo 2: presencia de anticuerpos estndar. Los mejores resultados que se han obtenido son
antimicrosoma de hgado y rin de tipo 1 (anti-LKM 1). con la terapia combinada interfern pegilado ms ribavirina.
Hepatitis autoinmune tipo 3: presencia de antiantgeno La dosis de interfern pegilado alfa 2b en combinacin
soluble heptico. con la ribavirina es de 1,5 g/kg/semana y la ribavirina de
Para el diagnstico de la hepatitis autoinmune se ha acuerdo con el peso corporal en dosis que oscila de 800 a
propuesto un sistema de puntuacin que evala datos cl- 1 200 mg/d.
nicos, de laboratorio e histolgicos, as como el resultado
del tratamiento con corticosteroides. Peso del paciente (kg) Dosis diaria de ribavirina
Estudios morfolgicos Ms de 65 800 mg

65-85 1 000 mg
Para hacer el diagnstico positivo de la hepatitis cr- Menos de 85 1 200 mg
nica es imprescindible el estudio histolgico, el cual se hace
mediante una toma de biopsia heptica, que puede ser Cuando se utiliza la terapia combinada, todos los pa-
dirigida por laparoscopia, ultrasonido o percutnea a ciegas. cientes deben ser tratados durante, al menos 6 meses. Si al
En la muestra de tejido se pueden utilizar tcnicas de trmino de este perodo el ARN viral permanece positivo
inmunohistoqumica, para detectar antgenos virales. debe interrumpirse el tratamiento. En el caso que el ARN
sea negativo la decisin de continuar o no el tratamiento
depende del genotipo viral que tenga el enfermo. Genotipo
TRATAMIENTO 1: completar 6 meses ms de tratamiento. Genotipo dife-
rente al 1: no es necesario esta prolongacin de la teraputica
HEPATITIS CRNICA B hasta el ao. Se ha sugerido tener en cuenta factores
pronsticos como la edad mayor de 40 aos, el sexo mas-
El medicamento de eleccin es el interfern alfa. El culino y la fibrosis en puente para ampliar el tratamiento
tratamiento se debe aplicar en pacientes con replicacin hasta los 12 meses.
117
HEPATITIS CRNICA D Este tratamiento debe mantenerse durante el tiempo que
sea necesario hasta obtener la remisin de la enfermedad.
Se utiliza el interfern en dosis de 9 000 000 U, 3 veces Aunque no existen criterios absolutamente estrictos para
por semana durante 1 ao. El principal inconveniente es establecer con certeza cundo se ha conseguido la remisin,
que la interrupcin del tratamiento implica recidivas bioqu- pudiera tomarse para ello la normalizacin de la actividad
micas y replicacin viral en la mayora de los pacientes. de aminotransferasas y el descenso de los valores de la
Es necesario que se efecten controles cada 4 semanas gammaglobulina.
a todo paciente con hepatitis crnica en tratamiento, donde Una vez conseguida la remisin se deben disminuir
adems de la entrevista mdica y los estudios bioqumicos paulatinamente las dosis, para identificar la mnima dosis
deben efectuarse exmenes hematolgicos para evaluar la necesaria de mantenimiento: prednisona de 5 a 10 mg/d
accin del interfern sobre la mdula sea y la hemlisis sola o en combinacin con azatioprina de 50 a 100 mg/d.
que causa la ribavirina. Puede utilizarse la azatioprina como nico frmaco en
dosis de 2 mg/kg/d.
HEPATITIS AUTOINMUNE Las recadas, que son muy frecuentes, obligan a
reintroducir el tratamiento inicial.
Inicio de tratamiento: prednisona o prednisolona Algunos pacientes no responden a este tratamiento; en
1mg/kg/d. La adicin de 1 a 2 mg/kg/d de azatioprina tales casos puede ensayarse la ciclosporina. El trasplante
permite la utilizacin de dosis menores de corticosteroides, heptico est indicado en los casos avanzados, aunque la
con el objetivo de disminuir los efectos secundarios. enfermedad puede recurrir en el rgano trasplantado.
118
CIRROSIS HEPTICA
Dra. Gloria Astencio Rodrguez
DEFINICIN
Enfermedad crnica del hgado, irreversible y Abetalipoproteinemia.

difusa, caracterizada por fibrosis con formacin de Esteatohepatitis no alcohlica.
ndulos estructuralmente anormales, ocasionados por 6. Obstruccin biliar.
la necrosis de hepatocitos, colapso de la red de soporte Atresia de las vas biliares.
formada por la reticulina que lleve a la acumulacin de tejido Fibrosis qustica.
conectivo, distorsin del lecho vascular y regeneracin nodular Clculos.
en el parnquima heptico superviviente; por su forma clnica Estenosis benigna.
se presenta con manifestaciones de insuficiencia heptica y de Colangitis esclerosante primaria.
hipertensin portal. 7. Vasculares.
Insuficiencia cardaca derecha.
CLASIFICACIN CAUSAL Pericarditis constrictiva.
Sndrome de Budd Chiari.
1. Toxinas. Enfermedad veno-oclusiva.
Alcohol. 8. Miscelnea.
2. Drogas. Cirrosis de la niez India.
Isoniacida. Cortocircuito intestinal.
Alfametildopa. Sarcoidosis.
Metotrexate. Enfermedad de Rendu-Osler.
Fenilbutazona.
Nitrofurantona.
Amiodarone.
Tricloroetileno. DIAGNSTICO CLNICO
Hipervitaminosis A.
3. Infecciones. El inicio es insidioso y durante meses no se percibe;
Hepatitis B y D. cuando la enfermedad se encuentra en etapa muy
Hepatitis C. avanzada, las manifestaciones ms sobresalientes son
Esquistosomiasis. la insuficiencia heptica crnica y la hipertensin portal.
4. Autoinmunidad.
Hepatitis autoinmune. SNTOMAS
Cirrosis biliar primaria.
5. Metablicas. Astenia.
Enfermedad de Wilson. Anorexia.
Deficiencia de alfa-1 antitripsina. Prdida de peso.
Hemocromatosis primaria. Dispepsia fratulenta.
Porfiria cutnea tarda. Dolor abdominal.
Galactosemia. Fiebre.
Tirosinemia hereditaria. Tumefaccin en las piernas y el abdomen.
Gluocogenosis tipo IV. Hemorragias: nariz, encas, piel, tubo digestivo.
Deficiencia de transcarbamilasa de ornitina. Prdida de la libido.
119
SIGNOS 20. Ultrasonografa heptica: evala caracteres del hgado,
signos de hipertensin portal y presencia de hepato-
Ictericia. carcinoma. El eco-doppler es de mayor valor diagns-
Hepatomegalia (variable segn la etapa evolutiva tico, sobre todo en receptores de transplante heptico.
de la enfermedad). 21. Tomografa axial computadorizada: no supera el valor
Esplenomegalia. diagnstico de la ultrasonografa heptica en el
Fetor heptico seguimiento del paciente cirrtico.
Temblor. 23. Endoscopias: laparoscopia, exploracin que unida a la
Ascitis. biopsia heptica confirma el diagnstico. Permite visualizar
Circulacin colateral abdominal. los caracteres macroscpicos del hgado, adems signos
Araas vasculares. de hipertensin portal como esplenomegalia, aumento de
Edemas. la vascularizacin intrabdominal y ascitis.
Hipertrofia parotdea. 24. Endoscopia oral: permite precisar la existencia de vrices
Hipocratismo digital. esofagogstricas, gastropata congestiva y lceras.
Eritema palmar. 25. Biopsia heptica: el estudio histolgico confirma el diag-
Uas blancas. nstico y contribuye a esclarecer la etiologa.
Ginecomastia.
Atrofia testicular. COMPLICACIONES
Contractura de Dupuytren
Sntomas neuropsiquitricos. Insuficiencia heptica.
Hemorroides. . Malnutricin.
Disminucin del vello corporal. . Fatiga.
. Osteodistrofia.
EXMENES PARACLNICOS . Coagulopata.
. Prurito.
1. Hemograma: anemia moderada, leucopenia. . Disfuncin del sistema reticuloendotelial.
2. Eritrosedimentacin: normal o acelerada. Hipertensin portal y hemorragia gastrointestinal.
3. Conteo de plaquetas: normal o disminuido. . Vrices esofagogstricas.
4. Tiempo de protombina: prolongado. . Gastropata congestiva.
5. Fosfatasa alcalina: elevada. . Hemorroides.
6. Gammaglutamiltraspeptidasa: elevada . Hiperesplenismo y trombocitopenia.
7. Bilirrubina: elevada. Encefalopata heptica
8. Aminotransferasas: normales o discretamente eleva- Ascitis e insuficiencia renal.
das. . Ascitis.
9. Colesterol: disminuido. . Hidrotrax.
10. Concentracin de albmina srica: disminuida. . Peritonitis bacteriana espontnea.
11. Factores de la coagulacin II, V, VII, X, disminuidos . Hernia umbilical.
(todos estos factores excepto el V, necesitan de la vita- . Azotemia prerrenal.
mina K para ser sintetizados). Litiasis vesicular
12. Amoniaco en sangre: elevado. Hepatocarcinoma
13.Electroforesis de protenas: hipoalbuminemia e
hipergammaglobulinemia.
14. Inmunoglobulinas: elevacin de la IgG; la IgA es ms TRATAMIENTO
caracterstica de la cirrosis alcohlica y la IgM de la
cirrosis biliar primaria. FASE COMPENSADA
15.Anticuerpos: anti-msculo liso, anti-nucleares, anti-
mitocondriales, anti-LKM (tiles en el diagnstico de 1. Dieta normal: la ingestin de 1 g de protenas por ki-
cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune). logramo de peso corporal por da suele ser suficiente
16.Alfa feto protenas: til en el diagnstico del para mantener el balance nitrogenado.
hepatocarcinoma injertadp sobre cirrosis heptica. 2. Administrar suplementos de vitaminas y minerales: vita-
17.Ceruloplasmina: disminuida en la enfermedad de Wilson. minas A y B, tiamina, piridoxina, vitamina D, cido flico,
18. Dosificacin de alfa 1 antitripsina y determinacin del cinc, magnesio, calcio, fsforo.
sistema Pi (PiZZ): til en el diagnstico de la cirrosis 3. La actividad fsica puede ser normal sin llegar al
por el dficit de esta enzima. agotamiento.
19. Marcadores virales: antgeno de superficie, antgeno 4. Deben evitarse las infecciones y las intervenciones
delta, y anticuerpo del virus C. quirrgicas.
120
FASE DESCOMPENSADA Furosemida: 40 mg/d (dosis mxima 160 mg/d).
Bumetadine 2 mg/d (dosis mxima 8 mg/d).
1. Reposo.
2. Dieta: debe limitarse la ingestin de protenas y sodio. 4. Paracentesis: en pacientes refractarios al tratamiento con
Protenas: de 40 a 60 g/d (si existen manifestaciones restriccin de sodio y diurticos, pueden extraerse 6 L o
de encefalopata heptica). ms de lquido asctico. Para prevenir la hipovolemia se
Sodio: de 40 a 60 mEq/d. administran 6 a 8 g de albmina por litro extrado.
5.Derivacin peritoneo-venosa: empleada como tratamiento
de la ascitis refractaria. Se asocia a numerosas
3. Diurticos: el objetivo de la terapia con diurticos es
complicaciones como infecciosas, coagulacin intravas-
lograr una reduccin del peso corporal de 1 kg/d. cular diseminada y trombosis.
Espinolactona: 100 mg/d (dosis mxima 400 mg/ 6. Derivacin transyugular intraheptica del sistema portal
d). Si el paciente desarrolla ginecomastia, se debe (TIPS): en esta otra modalidad de tratamiento de la ascitis
cambiar la medicacin por amiloride: 5 mg 3 veces/ refractaria se reporta empeoramiento de la encefalopata
d (dosis mxima 20 mg/d) o triamterone 50 mg 3 heptica y falla heptica.
veces por da (dosis mxima 300 mg/d). 7. Transplante heptico.
121
PANCREATITIS CRNIC A
Dr. Roberto Prez Menndez
DEFINICIN
Es un proceso inflamatorio crnico del pncreas, ca- sobre todo grasos; se alivia con el vmito y con la
racterizado por la aparicin de cambios morfolgicos anteroflexin del tronco sobre el abdomen. Existen otros
irreversibles como son la estenosis y la dilatacin de los sntomas, como la pridda de peso, la diarrea, la
conductos, la atrofia o calcificacin del parnquima, la esteatorrea, la malabsorcin, la posible aparicin de ascitis
presencia de clculos y la formacin de quistes o y las alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Cabe
seudoquistes; con prdida progresiva de las funciones men-cionar, las complicaciones por causa de la obstruccin
exocrinas y endocrinas de la glndula. La aparicin de la mecnica de la va biliar, con la consecuente aparicin de
diabetes indica un estadio avanzado de la enfermedad y ictericia y colestacis.
puede aparecer entre 28 y 40 % de los casos; es ms
frecuente en el sexo masculino y resulta condicin EXMENES COMPLEMENTARIOS
predisponente para el desarrollo del cncer del pncreas.
Se basa en la identificacin de las alteraciones
morfolgicas del rgano, mediante tcnicas de imagen,
como la radiologa convencional, la ecografa, la
CLASIFICACIN
tomografa axial computadorizada, la colangiografa por
resonancia magntica nuclear y la colangiopancreatografa
1. Pancreatitis crnica calcificante: existe una calcificacin
retrgrada endoscpica.
difusa de la glndula y pueden desarrollarse clculos
calcificados en el conducto pancretico principal, que
TCNICAS DE IMAGEN
se relacionan con el abuso del alcohol.
2. Pancreatitis crnica obstructiva: se caracteriza por la
La radiologa simple de abdomen es de gran uti-
obstruccin del conducto pancretico principal, casi
lidad, permite identificar calcificacin en el rea
siempre secundan a la estenosis de causa inflamatoria o
pancretica, hallazgo que se encuentra en 50 %
traumtica que adems provocan atrofia y fibrosis acinar.
de los pacientes.
Predomina un dao sustancial al nivel de los conductos.
La ecografa abdominal y la tomografa axial
3. Pancreatitits crnica inflamatoria: es ms difcil de defi-
computadorizada, permiten determinar el tamao
nir, se presenta como una afeccin de pequeos
de la glndula, la existencia de calcificaciones, de
conductos y tejido acinar de causa inflamatoria, donde
quistes, de ndulos y de irregularidades del conducto
el conducto pancretico principal est conservado.
de Wirsung, as como precisar el compromiso de la
va biliar. La colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE), o la resonancia magntica
DIAGNSTICO nuclear permiten una excelente evaluacin del esta-
do de los conductos biliares y pancreticos con una
CUADRO CLNICO alta sensibilidad y especificidad, que revelan la pre-
sencia de distorcin, estenosis por obstruccin de
El sntoma cardinal es el dolor abdominal sordo, loca- estos; lo que resulta muy til en la valoracin del
lizado en el epigastrio, con irradiacin en barra hacia am- estado evolutivo de las pancreatitis crnicas.
bos hipocondrios y a la espalda, este puede estar ausente, Las manifestaciones radiolgicas, demostradas me-
si aparece, se incrementa con la ingestin de alimentos diante la CPRE, son mltiples y variadas, pueden
122
presentarse tanto en el conducto de Winrsung y sus 4. Las tcnicas ms utilizadas permiten la recuperacin uri-
ramas, como en las vas biliares extrahepticas. naria de cido paraaminobenzoico (prueba de BT-PABA)
Kasagai propuso desde 1974, la clasificacin de y la fluorescena (prueba de pancreolauril).
pancreatitis crnica grado I, II y III en dependencia
del dao de los conductos del pncreas (dao m- La existencia de una malabsorcin intestinal o de una
nimo, moderado y grave, respectivamente). insuficiencia renal pueden provocar resultados errneos,
limitacin que ha sido resuelta; en el caso de la insuficiencia
renal, con el desarrollo de los mtodos para la
ESTUDIO DE LA RESERVA FUNCIONAL DE determinacin del PABA; y de la fluorescena, en el suero.
LA GLNDULA Entre otros estudios estn la determinacin fecal de
enzimas y la cuantificacin de grasa en heces, esta ltima
1. Determinacin srica de enzimas pancreticas. Las solo es til en los estadios avanzados de la insuficiencia
enzimas comnmente utilizadas son la amilasa y la lipasa, pancretica exocrina.
cuyas cifras estn elevadas en foma casi constante en la
pancreatitis aguda y de manera irregular en la pancreatitis
crnica, segn su fase evolutiva. Su determinacin vara TRATAMIENTO
de acuerdo con el mtodo utilizado. Se emplea un mto-
do yodimtrico manual para la amilasa (valor normal El tratamiento es fundamentalmente mdico, casi
de 70 a 340 U/L) y enzimtico ultravioleta para la lipasa siempre estar indicado a conseguir el alivio del dolor (anal-
(valor normal hasta 190 U/L), la tripsina y la elastasa gsicos, antiinflamatorios, bloqueo de ganglios celacos,
son ms especficas; poseen el inconveniente de una etc.) y eliminar en lo posible el agente causal (alcohol,
mayor complejidad en la elaboracin de las tcnicas malos hbitos alimentarios y elementos obstructivos); en la
para su deteccin. fase de agudizacin, est encaminado a conseguir el reposo
2. Pruebas de funcin exocrina por intubacin duodenal: glandular. En los estadios avanzados de la enfermedad, se
recomienda la administracin de concentrados sustittivos
Estimulacin directa: administracin intravenosa de de enzimas pancreticas, sobre todo de la lipasa entre 1
una combinacin de hormonas (secretina y colecis- 100 y 3 000 U, por comida; la dosis se adapta individualmen-
toquinina o cerulena). En la secrecin recolectada te para cada enfermo, hasta lograr reducir la esteatorrea.
a travs de una sonda de doble luz, se determinan La pancreatina de cerdo, constituida por varias enzimas,
las concentraciones de amilasa, lipasa, tripsina, se utiliza en forma de grnulos en dosis de 20 g suministrada
quimotripsina y bicarbonato; parmetros que estarn con las comidas y tambin han sido utilizadas con similares
notablemente disminuidos en estadios avanzados de resultados, las enzimas de origen vegetal principalmente por
la pancreatitis crnica. su actividad de amilasa, lipasa, y tripsina. Todos estos
productos deben asociarse con los bloqueadores H2.
Estimulacin indirecta: basada en el anlisis del ju-
Es necesario mantener un buen estado nutricional en
go pancretico obtenido a travs de una sonda
el paciente y controlar la diabetes, as como la malabsorcin
nasoduodenal, luego de estimular la secrecin pan-
que puedan presentarse; adems, administrar complejos
cretica mediante una comida de prueba
de vitaminas liposolubles y folatos.
estandarizada (test de Lundh) o una perfusin intes- La endoscopia intervencionista ha sustituido en gran
tinal de cidos grasos o aminocidos, los que parte los procedimientos quirrgicos convencionales,
provocan la liberacin de colecistoquinina y secretina restableciendo el drenaje exocrino de esta glndula me-
endgenas. diante la realizacin de esfinterotoma endoscpica,
3. Las pruebas por va oral se basan en la utilizacin de dilataciones o colocacin de prtesis en los casos de
una comida de prueba para estimular la secrecin pan- estenosis de los conductos principal y accesorio, adems
cretica, junto con la administracin de un preparado de lograr la extraccin de clculo, y el drenaje de
sinttico, que requiere la accin de determinadas pseudoquistes (quistogastrostoma/ quistoduodenostoma
enzimas pancreticas para ser hidrolizado y absorbido endoscpica), as como de abscesos.
por el intestino. La proporcin de este producto excretado La conducta quirrgica con abdomen abierto queda
por la orina traduce el grado de actividad intraluminal reservada para los casos en que fallen los mtodos
de la enzima. endoscpicos de mnimo acceso.
123
CNCER DEL PNCREAS
Dr. Roberto Prez Menndez
DEFINICIN
Constituye el tumor ms frecuente de las glndulas Plasmocitomas.

mayores anexas al tubo digestivo; es de origen desconocido, Sarcomas.
predomina en el sexo masculino en una relacin de 2:1 Tumores metastsicos.
sobre el sexo femenino; el mayor nmero de pacientes se
presenta entre la 6ta. y 8va. dcadas de la vida. Clasificacin histolgica del cncer endocrino pancretico
Generalmente se trata de un adenocarcinoma del epitelio
ductal, y alrededor de 70 % de los casos se localiza en la 1. Insulinoma.
porcin ceflica de esta glndula. Su pronstico es malo y 2. Glucagonoma.
est condicionado por las dificultades en su diagnstico precoz 3. Gastrinoma.
y tratamiento quirrgico efectivo, con una supervivencia a los 4. Vipoma.
5 aos inferior a 1 % en estos pacientes. 5. Somatostinoma.
6. Tumor de clulas PP.
7. Tumor carcinoide.
CLASIFICACIN 8. Tumor de clulas pequeas.
Clasificacin histolgica del cncer exocrino pancretico

DIAGNSTICO
1. Adenocarcinoma ductal.
Carcinoma adenoescamoso. ASPECTOS CLNICOS
Carcinoma oncoctico.
Carcinoma de clulas claras. 1. Sus manifestaciones clnicas son poco especficas y
Carcinoma de clulas en anillo de sello. pueden iniciarse con dolor: molestia vaga, sorda, referi-
Carcinoma mucinoso. da en hemiabdomen superior, que en ocasiones se irra-
2. Carcinoma anaplstico. dia a la espalda, predomina en tumores de la cola y del
Carcinoma pleomrfico. cuerpo pancretico.
Carcinoma de clulas fusiformes. 2. ctero obstructivo: se presenta en 50 % de los casos,
Carcinoma de clulas redondas. sobre todo cuando est afectada la cabeza pancretica;
Tumor de clulas gigantes. provoca una obstruccin de la porcin distal del coldoco
3. Neoplasias qusticas. con vescula distendida, palpable, no dolorosa (signo
Adenocarcinoma microqustico seroso. de Courvoisier), con episodios de colangitis o sin estos.
Cistoadenocarcinoma mucinoso. 3. Manifestaciones de insuficiencia pancretica: esteatorrea
Neoplasia oncoctica papilar mucinosa. y diabetes mellitus en estadios tardos de la enfermedad.
4. Neoplasias intraductales. 4. Sntomas generales: astenia, anorexia y evidente
Carcinoma intraductal papilar. prdida de peso.
5. Adenocarcinoma de clulas acinares. 5. Otros sntomas: trastornos disppticos, nuseas, vmi-
6. Neoplasia slida qustica papilar. tos, alteraciones psquicas, tromboflebitis recidivante, y
7. Pancreatoblastoma. con menor frecuencia hemorragia digestiva alta por
8. Otros tumores: erosin o infiltracin tumoral del duodeno. Sntomas
Linfomas. especificos endocrinos de cada neoplasia.
124
EXMENES PARACLNICOS ma ductal. Facilita el diagnstico de pancreatitis
crnica subyacente. Permite realizar un cepillado di-
1. Laboratorio. recto del conducto o la obtencin del jugo pancre-
tico para estudio citolgico. Posibilita la descom-
Velocidad de sedimentacin globular acelerada. presin del rbol biliar mediante la colocacin de
Fosfatasa alcalina elevada 4 6 veces por encima endoprtesis-bypass, sobre alambres guas; ya sean
de su valor normal. Bilirrubina muy elevada con metlicas autoexpandibles o rgidas con material
predominio de la directa; ambas se elevan en tu- plstico radiopaco.
mores de la cabeza del pncreas por obstruccin Laparoscopia: til para estudiar la enfermedad, se
del coldoco. detectan pequeas lesiones metatrsicas hepticas
Amilasa: ocasionalmente elevada. y/o peritoneales, con toma de muestras para estudio
Aumento de la concentracin srica de tripsina y de histopatolgico.
la depuracin de tripsina-creatinina.
Anemia.
2. Marcadores tumorales: pueden estar aumentados el TRATAMIENTO
Ca 19-9, el antgeno carcinoembrionario, la alfafe-
toprotena, el antgeno oncofetal, la RNAsa y la galac- 1. Ciruga: solo 10 % de las neoplasias pancreticas es
tositransferasa II, pero pueden observarse igualmente susceptible de una reseccin quirrgica curativa. La tc-
elevados en otras entidades oncolgicas. nica de Whipple o duodenopancreatectoma parcial o
3. Imagenologa: total con gastrectoma parcial y enteroanastomosis es la
intervencin quirrgica de eleccin de los tumores de la
Radiografa contrastada de esfago-estmago y duodeno: cabeza del pncreas, con una mortalidad operativa
ensanchamiento e indentacin del marco duodenal. aceptable igual o inferior a 5 % y una supervivencia a
Ecografa abdominal: muy til para detectar tumo- los 5 aos de solo 4 a 5 % de los pacientes.
res mayores que 2 cm, permite detectar metstasis 2. La pancreatectoma total constituye otra posibilidad
en rganos vecinos y dilatacin del conducto pan- quirrgica con una supervivencia similar a la tcnica de
cretico principal o sus ramas, as como de las vas Whipple. Casi 50 % de las operaciones en los pacientes
biliares intrahepticas y extrahepticas. Gua para con carcinoma pancretico es con fines paliativos, o
biopsia aspirativa con aguja fina y la colocacin de sea, derivaciones para descomprimir la obstruccin biliar
drenajes biliares externos. o facilitar la evacuacin gstrica (anastomosis
Resultan muy tiles: la tomografa axial compu- biliodigestiva y gastroenterostoma) con muy pobre
tadorizada dinmica y con contraste, la tomografa supervivencia a los 6 meses.
computadorizada helicoidal, la colangiografa por 3. Quimioterapia: se ha empleado el 5-fluorouracilo como
resonancia magntica, el ultrasonido intraductal pan- monoterapia o combinado con adriamicyn y miromicina
cretico, la tomografa por emisin de positrones y llamado rgimen FAM, con ndice de respuesta favorable
la pancreatografa percutnea guiada por en un rango entre 9 y 40 % de los casos; se han utilizado la
ultrasonido. epirrubicina, la ifosfamida, la estreptozotocina y el cisplatino
Angiografa por sustraccin digital: define la con bajo ndice de respuesta favorable y de supervivencia.
irregularidad quirrgica cuando existe afeccin 4. Radioterapia: existen resultados desalentadores cuando se
vascular de vasos extrapancreticos como las arterias utiliza el ortovoltaje con supervivencias medias entre 6 y 12
celaca, heptica y mesentrica superior, o cuando meses, acompaado de marcado dao hstico en rganos
hay obstruccin-compresin de la vena esplnica, vecinos como hgado, duodeno y mdula espinal.
la porta, o ambas. 5. Tratamientos combinados: se han utilizado la
Estudios endoscpicos digestivos: endoscopia di- combinacin de radio quimioterapia, semillas de yodo-
gestiva superior: precisa la obstruccin o la 125 implantadas por va quirrgica o endoscpica, en-
compresin al nivel de la regin antropilrica o masa trega transoperatoria de dosis masiva de radiacin, uso
invasiva con infiltracin de la luz del duodeno desde radioterapia con transferencias de elevada energa
cendente o sin esta. Se puede acoplar un transductor, lineal que requiere asistencia de la tomografa axial
de gran utilidad en la deteccin de pequeas computadorizada, todos con pobres resultados.
lesiones y en la estadificacin de esos tumores. Per- 6. Bloqueo del plexo celaco: reduce o elimina el dolor
mite la posibilidad de toma de muestra para realizar incapacitante que produce una extensa infiltracin
estudios citohistopatolgicos. retroperitoneal, la cual resulta intratable con narcticos
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: y radioterapia. De persistir el dolor con el bloqueo
constituye un mtodo de elevada sensibilidad (92 %) y neuroltico percutneo del plexo guiado por ultrasonido,
especificidad (95 %) diagnstica, que permite obser- pueden intentarse los bloqueos percutneos de nervios
var de modo directo cualquier alteracin en el siste- esplcnicos o la esplanicectoma toracoscpica.
125
LCERA PPTICA
Dr. Hermidio Hernndez Mulet
DEFINICIN
Es una prdida circunscrita de la membrana mucosa En el esfago distal, la lcera puede estar asociada
que interesa la muscularis mucosae, a veces la submucosa con esofagitis y no permitir que el nicho sea precisado con
y la capa muscular, en zonas del tracto digestivo expuestas facilidad; tambin se asocia a hernia hiatal. La localizacin
normal o anormalmente a los jugos ppticos. de la lcera esofgica lejos del cardias se le denomina
lcera de Barrett.
Para las lceras localizadas en el estmago, la tcnica
DIAGNSTICO radiogrfica ofrece mejores posibilidades; puede aparecer
una imagen de adicin que sobresale de la luz o expresarse
como una mancha suspendida. Son elementos importan-
CUADRO CLNICO
tes, la lnea de Hampton, que representa la mucosa en el
borde ulceroso y se expresa radiolcida con 1 mm de grosor
En el esfago generalmente ocurre en los adultos de
y curso paralelo a la luz del rgano; el rodete ulceroso,
30 a 70 aos de edad con una relacin de hombre-mujer
banda radiotransparente ms gruesa que la anterior, y la
de 3 a 1; se presenta con sntomas de disfagia, odinofagia,
meseta ulcerosa.
ardor retrosternal y dolor epigstrico alto que se incrementa
En el duodeno los signos secundarios, excentricidad
al inclinarse el enfermo o levantar peso.
del ploro, espasmo y/o deformidad bulbar y la presencia
En la presentacin gastroduodenal, el dolor en
de pseudodivertculos, aunque son orientadores, no
epigastrio es el sntoma fundamental, descrito como ardor,
permiten una confirmacin total del diagnstico.
dolor corro-sivo o sensacin de hambre dolorosa que
disminuye con la ingestin de alimentos o anticidos; se
Endoscpicos: en el examen de eleccin; de acuerdo
irradia ms hacia el estmago que en el duodeno; segn
con algunas estadsticas supera a la radiologa en el diag-
la localizacin puede llegar al hipocondrio o a la espalda.
nstico de lesiones asociadas, en una relacin de 92 vs. 54
Evoluciona por crisis y con perodos asintomticos. El rit-
%. Permite precisar las complicaciones y adoptar medidas
mo clsico descrito ha sido matizado por estudios y
teraputicas en muchos casos. Con la importancia creciente
observaciones posteriores. Puede acompaarse de sntomas
de Helicobacter pylori, como causa de las lesiones ulcerosas
como la acidez con pirosis o sin ella, nuseas, aerogastria,
de tractos digestivo superior, la endoscopia permite su diag-
vmitos, etc. El 95 % de las ulceras son duodenales.
nstico invasivo mediante test de ureasa, cultivo y biopsia;
esta ltima muy valiosa para cualquier otro esclarecimiento
diagnstico.
PARA EL DIAGNSTICO
La endoscopia permite visualizar las lceras delimita-
das por mucosa normal, as como los pliegues que se
Radiolgicos: los estudios radiolgicos contrastados
irradian hacia su borde, la presencia de peristaltismo y si el
para el diagnstico de la lcera pptica han ido cediendo
fondo es liso y limpio.
terreno cada vez ms al estudio endoscpico, e incluso,
algunos pasan directamente a este ltimo, no solo para el
diagnstico positivo de la lesin ulcerosa, tambin para el
de las lesiones acompaantes. Las posibilidades de la TRATAMIENTO
radiologa disminuyen en la medida en que la lcera sea
ms pequea y superficial. El doble contraste ofrece mayor 1. Dieta: no est demostrado que ningn alimento pueda
sensibilidad. originar, mantener o reactivar una lcera pptica.
126
2. AINES, cido acetil saliclico y sus derivados: es mucho Erradicacin del Helicobacter pylori: es la ausencia
mayor su efecto en presencia del Helicobacter pylori. del microorganismo, hasta por lo menos 1 mes despus de
3. Hbito de fumar: es una excelente ocasin para promo- concluido el tratamiento.
ver que se deje de fumar. El cambio de evolucin de la enfermedad, la no reci-
4. Caf: es recomendable limitar su consumo a solo 2 o diva y el control de las complicaciones, excepto el
3 tazas al da. tratamiento quirrgico para situaciones muy excepcionales,
5. Alcohol: el vino y la cerveza son los que ms estimulan estn estrechamente vinculados con este logro. Por
la secrecin cida gstrica. experiencia prctica, hay una erradicacin mayor que 95
6. Estrs: solo tiene valor en el paciente grave. % con la aplicacin durante las 2 primeras semanas, del
7. Medicamentos de uso antiulceroso. inhibidor de la bomba de protones y en orden de preferencia,
los frmacos siguientes:
Los inhibidores de la bomba de protones es el
1. Claritromicina 500 mg cada 8h.
tratamiento de eleccin, incluso para el mantenimiento, 2. Augmentn (amoxicillina de 500 mg ms clavulanato): 2
donde se han desarrollado presentaciones en media dosis. comprimidos cada 12 h.
Los ms conocidos son: 3. Amoxicillina (500 mg): 2 comprimidos cada 12 h.
1. Omeprazol: 20-40 mg/d por 4 semanas. El ensayo de terapias cortas es la tendencia actual, ejemplo:
2. Lansoprazol: 30 mg/d por 4 semanas.
3. Pantoprazol: 40 mg/d por 4 semanas. Azitromicina: 500 mg cada 12 h por 3 d.
4. Raboprazol: No hay suficiente experiencia clnica an. Tinidazol: 2 g en una sola dosis que coincida con
5. Essomeprazol: No hay suficiente experiencia clnica an. el segundo da de la azitromicina.
127
128
ENFERMEDADESRENALESYDELASVASURINARIAS
129
130
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU)
Dr. Guillermo Guerra Bustillo
CONCEPTO
Invasin microbiana del aparato urinario, que sobrepasa 5. Infecciones del tracto urinario complicadas y no compli-
la capacidad de los mecanismos de defensa del husped, cadas.
produce alteraciones tanto morfolgicas como funcionales, ITU no complicada: se incluyen en este grupo las
y con una respuesta inmune no siempre evidente. infecciones del tracto urinario inferior de las mujeres
no gestantes, sin trastornos neurolgicos ni
estructurales; son las ms frecuentes y las que mejor
DEFINICIONES responden al tratamiento antibitico.
ITU complicada: son todas las que no se localizan
en la vejiga y/o las que se presentan en los nios,
1. Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
las mujeres embarazadas y los varones adultos; as
Bacteriuria significativa: trmino introducido para di-
como todas las que se asocian con trastornos neu-
ferenciar infeccin de la contaminacin. Se conside-
rolgicos o estructurales del tracto urinario.
ra que existe infeccin del tracto urinario cuando se
detectan ms de 105 unidades formadoras de colonias
(UFC) /mm3 de orina obtenida por miccin, aunque
en las mujeres sintomticas son significativos los CLASIFICACIN
recuentos de 102 a 105 UFC/mm3. SEGN MICROORGANISMO CAUSAL
Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa en
ausencia de sntomas. BACTERIANAS
2. Infecciones del tracto urinario inferior.
Uretritis y cistitis: sndrome causado por la infla- 1. Gramnegativos: la mayora de las ITU estn producidas
macin de la uretra y/o vejiga, de causa generalmente por bacterias del grupo de las Enterobacteriaceae, don-
infecciosa. de ms de 80 % corresponde con E. coli. La Klebsiella,
Prostatitis y epididimitis: inflamacin y/o infeccin de proteus y Enterobacter suponen 10 % de las ITU y se
la prstata y el epiddimo, respectivamente. aslan principalmente en pacientes con infecciones
3. Infecciones del tracto urinario superior. recurrentes o anomalas del tracto urinario. Las especies
Pielonefritis: infeccin de la pelvis y parnquima re- de Proteus y Klebsiella, por su capacidad para producir
nal. ureasa, favorecen la formacin de clculos de estruvita.
Absceso renal: coleccin purulenta localizada en el Las infecciones por Pseudomonas y Serratia se producen
parnquima renal. Se debe sospechar cuando una generalmente en pacientes hospitalizados.
pielonefritis no mejora despus de 48 a 72 h de ini- 2. Grampositivos: el Streptococcus faecalis es causa fre-
ciado el tratamiento correcto. cuente de ITU en casos de manipulacin instrumental del
4. Infecciones recurrentes. tracto urinario y en los pacientes tratados con
Infeccin recidivante: presencia de bacteriuria cefalosporinas. La presencia de Staphylococcus aureus
asintomtica; el mismo microorganismo que produjo en orina hace pensar en infeccin renal por va
la infeccin inicial persiste a las 2 semanas de fina- hematgena. El Staphylococcus saprophyticus es la se-
lizar el tratamiento. gunda causa ms frecuente de ITU en mujeres sexual-
Reinfeccin: recurrencia de bacteriuria significativa, mente activas; en pocas ocasiones se asla en pacientes
con la presencia de un nuevo microorganismo. hospitalizados. El Staphylococcus epidermidis
131
produce infecciones en enfermos ingresados, suele ser fresco). Un tercio de la mujeres que presentan sntomas
resistente a los tratamientos antibiticos utilizados de de infeccin del tracto urinario inferior padecen de
manera habitual y aparece especialmente en aquellos uretritis sin cistitis; desde el punto de vista clnico
pacientes que tienen sonda permanente. pueden no diferenciarse; en raras ocasiones aparece
3. Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae: fiebre; en el anlisis de orina se detecta piuria sin
constituyen las principales causas de uretritis y se bacteriuria, por lo que el urocultivo es casi siempre
adquieren a travs del contacto sexual. estril. La causa ms frecuente es la Chlamydia
4. Mycobacterium tuberculosis: no hay que olvidar la trachomatis y con menor frecuencia, la Neisseria
frecuencia de este microorganismo; debe sospecharse en gonorrhoeae.
pacientes que mantienen fiebre inexplicada con hematuria c) Cistitis: se manifiesta con disuria, tenesmo, dolor
y piuria estril, sobre todo si presenta o ha presentado suprapbico y en ocasiones con hematuria
infeccin tuberculosa en otra localizacin. macroscpica final. En muy raras ocasiones aparecen
dolor en la fosa renal y fiebre que no supera los
VIRALES 38 C; es importante tener en cuenta que la ausencia
de sntomas de infeccin del tracto urinario superior
Diversos virus como el varicela-zoster y los adenovirus no excluye esta localizacin y, de hecho, en 30 % de
8, 11 y 21 pueden causar cistitis hemorrgicas en nios. las cistitis puede haber adems una pielonefritis
Los poliovirus ocasionan lesiones uroepiteliales en pacien- subclnica.
tes inmunosuprimidos. d) Prostatitis.
Prostatitis aguda: se manifiesta con sntomas variados,
MICTICAS lo ms frecuente es que aparezca fiebre (< 38 C),
escalofros, malestar general, sntomas irritativos y
Las infecciones fngicas ms frecuentes son por Candida, obstructivos urinarios, molestias en las zonas perineal
generalmente aparecen en pacientes que poseen catteres, u ocasionalmente lumbar. Al hacer el tacto rectal,
diabticos sometidos a antibioticoterapia de amplio espec- que es doloroso, se palpa la prstata caliente y
tro y repetidas, inmunosuprimidos y otros. La uropata tumefacta.
obstructiva por Candida aparece en nios con malformaciones Prostatitis crnica: debido a la dificultad de erradicar
anatmicas del tracto urinario y en pacientes con trasplante los microorganismos de la prstata, con frecuencia
renal con riesgo de provocar una diseminacin hematgena. estos quedan acantonados en dicha localizacin
El rin tambin puede afectarse por micosis sistmicas como: y producen prostatitis crnica, que puede ser
Candida albican, Candida tropicalis, Torulopsis glabrata, asintomtica o manifiesta, de forma similar a la
coccidiomicosis y blastomicosis. prostatitis aguda, lo cual constituye adems, la cau-
sa ms comn de ITU recidivante en varones.
PARASITARIAS e) Epididimitis: en varones menores de 35 aos de edad
esta infeccin se produce por transmisin sexual,
Las trichomonas vaginales pueden provocar un sndrome mientras que en mayores de 35 aos se debe a las
uretral agudo. anomalas urolgicas, historias previas de prostatitis,
o manipulaciones del tracto urinario. Se manifiesta
con dolor agudo en el escroto y tumefaccin, que al
inicio se localiza exclusivamente en el epiddimo y
DIAGNSTICO despus se extiende al resto del testculo. En ocasio-
nes evoluciona con fiebre elevada, y siempre debe
CUADRO CLNICO diferenciarse de la orquitis.
2. Infecciones del tracto urinario superior.
1. Infecciones del tracto urinario inferior. a) Pielonefritis: se manifiesta con fiebre brusca de 38 a
a) Vaginitis: puede presentarse con los mismos sntomas 40 C , escalofros y dolor en la fosa renal, a veces
que la cistitis (disuria, polaquiuria y tenesmo). Debe irradiado hacia el epigastrio o tracto urinario inferior;
sospecharse cuando la paciente refiere molestias solo 60 % de los pacientes con estos sntomas presenta
perineales, flujo maloliente, prurito, dispareunia y otras pielonefritis. Es probable que la ausencia de fiebre >
molestias vaginales. En estos casos est indicado re- 38 C sea el dato ms til para diferenciar de manera
alizar una exploracin ginecolgica, as como un clnica las infecciones del tracto urinario superior e in-
cultivo y una visin directa del exudado vaginal para ferior. En ocasiones se acompaa de sntomas
confirmar el diagnstico. constitucionales, malestar general, anorexia, nuseas,
b) Uretritis: en el varn se adquiere por transmisin vmitos, diarreas, mialgias o cefalea. En sangre
sexual; suelen aparecer disuria y secrecin uretral se observa leucocitosis con neutrofilia. El sedi-
(confirmar con tincin de ram, cultivo y examen en mento urinario muestra piuria (aunque en 5 %
132
puede estar ausente), as como cilindros leucocitarios. b) Tincin de Gram: cuando se observan bacterias en el
Hasta 40 % de las pielonefritis los hemocultivos pueden examen microscpico de la orina se puede realizar
ser positivos. En las infecciones complicadas puede diagnstico presuntivo de ITU. En una muestra de
existir disfuncin renal con aumento de la creatinemia. orina sin centrifugar, la presencia de una o ms
bacterias teidas con gram por campo de inmersin se
Es importante tener en cuenta que en algunas correlaciona con bacteriuria de ms de 105 UFC/mm3,
circunstancias la pielonefritis no se manifiesta de forma con una sensibilidad de 98 % y especificidad de
clsica, como son: 90 %. Con una muestra de orina centrifugada la
presencia de ms de 20 bacterias, se asocia a
Los nios en que solo aparece irritabilidad y fiebre. bacteriuria de 105 UFC/mm3, aunque este mtodo
Los diabticos que pueden presentar hiperglicemia es menos confiable que el anterior.
como nica manifestacin. 3. Urocultivo.
Los ancianos, en los que puede comenzar como a) Obtencin de la muestra: debe recogerse de la mitad
sndrome confusional agudo. de la miccin, previo lavado de los genitales sin uti-
En trasplantes renales, simulando un rechazo. lizar antispticos. En pacientes con imposibilidad para
orinar espontneamente, muy enfermos, inmovilizados
b) Absceso renal: se comporta como una pielonefritis de u obesos, con obstruccin urinaria, recin nacidos o
evolucin trpida. nios pequeos, se realizar sondaje o puncin
suprapbica. La orina debe sembrarse como mxi-
EXMENES COMPLEMENTARIOS mo 1 h despus de recoger la muestra.
b) Interpretacin del urocultivo.
Diagnstico de Laboratorio Cualquier crecimiento bacteriano en la orina obtenida
por puncin suprapbica se considera significativo.
1. Estudio qumico de la orina. En muestra recogida de miccin espontnea, la pre-
a) Test de los nitritos: su fundamento es la deteccin en sencia de ms de 105 UFC/mm3 es significativa.
la orina de los nitritos que se producen como Bacteriuria asintomtica: en las mujeres se deben
consecuencia de la reduccin de los nitratos de la analizar 2 muestras con ms de 105 UFC/mm3 de la
dieta; se cuantifica por diferentes mtodos misma especie y en los hombres es suficiente una
colorimtricos. Es un test muy rpido, barato, de muestra con ausencia de sntomas.
utilidad en el seguimiento de la ITU, se realiza en la En las mujeres con sntomas de ITU inferior, 40 %
consulta y posee elevada especialidad y sensibilidad. presentan menos de 105 UFC/mm3, por lo que se
La presencia de nitritos se correlaciona en 80-90 % considera que las pacientes con 102104 UFC/mm3
de los casos, con urocultivos positivos. Un test nega- con piuria y sntomas, deben ser tratadas.
tivo no descarta la ITU, pues se necesitan varias ho- 3. Otros mtodos diagnsticos.
ras para reducir los nitratos a nitritos. Aunque es un a) Hemograma con diferencial y eritrosedimentacin:
mtodo excelente para detectar infeccin por bacterias leucocitosis con neutrofilia y eritro acelerada princi-
entricas gramnegativas, carece de utilidad en las palmente en ITU superior.
infecciones por Staphylococcus. b) Bioqumica: debe realizarse en las infecciones com-
b) Densidad y pH: carecen de valor especico en el di- plicadas, en las pielonefritis y cuando se sospecha
agnstico de la ITU. de trastorno de la funcin renal.
2. Estudio del sedimento urinario. c) Hemocultivos: cuando el paciente tiene fiebre >38 C,
a) Piuria: se define como la presencia de ms de 5 puede ser positivo hasta 40 % de las pielonefritis.
leucocitos por campo en la orina, sin centrifugar, o d) Exudados : vaginal, vaginal con cultivo, endocervical
ms de los 10 leucocitos por campo en la orina y uretral, para buscar colonizacin patolgica.
centrifugada. Detecta ITU con una sensibilidad de e) Cultivo y serologa para Chlamydia trachomatis.
95 % en pacientes que presentan disuria. f) Coloracin cido-alcohol resistente, cultivo y serologa
Puede existir piuria con urocultivo estril (piuria estril), si se sospecha tuberculosis.
y en este caso se debe investigar: vaginitis, tuberculosis, g) Cultivo para hongos y microorganismos anaerobios,
Chlamydia trachomatis, tumores, cuerpos extraos, si existe piuria estril en pacientes predispuestos.
microorganismos anaerobios u hongos. Asimismo en 5 % h) Diagnstico imagenolgico (si se sospecha ITU com-
de las ITU no se aprecia piuria, por estar en la fase inicial o plicada).
comienzo del tratamiento, existir aumento de temperatura, Tracto urinario simple.
pH o disminucin de la osmolalidad, que pueden disminuir Urograma descendente.
la leucocituria. En estas circunstancias y en presencia de Ecografa de rin y vas excretoras.
sntomas debe realizarse el urocultivo para confirmar el di- TAC abdominal.
agnstico. Uretrocistografa.
133
Estudios radioisotpicos. Fosfomicina trometamol (3 g).
Pruebas urodinmicas. En las recidivas est indicado realizar urocultivo y tratar
durante 3 a 7 d con el antibitico especfico. Si persisten las
recidivas, debe tratarse con antibiticos segn el antibiograma,
TRATAMIENTO durante 2 a 6 semanas e investigar la presencia de lesiones
anatmicas y funcionales.
1. Objetivos.
Erradicar los sntomas. Pautas de 3 d sugeridas:
Evitar complicaciones.
Esterilizar la orina. Cotrimoxazol: trimetropina (320 mg) y sulfametoxazol
2. Principios generales. (1 600 mg) por da en 2 tomas.
Utilizar medidas higinico-sanitarias en todos los Ciprofloxacino: de 250 a 500 mg cada 12 h.
casos. Norfloxacino: 400 mg cada 12 h.
Priorizar la va oral, siempre que sea posible. Ofloxacino: 200 mg cada 12 h.
Usar pautas cortas en las ITU no complicadas, ni cido nalidxico: 1 g cada 6 h.
recidivantes, en pacientes con seguimiento estricto. Nitrofurantona: 100 mg 2 veces por da.
Realizar cultivo de orina a las 2 semanas y 3 meses,
despus del tratamiento, para caracterizar la En las mujeres con frecuentes recidivas y en ausencia
evolucin (recadas o reinfeccin). de anormalidades del tracto urinario, est indicado el
Utilizar siempre la va parenteral y antibioticoterapia tratamiento profilctico con de la dosis diaria o
de amplio espectro en los casos de ITU con signos poscoital, por tiempo prolongado en horas de la noche. La
de sepsis. administracin de estriol puede reducir la frecuencia de ITU
Utilizar pautas largas de tratamiento de 14 a 30 d en en las mujeres posmenopusicas.
las ITU complicadas. En las prostatitis, la pauta de tratamiento es similar a la
Realizar quimioprofilaxis en las mujeres con ITU que se utiliza en la pielonefritis, pero debe prolongarse du-
recurrentes no complicadas, durante 6, 12 rante 30 d.
24 meses.
En los pacientes que poseen sondas o catteres, solo se
Derivar la va urinaria en caso de obstruccin del
tratan los brotes febriles y no la bacteriuria asintomtica. El
tracto urinario.
tratamiento antimicrobianose instaura 24 h antes de retirarse
3. Monodosis y pauta corta de tratamiento de las ITU.
un catter.
Monodosis sugeridas: La bacteriuria asintomtica debe tratarse en pacientes
con anomalas de las vas urinarias y antecedentes de
Cotrimoxazol: trimetropin (320 mg )- sulfametoxazol pielonefritis, diabticos (controvertido), nios con reflujo,
(1 600 mg). embarazadas, inmunosuprimidos y antes de procedimientos
Aminoxicillina (3 g). urolgicos.
Ofloxacino (400 mg). Las figuras 2 y 3 exponen de manera grfica la
Norfloxacino (400 mg). teraputica y la conducta que se debe seguir ante las
Ciprofloxacino (500 mg). infecciones urinarias.
134
Fig 2. Algoritmo del control de las infecciones del tractus urinario (ITUS)
Fig. 3. Control de la infeccin del tractus urinario (ITU) en situaciones especiales.
135
HEMATURIA
Dr. Pedro Ponce Prez
CONCEPTO
Es la presencia de glbulos rojos en la orina. Se define Acantocituria mayor que 5% en 4 muestras seriadas.
cuando aparecen 4 ms hemates por campo, en el anlisis Especificidad y sensibilidad de 98 y 84 % respectivamente.
microscpico observado con objetivo 40X; no debe Acantocito: hemate redondeado con protrusiones
interpretarse as en pacientes cateterizados o en mujeres citoplasmticas.
mestruando. La hematuria debe considerarse un signo de Presencia de 3 tipos de dismorfismos. Sensibilidad y
enfermedad renal o de las vas excretoras, mientras no se especificidad de 90 %.
demuestre lo contrario.
EVALUACIN DEL PACIENTE

DIAGNSTICO CON HEMATURIA (complementarios)
Inspeccin: coloracin oscura, roja o rosada, no tiene Historia clnica cuidadosa y examen fsico minucioso.
valor en la microhematuria. La cronologa ayuda a ubicar el posible origen. La
Cintas reactivas: no diferencia entre hematuria y hematuria inicial orienta a lesiones de la uretra, en cambio
pigmentaria. la hematuria terminal es habitualmente vesical. Hay que
Estudio microscpico del sedimento urinario: este valorar la persistencia o intermitencia de la hematuria, si se
estudio es importante porque confirma la hematuria, acompaa o no de dolor, as como la presencia o ausencia
adems permite identificar forma y cuantificar los de cogulos. Tambin es de importancia si se asocia a
hemates, lo cual hace sospechar el origen (glomerular insuficiencia renal o proteinuria. La hematuria total sin co-
o extraglomerular). gulos orienta a una causa glomerular.
Hematuria de origen glomerular: ocurre cuando los
eritrocitos pasan al espacio urinario a travs del capi-
DIAGNSTICO ETIOLGICO
lar glomerular. Los cambios osmolares que se producen
a lo largo de los tbulos renales producen lesiones y
Causas ms frecuentes asociadas a hematuria
deformidades de las membranas eritrocitarias, por otra
parte pueden ser incluidos solos, o acompaados por Situacin clnica Afeccin
otros elementos celulares, en cilindros. Piuria y/o sndrome cstico Infeccin del tractus urinario
Sndrome prosttico Hiperplasia o adenocarcinoma
CARACTERSTICAS DE LA HEMATURIA Infeccin respiratoria
superior GN posinfecciosa o IgA
GLOMERULAR Y ALGUNAS NEFRITIS Historia familiar
INTERTICIALES de hematuria Nefritis hereditaria
Dolor en flanco Litiasis, hipercalciuria,
Cilindros hemticos: indicativo de origen glomerular. hiperruricosuria
Antecedentes
Presencia de hemates dismrficos ms de 20 %, es-
de tuberculosis Tuberculosis renal
pecifidad y sensibilidad de 60 y 90 % respectivamente; Uso de AINES Necrosis papilar
algunas entidades no glomerulares como litiasis, in- Raza negra Enfermedad falciforme
fecciones y uropata obstructiva pueden presentar Hematuria cclica Endometriosis
hematuria dismrfica hasta 20 %. Sndrome constitucional Tumor, tuberculosis
136
Enfermedades parenquimatosas renales Asociados a trastornos de la coagulacin
Glomerulares primarias: nefropata IgA (Berger), otras Plaquetarios, plasmticos, uso de anticoagulantes.
proliferativas mesangiales, endocapilares y
extracapilares.
Glomerulares secundarias: lupus eritematoso DIAGNSTICO DIFERENCIAL
sistmico, granulomatosis de Wagener, vasculitis DE LA HEMATURIA (pigmenturias)
necrosante, Shoenlein Henoch, prpura
trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico, Causas endgenas.
Goodpasture, glomerulonefritis posinfecciosa, por . Mioglobinuria (rabdomiolisis), hemoglobinuria (crisis
shunt, endocarditis bacteriana. hemoltica), bilirrubinuria, porfirias, melanuria, ci-
Nefritis hereditarias: Alport, Neil Patella, Fabry, mem- do homogentsico (alcaptonuria).
brana basal fina.
Tubuloinsterticiales: hipersensibilidad, espongiosis Causas exgenas.
medular, enfermedad poliqustica. . Alimentos: remolachas, moras, ruibarbo.
Neoplasias. . Analgsicos: antipirina fenacetina.
Vasculares: hipertensin arterial, embolismo, . Anticonvulsivantes: difenilhidantona, fensuximida.
trombosis, malformaciones arteriovenosas. . Sedantes: sulfonal.
Necrosis papilar: diabetes mellitus, analgsicos, . Antibacterianos: rifampicina, nitrofurantona,
sicklemia, alcoholismo, traumas, pielonefritis metronidazol, sulfamidas, cloroquina.
aguda. . Antiparkisonianos: levodopa.
. Relajantes musculares: metocarbomol.
Enfermedades del tractus urinario
Neoplasias de pelvis, urter, vejiga, prstata, litiasis, TRATAMIENTO

vrices, infeccin por Shistosoma haematobium,
radiaciones, cuerpos extraos, alteraciones Est en dependencia de la etiologa de la
vasculares, procesos inflamatorios. hematuria.
137
GLOMERULOPATA MEMBRANOSA PRIMARIA
CONCEPTO
Es una glomerulonefritis difusa, no proliferativa, que se EXMENES COMPLEMENTARIOS

caracteriza desde el punto de vista histolgico, por presentar
engrosamiento difuso de la pared del glomrulo capilar por 1. Proteinuria de 24 h: generalmente mayor que 3,5 g/d/1,73 m2
causa de depsitos de inmunocomplejos de localizacin (rango nefrtico), no selectiva.
subepitelial; de ah sus sinnimos de glomerulonefritis 2. Sedimento urinario: microhematuria dismrfica
perimembranosa, epimembranosa y extramembranosa 3. Proteinograma: disminucin de protenas totales y
albmina
4. Asociada al HLA (antgeno leucocitario humano, siglas
CLASIFICACIN en ingls): DRW 3 y B8.
5. Creatinina y urea: elevadas segn la evolucin de la
1. Primaria: solo se afecta el tejido renal disfuncin renal.
2. Secundaria: la lesin glomerular es solo la expresin de 6. Orina: excresin elevada de la fraccin del complemento
un proceso patolgico que afecta mltiples rganos y C5B-C9, el llamado complejo de ataque de membrana
sistemas porque responde a las causas siguientes: 7. Colesterol y triglicridos elevados
8. Antitrombina III disminuida, lo que favorece la trombosis
Infecciones: hepatitis B, sfilis y paludismo. venosa.
Enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico, 9. Aumento del factor V, VIII y fibringeno.
artritis reumatoidea y enfermedad mixta del tejido
conectivo. BIOPSIA RENAL
Neoplasias: carcinoma de pulmn, colon, linfomas
y leucemias. Microscopia ptica
Enfermedades metablicas: diabetes mellitus.
Coloracin de plata metenamina: prolongaciones
de la membrana basal-glomerular en el espacio
DIAGNSTICO subepitelial llamadas pas o spike.
Coloracin tricrmica de masson: depsitos rojizos
CARACTERSTICAS CLNICAS entre estas pas.
Inmunofluorescencia: depsitos granulosos en las
Afecta fundamentalmente a los adultos, con mayor paredes capilares perifricas de IgG y C3.
incidencia en hombres y en la quinta dcada de la
vida. Microscopia electrnica
Casi siempre se presenta por un sndrome nefrtico
en 70 % de los casos, en el resto, por proteinuria Se comprueban las prolongaciones en 4 etapas
aislada asociada o no a microhematuria; evolutivas:
evolutivamente aparecen hipertensin arterial y gra-
dos variables de fallo renal crnico. 1. Pequeos depsitos subepiteliales con escasas pas
La trombosis de la vena renal es una complicacin 2. Depsitos mayores con numerosas formaciones de
frecuente. pas.
138
3. Los depsitos resultan englobados en el espesor de la Siguiendo el esquema de la Escuela italiana se puede
pared capilar, pero an se pueden identificar. utilizar la metilprednisolona en bolo los 3 primeros das del
4. Los depsitos englobados son incorporados a la pared 1er, 3er. y 5to. mes, seguida de prednisona 0,5 mg/kg/d;
capilar, pero no se pueden identificar. el resto de los meses se usa leukern: 0,1 a 0,2 mg/kg/d,
asociado a prednisona a la misma dosis hasta completar
6 meses de tratamiento.
TRATAMIENTO La prednisona 0,5 mg/kg de peso cada 48 h asociada
con ciclosporina en dosis de 5 mg/kg de peso/d durante
6 meses, es otra opcin teraputica recomendada.
En relacin con el uso de los esteroides a largo plazo,
En los casos de insuficiencia renal crnica con elemen-
existe un acuerdo de 6 meses a 1 ao, as como evaluar la
tos de cronicidad en la biopsia renal, solo se indica
dosis con la respuesta a la proteinuria que generalmente es
tratamiento renoprotector:
tarda. Solo no se tratan las alteraciones urinarias menores
o la proteinuria no nefrtica Control de la tensin arterial y del colesterol, para
Se debe administrar prednisona 1 mg/kg de peso/d evitar la progresin del dao renal.
durante el 1er. mes; luego 0,5 mg/kg de peso /d durante En casos de deterioro rpido de la funcin renal, de
2 meses y posteriormente 0,5 mg/kg de peso cada 48 h, debe descartar la trombosis venosa, la proliferacin
hasta completar 6 meses. extracapilar o la nefritis intersticial inmunolgica
Tambin se preconizan la ciclofosfamida o leukern en asociada.
dosis de 2 mg y 0,1 mg/kg de peso/d respectivamente, Si existe insuficiencia renal crnica estable, con nive-
asociados con dosis bajas de prednisona de 0,5 mg/kg de les de creatinina superiores a 3 mg/dl, indicar
peso en das alternos por 12 semanas. Debe prestarse tratamiento conservador. En caso de dudas acerca
atencin a las dosis acumuladas que provocan infertilidad del componente funcional, intentar expansin del
u oncognesis y evitar superarlas. volumen y evaluar despus la funcin renal basal.
139
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA
O MESANGIO CAPILAR PRIMARIA
CONCEPTO
Es una glomerulopata que se caracteriza por presentar 2. Protenas en plasma: disminuidas las totales y la
un incremento prominente de la celularidad mesangial (con albmina.
extensin circunferencial de esta y proliferacin citoplasmtica 3. Sedimento urinario: microhematuria dismrfica.
dentro de la pared capilar perifrica), con apariencia de 4. Disminucin de los niveles de C3 en plasma de forma
doble contorno, asociada con hipocomplementemia mantenida en el tipo II, que es el marcador diagnstico
mantenida (y de su matriz extracelular, que se interpone entre ms importante.
el endotelio y la membrana basal de la paredes capilares). 5. Presencia en suero del factor nefrtico de C3 convertasa
de la va alternativa del complemento, este factor se
encuentra en ms de 60 % del tipo II.
6. HLA B7 se asocia al tipo II.
CLASIFICACIN 7. Creatinina y urea elevadas en 50 % de los casos.
8. Filtrado glomerular disminuido en 50 %.
Primaria y secundaria a infecciones, enfermedades
hereditarias y multisistmicas
BIOPSIA RENAL
Microscopia ptica
DIAGNSTICO
Variable expansin con incremento en la matriz y la
CARACTERSTICAS CLNICAS celularidad del mesangio, con la pared capilar siempre
engrosada, que con tincin adecuada arroja una imagen
Se presenta en cualquier edad, es ms frecuentre entre de doble contorno.
los 5 y 30 aos, predomina en el sexo femenino el tipo I
(depsitos subepiteliares) y el tipo II (depsitos intramem- Inmunofluorescencia y microscopia electrnica
brana), se presenta en uno y otro sexo.
Representa entre 6 y 12 % de las enfermedades Se obtienen los 3 patrones:
glomerulares primarias, y 12 % del sndrome nefrtico
idioptico del adulto. Tipo I: depsitos subendoteliales
Su presentacin clnica es variada; 50 % se expresa por Tipo II: depsitos densos intramembranosos (enferme-
un sndrome nefrtico; 30 % por proteinuria aislada, dades por depsitos densos).
acompaada de microhematuria; 20 % restante por un Tipo III: depsitos subepiteliales.
sndrome nefrtico agudo ms comn en el tipo II; y la
hipertensin arterial est presente en 60-80 % de los casos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Este diagnstico se debe realizar con las glomerulonefritis

EXMENES COMPLEMENTARIOS secundarias a lupus eritematoso sistmico, crioglobulinemias,
hepatitis B y C, esquistosomiasis, nefritis por shunt,
1. Proteinuria de 24 h: positiva en 80 % de los casos, 50 % enfermedad celaca, sndrome de Kartagener y con las nefritis
alcanza el rango nefrtico. por radiacin.
140
TRATAMIENTO 6. Los tratamientos inmunosupresores agresivos son
beneficiosos en los casos graves con sndrome nefrtico
GENERAL masivo y deterioro progresivo de la funcin renal.
7. En los casos de deterioro rpido de la funcin renal con
proliferacin extracapilar en ms de 50 % de los anillos
1. Dieta hiposdica en los casos de retencin hdrica e
glomerulares, pasar a protocolo de tratamiento de la
hipertensin arterial, dieta hipograsa, restriccin proteica glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP).
a 0,6 g/kg de peso /d en el fallo renal.
2. Diurticos de asa: la furosemida se puede utilizar hasta 1 g ESPECFICO
al da en los casos de grandes edemas.
3. Uso de coloides: albumina humana a 50 20 % libre de 1. Tratar con prednisona en dosis bajas (0,5 mg/kg de peso/d)
sal, hasta 3 frascos al da, seguidos de bolos de por tiempo prolongado durante 6 a 8 meses, lo cual se
furosemida, 100 mg por va EV para elevar la presin asocia con disminucin de la proteinuria.
onctica y luego aumentar la diuresis y eliminar los 2. En los casos de sndrome nefrtico: prednisona 1 mg/kg
edemas. de peso/d durante 8 semanas con pauta de reduccin
4. Tratamiento de la hipertensin arterial: los IECA y los hasta 612 meses; si no hay respuesta, a las 16 semanas
se debe suspender el tratamiento.
ARA II solos o combinados son los de eleccin por su
3. La utilizacin de esteroides y citostticos o anticoagulantes
efecto antiproteinrico y nefroprotector, pueden admi- no ha arrojado resultados ms beneficiosos que el uso
nistrarse incluso en ausencia de HTA cuando existe de la prednisona.
proteinuria persistente. 4. Citotxicos: ciclofosfamida o azatioprina en dosis de
5. Algunos estudios prospectivos han mostrado efecto 2-2,5 mg/kg de peso/d durante 6 meses.
favorable de la antiagregacin plaquetaria con 5. La plasmafresis se ha utilizado en los casos si hay transfor-
dipiridamol y/o ASA. macin crecntica, ver protocolo de tratamiento de la GNRP.
141
GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE
PROGRESIVA PRIMARIA (GNPR)
CONCEPTO
Son aquellas glomerulopatas primarias caracterizadas DIAGNSTICO

de manera clnica por un sndrome de disfuncin renal
rpidamente progresiva con oliguria, hipertensin arterial, MANIFESTACIONES CLNICAS
edemas; lo ms notable es la prdida de la funcin renal en
semanas o meses con evolucin desfavorable. Tambin se Se caracteriza por comienzo insidioso, aunque en oca-
han denominado glomerulopatas crecnticas o proliferativas siones es agudo, con edemas, hipertensin, oligoanuria y
extracapilares por los hallazgos histolgicos. deterioro rpido y progresivo de la funcin renal; se pueden
Clasificacin de Falck modificada (serolgica)
Glomerulonefritis-
primaria Serologa Inmunofluorescencia Glomerulonefritis secundaria
GNRP tipo I Anticuerpos anti

membrana basal
glomerular (AC anti MBG) Lineal Sndrome de Goodpasture
GNRP tipo II Inmunocomplejos circulantes Granular Lupus eritematoso sistmico
(ICC) Enfermedad mixta de tejido
conectivo
Panarteritis microscpica
Scholein Henoch
Crioglobulinemias mixtas
Transformacin crescntica de
otras GN primarias (posinfeccin,
proliferativas, etc.).
GNRP tipo III Anticuerpos anticitoplasma de Granulomatosis de

neutrfilos (ANCA) Wagwener
Panarteritis microscpica
Sndrome de ChurgStrauss
GNRP tipo IV IgG, ANCA y AC anti MBG
GNRP tipo V IgG No ANCA Ni AC anti MBG
142
asociar manifestaciones extrarrenales como fiebre, TRATAMIENTO
artralgias, mialgias y dolores abdominales. La edad y el
sexo estn en dependencia del tipo de nefritis; en general, Se debe comenzar en etapas tempranas, lo que mejora
la expresin clnica es muy similar para todos los tipos el pronstico y detiene el deterioro de la funcin renal. El
tratamiento no est exento de riesgo por la sobrein-
munosupresin que produce, y solo est indicado cuando
EXMENES COMPLEMENTARIOS es posible la reversibilidad de la lesin glomerular y las
condiciones del paciente lo permiten.
1. Sedimento urinario: hematuria dismrfica.
2. Proteinuria de 24 h: generalmente cuando se asocia no
es de rango nefrtico. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
3. Creatinina y urea elevadas.
4. Filtrado glomerular disminuido. 1. Control del mecanismo inmunopatognico.
5. HLA: DRW2 en 85 % de los casos tipo I. 2. Supresin de la inflamacin aguda.
6. Anticuerpos antimembrana basal glomerular: IgG 3. Limitacin del proceso de fibrosis.
subclase 1 presente en los tipos I y IV, determinada por En la actualidad solo se puede actuar sobre los 2
radio inmunoensayo. primeros principios.
7. Inmunocomplejos circulantes elevados en el tipo II.
8.Complemento srico: disminuido en el tipo II
CRITERIOS VALORATIVOS DE LA AGRESIVIDAD
(hipocomplementemia).
9. Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos: anticuerpos
DEL TRATAMIENTO
isotipo IgG, detectados por inmunofluorescencia indirec-
ta, hay 2 variedades ANCA citoplasmtico, que 1. Oligoanuria.
reaccionan con la proteinasa 3 y ANCA perinuclear que 2. Creatinina al diagnstico superior a 6 mg/dL.
reaccionan con la mieloperoxidasa. Se detectan por 3.Tamao renal por ecografa normal o ligeramente aumen-
radioinmunoanlisis y ELISA, estn presentes en los tipos tada.
III y IV; en la afeccin glomerular primaria es ms frecuente 4. Tipos de crecientes (celulares o fibrosas).
el ANCA P (perinuclear). 5. Severidad del dao tbulo-intersticial.
BIOPSIA RENAL Cuando el ndice de cronicidad es elevado y la

recuperacin es incierta, es preferible utilizar tratamiento sin-
Microscopia ptica tomtico y de proteccin renal.
Lo ms relevante es la acumulacin de clulas dentro del TRATAMIENTO ESPECFICO

espacio de Bowman, que afecta 50 % de los glomrulosos o
ms, los cuales pueden encontrarse comprimidos; las 1. Esteroides: administracin endovenosa preferiblemente,
crecientes estn compuestas fundamentalmente por clulas seguida de la va oral.
epiteliales preparadas aunque se depositan otras clulas. 6 metil prednisolona. 15 mg/kg de peso/d, sin pasar
de 1 g por va EV de 3 a 6 bolos.
Inmunofluorescencia Prednisona: 1 mg/kg de peso /d por va oral du-
rante 8 semanas, con reduccin posterior paulati-
En la tipo I los depsitos son lineales de IgG, en la tipo II na hasta dosis de 0, 25 mg/kg; debe mantenerlo
el depsito es granular y el resto no presenta inmunofluo- hasta los 2 aos.
rescencia tpica. Valorar proteccin gstrica con anti H-2 o inhibidores
de la bomba de protones y suplementos de VIT D3 o
Microscopia electrnica en su defecto calcio.
En los casos de osteopenia e intolerancia hidrocar-
Depsitos de fibrina en el espacio urinfero bonada, sustituir la prednisona por deflazacort en
entremezclados con las clulas, por lo cual el glomrulo se dosis equivalente (1 mg de prednisona=1,5 mg de
compromete y colapsa. deflazacort).
2. Ciclofosfamida endovenosa: dosis de 0,75 mg a
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1,5 g/m 2 de superficie corporal, segn la creatinina su-
perior o inferior a 5 mg/dL respectivamente cada 4 se-
Se hace con aquellas enfermedades sistmicas y las manas y segn las cifras leucocitarias. Entre 3 y 6 meses
glomerulonefritis, que sufren transformacin crecntica de tratamiento, luego pasar a la va oral hasta comple-
expuestas en la clasificacin. tar 2 aos.
143
Ciclofosfamida por va oral desde el inicio, 2 mg/kg 4. Inmunoabsorcin: como alternativa de la plasmafresis,
de peso/d durante 2 aos. Otro esquema sobre todo en el tipo I y en aquellas que complican a la
ciclofosfamida EV por 3 6 meses y luego nefropata por IgA.
ciclofosfamida oral a 2 mg/kg/d por 3 meses y con- 5. Uso de inmunoglobulinas: en los casos de riesgo para
tinuar con azatioprina a 2 mg/kg/d hasta 2 aos de utilizar tratamiento inmunosupresor agresivo, por la va
tratamiento. endovenosa a 400 mg/kg de peso/d durante 5 d.
Todo esto asociado con la prednisona en las dosis y 6. Antiagregantes plaquetarios: tratamiento de mante-
por el tiempo referido anteriormente. nimiento con dipiridamol y/o aspirina.
En los casos de recurrencia, se debe iniciar el mismo 7. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal segn indica-
protocolo, calculando las dosis acumuladas y cin establecida (de urgencia, soporte de funcin renal o
teniendo en cuenta los riesgos. apoyo nutricional).
8. Trasplante renal: en los casos de no existir respuesta con
3. Plasmafresis: de 7 a 14 sesiones, diarias o alternas, con prdida permanente de la funcin renal, previa inactividad
intercambio de 2 a 3 L por sesin y segn la gravedad y serolgica del proceso de base por ms de 6 meses sin
respuesta. tratamiento inmunosupresor
144
NEFROPATA I G A ENFERMEDAD DE BERGER
Dra. Eva Barranco Hernndez
CONCEPTO
Es una afeccin que se caracteriza clnicamente por BIOPSIA RENAL

presentar hematuria recurrente asintomtica, con patrones
morfolgicos que van desde la normalidad hasta la En la microscopia ptica se pueden encontrar desde
proliferacin extracapilar difusa y por la presencia de dep- lesiones mnimas hasta proliferacin mesangial focal o difusa,
sitos mesangiales y paramensagiales de IgA en el tejido reas como lesiones proliferativas intracapilares y extracapilares,
nal. que pueden llegar a la formacin de crecientes epiteliales. La
inmunofluorescencia es diagnstica y se observan abundan-
tes depsitos de IgA mesangial con asociacin de C3. La
DIAGNSTICO IgM e IgG pueden estar presentes pero en escasa cantidad.
Como estos depsitos mesangiales de IgA pueden
CUADRO CLNICO asociarse con otras afecciones extrarrenales (lupus
eritematoso sistmico, prpura de Scholein Henoch,
La forma de presentacin ms frecuente es la hematuria enfermedad de Chron, hepatopatas crnicas, etc.), estas deben
macroscpica recurrente, casi siempre est precedida por ser excluidas, aunque las caractersticas en cuanta e intensidad
la infeccin de las mucosas, con predominio del tracto de los depsitos, son tpicos en la enfermedad de Berger.
respiratorio.
Estas crisis pueden estar acompaadas de dolor lumbar,
febrcula y disuria. La hipertensin arterial no es habitual y TRATAMIENTO
se asocia con patrones morfolgicos avanzados, al igual
que el sndrome nefrtico. En raras oportunidades se puede 1. Dieta baja en antgenos.
presentar como una insuficiencia renal aguda, por brotes 2. Antibioticoterapia de las infecciones intercurrentes
de hematuria macroscpica que condicionan una necrosis 3. Tonsilectoma.
tubular aguda. En ocasiones se inicia como un sndrome 4. cidos grasos poliinsaturados (Omega 3): de 10 a 12 g
nefrtico agudo. diarios por va oral durante 2 aos.
5. Existe proteinuria no nefrtica: el tratamiento debe ser re-
noprotector con dieta de 0,6 g/kg/d de protenas e IECA
LABORATORIO (ver lesin mnima).
6. Si hay sndrome nefrtico: ver tratamiento de lesin mnima.
1. Proteinuria generalmente menor de 1 g, 24 h. 7. Si existe transformacin crecntica: ver GNRP.
2. Sedimento urinario con hematuria macroscpica o micros- 8. Si se presenta insuficiencia renal aguda: el tratamiento debe
cpica y dismorfismo eritrocitario. ser conservador, con soporte dialtico si fuera necesario.
3. Cilindros hemticos. 9. El uso de ciclosporina y antiagregantes plaquetarios no
4. Niveles sricos de IgA elevados en 50 % de los casos. han demostrado efectividad.
145
GLOMERULOSCLEROSIS SEGMENTARIA
Y FOCAL PRIMARIA (GESF)
CONCEPTO
Es una afeccin cuyo cuadro clnico patolgico se ca- 5. Creatinina elevada y filtrado glomerular disminuido, segn
racteriza por presentar proteinuria severa y lesiones la etapa evolutiva al diagnstico.
glomerulares degenerativas segmentarias y focales, particu-
larmente en la zona yuxtamedular de la corteza renal. BIOPSIA RENAL
En la microscopia ptica se observa solidificacin seg-

CLASIFICACIN mentaria del penacho por expansin mesangial, con
proliferacin celular y colapso de los capilares. Se pueden
1. Primaria- idioptica. observar adherencias de la cpsula.
Tip lesin: afecta solo el polo vascular glomerular, En el tejido intersticial se presentan focos de atrofia
con buen pronstico. tubular, con fibrosis proporcional a estos, y cuya presencia
Hipercelular: comienza casi siempre con un sndrome e intensidad son marcadores de mal pronstico.
nefrtico abrupto, con cambios tpicos progresivos En las zonas esclerosadas la inmunofluorescencia
de menor celularidad a mayores cambios esclerticos. demuestra depsitos de IgM y C3, con presencia de fibrina,
CIQ e IgG ocasional.
Presenta mal pronstico.
Adems de los hallazgos que se reportan en la lesin
Colapsante: es similar a la nefropata que acompaa
mnima, la ultraestructura demuestra colapso de capilares,
a la histologa renal del VIH, con rpido declive de
expansin mesangial y depsitos inmunes.
la funcin renal, sin respuesta al tratamiento.
2. Secundaria: nefropata del reflujo vesicoureteral, efrec-
toma, etctera.
TRATAMIENTO
Aunque la glomerulopata primaria es la que mayor
resistencia ofrece al tratamiento, que de 20 a 25 % de los
DIAGNSTICO pacientes las remisiones al esteroides son temporales, se pueden
utilizar esteroides en las dosis habituales (ver lesin mnima) aso-
CUADRO CLNICO ciados o no con citosttico, o en dosis mnimas de 0,25 mg/kg de
peso en das alternos durante un perodo de 6 meses, si se
Su forma de presentacin ms frecuente es el sndrome consideran la obesidad, hipertensin arterial y la intolerancia
nefrtico, aunque puede presentarse como una proteinuria a los hidratos de carbono, como factores de riesgo que pueden
aislada y/o microhematuria. La hematuria macroscpica es condicionar la suspensin del tratamiento.
Si existen elementos de mal pronstico al diagnstico como:
inusual. La hipertensin arterial es comn y en ocasiones su
estudio constituye su diagnstico.
Riones contrados.
Esclerosis intersticial.
LABORATORIO Fibrosis global glomerular.
Insuficiencia renal establecida (creatinina mayor que
1. Proteinuria mayor que 3 g en 24 h (habitualmente). 3 mg/dL)
2. Sedimento urinario: microhematuria dismrfica.
3. Protenas totales y albmina disminuidas. Se debe utilizar solo tratamiento conservador (ver lesin
4. Colesterol y triglicridos elevados. mnima).
146
GLOMERULOPATA POR LESIN MNIMA
CONCEPTO
Entidad clinico-patolgica, se caracteriza por la pre- TRATAMIENTO

sencia de una proteinuria importante con alteraciones
glomerulares mnimas en la microscopia ptica. SINTOMTICO
Es comn para todas las causas de sndrome nefrtico.

DIAGNSTICO
1. Dieta.
CUADRO CLNICO Restriccin de sodio a 2 g al da.
Protenas: de 0,6 a 0,8 g /kg de peso /d.
Acontece en 20 % de los pacientes con sndrome Grasas: 30 % del contenido calrico total.
nefrtico idioptico del adulto, y evoluciona con crisis y 2. Evitar el alcohol y el tabaco.
remisiones. Se caracteriza por un sndrome nefrtico de 3. En los casos de edemas.
aparicin brusca con edema palpebral y maleolar al inicio, Diurticos de ASA preferiblemente oral o endovenoso
que progresa al anasarca. de acuerdo con la respuesta lograda y en las dosis
La hematuria es inusual y si existe, sera microscpica. habituales.
La hipertensin arterial no es frecuente y est relacionada En los casos que no se logre una buena respuesta,
con alteraciones hemodinmicas por hipervolemia. puede asociarse con otros diurticos, buscando
Pueden ocurrir fenmenos trombticos e infecciones sinergismo.
bacterianas durante su evolucin. Albmina humana: restringida para situaciones de
edema refractario con oliguria, hipotensin arterial y
LABORATORIO deplecin hidrosalina; se deben administrar de 1 a
2 mL/kg de peso/d equivalente a 30 g diarios. Com-
1. Proteinuria mayor que 3 g en 24 h. pletar con bolos de furosemida por va en-dovenosa
2. Sedimento urinario con microhematuria dismrfica. de 40 a 100 mg media hora de concluida la infusin
3. Protenas totales y albmina significativamente de albmina.
disminuidas. Ultrafiltracin en los casos de anasarca refractario.
4. Colesterol y triglicridos elevados. En los casos de edemas ligeros no se debe utilizar una
5. Creatinina ligeramente elevada al inicio. teraputica agresiva, debe evitarse la contraccin de
6. Filtrado glomerular disminuido en casos con hipovolemia volumen para prevenir el riesgo de trombosis, etc. Se
marcada. debe controlar el peso y la diuresis diariamente.
Hipolipemiantes: en dosis habituales y segn el tipo
BIOPSIA RENAL de dislipidemia encontrada.
4. Antiproteinricos.
Al microscopio ptico suele encontrarse ensanchamiento Inhibidores de la enzima convertidora de la
mesangial con no ms de 3 clulas. Los depsitos por angiotensina (IECA) o bloqueadores de la
inmunofluorescencia son ocasionales (IgG e IgM) de forma angiotensina ATL. De eleccin si hay hipertensin
escasa. arterial, iniciar a dosis bajas y evitarlos en presencia
La ultraestructrura demuestra fusin y prdida de las de dosis excesivas de diurticos o deplecin
prolongaciones (pedicelos) de las clulas epiteliales. hidrosalina.
147
Evitar los antiinflamatorios no esteroideos. TRATAMIENTO SEGN PATRONES
Suplementos de vitaminas y minerales. EVOLUTIVOS DE RESPUESTA ESTEROIDEA
5. Inmunomoduladores.
Prednisona: 1 mg/kg de peso/d hasta las 16 sema- Corticosensibles con recadas frecuentes, corticodepen-
nas. dientes y corticorresistentes
Evaluar la respuesta cada 4 semanas, si existe remisin
completa se debe considerar la administracin de 1. Asociar el tratamiento inmunodepresor, manteniendo la
corticosensible e iniciar pauta descendente. dosis de 0,25 mg por kg de peso/d de esteroides.
En los casos de osteopenia o situacin de riesgo 2. Ciclofosfamida: 2 mg/kg de peso/d por va oral de 8 a
(menopausia, etc.), o intolerancia hidrocarbonada, 12 semanas, calculando la dosis acumulativa para evi-
se plantea sustituir por deflazacort, en dosis equiva- tar los efectos secundarios (alopecia, azoospermia, cistitis
lente de 1 mg de prednisona=1,5 mg de deflazacort, hemorrgica, etc.).
asociar vitamina D y calcio, principalmente en 3. Clorambucilo: 0,15 mg/kg de peso /d por va oral de 8
ancianos y en el climaterio. a 12 semanas. Se debe vigilar la dosis acumulativa y
forma leucocitaria.
Patrones evolutivos de respuesta al esteroide 4. Ciclosporina A. 5 mg/kg/d por va oral en 2 dosis cada
12 h durante no ms de 6 meses. Se debe evaluar la
1. nico brote y curacin. respuesta a los 3 meses y suspender en los casos de
2. Corticosensible: remisin completa en las primeras 16 se- resistencia al tratamiento o cualquier efecto txico como
manas de tratamiento. hepatopata, nefropata, etctera.
3. Corticodependiente: recada en menos de 2 semanas de
retirado el tratamiento Si no hay respuesta a los inmunodepresores, se debe
4. Corticorresistente: persistencia del sndrome nefrtico evaluar el tratamiento inadecuado o el diagnstico incor-
despus de 16 semanas de tratamiento. recto, en este ltimo caso, reevaluar la aplicacin de nuevo
5. Recada frecuente: ms de 3 episodios al ao. estudio histolgico.
148
GLOMERULONEFRITIS DIFUSA AGUDA POSESTREPTOCCICA
CONCEPTO
Enfermedad inflamatoria aguda con afeccin glomerular 2. Proteinuria generalmente menor que 3 g en 24 h.
difusa, inducida por una afeccin estreptoccica farngea o 3. Anemia ligera por hemodilucin.
cutnea que puede presentarse en forma espordica o epi- 4. Eritrosedimentacin acelerada que constituye otro ele-
dmica. mento de seguimiento evolutivo.
5. CH50 y C3 disminuidos entre 4 y 8 semanas; su
persistencia requiere descartar otros diagnsticos (GMP
DIAGNSTICO membrano proliferativa).
6. En la fase aguda la funcin renal puede estar compro-
CUADRO CLNICO metida, con ligero aumento de la creatinina y descenso
del filtrado glomerular
1. Puede presentarse en cualquier edad, aunque afecta prin- 7. El ttulo de antiestatrectolisina O (TASO) generalmente
cipalmente a los nios entre 3 y 8 aos, con predileccin est por encima de 200 U, entre 4 y 6 semanas.
desconocida por el sexo masculino. 8. Los cultivos farngeos y cutneos no positivos a
2. Existe un perodo de latencia entre la infeccin y las estreptococo no niegan el diagnstico.
manifestaciones clnicas que flucta entre 7 y 30 d.
3. En su forma clsica, tiene un comienzo brusco con
hematuria, edemas, oliguria e hipertensin arterial. La BIOPSIA RENAL
hematuria es con frecuencia macroscpica, con aspecto
de orinas ahumadas, suele desaparecer en varios das No es imprescindible en los brotes epidmicos, y su
y dejan una microhematuria que evoluciona en meses, realizacin cobra valor entre 6 y 8 semanas de establecido
que constituye un elemento evolutivo de seguimiento el diagnstico clnico y en pacientes con trpida evolucin.
pronstico. En el microscopio ptico los glomrulos estn exanges
4. Si se presenta la anuria es de mal pronstico, aunque no y difusamente afectados con diferentes grados de proliferacin
es frecuente. La hipertensin arterial generalmente es de mesangial y endotelial, con infiltracin celular a predominio
ligera a moderada y aparece en ms de 75 % de los de polimorfonucleares dentro de la luz capilar y mesangio.
casos. El edema puede limitarse a los prpados, las Puede presentarse proliferacin epitelial con formacin de
manos y los miembros inferiores o tambin suele apare- crecientes con mal pronstico.
cer hasta el anasarca. En la inmunofluorescencia los depsitos de IgG son
5. En ocasiones, y considerando un elemento de mal predominantes, existe C3 en las paredes capilares con IgG
pronstico, puede presentarse como un sndrome y en ocasiones IgM e IgA en cantidad escasa. La fibrina
nefrtico. puede observarse en mesangio; por su disposicin, se
6. En pacientes con edad avanzada se observa con describen 3 patrones inmunofluorescentes: cielo estrellado,
frecuencia congestin cardaca. mesangial y guirnalda; este ltimo con pronstico de-
sacertado.
LABORATORIO La ultraestructura demuestra, como elemento diagns-
tico, depsitos subepiteliales (humps o gibas) con variacin
1. El sedimento urinario demuestra hematuria, cilindruria y de forma y tamao y cuya atipicidad, es criterio de mal
hemates dismrficos. pronstico.
149
TRATAMIENTO 2. Antibioticoterapia: erradicar foco sptico: penicilina
rapilenta en dosis habituales durante 10 d con una dosis
SINTOMTICO nica de benzatnica.
3. Apoyo dialtico si es necesario.
1. Dieta: restriccin de sal y agua con asociacin de 4. En la forma crescntica: esteroides en bolo, citost-
diurticos, fundamentalmente de ASA. La proteinuria se tico, antiagregantes plaquetarios y plasmafresis
adapta al grado de funcin renal. (ver GRP).
150
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Dr. Gerardo Borroto Daz

Dr. Carlos Guerrero Daz
CONCEPTO
Es el sndrome clnico humoral que resulta del deterioro d) Necrosis tubular aguda: lesin isqumica (son las
(horas a semanas) de la funcin renal, el cual obedece a causas prerrenales que se prolongan en el tiempo).
mltiples causas y se caracteriza por la elevacin de ozoados Lesin txica (calcio, cido rico, mioglobina,
y las alteraciones severas del equilibrio cido-bsico, del hemoglobina, antibiticos, aminoglucsidos, alco-
agua y los electrlitos. Este es un trastorno potencialmente holes, metales pesados, etc.)
reversible. 2. Insuficiencia renal aguda posrenal u obstructiva.
a) Obstruccin ureteral bilateral o unilateral en los paci-
entes monorrenos (anatmicos o funcionales).
Extraureteral: tumores de cuello uterino, prstata,
CLASIFICACIN endometriosis, fibrosis retroperitoneal, ligadura
accidental de los urteres durante una intervencin
Para que los riones excreten la carga diaria de desechos quirrgica en la pelvis.
metablicos deben predominar 3 condiciones: Intraureteral: clculos, cogulos, cristales, restos de
una papila necrtica.
1. Los riones estarn suficientemente perfundidos de sangre. b) Obstruccin vesical: prstata, carcinoma de vejiga,
2. Funcionarn adecuadamente. vejiga neurognica.
3. La orina formada ha de contar con una va adecuada c) Obstruccin uretral.
para su evacuacin.
Estas condiciones permiten clasificar la insuficiencia

renal aguda (IRA) en 3 aspectos amplios: DIAGNSTICO
1. Insuficiencia renal aguda prerrenal. Para determinar la causa de la insuficiencia renal agu-
a) Hipovolemia: hemorragias, prdidas gastrointestina- da debe seguirse el enfoque siguiente:
les, efecto del tercer espacio y abuso de diurticos.
b) Trastorno de la funcin cardaca: insuficiencia card- Ante todo paciente con elevacin de la creatinina srica
aca, infarto de miocardio, taponamiento pericrdico. se distinguir entre una IRA y una insuficiencia renal
c) Vasodilatacin perifrica: shock sptico y medicacin crnica (IRC); se tendr en cuenta el trmino de IRC
antihipertensiva enrgica. agudizada, que es el deterioro funcional que se produce
d) Obstruccin vascular bilateral o unilateral en los pa- de manera brusca en un paciente con dao renal
cientes monorrenos; embolias o trombosis de la arteria previo por hipertensin arterial, diabetes mellitus,
renal. glomerulonefritis crnica, poliquistosis renal, etctera.
2. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa: Con posterioridad, una vez confirmada la presencia
a) Enfermedades glomerulares primarias o secundarias. de una IRA, se deben descartar sus causas
b) Nefritis tbulo instersticiales agudas. corregibles (prerrenal u obstructiva) y llegar a las
c) Obstrucciones intrarrenales. causas parenquimatosas.
151
EXMENES COMPLEMENTARIOS De segunda prioridad
De primera prioridad 1. Urocultivo.

2. Coagulacin sangunea.
1. Hemograma: permite al inicio distinguir un dao renal 3. Uratos.
crnico (anemia caracterstica en los grados moderados 4. Transaminasa glutmico pirvica.
y severos) de una IRA; se debe tener en cuenta que en 5. Hemocultivos.
dependencia de la enfermedad renal aguda, los 6. Radiologa de trax.
leucocitos pueden indicar una sepsis sobreaadida. 7. Tracto urinario simple.
2. Urea y creatinina: se elevan de acuerdo con el grado de 8. Ultrasonido renal Doppler.
fallo renal existente, la intensidad del catabolismo 9. Ecocardiograma.
proteico y la necrosis hstica. 10. Calcio, fsforo, magnesio y fosfatasa alcalina.
3. Ionograma y gasometra: pH y bicarbonato disminuido,
sodio y cloro disminuido generalmente, debido al esta-
do de sobrehidratacin y el potasio elevado. Se harn
TRATAMIENTO
diariamente en la fase oligrica.
4. Sedimento urinario: til para establecer el diagnstico
causal.
CUIDADOS GENERALES
IRA prerrenal: presencia de cilindros granulosos sin
Ingreso en la sala de cuidados intensivos o sala de
clulas y cilindros tubulares.
nefrologa segn la causa y el estado del paciente.
IRA obstructiva: relativamente libre de anormalida-
Abordaje venoso profundo.
des.
Sonda vesical (de acuerdo con el criterio mdico).
Necrosis tubular aguda: presencia de clulas
Signos vitales cada 4 h. Presin venosa central (PVC).
epiteliales, restos tubulares, tpicos cilindros tubulares
Balance de hidrominerales estricto.
de color pardo, hematuria microscpica, piuria y
Reporte de gravedad.
proteinuria de 1 a 2 g, en 24 h.
Enfermedades glomerulares. proteinuria mayor que
TRATAMIENTO MDICO
3 g en 24 h, y presencia de cilindros eritrocticos.
Obstruccin intratubular: cristales de oxalato, cido
1. Intento de establecer el flujo urinario (lograr la diuresis si
rico segn la causa.
esta no existe).
5. ndices urinarios: son de utilidad para diferenciar una
a) Obtener una volemia adecuada.
IRA prerrenal de una IRA oligrica parenquimatosa, sus
PVC: 8-12 cm de H2O.
caractersticas son las siguientes:
Presin arterial media (PAM): 80 mmHg
No sntomas clnicos de hipovolemia.
Prerrenal Oliguria
b) Esto se logra con la administracin de solucin sa-
renal
lina 0,9 % o si es necesario, mediante el uso de
a) Excresin de Na en orina
sustancias con poder onctico: plasma, albmina,
(mEq/L) < 20 > 40
dextran o sangre de acuerdo con la causa y el criterio
b) Osmolaridad de la orina
mdico.
(mOsm/kg) > 500 < 350
c) Dopamina: 2-4 g/kg/min (bomba de infusin)
c) Creatinina orina / creatina plasma > 40 < 20
natriurtico, mejora el flujo sanguneo renal.
d) NUS orina / NUS plasma >8 <3 d) Diurticos: furosemida. Por va EV 1-3 mg/kg/dosis
e) Excresin fraccional de Na filtrado <1 >1 o en infusin continua 1 g/24 h. Manitol 12, 5-25 g/dosis,
f) ndice de insuficiencia renal <1 >1 que puede repetirse a las 4 6 h.
2. Correcciones dietticas.
6. Ultrasonido renal: sirve para distinguir la IRC (gene- Lquidos: Volumen de diuresis ms 400 m (estos l-
ralmente evoluciona con riones pequeos) de la IRA. timos para reponer las prdidas insensibles) debe
Debe tenerse en cuenta que existen causas de IRC con evitarse la sobrehidratacin.
riones grandes o normales (diabetes, glomerulonefritis Protenas: 0,8 g/kg/d (50 % de muy alto valor bi-
rpidamente progresivas y enfermedades infiltrativas olgico) si se inician los tratamientos dialticos, debe
renales). Es muy til en el diagnstico de la IRA incrementarse la ingesta proteica de 1 a 1,4 g/kg/d.
obstructiva. Caloras: 30-40 kcal/kg/d.
7.Electrocardiograma: para valorar la repercusin Lpidos: 20 % del total de kcal.
cardiovascular de la elevacin del potasio srico (onda Carbohidratos: el resto de las kcal.
Talta, y puntiaguda, acortamiento del QT y prolongacin Sodio 1 000-2 000 mg/d.
del PR, como trastorno del ritmo). Fsforo: 600-1 200 mg/d.
152
K: 40-70 mEq/d. Se debe recomendar el empleo de la dilisis precoz, lo
Ca :1 000-2 000 mg/d. que facilita en el tratamiento de estos enfermos, ampliar la
Esto vara de acuerdo con la diuresis del paciente. nutricin y el aporte de fluidos con fines medicamentosos.
3. Tratamiento de las complicaciones. 2. Tipos de mtodo depurador que se deben utilizar.
a) Hiperpotasemia. a) Hemodilisis: su uso se prefiere en presencia de:
Gluconato de calcio o cloruro de calcio: 1- 2 mpulas
por va EV. Estado hipercatablico.
Dextrosa hipertnica ms insulina, a razn de una Enfermedad intraabdominal o cicatrices quirrgicas
unidad de insulina por cada 5 g de dextrosa. recientes o antiguas, que hagan suponer una
Agonista beta: albuterol en nebulizaciones de 10 a distribucin defectuosa del lquido de dilisis si se
20 mg. usa el mtodo peritoneal.
Resinas de intercambio inico (sodio o clcica). No existen contraindicaciones para la hemodilisis.
Oral: 15-30 g durante 4 a 6 h. Pacientes hemodinmicamente estables.
Rectal: enema evacuante amplio, seguido de un enema Presencia del sustento mecnico y tcnico.
a retener con 60 g de resina ms sorbitol 250 mL,
esto puede repetirse cada 6 h. b) Dilisis peritoneal: se prefiere cuando:
Dilisis o hemodilisis.
b) Acidosis metablica: correccin segn el dficit de Pacientes hemodinmicamente inestables.
bicarbonato calculado (0,2 x peso(kg) x (HCO3- No hipercatablicos.
diana- HCO3 actual) . Contraindicaciones para el uso de la heparina
c) Proteccin gstrica: cimetidina, debe reajustarse la (sangramiento actual o reciente, ciruga de alto riesgo).
dosis a 200 mg/12 h por va oral o EV. Previsin de una dilisis de corta duracin.
4. Modificar la dosis de los medicamentos principalmente Carencia del sustento mecnico y/o tcnico.
los antibiticos (reajuste de acuerdo con la funcin re-
nal, si es necesario usar). 3. Con mayor frecuencia se utilizan en el tratamiento de
estas enfermedades las terapias depuradoras lentas y
TRATAMIENTO DE DILISIS continuas como:
1. Indicaciones de dilisis en la IRA. Ultrafiltracin arteriovenosa.

Criterio clnico. Ultrafiltracin venovenosa.
Manifestaciones urmicas. Hemofiltracin arteriovenosa.
Sobrecarga de volumen: edema pulmonar agudo, Hemofiltracin venovenosa.
insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin re- Hemodilisis arteriovenosa.
fractaria, y anasarcas. Hemodilisis venovenosa.
Pericarditis urmica.
Filtrado glomerular menor que 20 mL/min o creatinina Bien tolerada hemodinmicamente con mejor control
mayor que 700 mmol/L. de la azotemia, de los balances electroltico y cido-bsico,
Urea plasmtica superior a 200 mg/d o 33 mmol/L. as como muy efectiva para eliminar lquidos, lo que facilita
Potasio srico superior a 6,5 mEq/L. la administracin de la nutricin parenteral y los medica-
pH srico inferior a 7,20. mentos por va intravenosa.
153
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Dr. Nilo Romero Chacn
CONCEPTO
Es un sndrome complejo, que rene manifestaciones 4. Anormalidades en la hematopoyesis.

clnicas de casi todos los rganos, compromete la funcin Anemia.
renal de forma lenta y progresiva, hasta la fase final, y es Disminucin de la inmunidad celular y humoral.
irreversible. Ditesis hemorrgica.
5. Anormalidades cardiovasculares.
CLASIFICACIN SEGN FUNCIN RENAL Hipertensin arterial.
Aterosclerosis.
Creatinina Filtrado Enfermedad isqumica coronaria.
glomerular 6. Sndrome urmico: se emplea este trmino para definir la
insuficiencia renal crnica avanzada, sus principales
Grado I Normal 80 50 /mL/min manifestaciones clnicas son:
Grado II 128 400 mmol/L 50 30 /mL/min
Grado III 400 800 mmol/L 3 0 10 /mL/min a) Aparato respiratorio.
Grado IV Mayor que 800 mmol/L Menor que 10 mL/min Edema pulmonar.
Distrs respiratorio
CAUSAS Pleuritis.
b) Aparato digestivo.
En orden de frecuencia las causas son las siguientes: Anorexia, nuseas y vmito.
Diarreas.
1. Nefropata diabtica. lcera gastroduodenal.
2. Nefroangiosclerosis benigna y/o maligna. Sangramiento digestivo.
3. Glomerulonefritis crnica. c) Alteraciones del metabolismo proteico calrico.
4. Nefritis intersticial crnica. Intolerancia a los carbohidratos.
5. Riones poliqusticos. Desnutricin proteico calrica.
6. Nefropata obstructiva. d) Alteraciones endocrinas.
7. Otros. Hipotiroidismo.
Amenorrea, anovulacin en la mujer.
Disminucin de la libido e impotencia en el hombre.
DIAGNSTICO Infertilidad.
e) Alteraciones del sistema osteomioarticular.
Manifestaciones clnicas y humorales. Ruptura tendinosa espontnea.
Dolores seos y fracturas.
1. Anormalidades en el metabolismo del sodio y el agua. Atrofia muscular.
Hiperpotasemia. f) Manifestaciones dermatolgicas.
2. Anormalidades en el equilibrio cido-bsico. Prurito.
Acidosis metablica. Pigmentacin cutnea.
3. Anormalidades en el metabolismo calcio-fsforo. Calcificaciones cutneas
Hiperparatiroidismo secundario. g) Alteraciones del sistema nervioso.
Osteodistrofia renal. Encefalopata urmica.
154
Confusin mental. Grasas 30 %
Asterisis. Protenas 15 %
Mioclonos.
Convulsiones. El contenido proteico de la dieta debe ser de elevado
Estado de coma. valor biolgico (con aminocidos esenciales) para garantizar
Neuropata perifrica. su aporte adecuado.
EXMENES COMPLEMENTARIOS 3. Agua de acuerdo con la diuresis.

4. Minerales.
De primera lnea Sodio: 1-3 mEq/d.
Potasio: 40-70 mg/kg/d.
1. Hemograma: aparece la anemia en la insuficiencia Fsforo: 8-12 mg/kg/d.
renal crnica grado III. Calcio: 1, 4-1, 6 g/d.
2. Coagulograma: generalmente no est alterado. Magnesio: 20-30 mg/d.
3. Urea, creatinina y cido rico: elevados segn el gra- 5. Vitaminas.
do de insuficiencia renal crnica. Tiamina: 1,8 mg/d -vitamina C: 60 mg/d.
4. Glicemia normal si la causa de la insuficiencia renal Rivoflavina: 1,5 mg/d.
crnica es no diabtica. cido flico: 1 mg/d.
5. Gasometra e ionograma: aparece acidosis metabli- Niacina: 30 mg/d.
ca y alteraciones del ionograma cuando la insuficiencia Vitamina B12: 3 mg/d.
renal crnica est avanzada. 6. Uso de agentes quelantes de los fosfatos, cuando el
6. Protenas totales y fraccionadas, serologa normal. filtrado glomerular es menor que 30 mL/min.
7. Colesterol y triglicridos aumentados. Hidrxido de aluminio: 30 mL/min 3 a 4 veces al da.
8. Calcio y fsforo: en la insuficiencia renal crnica grado III Carbonato de calcio: 3 a 4 g/d.
las cifras de calcio son normales y el fsforo aumentado. Acetato de calcio 2 g: 2 g 3 veces al da.
9. Filtrado glomerular disminuido segn el grado de
insuficiencia renal crnica. Cuando se tienen controladas las cifras de fosfatos
10. Conteo de Addis: la severidad de la proteinuria y de la pueden utilizarse derivados de la vitamina D, con la finalidad
leucocituria y hematuria microscpica estar en de evitar la osteodistrofia renal.
dependencia de la causa de la insuficiencia renal crnica.
11. Ultrasonido renal: generalmente riones disminuidos de Calcitriol: 0,25-1 mg/d.
tamao. Calciferol: 25-100 mg/d.
12. Electrocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda.
7. Mantener normalizado el equilibrio cido-bsico.
De segunda lnea 8. Tratamiento de la hipertensin arterial, si no hay una
nefritis perdedora de sal o una hipertensin arterial
Estos exmenes complementarios se realizarn en hiperreninmica conocida que la contraindique; la
aquellos pacientes con insuficiencia renal crnica terminal, teraputica es la siguiente:
en espera para un trasplante renal.
Restriccin de sodio en la dieta.
1. VIH, antgeno de superficie, anticuerpos al virus C, test Empleo de diurticos.
serolgico al citomegalovirus. Empleo de hipotensores como:
2. Ecocardiograma.
3. Cistografa miccional. . Betabloqueadores.
4. Gastroduodenoscopia. . Bloqueadores de los canales del calcio.
5. Grupo sanguneo . Vasodilatadores (hidralazina y mioxidil).
6. Tipaje hstico. . Antiadrenrgico (alfametildopa).
. Inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina.
TRATAMIENTO
9. Teraputica de la anemia.
1. Dieta. Transfusiones de glbulos.
2. Caloras: 35 40 cal/kg/d, el aporte calrico segn Eritropoyetina.
su contenido ser el siguiente: 10. Tratamiento de la hiperpotasemia.
Gluconato de calcio10 %: 1g por va endovenosa,
Carbohidratos 55 % su accin es antagonizar la inestabilidad de la
155
membrana de la clula miocrdica provocada por la Resina de intercambio inico (sodio, calcio y alumi-
hiperpotasemia, no disminuye el potasio srico. nio) se utilizan por va oral 2 medidas diluidas en
Bicarbonato de sodio: su efecto se origina de sorbitol cada 8 h o por enema a retener cuya dosis
30 a 60 min de administrado y puede durar de es de 3 medidas en 200 mL de dextrosa 5 %.
4 a 6 h. Su indicacin es cuando coexiste una Dilisis peritoneal o hemodilisis.
acidosis metablica que provoca la entrada del
potasio al interior de la clula.
Insulina simple: 10 U en bolos por va endovenosa. Se inicia el tratamiento dialtico cuando el filtrado
Dextrosa 50 %: 1 mpula por va endovenosa duran- glomerular es menor que 10 mL/min, con excepcin de la
te 10 min. nefropata diabtica, donde se considera que el filtrado
Nebulizador con albuterol o salbutamol: son b2 agonista glomerular debe ser menor que 15 mL/min, para iniciar
adrenrgico, introducen potasio al interior de la clula. la dilisis.
156
ENFERMEDADESENDOCRINASYMETABLICAS
157
158
TIROIDITIS
Dr. Adalberto Infante Amors
DEFINICIN
La denominacin de tiroiditis hace referencia a un gru- CUADRO CLNICO

po de procesos inflamatorios que prducen diversas
alteraciones hsticas de la glndula tiroides. Con frecuencia El cuadro clnico es el de un absceso: fiebre alta,
estas alteraciones estn, pero no necesariamente, asociadas taquicardia, diaforesis, dolor local e inflamacin, eritema,
con trastornos del estado metablico del individuo. calor y leucocitosis. El dolor a menudo se exacerba con la
deglucin o con los movimientos del cuello, y frecuentemente
se irradia hacia el odo, occipucio o mandbula; sntoma
CLASIFICACIN DE LAS TIROIDITIS que puede ser tambin visto en otras afecciones inflamatorias
del tiroides. El absceso casi siempre se extiende hacia delante,
1. Tiroiditis agudas. pero se conocen casos en los que se extiende hacia el
Supurada. mediastino, e incluso, se rompe dentro de la trquea o el
No supurada. esfago. La funcin tiroidea no se afecta.
2. Tiroiditis subaguda. DIAGNSTICO

Tiroiditis de Quervain.
Tiroiditis silente. El diagnstico se establece por los sntomas y, espec-
ficamente, por aspiracin con aguja se obtiene material para
3. Tiroiditis crnicas. realizar cultivo microbiolgico y examen microscpico.
Tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis de Riedel. TRATAMIENTO
Otras tiroiditis crnicas.
Es fundamental la obtencin de una muestra, mediante
la puncin, para hacer cultivo y antibiograma, es la nica
TIROIDITIS AGUDA forma de asegurar un correcto tratamiento. Con el resulta-
do del cultivo se iniciar rpidamente el tratamiento antimi-
PATOGENIA crobiano por va parenteral y con dosis elevadas. Iniciar
el tratamiento con cloxacilina (1g EV/ 6 h) o cefazolina
El estreptococo y el estafilococo son los microorganismos (2 g EV/ 8h)
hallados con mayor frecuencia en los casos de absceso Hay que tener presente la posible formacin de un
tiroideo. absceso, en cuyo caso habr que efectuar una incisin y un
Las posibles vas de infeccin para la formacin del drenaje, con la administracin de antibiticos.
absceso tiroideo incluyen: septicemia, invasin directa de la De manera excepcional, se pueden formar abscesos
glndula, diseminacin a travs del sistema linftico, que abarquen y destruyan una zona tan amplia del tiroides
traumatismo sobre la zona y persistencia de la comunicacin que condicione un hipotiroidismo posterior. En este caso,
entre el tiroides y el tracto respiratorio superior. habra que administrar levotiroxina (T4) en dosis sustitutivas
La fstula del seno piriforme es la ms comn de las (100-150 mg), como en cualquier otro caso de hipoti-
anormalidades subyacentes en la tiroiditis aguda supurada. roidismo.
159
TIROIDITIS AGUDAS NO SUPURADAS paciente lo percibe en forma de molestias en la garganta.
En ocasiones presentan mialgias, fatiga y elevaciones mo-
CONCEPTO deradas de la temperatura. La mayora de las veces la
glndula est aumentada de tamao 2 3 veces de lo
Los traumatismos agudos sobre la regin tiroidea, u normal, es asimtrica, dura y dolorosa a la palpacin. Du-
otros crnicos por la presin continuada sobre la zona, han rante las primeras semanas de la enfermedad, aproxima-
sido implicados como causa de tiroiditis aguda. damente la mitad de los pacientes tienen signos y sntomas
En algunos pacientes con tratamiento de yodo radiactivo de hipertiroidismo; esto se debe a que por el proceso infla-
por un hipertiroidismo, puede aparecer un cuadro de tiroiditis matorio se produce liberacin de las hormonas almace-
que desaparece espontneamente en las 2 primeras semanas. nadas, lo cual implica la elevacin srica de T3 y T4.
La fase hipertiroidea dura de 2 a 6 semanas y se sigue
TRATAMIENTO del retorno a la situacin eutiroidea, una vez liberadas las
hormonas tiroideas almacenadas, alrededor de una cuarta
Postraumtico parte de los enfermos progresan hacia una fase de
hipotiroidismo transitorio. La duracin del proceso viene a
El dolor y las molestias locales se tratan igual que en el ser de 2 a 6 meses; la mayora de los pacientes sufren
caso anterior. No es preciso otro tipo de medidas, porque el resolucin completa de los sntomas, aunque 10 % presenta
cuadro desaparece por s solo sin secuelas. alguna recidiva, con reaparicin de dolor e hipertiroidismo,
rara vez sobreviene un hipotiroidismo permanente.
Posradiacin
DIAGNSTICO
Por su carcter transitorio se atiende solo con tratamiento
sintomtico, pues evoluciona de forma espontnea hacia la La importancia del diagnstico de esta enfermedad se
resolucin. Si existen sntomas de hipertiroidismo se admi- centra en el carcter transitorio que tiene la alteracin del
nistrar propanolol en dosis de 20 a 40 mg/6h, segn la estado metablico.
severidad del cuadro. El dolor o la sensibilidad local mejorara Durante la fase hipertiroidea, el test diagnstico princi-
con antiinflamatorios como paracetamol 500 mg/6 h o pal es la gammagrafa tiroidea, que presenta una captacin
acetilsaliclico 500 mg/6h. de I131 extremadamente baja, debido a la destruccin in-
flamatoria de la arquitectura folicular, con el fracaso
subsiguiente de la funcin normal de las clulas tiroideas y
la supresin de la secrecin de la hormona estimulante del
TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN
tiroides (TSH) por la concentracin elevada en sangre peri-
frica de T3 y T4.
CONCEPTO Otros hallazgos de laboratorio son: una elevacin de
la velocidad de sedimentacin, cifra de leucocitosis normal
El trmino tiroiditis subaguda ha sido aceptado para describir o ligeramente aumentada, aumento de la alfa-2-globulina
una forma de inflamacin tiroidea, la cual es con toda probabilidad y elevaciones transitorias de anticuerpos antitiroideos con
de causa viral. Por otra parte, a pesar del calificativo, el trastorno ttulos relativamente bajos. La tiroglobulina srica est muy
es a veces agudo, subagudo e incluso crnico. elevada en la tiroiditis subaguda, como en muchos otros
Normalmente afecta a personas entre la segunda y quinta trastornos tiroideos. La citologa por BAAF (biopsia aspirativa
dcadas de la vida, no es frecuente en nios. En cuanto al sexo, por aguja fina) puede ser de gran ayuda.
la incidencia es 6 veces mayor en la mujer que en el varn.
TRATAMIENTO
PATOGENIA
Como en otras tiroiditis se puede utilizar acetilsaliclico
Varios aspectos clnicos de la tiroiditis subaguda sugieren en dosis de 3 a 5 g/d, para el tratamiento del dolor y de las
que la enfermedad es de origen viral. Con frecuencia le manisfestaciones inflamatorias. Los antiinflamatorios se
precede una infeccin del tracto respiratorio superior; puede mantendrn hasta la resolucin del cuadro y, posteriormen-
observarse una fase prodrmica con dolores musculares, te, se irn disminuyendo de manera lenta hasta su total
malestar y fatiga, se presenta a veces durante el brote de suspensin, para evitar el riesgo de recidivas.
una afeccin viral especfica. En aquellos casos en que persista intenso dolor o
molestias a pesar de esta teraputica, est indicado emplear
CUADRO CLNICO prednisona. Se puede iniciar con 20 mg/d e ir aumentando
5 mg/d hasta que desaparezcan las molestias.
Existe dolor sobre la regin tiroidea, frecuentemente ir- El hipertiroidismo debe ser controlado mediante beta-
radiado hacia el odo o la mandbula, aunque a veces el bloqueadores tipo propanolol en dosis de 20 a 40 mg/6 h
160
segn los casos, la dosis se ajustar hasta aliviar los TIROIDITIS DE HASHIMOTO
sntomas de hiperfuncin. Posteriormente puede aparecer
una fase de hipofuncin, durante la cual es necesario la La tiroiditis de Hashimoto (TH) es una entidad
administracin de levotiroxina-T4 en dosis bajas (50-100 clinicopatolgica descrita en 1912 (Hashimoto), caracteri-
mg/d), lo suficiente para corregir los signos de zada por infiltracin linfoctica, fibrosis, atrofia de clulas
hipotiroidismo, pero sin inhibir los niveles de TSH, de for- epiteliales y cambios eosinfilos en algunas clulas del
ma que pueda estimularse la regeneracin del tejido parnquima tiroideo. Es una de las causas ms frecuentes
tiroideo. La disminucin gradual del aporte de hormonas de bocio espordico y una enfermedad relativamente comn,
tiroideas, despus de 6 a 8 semanas, conducir a la adems de ser la ms frecuente de las enfermedades tiroideas
normofuncin. Se pueden emplear los niveles de tiroglobulina inflamatorias.
como ndice de actividad de la tiroiditis. La TH se asocia a veces con sndromes poliendocrinos
autoinmunes, hepatitis crnica activa, miastenia gravis,
artritis reumatoidea, polimialgia reumtica, arteritis de la
TIROIDITIS SILENTE temporal, vitligo, cirrosis biliar, sndrome de Sjogren, etc.
Incluso se han descrito casos en asociacin con carcinoma
Hay 2 formas de tiroiditis silente o indolora: espordi- de timo y fascitis eosinoflica.
ca y posparto. Es interesante destacar la relacin de esta enfermedad
tiroidea con anomalas del cromosoma X, como ocurre en
ANATOMA PATOLGICA el sndrome de Turner.
Existen 3 variantes hsticas: la linfoctica juvenil, la oxfila
La biopsia tiroidea muestra durante la fase hipertiroidea y la fibrosa.
infiltracin difusa o focal de linfocitos, destruccin de
folculos y pequea fibrosis. CUADRO CLNICO
CUADRO CLNICO El enfermo se encuentra en los inicios asintomtico y

clnicamente eutiroideo, en una fase en la que es particular-
Como en el caso de la tiroiditis subaguda, la evolucin mente sensible al efecto inhibitorio del yodo exgeno (efecto
clnica de la tiroiditis posparto (TPP) consiste por regla general de Wolff Chaikoff). Ms tarde se produce una evolucin
en 3 fases secuenciales: la tirotxica, la hipotiroidea y la fase hacia la hipofuncin de forma irreversible. Existen otras for-
de recuperacin. La fase tirotxica generalmente aparece de 1 mas de presentacin sin bocio.
a 3 meses despus del parto y dura de 1 a 2 meses.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Los niveles de T3 y T4 pueden encontrarse normales,
Al igual que en la tiroiditis de Quervain, hay aumento elevados o bajos, segn el momento evolutivo en que el
de las hormonas tiroideas con disminucin de la captacin enfermo acuda al mdico.
de yodo, pero la eritrosedimentacin solo est moderada- En la gammagrafa se observa una glndula con
mente elevada. Los anticuerpos antitiroideos suelen ser po- distribucin irregular del trazador.
sitivos. En los casos posparto la positividad de los anticuerpos
Determinacin de anticuerpos antitiroideos. Los
antimicrosomales es muy elevada y alcanza su mximo a
los 5-7 meses del parto, momento en que puede tener un anticuerpos antitiroglobulinas y microsomales son detecta-
valor diagnstico. La velocidad de sedimentacin globular dos en todos los pacientes con TH.
suele ser normal. El examen citolgico del material obtenido por puncin
aspiracin con agujas finas es til en el diagnstico de la TH.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
En este caso los sntomas predominantes, de forma
inicial, son los derivados de la hiperfuncin tiroidea. Esta Si se produce una fase inicial hiperfuncional
fase se trata con beta-bloqueadores (propanolol) en la dosis (hashitoxitosis) se trata con propanolol de 20 a
necesaria para conseguir que el enfermo se encuentre 40 mg/6 h.
asintomtico, lo que se consigue habitualmente con Cuando el bocio adquiera un tamao considerable
120-240 mg/d. se indica tratamiento con levotiroxina de 150 a
Despus de la fase hiperfuncional, y con ms frecuencia 200 mg/d.
que en la tiroiditis de Quervain, suele aparecer un En caso de hipotiroidismo se debe indicar tratamiento
hipotiroidismo; se debe administrar levotiroxina (T4) en dosis con levotiroxina en dosis de 100 a 150 mg/d con
sustitutivas (100-150 mg/d), mientras dure este perodo. controles posteriores de T4 y TSH.
161
TIROIDITIS DE RIEDEL intactos los nervios larngeos recurrentes y las glndulas
paratiroideas.
Se caracteriza por el reemplazo del parnquima tiroideo
por tejido fibroso denso, afecta principalmente a mujeres de
30 a 50 aos. Es frecuente que esa enfermedad se asocia OTRAS TIROIDITIS CRNICAS
con manisfestaciones fibrosas del retroperitoneo, mediastino,
tejido retroorbitario o glndulas lagrimales. TIROIDITIS CRNICAS SUPURADAS
CLNICA Y DIAGNSTICO La glndula tiroidea puede ser asiento de una infeccin
generalizada de evolucin crnica, como ocurre en el caso
Se presenta con sntomas de presin en el cuello, disnea de la sfilis, tuberculosis, actinomicosis, aspergilosis e
o disfagia. El dolor no es un sntoma fundamental y la hidatidosis.
glndula es de tamao variable. Es esencial el diagnstico
histolgico para excluir un carcinoma que con gran TIROIDITIS CRNICA NO SUPURADA
frecuencia es ptreo a la palpacin.
Cuando el tiroides es invadido por enfermedades
TRATAMIENTO sistmicas como la sarcoidosis y la amiloidosis. A estos
diagnsticos se llega en la mayora de las ocasiones
Descompresin quirrgica para aliviar el estridor o la en piezas de autopsias, tras el correspondiente estudio
disfagia, pero no se recomienda la tiroidectoma subtotal histolgico. El tratamiento ser el de la enfermedad
por la enorme dificultad que existe para disecar y conservar causal.
162
HIPERTIROIDISMO
DEFINICIN
Se utiliza el trmino de hipertiroidismo en aquellas 3. Resistencia hipofisaria a la inhibicin por hormonas

situaciones clnicas caracterizadas por un exceso en la accin tiroideas.
de las hormonas tiroides sobre los diferentes tejidos del or-
ganismo debido a hiperproduccin autnoma, liberacin CUADRO CLNICO DE LA ENFERMEDAD
excesiva por las glndulas tiroides lesionadas, ingesta de
hormona tiroidea exgena y rara vez hipersecrecin de TSH. DE GRAVES BASEDOW
La causa ms frecuente de hipertiroidismo es la enfer-
medad de Graves Basedow. SNTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO
1. Aparato cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, fibri-

lacin auricular, vasodilatacin cutnea, insuficiencia
CLASIFICACIN CAUSAL cardaca angor pectoris y disnea al esfuerzo.
DEL HIPERTIROIDISMO 2. Sistema nervioso: inestabilidad, nerviosismo, insomnio,
psicosis, temblor en las manos, hiperreflexia e hipercinesia.
CON TSH DISMINUIDA 3. Aparato digestivo: hiperdefecacin.
4. Aparato locomotor: debilidad y atrofia de la musculatura
1. Enfermedad de Graves Basedow. proximal de las extremidades, osteoporosis, aumento de
2. Bocio multinodular, hiperfuncional. la maduracin sea en nios.
3. Adenoma tiroideo txico. 5. Piel y faneras: piel fina, caliente y sudorosa, pelo fino y
4. Tiroiditis. frgil, oniclisis, dermopata.
Granulomatoso: tiroiditis de Quervain. 6. Otras: prdidas de peso a pesar de la polifagia, intole-
Linfocitaria. rancia al calor, astenia, sudacin, nerviosismo,
5. Tirotoxicosis por yodo. hiperquinesia.
Compuestos inorgnicos. 7. Oculares: oftalmopata infiltrativa.
Compuestos orgnicos. 8. Cuello: aumento difuso de la glndula tiroides, soplo
6. Tirotoxicosis por administracin de hormonas tiroideas. tiroideo a la auscultacin.
7. Produccin ectpica de hormonas tiroideas.
Estroma ovrico. DIAGNSTICO
Metstasis de carcinoma folicular de tiroides.
8. Produccin de TSH like. Enfermedad de Graves Basedow (BTD): es la forma ms
Mola hidatiforme. frecuente de hipertiroidismo; predomina en el sexo femenino
Coriocarcinoma. y es frecuente en la tercera y cuarta dcadas de la vida.
Se debe realizar ndice de tirotoxicosis.
CON TSH AUMENTADA El diagnstico del BTD, en la gran mayora de los pacien-
tes es clnico; por ello el uso del IT es de gran utilidad. As, un IT
1. Adenoma hipofisiario productor de TSH. igual o mayor que 20 ser positivo de hiperfuncin tiroidea,
2. Produccin ectpica de TSH. entre 11 y 19 dudoso y menor o igual que 10, negativo.
163
Tabla 11. ndice de tirotoxicosis OTROS ESTUDIOS
Sntomas Presente Ausente
1. Captacin seriada de radioyodo por el tiroides con vida
media.
Astenia +2
2. Anticuerpos antitiroideos, inmunoglobulinas estimulan-
Disnea al esfuerzo +1
tes del tiroides.
Palpitaciones +2
3. Tiroglobulina.
Prefiere calor -5
4. Puncin, aspiracin y citologa.
Prefiere fro +5
Sudacin +3
Nerviosismo +2 TRATAMIENTO
Apetito aumentado +3
Apetito disminuido -3 El tratamiento del BTD comprende medidas generales y
Prdida de peso +3 especficas.
Aumento de peso -3
Bocio +3 -3 Medidas generales
Soplo tiroideo +2 -2
Hiperquinesia +4 -2 1. Reposo fsico y mental.
Tremor +1 2. Dieta hipercalrica e hiperproteica con suplemento de
Manos calientes +2 -2 vitaminas del complejo B.
Manos hmedas +1 -1 3. Psicoterapia realizada por el propio facultativo que lo
Pulso ms de 90 min +3 atiende, o por el psiquiatra o psiclogo, si se considera
Pulso entre 80 y 90 min 0 necesario. Los psicofrmacos estn indicados y en orden
Pulso menos de 80 min -3 de preferencia se utilizan medazepam de 10 a 30 mg/d,
Fibrilacin auricular +4 nitrazepam de 10 a 15 mg/d o diazepam de 10 a 15 mg/d.
Signo de Von Graefe +1
Retraccin palpebral +2 Medidas especficas
Exoftalmos +2
Estn dirigidas a:
VALORES NORMALES DE T3, T4 Y TSH UTILI- Disminuir la sntesis y la liberacin de las hormonas
ZADOS tiroideas.
Reducir la cantidad de tejido productor de hormonas
T3 = 0,8-2,4 nmol/L tiroideas.
T4 = 75-144 nmol/L Bloquear la accin perifrica de las hormonas
TSH = 0,5-5,0 mU/L tiroideas.
Fig. 4. Algoritmo diagnstico segn valores de TSH.
164
Para disminuir la sntesis y la liberacin de hormonas PTU. La dosis puede aumentarse segn los sntomas
tiroideas se utiliza: clnicos del paciente.
Antes de la administracin del I131 en hipertiroidismos
1. Yodo: se usa en la crisis hipertiroidea y en la preparacin muy intensos (dosis teraputica), con el objetivo de
quirrgica. normalizar la funcin tiroidea, suspender 1-2 d y
2. Antitiroideos de sntesis. administrar el yodo, as como reanudar a los 4-7 d
hasta que se hagan evidentes los efectos del I131.
Indicaciones . 30 a 45 mg de metimazol.
. 300 o 400 mg de PTU.
Como tratamiento principal en:
Nios. 3. Para reducir la cantidad de tejido productor de hormonas
Embarazadas. tiroideas.
En la recidiva posterior a la ciruga. I131.
En la crisis tirotxica. Ciruga.
Como tratamiento adyuvante: I131. Indicaciones (dosis de 5 a 15 Mci):
Antes y despus de la administracin de I131. Bocio moderado.

En la preparacin para la ciruga. Tratamiento de eleccin en los pacientes mayores de
20 aos.
Preparados y dosis Fracaso de tratamiento mdico.
Recidiva de la ciruga.
1. Propiltiuracilo (PTU): tabletas de 50 mg. Cuando existen contraindicaciones al tratamiento
2. Metimazol: tabletas de 5 mg mdico o quirrgico.
Reacciones indeseables a los ATS.
En nios: utilizar la dosis necesaria para mantener al
paciente eutiroideo y suspender cuando la dosis sea Ciruga. Indicaciones:
igual o inferior a 50 mg de propil-titracilo o 5 mg de
metimazol. Bocio grande.
Embarazadas: las hormonas tiroideas atraviesan la Compromiso traqueal.
placenta con dificultad. Se recomienda el uso de la Bocio intratorxico.
mnima dosis, necesaria para controlar el Contraindicaciones o rechazo al tratamiento mdico
hipertiroidismo, manteniendo los niveles de T4 ma- y al yodo.
terno en un rango ligeramente tirotxico. Se Paciente con oftalmopata infiltrativa maligna.
recomienda el uso del PTU. Pacientes entre 16 y 20 aos o en nios en los que el
En la lactancia los antitiroideos de sntesis (ATS) se tratamiento medicamentoso ha fallado.
eliminan por la leche materna (mucho menos el PTU),
no se recomienda la lactancia, aunque tericamente Para bloquear la accin perifrica de las hormonas
se podra permitir la lactancia en mujeres tratadas tiroideas.
con dosis bajas (150 mg PTU) Betabloqueadores
En la preparacin de la ciruga: se utilizan de 30 a . Bloquean el receptor beta de las catecolaminas.
45 mg de metimazol diariamente o 300 o 400 mg de . Inhiben dbilmente la conversin perifrica de T4 en T3.
165
CRISIS TIROTXICAS
DEFINICIN
Es una complicacin grave que es casi siempre resulta- Controlar los signos vitales.
do de un hipertiroidismo severo mal tratado, o no tratado, Ventilacin (oxigenacin).
durante mucho tiempo. Habitualmente se produce por alguna Sonda nasogstrica y sonda vesical.
situacin de estrs, ciruga, parto o enfermedad intercurrente Disminuir la temperatura corporal. Se utilizan medi-
(neumona, gastroenteritis). das fsicas y medicamentos.
Hidratacin de 3 a 5 L de suero fisiolgico por va
endovenosa en 24 h.
CUADRO CLNICO 2. Tratamiento especfico para la circunstancia desencade-
nante.
Nerviosismo. Ejemplo: antibitico en caso de una infeccin.
Agitacin. 3. Tratamiento especfico para la crisis tirotxica.
Fiebre alta. Yodo por va oral o sonda nasogstrica (10 gotas de
Taquicardia. solucin saturada de yoduro potsico 500 mg 2 veces
Temblor generalizado. al da o 20 gotas de solucin lugol 3 veces al da).
Disnea. Antitiroideos en dosis elevadas.
Deshidratacin. . Dosis inicial: PTU 600 mg por va oral o sondas, o
Hipotensin. metimazol 60 mg por va nasogstrica.
. Despus 150 mg de PTU o 20 mg de metimazol cada 8 h.
. Dexametazona 2 mg 6 h, al menos que est
contraindicado si existe una infeccin severa.
TRATAMIENTO . Propranolol en dosis elevadas por va oral o sonda
nasogstrica 40-80 mg cada 6 u 8 h o por va EV
Se dirige hacia 3 aspectos fundamentales. administrado lentamente 1 mg cada 5 min con
monitoreo, ECG hasta controlar la frecuencia car-
1. Medidas generales. daca (FC) o hasta llegar a 10 mg.
166
HIPOTIROIDISMO
Dr. Nedel Valds Lorenzo
CONCEPTO
f) Defectos enzimticos tiroideos
El hipotiroidismo es el cuadro clnico secundario a la
Defecto de captacin.
disminucin de la produccin o uso de las hormonas
. De organificacin.
tiroideas. Segn el sitio donde se localiza la lesin, el
. De protelisis.
hipotiroidismo, puede ser: primario, si se debe a una lesin
. De acoplamiento.
de tiroides; secundario, si es originado por una lesin
. De deshalogenacin.
hipofisaria; terciario, si es originado por dao hipotalmico
. Idiopticas.
en la zona productora de hormona liberadora de tirotrofina
2. Secundario.
(TRH) y perifrico cuando se debe a una resistencia perifri-
a) Tumores hipofisarios.
ca de la utilizacin de las hormonas tiroideas.
b) Lesiones vasculares.
c) Infecciones.
d) Iatrognicas (poshipofisectoma o posradiacin).
CLASIFICACIN CAUSAL 3. Terciario (por lesin hipotalmica).
4. Perifrico (por trastorno al nivel de receptores).
1. Primario.
a) Anomalas en el desarrollo embrionario del tiroides.
Agenesia. DIAGNSTICO
Hipoplasia.
Localizacin anmala. Las manifestaciones clnicas dependen del tiempo de
b) Tiroiditis instaurado y de la gravedad del dficit hormonal. Se carac-
Aguda teriza por debilidad, piel seca, fra, plida y spera, letargia,
. Infecciosa (bacteriana o viral). bradipsiquia, bradilalia, bradicardia, edema parpebral de la
. Posradiacin. cara y extremidades, sudacin disminuida, cabello seco y
. Postraumtica. quebradizo, constipacin, trastornos de la memoria,
Subaguda de Quervain. concentracin, y de la ideacin e hipersensibilidad al fro.
Crnica. Con frecuencia la instauracin de los sntomas y signos
. Autoinmune (Hashimoto). es insidiosa y gradual y por tanto a veces solo aparecen
. Mictica. uno o pocos sntomas y signos; en estos casos se hacen
. Infecciosa (tuberculosis, sfilis). necesarios los exmenes complementarios para confirmar
. Enfermedad de Riedel. el diagnstico.
c) Dficit de yodo. En pacientes con otras enfermedades de origen
d) Iatrgena. autoinmune o con antecedentes familiares de tiroidopatas,
Postiroidectoma. la presencia de uno solo de los sntomas o signos de
Pos I131. hipotiroidismo obligar a la bsqueda de la enfermedad.
Por radiaciones externas.
Por yoduros u otras sustancias antitiroideas. EXMENES COMPLEMENTARIOS
e) Enfermedades infiltrativas del tiroides.
Sarcoidosis. 1. Hemoglobina, generalmente baja.
Linfomas. 2. Eritrosedimentacin: acelerada.
167
3. Colesterol srico: suele estar aumentado (> 6,5 mmol/L). 2. Liolevo A (o una dosis de 25 mg de levotiroxina sdica
4. Reflexoaquilograma: prolongado. y 6,25 mg de liotironina): se comienza con una tableta
5. Captacin de I131: disminuida (< 15 % a las 24 h). diaria y se aumenta cada 5-7 d hasta alcanzar la dosis
6. T4: disminuida en todos los casos, excepto cuando la necesaria, que por lo general es de 4 tabletas diarias
causa es perifrica en la cual est normal o aumentada. de liolevo A equivalentes a una de liolevo B.
7. T4 libre - disminuida con interpretacin similar al anterior. 3. Tiroides desecado: se comienza con 30 mg/d y se
8. T3 disminuida. aumenta cada 5-7 d (dosis promedio de 120 a
9. TSH: elevada en el hipotiroidismo primario y perif- 150 mg/d).
rico (> 20 /L), en el rango entre 5 y 20 /L se con- 4. Liotironina: a diferencia de las anteriores que se
sidera dudosa y obliga a realizar una prueba de administraban en una dosis nica diaria, en este caso
TRH; y disminuida (< 1 /L) en el secundario y se fracciona cada 8 h. Se comienza con una dosis de
terciario. 15 mg/d y se aumenta cada 5-7 d hasta alcanzar una
10. PBI (yodo ligado a protenas): disminuido (< 3 g %), dosis promedio de 75 mg/d. Este es el medicamento de
aunque puede estar normal o incluso aumentado en los eleccin cuando el enfermo presenta complicaciones
pacientes con tiroiditis de Hashimoto. cardacas.
11. Prueba de estimulacin con TSH: eleva la captacin de
I131 y de T4 en los hipotiroidismos secundario y terciario,
lo que no se observa en el primario. COMA MIXEDEMATOSO
12. Prueba de estimulacin con TRH: provoca un aumento
mayor que 25 /L de la TSH plasmtica en los Se sospecha ante la presencia de estupor, hipotermia,
hipotiroidismos primario y terciario, no as en el hipotensin arterial y bradicardia en un paciente con ante-
secundario. cedentes de hipotiroidismo u otra enfermedad tiroidea.
13. Gammagrafa tiroidea y de la base de la lengua: indicada Constituye una urgencia mdica (mortalidad de 50 a 90 %)
cuando se sospecha la presencia de anomalas cong- y no debe esperarse la confirmacin bioqumica para
nitas (tiroides lingual, agenesia de un lbulo, etc.). comenzar el tratamiento que consistir en:
14. Radiografa de la silla turca: podr apreciarse un au-
mento de los dimetros de la silla, en el hipotiroidismo 1. Reposo en posicin de Trendelenburg u horizontal.
primario por infiltracin mixedematosa de la hipfisis, 2. Oxigenoterapia segn los niveles de PO2. Si existe de-
as como hiperplasia de las clulas productoras de TSH; presin respiratoria profunda es aconsejable el
y en el secundario por la presencia de un tumor acoplamiento a la ventilacin mecnica.
hipofisario o silla turca vaca. 3. Cateterizacin de una vena profunda (yugular o
15. ECG: se observa microvoltaje y bradicardia. subclavia) y medicin de la presin venosa central.
16. Radiografa de trax: en ocasiones se observa cardio- 4. Controlar los signos vitales cada 1 h.
megalia y raras veces hidrotrax. 5. Realizar sondaje vesical y medir la diuresis horaria.
6. Mantener la temperatura corporal adecuada, que se
logra mediante control de la temperatura ambiental.
TRATAMIENTO Debe evitarse el calentamiento rpido o con mantas
elctricas o baos calientes, pues pueden producir shock
PROFILCTICO y muerte.
7. Balance hidromineral estricto.
1. Evitar el empleo de sustancias bocigenas y si es 8. Gasometra, ionograma y glicemia cada 8 h.
imprescindible su uso, utilizarlas en las dosis mnimas 9. Hidratacin con dextrosa 5 % o suero glucofisiolgico
necesarias. segn el caso, administrando 1 000 mL en 24 h. Se
2. Emplear adecuadamente el tratamiento con I131. debe evitar la sobrehidratacin, la hipoglucemia y la
3. Uso adecuado de la ciruga del tiroides. insuficiencia cardaca congestiva.
4. Administrar yodo en la dosis adecuada cuando exista 10. Buscar y tratar el factor desencadenante (shock, sepsis,
dficit de yodo en el agua y los alimentos. estrs, traumatismo, uso de depresores del SNC,
insuficiencia heptica o renal, accidente vascular
SINTOMTICO enceflico (AVE), etc.)
11. Liotironina de 75 a 100 mg cada 8 h por sonda naso-
1. Levotiroxina sdica: se comienza con una dosis de gstrica, o levotiroxina de 50 a 100 mg endovenoso
50 mg/d y se aumenta cada 5-7 d, segn la tolerancia cada 8 h.
del paciente, hasta lograr la dosis necesaria (como 12. Hidrocortisona, 100 mg endovenoso cada 8 h o man-
promedio de 150 a 200 mg/d). tener una infusin continua de 200 a 300 mg en 24 h.
168
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Dra. Kenia Rodrguez Martnez
CONCEPTO
Es el cuadro clnico producido por el dficit de hormonas 2. Secundaria.

de la corteza suprarrenal, por causa de la destruccin pri- Hipopituitarismo global o parcial o selectivo de ACTH.
maria de la glndula o secundaria por un dficit de ACTH Reserva limitada de ACTH (hormona adrenocor-
(hormona adrenocorticotropa). ticotropa).
La insuficiencia de las glndulas suprarrenales es una 3. Otras.
enfermedad endocrina que pone en peligro la vida del pa- Tratamiento prolongado con glucocorticoides.
ciente, al afectar su capacidad de respuestas al estrs. Puede Hipertiroidismo.
presentarse una forma lenta y progresiva (insuficiencia Sndrome de malabsorcin intestinal.
suprarrenal crnica) o una forma aguda, independien-te-
mente de la existencia o no de sntomas o signos anteriores
de la enfermedad (insuficiencia suprarrenal aguda). En ge- DIAGNSTICO
neral, solo se presenta el cuadro clnico cuando se ha des-
truido ms de 90 % del tejido glandular. Su frecuencia en la
poblacin es variable, de acuerdo con su causa. La forma
crnica presenta una incidencia alrededor de 0,04 % de la CUADRO CLNICO
poblacin general.
1. Sntomas ms llamativos: astenia, fatiga fcil, prdida de
peso progresiva, anorexia, diarreas, dolor abdominal,
cambio de la personalidad, disminucin de la libido,
CLASIFICACIN CAUSAL hambre de sal, sntomas de hipoglicemia y sncope
ortosttico.
1. Primaria. 2. Signos: hipotensin arterial mantenida y ortosttica, pig-
mentacin oscura cutneo-mucosa (en la insuficiencia
Tuberculosis suprarrenal bilateral. suprarrenal primaria), disminucin del vello pbico axi-
Atrofia primaria. lar, calcificacin del cartlago de la oreja y disminucin
Trombosis venosa y embolismo arterial. de la fuerza muscular.
Neoplasia, metstasis y micosis fungoide.
Sfilis, brucelosis, paludismo. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Micosis, coccidiodomicosis, histoplasmosis, torulosis,
moniliasis y blastomicosis. 1. No especficos.
Amiloidosis.
Reticuloendotelioma, enfermedad de Hodgkin y a) Hemograma.
leucemia. Anemia hipocrmica o normocrmica y normoctica.
Infecciones: meningoccicas, estafiloccicas, difte- Leucopenia y neutropenia, sin elevacin proporcio-
ria y fiebre tifoidea. nal en presencia de infecciones.
Dficit enzimticos suprarrenales posquirrgicos (su- Linfocitosis y eosinofilia.
prarrenalectoma bilateral). b) Eritrosedimentacin elevada, con mayor intensidad
Enfermedades autoinmunes. en la tuberculosis suprarrenal.
169
c) Ionograma (afectado principalmente en casos MEDICAMENTOS Y MEDIDAS QUE
avanzados. SE DEBEN APLICAR
Sodio disminuido (<130 mEq/L).
Potasio aumentado (>5 mEq/L). 1. Dieta rica en sodio: 5 de 15 g de sal comn extra en los
ndice sodio-potasio menor que 30 (normal, 32). alimentos.
d) Gasometra: acidosis metablica moderada. 2. Terapia glucocorticoidea: en orden de preferencias se
e) Colesterol disminuido. administrar:
f) Electroforesis de protenas: gammaglobulina aumentada. a) Acetato de cortisona: de 25 a 37,5 mg/d como dosis
g) Radiografa de trax: para la bsqueda de lesiones de mantenimiento por va oral.
de tuberculosis, micticas o neoplsicas. b) Hidrocortisona: de 20 a 30 mg/d por va oral. En su
h) Radiografa de abdomen simple: calcificacin de las defecto se usarn dosis equivalentes del
glndulas suprarrenales en la tuberculosis y algunas glucocorticoide disponible. Si se utiliza prednisona
micosis. (de 5 a 7,5 mg/d), se asociar un medicamento
2. Especficos. mineralocorticoide. En cualquier caso se sustituir por
a) Cortisol plasmtico. cortisona lo antes posible; preferiblemente se ad-mi-
b) 17-OHCS en orina de 24 h. nistrar 2/3 de la dosis total del glucocorticoide en la
c) Prueba de estimulacin con ACTH. maana (8:00 a.m.) y 1/3 en la tarde (6:00 p.m. -
d) Prueba de sobrecarga de agua. 8:00 p.m.).
3. Terapia mineralocorticoidea.
a) Medicamento de eleccin: 9-alfa-fluorhidrocortisona:
TRATAMIENTO de 0,05 a 0,2 mg/d por va oral (tabletas de 0,1 mg)
b) En su defecto: acetato de desoxicorticosterona
(DO-CA): 5 mg por va IM, 2-3 veces/semana, segn
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
las necesidades individuales.
c) El tratamiento con mineralocorticoides se indicar
1. En caso de dudas diagnsticas se debe administrar tra-
fundamentalmente en las insuficiencias primarias, as
tamiento (diagnstico teraputico) y valorar posteriormente
la repeticin del estudio, si el paciente responde de manera como en la insuficiencia suprarrenal secundaria si se
favorable. mantienen los sntomas o signos de hipotensin, a
2. No suspender nunca el tratamiento si no se logra demos- pesar de los glucocorticoides.
trar que el diagnstico positivo estaba equivocado. d) Es un medicamento de manipulacin individual: se
3. Basar el tratamiento en la administracin de hormonas debe evitar su uso, si existe hipertensin arterial o
glucocorticoideas. insuficiencia cardaca. Tambin se debe vigilar la
4. Estar alertas ante la posibilidad de una crisis adrenal aparicin de edemas.
aguda. 4. Tratamiento de la enfermedad de base.
170
DIABETES MELLITUS TIPO I
Dra. Maricela Nuez Vilar
DEFINICIN
La diabetes tipo 1 se caracteriza por la destruccin de CUADRO CLNICO

las clulas B del pncreas, generalmente por causa
inmunolgica y, un pequeo nmero de casos por causa Habitualmente son individuos delgados, con un
idioptica, lo que implica un defecto en la secrecin de comienzo rpido de los sntomas clsicos: poliuria, polidipsia,
insulina y es necesario la administracin exgena de esta polifagia y prdida de peso. Tambin puede ser referido
para vivir. prurito, balanitis, vulvovaginitis, trastornos visuales e
Aparece con mayor frecuencia en los primeros aos de hipoglicemia.
vida y es frecuente la cetoacidosis en el inicio; las cantidades Ante un paciente con sospecha, se deben indicar los
de insulina endgena estn disminuidas o nulas. estudios siguientes:
1. Benedict e Imbert, si ambos son positivos, existe una

CLASIFICACIN cetoacidosis y el tratamiento intensivo como urgencia
mdica es imprescindible.
La diabetes mellitus tipo 1 puede ser: 2. Si Benedict positivo e Imbert negativo: realizar glucemia y
confirmar el diagnstico segn los criterios diagnsticos
1. Inmune (ms de 90 % de los casos). ya mencionados y luego realizar:
2. Idioptica (no existe evidencia de autoinmunidad).
a) Examen fsico completo que incluir:
Peso, talla, TA, examen de la piel (pigmentacin,
lceras y lesiones interdigitales).
DIAGNSTICO b) Examen neurolgico (reflectividad, sensibilidad su-
perficial y profunda).
Se hace el diagnstico si se cumple cualquiera de las c) Examen oftalmolgico: estudio de la retina.
siguientes condiciones, repetidas en ms de una oportunidad d) Examen estomatolgico.
(los resultados de glucemia son en plasma venoso):
Glucemia en ayunas > 7 mmol/L (126 mg/dL).
Gluucemia en cualquier momento >11,1 mmol/L
Perfil glicmico
(200 mg/dL).
Hemoglobina glucosilada.
Glucosuria y proteinuria de 24 h.
En pacientes con sntomas y signos caractersticos, el Hemograma y eritrosedimentacin.
diagnstico se confirma con este resultado. Examen parcial de orina.
En pacientes sin signos clnicos y glucemias en ayunas, Microalbuminuria.
< 7 mmol/L, en los que se desea descartar diabetes, se Serologa.
debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) Heces fecales.
y determinar glucemias en ayunas y 2 h despus de una Creatinina, urea y cido rico.
sobrecarga oral de glucosa (1,75 g/kg, peso mximo 75 g Lipidograma.
diluido en agua). Se interpreta como diabtico si el valor de ECG.
la glucemia a las 2 h es de 11,1 mmol/L, o ms. Radiografa de trax.
171
Pruebas funcionales hepticas (si existe afeccin he- Caractersticas de la dieta
ptica previa).
1. Porcentajes recomendados.
CHO 55-60 %.
TRATAMIENTO Protenas de 15-20 %.
Grasas de 30-20 %.
Objetivos 2. Restriccin de la grasa animal. La proporcin de cidos
grasos saturados debe ser menor que 10 % del VCT, los
cidos polinsaturados hasta 10 % y el resto de grasas
1. Mantener al paciente libre de sntomas.
monoinsaturadas, preferiblemente grasa vegetal.
2. Alcanzar un adecuado control metablico.
3. Los carbohidratos deben ser azcares no refinados.
3.Evitar complicaciones agudas (hipoglucemias, 4. Ingestin de alimentos ricos en fibras.
cetoacidosis). 5. No consumo de alcohol.
4. Prevenir o retardar las complicaciones crnicas. 6. No tabaco.
5. Lograr una buena adaptacin social a la enfermedad.
6. Brindar una adecuada educacin diabetolgica. Clculo de la dieta
7. Preservar la calidad de vida del paciente.
Clculo del peso ideal:
CONTROL METABLICO
Frmula de Broca: talla en centmetros - 105= peso
Mantener un control metablico lo ms cercano posible ideal o deseable en kilogramo.
a la normalidad, con un plan de tratamiento que preserve Se calcula el porcentaje del peso actual con respecto
la calidad de vida del paciente. al ideal por regla de 3. Se clasifica el paciente como:
Evitar hipoglucemias, porque el riesgo aumenta cuando
se mantiene un nivel de glucemia dentro del rango de una . Normopeso: entre 5 % y hasta 9 % del peso ideal.
persona no diabtica. Se han recomendado criterios ms . Bajo peso: menos de 5 % del peso ideal.
flexibles en nios y adolescentes. . Sobrepeso:10 % ms del peso ideal.
Criterios de normalidad
Tabla 12. Caloras diarias por kilogramos de peso
corporal ideal
Parmetros Valores
Glucemia (Ay) 4,4-6,1 mmol/L (80-110 mg/dL) Actividad Actividad Actividad
Glucemia H (PP) < 7,8 mmol/L (140 mg/dL) sedentaria moderada marcada
Hemoglobina
glicosilada (%) < 6,5 Normopeso 30 35 40
Glucosuria 0 Sobrepeso 20 25 30
Cetonuria Negativa Bajo peso 35 40 45
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Existen modelos de dietas confeccionados al efecto

de 1 200, 1 500, 1 800, 2 000, 2 200, 2 500, y 3 000 cal
1. Dieta. con los ajustes particulares y el uso de la lista de in-
2. Ejercicio fsico. tercambio.
3. Educacin diabetolgica.
4. Apoyo psicoemocional. Los alimentos se repartirn:
5. Insulinoterapia 1/5 en el desayuno.
2/5 en el almuerzo.
Dieta 2/5 en la comida.
El resto se repartir para las meriendas y las cenas.
Los principios nutricionales son los mismos que para el
resto de la poblacin. No se necesita de una alimentacin Cuando el paciente llegue a su peso ideal se reevaluar.
especial; debe ser:
Ejercicios fsicos
1. Cuantitativa e individual.
2. Dinmica (segn las etapas de la vida). El diabtico descompensado no debe hacer ejercicios
3. Adecuada (segn los gustos y las actividades fsicas). fsicos. Se recomiendan de acuerdo con la edad, el
4. Se deben repartir o distribuir los alimentos en 6 ocasiones. peso corporal, y las enfermedades asociadas.
172
Se prefieren los ejercicios aerobios de intensidad Tabla 13. Caractersticas de la biodisponibilidad
moderada entre 50 y 70 % de la capacidad mxima, de las insulinas
y de forma continuada. Tambin se prefieren las
caminatas. Accin Inicio (horas) Pico (horas) Duracin
(horas)*
Educacin diabetolgica Rpida
Regular
Es de gran importancia tanto para el paciente como o cristalina 0,5-1 2-4 6-8
para sus familiares. Es imprescindible la participacin acti- Anlogos
va y dinmica del paciente, que se debe desempear en (lispro) 0,25-0,50 1-2 2-4
funcin de su autocontrol, conociendo la dieta, el Intermedia
autoanlisis de orina o sangre, la autoinyeccin, la prctica NPH 2-4 4-8 16-18
sistemtica de ejercicio fsico, el cuidado de los pies y la Lentas 3-4 6-10 18-20
boca, as como saber qu hacer en situaciones con Prolongada
hipoglicemias o descompensacin aguda. Ultralenta 4-6 8-12 24-30
Para lograr este objetivo se cuenta con materiales P2 I
impresos y medios audiovisuales para la educacin, as como
con centros para la educacin al paciente diabtico donde
* Vara entre individuos, incluso en el mismo paciente.
se ensea y se educa al paciente y sus familiares, para mejorar
la calidad de vida y evitar o retardar las complicaciones
crnicas. Caractersticas de las insulinas segn su farmacocintica
Insulinoterapia Anlogos de la insulina: los anlogos sintticos se utilizan

de forma similar a las insulinas regulares, pero su accin es
En el mercado se cuenta con una amplia variedad de ms precoz y menos prolongada, por tanto evita las
insulinas, si bien sus efectos farmacodinmicos son simila- hiperglucemias posprandiales y las hipoglucemias. La ms
res, difieren entre s en relacin con determinadas caracte- conocida es la insulina Lispro, insulina humana que tiene
rsticas como origen, grado de purificacin, concentracin, lisina en el carbono 28 de la cadena beta y prolina en el 29.
disponibilidad y solubilidad: Insulina regular o cristalina: se usa en las urgencias
(cetosis o cetoacidosis) y se incorporan a la teraputica diaria,
1. Origen. en distintos regmenes, sola o combinada con insulina
a) Bovino (es la ms antignica y por tanto menos reco- intermedia.
mendada). Estas son las mismas insulinas que pueden administrarse
b) Porcino. por va endovenosa.
c) Humana. Insulina de accin intermedia: las ms usadas son las
Por tcnicas de DNA recombinante. NPH y la lenta. Pueden combinarse o mezclarse con la in-
Por reacciones de transpeptidacin. sulina rpida.
2. Grado de purificacin. Insulina de accin prolongada: pueden usarse para
a) No purificados (>25 ppm). cubrir necesidades basales.
b) De peso nico.
c) Altamente purificados: monocomponentes (10 ppm). Mtodos de administracin de la insulina
3. Concentracin.
a) 500 unidades. 1. Uso de jeringuillas y agujas finas calibre 27-28, es im-
b) 100 unidades (la ms usada en la actualidad). portante la tcnica adecuada de inyeccin; el
c) 80 unidades. cumplimiento de todas las normas para ello y el uso del
d) 40 unidades. mapa insulnico. Los lapiceros (plumas), son tiles para
4. Biodisponibilidad. aplicar la insulina fuera de la casa.
a) De accin rpida. 2. Mezclas de insulina: cuando se realizan primero se car-
b) De accin intermedia. ga en la jeringuilla la insulina de accin prolongada
c) De accin prolongada. (lenta) y luego la insulina rpida (simple).
5. Solubilidad. 3. Sistemas de infusin de insulina: su uso evita la inco-
a) Solubles. modidad de las inyecciones, el suministro continuo mejora
b) Insolubles. el control.
173
4. Trasplante de islotes: en humanos esto ha tenido resulta- al acostarse. La dosis total de insulina se divide en 20 %
dos poco alentadores por el rechazo inmunolgico del en desayuno y cena, y 30 % en almuerzo y comida.
tejido trasplantado. 2. Sistemas de infusin continua: existen distintos tipos y
modelos de bombas de infusin continua subcutnea de
Vas de administracin de insulina insulina regular. Si bien es la manera ms fisiolgica de
administrar insulina, no se halla exenta de riesgos, infec-
1. Va subcutnea: es fcil y segura, el paciente se inyecta, ciones, interrupciones del suministro de insulina, y resul-
rotando el lugar. Como la absorcin es ms lenta por ta adems costosa.
esta va debe administrarse la insulina media hora antes
de las comidas. Independientemente del esquema utilizado, si el paci-
2. Va intravenosa: se usa en casos de emergencia. ente presenta hiperglucemia, glucosuria y cetonuria se deben
3. Va intramuscular: til en los diabticos con control corregir siempre con insulina regular.
inestable, se usa en la regin del msculo deltoides y el
recto anterior del abdomen. Clculo de la dosis de insulina:
4. Va intraperitoneal: esta va permite que la insulina al-
cance la circulacin portal y por tanto llega directamente Habitualmente la dosis total inicial se calcula de 0,5 a
al hgado, se ha usado para las bombas de infusin 1 U/kg peso/d.
continua. Si se utiliza insulina de accin intermedia, esta se
5. Va intranasal: hasta ahora ha demostrado una absorcin distribuye en 1 o 2 dosis diarias.
errtica de la hormona con un control inestable de la Si se utiliza un rgimen insulnico intensivo de 3 a 4
glucemia, son frecuentes las reacciones inflamatorias de dosis de insulina diaria, las dosis se ajustarn
la mucosa nasal. independientemente segn resultados del
6. Va oral: est en experimentacin. automonitoreo de la glucemia o glucosuria.
La dosis total y de cada aplicacin, la mezcla de insu-

Formas de utilizacin lina y los horarios, se ajustan de forma personalizada a
cada paciente segn sus requerimientos (nmero y distribucin
Tratamientos ordinarios: de comidas, actividad fsica, frecuencia de hipoglucemias,
presencia de infecciones, situaciones de estrs, etc.).
1. Dosis nica de insulina intermedia: a pesar de estar muy
lejos de lo que se considere el tratamiento ideal, algunos
diabticos tipo 1 en estadios iniciales de la enfermedad CETOACIDOSIS DIABTICA
tienen de esta forma un buen control (en aquellos que
an tienen una pequea capacidad residual de CONCEPTO
produccin de insulina en las clulas B). El perodo
llamado luna de miel presenta una disminucin dra- Contina siendo la principal complicacin aguda
mtica de las necesidades de insulina, aqu debe dejarse de la diabetes, debido a su frecuencia que oscila
la dosis mnima aunque sean 2 unidades y no suspender entre 5 y 19 %.
nunca la insulina. El pronstico y la reduccin de la mortalidad por
2. Dosis divididas: un rgimen recomendado sera dividir el esta causa se han reducido con el uso de la insulina
total de unidades de insulina intermedia a 2/3 en el y la fluidoterapia; el tratamiento debe ser precoz y
horario de la maana y 1/3 en el horario nocturno. oportuno.
Otro rgimen es el de insulina regular e insulina La cetoacidosis diabtica es una descompensacin
NPH en la maana y la noche. profunda de la diabetes mellitus, con aumento de la
La glucemia de la maana es un ndice de la eficacia concentracin de hidrogeniones por causa de una
de la insulina nocturna (NPH o lenta) y las elevacin de la cetonemia por encima de la
determinaciones de glucemia vespertina daran la capacidad de los sistemas de autorregulacin del
eficacia de la insulina (NPH o lenta) de la maana. equilibrio cido-bsico, con ausencia de un nivel
efectivo de insulina.
Tratamientos ptimos:
CLASIFICACIN
1. Mltiples dosis: tratamiento verdaderamente fisiolgico e
ideal, aqu se utilizan insulinas de accin rpida antes Segn su intensidad se considera moderada, cuando
de las principales comidas e insulina de accin intermedia la reserva alcalina (RA) est entre 9 y 15 mEq/L (de 20 a
174
30 volmenes % de CO2) y grave (coma diabtico), si Habitualmente no se acompaan de hiperglucemia.
los valores de RA son menores de 9 mEq/L (menor que 20 Las sustancias reductoras de orina, no dan resulta-
vo-lmenes % de CO2) y el pH sanguneo menor que 7,1. dos positivos a la glucosidasa.
Ambas situaciones se acompaan de hiperglicemia, Coma hiperosmolar: se puede ver en pacientes dia-
glucosuria y cetonuria por encima de 5 mmol/L. bticos donde hay hiperglucemia grave mayor que
400 mg/dL (> 22 mmol/L) y en menor grado
Factores desencadenantes hipernatremia.
2. Acidosis lctica: se sospecha cuando hay coma resisten-
1. Inicio de la diabetes (sobre todo en menores de te al tratamiento habitual, o ante un cuadro de acidosis
20 aos). con pH bajo sin cetonuria.
2. No administracin de insulina o dosis insuficiente. 3. Glucosuria renal verdadera con cetonuria, no se acom-
3. Infecciones (balanitis, vulvovaginitis, piodermitis, paa de hiperglucemia.
abscesos, pielonefritis, etc.) 4. Abdomen agudo (mdico o quirrgico).
4. Transgresiones dietticas. 5. Punta de costado (neumopata inflamatoria aguda).
5. Vmitos y diarreas. 6. Pancreatitis aguda.
6. Traumas graves (fsicos o psquicos) 7. Otras acidosis metablicas.
7. Infarto agudo de miocardio.
8. Tratamiento con esteroides, diurticos tipo tiazidas. Exmenes complementarios
9. Embarazo.
10. Insulinorresistencia. Al comienzo se deben tomar las muestras siguientes:
11. Hipertiroidismo, sndrome de Cushing y feocromocitoma.
12. Tromboflebitis. De sangre para realizar hemograma, glucemia, urea,
13. Pancreatitis aguda. creatinina, ionograma, cetonemia, gasometra y
amilasa.
Entre 10 y 20 % de los casos no se puede precisar la De orina para determinar glucosa, cuerpos cetnicos
causa. y sedimento urinario.
DIAGNSTICO Adems se debe realizar:
Radiografa de trax.
Cuadro clnico
Electrocardiograma (buscar alteraciones del potasio).
Es importante el control horario de la diuresis, glu-
Se presenta de forma brusca, en horas, con
cosuria, cetonemia, cetonuria y gasometra.
agravamiento de los sntomas diabticos: poliuria, Ionograma repetir a las 2 y 5 h de haber comenzado
polidipsia, prdida de peso, adems anorexia, el tratamiento.
hipotensin, taquicardia y respiracin de Kusmaul. Glicemia: generalmente es > 300 mg/dL.
El estado de conciencia no guarda correlacin con Glucosuria: intensa.
los niveles de glicemia. Cetonuria: grados variables (> 2 mg/dL).
Las nuseas y los vmitos son comunes, tambin Reserva alcalina (RA): depende del grado de
estasis gstrica e ileoparaltica por el dficit de potasio cetoacidosis.
intracelular. . Casos moderados entre 9 y 15 mEq/L.
En los nios es frecuente el dolor abdominal que . Casos graves menos 9 mEq/L.
puede simular un abdomen agudo.
Tambin se presenta deshidratacin intensa, con Gasometra
prdida de electrlitos: sodio, cloro, fosfato, potasio,
calcio y magnesio. pH inferior a 7,3.
Adems se puede precisar enrojecimiento facial y Disminucin del bicarbonato estndar (BS) menor
alteraciones visuales por la hiperglicemia, puede verse que 21 mg/L.
hepatomegalia en algunos casos. Exceso de base (EB) menor que 2,5 mEq/L.
Presin parcial de CO2: normal o baja.
Las convulsiones son de aparicin rpida y su presen- Presin parcial de oxgeno: normal o baja.
cia ensombrece el pronstico. Es muy importante buscar y
tratar la causa desencadenante. TRATAMIENTO
Diagnstico diferencial Objetivos:
1. Intoxicacin por salicilatos y otras sustancias cidas. 1. Compensar el dficit insulnico.
175
2. Tratar la acidosis, deshidratacin e hipovolemia. Mtodo seguro, simple y eficaz.
3. Prevenir la hipoglicemia e hipopotasemia. Resolucin del cuadro en un perodo ms corto.
4. Tratar la causa y los estados asociados.
Vas de administracin
Preventivo
Endovenosa: rpida concentracin, rpida
1. Educacin diabetolgica, deteccin y tratamiento de los degradacin y requiere bomba de infusin.
factores desencadenantes; tratamiento correcto de la di- . 500 mL de solucin salina.
abetes. . 50 unidades de insulina regular.
. 5 mL de sangre o albmina para evitar adherencia
Cetoacidosis moderada o grave
de la insulina a las paredes del frasco.
Intramuscular, en regin deltoides:
El tratamiento es individual, dinmico; y el mdico debe
. Bolo inicial de 10 a 20 U.
estar en la cabecera del paciente.
. Degradacin ms lenta.
Primer da . Se calcula una reduccin de la glicemia de
75 mg/dL/h.
Fluidoterapia, objetivos: . Se debe pasar a la va subcutnea si el Imbert es
negativo, espaciando las dosis. Si a las 2 h no se
. Reponer el volumen intravascular en un mnimo de logran reducir los niveles de glucemia, duplicar la
varias horas. dosis horaria.
. Disminuir la osmolaridad plasmtica y la glucemia.
. Disminuir la liberacin de hormonas que provocan Potasio
el estrs.
Causas de la hipopotasemia:
La fluidoterapia es importante por la deshidratacin inten-
sa, donde se pierden de 4 a 6 L. El uso precoz de lquidos puede Entrada del potasio a la clula despus de corregir
por s solo ayudar a corregir la hiperglucemia y la acidosis. la acidosis.
Si hay hipotensin debe sospecharse que el grado de Rehidratacin.
deshidratacin es superior a 10 %. Uso de la insulina.
Se propone solucin salina isotnica: Uso del bicarbonato.
1 500 mL (1ra. h). Al inicio, el potasio est normal o elevado, luego por el
1 000 mL (2da. h). inicio del tratamiento y las prdidas urinarias hay una
1 000 mL (3ra. h). verdadera hipopotasemia.
A partir de ese momento y hasta las siguientes 8 h se Objetivos del tratamiento:

darn 2 000 mL (150-300 mL/h).
Cuando la glucemia disminuye a 14 mmol/L (250 mg/dL) Mantener el potasio plasmtico entre 4 y 5 mmol/L.
se disminuye el ritmo de administracin de lquidos y se Debe cerciorarse que hay un buen funcionamiento
suministra dextrosa 5 % para evitar la hipoglicemia. Si el renal.
sodio en plasma es mayor que 50 mEq/L se usan soluciones Corregir su uso:
hipotnicas.
Tan pronto se pueda comenzar va oral con lquidos. . Con ionograma:
Precauciones K< 3 mmol/L: 39 mmol/h.

K 3-5 mmol/L: 26 mmol/h.
Vigilar la presin capilar pulmonar o venosa corporal K 5-6 mmol/L: 13 mmol/h.
y el ritmo diurtico horario para evitar la K > 6: suspender infusin.
sobrehidratacin.
Evitar el descenso brusco de la osmolaridad para . Sin ionograma:
prevenir el edema cerebral.
Iniciar infusin de 20 mmol/h si existe diuresis mayor
Insulinoterapia que 10-30 mL/m.
Usar monitoreo cardiovascular.
Uso de microdosis horarias de 0,1 U/kg de peso de
insulina simple o regular de accin rpida en las Mantener el suplemento de potasio una semana,
primeras 4-6 h despus con jugos, cloruro de potasio (1 tableta cada 8 h).
176
Bicarbonato Tratamiento con potasio una semana ms.
Si es diabtico de inicio.
Su uso est justificado si el pH es menor que 7,1. . Mantener el esquema de insulina regular
Su administracin provoca desviacin de la curva 24 h ms.
de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda, . Luego administrar insulina lenta, 1/3 de la dosis
lo que compromete an ms la oxigenacin de los que necesit para corregir el control.
tejidos.
No corrige con la misma rapidez la acidosis del sis- Esquema de insulina regular de acuerdo con el Benedict
tema nervioso central, por difundir lentamente a tra- cada 6 h.
vs de la barrera hematoenceflica. Rojo ladrillo 10 U.
. Cantidad de miliequivalente de bicarbonato a Naranja 8 U.
pasar= peso kg /x EB x 0,3. Amarillo 6 U.
. Dividir en 2 subdosis. Si es diabtico conocido:
Magnesio Dosis habitual de insulina lenta, ms esquema de insu-

lina simple de acuerdo con el Benedict cada 6 h.
La aparicin de arritmia ventricular justifica el uso de
magnesio en dosis de 10 a 20 mEq por va EV en 30 a Rojo ladrillo 10 U.
60 min (sulfato de magnesio 50 %, 2,5-5 mL diluido en Naranja 8 U.
100 mL lquido). Amarillo 6 U.
Fsforo Aumentar la dosis de insulina lenta, 1/3 de la dosis

que necesit de insulina simple para mejorar el control.
Dficit por la fosfaturia secundaria a la acidosis.
Fosfato potsico endovenoso en dosis de 1 a 2 mmol/ Causas de muerte por cetoacidosis diabtica
kg peso en 6-12 h, no usar si existen trastornos de la
funcin renal. 1. Diagnstico tardo, no considerarlo una urgencia.
2. Falta de proceder nico de tratamiento.
Otras medidas 3. Inadecuada ayuda del laboratorio y paramdicos.
4. Hipoglicemia tarda.
1. Sonda vesical, solo si hay prdida de conciencia o si no 5. Hipopotasemia a hiperpotasemia.
hay diuresis espontnea. 6. Edema pulmonar.
2. Lavado gstrico en los pacientes inconscientes o semi- 7. Recurrencia del coma.
conscientes con distensin y vmitos. Dejar 200 mL de 8. Alcalosis metablica y tetania.
NaCl 5 % o solucin bicarbonatada. 9. No presencia del mdico en la cabecera del enfermo.
3. Si hay infeccin se deben administrar antibiticos.
4. Si existe shock o hipotensin, transfundir sangre fresca o Complicaciones del tratamiento
glbulos.
5. Si hay osmolaridad plasmtica mayor que 380 mmol/L Cetosis y acidosis con hipoglicemia.
usar heparina 25 mg endovenosa cada 4 h. Hipoglicemia sin cetosis.
6. Oxgeno, a 5 L por minuto cuando PO2 es mayor que 80 mmHg. Alcalosis y tetania.
Acidosis hipoclormica.
Segundo da y das sucesivos Anuria.
Hipopotasemia e hiperpotasemia.
Glicemia en ayunas. Recurrencia del coma.
Dieta blanda. Edema cerebral.
. Carbohidratos 55 % Hepatomegalia aguda.
. Protenas 15 % Alcalosis metablica.
. Grasas 30 % Edema pulmonar.
177
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Dra. Bertha Carrasco Martnez
DEFINICIN
Son pacientes que se controlan habitualmente con die- Trastornos visuales transitorios a la acomodacin.
ta o hipoglicemiantes orales. En general no desarrollan
cetoacidosis de manera espontnea aun sin usar insulina, 2. Sntomas clnicos: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia
aunque un grupo de ellos despus de un largo tiempo de y variaciones del peso corporal.
evolucin, pueden requerir insulina para su mejor control, 3. Bioqumicos: uno de los criterios siguientes (valores de
o pueden incluso presentar cetoacidosis bajo circunstancias glucemia en plasma venoso):
especiales como estrs o infecciones.
a) Glucosa plasmtica en ayunas 7,0 mmol/L
DIAGNSTICO (126 mg/dL) por mtodo de glucosa oxidasa (ayuno:
se define como un perodo de al menos 8 h sin ingesta
1. ndices de sospecha para la bsqueda y deteccin de la calrica).
diabetes. b) Sntomas de diabetes y glucosa plasmtica casual
a) Grupos de riesgo: 11,1 mmol/L (200 mg/dL (casual se define como
Edad 45 aos. cualquier hora del da sin relacin con el tiempo
Obesos (IMC> 27 kg/m2cc) sobre todo obesidad transcurrido desde la ltima comida).
superior (relacin cintura/cadera>0,9 en hombres y c) Glucosa plasmtica 11,1 mmol/L (200 mg/dL) a
0,85 en mujeres) las 2 h de la ingestin de una sobrecarga de
Antecedentes familiares de primer grado con diabe- glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa oral.
tes. PTG-O)
Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional,
hijos macrosmicos (>9 lb 4 kg) u otros antece- La prueba debe practicarse segn los criterios de la
dentes obsttricos anormales. OMS, utilizando una carga de 75 g de glucosa anhidra
Pacientes con hipertensin arterial (TA 140/ disuelta en 300 mL de agua, que debe ser ingerida en un
/90 mmHg). tiempo no mayor de 5 min.
Antecedentes de tolerancia a la glucosa alterada (TGA) Estos criterios deben ser confirmados al menos en 2 opor-
Dislipidemia, particularmente HDL-C 35 mg/dL tunidades en das diferentes, excepto si se comprueba hiper-
y/o triglicridos (TG) 150 mg/dL. glucemia inequvoca o descompensacin metablica agu-
Miembros de grupos tnicos con elevada prevalencia da.
de diabetes.
b) Presencia de:
Arteriosclerosis precoz. EVALUACIN INICIAL
Hiperuricemia.
Infecciones dermatolgicas repetidas. 1. Evaluacin clnica.
Infecciones pigenas, micticas y tuberculosas. a) Historia clnica completa.
Edema sin causa aparente. b) Precisar los sntomas de descontrol y los que estn
Xantomatosis. relacionados con complicaciones.
Necrobiosis lipdica diabeticorum. c) Examen fsico general.
Enfermedad de Dupuytren. d) Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), relacin
Prurito generalizado o en los genitales. cintura/cadera.
178
e) Tensin arterial y pulsos perifricos. CONTROL
f) Examen de piel.
g) Examen de los miembros inferiores y pies. El control adecuado de la diabetes mellitus disminuye
h) Examen neurolgico (reflectividad y sensibilidad). la incidencia y la progresin de las complicaciones
i) Examen oftalmolgico. microvasculares y macrovasculares (tabla 14).
j) Examen estomatolgico.
2. Exmenes complementarios. TRATAMIENTO

Anlisis generales (hemoqumica, creatinina y orina).
OBJETIVOS TERAPUTICOS
Glucemia: ayuna preprandial y posprandial.(PP2H).
Glucosurias de 24 h y parciales (reaccin Benedict y
1. Mantener al paciente libre de sntomas y signos (relacio-
cintas de papel).
nados con la diabetes), que le permita desarrollar nor-
Hb glucosilada (si est disponible).
Lipidograma (colesterol, LDL, HDL y TG). malmente su actividad fsica, mental, laboral y social.
Pruebas de funcin heptica. 2. Conseguir un control metablico lo ms cercano al nor-
Proteinuria de 24 h. mal.
Microalbuminuria (si est disponible). 3. Modificar los hbitos perjudiciales (alcohol, tabaco,
ECG. sedentarismo, etc.)
Radiografa de trax (si hay sospecha de afeccin 4. Normalizar el estado nutricional.
pulmonar). 5. Defender la reserva funcional pancretica de insulina.
Otros (si existen indicios de complicaciones u otras 6. Disminuir la frecuencia, postergar el inicio y reducir la
afecciones asociadas). gravedad de las complicaciones agudas y crnicas.
Tabla 14. Parmetros bioqumicos y criterios de control*
Parmetros Adecuado Admisible Inadecuado
Glucemia (ayunas) <7 mmol/L 7-7,8 mmol/L >7,8 mmol/L**

(126 mg/dL) (126-140 mg/dL) (140 mg/dL)
Glucemia (posprandial) 10 mmol/L 10 mmol/L >10 mmol/L
(180 mg/dL (180 mg/dL) (180 mg/dL)
Hb A1c % <7 7-8 >8
Colesterol total <4,7 mmol/L <5,2 mmol/L 5,2 mmol/dL
(180 mg/dL) (200 mg/dL) (200 mg/dL)
Colesterol LDL <2,6 mmol/L 2,6-3,3 mmol/L 3,4 mmol/L
(100 mg/dL) (100-129 mg/dL) (130 mg/dL)
Colesterol HDL >1,0 mmol/L 1,0-0,9 mmol/L <0,9 mmol/L
(40 mg/dL) (40-35 mg/dL) (35 mg/dL)
Triglicridos <1,7 mmol/L 1,7-2,1mmol/L 2,2 mmol/L
(150 mg/dL) (150-199mg/dL) (200 mg/dL)
IMC (peso kg/talla m2) 19-24,9 25-26,9 27
Tensin arterial sistlica
(mmHg) *** <130 <140 140
Tensin arterial diastlica
(mmHg) <80 <90 90
* Guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD2000).

** Este criterio no debe interpretarse rgidamente sino segn caractersticas
individuales,con mayor amplitud en pacientes de edad avanzada o con enfermedades
crnicas que incrementan el riesgo de hipoglucemia.
*** En el adulto mayor se debe admitir una meta menos estricta.
179
7. Reducir la mortalidad. Grasas: restringir alimentos que contengan grasas
8. Tratar y controlar las enfermedades asociadas. animales, ricas en cidos grasos saturados y colesterol. La
9. Mejorar la calidad de vida en relacin con las nuevas proporcin de grasa saturada debe ser menor que 10 % del
condiciones de salud. VCT, la de grasa poliinsaturada hasta 10 % y el resto de grasa
monoinsaturada. Es aconsejable un mximo de 300 mg/d de
MEDIDAS TERAPUTICAS colesterol (yemas de huevo y vsceras).
Alcohol: debe ser restringido (sobre todo si existen
1. Educacin. triglicridos elevados).
2. Tratamiento no farmacolgico. Sal: consumir en cantidad moderada (6-8 g).
3. Tratamiento farmacolgico.
Estado nutricional
Educacin del paciente Clculo del total de caloras
Es esencial para optimizar el control metablico y pre- Sobrepeso (SP) 20-30 kcal/peso ideal (kg)/d
venir la aparicin y progresin de las complicaciones. (segn actividad fsica que
realiza)
Individual y por grupos. Normopeso (NP) 30-40 kcal/peso ideal (kg)/d
Continuada y progresiva. (segn actividad fsica que
Prctico-demostrativa. realiza)
Interactiva. Bajo peso (BP) 40-45 kcal/peso ideal (kg)/d
Multidisciplinaria. (segn actividad fsica que
realiza)
Que facilite cambios de actitud del paciente ante su
enfermedad y su estilo de vida; que establezca una perma- SP= peso actual > 10 % peso ideal,
nente y comprensiva (no tolerante) relacin mdico-pacien- PI (kg)= talla (cm)-105 (frmula de Broca),
te. BP= peso actual < 5 % peso ideal,
Los contenidos debern abarcar aspectos bsicos de la NP= resto
diabetes, su atencin, complicaciones y tratamiento.
Una vez calculado el total de caloras, se cubren con
Tratamiento no farmacolgico las proporciones de nutrientes ya sealadas y se confeccionan
los mens utilizando los modelos de intercambio de alimen-
Plan de alimentacin. tos elaborados en Cuba; tambin pudieran utilizarse los
Ejercicios fsicos. modelos confeccionados al efecto (ejemplo: 1 200,1 500
kcal, etc.) con los ajustes pertinentes en cada caso.
Plan de alimentacin: (dieta) La dietista (si se dispone), puede facilitar esta labor y
garantizar la mejor comprensin del paciente.
Individual.
Cuantitativa-cualitativa. Ejercicios fsicos
Fraccionada.
Se considera como ejercicio, toda actividad fsica que
Uniforme.
produzca un mayor consumo de caloras y una modificacin
Adecuada y dinmica.
de los hbitos y conductas.
Ajustada a la situacin econmica y disponibilidad
de alimentos. Individual (preferencias).
Regular (mnimo de 3 veces/semana).
Clculo de la dieta: Aerobio (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etc.).
Moderado (duracin entre 30 y 60 min).
Carbohidratos: 55-60 % del valor calrico total Ajustado (edad, complicaciones y enfermedades
(VCT). asociadas).
Protenas: 15-20 % del VCT.
Grasas: 30-20 % del VCT. Recomendaciones:
Carbohidratos: preferentemente complejos y con eleva- Revisar los pies antes de cada actividad fsica.
do contenido en fibras dietticas solubles (leguminosas, Consumir algn alimento antes de iniciar el ejercicio
vegetales y frutas con cscara). Eliminar azcares simples. (sobre todo si utiliza insulina).
Protenas: no exceder requerimientos nutricionales La actividad fsica est contraindicada en los paci-
(1,2 g/kg de peso corporal al da) entes con descontrol metablico significativo.
180
Tratamiento farmacolgico embarazo, u otras situaciones de estrs. En estas situaciones
se puede requerir insulinoterapia transitoria pero no
1. Frmacos o agentes orales (AO). corresponden a falla secundaria.
2. Insulina (I).
Insulina
Frmacos orales: se agregan cuando con el plan de
alimentacin (dieta), la actividad fsica (ejercicios) y una Indicaciones de la insulina
adecuada educacin no se alcanzan los objetivos del control
metablico. Los 3 grupos ms utilizados son: sulfonilureas A. Descompensaciones agudas severas.
(SU), biguanidas (B) y los inhibidores de las alfa glucosidasas 1. Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico
(INH A Gluc). Las tiazolidinedionas (TZ) y las metiglinidas (EHHNC).
(M) son productos de investigaciones recientes, por lo que 2. Cetosis o cetoacidosis diabtica.
tienen poco tiempo de uso clnico. B. Requerimientos transitorios.
1. Enfermedades intercurrentes.
Falla secundaria a drogas antidiabticas orales: 2. Uso de medicamentos que alteran la glucemia.
3. Ciruga.
Despus de un perodo mnimo de 1 ao de buen control 4. Embarazo.
metablico, se manifiesta una incapacidad del paciente para 5. Estrs.
obtener y mantener niveles glucmicos admisibles o C. Requerimientos definitivos (falla clula beta).
aceptables; a pesar de recibir una asociacin a dosis mxi- 1. Prdida de peso acelerado o peso cercano al ideal.
mas de al menos 2 frmacos antidiabticos, de los cuales 1 2. Hiperglucemia severa con tendencia o no a la cetosis.
debe ser insulinosecretor. 3. Sintomtico.
Deben descartarse factores de descompensacin 4. Incapacidad para lograr y mantener control glucmico
como:violaciones de dieta, enfermedades intercurrentes, adecuado (falla secundaria).
Mecanismo de accin de los agentes orales SU B INH A-Gluc Tz M
Aumento de la secrecin de insulina +++ +++

Disminucin de la resistencia a la insulina + ++ + +++ ?
Disminucin de la neoglucognesis +++ +
Inhibicin de la absorcin intestinal de
los hidratos de carbono + + ++
Contraindicaciones
SU B INH A Gluc Tz M
Embarazo Embarazo Embarazo Embarazo Embarazo

Lactancia Lactancia Lactancia Lactancia Lactancia
Insuficiencia Insuficiencia Trastornos Elevacin
renal renal crnicos de la marcada de las
digestin y la transaminasas
absorcin intestinal
Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia
heptica heptica heptica heptica
Alergia previa
a una sulfonamida Insuficiencia Insuficiencia
cardaca cardaca
lceras gastro- lceras del Anemia
duodenales activas intestino grueso
Estados
hipoxmicos
Alcoholismo
181
Tabla 15. Agentes orales y dosis
Frmacos Dosis (usual) Dosis mxima Forma de administracin
Sulfonilureas
Clorpropamida
(diabenese) 125500 mg/d 500 mg/d 1 vez/d antes del desayuno
Tolbutamida
(diabetn) 0,52 g/d 3 g/d 13 veces/d antes de las comidas
Glibenclamida
(euglucon,daonil,manilil) 1015 mg/d 20 mg/d 13 veces/d antes de las comidas
Glipizida (minodiab) 510 mg/d 20 mg/d 13 veces/d antes de las comidas
Gliclazida (diamicron) 80160 mg/d 320 mg/d 13 veces/d antes de las comidas
Glimepirida (amaryl) 24 mg/d 8 mg/d 1 vez/d en la maana
Biguanida
Metformina
De accin rpida 5001500 mg/d 2 000 mg/d 13 veces/d despus de las comidas
De accin retardada 8501700 mg/d 2 550 mg/d 12 veces/d despus de las comidas
(en dosis
progresivas)
INH AGlucosidasas
Acarbosa 100200 mg/d 300 mg/d 13 veces/d al comenzar la comida, de

preferencia masticadas (en dosis
progresivas)
Tiazolidinedionas
Rosiglitazona 24 mg/d 8 mg/d 12 veces/d
Pioglitazona 1530 mg/d 45 mg/d 1 vez/d
Metiglinidas
Repaglinida 0,54 mg 12 mg/d Inmediatamente antes de cada comida

Solo se
deben tomar
si se ingieren
alimentos
Nateglinida 60180 mg 540 mg/d Inmediatamente antes de cada comida

Solo se
deben tomar
si se ingieren
alimentos
182
El diagnstico de falla de la clula beta se puede Insulinoterapia: requiere educacin y entrenamiento,
confirmar con pruebas como la falta de respuesta del especial nfasis en el mayor riesgo de hipoglucemia y en
pptido C a diferentes estmulos. la correcta manipulacin de las jeringuillas.
Si el paciente pasa rpido del inicio clnico de la Esquemas de insulinoterapia: su eleccin depen-
diabetes a la necesidad de utilizar insulina puede tener de de varios factores como el grado de
una DM tipo 1 de lenta progresin (LADA) y se puede compensacin, las metas que se deseen alcanzar, la
confirmar por la presencia de anticuerpos anticlulas adherencia que se pueda lograr y las caractersticas
de islotes (ICA) y/o anti GAD (anticuerpos contra individuales del paciente. La dosis se debe ajustar
descarboxilasa del cido glutmico). sobre la base de los resultados del automonitoreo
(glucemias o glucosurias parciales), con variaciones
D. Caractersticas de los diferentes tipos de insulina alrededor de 2 unidades.
Tipo Inicio Pico Duracin
A. Paciente clnicamente estable sin tendencia a la
de insulina (horas) (horas) del efecto
cetosis:
(horas)*
Rpidas
Regular Puede combinar la terapia oral (se reduce la dosis de
o cristalina ** 0,5-1 2-4 6-8 sulfonilurea) con una dosis nocturna de insulina NPH
Anlogos aplicada a la hora de acostarse. Se comienza con
(lispro, aspart) 0,25-0,5 1-2 2-4 8-12 U y se hacen ajustes posteriores, segn la
Intermedias glucemia en ayunas.
NPH** 2-4 4-8 16-18 Las ventajas de la dosis nica nocturna son, el me-
Lenta 3-4 6-10 18-20 nor requerimiento de insulina y la menor tendencia
Prolongadas al aumento de peso.
Ultralenta 4-6 8-12 24-30
Anlogos B. Paciente clnicamente inestable o con tendencia a
(Glargina) 0,5-2 No tiene 24 la cetosis o que no se logra controlar con el rgimen
combinado, se debe tratar exclusivamente con in-
* Vara entre individuos, incluso en el mismo paciente. sulina, utilizando el esquema ms apropiado.
** Disponibles 1 bulbo 10 mL=100 U/mL.
Se pueden utilizar otras combinaciones segn las
Dosis inicial: 0,3-0,5 U/kg de peso ideal. Su necesidades individuales y los horarios de hiperglucemia,
distribucin en el dia depende del esquema de insulino- as como se pueden modificar los porcentajes de las dosis
terapia que se elija. total segn caractersticas de la dieta.
Esquemas de insulinoterapia (las cifras entre parntesis corresponden a los porcentajes de

la dosis total). Guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD 2000)
Esquema Antes del Antes del Antes de la Antes de

desayuno almuerzo comida acostarse
(cena)
Convencional NPH (50-100 %) NPH (50-0 %)

Convencional
intensificado NPH con regular Regular NPH (40-10 %)
(50-70 %) (10-20 %)
Intensificado Regular (20-30 %) Regular (20-25 %) Regular (20-25 %) NPH (40-20 %)
183
Las metiglinidas tienen la misma indicacin de las SU, Acarbosa Metformina, sulfonilurea, insulina
con especial efecto sobre la glucemia posprandial. Metiglinida Metformina, tiazolidinediona,
El plazo mximo para obtener efecto no debe ser mayor insulina
que 2 meses, exceptoTZ que se extiende a 4 meses.
El incremento de dosis de los agentes orales (para El cambio de monoterapia a terapia combinada (si no
alcanzar metas de control) debe ser precoz. se logra control metablico), debe hacerse aun antes de
llegar a las dosis mximas del medicamento inicial.
Monoterapia Se puede combinar Generalmente se combinan 2 frmacos con diferentes
(combinaciones estudiadas
mecanismos de accin. Combinaciones con mayor nmero
en experimentos clnicos
de agentes orales son costosas y complejas, solo reservadas
controlados) con:
para casos especiales.
Metformina Sulfonilurea, acarbosa, La combinacin de metformina con acarbosa debe
tiazolidinediona, usarse con precaucin por sus efectos secundarios gastro-
metiglinidas, insulina intestinales. La combinacin de acarbosa con insulina debe
Sulfonilurea Metformina, acarbosa, usarse con precaucin porque si se produjera hipoglucemia,
tiazolidinediona, insulina solo responde a la administracin de glucosa.
184
Tabla 16. Bases para la seleccin inicial del tratamiento segn: peso corporal, nivel de glucemia y estado clnico
IMC Glucemia Estado clnico No farmacolgico Farmacolgico Terapia oral

(ayunas) combinada
Monoterapia
Primera opcin Otras opciones
Obeso >27<15 mmol/L Estable Dieta, ejercicios, reduccin Metformina Alarbosa, T2, S
(270 mg/dL) de peso, educacin (1-2 meses) Sulfonilurea
(1-3 meses)
Obeso >27<15 mmol/L Estable Dieta, educacin Metformina o Sulfonilurea
(270 mg/dL) sulfonilurea + insulina NPH nocturna S
Obeso >27>15mmol/L Prdida de peso Dieta, educacin Insulina Sulfonilurea
(270 mg/dL) acelerada + insulina NPH nocturna -
Obeso >27>15 mmol/L Inestable.Tendencia Dieta, educacin Insulilna -
(270 mg/dL) a cetosis.Criterio falla
clulas beta
No obeso <27<15 mmol/L Estable Dieta, ejercicios, Sulfonilurea Metformina S
(270 mg/dL) educacin (desde inicio) Acarbosa (si
glucemia<11,1 mmol/L)
No obeso <27<15 mmol/L Estable Dieta,Educacin Insulina Sulfonilurea -
(270 mg/dL) + insulina NPH nocturna
No obeso <27>15 mmol/L
(270 mg/dL) Inestable Tendencia Dieta, educacin Insulina - -
a cetosis. Criterio falla (desde el inicio)
clulas beta
DM tipo1 inicio tardo
185
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES
Dr. Emilio Buchaca Faxas
Dr. Jorge Blanco Anesto
OBJETIVOS
El objetivo de las recomendaciones siguientes es tratar 2. Control de la tensin arterial.

de unificar criterios en relacin con la deteccin precoz y la 3. Fotocoagulacin: desde la fase proliferativa y/o macu-
atencin de las principales complicaciones crnicas lopata.
asociadas con el sndrome diabtico, as como con algunos 4. Vitrectoma.
de los factores de riesgo aterosclerticos asociados con este. 5. Criocoagulacin.
Pueden detectarse desde el inicio de la diabetes tipo 2.
NEFROPATA DIABTICA
COMPLICACIONES OFTALMOLGICAS
Afecta de 20 a 30 % de los diabticos, especialmente el
Evaluacin: control glucmico previo: tipo 1, aunque el tipo 2 aporta el mayor nmero de pacien-
tes a la fase de insuficiencia renal crnica terminal.
1. Valoracin por el oftalmlogo en el momento del diag-
nstico y anualmente (agudeza visual, fondo de ojo y CLASIFICACIN (Mogensen)
tonometra).
2. Todas las estructuras del globo ocular pueden afectarse 1. Estadio I: hiperfiltracin glomerular (FG [filtrado glome-
por la diabetes. rular]>120 mL/min).
3. Precisar factores asociados (tabaquismo, hipertensin 2. Estadio II: nefropata silente.
arterial, nefropata y dislipidemia). 3. Estadio III: nefropata incipiente: microalbuminuria persis-
tente (30-300 mg/24 h 20-200 mg/min).
4. Estadio IV: nefropata clnica: proteinuria manifiesta
CLASIFICACIN DE LA RETINOPATA > 0,5 g/24 h con cada del filtrado glomerular: asociado
DIABTICA a hipertensin arterial.
5. Estadio V: insuficiencia renal crnica avanzada: filtrado
1. No proliferativa: microaneurismas, hemorragias y exu- glomerular < 15 mL/min.
dados duros.
2. Preproliferativa: exudados algodonosos (isquemia). Los 2 primeros estadios no se detectan habitualmente
3. Proliferativa: vasos de neoformacin y hemorragia prerre- en la prctica clnica. En el diabtico tipo 2 se asocia la
tiniana. HTA desde el inicio.
4. Maculopata: edema macular, hemorragia y exudado
perimacular. DIAGNSTICO
Evaluacin anual
TRATAMIENTO
1. Medicin de la excrecin urinaria de albmina en au-
1. Control glucmico estricto. sencia de factores agravantes: sepsis urinaria, insuficiencia
186
cardaca y ejercicio fsico. Se confirma el diagnstico con 2 Capsaicina local.
determinaciones en un intervalo de 3 meses. Se pueden Cuidado del pie: calzado.
utilizar tiras reactivas o mtodos de laboratorio en la orina
de 12 a 24 h.
2. Relacin albmina/creatinina en la orina matutina. TRATAMIENTO DE NEUROPATA
3. Creatinina plasmtica AUTONMICA
4. Filtrado glomerular
1. Hipotensin ortosttica:
TRATAMIENTO
Medias elsticas.
1. Control glucmico y de la tensin arterial. Evitar cambios bruscos posturales.
2. Inicio de los inhibidores de la enzima convertidora de Fluorhidrocortisona.
angiotensina (IECA) o de los antagonistas de los Eritropoyetina.
receptoresde angiotensina II (ARA II) en la etapa de
2. Disfuncin gastroesofgica:
microalbuminuria persistente.
3. Utilizar anticlcico no dihidropiridnicos. Procintico (metoclopramida).
4. Restriccin de las protenas a 0,8-1 g/kg/d. Eritromicina
5. Control de factores agravantes (sepsis, frmacos nefro- Domperidona.
txicos, prostatismo y vejiga neuroptica).
6. Valorar la inclusin precoz en un programa de soporte 3. Diarrea diabtica:
renal y trasplante.
Antibiticos de amplio espectro.
Loperamida.
Clonidina.
NEUROPATA DIABTICA
Es la complicacin ms frecuente y precoz de la diabe- LA HIPERTENSIN EN EL PACIENTE

tes. Los estudios neurofisiolgicos son ms sensibles para
DIABTICO
detectar signos de neuropata diabtica. Hay dos tipos, la
perifrica y la autonmica.
La hipertensin y la diabetes son 2 enfermedades que
frecuentemente se asocian entre s y con otros factores de
DIAGNSTICO
riesgo cardiovascular, lo que constituye el llamado sndrome
X (Reaven, 1988).
1. Interrogatorio dirigido. Valorar disfuncin sexual erctil.
2. Exploracin de reflejos aquilianos.
3. Exploracin de sensibilidad vibratoria y dolorosa del pie.
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
Examen con monofilamento.
4. Bsqueda de hipotensin ortosttica y taquicardia de HIPERTENSIVA EN EL PACIENTE DIABTICO
reposo.
5. Velocidad de conduccin sensitivo-motora de los 1. HTA sistlica aislada.
miembros inferiores. 2. HTA diastlica o sistodiastlica.
6. Estudio de la variabilidad del intervalo R-R (Pasek). Asociada con nefropata.
No asociada con nefropata.
7. Ultrasonido premiccional y posmiccional de la vejiga.
3. HTA diastlica o sistodiastlica en posicin supina asocia-
da con hipotensin ortosttica
TRATAMIENTO DE LA NEUROPATA
PERIFRICA VALORACIN DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN EL PACIENTE
Control sistemtico de la glucemia
La medida de la tensin arterial (TA) debe realizarse en
Alivio del dolor: posicin supina, sentado y de pie, as como debe efectuarse
2 determinaciones en 2 ocasiones o ms, es importante re-
Amitriptilina: 25-75 mg/d. alizar tambin el examen de los vasos del cuello. Los estudios
Carbamacepina: 200-600 mg/d. iniciales de laboratorio son muy importantes como base para
Lidocana EV: 3-5 mg/kg/dosis en ciclos de 10-15 se- vigilar el desarrollo de los efectos adversos metablicos del
siones con monitoreo electrocardiogrfico. tratamiento.
187
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE VENTAJAS TERAPUTICAS
DIABTICO HIPERTENSO
A. IECA.
1. Historia clnica y examen fsico completo. 1. Considerado frmaco de eleccin.

2. Estudios de laboratorio. 2. Efecto nefroprotector (disminuye la excrecin urinaria de
Recuento sanguneo completo. albmina).
Creatinina plasmtica. 3. Acta sobre el remodelado vascular y en la regresin de
Ionograma. la HVI (hipertrofia ventricular izquierda).
Acido rico. 4. Aumenta la sensibilidad de la insulina.
Hemoglobina glucosilada. 5. No influye sobre los niveles de glucosa.
3. Niveles de lpidos plasmticos. 6. No influye sobre los lpidos plasmticos.
4. Cituria.
5. Excrecin urinaria de albmina. B. Diurticos tiacdicos: terapia alternativa combinada
6. Electrocardiograma. con dosis baja (hidroclorotiazida 12,5-25 mg).
Indapamida diurtico de eleccin.
C. Beta-bloqueadores en pacientes diabticos que han
PROBLEMAS TERAPUTICOS sufrido eventos cardiovasculares (IMA, angina)
D. Anticlcicos: dihidropiridnicos de accin prolonga-
1. Hipotensin postural: es un efecto importante de los hipo- da adems del diltiazem y el verapamilo.
tensores, frecuente en los ancianos y en los pacientes E. Los bloqueadores alfa y los bloqueadores de recepto-
con neuropata autonmica diabtica; es caracterstico res de angiotensina son buenas alternativas.
de frmacos de accin central (metildopa y clonidina),
de bloqueadores a (prazosin, terazosin) y los vaso- De acuerdo con el VI Reporte del Joint National
dilatadores (dinitrato de isosorbide). Committee (JNC) de 1997, en particular en su estra-
2. Efectos metablicos. tificacin por riesgo, el paciente diabtico se clasifica
3. Efectos renales. directamente en el grupo C independientemente que tenga
Los IECA pueden inducir un aumento de la creatinina o no lesiones en rgano diana (corazn, cerebro, rin,
plasmtica en los pacientes con flujo sanguneo renal retina y vasos perifricos), por lo que, adems de las
reducido, por lo que deben vigilarse los electrlitos y la funcin modificaciones del estado de vida debe iniciarse tambin
renal despus de comenzar el tratamiento. en estos pacientes tratamiento farmacolgico pa-
4. Otros efectos. ralelamente.
Disfuncin sexual: en relacin con los diurticos El objetivo es lograr cifras de TA por debajo de
tiacdicos y los betabloqueadores 130/80 mmHg y si el paciente padece de nefropata
Efectos vasculares: los betabloqueadores, al reducir diabtica, las cifras ptimas de TA deben ser menor o
la vasodilatacin perifrica y el gasto cardaco, igual que 120/75 mmHg (dosis, ver captulo de hi-
pueden agravar la vasculopata perifrica. pertensin).
Tiazida b bloqueadores IECA

Tolerancia a la glucosa =
Potasio =
Acido rico = =
Lpidos Col, TG TG
HDL =
Hipoglucemia = Enmascara =
Disminuye: , Aumenta: , Igual: =, A.Ca: antagonistas del cal

receptores de angiotensina.
188
DIABETES MELLITUS Y DISLIPIDEMIA acompaan de moderados incrementos en las HDLc
(lipoprotenas de alta densidad-colesterol). El ejercicio debe
ser aerobio y realizado de manera regular (diariamente y no
Las alteraciones de las lipoprotenas son frecuentes en menos de 45 min seguidos). La prdida de peso mejora el
la diabetes y contribuyen significativamente a sus metabolismo de las lipoprotenas, mejora la tolerancia a la
complicaciones. La alteracin ms frecuente de las glucosa y el control de la presin arterial; disminuye los
lipoprotenas en la diabetes tipo 2 es la elevacin de las triglicridos, el VLDLc (lipoprotenas de muy baja densidad-
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), que se manifiesta colesterol) y el LDLc (lipoprotenas de baja densidad-
por hipertrigliceridemia con hipercolesterolemia leve. El colesterol), as como incrementa las HDLc.
colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDLc) a menudo
est disminuido. MDIDAS BSICAS
El objetivo de tratamiento ser reducir los niveles de
lpidos sanguneos a los valores siguientes: 1. Hipercolesterolemia que no se modifique con lo ante-
rior, se debe orientar: disminuir el consumo diario de
Colesterol total < 200 mg/dL = 5,0 mmol/L. colesterol por debajo de 200 mg. Se contraindica el
Colesterol LDL < 130 mg/dL 100 = 2,6 mmol/L consumo de yemas de huevo, vsceras, la piel de
Triglicridos < 150 mg /dL 1,7 mmol/L. animales y los derivados de la leche. Consumir leche
descremada. Tambin deben reducirse los cidos
Y aumentar los de: grasos saturados (hasta 7 % del valor calrico total) y
ser reemplazados por cidos grasos monoinsaturados (10
Colesterol HDL. a 15 % del VCT).
. En hombres > 35 mg/dL. 2. En presencia de hipertrigliceridemia se debe aumentar el
. En mujeres > 45 mg/dL. empleo de carbohidratos ricos en fibra soluble y evitar el
alcohol. Las fibras solubles pueden disminuir las VLDLc,
Nota: la presencia de enfermedad cardiovascular y/ aunque se requieren para tales efectos cantidades eleva-
o la presencia de 2 factores o ms de riesgo mayores de das (15-20 g/d). No indicar dosis plena en los pacientes
ateroesclerosis apoyan el tratamiento enrgico de las con gastropata autonmica.
dislipidemias en el diabtico. Se recomienda utilizar el 3. Los cidos grasos omega-3 poliinsaturados, el cido
ndice de Framinghan para determinar el riesgo cardio- eicosapentanoico y el cido docosahexanoico estn pre-
vascular individual a los 12 aos y despus de 10 aos. sentes en elevadas concentraciones en el aceite de pes-
En el caso del paciente con diabetes, se ubica en el cado; en dosis de 5 a 20 g/d, tienen un efecto reductor
grupo de ms de 20 % de riesgo cardiovascular equiva- de los triglicridos, disminuyen la adhesividad
lente, por lo que el objetivo primario es mantener LDLc plaquetaria, inhiben la formacin de eicosanoides y
por debajo de 2,6 mmol/L. reducen la presin arterial, as como disminuyen la
mortalidad por cardiopata isqumica. Sin embargo,
dosis elevadas de cidos grasos omega-3 en la diabe-
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS tes tipo 2, elevan la glucosa y paradjicamente au-
menta la apolipoprotena B (Apo B) en los pacientes
Se debe hacer gran nfasis en dejar de fumar y en un hipertrigliceridmicos, por lo que no se recomiendan dosis
mayor nivel de ejercicios; esto no solo elimina 2 factores de elevadas de cidos grasos omega-3 en pacientes diab-
riesgo independientes de aterosclerosis, sino que se ticos tipo 2.
Efecto de la modificacin diettica en la DMNID

Tratamiento Efecto sobre las
LDL VLDL HDL
Reduccin de peso 0
Dieta rica en carbohidratos 0 0 0
cidos grasos poliinsaturados
cidos grasos monoinsaturados 0
cidos grasos omega-3 0 0
Fibra 0
0: no efecto
189
MEDIDAS FARMACOLGICAS: multicntricos de 6 semanas de duracin y controla-
CONSIDERACIONES dos con placebo, la reduccin hasta 37 % de los
triglicridos. Tambin los fibratos (fenofibrato y
Resinas: no tienen efectos txicos porque no se absorben, etofibrato tienen un efecto reductor leve del colesterol).
pero producen molestias abdominales y estreimiento; Para la hipercolesterolemia aislada es de eleccin
pueden adems empeorar la hipertrigliceridemia. el uso de estatinas inhibidores de la hidroxi-
cido nicotnico: empeora la intolerancia a la glucosa. metilglutalil (CoA reductasa) y las resinas de
Deben controlarse peridicamente las enzimas hepticas intercambio inico.
cuando se usan estatinas y cido nicotnico. En Cuba se cuenta con el medicamento PPG para la
hipercolesterolemia; las tabletas son de 5 mg. Es un
Cmo iniciar el tratamiento de la dislipidemia en el polialcohol que no tiene efectos indeseables, reduce
diabtico tipo 2? el colesterol y, en algunos pacientes, se ha observa-
do prdida de peso, as como un factor estimulador
Hipertrigliceridemia aislada o mixta (especial-mente de la actividad del paciente. La dosis recomendada
si predomina la hipertrigliceridemia con HDL baja) es de 5 a 10 mg/d por las maanas.
usar fibratos como primera eleccin. Se puede usar Dentro de los fibratos, el fenofibrato se plantea que
cido nicotnico o derivados como el acipimox. reduce la trigliceridemia en 40-50 % y la colestero-
Se debe recordar que las estatinas tambin tienen un lemia en 20 a 25 %. La dosis es de 300 mg/d repar-
efecto sobre los triglicridos, ejemplo, atorvastatina tida en 3 tomas con las comidas, o bien 2 cpsulas
en dosis de 10 a 80 mg demostr, en 2 estudios por la maana y 1 por la noche.
190
DISLIPOPROTEINEMIAS
Dr. Alfredo Nasiff Hadad
CONCEPTO
Se denomina dislipoproteinemias a las alteraciones del 2. Obesidad.

metabolismo de las lipoprotenas plasmticas producidas por 3. Hipotiroidismo.
diversas enfermedades o por trastornos genticos primarios y 4. Alcoholismo.
se manifiestan por su cuadro clnico y por las alteraciones 5. Enfermedad obstructiva heptica.
cuantitativas o cualitativas de las lipoprotenas. 6. Insuficiencia renal crnica.
Clasificacin de las dislipoproteinemias segn el III Panel 7. Drogas: progestgenos, anablicos, corticosteroides,
de Expertos en Adultos del Programa para la Educacin atenolol y propranolol, hidroclorotiazida e inhibidores de
del Colesterol de los EE.UU. (es la clasificacin ms prctica, proteasa.
utilizada en la atencin mdica diaria y es posible
establecerla mediante un lipidograma): Las dislipoproteinemias de origen gentico ms frecuentes
en la prctica clnica se detallan en la tabla 17.
1. Elevacin del colesterol. Factores de riesgo mayores o independientes diferentes
2. Elevacin de los triglicridos. a la LDLc (tabla 18):
3. Elevacin combinada de colesterol y triglicridos.
4. Disminucin de las HDLc. 1. Edad (hombres 45 aos y mujeres 55 aos o a las
que han sufrido esterilidad precoz).
La dislipoproteinemias pueden ser de causas primarias 2. Historia de cardiopata isqumica de I grado en familia-
y secundarias. Las de causa primaria tienen un origen ge- res: hombres < 55 aos y mujeres < 65 aos.
ntico y se transmiten de padres a hijos segn las leyes 3. Tabaquismo (hasta el mes pasado).
mendelianas. Las causas ms frecuentes de dislipo- 4. Hipertensin arterial (TA 140/90 o tratamiento antihi-
proteinemias secundarias son las siguientes: pertensivo).
5. Diabetes mellitus.
1. Diabetes mellitus. 6. HDLc baja (< 1,03 mmol / L).
Clasificacin de las hiperlipoproteinemias segn Fredrickson (esta clasificacin es til, en las dislipoproteinemias
primarias y la nica manera de establecerse es mediante la electroforesis de lipoprotenas)
Fenotipo Lipoprotena Nivel Nivel de Frecuencia

aumentada de colesterol triglicridos relativa (%)
plasmtico plasmticos
I Quilomicrones Normal Muy aumentado <1

IIa LDLc Aumentado Normal 10
IIb LDLc y VLDLc Aumentado Aumentado 40
III b-lipoprotena Aumentado Muy aumentado <1
IV VLDLc Normal Aumentado 45
V VLDLc y
quilomicrones Normal Muy aumentado 5
191
Tabla 17. Diagnstico de las dislipoproteinemias primarias o genticas
192
Dislipoproteinemia y fenotipo Transmisin

y mecanismo Prevalencia Manifestaciones clnicas y de laboratorio
Quilomicronemia familiar Autosmica recesiva Rara Habitualmente se le diagnostica en la infancia por dolor
abdominal recurrente y pancreatitis, lipemia retiniana, xantomas
Tipo I Deficiencia de eruptivos, hepatosplenomegalia y en ocasiones neuropata
lipoprotein lipasa perifrica y alteraciones mentales reversibles
o Apo CII Heterocigos: triglicridos normales o leve hipertrigliceridemia en
ausencia de otras entidades asociadas con hipertrigliceridemia
Homocigotos: triglicridos en ayunas superan los 1 000 mg/dL
(11,3 mmol/dL)
Hipercolesterolemia familiar Autosmica dominante
Tipo IIa Defecto del receptor 1/500 en la forma Colesterol elevado en el momento del nacimiento. El colesterol
de LDLc heterocigota y 1/106 alcanza cifras entre 9,0 y 13 mmol/L en los heterocigotos
en la forma homocigtica y entre 18 y 31 mmol/L en los homocigticos. Son tpicos los
xantomas tendinosos. Pueden encontrarse xantomas planos y
tuberosos, xantelasma y arco corneal. La aterosclerosis es precoz,
mas an en la forma homocigtica donde se encuentra estenosis
artica
Defecto familiar
de Apo-B100 Autosmica dominante Vara segn el grupo Muy parecidas a la hipercolesterolemia familiar heterocigota,
Mutacin de la tnico, puede ser desde pero ms moderada. El diagnstico definitivo se efecta
Tipo IIa Apo B-100 rara hasta 1/ 600 mediante anlisis molecular por la deteccin de la mutacin del
gen de la Apo B-100
Hipercolesterolemia
polignica Desconocido Colesterol generalmente no mayor que 9,0 mmol / L. En raras
ocasiones existen xantomas cutneos y tendinosos, aunque
por ultrasonido del tendn de Aquiles se han reportado
Tipo IIa Defectos genticos Elevada, 1/20 (alrededor microxantomas. Ocasionalmente xantelasmas
menores de 80 % de las hipercoles-
terolemias)
Hiperlipidemia No se sabe si es Se caracteriza por la existencia de diferentes fenotipos, por lo

familiar combinada* monognica o polignica 1/100 menos en 3 miembros de la familia.
Cuando hay aumento del colesterol, alcanza 6,5-9,0 mmol/L,
Tipos IIa, IIb, IV Mecanismo desconocido cuando los triglicridos estn elevados es leve o moderada, pero el
aumento puede ser severo. No hay caractersticas clnicas nicas.
Puede expresarse en la infancia
Hiperlipidemia Autosmico recesivo; 1/5 000 Es tpico el xantoma de los pliegues palmares, puede haber
tipo III o defecto metablico de la tambin xantomas tuberosos y xantomatosis eruptiva.
disbetalipoproteinemia Apo E (fenotipo E2/ E2) El colesterol entre 7,8-15,5 mmol /L y triglicridos 4,5-9,0 mmol /L.
familiar Produce aterosclerosis prematura. El diagnstico se confirma por la
identificacin de la isoforma de Apo E, que puede hacerse por
genotipaje
Hipertrigliceridemia A menudo dominante; Fenotipo IV Generalmente no hay manifestaciones clnicas, aunque pudiera
familiar no se conoce el aproximadamente presentarse con xantomatosis cutnea eruptiva. Los triglicridos
mecanismo 1/ 300 entre 200 y 500 mg/dL (2,3- -5,6 mmol/ L) en el fenotipo IV y ma-
yor Tipos IV y V Fenotipo V raro que 1 000 mg/dL en el fenotipo V.
Generalmente hay descenso de la HDLc
Hipoalfalipoproteinemia La causa no est

esclarecida Muy rara Bajos niveles de HDL con opacidades corneales, xantomatosis, ano
malas linguales, neuropata, hepatosplenomegalia y amiloidosis
* Recientemente ha sido propuesta una redefinicin para la dislipidemia combinada: hipertrigliceridemia e hiper Apo B-100, aumento de la LDL pequea y densa, con frecuencia
HDL baja e incremento de Apo E y Apo C-III.
193
Tabla 18. Valores normales de los lpidos y lipoprotenas del plasma en mmol/L
Colesterol Triglicridos LDLc HDLc
< 5, 17 deseable < 1, 69 normal < 2, 59 ptimo < 1, 03 bajo

5, 17 - 6, 19 lmite alto 1, 69 - 2, 25 lmite alto 2, 59 - 3, 35 cercano al ptimo 1, 55 alto
6, 20 alto 2, 26 - 5, 63 alto 3, 36 - 4, 11 lmite alto
5, 64 muy alto 4, 12 - 4, 89 alto
4, 90 muy alto
Factores de riesgo de los hbitos de vida: Framingham y el estimado del riesgo es a 10 aos. No
todos los factores de riesgo aparecen reflejados, lo que
1. Obesidad. constituye una limitante de esta. Para su uso, basta sumar
2. Sendentarismo. los puntos que otorga cada factor de riesgo y en la puntuacin
3. Dieta aterognica. total buscar el porcentaje de riesgo en 10 aos que le
corresponde. A continuacin se ofrecen estas tablas, una
Factores de riesgo emergentes: para cada sexo.
El tratamiento de las dislipidemias descansa en 3 pila-
1. Lipoprotena(a). res fundamentales (tabla 21):
2. Homocistena.
3. Factores protrombticos. 1. Tratamiento de la enfermedad causal.
4. Factores proinflamatorios. 2. Tratamiento no farmacolgico o cambios en el estilo de
5. Tolerancia a la glucosa alterada. vida (CEV).
6. Aterosclerosis subclnica (ndice de presiones de miembros 3. Drogas hipolipemiantes.
inferiores, prueba ergomtrica,prueba de perfusin
miocrdica, ecocardiograma de estrs y engrosamiento Cambios en el estilo de vida:
del complejo ntima media en cartidas).
1. Controlar el resto de los factores de riesgo (FR) modifi-
cables.
2. Dieta hipolipemiante.
TRATAMIENTO
3. Ingesta de alcohol moderada o nula.
4. Normalizar y mantener el peso corporal.
Para decidir el tratamiento de las dislipoproteinemias es
5. Programa de ejercicios fsicos individualizados.
necesario establecer el nivel de riesgo cardiovascular (tablas 19 y 20).
6. Abandono del tabaquismo.
Se consideran 3 categoras de riesgo:
Dieta hipolipemiante: la incorporacion de una dieta o
1. Riesgo alto: cardiopata isqumica establecida y equiva-
hbito alimentario acorde con los requerimientos de la
lentes de riesgo de cardiopata isqumica.
dislipidemia es la piedra angular del tratamiento. La dieta
Los equivalentes de riesgo de cardiopata isqumica son:
hipolipemiante recomendada por el NCEP (National
a) Otras formas clnicas de aterosclerosis: enfermedad
Colesterol Education Program) debe ir acompaada del resto
arterial perifrica, aneurisma de la aorta abdominal,
de las medidas antes mencionadas y que han sido llamadas
enfermedad de la arteria cartida sintomtica (infarto
con la frase cambios del estilo de vida (CEV). Esta dieta
cerebral y ataque transitorio de isquemia) y
establece que el nmero de kilocaloras que se debe ingerir
asintomtica (estenosis >50 % por ultrasonido o
en 24 h, calculado segn las necesidades diarias del paci-
angiografa).
ente de acuerdo con su peso ideal, se distribuir entre cada
b) Diabetes mellitus.
uno de los fundamentos alimentarios de la manera siguiente:
c) Riesgo global en 10 aos >20 %.
2. Riesgo moderado: mltiples factores de riesgo (2+) o
25-35 % de grasa, de estas hasta 7 % saturadas,
riesgo global en 10 aos entre 10 y 20 %. hasta 10 % polinsaturadas y hasta 20 % monoin-
3. Riesgo potencial: 0-1 factor de riesgo o riesgo global en saturadas.
10 aos < 10 %. 15 % de protenas.
50-60 % de carbohidratos complejos preferiblemente
Para el clculo del riesgo global se utiliza la cuenta por y no monosacridos o disacridos.
puntos de Framingham, la que se ha propuesto sobre la Menos de 200 mg de colesterol.
base de los resultados de los estudios de cohorte del Fibras 20-30 g/d.
194
Tabla 19. Estimacin del riesgo de cardiopata isqumica a 10 aos en mujeres
Edad (aos) Puntos PA sistlica sin tto con tto

20-34 -7 <120 0 0
35-39 -3 120-129 1 3
40-44 0 130-139 2 4
45-49 3 140-159 3 5
50-54 6 160 4 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12 HDLc Puntos
70-74 14 1,55 -1
75-79 16 1,29-1,54 0
1,03-1,28 1
<1, 03 2
Edad
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No fumadores 0 0 0 0 0
Fumadores 9 7 4 2 1
Colesterol Edad
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 4,14 0 0 0 0 0
4,14-5,16 4 3 2 1 1
5,17-6,19 8 6 4 2 1
6,20-7,22 11 8 5 3 2
7,22 13 10 7 4 2
Tabla20. Estimacin del riesgo de cardiopata isqumica a 10 aos en hombres
Edad (aos) Puntos PA sistlica sin tto con tto

20-34 -9 <120 0 0
35-39 -4 120-129 0 1
40-44 0 130-139 1 2
45-49 3 140-159 1 2
50-54 6 160 2 3
55-59 8
60-64 10
65-69 11 HDLc Puntos
70-74 12 1,55 -1
75-79 13 1,29-1,54 0
1,03-1,29 1
<1, 03 2
Edad
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
No fumadores 0 0 0 0 0
Fumadores 8 5 3 1 1
Colesterol Edad
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 4,14 0 0 0 0 0
4,14-5,16 4 3 2 1 0
5,17-6,19 7 5 3 1 0
6,20-7,22 9 6 4 2 1
7,22 11 8 5 3 1
195
Tabla 21. Enfoque teraputico para la LDL en personas con dislipoproteinemias, segn la categora de riesgo
Categora de riesgo Meta de LDL (mmol/L) Nivel de LDLc Nivel de LDLc al cual se
al cual se inicia CEV considera tto con drogas
Riesgo alto: CI
o equivalentes
(riesgo a 10 aos > 20%) < 2,59 2,59 3,36
(2,59-3,35 droga opcional)
Riesgo moderado: 2+ FR
(riesgo a 10 aos < 20%) < 3,36 3,36 10-20 % de riesgo: 3,36
< 10 % de riesgo: 4,13

Riesgo potencial: 0-1 FR
(riesgo a 10 aos < 10%) < 4,13 4,13 4,91
Tto: tratmiento, FR: factor de riesgo, CEV: cambios en el estilo de vida.
Se recomienda: Dosis de las drogas hipolipemiantes

Evitar: mantecas, aceites de palma y coco, leche entera
y sus derivados, cremas, helados, quesos hipergrasos, em- Resinas secuestradoras de cidos biliares:
butidos, pastelera y repostera, vsceras, azcar refino (no Colestiramina (Questran) 8 - 24 g (2 veces / d)
ms de 2 cucharaditas rasas diarias). Colestipol (Colestid) 5 - 30 g (2 veces / d)
Elegir: aceites de oliva, man, girasol, soya y maz,
cereales de todo tipo, viandas, frutas, vegetales, verduras Inhibidores de HMG
frescas, pescados ocenicos (de masa oscura ), frijoles, (hidroximetilglutaril)-CoA reductasa:
lentejas, garbanzos, chcharos, pollo y pavo sin pellejo. Lovastatina (Mevacor) 20 - 80 mg (en la comida)
Limitar: carnes rojas sin grasa, yema de huevo (hasta Pravastatina (Pravachol) 20 - 80 mg (al dormir)
3 semanales), margarina rica en cidos grasos cis, aguacate. Simvastatina (Zocor) 20 - 80 mg (al dormir)
Ingesta de alcohol diario no mayor de 2 copas de ron o whisky, una Fluvastatina (Lescol) 20 - 80 mg (al dormir)
cerveza de 360 mL, una copa de vino de 150 mL o 45 mL de licor. Atorvastatina (Lipitor) 20 - 80 mg (al dormir)
Rosuvastatina 20 - 80 mg (al dormir)
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Niacina 1,5 - 6 g (varias subdosis)
La farmacoterapia reguladora de los lpidos es un com- Anlogos del cido fbrico

plemento y no un sustituto de las medidas no farmacolgicas. Gemfibrozil (Lopid) 600 - 1200 mg/ d
Antes de decidir la farmacoterapia es necesario valorar su Fenofibrato (Secalip) 200- 400 mg/d
beneficio, para lo cual debe evaluarse previamente el riesgo Bezafibrato (Becalit) 400 mg/d
global (tabla 22). Ciprofibrato (Hiperlipen) 100 - 200 mg/d
Tabla 22. Modificacin de los lpidos y lipoprotenas del plasma por las drogas hipoglicemiantes
Colesterol Triglicridos HDLc LDLc Lp (a)

Secuestradores cidos biliares DD A - DD -
Niacina DD DD AA DD D
Derivados del cido fbrico D DD AA D -
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa DD DD A DD -
Ateromixol DD - - D -
A = aumentndolo, D = disminuyndolo.
196
Efectos secundarios Posible combinacion de hipolipemiantes cuando un
solo agente no es efectivo
Secuestradores de cidos biliares:
LDLc elevada y triglicridos < 2,26 mmol/L.
Constipacin. Flatulencia, nuseas. Epigastralgia. . Estatina + secuestradores.
Interfieren la absorcin de warfarina, digital, tiroxina, . Niacina+estatinas.
tiazidas, furosemida, tetraciclina, penicilina G, . Secuestradores+niacina.
LDLc elevada y triglicridos entre 2,26 y 5,63 mmol/L.
fenobarbital, hierro, propranolol, acetaminofen,
. Estatina+niacina.
AINES y otros. . Estatina+fibrato.
. Niacina+fibrato.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Triglicridos 5,64 mmol/ L.
. Niacina.
Elevacin de las transaminasas hepticas no dosis . Fibratos.
dependiente (1%).
Miopatia (0,1%). Elevacin de CPK (creatino- Tratamiento de las hipertrigliceridemias
fosfoquinasa).
Trastornos gastrointestinales. 1,69-2,25 mmol/L: cambios del estilo de vida.
2,26-5,63 mmol/L: primero, modificar el estilo de vida:
Niacina: control del peso, dieta, ejercicios, eliminar el tabaquismo
y en pacientes seleccionados restriccin alcohlica. Dro-
Flushing. Prurito, trastornos gastrointestinales, gas cuando hay cardiopata isqumica (CI) o antece-
hiperucemia, pruebas de funcin heptica elevadas, dente familiar de Cl temprana o colesterol > 6,2 y HDL<
intolerancia a la glucosa. 1,3; o forma gentica de hipertrigliceridemia asociada
con aumento del riesgo o mltiples factores de riesgo.
Derivados del cido fbrico: > 5,64 mmol/L: Riesgo de pancreatitis. Control de
cualquier causa secundaria, suspender drogas que
Nuseas. Flatulencia. Molestias abdominales, ligeras puedan elevar los triglicridos. Imponer dieta muy baja
alteraciones de la funcin heptica, miositis raramente, litiasis en grasas y suspender el alcohol. Drogas reductoras
vesicular (clofibrato). de triglicridos.
197
OBESIDAD
Dra. Malicela Barcel Acosta
CONCEPTO
La obesidad consiste en la acumulacin de grasa cor- EXMENES COMPLEMENTARIOS

poral suficiente para poner en peligro la salud. Se har
referencia a la obesidad exgena. 1. Hemograma.
La obesidad es un factor de riesgo aterognico que 2. Creatinina.
cuando se asocia con cualquiera de los dems factores de 3. Glicemia.
riesgo, constituye un elemento de importancia en el desarrollo 4. Acido rico.
de la aterosclerosis y en la morbilidad y mortalidad causada 5. Lipidograma.
por las consecuencias de esta; como la cardiopata isqumica,
las enfermedades cerebrovasculares, la diabetes mellitus, la Para evaluar el estado de salud del paciente obeso y/o
hipertensin arterial y la claudicacin intermitente. detectar alguna complicacin asociada u ocasionada por
la obesidad.
DIAGNSTICO 1. PTG (prueba de tolerancia de la glucosa) oral de 2 h.

Necesario solo si las cifras elevadas de glicemia para el
1. ndice de masa corporal (IMC) peso kg/talla en m2. diagnstico de la diabetes mellitus o TGO (transaminasa
Constituye una medida sencilla de la adiposidad, se acepta glutmica oxalactica) - PTG oral de 2 h, tambin se
en la actualidad como el ms apropiado para este pro- mide si fuera posible la insulinemia.
psito. 3. Otras investigaciones como ECG, ultrasonografa abdo-
2. Se consideran valores 27 indicativo de obesidad en el minal, hormonas tiroideas si fuera necesario de acuerdo
hombre. con los resultados de los anlisis comple-mentarios y/o
3. Se consideran valores 25 indicativo de obesidad en la examen fsico.
mujer. 4. Evaluacin psicolgica, til para detectar niveles de
4. Cuando se ve a un paciente obeso es preciso considerar ansiedad y depresivo, as como de orientacin para la
conducta mdica.
el grado de obesidad, la edad y distribucin de la grasa.
Grados de obesidad segn el IMC (basado en Garrow):

TRATAMIENTO
Grado IMC
I 25 - 30 Todo el esfuerzo debe ir dirigido a la prevencin de la
II 30 - 40 obesidad, que es la mejor forma de tratarla, por lo que se
III > 40 debe:
Otras formas de diagnosticar la obesidad: 1. Brindar educacin nutricional a la poblacin en general.

Hacer nfasis en la importancia de la lactancia materna
1. Peso igual o superior a 20 % del peso promedio deseable. y la ablactacin correcta.
De acuerdo con las tablas para la talla y el sexo. 2. Prctica sistemtica de ejercicios fsicos desde las edades
2. Pliegue subescapular mayor que 24 mm. tempranas de la vida.
198
3. Orientar una dieta adecuada teniendo en cuenta los di- EJERCICIO FSICO
ferentes momentos de la vida de una persona y la pre-
sencia de enfermedad asociada. El ejercicio fsico es otro objetivo en el tratamiento de la
obesidad:
El tratamiento en el paciente obeso es a mediano y a
largo plazo: meses, ao y aos, porque este implica cam- 1. Debe ser explicado adecuadamente por un personal
bio de hbitos nutricionales, cambio en el estilo de vida entrenado al respecto, para que el paciente conozca las
para por lo menos acercarse a un peso adecuado que le mltiples ventajas que ofrece. Se recomienda adems,
permita sentirse bien orgnica, fsica, psicolgica y soci- caminatas orientadas para que el resultado sea fructfero
almente; es decir, sano. en el paciente.
2. El ejercicio se recomienda siempre que asegure que no
Objetivo esencial del tratamiento exceda la capacidad cardiovascular y respiratoria del paci-
ente, y que no existan impedimentos para realizarlos.
1. Dieta.
2. Ejercicio fsico. CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA
3. Cambio en el estilo de vida.
La atencin psquica constituye un complemento
DIETA teraputico para los pacientes, sobre todo, aquel grupo que
presente esa inestabilidad emocional que pueda desorganizar
Antes de prescribir la dieta se debe indagar sobre la parcialmente la conducta y con esto dificulte la disciplina
historia alimentaria del paciente, que permita conocer sus necesaria para el complemento de la dieta y el ejercicio fsico.
hbitos, gustos y costumbres. En cada uno de los casos se orientarn mtodos adecuados
por parte del psiclogo para lograr el cumplimiento correcto y
La dieta indicada debe ser: se utilizarn tcnicas para esta finalidad.
La modificacin o cambio en el estilo de vida es lo que
1. Balanceada, contener una adecuada cantidad de macro- persigue el tratamiento higinico-diettico, es decir, que se
nutrientes y micronutrientes, que permita tener nutrido al modifiquen sus hbitos nutricionales de conducta para
enfermo. obtener el xito del tratamiento.
2. Adecuada a la edad, gustos, momentos fisiolgicos de la
vida y a la presencia de alguna enfermedad. CIRUGA RECONSTRUCTIVA
3. Respetar al menos las 3 comidas principales: desayuno,
almuerzo y comida. Se promover la ciruga plstica de aquellos casos que
4. Evitar las dietas inferiores a 1 000 cal, al da, solo pierdan suficiente peso, con el propsito de retirar los excesos
previa prescripcin facultativa frente a alguna de tejidos drmicos, subcutneos y conectivos. A este objetivo,
eventualidad. se referir el caso al especialista, el cual decidir la conducta
5. Aumentar la ingestin de fibra diettica en la alimentacin que se debe seguir de acuerdo con las normas establecidas
del obeso por sus mltiples ventajas. por el Departamento de Ciruga.
199
AMENORREAS
Dr. Santiago Hung Llamos
CONCEPTO
Amenorrea primaria: ausencia de menarqua despus b) Anorexia nerviosa.

de los 18 aos. c) Obesidad.
Amenorrea secundaria: ausencia de menstruaciones d) Sndrome de amenorrea con hiperprolactinemia no
durante el tiempo correspondiente a 6 ciclos menstruales o tumoral.
ms. e) Ingestin de psicofrmacos.
Oligomenorrea: menstruaciones poco frecuentes con f) Causas psquicas (estrs emocional).
atrasos menstruales de ms de 35 d sin llegar al lmite de la g) Seudociesis.
amenorrea secundaria. h) Pubertad demorada.
La amenorrea es un sntoma de origen diverso, cuya i) Orgnicas.
significacin y pronstico dependen directamente de la causa j) Sndrome de Shehan.
que la provoca y no necesariamente de su duracin o mo- k) Hipopituitarismos globales, parciales o selectivos de
mento de presentacin. otras causas.
Su asociacin con signos de hipogonadismo, l) Tumores hipofisarios funcionantes y no funcionantes.
virilizacin o hirsutismo, hacen sospechar la presencia de m) Adenoma basfilo.
alteraciones graves del eje hipotlamo-hipfiso ovrico o n) Adenoma productor de prolactina.
de la glndula suprarrenal. o) Displasia olfato-genital.
El enfoque correcto en el diagnstico causal evita p) Tumores supraselares o hipotalmicos.
teraputicas incorrectas y en ocasiones intiles o dainas 5. Causas gonadales.
para la paciente. a) Disgenesia gonadal turneriana.
b) Disgenesia gonadal mixta.
c) Disgenesia gonadal pura.
CLASIFICACIN d) Hipoplasia ovrica constitucional (menopausia
precoz).
1. Fisiolgica: embarazo, puerperio y menopausia. e) Feminizacin testicular.
2. Causas tero-vaginales. f) Sndrome de ovarios resistentes.
a) Himen imperforado.* g) Castracin prepuberal o pospuberal: autoinmune,
b) Agenesia tero- vaginal.* radiaciones, infecciones posquirrgicas.
c) Atresia vaginal.* h) Tumores funcionantes y no funcionantes del ovario.
d) Sinequias uterinas (totales o cervicales) posinflama- 6. Causas adrenales.
torias o postraumticas. a) Hiperplasia adrenal congnita virilizante.*
e) Poshisterectoma. b) Tumores adrenales virilizantes.
f) Dficit de respuesta del endometrio a las hormonas c) Sndrome de Cushing.
ovricas. 7. Otras causas.
3. Causas hipotlamo-hipofisarias: a) Sndrome de sobresupresin (por uso de contraceptivos
4. Funcionales: hormonales orales o inyectables).
a) Disfuncin hipotlamo-hipofisaria con ovarios b) Diabetes mellitus con mal control metablico.
poliqusticos o sin esta afeccin. c) Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
* Ocasionan generalmente amenorrea primaria.
200
d) Desnutricin grave. 3. Prolactina plasmtica: las cifras normales por debajo de
e) Enfermedades caquectizantes. 20 ng/mL, entre 25 y 100 ng/mL es planteable una
f) Uremia. hiperprolactinemia funcional.
4. Pruebas dinmicas.
Para ver el eje hipotalmo-hipfiso-gonadal.
DIAGNSTICO . Prueba de clomifeno: en las disfunciones hipo-
talmo-hipofisarias se produce un aumento de las
Para el diagnstico de las amenorreas secundarias se gonadotropinas y del estradiol.
usar el flujograma. En los casos de amenorrea primaria se Para medir la respuesta ovrica.
descartarn por los exmenes clnico y ginecolgico las . Prueba de gonadotropina menopusica humana
causas orgnicas de esta. Si son negativos, se proceder al (HMG): en las amenorreas de causa gonadal no
esquema de estudio propuesto para el hipogonadismo se eleva el estradiol plasmtico despus de la
femenino. estimulacin con HMG.
En las oligoamenorreas puede aplicarse el mismo es- . Prueba de progestgenos: la estimulacin del nivel
quema de estudio de las amenorreas secundarias. estrognico puede tambin determinarse por medio
En la primera consulta a las pacientes con amenorrea de la dinmica de administracin de progestgenos.
secundaria deben indicarse los exmenes complementarios Si la paciente presenta sangramiento menstrual,
siguientes: prueba de embarazo, FSH (hormona despus de aplicarse progestgenos durante 2-5 d
foliculoestimulante), prolactina, estrgenos plasmticos y por va oral o inyectable, se debe sacar en
radiografa simple de la silla turca. En las consultas siguientes conclusin que los niveles de estrgenos circulantes
se indicarn los complementarios que correspondan con alcanzaban el nivel suficiente para estimular el
los resultados obtenidos en los anlisis anteriores. endometrio en la fase proliferativa. En los lugares
donde no es posible determinar los niveles
plasmticos o urinarios, esta prueba sustituye con
efectividad a estos anlisis.
. Si la prueba de progestgenos es negativa (no cau-
Estudio hipofisario anatmico: se realiza para detectar
sa sangramiento) puede aplicarse la prueba con
tumores hipofisarios. Se indicarn en el orden siguiente, de
estrgenos y progestgenos que indicara en el caso
acuerdo con su necesidad: radiologa de crneo y silla tur-
de un sangramiento adecuado, que el tero res-
ca, fondo de ojo, pericampimetra y tomografa
ponde a la administracin de estas hormonas. En
computadorizada de la silla turca.
caso negativo llevara a la sospecha de lesin
Estudio hipofisario funcional: est indicado ante la
endometrial.
sospecha de dficit hormonal de alguna funcin endocrina.
Para medir la funcin hipofisaria.
Estudio citogentico: es de mayor utilidad en las
. Prueba de LHRH (hormona liberadora de hormona
amenorreas primarias.
luteinizante): normalmente los niveles de FSH y LH
Incluye el estudio de la cromatina nuclear (oral o en
(hormona luteinizante) deben elevarse de 2 a 3 veces
sangre) y cariotipo: los dermatoglifos se indicarn en paci-
sobre el nivel basal.
entes con cromatina nuclear positiva y anomalas somticas
. En las disfunciones hipotalmicas provocara un
para descartar enfermedad gentica.
aumento de las gonadotropinas hipofisarias. Si no
se obtiene elevacin de FSH y LH, debe repetirse la
Estudio hormonal:
prueba y en caso de obtenerse el mismo resultado,
debe sospecharse una lesin hipofisaria.
1. FSH plasmtica por radioinmunoensayo (RIA): es til para
5. Estudio morfolgico e hstico de los ovarios.
el diagnstico diferencial entre causas primarias (ovricas)
Consta de: laparascopia o ultrasonografa o ambos
o secundarias (hipotalmo-hipofisarias). Se encuentra en caso de resultados dudosos. Se complementa con
elevada en el hipogonadismo primario y disminuida en la biopsia gonadal.
el secundario. Los valores normales en la fase folicular Deben de indicarse estas pruebas en pacientes con
temprana son 2,79 1,24 UI/L. estrgenos bajos, con FSH normal o elevado y
2. Estradiol plasmtico (RIA): resulta de mayor valor en las cromatina y cariotipo normales, con el objetivo de
pruebas seriadas o dinmicas. Mide el funcionamiento investigar el origen gonadal del proceso.
folicular. Los valores normales en la fase folicular temprana En las disfunciones hipotalmo-hipofisarias,
son: 50 pg/mL, y en fase folicular tarda, 200 pg/mL. Se como causa de ovarios poliqusticos, puede
encuentra disminuido en las amenorreas como causa indicarse el estudio morfolgico e hstico de los
gonadal o hipofisaria. ovarios
201
TRATAMIENTO
Tratamiento de las amenorreas hipotlamo hipofisarias
Tratamiento preventivo
1. Si se necesita estrogenizacin: tratamiento igual al men-
Debe evitarse el uso de contraceptivos hormonales en cionado en las amenorreas ovricas, seguido de
pacientes con antecedentes de oligomenorrea. tratamiento sustitutivo.
2. Si no se desea embarazo, o no se necesita estrogenizacin:
Tratamiento de las amenorreas tero-vaginales aplicar tratamiento sustitutivo.
3. Si se desea, en embarazo usar drogas ovulatorias de
1. Tratamiento quirrgico corrector. En la imperforacin de accin hipotalmica (clomifeno y ciclofenilo) en las
himen y atresias vaginales. amenorreas de causa funcional, o gonadotropinas (HMG,
2. Dilatacin cervical y de la cavidad uterina, as como uso HCG [gonadotropina corinica humana]) si el origen es
de dispositivos intracavitarios en las sinequias uterinas. una causa orgnica.
3. Implantacin de endometrio segn el criterio ginecolgi- 4. En las amenorreas de causa funcional hipotalmo-
co. hipofisaria pueden usarse ovulatorios de accin especfi-
ca a ese nivel (clomifeno y ciclofenilo) en iguales dosis
Tratamiento de las amenorreas ovricas: que en la infertilidad femenina; aunque no se desee el
embarazo, debe previamente advertirse a la paciente al
1. Si se necesita estrogenizacin, se debe escoger uno respecto, y si fuese necesario, utilizar mtodos
de los siguientes medicamentos que se administrarn contraceptivos DIU o de barrera.
en forma continuada hasta alcanzar el desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios. En orden de Tratamiento de las amenorreas con hiperprolactinemia
preferencia son: (con galactorrea o sin esta)
a) Etinilestradiol, 100-200 mg/d por va oral.
b) Contraceptivos hormonales que contengan cantidades 1. Si existe tumor hipofisario demostrable, con lesin neuro-
superiores a 50 mg de etinilestradiol o equivalente. oftalmolgica, se indicar tratamiento quirrgico.
c) Estrgenos conjugados: 1,25 mg/ de 2 a 3 veces al da. 2. Si no existe lesin neurooftalmolgica, se aplicarn los
2. Posteriormente o si no se necesita estrogenizacin, se siguientes tratamientos en orden de preferencia:
comenzar tratamiento sustitutivo de mantenimiento con a) Bromocriptina: 2,5-7,5 mg/d por va oral, en forma
uno de los esquemas siguientes: mantenida.
b) Microciruga hipofisaria.
a) Etinil estradiol, 50 mg/d del 5to. al da 24 del ciclo, c) Radioterapia en dosis de 3 000-5 000 rad, segn la
complementado con acetato de medroxiprogesterona, consulta con el radioterapeuta.
5mg/d por va oral de los das 20 al 24 del ciclo
menstrual. En lugar de este ltimo medicamento 3. Si existe amenorrea con hiperprolactinemia funcional,
puede usarse progesterona 25-50 mg los das 15, 18 utilizar:
y 21 del ciclo, por va intramuscular.
Bromocriptina: en las dosis antes sealadas.
b) Contraceptivos hormonales que contengan cantidades
superiores a 50 mg de etinilestradiol o equivalente, en
Tratamiento de otras causas de amenorrea
dosis de 1 tableta diaria del 5to. al da 24 del ciclo.
c) Estrgenos conjugados: 1,25 mg/d del 5to. al da 24 Tratamiento especfico de: diabetes mellitus, disfuncin
del ciclo complementado igual que los 2 primeros. tiroidea, enfermedades sistemticas y obesidad.
202
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Dra Olga Martnez Colete
Dr. Ahmed Menocal Alayn
CONCEPTOS
1. Climaterio: perodo de transicin entre la etapa El climaterio se clasifica en diferentes etapas, que tienen
reproductiva y no reproductiva de la vida femenina. como punto de referencia la menopausia:
2. Menopausia: cese definitivo de la menstruacin como
expresin de la prdida de la capacidad reproductiva del Perimenopausia: perodo que transcurre desde el ini-
ovario. Su diagnstico es retrospectivo y se har despus cio de los sntomas del climaterio hasta la
de un perodo de amenorrea mayor de 12 meses. menopausia.
3. Edad mediana: la que se corresponde con mujeres entre Posmenopausia temprana: etapa que incluye los
45-59 aos de edad, grupo humano al que van dirigidas primeros 5 aos despus de la menopausia.
la atencin del grupo de climaterio. Posmenopausia tarda: etapa que se extiende desde
4. Sndrome climatrico: conjunto de sntomas y signos que 5 aos despus de la menopausia hasta los 59 aos
acompaan al climaterio. de edad.
CLASIFICACIN DIAGNSTICO CLNICO
La menopausia se puede clasificar de acuerdo con: En la perimenopausia, los sntomas ms frecuentes son:
1. La forma en que se produce. Trastornos menstruales: hiperpolimenorrea y baches

a) Menopausia espontnea: aquella que se produce sin amenorreicos.
que influyan factores externos. Trastornos vasomotores: sofocos, sudoraciones y
b) Menopausia artificial: es la menopausia que se palpitaciones.
produce por dao gonadal irreversible inducido por Trastornos de la esfera psquica: ansiedad, depresin,
radio o quimioterapia o por exresis quirrgica de irritabilidad, nerviosismo, tristeza y apata.
las gnadas. Trastornos de la esfera sexual: disminucin del deseo
2. Edad en que se produce (para la menopausia sexual y dispareunia.
espontnea). Trastornos osteomioarticulares: artralgias y
a) Menopausia natural o fisiolgica: es la menopausia lumbalgias.
espontnea que ocurre entre los 45 y 53 aos de
edad. En la posmenopausia aparecen los sntomas y signos
b) Menopausia precoz: menopausia espontnea que fsicos dependientes del dficit estrognico:
ocurre antes de los 40 aos.
c) Menopausia temprana: menopausia espontnea que Atrofia del epitelio urogenital: craurosis, cistitis e
ocurre entre los 40 y 44 aos de edad. incontinencia urinaria.
d) Menopausia tarda: menopausia espontnea que Inicio de las manifestaciones de osteoporosis.
ocurre despus de los 53 aos de edad. Incremento de los factores de riesgo cardiovascular.
203
EXMENES COMPLEMENTARIOS de la mujer acerca del grado de molestias que le provocan
sus malestares. Estos datos facilitan y complementan la
No son indispensables para el diagnstico: dispensarizacin de la mujer de edad mediana, segn lo
establecido en el programa de atencin al adulto.
FSH plasmtica: mayor que 30 mU/mL.
Estradiol plasmtico: pr debajo de 20 pg/mL.
Citologa vaginal funcional: extendido hipo-
TRATAMIENTO
estrognico.
El tratamiento del climaterio debe ser integral, se deben
tener muy presentes los aspectos biolgicos, psicolgicos y
sociales. La mujer en etapa climatrica debe ser evaluada
Consideraciones sobre el control integral de la mujer en
por un equipo multidisciplinario que estar conformado
perodo climatrico
bsicamente por el gineclogo, endocrinlogo y psiclogo,
y contar con el apoyo de otros especialistas de acuerdo
El control integral de la mujer en esta etapa de la vida
con sus necesidades.
permitir evaluar el sndrome climatrico y detectar factores
de riesgo para enfermedades cardiovasculares, osteoporosis
y cncer ginecolgico y de mamas. Adems, permitir de- MEDIDAS GENERALES
tectar riegos psicosociales.
Es por esta razn que a continuacin se exponen los Dieta: con un aporte calrico adecuado de acuerdo
elementos que se consideran indispensables para realizar con el IMC con la siguiente distribucin de nutrientes:
una evaluacin integral a la mujer en el climaterio. Esto protenas 15-20 %, grasas 25-30 %, carbohidratos
permitir proponer un tratamiento personalizado que, con 50-55 %, fibra diettica 20 g/1 000 cal.
carcter preventivo, preparar a la mujer a tener mejor Recibir aporte de calcio fundamentalmente como
calidad de vida en la tercera edad. citrato entre 1 y 1,5 g/d y vitamina D 400 UI/d.
Aporte de antioxidantes: vitamina C 500 mg/d, vita-
1. Anamnesis: deben investigarse los antecedentes mina E 200 UI/d, cido flico 1 mg/d, vitamina A 2
personales y familiares que permitan establecer la pre- 500 UI/d.
sencia de factores de riesgo para enfermedades Eliminar el tabaquismo.
cardiovasculares, osteoporosis, cncer ginecolgico y Realizar ejercicios aerobios: caminar, trotar, montar
de mamas y el padecimiento de otras enfermedades. bicicleta.
2. En el interrogatorio que se realice, en el que se de- Estimular las medidas que tiendan a mejorar el
terminarn los sntomas que afectan a la mujer, se debe autocuidado: autoexamen de mamas, cumplir el pro-
determinar si el sndrome climatrico es predo- grama de deteccin precoz de cncer crvico-uterino,
minantemente biolgico, psicolgico o mixto. Es til el y en aquellas mujeres con enfermedades crnicas,
uso de la escala climatrica que permite determinar, promover la adhesin al tratamiento.
adems de la presencia de los sntomas, el grado de
percepcin de la mujer acerca de este.
3. El examen fsico debe incluir: peso, talla y determinacin TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)
del ndice de masa corporal, tensin arterial y examen
del aparato ginecolgico que incluye el examen de las
Se ha demostrado que la TRH es beneficiosa a corto
mamas.
plazo para la mejora del sndrome climatrico y para la
4. Entrevista mdico social, que permitir conocer las ca-
ractersticas socioeconmicas y culturales de la mujer. prevencin a largo plazo de la osteoporosis posmenopusica,
5. Deben indicarse exmenes complementarios generales as como del riesgo cardiovascular. Tambin se ha sugerido
para evaluar el estado de salud y la presencia de facto- que puede prevenir enfermedades cerebrales asociadas al
res de riesgo para las enfermedades mencionadas ante- envejecimiento, como la enfermedad de Alzheimer.
riormente: glicemia, estudio de lpidos, densitometra sea
para diagnstico precoz de osteoporosis (de ser posible), Indicaciones de la TRH
mamografa, ultrasonido ginecolgico y prueba
citolgica. Toda mujer que lo solicite y cumpla con los requisitos
establecidos para su empleo.
Una vez realizada esta evaluacin, se podr hacer el Aquella mujer que el facultativo decida porque con-
diagnstico de la etapa climatrica, la presencia de factores sidere que su uso es beneficioso y la paciente no
de riesgo de enfermedades crnicas y la percepcin general tenga objecin para cumplirlo.
204
Se recomienda el uso de la TRH en pacientes con preferencia de la mujer, experiencia del mdico y de
riesgo cardiovascular, con riesgo de osteoporosis u condiciones especficas de la paciente.
osteoporosis diagnosticada y en aquellas pacientes
con riesgo de enfermedad de Alzheimer. Existen numerosos esquemas de tratamiento, gran
diversidad de preparados comerciales y es muy variada la
Complementarios indispensables para iniciar TRH forma de recomendar la TRH, por lo que se proponen los
esquemas de uso ms frecuente en Cuba.
Glicemia.
En la menopausia precoz: se recomienda el uso de
Enzimas hepticas. los contraceptivos orales hormonales de forma cclica.
Colesterol total y triglicridos, de ser posible lipidogra- Se puede usar el siguiente esquema: etiniestradiol:
ma completo. 30 microgramos del da 1 al 21 del ciclo menstrual y
Ultrasonido ginecolgico, de preferencia transvaginal, acetato de medroxiprogesterona 10 mg del da 10 al
en pacientes con tero indemne. 21 del ciclo menstrual, descansar 7 d y repetir.
Mamografa. En la menopausia despus de los 40 aos:
Prueba citolgica.
. Pacientes sin tero: estrgenos conjugados equinos
Contraindicaciones absolutas para la TRH 0,625 mg diarios o estradiol 1 mg diario.
. Pacientes con tero: terapia combinada secuencial:
estrgenos conjugados equinos 0,625 mg del da
Mujeres sin disposicin ni conocimiento para su uso, 1 al 21 del ciclo y acetato de medroxiprogesterona
aquellas con miedo a las hormonas. 10 mg del da 10 al 21, descansar 7 d y reiniciar.
Hepatopata activa. La terapia combinada continua se realizar en pa-
Hipertensin arterial severa. cientes que no desean menstruar, con el esquema
Diabetes mellitus con dao microvascular. siguiente: estrgenos conjugados 0, 625 mg/d ms
Litiasis vesicular. acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg/d.
Epilepsia.
Enfermedad tromboemblica. La va de administracin transdrmica en forma de
Pancreatitis. parches o gel se utilizar si la paciente lo desea y ser la va
Cncer hormonodependiente (mamas, ovario, indicada en pacientes con hipertrigliceridemia moderada
endometrio, adenocarcinoma de cuello uterino, (valores entre 2,3 y 4,5 mmol/L) y con hipertensin arterial
melanoma). moderada. Los parches se presentan generalmente de 25 y
Mujeres con riesgo gentico de cncer de mama o 20 mg de estradiol. Se debe tener en cuenta tambin la
asociacin con progestgenos con tero presente y las
lesiones premalignas de mama.
instrucciones del fabricante para el recambio, que de forma
Hipertrigliceridemia mayor que 4,5 mmol/L.
general se realiza 2 veces por semana.
Tipos de TRH Tiempo de uso de la TRH
Terapia solo con estrgenos: indicada en aquellas Si se indica para alivio de sntomas vasomotores y
pacientes que no tengan tero. control de los trastornos menstruales, est indicada por un
Terapia combinada: uso de estrgenos asociados a periodo de 3 a 6 meses, en las dems indicaciones el
progestgenos en pacientes con tero indemne. Esta tratamiento ser por tiempo indefinido y de acuerdo con las
terapia puede ser secuencial o continua. evaluaciones peridicas del facultativo.
Control evolutivo de las mujeres usuarias de TRH

Tipo de estrgeno y vas de administracin
Los controles se realizarn cada 3 meses y se evaluar
Los estrgenos sintticos se podrn usar en pacientes la respuesta al tratamiento, as como los efectos colaterales
menores de 40 aos. En otras edades se deben emplear de la TRH. Cada 6 meses deber indicarse glicemia, estudio
estrgenos naturales (estrgenos conjugados equinos, de lpidos y enzimas hepticas. La mamografa se indicar
17 beta estradiol, valerianato de estradiol). anualmente, al igual que el ultrasonido ginecolgico.
La decisin del tipo de medicamento estar en
relacin con la edad de la paciente, la presencia de USO DE OTROS TRATAMIENTOS
tero, el deseo o no de sangrado ginecolgico y la HORMONALES
causa de la indicacin teraputica.
La va de administracin puede ser sistmica (oral, Los progestgenos se utilizarn en los trastornos
transdrmica) y local (vaginal), y depender de la menstruales propios de la perimenopausia, espe-
205
cficamente en la hiperpolimenorrea y la metrorragia. osteoporosis posmenopusica en pacientes con
Se recomienda el uso de acetato de medroxiprogesterona, contraindicaciones para el uso de estrgenos. Dosis:
10 mg/d durante los ltimos 14 d del ciclo menstrual, a 60 mg/d por va oral.
mantener durante 3 a 6 ciclos. b) Alendronato: es un bifosfonato que, junto con el calcio
Los andrgenos se emplearn asociados o no a la y la vitamina D, se indican en la osteoporosis
TRH para el tratamiento de la disminucin del deseo sexu- posmenopusica. Dosis: 10 mg/d.
al, se recomienda enantato de testosterona 100 mg una c) Los psicofrmacos, como las benzodiazepinas,
vez al mes. antidepresivos tricclicos, hipnticos y los
Los estrgenos en crema por va vaginal se usarn para inhibidores de la recaptacin de serotonina, deben
mejorar la atrofia urogenital y la dispareunia por sequedad va- ser usados de forma racional para el tratamiento
ginal, de forma local, se recomienda usar 4 veces por semana y de los sntomas de la esfera psquica.
d) La medicina natural y tradicional resulta una opcin
durante el coito. Estos sntomas pueden mejorar con la TRH.
auxiliar o complementaria en el tratamiento de los
sntomas de la perimenopausia y posmenopausia y
TRATAMIENTO NO ESTROGNICO puede ser considerada como opcin en las pacientes
que no pueden recibir terapia hormonal. Tambin se
a) Raloxifeno: es un modulador selectivo para el recep- puede utilizar como complemento en aquellas paci-
tor estrognico (SERM), que se usa para prevenir la entes que s la pueden recibir.
206
SNDROME DE CUSHING
Dr. Bartolom Arce Hidalgo
DEFINICIN
El sndrome de Cushing es el conjunto de sntomas y hirsutismo, cara de luna, cuello de bfalo, acn, intolerancia
signos que derivan de una exposicin mantenida y prolon- a la glucosa, impotencia en el hombre, oligomenorrea o
gada del organismo a elevadas concentraciones de esteroides amenorrea en la mujer, estras purpricas abdominales,
adrenales, principalmente glucocorticoides. hiperpigmentacin, polidipsia, poliuria, exoftalmos ligero,
El vertiginoso desarrollo de las Ciencias Biolgicas y equimosis, acantosis nigricans, osteoporosis, hipercalciuria,
Mdicas en general y en particular la Gentica, Biologa clculos renales y trastornos psiquitricos. Todos estos sn-
Molecular, Radioinmunoensayo (RIA), Imagenologa (TAC, tomas y signos dependen directamente o indirectamente del
RMN) e Isotopologa, han permitido conocer con mayor exceso de esteroides adrenales que caracteriza al sndrome
profundidad el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal y la de Cushing.
interregulacin de las hormonas adrenales en ese eje.
Esta acumulacin de nuevos conocimientos permite
actualmente establecer un diagnstico ms preciso y un DIAGNSTICO DE SNDROME DE CUSHING
tratamiento ms certero con vistas a normalizar las
alteraciones que produce esta enfermedad. El diagnstico del sndrome de Cushing se basa predo-
minantemente en los hallazgos de la historia clnica y el
examen fsico.
CLASIFICACIN DEL SNDROME DE Si no hay evidencias de una causa iatrognica como es
CUSHING el uso crnico de esteroides con objetivos teraputicos, se
debe iniciar una evaluacin de laboratorio para definir la
1. Sndrome de Cushing dependiente de ACTH (hormona causa de esta enfermedad.
adrenocorticotropa).
Enfermedad de Cushing. El diagnstico del sndrome de Cushing tiene 3 objetivos
Sndrome de ACTH ectpico. principales:
Sndrome de CRH (hormona liberadora de
corticotropina) ectpico. 1. Confirmar el hipercortisolismo.
2. Sndrome de Cushing independiente de ACTH. 2. Definir el carcter dependiente o independiente de ACTH.
Iatrognico. 3. Hallar la causa bsica que determina esta enfermedad.
Adenoma adrenal.
Carcinoma adrenal. El orden de realizacin de los exmenes complementarios
Hiperplasia micronodular. es el siguiente:
Hiperplasia macronodular.*
1. Ritmo circadiano del cortisol. En el sndrome de
CUADRO CLNICO Cushing hay prdida del ritmo circadiano, y los valo-
res de muestras del cortisol son similares en la maana
Sntomas y signos. y en la noche.
No existe ningn sntoma o signo patognomnico del 2. Excrecin del cortisol libre en orinas de 24 h.Valores
sndrome de Cushing. Los ms frecuentes son: obesidad > 300 mg/24 h son considerados como diagnstico de
centrpeta, pltora facial, astenia, hipertensin arterial, sndrome de Cushing.
207
3. Cortisol plasmtico (11:00 -12:00 p.m.). Valores b) Tomografa axial computadorizada (TAC) de hipfisis,
< 138 nmol/L descartan la enfermedad y valores simple o contrastada: permite detectar un tumor
> 207 nmol/L indican la presencia del sndrome. hipofisario y por ende reafirmar el diagnstico de
4. Test de supresin nocturna con dexametasona (Dmx) 1mg enfermedad de Cushing.
a las 11:00 p.m. y determinacin de cortisol a las c) Resonancia magntica nuclear (RMN): cuando las
8:00 a.m.Valores < 140 nmol/L descartan el sndrome pruebas bioqumicas orientan a una enfermedad de
de Cushing. Cushing y la TAC de hipfisis es negativa. Esta prueba
5. Test de supresin con 2 mg de Dmx (0,5 mg cada 6 h por sirve para ratificar o rectificar ese diagnstico.
2 d). Determinacin del cortisol plasmtico basal y 6 h 2. Nivel adrenal.
despus de la ltima dosis de Dmx. Los pacientes con a) Ultrasonido (US) de adrenales: permite definir el origen
sndrome de Cushing tienen una supresin de cortisol tumoral (adenoma o carcinoma) del sndrome de
menor que 50 %. Cushing. A veces permite sospechar enfermedad de
6. Test de supresin con 2 mg de Dmx + test de estimu- Cushing cuando existe un aumento de volumen no
lacin con CRH (1 mg/kg) 2 h despus de la ltima tumoral de ambas adrenales (hiperplasia adrenal).
administracin de Dmx. Valores de cortisol plas- b) TAC de adrenales: a veces pone en evidencia lesiones
mtico> 40 nmol/L a los 15 min de la administracin tumorales adrenales no detectadas por el ultrasonido
de CRH son positivos de sndrome de Cushing. o ratifica las evidenciadas por ese proceder.
c) RMN de adrenales: cuando el US y la TAC de adrenales
Si se confirma el hipercortisolismo se debe definir si es son negativas y hay marcadas evidencias bioqumi-
dependiente o independiente de ACTH mediante las cas del origen adrenal del hipercortisolismo, se indi-
determinaciones siguientes:
ca este proceder.
d) Se ha utilizado la prueba con un anlogo del colesterol
1. Determinacin srica de ACTH despus de las 11: 00 p.m.
marcado con radioistopos: I131- 6 beta yodo metil
Niveles >10 pg/mL indican dependencia de ACTH.
norcolesterol (NP-59). Su uso se ha limitado en los
Niveles < 5 pg/mL indican independencia de ACTH.
2. Test de estimulacin con CRH (1 mg/kg EV). Se determi- ltimos aos.
na ACTH y cortisol basal y a los 15, 30, 45, 60, 90, y 3. Nivel extra eje hipfiso-adrenal.
120 min. El aumento > 50 % (sobre nivel basal de ACTH) a) Cuando hay sospecha del origen ectpico del
y > 20 % (sobre nivel basal de cortisol) indican de- hipercortisolismo se deben realizar estudios de rayos X
pendencia de ACTH. en trax, abdomen y huesos asociados a otros pro-
cederes como US, TAC y RMN, para la localizacin
Cuando existen indicios de dependencia de ACTH se del tumor ectpico productor de ACTH o CRH.
debe localizar el sitio de exceso de produccin de ACTH
mediante:
DIAGNSTICO HISTOLGICO
Test de supresin con 8 mg de Dmx (2 mg cada 6 h E INMUNOHISTOQUMICO
por 2 d): determinar el cortisol plasmtico basal y a
las 48 h. El descenso >50 % del cortisol indica Son pruebas que se realizan despus del tratamiento
enfermedad de Cushing y descarta el sndrome de quirrgico del Cushing (hipofisario o adrenal). Ratifican o
ACTH ectpico. A veces es necesario realizar el test rectifican el diagnstico clnico del sndrome de Cushing.
de supresin con Dmx con dosis ms altas de 16, 32
y 64 mg, para definir la enfermedad de Cushing. Nivel hipofisario:
Test de estimulacin con CRH (1mg /kg): se determi-
na ACTH basal y a los 15 y 30 min de la Estudio inmunohistoqumico con anticuerpos
administracin de CRH. Valores de ACTH > 35 % a anti-ACTH para ratificar el diagnstico de
los 15 y 30 min con respecto al basal es 100 % enfermedad de Cushing.
especfico de la enfermedad de Cushing. Se utiliza tambin el anlisis del tejido tumoral
hipofisario por microscopia electrnica.
Junto con los test bioqumicos se realizan determi-
naciones imagenolgicas para establecer el sitio de origen Nivel adrenal:
del hipercortisolismo: hipofisario, adrenal o extraadrenal.
Las pruebas ms frecuentes son: El estudio histolgico ratifica los diagnsticos siguientes:
Hiperplasia simple.
1. Nivel hipofisario. Hiperplasia macronodular.
a) Rayos X de crneo y silla turca: si hay aumento de la silla Hiperplasia micronodular.
turca, orienta al origen hipofisario del hipercortisolismo. Adenoma adrenal.
208
Carcinoma adrenal. Se ha reportado el uso de la radioterapia en algunos
casos de carcinoma adrenal.
. Preoperatorio de tumores no resecables.
TRATAMIENTO . Posoperatorio de pacientes con enfermedad resi-
dual o riesgo de recidiva local.
El tratamiento del sndrome de Cushing vara de acuerdo . Cuando el tratamiento quirrgico est contraindi-
con el sitio de localizacin de la lesin que determina la cado.
enfermedad. . Como tratamiento paliativo de las metstasis seas.
Existen 3 formas generales de tratamiento: quirrgico,
radioisotpico y farmacolgico. Se pueden usar aisladas o Las dosis utilizadas han sido de 50-60 Gy en un pero-
combinadas y tambin en forma simultnea o secuencial. do de 5-7 semanas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO TRATAMIENTO FARMACOLGICO
a) Nivel hipotlamo-hipofisario. El tratamiento farmacolgico del sndrome de Cushing

En los casos de enfermedad de Cushing tumoral, el depende de un grupo de drogas que desempean un papel
tratamiento quirrgico consiste en la ciruga importante en el tratamiento del hipercorticolismo y que
transeptoesfenoidal o la ciruga endoscpica. actan en 3 niveles diferentes:
Cuando no se produce remisin posoperatoria, se
asocia la radioterapia (5 000 U) o la braquiterapia 1. Inhibicin de la secrecin de ACTH (hipofisario o
estereotxica transeptoesfenoidal (70-90 Gy). ectpico).
Cuando se trata de un macroadenoma (>1cm) con 2. Inhibicin de la secrecin del cortisol (adrenal).
compromiso quiasmtico, se realiza abordaje 3. Bloqueadores de los receptores del cortisol.
transcraneal del tumor.
b) Nivel adrenal. Los inhibidores de la secrecin de ACTH pueden ser:
Cuando se demuestra un tumor adrenal unilateral se
puede realizar la reseccin por 3 mtodos diferentes: Dopaminrgicos: representados por la bromocriptina,
se ha utilizado en casos muy limitados de sndrome de
. Ciruga laparoscpica de mnimo acceso (tumores Cushing.
< 6 cm). Gabargicos: representados por el valproato de sodio.
. Ciruga lumbar convencional, alternativa similar al Se utiliza en dosis de 600 mg/d con resultados no muy
proceder anterior. favorables y con efectos secundarios.
. Ciruga abierta abdominal (tumores > 6 cm). Serotoninrgicos: ciproheptadina 24 mg/d produce
hiperfagia y aumento de peso y sus resultados no han sido
Sospecha de carcinoma adrenal con posibles
muy eficaces. Metergolina, uso limitado. Ritanserina, uso
metstasis locales.
limitado. Reserpina.
c) Nivel ectpico.
En los casos de sndrome de Cushing, producido por
Si existe un tumor extra-adrenal productor de ACTH, una secrecin ectpica de ACTH por algunos tumores ma-
se realiza exresis quirrgica que se complementa lignos, se han utilizado varias drogas:
con tratamiento farmacolgico (ketoconazol,
aminoglutetimida y metopirona). Octetrida (anlogo de la somatostatina): se ha uti-
lizado en dosis de 100-1500 mg/d. Es cara y necesita
TRATAMIENTO RADIOISOTPICO varias dosis parenterales diarias, lo que ha limitado
su uso.
a) Nivel hipotlamo-hipofisario. Otros anlogos de la somatostatina: lanretida y
Se puede utilizar aisladamente en los casos con vapretrida. Son nuevos preparados con poca
contraindicacin al tratamiento quirrgico o posteri- experiencia de uso.
or a la adenomectoma hipofisaria.
Se utilizan 40-45 Gy (dosis diarias de 1,8-2 Gy) por En cuanto a los inhibidores de la secrecin de cortisol:
medio de una fuente de cobalto 60 o un acelerador son agentes que bloquean una o ms enzimas que catalizan
lineal. la esteroidognesis adrenal. Los ms utilizados son:
Otra tcnica empleada es la radiociruga en dosis de
20-25 Gy por medio de un acelerador lineal o el Mitotane: acta inhibiendo la excisin de la cadena
gamma knife. lateral del colesterol. Inhibe adems la 11 beta hidroxilasa y
b) Nivel adrenal. la 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa. Provoca necrosis
209
de la adrenal, de ah lo permanente de sus efectos. hidroxiesteroide deshidrogenasa y que potencialmente se
Dosis: 500 mg 2 veces al da que puede aumentarse hasta pudiera utilizar como tratamiento en el sndrome de Cushing
4 g diarios. Tiene mucha toxicidad, sobre todo en el apara- en el humano.
to gastrointestinal y neurolgico. Durante su utilizacin debe Mifepristone: bloquea la accin del colesterol al nivel
administrarse conjuntamente hidrocortisona por la del receptor. Es un 19 noresteroide que acta como anta-
insuficiencia adrenal que determina. Se utiliza en los carci- gonista que compite en la unin de los glucocorticoides y
nomas adrenales inoperables y asociado a la ciruga en los progesteronas en el receptor citoslico. Se utiliza en el
operables. Tambin en el sndrome de ACTH ectpico. tratamiento del sndrome de Cushing, aunque tiene el in-
Aminoglutetimida: bloquea la conversin de colesterol conveniente que al actuar al nivel del receptor no disminuye
a pregnenolona e impide la secrecin de los 3 principales los niveles de cortisol y hace difcil detectar el hipercortisolismo
esteroides: cortisol, aldosterona y andrgenos. Inhibe adems que determina su uso. Dosis: 5-20 mg/kg/d. Se ha utilizado
la 11-17-18 y 21 hidroxilasas, as como la 17-20 liasa. adems como antigestacional al producir su uso un aborto
Dosis:500mg-2g/d. Produce tambin efectos secundarios temprano.
gastrointestinales y neurolgicos. En la actualidad no tiene
un uso muy extendido. TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO
Metopirona: bloquea la enzima 11 beta hidroxilasa y
por ende la produccin de cortisol e indirectamente la de Est indicado en pacientes con sndrome de Cushing
aldosterona. Se ha utilizado en el sndrome y enfermedad producido por un carcinoma adrenal.
de Cushing y adems en el sndrome de ACTH ectpico con Los agentes ms utilizados son: doxorubicina, ciclofos-
buenos resultados. Dosis1-6g/d en dosis fraccionadas. Para famida, 5-fluoracilo, etoposida, cisplatino, carboplatino,
valorar la eficacia teraputica de esta droga es ms til gossypol y suramn.
determinar el compuesto S (11-desoxicortisol).
Ketoconazol: inhibe la conversin de colesterol a Doxorubicina: se us por primera vez en 1980 en car-
pregnenolona y por ende los esteroides adrenales y cinoma adrenal pero con baja respuesta. Se aument la
gonadales. Inhibe adems la enzima 17-20 liasa, de ah su dosis a 60 mg/m2 con mejores resultados en algunos ca-
accin inhibitoria de los andrgenos y su utilizacin en el sos. Se ha usado posterior al uso del mitotane.
cncer de prstata, la pubertad precoz y otros sndromes Cisplatino: se inici su uso en 1980 con buena respuesta
virilizantes. Se ha utilizado como tratamiento en todos los pero transitoria en casos con metstasis residual del carci-
tipos de sndrome de Cushing. Dosis: 800-1 200 mg/d (dosis noma adrenal.
de ataque) y luego 600-800 mg/d (dosis de mantenimiento). Carboplatino: se ha usado combinado con doxorubicina
Es una droga hepatotxica que adems de provocar efectos y 5-fluoracilo, pero los resultados han sido pobres.
nocivos gastrointestinales, puede determinar una impotencia Suramn: inicialmente utilizado en la tripanosomiasis
y ginecomastia en el hombre. donde se demostraron efectos txicos adrenales, se prob
Trilostane: es un inhibidor de la 3 beta-hidroxiesteroide en un grupo de pacientes con carcinoma adrenal. Se
deshidrogenasa y por ende bloquea la conversin de abandon su uso por los efectos secundarios que determi-
pregnenolona a progesterona, y disminuye la sntesis de na, sobre todo neuropata desmielinizante y trombocitopenia.
cortisol y aldosterona. Dosis: 120-360 mg/d. Tiene efectos Gossypol: inicialmente se us en China como
txicos gastrointestinales contraceptivo masculino por sus efectos espermatotxicos.
Etomidato: es un imidazol con efectos anestsicos que adems Es ms efectivo cuando se usa en el carcinoma adrenal com-
bloquea la citocromo P-450 y la 11beta hidroxilasa. Disminuye la binado con otros agentes citotxicos. En el Hospital Hermanos
sntesis de cortisol y aldosterona. Dosis: 0,3 mg/kg/d endovenosa. Ameijeiras se us en 2 pacientes con carcinoma adrenal una
Esta va de administracin ha limitado su uso. combinacin de carboplatino (350 mg/m2), doxorubicina
Cianocetona (an en fase experimental): es un anlo- (30 mg/m2) y 5-fluoracilo (500 mg/m2), pero los resultados
go de los C-19 esteroides que inhibe la 3 beta- fueron pobres y con recidiva a corto plazo.
210
ENFERMEDADESHEMATOLGICAS
211
212
ANEMIA POR DFICIT DE HIERRO
Dr. Hctor Rodrguez Silva
CONCEPTO
Se considera que hay anemia cuando la cifra de hemo- EXMENES DE LABORATORIO

globina (Hb) es inferior a 130 g/L en el hombre y 117 g/L en la
mujer. La anemia ferropnica se debe a una eritroporesis Hemograma
deficiente por falta o disminucin de hierro en el organis-
mo; su causa ms frecuente es la prdida excesiva por san-
1. Hb y hematcrito disminuidos.
grado y con menor frecuencia se debe a ingreso inadecuado,
2. Examen morfolgico de los hemates en la extensin de
disminucin de la absorcin, requerimiento aumentado o
sangre perifrica: hipocromia, microcitosis, anisocitosis y
alteracin del transporte.
poiquilocitosis
3. Recuento de reciculocitos normal o disminuido.
DIAGNSTICO CLNICO 4. Constantes corpusculares: volumen corpuscular medio,
Hb corpuscular media y concentracin hemoglobnica
Los sntomas dependen de las manifestaciones generales corpuscular media disminuidas.
del sndrome anmico, de la ferropenia en s y las propias 5. Estudio del hierro:
de la enfermedad causante.
Hierro srico disminuido, menos de 12 mmol/L.
SNTOMAS Y SIGNOS Capacidad total de fijacin del hierro elevada, mayor
que 72 mmol/m.
1. Sensacin de astenia, cansancio y lasitud, que se Capacidad latente aumentada.
establecen gradualmente. ndice de saturacin bajo, menos de 20 %.
2. Trastornos gastrointestinales: anorexia, apetito capri-
choso, flatulencia, ardor, molestias epigstricas, 6. Ferritina srica inferior a 300 mg/mL en el hombre y de
estreimiento y diarreas; se observa tambin disfagia, 15 mg/mL en la mujer.
glositis y sndrome de Plummer-Vinson. 7. Plaquetas normales, aunque en algunos casos puede
3. Trastornos cardiopulmonares: palpitaciones y disnea. verse trombocitosis moderada, sobre todo en caso de
4. Trastornos neuromusculares: dolores neurlgicos, hemorragia activa.
entumecimientos y hormigueos.
5. Alteracin particular del apetito denominada pica, que
Otros estudios
consiste en la ingestin de hielo (pagofagia), granos
de caf, tierra y cal de las paredes.
Estos sern indicados de acuerdo con los datos
6. Palidez cutaneomucosa.
7. Glositis. obtenidos de la historia clnica para investigar la posible
8. Fisuras en la comisura bucal. causa de la anemia: gastroquimograma, estudio radiolgi-
9. Edema maleolar o palpebral. co del tracto digestivo, sangre oculta en las heces fecales y
10. Soplos cardacos funcionales. bsqueda de parsitos.
11. Uas cncavas (coiloniquia). El examen ginecolgico es fundamental, porque la
12. Xantosis cutis. causa ms frecuente es la hemorragia del tracto genital.
213
TRATAMIENTO Causas de fallo de la teraputica oral:
El objetivo inicial y bsico es tratar la causa que provo- 1. Diagnstico incorrecto.

ca el dficit de hierro y conjuntamente aplicar tratamiento 2. Enfermedades asociadas.
especfico con hierro. 3. Fallos en la toma del medicamento por parte del paciente.
4. Prescripcin inadecuada en la dosis o en la forma de
administracin.
TRATAMIENTO ESPECFICO CON HIERRO ORAL
5. Prdida de hierro en forma continua, que sobrepasa la
dosis administrada.
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin 6. Mala absorcin del hierro.
de un compuesto de sales ferrosas por va oral. Se prefieren
las sales ferrosas, pues se absorben mejor; la ms empleada
TRATAMIENTO CON HIERRO PARENTERAL
es el sulfato ferroso, por ser bien tolerado y de menor costo,
pero otras sales ferrosas como el gluconato y el fumarato
tambin son efectivas. La va parenteral est indicada en las circunstancias
siguientes:
Sulfato ferroso, tabletas de 300 mg, que aportan 1. Intolerancia gstrica al hierro oral.
60 mg de hierro elemental; la dosis es de 2 tabletas 2. Mala absorcin intestinal.
diarias. 3. Enfermos con colitis ulcerativa.
Gluconato ferroso, tabletas de 300 mg, que aportan 4. Frmula para calcular la cantidad de hierro parenteral
37 mg de hierro elemental; la dosis es de 3 tabletas que se debe administrar:
diarias.
Fumarato ferroso, tabletas de 200 mg, que aportan El hierro dextrn, que contiene 50 mg/mL de solucin
65 mg de hierro elemental; la dosis es de 2 tabletas es el preparado de eleccin.
diarias. La dosis total se calcula por la frmula siguiente:
. Hierro total= (15-Hb(d/dL) paciente) x peso en kg x 3.

Estas tabletas se administrarn preferiblemente separa- . La dosis total no debe sobrepasar los 2 g.
das de los alimentos, si el paciente no manifiesta intolerancia.
Una semana despus se inicia la crisis reticulocitaria; el Este compuesto puede ser administrado por va
hematcrito y la hemoglobina irn aumentando intramuscular o endovenosa. Se prefiere la va intramuscular
progresivamente. El tratamiento debe ser mantenido por lo en la dosis de 50 a 100 mg diarios en das alternos. Pueden
menos 6 meses despus de normalizados el hematcrito y la aparecer manchas oscuras en la piel que rodea el punto de
hemoglobina. inyeccin, que pueden evitarse si esta se aplica en forma de Z.
214
ANEMIA APLSTICA
Dr. Jos Carnot Uria
DEFINICIN
La aplasia medular o anemia aplstica (AA) es un . Radiaciones.

sndrome clnico caracterizado por pancitopenia y una . Agentes infecciosos: hepatitis (no A, no B, no C),
mdula sea con evidente reduccin de la celularidad (las VIH (virus de inmunodeficiencia humana), VEB (virus
clulas hematopoyticas ocupan menos de 25 % de los Epstein Barr), parvovirus, micobacterias.
espacios medulares), sin evidencias de infiltracin ni . Otras: embarazo, fascitis eosinoflica, HPN
mielodisplasia. Es una enfermedad del adulto joven, en una (hemoglobinuria paroxstica nocturna), injerto contra
edad media al inicio de 25 aos, y su incidencia es de 2 a hospedero postransfusional, trasplante heptico.
4 por milln de habitantes. . Hereditarias: sndrome de Fanconi, diskeratosis con-
gnita, sndrome de Shwachman-Diamond,
CLASIFICACIN sndrome de Dubowitz y anemia aplstica familiar.
La AA puede ser clasificada de acuerdo con la severidad ASPECTOS CLNICOS

y la causa.
1. Los sntomas se relacionan con cada una de las citopenias.
2. Los sntomas de presentacin ms frecuentes son los
CLASIFICACIN DE ACUERDO CON LA sangramientos secundarios a la trombocitopenia
SEVERIDAD (petequias, equimosis, gingivorragia, etc.).
3. Infecciones frecuentes y severas, generalmente en sitios
Muy severa. de traumatismos menores o zonas lesionadas de piel y
. Neutrfilos < 200 x 109 /L. mucosas.
. Plaquetas < 20 000 x 109 /L. 4. Sntomas de anemia: fatiga, disnea a los esfuerzos,
. Reticulocitos corregidos < 1% o recuento abso- palpitaciones, etctera.
luto< 40 000 x 109 /L. 5. Otros datos importantes del interrogatorio se relacionan
Severa (2 de 3). con los antecedentes familiares, exposicin a drogas,
. Neutrfilos < 500 x 109 /L. agentes qumicos, infecciones virales, etctera.
. Plaquetas < 20 000 x 109/L. 6. Al examen fsico, en pacientes menores de 30 aos, deben
. Reticulocitos corregidos < 1% o recuento absoluto buscarse algunas manifestaciones del sndrome de
< 40 000 x 109 /L. Fanconi: baja estatura, manchas de coloracin caf con
Moderada. leche en la piel, malformaciones de los dedos, etc. La
. Pancitopenia con criterios menos que severa. presencia de esplenomegalia debe poner en duda el di-
agnstico de AA.
CLASIFICACIN CAUSAL
ASPECTOS PARACLNICOS
Adquiridas.
. Idioptica. Para el diagnstico de AA se requiere bsicamente un
. Agentes qumicos: benceno, pesticidas. hemograma completo con recuento de reticulocitos y examen
. Drogas:cloranfenicol, sales de oro, hidantona, de la lmina perifrica, para determinar la severidad de la
carbamazepina, sulfamidas, fenilbutazona, etctera. pancitopenia y descartar cambios displsticos; as como, el
215
medulograma y la biopsia de mdula sea, para deter- peso). Otras indicaciones de la transfusin de
minar la celularidad y detectar los procesos infiltrativos, plaquetas son: sangramiento activo, como
fibrosis y granulomas. preparacin de procederes quirrgicos, extracciones
El estudio citogentico es importante para detectar dentarias, endoscopias, etctera.
anomalas clonales, lo cual sugiere el diagnstico de c) La transfusin de glbulos debe tener como objetivo
mielodisplasia y tambin los estudios para descartar una mantener la hemoglobina en niveles que el enfermo
hemoglobinuria paroxstica nocturna. pueda desarrollar una actividad diaria normal, lo cual
En los pacientes menores de 30 aos deben hacerse se logra generalmente con 7 g/dL (9 g/dL en los casos
estudios de despistaje de la anemia de Fanconi, porque con cardiopatas). En los enfermos con AA severa, la
est demostrado que ms de 30 % de los pacientes con esta transfusin de 2 U de glbulos cada 15 d, es capaz de
enfermedad, no tienen ningn estigma clnico. reemplazar las prdidas normales. Los quelantes tienen
Otros estudios en la evaluacin inicial incluyen: tipaje indicacin cuando se han trans-fundido ms de 20 a
HLA (antgeno leucocitario humano) del paciente (menores 50 U de glbulos, o cuando el nivel de la ferritina
de 40 aos) y la familia, estudios de funcin heptica y srica sea mayor que 600 ng/dL.
renal, serologas virales, anticuerpos antinucleares y anti- 2. Infecciones.
ADN y grupo sanguneo. a) Deben tomarse algunas medidas profilcticas para
las infecciones: lavado de manos con frecuencia,
limpieza cuidadosa de las roturas de la piel (evitarlas),
EVALUACIN INICIAL DE LA ANEMIA contraindicar la puncin de los dedos para el
APLSTICA hemograma, higiene oral adecuada, antibioticoterapia
profilctica, solo en caso de procederes quirrgicos,
1. Interrogatorio. extracciones dentarias, endoscopias, etctera.
2. Examen fsico. b) Tratamiento inmediato con antibiticos de amplio es-
3. Estudios hematolgicos: hemograma completo, recuento pectro para cualquier infeccin.
de reticulocitos corregidos, eritrosedimentacin, 3. Otras medidas.
medulograma, biopsia de mdula sea y coagulograma. a) Los inhibidores de la fibrinlisis pueden ser de utilidad
4. Citogentica en mdula, estudios para descartar Fanconi en los sangramientos mucosos. Deben contraindicarse
(menores de 30 aos). la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y otros
5. Qumica sangunea: glicemia, creatinina, uratos, inhibidores de la funcin plaquetaria.
bilirrubina, TGP, TGO, FAS, LDH (lactato deshi- b) En las mujeres en edad frtil es aconsejable la
drogenasa), GGT y electroforesis de protenas. supresin de la menstruacin con estrgenos orales.
6. Estudios serolgicos: VDRL, VIH, VHB, VHC y VEB.
7. Estudios de HPN: Ham, Crosby, sucrosa, inulina y hierro TRATAMIENTO ESPECFICO
en orina
8. Otros estudios: prueba de Coombs, grupo sanguneo Hasta el momento el nico tratamiento curativo para la
con gentica, hierro srico con capacidades, tipaje HLA, AA es el trasplante alognico de clulas progenitoras
anticuerpos antinucleares y anti-ADN. hematopoyticas.
9. Imagenologa: ultrasonido de abdomen.
Gua general
1. Anemia aplstica severa

TRATAMIENTO
a) Paciente 45 aos: hacer tipaje HLA de inmediato al
MEDIDAS GENERALES paciente y la familia (padres y hermanos).
Si se encuentra un hermano HLA idntico se debe
1. Transfusiones. proceder al trasplante.
a) Para prevenir la aloinmunizacin es aconsejable utili- Si no tiene donante: inmunosupresin
zar plaquetas y glbulos depletados de leucocitos. Es Si hay respuesta a la inmunosupresin (no
importante que los candidatos a trasplantes reciban requerimientos transfusionales): seguimiento y
la menor cantidad de transfusiones posibles y nunca observacin
sangre de un familiar. Si no hay respuesta y persisten los requerimientos
b) La transfusin profilctica de plaquetas se utiliza en los transfusionales: tomar medidas generales y valorar
pacientes con recuento menor que 10 000 x 109 /L y el uso de andrgenos o citoquinas.
generalmente se indican 1 2 veces a la semana (una b) Paciente > 45 aos: inmunosupresin junto con las
unidad de plasma rico en plaquetas x cada 10 kg de medidas generales.
216
Si hay respuesta a la inmunosupresin (no 3. GAL + ciclosporina A.
requerimientos transfusionales): seguimiento y Los resultados de la combinacin son superiores a
observacin. las drogas aisladas y se puede obtener una respuesta
Si no hay respuesta y persisten los requerimientos en 70 % de los pacientes.
transfusionales: tomar medidas generales y valorar Es el tratamiento inmunosupresor de eleccin en el
el uso de andrgenos o citoquinas. momento actual.
2. Anemia aplstica moderada. 4. Ciclofosfamida
a) Si es transfusin independiente: observacin. Ha sido reportada su efectividad en una pequea
b) Si es transfusin dependiente: inmunosupresin junto serie de pacientes.
con las medidas generales. Dosis: 45 mg/kg/d/ durante 4 d en infusin de 1 2 h.
Si hay respuesta a la inmunosupresin (no Se debe apoyar con factor estimulador de colonias
requerimientos transfusionales): seguimiento y granulocticas
observacin. 5. Anticuerpo monoclonal anti-T3.
Si no hay respuesta y persisten los requerimientos Dosis: 10 mg/d.
transfusionales: tomar medidas generales, valorar el Duracin: 10 d.
uso de andrgenos o citoquinas. 6. Altas dosis de metilprednisolona.
Inmunosupresin Observacin:
Existen varios esquemas: 1. Los pacientes con AA tratados con inmunosupresin

pueden desarrollar anomalas hematolgicas clonales
1. Globulina antitimoctica o antilinfoctica (GAT o GAL). (mielodisplasias, HPN, leucemia mieloide aguda) y sus
Puede producir respuesta en 50 % de los casos. incidencias se incrementan con el tiempo.
Dosis: 40 mg/kg/d de 4 a 10 d 1 bulbo cada 2. Se ha observado un incremento de los sndromes
10 kg de peso. linfoproliferativos B en los pacientes tratados con agentes
La asociacin con metilprednisolona (1 mg/kg x 15 d) inmunosupresores mltiples.
disminuye la reaccin de la enfermedad del suero .
2. Ciclosporina A. Andrgenos
De los pacientes que no responden a la GAL, 50 %
puede responder a la ciclosporina A. 1. Su utilidad es discutida y los resultados reportados son
Dosis inicial 12 mg/kg/d dividida en 2 dosis. Despus muy variables.
se ajustar de acuerdo con los niveles en sangre 2. Hay diversos agentes que pueden ser utilizados:
total que se dosificarn cada 2 semanas y se
mantendrn entre 150 y 450 ng/mL. Oximetalona: 150 mg/d durante 3-4 meses.
Duracin: 4 meses. Si el paciente responde al Decanoato de nandrolona o durabolin de: 3 a
tratamiento la droga se disminuye lentamente (5 % 5 mg/kg/semanal durante 12 semanas, por va
semanal) hasta suspender. Si no hay respuesta a los intramuscular.
4 meses, se suspende. Danazol: de 400 a 800 mg/d durante 3-4 meses.
217
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA
Dr. Jos Carnot Uria
DEFINICIN
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) es una das del sangramiento menstrual. La complicacin
enfermedad hemorrgica autoinmune, se caracteriza por el ms grave es la hemorragia del sistema nervioso cen-
desarrollo de autoanticuerpos dirigidos contra antgenos de tral, la cual es rara (< 1 %) y siempre se acompaa
algunos de los complejos mayores de gliprotenas de sangramiento mucoso.
plaquetarias (GPIIb/IIIa o GPIb/IX/V), las cuales son d) En ocasiones la PTI se descubre por un sangramiento
destruidas por fagocitosis en el bazo, y con menor frecuencia excesivo durante una extraccin dentaria,
en el hgado. En el nio la PTI es casi siempre aguda, pos- amigdalectoma, u otra ciruga.
terior a una infeccin viral y en la mayora de los casos es e) En general las manifestaciones hemorrgicas se
autolimitada, lo cual se resuelve espontneamente entre 4 y correlacionan con el recuento de plaquetas, si estas
6 meses, sin requerir tratamiento. son funcionalmente normales.
En el adulto, generalmente, el inicio es ms gradual y Mayor que 100 000 x 109/L no hay hemorragias,
fluctuante, sin ninguna enfermedad precedente, con aun si el paciente es sometido a ciruga mayor.
evolucin crnica durante ms de 6 meses (en un pequeo Mayor que 50 000 y menor que 100 000 x 109/L
porcentaje de los adultos la enfermedad puede ser aguda), puede presentarse sangramiento ms prolongado que
y en la gran mayora de los pacientes requiere tratamiento lo normal con traumatismos severos.
para normalizar las plaquetas. Menor que 50 000 y mayor que 30 000 x 109/L se
La PTI es la causa ms frecuente de trombocitopenia en el produce sangramiento con pequeos traumatismos
adulto, la mayora de los enfermos son menores de 40 aos y pero no espontneamente.
la relacin femenino/masculino es de 3 a 4:1. Menor que 30 000 x 109/L el paciente puede presentar
El diagnstico de la PTI es principalmente por exclusin sangramiento espontneo.
de otros trastornos que evolucionan con trombocitopenia Menor que 5 000 x 109/L existe el riesgo de
autoinmune como son las infecciones, las enfermedades del sangramiento grave.
colgeno, los sndromes linfoproliferativos, las reacciones a Un dato importante al examen fsico es que el bazo no
drogas, etctera. debe estar aumentado de tamao.
CARACTERSTICAS CLNICAS CARACTERSTICAS PARACLNICAS

a) En algunos casos los pacientes estn asintomticos y La PTI se caracteriza por una trombocitopenia perif-
se detecta una trombocitopenia durante un chequeo rica, con un nmero normal o incrementado de
de rutina. megacariocitos en la mdula sea.
b) La mayora de los pacientes consultan por La hemoglobina es normal (excepto si hay un
manifestaciones hemorrgicas de tipo purprico. Los sangramiento severo), al igual que los leucocitos.
que solamente presentan petequias y equimosis tienen En la mayora de los casos se demuestran anticuerpos
la llamada prpura seca y aquellos que tienen antiplaquetarios, pero son inespecficos y no existe
adems sangramiento por las mucosas (gingivorragia, diferencia entre PTI y trombocitopenias autoimunes
epistaxis, etc.) tienen la prpura mojada. secundarias.
c) Otras manifestaciones incluyen sangramiento Debe insistirse que el diagnstico de PTI es por
gastrointestinal o urinario. Las mujeres notan con exclusin basado en la demostracin de una
frecuencia un incremento en la cantidad o en los trombocitopenia perifrica, con un interrogatorio,
218
examen fsico y estudios complementarios que no Los pacientes con recuento de plaquetas 30 000 x 109/L,
sugieren otra causa de trombocitopenia. con manifestaciones hemorrgicas, requieren
tratamiento. Los asintomticos pueden ser observa-
dos peridicamente para evaluar las fluctuaciones
GUA DE EVALUACIN naturales de la enfermedad.
PARA EL DIAGNSTICO
TRATAMIENTO INICIAL
Interrogatorio: insistir en los antecedentes familiares y
personales, la ingestin de medicamentos, la ingestin En general la mayora de las medidas teraputicas en
de alcohol, las manifestaciones hemorrgicas anteri- la PTI no son curativas, lo que hacen es modificar el equilibrio
ores, etctera. entre la destruccin y la produccin plaquetaria, de modo
Examen fsico: insistir en la deteccin de esplenome- que se obtenga un incremento de estas en la sangre. El
galia, hepatomegalia o adenopatas. orden de las medidas teraputicas es el siguiente:
Estudios hematolgicos: hemograma completo,
eritrosedimentacin, medulograma, biopsia de mdula 1. Prednisona.
sea, lmina perifrica: descartar anomalas morfo- Dosis: de 1 a 2 mg/kg/d.
lgicas plaquetarias, precisar la severidad, y asegu- Duracin: 4 semanas y despus reducir lentamente
rarse de la normalidad de eritrocitos y leucocitos, hasta suspender entre 2 y 3 semanas.
coagulograma y fibringeno. Criterios de fallo teraputico: plaquetas < 50 000 x 109/L
Qumica sangunea: glicemia, creatinina, uratos, a las 4 semanas o plaquetas < 150 000 a las 6 se-
bilirrubina, TGP, TGO, FAS, LDH, GGT y electrofo- manas o recada despus de suspenderla.
resis de protenas.
Estudios serolgicos: VDRL, VIH, VHB, VHC y VEB. 2. Esplenectoma.
Otros estudios: prueba de Coombs, hierro srico y Es el nico tratamiento que puede ser curativo pues
capacidades, anticuerpos antinucleares, anticuerpos el bazo puede ser el sitio de produccin de los
anti-DNA, factor reumatoideo anticuerpos antifosfol- anticuerpos antiplaquetarios, adems del sitio prin-
pidos y anticuerpos antiplaquetarios. cipal de destruccin. No se realizar la esplenectoma
Imagenologa: ultrasonido de abdomen, ganglios en los casos que tengan alguna contraindicacin
perifricos y tiroides. (edad avanzada, enfermedades asociadas, etc.).
Es aconsejable la vacunacin del paciente contra
neumococos, meningococos y Haemophylus
TRATAMIENTO influenzae.
La respuesta a la esplenectoma se observa entre 1 y
MEDIDAS GENERALES 2 semanas y es definitiva en 60 % de los casos (no
hay ningn estudio que pueda predecir la respuesta).
1. Los inhibidores de la fibrinlisis pueden ser de utilidad en
los sangramientos mucosos. Deben contraindicarse la TRATAMIENTO DE CASOS REFRACTARIOS
aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y otros me-
dicamentos que afecten la funcin plaquetaria. El tratamiento de los pacientes que no responden a la
2. La transfusin de plaquetas, a pesar de que las plaquetas prednisona-esplenectoma es ms complejo. Se ha sugeri-
son destruidas rpidamente, est indicada en los casos do dividirlo por niveles de acuerdo con la severidad de la
de sangramientos graves. enfermedad y la toxicidad de las drogas:
TRATAMIENTO ESPECFICO 1. Primer nivel: debe utilizarse en pacientes con recuento de

plaquetas menor que 30 000 x 109/L y las posibilidades
La decisin teraputica depende de la severidad de la son las siguientes:
trombocitopenia y de la presencia o no de sangramiento:
Prednisona: iniciar el tratamiento en la dosis de
Los pacientes con recuento de plaquetas > 50 000 x 109/L 1 mg/kg y cuando el recuento de plaquetas sea mayor
no requieren tratamiento y solo deben ser observa- que 30 000 x 109/L, disminuir lentamente. Continuar la
dos peridicamente para evaluar las fluctuaciones prednisona si este recuento se mantiene con 10 mg/d.
naturales de la enfermedad. Danazol ms prednisona: danazol 200 mg 3 veces
Los pacientes con recuento de plaquetas < 30 000 x 109/L al da ms prednisona 1 mg/kg/d. La prednisona se
siempre van a requerir tratamiento. suspende cuando las plaquetas alcanzan cifras
219
mayores que 30 000 x 109/L o a las 4 semanas. El 3. Tercer nivel: est indicado en pacientes que no respondan
danazol se contina hasta 4 meses antes de decidir a los niveles 1 y 2 y que presentan sangramientos graves
abandonarlo o si el recuento de plaquetas se nor- o plaquetas menores que 5 000 x 109/L:
maliza, se contina con la dosis completa hasta com-
pletar 1 ao y despus se disminuye a 200 mg/d cada Pulsos de ciclofosfamida: 1 a 1,5 g/m2 por va EV
3 meses, para evaluar la dosis de mantenimiento cada 4 semanas, 4 dosis.
mnima requerida. Poliquimioterapia: esquema CHOP (ciclofosfamida,
Vincristina: 2 mg por va EV semanalmente, suspen- adriamicina [H-doxorubidomicina], oncovin,
der si no hay respuesta despus de la segunda dosis prednisona) durante 4 ciclos.
y no administrar ms de 4 a 6 dosis.
Pulsos de dexametasona: 40 mg PO o EV/d durante 4. Cuarto nivel: se utiliza cuando falle todo lo anterior. Son
4 d y repetir cada 4 semanas hasta un total de 6 ci- drogas caras, con respuestas transitorias y algunas no
clos. Suspender si no hay respuesta despus del tercer bien comprobadas:
ciclo o si existe recada en cualquier momento del
tratamiento. Interfern alfa: 3 mU por va SC 3 veces a la semana
Dapsone: 75-100 mg/d durante 8 semanas. Si no durante 4 semanas. La respuesta puede ocurrir du-
hay respuesta, suspender y si hay respuesta, conti- rante el tratamiento o cuando este es suspendido. Si
nuar hasta que ocurra una recada. Debe hacerse hay respuesta continuar por tiempo indefinido.
una dosificacin de G6PD antes de comenzar el Gammaglobulina por va EV: 0,5-1g/kg. La respuesta
tratamiento. es temporal y dura de 4 a 6 semanas.
Colchicina: iniciar con 0,6 mg/d e incrementar cada Vinblastina: 5 mg por va EV semanalmente. Las
2 semanas hasta un mximo de 0,6 mg 3 veces al respuestas son temporales.
da o que las diarreas limiten las dosis. Si hay respuesta Ciclosporina A: 1,25-2,5 mg/kg/PO, 2 veces al da.
debe continuarse hasta que ocurra una recada. Las respuestas son de corta duracin.
2. Segundo nivel: debe utilizarse, debido a la toxicidad de Globulina anti-D: 25 mg/kg/d durante 2 d.
las drogas, solo si el recuento de plaquetas es menor que
10 000 x 109/L:
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Ciclofosfamida: 150 mg/d en el desayuno durante
8 semanas, se debe ajustar la dosis si se presenta Los pacientes con sangramientos mucosos severos
neutropenia. Si no hay respuesta, suspender y si pueden ser tratados con uno de los esquemas siguientes:
presenta una respuesta completa, continuar con la
misma dosis durante 3 meses y despus suspender. Gammaglobulina por va EV 1,0 g/kg seguida de
Imurn: 150 mg/d durante 6 meses. Si no hay una transfusin de plaquetas (una plaquetofresis o 6-8 U
respuesta completa se suspende, si se obtiene de plasma rico en plaquetas).
respuesta se contina con la misma dosis durante Metilprednisolona 1 g/d por va EV durante 3 d, con
18 meses y despus se suspende. transfusin de plaquetas despus de la primera dosis.
220
LEUCEMIAS AGUDAS
Dr. Jos Carnot Uria
DEFINICIN
Las leucemias agudas son el resultado de la CLASIFICACIN

malignizacin de un precursor hematopoytico precoz, el
cual provoca que esta clula produzca una progenie que Las leucemias agudas pueden ser clasificadas por una
no es capaz de diferenciarse, pero contina proliferando de
variedad de formas que incluyen la morfologa, los
forma incontralada. Esto trae como consecuencia la rpida
marcadores de superficie, la citogentica y la expresin de
acumulacin de clulas mieloides (en la leucemia mieloide
oncogenes. Lo ms importante es la distincin entre LMA y
aguda) (LMA) o linfoides (en la leucemia linfoctica aguda)
(LLA) inmaduras en la mdula sea. Estas clulas, llamadas LLA, porque difieren en aspectos pronsticos y respuesta al
blastos, progresivamente reemplazan al tejido hematopoytico tratamiento. Dentro de cada subgrupo de estas leucemias
normal provocando una reduccin en la produccin de hay tambin diferencias.
leucocitos, hemates y plaquetas, que con el tiempo pasan
al torrente circulatorio e infiltran el bazo, los ganglios, el MORFOLOGA
hgado y otros rganos vitales.
El grupo cooperativo franco-americano-britnico (FAB)
ha subdividido la LMA en 8 subtipos basados en la
ETIOLOGA morfologa y la citoqumica.
En la mayora de los casos no se encuentra la causa y M0 - Mieloctica mnimamente diferenciada.

en algunos pocos s puede ser invocada. Se consideran M1 - Mieloctica sin maduracin.
como factores importantes de riesgo: M2 - Mieloctica con maduracin.
M3 - Promieloctica.
La exposicin a radiaciones ionizantes (ejemplo: M4 - Mielomonoctica.
sobrevivientes de la bomba atmica). M5 - Monoctica.
Anomalas genticas y congnitas (ejemplo: sndrome M6 - Eritroleucemia.
de Down, sndrome de Bloom). M7 - Megacarioctica.
Exposicin a agentes qumicos y drogas (ejemplo:
benzeno, agentes alquilantes, epipodofilotoxinas). La LLA se divide, de acuerdo con los criterios
Sndromes mielodisplsicos. morfolgicos del grupo FAB, en los subgrupos L1, L2 y L3.
Se han realizado importantes investigaciones en la Marcadores de superficie e inmunofenotipo

bsqueda de un agente viral, pero hasta el momento no se
ha encontrado.
Los anticuerpos monoclonales que reaccionan con los
antgenos de superficie han sido utilizados para clasificar
INCIDENCIA las leucemias agudas. Los antgenos CD13, CD14, CD33 y
CD34 estn presentes en las clulas blsticas de la mayora
La incidencia anual de todas las leucemias es de 8 a 0 /100 000. de los pacientes con LMA, excepto las variantes M6 y M7
La incidencia relativa de las leucemias agudas es de 11 % que tienen antgenos restringidos a las lneas eritroide y
para la LLA y de 46 % para la LMA. megacarioctica.
221
La LLA puede ser dividida en diversas formas, basadas anomalas genticas comunes, son ejemplo de ello
en la expresin de antgenos de superficie y otros el reordenamiento BCR/ABL de la t (9,22), y el gen
marcadores como las inmunoglobulinas citoplasmticas PML/RARa en la t (15,17).
(Igc) y de superficie (Igs). Los antgenos CD19, CD79a, Otras alteraciones moleculares encontradas en las
CD7 y CD3 para clasificar la LLA en B o T. La LLA B leucemias agudas son las alteraciones del oncogen N-ras,
(CD19+, CD79a+) puede ser subdividida de acuerdo con observadas en 10 % de las LLA y 25 % de las LMA, las
las etapas reconocidas en la maduracin de las clulas B alteraciones del gen myc en la LLA con la t (8,14), los genes de
en: pre-B precoz (Igc -, Igs -, Igs k -, Igs l -), pre-B (Igc m +, fusin TEL/AMLI y el reordenamiento del gen MLL en la LLA, y el
Igs m -, Igs k -, Igs l -) pre-B transicional (Igc m +, Igs m +, gen de fusin AML1/ETO en la LMA M2 con la t (8,21).
Igs k -, Igs l -) y B ( Igc m +, Igs m +, Igs k + o Igs l +).
Estos subtipos estn asociados con algunas caractersticas
clnicas, pero desde el punto de vista prctico estn relaci-
onados con la decisin teraputica, lo ms importante es
DIAGNSTICO
diferenciar entre LLA de clulas B maduras y LLA de pre-
cursores B. La lnea T tambin puede ser subclasificada de El diagnstico de una leucemia aguda se basa en los
acuerdo con las etapas de diferenciacin de los timocitos resultados del medulograma y la biopsia de mdula sea,
en precoz, media y tarda o de acuerdo con el estadio de que generalmente son hipercelular, con la presencia de 30
expresin de los receptores de clulas T, pero esta clasificacin a 100 % de clulas blsticas.
parece tener muy poca utilidad clnica.
Las leucemias agudas que expresan marcadores de ms
de una lnea, han sido reconocidas desde los inicios de los DIAGNSTICO DIFERENCIAL
aos 80 y existen discusiones para su diagnstico y
clasificacin. Se ha propuesto un criterio estricto simple (la El diagnstico de leucemia aguda generalmente no es
expresin de 2 marcadores o ms de la lnea opuesta) para complicado, pero en ocasiones es necesario descartar
identificar estos casos como IgA con antgenos linfoides algunas enfermedades como:
positivos, o LLA con antgenos mieloides positivos; con la
lnea primaria establecida sobre la base de marcadores res- 1. Aplasia medular.
tringidos de lneas celulares. 2. Mielodisplasias.
En la actualidad se considera que este tipo de LLA no 3. Infiltraciones de la mdula sea por neoplasias de clu-
implica un peor pronstico y que responde bien a la las redondas.
teraputica seleccionada sobre la de riesgo. Se considera 4. Reacciones leucemoides.
que el verdadero valor de estos antgenos est en que definen
5. Mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales.
un fenotipo leucmico que puede ser usado en la deteccin
de la enfermedad residual mnima.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
CITOGENTICA Y BIOLOGA MOLECULAR 1. Estudios mnimos inmediatos para determinar si existe
una urgencia leucmica (CID, hiperleucocitosis, lisis
En la mayora de los casos de leucemias agudas hay tumoral).
alteraciones cromosmicas numricas o estructurales. En Hemograma completo.
ms de 80 % de las LMA se encuentra una anomala clonal Creatinina, uratos, ionograma, calcio, fsforo.
y las alteraciones ms frecuentes son las de los cromosomas Coagulograma + PDF + fibringeno.
8 (trisoma), 7 y 5 (deleciones) que pueden detectarse de 7 Gasometra.
a 12 % de los casos de LMA, pero no son especficas de 2. Estudios microbiolgicos (bacteriolgicos y micolgicos):
una variedad. hemocultivo, urocultivo, exudado nasal, exudado
Otras alteraciones cromosmicas son especficas de de- farngeo, coprocultivo, cultivo de lesiones o secreciones.
terminados sndromes de LMA: la t (15,17) en la M3, la 3. Otros estudios.
inversin del cromosoma 16 en la M4 con eosinofilia y la Citoqumica en sangre perifrica y mdula sea.
t (8,21) en la M2. En la LLA aproximadamente 20 % de los Muramidasa en sangre y orina.
casos tiene hiperdiploidia y de 15- 20 % tienen la t (9,22). Cuantificacin de inmunoglobulinas.
Otras alteraciones especficas son la t (4,11) de la LLA Eritrosedimentacin.
neonatal, la t (8,14) de la LLA L3 y la t (1,19) de la LLA pre-B. Qumica sangunea: glicemia, bilirrubina, TGP, TGO,
Los estudios moleculares en la actualidad son parte FAS, LDH.
de la evaluacin moderna de las leucemias agudas y son Radiografa de trax.
ms sensibles que la citogentica en la deteccin de Ultrasonido abdominal.
222
FACTORES PRONSTICOS
LMA
Factor Buen pronstico Mal pronstico

Edad < 45 aos < 2 o > 60 aos
Antecedentes Leucemias secundarias
Mielodisplasia previa
Recuento de leucocitos < 25 000 x mm3 > 100 000
Cromosomas Translocacin (8,21) Delecin del 5 o 7
Translocacin (15,17)
en la promieloctica Trisoma del 8
Inversin del 16 Anomalas del 11q
Inmunofenotipo Presencia del antgeno CD34
Variedad FAB M3, M4 con eosinofilia M0, M6, M7
Leucemia extramedular Presente
LDH Normal Aumentada
LLA
Factor Buen pronstico Mal pronstico

Conteo de leucocitos < 50 0000/mm3 50 000/mm3
Edad Adulto joven Viejo
FAB L1, L2 L3
Sexo Femenino Masculino
Cromosomas Hiperdiploidia Hipodipoidia
Trisoma 4 y 10 Translocacin (9,22)
Translocacin (12,21) Gen MLL (11q23)
Translocacin (8,14)
Translocacin (8,22)
Estudio del LCR Ausencia de blastos Presencia de blastos
Antgeno CALLA Presente Ausente
Respuesta al tratamiento Rpida Lenta o ausente
Serologas: VDRL, VIH, HTLV-I (virus linfotrpico de 1. Progreso en las medidas teraputicas generales y de
clulas T humanas tipo I), VHB, HBC. soporte, que han hecho posible la utilizacin de
Electrocardiograma. tratamientos ms intensivos.
Ecocardiograma. 2. Progreso en la quimioterapia antileucmica especfica,
Cituria. fundamentalmente en la fase de posinduccin.
Marcadores inmunolgicos en sangre y mdula sea.
Cariotipo en mdula. Medidas generales
Estudio molecular del gen BCR-ABL en la LLA.
Estudio molecular del gen PMAL-RARa en la M3.
1. Colocacin de un catter venoso central.
Estudio del LCR (citolgico, microbiolgico,
2. Aislamiento protector simple.
citoqumico) en la LLA con inyeccin simultnea de
3. Antibioticoterapia profilctica: cido nalidxico 500 mg
la primera dosis de quimioterapia intratecal.
cada 6 h o cipro-norfloxacina 500 mg cada 12 h; nizoral
200 mg/d, sulfaprim 2 tabletas cada 12 h, tiabendazol:
2 tabletas de 500 mg al acostarse, durante 3 d.
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELOIDE 4. Alopurinol: 300 mg/d. Debe comenzar 36 h antes de la
AGUDA quimioterapia y mantenerse por 10 d.
5. Profilaxis y tratamiento del sndrome de lisis tumoral:
En la ltima dcada han mejorado los resultados del hidratacin y diurticos, alopurinol, alcalinizacin con
tratamiento de la LMA por 2 factores: bicarbonato IV, e hidrxido de aluminio.
223
6. Tratamiento de la CID: heparina, plasma fresco y Posremisin
crioprecipitado.
7. Tratamiento de la hiperleucocitosis (recuento de leucocitos El tratamiento posremisin debe considerarse siempre
> 50 000 x mm3 en las variedades M4 y M5, y > 80 000 como un tratamiento intensivo:
en el resto).
Leucofresis. Intensificacin (2 ciclos, intervalo de 4 a 5 semanas):
Hydroxiurea: 3g/m2.
Leucofresis+hydroxiurea.
Citosina arabinsido: 750 mg/m2/EV en 3 h/cada
Ciclofosfamida 60 mg/kg y diuresis forzada. 12 h/durante 1, 3 y 5 d.
No utilizar citosina arabinsido. Rubidomicina: 60 mg/m2/EV/durante 1 a 2 d.
No realizar puncin lumbar. De 4 a 6 semanas del segundo ciclo de intensificacin
Postergar la transfusin de glbulos. se reevaluar, para determinar la indicacin del
trasplante.
Medidas de sostn durante el perodo de aplasia
Trasplante alognico o autlogo
Transfusin de glbulos si la hemoglobina es < 10 g.
Transfusin de plaquetas si el recuento es Alognico: paciente menor de 45 aos, con donante
<20 000 mm 3 . HLA idntico. El esquema condicionante sugerido es:
Antibioticoterapia de amplio espectro si hay fiebre
(aminoglicsido+cefalosporina), se debe reevaluar Busulfam: 4 mg/kg/ durante 2 d.
la conducta cada 72 h. Ciclofosfamida 60 mg/kg /durante 2 d.
No postergar el tratamiento de induccin. Irradiacin corporal total, 333 cGy/d durante 3 d.
Tratamiento especfico Autlogo: pacientes entre 45 y 55 aos y pacientes

menores de 45 aos, que no tengan un donante HLA idntico.
Induccin El esquema condicionante sugerido es:
La citosina es el agente ms activo en la LMA y la Ciclofosfamida: 4. 5 g/m2 una dosis.

estrategia de su administracin es mantener una VP-16: 800 mg/m2 una dosis.
concentracin adecuada durante varios das. Desde hace 2 Irradiacin corporal total: 500 cGy en 2 dosis.
dcadas, y hasta el momento actual, el esquema ms utili-
zado es el 3 + 7.
Citosina arabinsido: 100 mg/m2/IC/diario/durante TRATAMIENTO DE LA LMA REFRACTARIA
1 a 7 d. O EN RECADA
Rubidomicina: 60 mg/m2/EV/diario/durante 1 a 3 d.
Refractaria: se considerar un caso como refractario
Si no se obtiene remisin completa con este primer ci- cuando no obtiene remisin despus de 2 ciclos de 3+7,
clo se pondr el esquema siguiente: o no-remisin despus de ciclo de 3+7 y un ciclo de
elevada dosis de citosina.
Conducta:
Citosina arabinsido: 500 mg/m2/EV en 3 h cada
12 h/durante 1 a 2 y 6 a 7 d. Si existe donante TMO (trasplante de mdula sea)
Rubidomicina: 60 mg x m2/EV/das 3-5. alognico.
Si no hay donante TMO no relacionado.
En caso de no obtenerse la remisin completa, se con- Teraputica investigacional.
siderar como un caso resistente. Si se obtiene remisin se
aplicar un esquema de consolidacin. Recada:
Consolidacin (un ciclo) Precoz, no agresiva: trasplante si existe donante HLA

idntico.
Citosina arabinsido: 100 mg/m2/IC/diario/durante Precoz agresiva o sin donante: quimioterapia con
1 a 2 d. otras drogas.
100 mg/m2/EV/cada 12 h/ durante 3 a 5 d. Tarda: puede intentarse remisin con elevadas dosis
Rubidomicina: 60 mg/m2/EV/ durante 1 a 2 d. de citosina o con el esquema inicial.
224
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOIDE 4. Fase 4: reinduccin (4 semanas).
AGUDA Dexametasona 10 mg/m2/oral durante 7 d; luego
8 mg/m2/oral durante 7 d; luego 6 mg/m2/oral
Se utilizar el protocolo GATLA/GLATHEM 1-LLA-84 durante 7 d; luego 4 mg/m2/oral, durante 7 d;
con algunas modificaciones. luego 2 mg/m2/oral durante 3 d y 1 mg/m2/oral
Los pacientes sern clasificados en riesgo estndar durante 3 d.
(recuento de leucocitos menor que 50 000/mm3) y Vincristina 1,5 mg/m2/por va intravenosa durante
riesgo elevado (recuento de leucocitos 50 000/mm3) 4 d; 1, 8, 15 y 22 (dosis mxima nica 2 mg).
Las medidas generales de tratamiento durante la Doxorubidomicina (adriamicina) 25 mg/m2/por va
induccin sern similares a la LMA, pero los pacien- endovenosa durante 4 d; 1, 8, 15 y 22.
tes no sern sometidos al aislamiento protector si el L-asparaginasa 10 000 U/m2/por va intramuscular
recuento de neutrfilos se mantiene por encima de durante 4 veces.
500/mm3. Antibioticoterapia profilctica: sulfaprim 2 tabletas
Al final de la fase 5 todos los pacientes que tengan cada 12/h/d, ketoconazol 200 mg/d.
condiciones sern evaluados para decidir su inclusin 5. Fase 5: reintensificacin (2 semanas).
en el programa de trasplante de mdula sea. Ciclofosfamida 1 000 mg/m2/ EV da 1.
Citosina arbinsido 75 mg/m2/SC diario durante 4 d
por 4 semanas; das 1-4 y 8-11.
Grupo de riesgo estndar . 6 mercaptopurina 60 mg/m2/oral/diario durante
14 d.
1. Fase 1: induccin (4 semanas). . Metotrexate 12 mg, ms dexametasona 4 mg por
Prednisona: 60 mg /m2/d/por va oral dividida en 3 va intratecal x 2 dosis, das 1 y 8.
dosis durante 28 d. Disminuir luego a 30 mg/m2/d Antibioticoterapia profilctica: sulfaprim 2 tabletas
durante 4 d; 15 mg/m2/d durante 4 d; 7,5 mg/m2/d cada 12 h/d, ketoconazol 200 mg/d.
durante 3 d; 3,75 mg/m2/d durante 3 d. Despus de finalizar esta fase los pacientes sern
Vincristina 1,5 mg/m2/por va intravenosa, durante evaluados para decidir su inclusin en el programa
4 d; 1, 8, 15 y 22 (dosis mxima nica 2 mg). de trasplante de mdula sea o la continuacin de la
Daunoblastina (rubidomicina) 25 mg/m2/por va fase 6.
intravenosa, durante 4 d; 1, 8, 15 y 22. 6. Fase 6: continuacin (30 meses).
L-asparaginasa 6 000 U/m2/por va intramuscular 3 6 mercaptopurina 60 mg/m2/oral/diario durante
veces por semana durante 9 veces (lunes, mircoles 30 semanas.
y viernes o das 1, 3, 5, 8, 10, 12, 14, 17 y 19). Metotrexate 20 mg/m2, una vez por semana, por va
Metotrexate 12 mg, ms dexametasona 4 mg/por va oral o IM durante 30 semanas.*
intratecal en 2 dosis, das 1 y 14. Refuerzos trimestrales por 6 veces, el primero, a
Alopurinol 300 mg /da. los 3 meses de finalizar la fase de reintensificacin
Antibioticoterapia profilctica: sulfaprim 2 tabletas (fase 5).
cada 12 h/d, ketoconazol 200 mg/d. . Vincristina: 1,5 mg/m2/ EV durante da 1.
2. Fase 2: intensificacin (4 semanas). . Prednisona: 40 mg/m 2/d/ por va oral das 1
Ciclofosfamida 1 000 mg/m2/EV, durante un da. al 8.
Citosina arabinsido 75 mg/m2/SC diario durante . Metotrexate: 12 mg ms dexametasona 4 mg/por
4 d por semana por 4 semanas (das 1-4; 8-11; va intratecal da 1.
15-18 y 22-25).
6 mercaptopurina 60 mg/m2/ por va oral/diario
Grupo de alto riesgo
por 28 d.
Metotrexate 12 mg, ms dexametasona 4 mg/por va
intratecal en 4 dosis das 1, 8, 15 y 22. Las fases de tratamiento son iguales al grupo de riesgo
Antibioticoterapia profilctica: sulfaprim 2 tabletas estndar.
cada 12/h/d, ketoconazol 200 mg/d. En la fase 1 (induccin) se administrar prednisona
3. Fase 3: mantenimiento (10 semanas). por 2 d, luego vincristina y el da 4 daunomicina y
6 mercaptopurina 60 mg/m2/oral/diario durante 8 se- L-asparaginasa.
manas.* En la fase 3 (mantenimiento) en la semana 8 se
Metotrexate 20 mg/m2/ una vez por semana, oral o comenzar con radioterapia craneal en la dosis
IM durante 8 semanas.* de 2 400 cGy dividida en 200 cGy diarios durante 12
Dos semanas de descanso sin quimioterapia antes sesiones junto con metotrexate 12 mg ms dexametasona
de comenzar la prxima fase. 4 mg por va intratecal/semanal en 2 dosis.
* Ajustar la dosis a las cifras perifricas de leucocitos, tratando de mantener entre 2 000 y 3 000 por mm3
225
Modificaciones de dosis por toxicidad Adriamicina: 9 mg/m2/infusin continua diaria du-
rante 4 d.
Rubidomicina: no administrar si el recuento de Dexametasona: 40 mg/d por va intravenosa u oral,
leucocitos < 500 x mm 3 y/o el de neutrfilos los das 1-4-, 9-12 y 17- 20.
< 200 x mm3. Hiper C-VAD.
L-asparaginasa: interrumpir en caso de hi-
persensibilidad. En caso de hiperglicemia continuar Si se obtiene remisin con el primer ciclo se completar
y administrar insulina. Interrumpir si se combinan un total de 4 y posteriormente se valorar la posibilidad del
varios efectos txicos (hiperglicemia, hipofi- trasplante.
brinogenemia, anemia, prdida de peso) con el pa-
ciente en mal estado.
Tratamiento de los pacientes con recada precoz
Ciclofosfamida: para iniciar el tratamiento el recuento
de leucocitos debe ser 2 000 x mm3 y/o el de (durante las primeras 5 fases)
neutrfilos 500 x mm3 y ms de 100 000 plaquetas.
Citosina arabinsido: criterio igual a la ciclofosfamida. Tratamiento igual que los casos que no obtengan
Dexametasona: puede reducirse e interrumpirse remisin completa.
precozmente si se presenta dolor muscular, prdida
de peso (> 10 %) o hiperglicemia severa. Tratamiento de los pacientes con recada tarda
Adriamicina: se administra si los leucocitos son (durante la fase 6 o despus de haberla finali-
> 1 000/mm3 y neutrfilos > 300 x mm3. zado)
Metotrexate y 6-mercaptopurina: se iniciarn con
leucocitos > 3 000 x mm3 y plaquetas > 100 000.
Tratamiento de induccin como en la fase 1.
Se tratar de mantener una cifra de leucocitos entre
Si se obtiene remisin completa, evaluar para posible
2 000 y 3 000 con ms de 500 neutrfillos x mm3. La
trasplante.
dosis se incrementar o disminuir de acuerdo con
los controles peridicos.
Tratamiento de la recada extramedular
Criterios de evaluacin de la respuesta
teraputica Tratamiento segn la localizacin:
1. Remisin completa: mdula sea con granulopoyesis, SNC: triple terapia intratecal (6 dosis), radiotera-
eritropoyesis y megacariopoyesis normal, con menos de pia craneal si es posible y quimioterapia sistmica
5 % de blastos, sin evidencias de leucemia extramedular. (fase 1).
No evidencias de anomalas al examen fsico. Testculo: radioterapia local y quimioterapia sistmica.
2. Remisin parcial: mdula sea con ms de 5 % de blastos,
pero menos de 25 %. Si se obtiene la remisin completa evaluar para
3. Leucemia del SNC: presencia de cualquier nmero de trasplante:
linfoblastos en la citologa del LCR.
4. Recada: se define por la presencia de blastos > 5 % en
Trasplante de mdula sea.
mdula sea, presencia de blastos en el LCR o infiltracin
leucmica de un rgano extramedular.
. Se incluirn pacientes menores de 45 aos con un
donante HLA idntico para el trasplante alognico
Tratamiento de los pacientes que no obtengan
y menores de 55 aos para el autlogo.
remisin completa al concluir la fase 1(induccin)
. La decisin del trasplante se tomar despus de la
Utilizar uno de los esquemas siguientes: fase 5, en los casos con condiciones clnicas para
someterse al proceder y que mantengan la remisin
Elevadas dosis de Ara-C: citosina arabinsido 1 gm/ completa.
/m2/cada 6 h en 6 dosis. . Tambin sern evaluados los pacientes que obtengan
Rubidomicina: 30 mg/m2/diario en 3 dosis. remisin con un esquema de segunda lnea y los
VAD: vincristina 0,5 mg/infusin continua/diaria que obtengan remisin despus de una recada
durante 4 d. medular o extramedular.
226
LEUCEMIAS CRNICAS: LEUCEMIA MIELOIDE CRNIC A
Dr. Guillermo Prez Romn
DEFINICIN
La leucemia mieloide crnica (LMC) es una neoplasia CARACTERSTICAS CLNICAS

clonal, que pertenece al grupo de los sndromes
mieloproliferativos crnicos, se caracteriza por una
Los sntomas de presentacin ms frecuentes en la LMC
sobreproduccin incontrolada de las clulas diferenciadas
son astenia, anorexia, prdida de peso y sensacin de
de la serie granuloctica. En ms de 95 % de los casos en
plenitud abdominal, as como al examen fsico la presencia
las clulas de la mdula sea, est presente una anomala
de esplenomegalia. Sin embargo, en la actualidad se
citogentica caracterstica: el cromosoma Ph1. Este es el re-
incrementa el nmero de pacientes que se diagnostican
sultado de una traslocacin recproca entre los brazos lar-
asintomticos, durante el curso de un chequeo rutinario.
gos de los cromosomas 9 y 22, lo cual da lugar a la
formacin de un gen hbrido denominado BCR/ABL y la
produccin de una nueva protena de fusin, p210, con CARACTERSTICAS PARACLNICAS
actividad tirosino-quinasa.
Hasta el momento ningn agente puede ser incriminado Todos los casos en el diagnstico tienen una leucocitosis
en la causa de la LMC, pero no hay dudas de que la que puede variar desde 10 000 hasta 1 000 000 x mm3. La
exposicin a las radiaciones ionizantes incrementan el riesgo clula predominante es el neutrfilo, con presencia de to-
de desarrollar la enfermedad. Su incidencia es aproximada- das las clulas de la lnea granulopoytica, incluidos los
mente de 1 x 100 000 habitantes y representa 15 % de todos mieloblastos; y tambin es comn observar basofilia y
los casos diagnosticados como leucemia. eosinofilia. La trombocitosis se detecta en ms de la mitad
de los enfermos y la trombocitopenia es rara. En un tercio
CLASIFICACIN de los pacientes hay anemia.
La mdula sea es hipercelular, con marcada hiperplasia
granuloctica, y en ocasiones existe incremento de las fibras
En la actualidad la LMC se clasifica de acuerdo con los
de reticulina. La relacin mieloide-eritroide es de 15:1 a
estudios citogenticos y de biologa molecular. El gen de
20:1. Las anomalas bioqumicas ms importantes en la LMC
fusin BCR/ABL puede ser encontrado en casos con carac-
tersticas clnicas y de laboratorio, tpicas de la LMC pero incluyen: una marcada reduccin en el score de la fosfatasa
sin la presencia del cromosoma Ph1, y hay casos con for- alcalina leucocitaria (FAL), incremento de las
mas atpicas de LMC que son tanto Ph1 como BCR/ABL transcobalaminas I y III (producidas por los neutrfilos), in-
negativos; estos ltimos tienen una historia natural, una cremento de la vitamina B12 srica e incremento de los nive-
evolucin y un pronstico diferente y recuerdan ms un les sricos de LDH, uratos y muramidasa
sndrome mielodisplstico (leucemia mielomonoctica cr-
nica). FASES DE LA LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA
Grupo Ph 1 BCR/ABL Pronstico
La evolucin clnica de la enfermedad progresa a tra-
LMC clsica + + Supervivencia 4 aos vs de 3 fases:
LMC Ph1 -,
BCR/ABL + - + Supervivencia 4 aos 1. Una fase inicial o fase crnica (duracin media de 2 a
LMC atpica - - Supervivencia 18-24 meses 5 aos), relativamente indolente, con menos de 5 % de
227
blastos en sangre y mdula, adems responde bien al en 2 3 subdosis. Cuando el recuento de leucocitos es
tratamiento. 30 000 x 109/L se disminuye la dosis y se ajusta
2. Una segunda fase o fase acelerada (duracin de 6 a para mantener el recuento en cifras entre 10 000-20 000.
18 meses) se caracteriza por una serie de manifestaciones Busulfn: se iniciar con una dosis de 8 mg diarios
clnico-biolgicas, que evidencian un cambio en la si el recuento de leucocitos es > 80 000 x 109/L y de
evolucin de la enfermedad: tendencia a la leucocitosis 6 mg diarios si es 80 000 y cuando desciendan a
con dificultad progresiva, para su control con el 30 000 se ajustar la dosis. Como los leucocitos
tratamiento inicial, fiebre inexplicada, sntomas generales continan disminuyendo de 2 a 4 semanas despus
y esplenomegalia progresiva; anemia, trombocitopenia de cesar la ingestin de la droga, esta debe
o trombocitosis persistente a pesar de la quimioterapia, suspenderse cuando el recuento disminuya a 15 000
incremento en el nmero de basfilos (>20 %) y para prevenir una pancitopenia severa secundaria
eosinfilos en la sangre perifrica, incremento en el n- a una aplasia medular.
mero de blastos y promielocitos en la sangre y/o la
mdula, que pueden alcanzar de 10 a 30 %, as como 2. Adems se aadir alopurinol (300 mg/d) y se indicar
cambios en el patrn cromosmico. abundante ingestin de lquidos.
3. Una tercera fase o crisis blstica (duracin de 6 a 10 me- 3. Despus que el recuento de leucocitos se mantenga
ses) caracterizada por un elevado porcentaje de clulas estable entre 10 000-20 000 durante ms de 4 semanas,
blsticas en la sangre y mdula sea ( 30 %) o ms de se iniciar tratamiento con interfern alfa en la dosis
50 % de blastos ms promielocitos, similar a una leucemia de 3 mU/por va IM 3 veces a la semana.
aguda, con resistencia a la quimioterapia agresiva.
4. En los casos tratados inicialmente con hydroxiurea, se
produce un incremento de los leucocitos > 20 000 x 109/L,
Evaluacin inicial previa al tratamiento:
durante el tratamiento con interfern se reiniciar la
quimioterapia. En los casos tratados con busulfn, este
Interrogatorio y examen fsico.
Estudios hematolgicos. se reiniciar cuando los leucocitos alcancen la cifra de
. Hemograma completo. 50 000 x 109/L.
. Coagulograma. 5. En este momento se le indicar el estudio HLA a los
. Medulograma (con diferencial ) y biopsia de mdula pacientes menores de 50 aos.
sea. 6. Si la cifra de leucocitos se incrementa nuevamente por
. Coagulograma. encima de 50 000/mm 3, la hydroxiurea se rein-
. Funcin plaquetaria. crementar en la dosis inicial o se reiniciar el
Qumica sangunea: glicemia, creatinina, uratos, tratamiento con busulfn.
calcio, fsforo, ionograma, bilirrubina, TGP, TGO, 7. Los pacientes que tengan un donante HLA idntico, deben
FAS, LDH. ser incorporados inmediatamente al programa de
Cariotipo en mdula sea y estudio del gen BCR/ABL trasplante de mdula sea, pues los mejores resultados
en mdula o sangre perifrica. se obtienen en el primer ao de diagnosticada la
FAL, vitamina B12, transcobalaminas, muramidasa enfermedad.
plasmtica.
Otros estudios: FASE ACELERADA
Eritrosedimentacin. Inicialmente se puede cambiar de droga (hydroxiurea-

Radiografa de trax. busulfn o busulfn-hydroxiurea).
Ultrasonido abdominal. Pueden utilizarse combinaciones de drogas que
Serologas: VDRL, VIH, VHB, HBC. contengan citosina arabinsido y/o antraciclnicos.
Electrocardiograma.
Cituria. FASE O CRISIS BLSTICA
Prueba de Coombs.
Electroforesis de protenas.
Se estudiar la poblacin blstica y si tiene caracte-
rsticas linfoides, se tratar como una leucemia linfoide
TRATAMIENTO aguda.
Si tiene caractersticas mieloides, se tratar como
FASE CRNICA una leucemia mieloide aguda, si el paciente tiene un
estado general que lo permita. Los enfermos mayores
1. Citorreduccin inicial: se utilizar hydroxiurea o busulfn: de 60 aos, y los que tengan algn impedimento, sern
tratados con una combinacin quimioterpica no
Hydroxiurea: se iniciar con una dosis diaria de 30 a mielosupresora, que contenga antraciclnicos y/o
40 mg/kg, o una dosis estndar de 3 g, dividida citosina arabinsido.
228
LEUCEMIAS CRNICAS: LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA
Dr. Jorge Muo Perurena
DEFINICIN
La leucemia linfoide crnica (LLC) es una neoplasia que El hallazgo ms comn al examen fsico es la pre-
se caracteriza por la acumulacin de linfocitos monoclonales, sencia de adenopatas que se observa en 70 % de
generalmente con inmunofenotipo B (> 95 %) y de manera los enfermos. Menos frecuentes son la esplenomegalia
excepcional con inmunofenotipoT (< 5 %). Estas clulas se (40 %) y la hepatomegalia (10 %).
acumulan en la mdula sea, ganglios linfticos, hgado,
bazo y ocasionalmente en otros rganos (la LLC es una CRITERIOS DIAGNSTICOS
enfermedad acumulativa ms que proliferativa). Las
clulas leucmicas se caracterizan por un bajo ndice Linfocitosis absoluta persistente ( 1 mes) en sangre
proliferativo, una sobrevida en la sangre mucho mayor que perifrica 5 000/mm3 (la mayora con morfologa de
el linfocito normal y por ser funcionalmente inactivas con linfocitos bien diferenciados) + medulograma con 30 %
una respuesta muy pobre o ausente para los mitgenos de de linfocitos + inmunofenotipo B de la mayora de los
las clulas B. linfocitos (CD19+, CD 20+ y coexpresin del CD 5+).
La LLC es la ms frecuente de las leucemias (20-30 %), Linfocitosis absoluta persistente ( 1 mes) en sangre
en los pases occidentales posee una incidencia anual de perifrica 10 000/mm3 (la mayora con morfologa de
aproximadamente 3 por 100 000 habitantes, pero es rara linfocitos bien diferenciados) + medulograma con 30 %
en los pases asiticos (2,5 % del total de las leucemias). de linfocitos o identificacin de los linfocitos de la sangre
La LLC es una enfermedad que aqueja a los ancianos, perifrica como B por el inmunofenotipo (CD 19+,CD 20+
es excepcional en los pacientes por debajo de los 30 aos, y coexpresin de CD 5+).
la mayora de los pacientes son mayores de 60 aos, y ocurre
con mayor frecuencia en el hombre con una relacin hombre- OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO
mujer de 1,5-2,0:1.
La causa de la LLC es desconocida y las radiaciones La prueba de Coombs directa puede ser positiva des-
ionizantes, as como los virus no se han asociado con la de 10 hasta 15 % de los casos, pero solo la mitad de
aparicin de la enfermedad. La incidencia familiar es mayor los pacientes tiene una anemia hemoltica autoinmune.
que en el resto de las leucemias. Algunos pacientes pueden presentar una
trombocitopenia inmune.
CARACTERSTICAS CLNICAS La hipogammaglobulinemia es frecuente, sobre todo
en los estadios finales.
En algunos enfermos se puede encontrar una
Muchos pacientes estn asintomticos y la enfermedad
gammapata monoclonal.
se diagnostica de forma fortuita al detectarse una
linfocitosis absoluta durante un chequeo
hematolgico. ESTADIOS
Pueden presentarse sntomas generales inespecficos
(astenia, anorexia, prdida de peso, etc.) o el paci- Hay 2 sistemas de estadios: el de Rai, el ms utilizado
ente puede acudir al mdico por notarse aumento en Norteamrica, constaba de 5 estadios, pero recientemente
del tamao de los ganglios. ha sido simplificado a 3 grupos con diferencias pronsticas
Puede haber una reaccin exagerada a las picadas significativas y con utilidad para la decisin teraputica, el
de los insectos. de Binet que consta de 3 estadios (tablas 23 y 24).
229
Tabla 23. Clasificacin de Rai para la leucemia linfoide crnica (LLC)
Estadio Estadio modificado Criterios Supervivencia media (aos)
0 Riesgo bajo Linfocitosis* > 10

I Riesgo intermedio Linfocitosis* + adenopatas >8
II Linfocitosis + esplenomegalia****
adenopatas 6
III Riesgo
alto Linfocitosis+anemia**
adenopatas esplenomegalia 2
IV Linfocitosis + trombocitopenia***
anemia esplenomegalia adenopatas 2
* > 5 000x109/L, ** Hb < 11 g/dL, ***Plaquetas < 100 000x109/L, **** Los pacientes con una esplenomegalia ligera, sin
adenopatas, pueden ser incluidos en el grupo de riesgo bajo.
Tabla 24. Clasificacin de Binet para la LLC

Estadio Criterios Supervivencia media
(aos)
A Linfocitosis con 2 reas linfoides* < 10

B Linfocitosis con 3 reas linfoides* 6
C Presencia de anemia (Hb < 10 g/dL)
o trombocitopenia (plaquetas < 100 000 x109/L) 2
* Se consideran 5 reas linfoides: cervical, axilar, inguinal, bazo e hgado.
ESTUDIOS EN EL DIAGNSTICO
1. Interrogatorio. La necesidad de tratar a un paciente y el tipo de

2. Examen fsico: hgado, bazo y reas ganglionares perif- tratamiento dependen de varios factores, fundamentalmen-
ricas. te la edad y el estadio.
3. Imagenologa: radiografa simple de trax. Los pacientes con riesgo bajo no son tratados. Una
4. Ultrasonido de abdomen, pelvis y reas ganglionares
excepcin son los casos con linfocitosis 150 000x109/L.
perifricas.
5. Estudios hematolgicos: hemograma, eritrosedimentacin, Los pacientes con riesgo alto siempre son tratados.
medulograma biopsia de mdula sea, coagulograma. Los pacientes con riesgo intermedio son observados cada
6. Qumica sangunea: glicemia, creatinina, uratos, 4 u 8 semanas, para determinar si existen criterios de
albmina, bilirrubina, calcio, TGP, TGO, FAS, LDH, GGT progresin de la enfermedad e iniciar tratamiento. Se
y electroforesis de protenas. consideran como criterios de progresin:
7. Estudios serolgicos: VDRL, VIH, VHB, VHC, HTLV-I.
8. Otros estudios: prueba de Coombs, anticuerpos Astenia progresiva o extrema.
antiplaquetarios, grupo sanguneo, cuantificacin de
Fiebre y sudacin nocturna.
inmunoglobulinas, e inmunofenotipo linfocitario.
Aparicin o empeoramiento de la anemia.
Aparicin o empeoramiento de la trombocitopenia.
Aparicin o empeoramiento de adenopatas.
TRATAMIENTO Aparicin o empeoramiento de esplenomegalia y/o
hepatomegalia.
La LLC se caracteriza por una evolucin clnica y Episodios infecciosos en repeticin (sobre todo
supervivencia variable: algunos pacientes viven hasta bacterianos).
20 aos y otros fallecen en el primer ao del diagnstico. Linfocitosis 150 000 x 109/L.
230
QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LNEA Los anlogos de las purinas son las drogas de
eleccin.
Leukern-prednisona: es el tratamiento de eleccin y Pueden utilizarse esquemas similares a los utilizados
puede administrarse de varias formas: en los linfomas no-Hodgkin (LNH) como el COP, el
CHOP y otros.
Esquema 1: leukern 0,7 mg/kg dividida en 4 d.
Prednisona: 40-60 mg/d durante 7 d. Evaluacin de la respuesta teraputica y duracin
Frecuencia: cada 3-4 semanas. del tratamiento
Esquema 2: leukern 0,4-0,6 mg/kg cada 2 sema-
nas dividido en 4 d. No hay evidencias que la teraputica de
Prednisona 40-60 mg cada 4 semanas mantenimiento sea beneficiosa pues es paliativa; sin
embargo, no est bien definido en qu momento
Ciclofosfamida-prednisona: es tan efectivo como el suspenderla.
anterior, pero puede dejarse como segunda lnea en El tratamiento debe suspenderse cuando se ha
los casos resistentes al leukern. Puede utilizarse en obtenido la respuesta mxima, pero es importante
varios esquemas: estar seguro que es la mxima respuesta posible.
La mayora de los mdicos tienen como objetivos del
Esquema 1: ciclofosfamida 500 750 mg/m2 da 1 EV. tratamiento la desaparicin de las adenopatas y la
Prednisona 40-60 mg/d 1- 7 PO. hepatoesplenomegalia, as como la normalizacin
Frecuencia: cada 3-4 semanas. del hemograma, sin tener en cuenta la infiltracin
Esquema 2: ciclofosfamida 100 mg/d PO. medular.
En general la quimioterapia no se prolonga ms de
12 a 18 meses.
QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LNEA Puede valorarse el uso de interfern alfa (3 mU/3 ve-
ces por semana) posterior a la suspensin de la
Sern tratados con estos esquemas, los pacientes quimioterapia.
resistentes a las combinaciones de primera lnea. En la tabla 25 se muestran los criterios de remisin.
Tabla 25. Criterios de remisin en la leucemia linfoide crnica (LLC)
Criterio Remisin completa Remisin parcial
Examen fsico
Adenopatas No palpables Reduccin de 50 % o cambio a un estadio
de Binet inferior
Hgado y bazo No palpables
Sntomas Ausentes
Sangre perifrica
Neutrfilos > 1 500 x 109/L > 1 500 x 109/L o incremento
50 % del valor basal
Hemoglobina > 11 g/dL > 11 g/dL o incremento 50 % del valor basal
Plaquetas > 100 000 x 109/L > 100 000 x 109/L o incremento
50 % del valor basal
Linfocitos < 4 000 x 109/L Reduccin > 50 %
Mdula sea
Linfocitos < 30 % (pueden haber focos
o agregados linfoides)
231
Otras medidas teraputicas Anemia hemolitica autoinmune o trombocitopenia
inmune, que no responden al tratamiento esteroideo.
1. Radioterapia. Paciente con escasas adenopatas y esplenomegalia
Puede ser beneficioso en pacientes con citopenias o masiva sintomtica, que no responde a la
esplenomegalia sintomtica y que tengan quimioterapia o a la irradiacin esplnica.
contraindicacin de esplenectoma.
Como tratamiento paliativo en grandes masas Medidas generales
ganglionares que no responden a la quimioterapia.
Puede ser utilizada como tratamiento nico en paci-
1. Tratamiento enrgico de cualquier proceso infeccioso.
entes con una sola rea ganglionar afectada.
2. Esplenectoma. 2. Gammaglobulina endovenosa (0,5 g/kg cada 4 sema-
Puede estar indicada en algunas situaciones: nas) en pacientes con hipogammaglobulinemia e incre-
mento de los episodios infecciosos.
Pacientes con escasas adenopatas, con citopenia 3. Transfusiones de glbulos rojos y plaquetas en pacien-
atribuible al hiperesplenismo, que no responde al tes con citopenias severas, que no responden al
tratamiento con quimioterapia. tratamiento.
232
LINFOMAS: ENFERMEDAD DE HODGKIN
Dr. Jos Carnot Uria
DEFINICIN
La enfermedad de Hodgkin (EH) es una enfermedad DIAGNSTICO

maligna primaria del tejido linfoide, de causa no conocida,
cuyo diagnstico se basa en la presencia de una clula
CARACTERSTICAS CLNICAS
tumoral patognomnica, de origen an discutido: la clula
de Reed Sternberg. En la mayora de las biopsias esta clula
representa solamente 1 % del total, el resto son linfocitos, La EH generalmente se origina en los ganglios del cuello
granulocitos, clulas plasmticas y fibroblastos. Inicialmen- y el trax. En ocasiones el paciente acude al mdico por
te es una neoplasia localizada a un rea ganglionar y se una serie de sntomas que incluyen prurito crnico, intenso
extiende por contigidad de una regin a otra y rara vez lo y rebelde, fiebre, prdida de peso, sudacin nocturna y dolor
hace por va hematgena. en las reas ganglionares al ingerir bebidas alcohlicas.
Su incidencia es aproximadamente de 3,5 x 100 000 ha- Las adenomegalias son casi siempre localizadas y es
bitantes, ms baja en los pases subdesarrollados, tiene una muy raro un sndrome adnico generalizado. Las reas
curva de edad de distribucin bimodal con picos a los 20 y cervicales, supraclaviculares, axilares o, menos frecuente,
50 aos y predomina ms en el sexo masculino. inguinales, pueden ser el sitio inicial de la enfermedad. Hay
algunas localizaciones que hacen dudar del diagnstico de
EH como son el anillo de Waldeyer y las regiones
CLASIFICACIN epitrocleares, preauriculares, occipitales y poplteas.
El mediastino anterior est afectado con frecuencia y
La clasificacin histopatolgica utilizada hasta el mo- en ocasiones es la nica localizacin. La afeccin mediastinal
mento es la de la conferencia de Rye que considera los tipos en la EH es muy silente y por lo general la masa alcanza un
histolgicos siguientes: gran tamao antes de presentarse sntomas como tos, dolor
torcico o disnea en posicin supina. Es excepcional que el
Hodgkin de mediastino cause un sndrome de vena cava
Predominio linfoctico.
superior, tome el nervio frnico con parlisis diafragmtica
Esclerosis nodular.
o produzca una compresin larngea. La localizacin en el
Celularidad mixta.
mediastino posterior es muy infrecuente. La EH puede afec-
Deplecin linfoctica. tar tejidos extraganglionares por invasin directa o por va
Inclasificable. hematgena, son ejemplos de estos el bazo, la mdula sea,
el hgado y los pulmones. Hay una serie de localizaciones
En la actualidad se identifican 2 variantes del subtipo extranodales que hacen sugerir un diagnstico diferente al
predominio linfoctico: una difusa y otra nodular. Esta lti- de EH, como son las meninges y el parnquima cerebral,
ma se considera una entidad clnico-patolgica diferente los senos perinasales, el tracto digestivo, los rganos
de la enfermedad clsica, originada de linfocitos B. El genitourinarios, la regin mesentrica y el peritoneo, as como
inmunofenotipo tpico de esta variedad es CD15 -, CD20 +, la toma pulmonar sin adenopatas mediastinales.
CD30 -, CD45 +, mientras que para la forma clsica es
CD15 +, CD20 -, CD30 +, CD45 -. Los pacientes con la CARACTERSTICAS PARACLNICAS
variedad predominio linfoctico nodular tienen en sentido
general un estadio ms localizado, supervivencia ms pro- El diagnstico de la EH es siempre histopatolgico y
longada y menos fallos teraputicos. requiere una biopsia quirrgica adecuada, que generalmente
233
es en los ganglios de mayor tamao. Cuando el diag- . III2: afeccin de ganglios plvicos o paraarticos.
nstico se hace por la biopsia de un sitio extraganglionar es
aconsejable realizar tambin una biopsia de un ganglio, Estadio IV: afeccin diseminada (multifocal) de un
excepto cuando no hay la menor duda. La biopsia por rgano extralinftico o ms, con ganglios afectados
aspiracin con aguja fina no es adecuada para el diagnsti- o sin ellos; afeccin de un rgano extralinftico
co inicial, debido a que no permite subclasificar la enfermedad. aislada con afeccin ganglionar distante (no regio-
En los estudios de laboratorio se pueden encontrar con nal).
frecuencia diversas alteraciones como son eritrose-dimentacin
elevada e incremento de otros reactantes de la fase aguda,
anemia, leucocitosis, linfopenia, eosinofilia, trombocitosis, in-
cremento de la fosfatasa alcalina leucocitaria, etc.; pero ninguno Subclasificacin de los estadios (aplicable a todos):
es caracterstico de la entidad.
A: ausencia de sntomas generales.
B: presencia de sntomas generales (uno o ms de
ESTADIOS los siguientes: prdida de peso inexplicada de 10 %
o ms, en 6 meses previos al diagnstico, sudacin
La extensin de la enfermedad tiene una funcin fun- nocturna, fiebre inexplicada con temperatura mayor
damental en la seleccin del tratamiento. La determinacin que 38 oC).
del estadio est basada en la combinacin de la E: sitio extranodal nico por contigidad.
estadificacin clnica (interrogatorio, examen fsico, estudios EC: estadio clnico.
de laboratorio y estudios imagenolgicos) y la patolgica EP: estadio patolgico.
(biopsias de la mdula y del hgado, laparotoma con x: masa mediastinal mayor que un tercio del dimetro
esplenectoma). mximo del trax o cualquier rea ganglionar mayor
El sistema de estadios de la conferencia de Ann Arbor ha que 10 cm.
sido el ms utilizado y ha demostrado su utilidad. En 1989 se
realiz la conferencia de Cotswold que plante algunas Estudios de evaluacin inicial para la estadiacin
modificaciones importantes para la clasificacin de Ann Arbor:
introducir el sufijo x para los pacientes con gran masa
tumoral y subdividir el estadio III de acuerdo con la toma 1. Interrogatorio: presencia de sntomas B.
abdominal en III1 (afeccin esplnica y/o adenopatas en hilio
esplnico, hilio heptico, troncos celaco y portales) y III2 (toma Examen fsico: hgado, bazo, reas ganglionares
de ganglios ilacos, paraarticos o mesentricos). Adems, perifricas y anillo de Waldeyer.
la conferencia recomend que los pacientes que no obtuvieran Imagenologa.
una reduccin total de la masa tumoral mayor que 90 %, . Radiografa simple de trax.
con masas residuales estables por los estudios radiolgicos, . Tomografa axial computadorizada de trax (TAC):
la respuesta teraputica se evaluara como RC; esto ltimo no si existen anomalas en la radiografa simple.
ha sido aceptado por muchos autores. .TAC de abdomen y pelvis.
. Ultrasonido de abdomen, pelvis y reas ganglionares
CLASIFICACIN DE COTSWOLD perifricas.
. Linfografa bipedal.
Estadio I: afeccin de una regin ganglionar aislada (I) o Estudios hematolgicos: hemograma, eritrose-
afeccin localizada de un rgano o sitio extralinftico (IE). dimentacin, biopsia de mdula sea, coagulograma
Estadio II: afeccin de 2 regiones ganglionares o y fibringeno.
Laparoscopia con biopsia heptica.
ms del mismo lado del diafragma (II) o afeccin
Biopsia, por aspiracin con aguja fina o quirrgica,
localizada de un rgano o sitio extralinftico asociado
de cualquier lesin extranodal sospechosa (ejemplo:
con sus ganglios regionales, con afeccin de otras
piel, hueso, pulmn).
regiones ganglionares o sin esta, en el mismo lado
Qumica sangunea: glicemia, creatinina, uratos,
del diafragma (IIE).
albmina, bilirrubina, calcio, fsforo, TGP, TGO,
Estadio III: afeccin de ganglios linfticos hacia am-
FAS, LDH, GGT, cobre y electroforesis de protenas.
bos lados del diafragma (III), lo cual puede estar
Estudios serolgicos: VDRL, VIH, VHB, VHC, HTLV-I.
acompaado por la afeccin localizada de un rgano Otros estudios: prueba de Coombs, grupo sangu-
o sitio extralinftico asociado (IIIE), o del bazo (IIIS), o neo, cuantificacin de inmunoglobulinas.
de ambos (IIIE+S). Este estadio se subdivide en: Lapatotoma: estar indicada en los pacientes con
estadio clnico IA y IIA sin factores pronsticos
. III1: afeccin del abdomen limitada al abdomen desfavorables, en los cuales se valora la radiotera-
superior, por encima de la vena renal. pia como nico tratamiento.
234
2. Factores pronsticos Estadificacin patolgica con menos de 5 ndulos
esplnicos: radioterapia.
El pronstico para un paciente determinado depen- Estadio IA perifrico variedad predominio linfoctico
de de diversos factores y los ms importantes son la pre- con estadificacin clnica: radioterapia.
sencia o ausencia de sntomas generales y el estadio. El resto de los casos: quimioterapia y radioterapia
Adems hay otros que pueden considerarse des- combinadas.
favorables:
Esquema del tratamiento combinado (quimiorra-
dioterapia) en los estadios IA y IIA.
Gran masa tumoral mediastinal o de ganglios peri-
fricos (Costwold x).
Toma esplnica masiva ( 5 ndulos). Plan teraputico: quimioterapia radioterapia
Toma extraganglionar. Quimioterapia: esquemas posibles y total de ciclos:
Variedad histolgica, celularidad mixta o deplecin
. MOPP : 4 ciclos.
linfocitca.
. MOPP/AVB: 4 ciclos.
Edad > 50 aos.
. VBM: 6 ciclos.
Eritrosedimentacin > 50 mm.
Toma de 3 reas ganglionares.
3. Estadios IB y IIB.
TRATAMIENTO Siempre sern tratados con quimioterapia y radiote-

rapia combinada.
Se considerarn los grupos teraputicos siguientes: Plan teraputico: quimioterapia radioterapia.
1. Estadios IA y IIA supradiafragmtico. Esquemas posibles de quimioterapia y total de ciclos:
Estadificacin patolgica: radioterapia en manto . MOPP: 6 ciclos.

extendido. . MOPP/AVB: 8 ciclos.
Presencia de signos desfavorables: quimioterapia y
radioterapia en manto. 4. Estadio IIIA.
Gran masa tumoral mediastinal: quimioterapia y ra-
dioterapia en manto. Estadio III1 A con estadificacin patolgica sin signos
Estadio IA perifrico variedad predominio linfoctico desfavorables: radioterapia nodal total.
o esclerosis nodular, femenina, menor de 40 aos El resto de los casos con estadio IIIA: quimioterapia y
con estadificacin clnica: radioterapia. radioterapia en zonas de gran masa tumoral.
Estadio IA perifrico variedad predominio linfoctico, Esquemas de quimioterapia:
masculino, menor de 40 aos con estadificacin cl-
nica: radioterapia.
. MOPP 6 ciclos.
Estadio IA mediastinal sin criterio de gran masa,
. MOPP/AVB 8 ciclos.
variedad esclerosis nodular con estadificacin clni-
ca: radioterapia.
5. Estadios IIIB y IV.
Esquema del tratamiento combinado (quimiorra-
dioterapia) en los estadios IA y IIA. Solamente recibirn quimioterapia.
A los pacientes de este grupo con gran masa tumoral
Plan teraputico: quimioterapia radioterapia. (x) se les aadir radioterapia en campo afectado
Quimioterapia: esquemas posibles y total de ciclos: en estas reas ganglionares, despus de concluir la
quimioterapia.
. MOPP (Mustargen, Oncovin, Procarbacina, Esquemas de quimioterapia:
Prednisona): 4 ciclos.
. MOPP/AVBD (Adriamicina, Vinblastina, Bleomicina, . MOPP 6 ciclos.
Dacarbacina): 4 ciclos. . MOPP/AVB 8 ciclos.
. VBM (Vinblastina, Bleomicina, Metotrexate): 6 ciclos.
En las tablas 26, 27, 28 y 29 se exponen los esquemas
2. Estadio IA y IIA infradiafragmtico (muy importante la de tratamiento.
linfografa).
235
CRITERIOS DE RESPUESTA TERAPUTICA Si existen estudios imagenolgicos dudosos valorar
la biopsia.
Remisin completa (RC): ausencia de evidencias de
2. Primeros 3 aos de seguimiento.
la enfermedad clnicas, radiolgicas o de otro tipo,
evaluadas 4 semanas o ms despus de terminar el
Consulta cada 3 meses con interrogatorio y examen
tratamiento programado.
fsico adecuado.
Remisin completa no confirmada (RCN): son los
Hemograma, eritrosedimentacin, funcin heptica,
pacientes asintomticos en los cuales hay persistencia funcin renal, LDH: en cada consulta.
de alguna anormalidad radiolgica en sitios con TSH: cada 6 meses.
enfermedad previa. Radiografa de trax en cada consulta.
Remisin parcial (RP): disminucin de 50 % o ms TAC de trax cada 6 meses el primer ao y despus
del dimetro de las lesiones mensurables. anual.
Progresin: un incremento de 25 % o ms en el Ultrasonido de abdomen y pelvis cada 6 meses.
tamao de una o ms de las lesiones mensurables. TAC de abdomen y pelvis al finalizar el primer ao.
Mamografa, pruebas funcionales respiratorias y
Seguimiento de la enfermedad de Hodgkin pos- ecocardiograma al final del primer ao y tercer ao.
terior al tratamiento
3. Cuarto y quinto ao de seguimiento.
1. Un mes despus de finalizar el tratamiento.
Consulta cada 6 meses.
Repetir todos los estudios que inicialmente eran Hemograma, eritrosedimentacin, funcin heptica,
positivos. funcin renal y LDH: en cada consulta.
Tabla 26. Esquemas de quimioterapia inicial. MOPP y sus variantes

Esquema Dosis y va Das Frecuencia (das)
MOPP Cada 28
Mustargen 6 mg/m2 EV 1, 8
Oncovin 1,4 mg/m2 EV (mximo 2) 1, 8
Procarbacina 100 mg/m2 PO 1- 14
Prednisona 40 mg/m2 PO 1- 14
MVPP Cada 28
Vinblastina 6 mg/m2 EV (mximo 10) 1, 8
Mustargen, procarbacina,
prednisona Igual MOPP
COPP o C-MOPP Cada 28

Ciclofosfamida 650 mg/m2 EV 1, 8
Oncovin, procarbacina,
CVPP Cada 28
Ciclofosfamida, procarbacina,
prednisona Igual COPP
LOPP Cada 28
Leukern 6 mg/m2 PO (mximo 10) 1-10
Oncovin, procarbacina,
LVPP
Vinblastina 6 mg/m2 EV (mximo 10) 1, 8 Cada 28
Leukeran, procarbacina,
prednisona Igual LOPP
236
TSH: cada 6 meses. Recadas
Radiografa de trax en cada consulta.
TAC de trax anual. Los pacientes con estadios I-II que hayan recibido
Ultrasonido de abdomen y pelvis cada 6 meses. solamente radioterapia sern tratados con
Mamografa, pruebas funcionales respiratorias y quimioterapia de primera lnea.
ecocardiograma al final del quinto ao. Los pacientes con estadios III-IV que previamente
hayan sido tratados con quimioterapia y que
4. Despus del quinto ao. presentan una recada precoz (antes del ao), sern
tratados con otro esquema de quimioterapia y
Consulta anual. evaluados para trasplante.
Hemograma, eritrosedimentacin, funcin heptica, Los pacientes que previamente hayan sido tratados con
funcin renal, LDH y TSH en cada consulta quimioterapia y que presentan una recada tarda (despus
Estudios imagenolgicos de trax y abdomen, solo si del ao), pueden ser tratados con el mismo esquema de
son necesarios. quimioterapia inicial y sern evaluados para trasplante.
Tabla 27. Esquemas de quimioterapia inicial: otras combinaciones
Esquema Dosis y va Das Frecuencia (das)
AVBD Cada 28
Adriamicina 25 mg/m2 EV 1, 15
Bleomicina 10 mg/m2 EV o IM 1, 15
Dacarbacina (DTIC) 375 mg/m2 EV 1, 15
MOPP AVBD (alterno) Cada 28

Alternar cada mes MOPP y AVBD
MOPP/AVB (hbrido) Cada 28

Mustargen 6 mg/m2 EV 1
Oncovin 1,4 mg/m2 EV (2 mximo) 1
Procarbacina 100 mg/m2 PO 1- 7
Adriamicina 35 mg/m2 EV 8
Vinblastina 6 mg/m2 EV (mximo 10) 8
Bleomicina 10 mg/m2 EV 8
COPP/AVB (hbrido) Cada 28

Ciclofosfamida 650 mg m2 EV 1
Oncovin, procarbacina, prednisona, adriamicina, Igual al esquema
vinblastina bleomicina MOPP/AVB
VBM Cada 28
Vinblastina 6 mg/m2 EV 1, 8
Bleomicina 10 mg/m2 EV 1, 8
Metotrexate 30 mg/m2 EV 1, 8
237
Tabla 28. Esquemas de rescate
Esquema Dosis y va Das Frecuencia
ABDIC Cada 6 semanas

Bleomicina 6 U/m2 EV 1
DTIC 200 mg/m2 EV 1- 5
CCnU 50 mg/m2 PO 1
EVA Cada 28 d
Etoposido 100 m/m2 EV 1, 2, 3
Vinblastina 6 mg/m2 EV 1
CBVD Cada 6 semanas

CCnU 20 mg/m2 PO 1
Bleomicina 10 U/m2 IM 1- 22
Vinblastina 6 mg/m2 EV 1- 22
Dexametasona 3 mg/m2 PO 1- 21
M-CHOP Cada 28 d
Metotrexate 120 mg/m2 EV con 1, 8
rescate folnico
Ciclofosfamida 750 mg/m2 EV 15
Adriamicina 50 mg /m2 EV 15
Vincristina 1 mg/m2 EV 15, 22
Prednisona
PCVP Durante 1 ao
Procarbacina 70 mg/m2 PO Cada 2 d
Ciclofosfamida 70 mg/m2 PO Cada 2 d
Vinblastina 3 mg/m2 EV Cada 2 semanas
Prednisona 8 mg/m2 PO Cada 2 d
CLVD Cada 6 semanas

CCnU 75 mg/m2 PO 1
Leukern 6 mg/m2 PO
(mximo 10) 1- 10
Vinblastina 6 mg/m2 EV
(mximo 10) 1
Dexametasona 6 mg/m2 PO 1- 10
VEEP Cada 21 d
Vincristina 1,4 mg/m2 EV
(mximo 2) 1, 8
Epirubicina o adriamicina 50 mg/m2 EV 1
Etoposido 100 mg/m2 EV 1- 4
Prednisona 100 mg PO 1- 10
EV: endovenosa, IM: intramuscular, PO: oral.
238
Tabla 29. Esquema Stanford V
Droga Dosis: mg/m2 Va Semanas
Adriamicina 25 EV 1, 3, 5, 7, 9, 11
Vinblastina 6 EV 1, 3, 5, 7, 9, 11
Bleomicina 5 EV o IM 2, 4, 6, 8, 10, 12
Vincristina 1,4 EV 2, 4, 6, 8, 10, 12
Mustargen* 6 EV 1, 5, 9
Etoposido 60 EV 3, 7, 11
Prednisona 40 PO 1 a 12
* Puede sustituirse por ciclofosfamida 650 mg/m2 EV
239
LINFOMAS NO HODGKIN
Dr. Jorge Muo Perurena
DEFINICIN
Los linfomas no-Hodgkin (LNH) constituyen un grupo DIAGNSTICO

heterogneo de neoplasias del sistema inmune, cuyo vncu-
lo comn es la expansin monoclonal de linfocitos malig- CARACTERSTICAS CLNICAS
nos B o T que las caracteriza. Su frecuencia se incrementa a
travs de la adultez y en la actualidad se seala un aumen- En el aspecto clnico los linfomas, como grupo hete-
to de su incidencia que es aproximadamente de 30 x 100 rogneo de entidades, tienen distintas formas de
000 ha-bitantes, con una afeccin mayor en el sexo femenino. presentacin y de pronstico de acuerdo con la
Existen zonas geogrficas con un incremento de deter- categora y la enfermedad especfica.
minados tipos de linfomas como es el de Burkitt en el frica En sentido general, los de histologa favorable (bajo
Central, el linfoma/leucemia de clulas T (LLCT) del adulto grado de malignidad) se presentan con adenopatas
en el sudoeste del Japn y el Caribe, as como el linfoma de localizadas o generalizadas de aparicin lenta, no
intestino delgado en el Mediterrneo. muy voluminosas. Es frecuente la afeccin del hgado
La causa de los linfomas no est esclarecida. Los ms (con poca traduccin en los estudios de laboratorio)
estudiados en este aspecto son el linfoma de Burkitt que se y el bazo, manifestados por hepatoesplenomegalia,
ha asociado al virus de Epstein-Barr y el LLCT con el retrovirus y la infiltracin de la mdula sea. Puede haber toma
humano HTLV-I. extranodal (pleura, pulmn, tracto digestivo, etc.)
Existen una serie de condiciones en las cuales la pero es rara la toma del SNC.
incidencia de los linfomas es mayor y se consideran como Los LNH de histologa agresiva (grados intermedios y
estados prelinfomatosos: las inmunodeficiencias hereditarias, elevados) con frecuencia se presentan de forma ms
el SIDA, el trasplante de rganos, enfermedades autoinmunes rpida, en ocasiones como una gran masa
y otras enfermedades con afeccin inmunolgica. ganglionar, perifrica o en el mediastino, o el
retroperitoneo y tienden a ser ms localizados. La
toma del anillo de Waldeyer no es rara y est asociada
con frecuencia a afeccin del estmago. Pueden
CLASIFICACIN haber otras afecciones extraganglionares, sera sig-
nificativa la del SNC, pero la infiltracin de la mdula
Se han propuesto diversas clasificaciones para los LNH. sea es menos frecuente.
La frmula de trabajo del Instituto Nacional del Cncer de
EE.UU. es la ms utilizada en Cuba, y en Europa la de Kiel. CARACTERSTICAS PARACLNICAS
Recientemente el Grupo Internacional de Estudio de los
Linfomas propuso una nueva clasificacin de las neoplasias El diagnstico de la LNH es siempre histopatolgico
linfoides, que ms que una clasificacin es una lista de y requiere una biopsia quirrgica adecuada,
entidades bien definidas, y se conoce como la clasificacin preferiblemente de ganglio, con el objetivo de evaluar
REAL (Revised European American Lymphoma). la arquitectura y el tipo celular. Esto puede ser
240
complementado con otros estudios como el las variedades de bajo grado de malignidad de la frmula
inmunofenotipo, para determinar la clula de origen de trabajo; y en LNH de histologa agresiva que incluir las
y el reordenamiento de los genes de las inmunoglo- variedades de grado intermedio, el linfoma del manto as
bulinas en las clulas B, o de los loci de los genes de como otros linfomas agresivos no incluidos en la frmula
receptores de las clulas T, para determinar la de trabajo, y todos los linfomas T, excepto el sndrome de
clonalidad. Szary y la micosis fungoide. Los pacientes con localizaciones
Despus que se efecta el diagnstico debe extraganglionares tendrn una conducta particular al igual
determinarse la extensin de la enfermedad median- que los casos con linfomas linfoblstico y Burkitt. La
te diversos estudios. El sistema de estadios de Ann evaluacin de la respuesta seguir los mismos criterios que
Arbor utilizado en la enfermedad de Hodgkin (ver la para la enfermedad de Hodgkin.
seccin correspondiente) tambin se aplica en los Los esquemas de quimioterapia se exponen en la tabla 30.
LNH. Sin embargo, tiene algunas limitaciones por-
que omite una serie de factores como es el sitio de la LINFOMAS DE HISTOLOGA NO AGRESIVA
enfermedad, el grado de masa tumoral y la extensin
de la afeccin extraganglionar. Adems la presencia
1.Pacientes > 50 aos.
de sntomas B tiene menos importancia en el
Estadios I y II.
pronstico y en la toma de una decisin teraputica.
. Radioterapia en campo afectado.
Estadios II y IV.
Estudios en la estadificacin inicial de los linfoma . Pacientes asintomticos, sin grandes masas
no Hodqkin (LNH) ganglionares, con hemograma normal: observacin
hasta que haya evidencias de progresin.
Interrogatorio: presencia de sntomas B, factores . Pacientes sintomticos o con grandes masas
predisponentes. ganglionares o citopenia: leukern ms prednisona
Examen fsico: hgado, bazo, reas ganglionares o esquema COP. Puede utilizarse radioterapia local
perifricas que incluyen las epitrocleares y en las reas de grandes masas ganglionares con
posauriculares, anillo de Waldeyer (evaluacin por molestias fsicas o sntomas compresivos
ORL). 2. Pacientes 50 aos.
Imagenologa. Estadios I y II.
. Radiografa simple de trax. . Esquema CHOP-Bleo: 4 ciclos.
. Tomografa axial computadorizada de trax (TAC): . Radioterapia en campo afectado.
si existen anomalas en la radiografa simple. . Esquema CHOP-Bleo: 4 ciclos.
. Ultrasonido de abdomen, pelvis y reas ganglionares Estadios III y IV.
perifricas. . Esquema CHOP Bleo: 8 ciclos.
. Radiografa de estmago, si hay toma del anillo de Al finalizar el tratamiento programado sern
Waldeyer. reestudiados y de obtenerse remisin completa se evaluarn
Estudios hematolgicos: hemograma, eritrose- para trasplante de mdula sea alognico (estadio IV) o
dimentacin, medulograma biopsia de mdula sea, autlogo (estadios I, II y III).
coagulograma.
Laparoscopia con biopsia heptica. LINFOMAS DE HISTOLOGA AGRESIVA
Qumica sangunea: glicemia, creatinina, uratos,
albmina, bilirrubina, calcio, TGP, TGO, FAS, LDH, En la actualidad se est estudiando aplicar en la decisin
GGT, cobre y electroforesis de protenas. teraputica de este grupo de LNH un ndice pronstico in-
Estudios serolgicos: VDRL, VIH, VHB, VHC y HTLV-I. ternacional (IPI), que tiene en cuenta una serie de factores
Otros estudios: prueba de Coombs, grupo sangu- agrupados en categoras que reflejan diferentes aspectos de
neo, cuantificacin de inmunoglobulinas, la enfermedad:
gastroduodenoscopia en los casos con toma del
anillo de Waldeyer. 1. Pacientes 60 aos.
Laparotoma: no est indicada en los estudios de Estadios localizados I y II.
estadificacin. . Quimioterapia: esquema MACOP- B o CHOP-Bleo
(6 ciclos).
. Radioterapia en campo afectado.
Estadios III y IV.
TRATAMIENTO . Quimioterapia con esquema MACOP-B.
. En caso de no ser posible se utilizar el esquema
Los pacientes sern divididos, de acuerdo con la variedad CHOP-Bleo (6 ciclos de induccin y 2 de
histolgica, en LNH de histologa no agresiva, que incluir consolidacin).
241
Tabla 30. Esquemas de quimioterapia inicial
Esquema Dosis y va Das o semanas Frecuencia (das)
Leukern -prednisona Das Cada 28

Leukern 0,25 mg/kg PO 1-5
COP Cada 28
Oncovin 1,4 mg/m2 EV 1
Prednisona 1,4 mg/m2 PO 1-7
CHOP-Bleo Cada 21
Adriamicina (H-doxorubidomicina) 50 mg/m2 EV 1
Oncovin 1,4 mg/m2 EV (mximo 2 mg) 1
Bleomicina 10 U/ m2 IM 1y5
MACOP-B Semanas
Metotrexate con rescate folnico a las 24 h * 400 mg/m2 EV
(100 mg/m2 en bolo,
300 mg/m2 EV en 4 h) 2, 6, 10
Adriamicina 50 mg/m2 EV 1, 3, 5, 7, 9, 11 Ciclofosfamida
350 mg/m2 EV 1, 3, 5, 7, 9, 11
Oncovin 1,4 mg/m2 EV (mximo 2 mg) 2, 4, 6, 8, 10
Prednisona 75 mg/m2 PO 1-12
Bleomicina 10 U/m2 IM 4, 8, 12
cido folnico 15 mg/m2 EV o PO cada 6 h x 6
EV: endovenosa, IM: intramuscular, PO: va oral.
2
*15 mg/m /6h en 6 dosis por va oral o EV.
. Los pacientes que obtengan remisin completa (RC) Clasificacin OMS/REAL de las neoplasias
o no confirmada, se incluirn en el programa de linfoides (excepto la enfermedad de Hodgkin)
trasplante de mdula autlogo.
. Los pacientes que obtengan remisin parcial (RP) NEOPLASIAS DE CLULAS B
recibirn radioterapia en campos afectados y pos-
teriormente se reevaluarn para trasplante. Neoplasias de clulas B precursoras:
. Los pacientes que no obtengan RC sern tratados
con esquemas de rescate. Leucemia linfoblstica/linfoma linfoblstico de clu-
2. Pacientes > 60 aos. las B precursoras.
Estadios localizados I y II.
. Quimioterapia: esquema CHOP-Bleo reducido Neoplasias de clulas B maduras (perifricas):
(4 ciclos).
. Radioterapia en campo afectado. Leucemia linfoide crnica de clulas B/linfoma
Estadios III y IV. linfoctico de clulas pequeas.
. Quimioterapia: esquema CHOP-Bleo reducido Leucemia prolinfoctica de clulas B.
(6 ciclos de induccin y 2 de consolidacin). Linfoma linfoplasmocitoide.
Leucemia de clulas peludas.
Mieloma/plasmocitoma.
Linfoma B ganglionar de la zona marginal ( clu-
RECADA O RESISTENCIA
las B monocitoide).
Linfoma B esplnico de la zona marginal ( linfocitos
Utilizar esquemas con nuevas drogas, con drogas en vellosos).
infusin continua o con elevadas dosis (tabla 31). Si hay Linfoma B extraganglionar de la zona marginal de
remisin completa o parcial, evaluar para trasplante. tipo MALT.
242
Tabla 31. Esquemas de rescate
Esquema Dosis y va Das o semanas Frecuencia (das)
ESHAP Cada 21
Etoposido 60 mg/m2 EV 1- 4
Metilprednisolona 500 mg EV 1- 4
Citosina arabinsido 2 mg/m2 EV en 2 h 5 despus
del cisplatinum
Cisplatinum 25 mg/m2 IC 1- 4
EPOCH Cada 21
Etoposido 50 mg/m2 IC 1- 4
Oncovin 0,4 mg/m2 IC 1- 4
Adriamicina 10 mg/m2 IC 1- 4
CEEP(B) Cada 28
Ciclofosfamida 600 mg/m2 EV 1-8
Etoposido 70 mg/m2 EV 1-3
Procarbacina 60 mg/m2 PO 1 - 10
Prednisona 60 mg/m2 PO 1 - 10
Bleomicina 15 mg/m2 EV 1 - 15
EV: endovenosa, PO: va oral, IC: infusin continua.
Linfoma folicular. Linfoma de clulas grandes anaplsico, de clulas

Linfoma del manto. T/nula, tipo sistmico primario.
Linfoma difuso de clulas grandes. Linfoma de clulas grandes anaplsico, de clulas
. Linfoma B mediastinal de clulas grandes. T/nula, tipo cutneo primario.
. Linfoma de las cavidades serosas. Linfoma angioinmunoblstico de clulas T.
Linfoma de Burkitt/leucemia de clulas de Burkitt. Linfoma T perifrico (no caracterizado de otro modo).
Micosis fungoide/Sndrome de Szary.
NEOPLASIAS DE CLULAS T Y NK Modificacin de la clasificacin OMS/REAL de los

sndromes linfoproliferativos
Neoplasias de clulas T precursoras:
SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
Leucemia aguda linfoblstica de clulas T/Linfoma
INDOLENTES
linfoblstico de clulas T.
Leucemia linfoide crnica de clulas B/linfoma
Neoplasias de clulas T y NK maduras (perifricas):
linfoctico de clulas pequeas.
Linfoma linfoplasmocitoide.
Leucemia linfoctica crnica de clulas T. Leucemia de clulas peludas.
Leucemia prolinfoctica de clulas T. Linfoma B ganglionar de la zona marginal ( clu-
Leucemia linfoctica de clulas T granulares. las B monocitoide).
Leucemia/linfoma de clulas T del adulto (HTLV1+). Linfoma B esplnico de la zona marginal ( linfocitos
Leucemia de clulas NK agresiva. vellosos).
Linfoma extraganglionar de clulas T/NK, tipo nasal. Linfoma B extraganglionar de la zona marginal de
Linfoma de clulas T intestinal, tipo enteropata. tipo MALT.
Linfoma hepatoesplnico de clulas T gamma/delta. Linfomas foliculares (clulas pequeas hendidas
Linfoma subcutneo de clulas T, tipo paniculitis. y mixto).
243
Leucemia linfoctica de clulas T granulares. Linfoma hepatoesplnico de clulas T gamma/delta.
Linfoma de clulas grandes anaplsico, de clulas Linfoma subcutneo de clulas T, tipo paniculitis.
T/nula, tipo cutneo primario Linfoma de clulas grandes anaplsico, de clulas
Micosis fungoide/sndrome de Szary. T/nula, tipo sistmico primario.
Linfoma del manto. Linfoma angioinmunoblstico de clulas T.
Linfoma T perifrico.
Sndromes linfoproliferativos agresivos: Linfoma histioctico verdadero.
Leucemia aguda linfoblstica /linfoma linfoblstico LNH MALT gstrico localizado de bajo grado
de clulas B. Helicobacter pylori positivo.
Leucemia aguda linfoblstica de clulas T/linfoma
linfoblstico de clulas T. Tratamiento inicial: erradicacin del H. pylori.*
Leucemia prolinfoctica de clulas B o T.
Leucemia/linfoma de clulas T del adulto (HTLV1+). Bismuto + tetraciclina + metronidazol
Leucemia de clulas NK agresiva. Bismuto: 120 mg/4 veces al da x 7 d.
Linfoma folicular de clulas grandes. Tetraciclina: 500 mg/4 veces al da x 7d.
Linfoma difuso de clulas grandes (mixto difuso, Metronidazol: 500 mg/3 veces al da x 7d.
inmunoblstico, difuso clulas grandes, B rico en
clulas). Ranitidina + metronidazol + amoxicilina
. Linfoma B mediastinal de clulas grandes. Ranitidina: 300 mg x da x 6 10 semanas.
. Linfoma de las cavidades serosas. Metronidazol: 500 mg/3 veces al da x12d.
. Linfoma asociado al SIDA. Amoxicilina: 750 mg/3 veces al da x 12 d.
. Linfoma primario del SNC.
. Sndrome linfoproliferativo postrasplante. Omeprazol + amoxicilina + claritromicina
. Linfoma intravascular de clulas grandes. Omeprazol 20 mg/2 veces al da x 7 d.
. Linfoma angiocntrico de clulas B del pulmn Amoxicilina: 1 000 mg / 2 veces al da x 7 d.
(granulomatosis linfomatoide). Claritromicina: 500 mg 2 veces al da x 7 d.
Linfoma de Burkitt/leucemia de clulas de Burkitt.
Linfoma extraganglionar de clulas T/NK, tipo nasal.
Linfoma de clulas T intestinal, tipo enteropata. Fracaso: no bien definido.
* Los tres esquemas producen erradicacin del H. pylori en 90 % de los casos. No hay uno superior al otro
244
MIELOMA MLTIPLE
Dr. Ral de Castro Arenas
DEFINICIN
El mieloma mltiple (MM) est caracterizado por la 3. La electroforesis de protenas muestra un pico monoclonal
proliferacin neoplsica de un clon de clulas plasmticas, en 80 % de los pacientes, hipogammaglobulinemia en
que en la mayora de los casos produce una protena aproximadamente 10 % y es de apariencia normal en el
monoclonal. Esta proliferacin en la mdula sea resto
frecuentemente invade al hueso adyacente, produce 4. La inmunoelectroforesis en el suero evidencia una
destruccin del esqueleto, y provoca dolores seos y fractu- paraprotena IgG en 53 %, IgA en 20 %, cadenas ligeras
ras. Adems, otros rasgos importantes son la anemia, la solamente en 17 %, IgD en 2 % y una gammapata bi-
hipercalcemia y la insuficiencia renal. clonal en 1 %., y 7 % no tiene paraprotena srica.
La incidencia es de aproximadamente 4 a 5 x 100 000 ha- 5. Los estudios en orina evidencian una paraprotena en 75 %
bitantes, con mayor incidencia en la poblacin negra, y la edad de los pacientes.
promedio al diagnstico es de 65 aos (solo 3 % menores de 6. El estudio de cadenas ligeras muestra una relacin kappa/
40 aos). En los ltimos aos hay un aumento de los casos, lo lambda de 2:!.
cual parece relacionado con el diagnstico ms precoz. 7. En el medulograma y la biopsia de mdula, las clulas
plasmticas pueden representar desde 10 % hasta 100 %
ASPECTOS CLNICOS de las clulas nucleadas.
8. Los estudios radiolgicos del esqueleto evidencian lesiones
1. Ms de 70 % de los casos presenta dolores seos, sobre en ms de 80 % de los casos, que pueden ser las carac-
todo localizados en la espalda y el trax. El dolor es tersticas lesiones osteolticas en sacabocados,
provocado por los movimientos y generalmente no se osteoporosis y fracturas. Los huesos ms afectados son
presenta de noche, mientras el paciente duerme. Esto es las vrtebras, el crneo, la jaula torcica, la pelvis y la
un dato que puede ayudar al diagnstico diferencial con regin proximal del fmur y el hmero.
una metstasis sea. 9. La hipercalcemia y el aumento de la creatinina pueden
2. La estatura del paciente puede reducirse en varios cent- detectarse en 20 % de los casos al diagnstico.
metros como consecuencia de aplastamientos vertebrales.
3. Pueden haber sntomas relacionados con la presencia de CRITERIOS DIAGNSTICOS
anemia, infecciones, insuficiencia renal e hipercalcemia.
4. La palidez es el signo ms frecuente al examen fsico. Son 1. Los criterios mnimos para el diagnstico de MM son:
raras la hepatomegalia y la esplenomegalia. Pueden
presentarse manifestaciones hemorragparas y ocasional- a) Ms de 10 % de las clulas plasmticas en la mdula sea.
mente pueden aparecer plasmocitomas extramedulares. b) Presencia de una paraprotena en el suero (general-
mente mayor que 3g/dL).
ASPECTOS PARACLNICOS c) Presencia de una paraprotena urinaria.
d) Lesiones osteolticas.
1. En ms de 70 % de los casos se presenta una anemia
normoctica normocrmica. 2. Se requiere el criterio a) y al menos uno de los otros 3 restantes.
2. De los casos, 98 % tiene una paraprotena srica o uri- 3. Estos datos no deben estar relacionados con: carcinoma
naria al momento del diagnstico. metastsico, conectivopata, linfomas o infeccin crnica.
245
4. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la ESTUDIOS EN EL DIAGNSTICO
gammapata monoclonal de causa desconocida y con el
mieloma latente. Interrogatorio.
Examen fsico.
Gammapata monoclonal de causa desconocida Imagenologa. Radiografa de survey seo (crneo,
columna, pelvis y reas de dolor) .
Protena monoclonal en el suero < 3 g/dL. Ultrasonido de abdomen.
Normalidad de las otras inmunoglobulinas.
Estudios hematolgicos: hemograma, eritrose-
Clulas plasmticas en mdula sea < 5 %.
dimentacin, medulograma, biopsia de mdula sea,
Ausencia o pequea cantidad de protena
coagulograma y funcin plaquetaria.
monoclonal en la orina.
Ausencia de: lesiones osteolticas, anemia, Qumica sangunea: glicemia, creatinina, uratos, pro-
hipercalcemia, insuficiencia renal. tenas totales, albmina, bilirrubina, calcio, fsfo-
Estabilidad en los niveles sricos de la protena M. ro, TGP, TGO, FAS, LDH, GGT, electroforesis de
protenas.
Mieloma latente Estudios serolgicos: VDRL, VIH, VHB, VHC y
HTLV-I.
Protena monoclonal en el suero > 3 g/dL. Inmunoelectroforesis y cadenas ligeras en suero.
Disminucin de la concentracin de inmunoglo- Cuantificacin de inmunoglobulinas.
bulinas sricas. Cituria, proteinuria de 24 h.
Clulas plasmticas en mdula sea > 10 %. Otros estudios: prueba de Coombs y grupo san-
Pequea cantidad de protena monoclonal en la orina. guneo.
Ausencia de: lesiones osteolticas, anemia, Protena C reactiva.
hipercalcemia e insuficiencia renal. b-2 microglobulina.
ESTADIOS
CLASIFICACIN DE DURIE Y SALMON
Estadio Criterio Masa

I Hemoglobina > 10 g/dL < 0,6
IgG < 5 g/dL (bajo)
IgA < 3 g/dL
Calcio normal
Protena M en orina < 4 g/24 h
Ninguna o una lesin osteoltica
II Criterios intermedios entre I y II 0,6

(interm
Hemoglobina < 8,5 g/dL > 1,2
III (alto)
IgG > 7 g/dL
IgA > 5 g/dL
Calcio srico > 12 mg/dL
Protena M en orina > 12 g/24 h
Mltiples lesiones osteolticas
Subclasificacin
A Creatinina < 2 mg/dL
B Creatinina 2 mg/dL
246
TRATAMIENTO nua los das 1-4; dexametasona 40 mg/d por va EV
o por va PO los das 1- 4, 9-12, 17-20.
INDUCCIN Frecuencia: cada 4 semanas.
La dexametasona puede utilizarse en la dosis de
Si el paciente es menor de 50 aos y existe la posibi- 20 mg/m2/d.
lidad del trasplante autlogo de clulas progenitoras
hematopoyticas de sangre perifrica, son reco- EVALUACIN DE LA RESPUESTA
mendables los tratamientos de induccin que no con-
tengan agentes alquilantes como el esquema VAD. Se consideraran como respuesta favorable los criterios
Si el paciente es menor de 40 aos debe valorarse la siguientes:
posibilidad del trasplante alognico y realizarse
estudio HLA. Reduccin de 50 % o ms de la concentracin inici-
En los pacientes mayores de 60 aos el esquema al de la protena monoclonal en el suero o en la
recomendado es el de melfaln-prednisona. orina (en caso de no estar presente en suero).
El tratamiento de induccin se mantendr como m- En los casos de mieloma no secretor se considerar la
nimo 6 meses, hasta obtener una respuesta reduccin de 50 % de la infiltracin medular inicial.
teraputica catalogada como favorable. Mejora de los sntomas clnicos.
Durante el tratamiento de induccin se har estudio Hemoglobina estable sin necesidad de transfusin.
de electroforesis de protenas y qumica sangunea
cada 2 meses. Deben estar todos los criterios presentes, de lo contra-
rio se evaluar como respuesta no favorable.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
TERAPUTICA DE MANTENIMIENTO
1. Melfaln-prednisona.
Dosis: melfaln 0,25mg/kg/diario durante 4 d; Se comenzar el tratamiento con interfern alfa-2b
prednisona 40 mg/m2/diario durante 7 d. recombinante, al alcanzar los criterios de respuesta
Frecuencia: cada 6 semanas. favorable a la quimioterapia de induccin.
Observaciones: los alimentos interfieren la absorcin Antes de iniciar el mantenimiento se realizar una
del melfaln, por lo que debe tomarse de 30 a 60 min evaluacin paraclnica idntica al diagnstico.
antes de las comidas. En los primeros ciclos debe Durante el tratamiento se realizaran las
hacerse recuento de plaquetas y leucocitos en la mitad investigaciones siguientes:
del ciclo (tercera semana), para evaluar si hay . Mensual: hemograma completo y prueba de Coombs
respuesta al melfaln (leucopenia y trombopenia si hay reticulocitosis.
ligera) e incrementar la dosis en la sexta semana en . Trimestral: eritrosedimentacin, creatinina, calcio,
caso de no producirse. No debe administrase el protenas totales, electroforesis de protenas, prote-
melfaln si el recuento de leucocitos es menor que na de Bence-Jones y anticuerpos anti-IFN.
2 000 x 109/L o el de neutrfilos menor que 1 000 x109/L . Semestral: medulograma y biopsia de mdula.
o el de plaquetas menor que 100 000 x 109/L. Dosis de interfern alfa-2b: 3 x 106 UI/m2 por va IM
2. Ciclofosfamida-prednisona. 3 veces por semana.
Dosis: ciclofosfamida 1 g/m2, da 1, por va EV o Duracin del tratamiento: 2 aos o cuando se pre-
250 mg/m2/d durante los das 1-4 por va PO; sente una recada o se detecten anticuerpos anti-
prednisona 40 mg/m2/d durante los das 1-7. interfern. Si a los 2 aos la respuesta es favorable,
Frecuencia: cada 3-4 semanas. se continuar indefinidamente.
Observaciones: este tratamiento sera el de eleccin
en los pacientes con leucopenia y trombocitopenia
CRITERIOS DE RECADA
en los inicios. Es recomendable que la ciclofosfamida
oral se tome en dosis nica en el desayuno.
3. VMCP. La presencia de:
Dosis: vincristina 1 mg/m2 por va EV, da 1; melfaln 6 mg/m2
por va PO/ das 1-4; ciclofosfamida 125 mg/m2/PO/ Aumento de la concentracin de la protena
/das 1-4; prednisona 60 mg/m2 por va PO/ das 1-4. monoclonal en suero (o en la orina en caso de no
Frecuencia: cada 3-4 semanas. existir en suero) 25 % del nadir alcanzado.
4. VAD. Aparicin de sntomas clnicos relacionados con el
Dosis: vincristina 0,4 mg/d en infusin continua los mieloma: dolores seos, fracturas, requerimientos
das 1-4; adriamicina 9 mg/m2/d en infusin conti- transfusionales, hipercalcemia, etctera.
247
TRATAMIENTO DEL MIELOMA EN RECADA O No est indicada en pacientes con enfermedad
RESISTENTE sistmica.
Es recomendable, dado el efecto aditivo sobre la
mielosupresin de la quimioterapia y la radiotera-
Prcticamente todos los pacientes que responden a la
pia, que esta ltima finalice 3 semanas antes de
quimioterapia inicial presentan recada. El esquema de
comenzar la quimioterapia.
eleccin es el VAD, pero pueden utilizarse otros:
Hipercalcemia
1. VAD.
Metilprednisolona : 1 g por va EV 3 veces a la se- Hidratacin con solucin salina (excepto que exista
mana durante 4 semanas. Si hay respuesta continu- una contraindicacin), como mnimo 2 000 mL/24 h.
ar con 1 g por va EV semanalmente. Furosemida en dosis intermedias (ejemplo 40 mg
Ciclofosfamida-prednisona: se puede aplicar a pa- cada 6-8 h) despus que est corregida la
cientes resistentes al melfaln. deshidratacin. Los pacientes resistentes pueden ser
Ciclofosfamida 200 mg /m2/PO semanal. tratados con dosis elevadas de furosemida (80 mg
Prednisona 50 mg/PO cada 2 d. cada 2 h), pero bajo un estricto control mdico.
2. CAP. Corticosteroides: puede utilizarse prednisona
CCnU 40 mg/PO/da 1. (40-60 mg/m2/d PO), o dexametasona (6-9 mg/m2/d EV),
Adriamicina 30 mg/ por va EV/da 1. o metilprednisolona (30-50 mg/m2/d EV). Los
Prednisona 100 mg/PO/das 1-5. esteroides deben reducirse y suspenderse lo antes
3. VAMP. posible.
Vincristina y adriamicina igual al VAD. Iniciar lo antes posible la quimioterapia especfica.
Metilprednisolona 1 mg/por va EV o PO/das 1-5. Si las 4 medidas anteriores fallan debe valorarse el
uso de bifosfonatos, mitramicina o calcitonina.
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS Insuficiencia renal
Cuidados generales Mantener siempre una ingestin adecuada de l-

quidos.
Ingestin de al menos 3 L de lquidos diariamente, Evitar algunos estudios radiolgicos como la
para la prevencin de la insuficiencia renal. pielografa IV y el colon por enema.
Mantener la actividad fsica (caminar) pues el Utilizar alopurinol (300 mg/d) si existe hiperuricemia.
encamamiento incrementa la desmineralizacin sea. En caso de insuficiencia renal aguda recurrir a la
Como profilaxis de las infecciones en los 3 primeros hemodilisis o dilisis peritoneal.
meses de iniciado el tratamiento, se recomienda el sul-
faprim (2 tabletas cada 12 h 3 veces por semana) o la Sndrome de hiperviscocidad
gammaglobulina por va EV (500 mg/kg/mensual).
Plasmafresis.
Iniciar lo antes posible la quimioterapia especfica.
Radioterapia
Compresin medular
La radioterapia paliativa en la dosis de 20 a 30 Gy
debe estar limitada a los pacientes con dolor bien Radioterapia en la dosis de 30 Gy.
localizado, que no responden a la quimioterapia. Dexametasona 6-9 mg/m2/d EV.
248
SNDROME MIELODISPLSTICO
Dr. Hctor Rodrguez Silva

CONCEPTO
Los sndromes mielodisplsticos (SMD) constituyen blastosis significativa y presentar menor grado de citopenias
hemopatas adquiridas que se caracterizan por citopenias (granulocitopenia y trombocitopenia), determina que su
progresivas, hematopoyesis habitualmente hiperplstica pero pronstico sea mejor que el de la AREB. La transformacin
ineficaz y con presencia constante de anomalas morfolgicas leucmica ocurre entre 10 y 20 % de los pacientes.
dishematopoyticas, que con frecuencia evolucionan a una
leucemia aguda no linfoblstica. Los SMD pueden ser
idiopticos o secundarios a la accin nociva medular de Anemia refractaria sideroblstica
frmacos citotxicos (particularmente agentes alquilantes)
y/o a la radioterapia. Comprende entre 15 y 25 % de los SMD. Su evolucin
clnica es la propia de una anemia crnica y no ocurren
infecciones ni hemorragias porque rara vez se acompaa
CLASIFICACIN de granulocitopenia y trombocitopenia. En la variedad pura
de ARS, la supervivencia a los 5 aos es de 70 %, con 2 %
El grupo cooperativo franco-americano-britnico (FAB) de riesgo acumulado de evolucin leucmica.
en 1982 estableci las variedades de SMD siguientes: La morfologa eritrocitaria de la sangre perifrica revela
la coexistencia de hemates normales con otros que tienen
Anemia refractaria simple: anemia inexplicada persis- profundas alteraciones diseritropoyticas. As, se observan
tente con dishemopoyesis. anisocroma, anisocitosis con macrocitosis, punteado
Anemia refractaria sideroblstica (ARS): anemia refrac- basfilo, cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y
taria simple con ms de 15 % de sideroblastos anillados. esquistocitosis moderada. Por el contrario, las dismorfias
Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB): leucocitarias y plaquetarias son escasas o inexistentes en la
anemia refractaria simple o ARS con 5 a 20 % de blastos forma pura de ARS, mientras que hay una variedad donde
en mdula sea y menos de 5 % de blastos en sangre las anomalas granulomegacariocticas son acusadas y
perifrica. que evoluciona de manera mucho ms agresiva, con mayor
Anemia refractaria con exceso de blastos en riesgo de evolucin leucmica (hecho que ocurre en la mitad
transformacin (AREBT): 20-30 % de los blastos en mdula de los pacientes) y menor supervivencia.
sea o ms de 5 % de blastos en sangre perifrica o presen- En el medulograma se observa un gran predominio de
cia de bastones de Auer. la serie eritroblstica (habitualmente superior a 50 %) a partir
Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC): mdula sea de elementos basfilos y policromticos, lo que confiere a la
como en AREB con monocitosis perifrica superior a 1 x 10 9/L. extensin un aspecto azul a pequeo aumento, con abun-
dantes nidos eritroblsticos y formas de mitosis. El nmero
de sideroblastos en anillo que se observa en la forma pura
CARACTERSTICAS CLNICO-HEMATOLGICAS es significativamente superior al que se evidencia en las
DE LAS DISTINTAS VARIEDADES formas con afectacin trilnea. Conviene recordar que las
DE SNDROMES MIELODISPLSTICOS situaciones de ferropenia pueden enmascarar transitoria-
mente la sideroblastosis anillada.
La hipersideremia, habitual en esta variedad de SMD,
Anemia refractaria simple puede facilitar el desarrollo de hemosiderosis, con posible
presentacin de insuficiencia cardaca. No se palpan
Representa alrededor de 25 % de los SMD. El diagns- esplenomegalia ni adenopatas y suele desarrollarse
tico se efecta por exclusin. El hecho de evolucionar sin hepatomegalia durante aos por causa de la hemosiderosis.
249
Anemia refractaria con exceso de blastos Por definicin, siempre evoluciona con monocitosis su-
perior a 1x109/L. Son tambin evidentes diversos signos
Su incidencia vara notablemente en las distintas series disgranulocitopoyticos, como el dficit de granulacin o
y oscila entre 20 y 50 % de los SMD. Constituye, junto con de segmentacin nuclear y la presencia de cuerpos de Dohle.
la anemia refractaria simple, la variedad ms frecuente y La cifra de plaquetas puede ser normal o baja, con
entre ambas representan ms de 50 % del total de SMD. Su rasgos distrombocitopoyticos frecuentes y llamativos. Los
desarrollo clnico es el propio de una anemia rebelde, pero monocitos presentan anomalas morfolgicas ms o menos
la frecuente asociacin de granulocitopenia y acusadas.
trombocitopenia determinan la presentacin de infecciones El examen de la mdula sea es similar al de la AREB,
y hemorragias. Algunos casos evolucionan con una cifra con evidentes signos disgranulocitopoyticos; como rasgo
normal de leucocitos o con leucocitosis. distintivo se observa una infiltracin ms o menos intensa por
El estudio morfolgico de la sangre perifrica evidencia promonocitos y monocitos con rasgos dismrficos, para cuya
fundamentalmente la presencia de una importante identificacin las reacciones citoqumicas, especialmente las
disgranulopoyesis, con doble poblacin granuloctica, que esterasas inespecficas, son de gran valor diagnstico.
se manifiesta por la coexistencia de elementos hipogranulares La LMMC se destaca adems por la habitual
o agranulares con otros dotados de granulacin normal o esplenomegalia (50 % de los casos en la experiencia del
incluso hiperglanulares. Son tambin muy frecuentes las autor) y eventual hipergammaglobulinemia, con frecuentes
anomalas de segmentacin nuclear con seudo-pelger ndulos linfoides en la biopsia medular. La lisozima
homocigota o heterocigota, adquirido, fragmentacin nu- (muramidasa) suele estar elevada, en sangre y orina, a di-
clear, hipersegmentacin y condensacin cromatnica an- ferencia de lo que ocurre en la AREB.
mala (clumping). Adems es frecuente la presencia de Con posterioridad a la clasificacin del grupo FAB se
cuerpos de Dohle en el citoplasma de los neutrfilos. Se incluyen otras variedades al SMD.
observan tambin trastornos distrombocitopoyticos.
La mdula sea suele ser normocelular o hipercelular Otros sndromes
con predominio de la serie granulopoytica y con una
proporcin de blastos comprendida entre 5 y 20 %. Se Sndrome 5q- de Van den Bergle
observan abundantes promielocitos y promonocitos, con
disminucin o ausencia de la granulacin. Los rasgos Se caracteriza por una delecin intersticial del brazo
diseritropoyticos suelen ser menos acusados que en la largo del cromosoma 5 y una hiperplasia de mi-
variedad ARS. cromegacariocitos unilobulados. Este sndrome ocurre fun-
La AREB constituye, junto con la AREBT, la variedad damentalmente en mujeres (relacin varn/mujer 3:7) de
que con mayor frecuencia evoluciona hacia LANL (alrededor edad avanzada (menos de la cuarta parte tienen una edad
de 30 % de los casos). Con todo, su mal pronstico depen- inferior a 50 aos). Evoluciona con anemia macroctica,
de fundamentalmente del grado de granulocitopenia y recuentos plaquetarios normales o aumentados y presen-
trombocitopenia existente. Por lo general evoluciona sin cia, en 95 % de los casos, de megacariocitos con ncleo
hepatosplenomegalia. unilobulado o bilobulado en proporcin superior a 50 %
(en los individuos sanos alcanzan como mximo10 %). Su
Anemia refractaria con exceso de blastos en desarrollo es ms bien benigno, con poca tendencia a la
transformacin transformacin leucmica, si la alteracin 5q existe como
anomala nica.
Solo se diferencia de la AREB en la mayor proporcin de En el momento del diagnstico, dos tercios de los
blastos (20-30 %) en la mdula sea, que determinan su ms pacientes tienen menos de 5 % de blastos en la mdula
frecuente transformacin leucmica; en la mayora de las series (5q-AR); el tercio restante evoluciona con ms de 5 % de
su incidencia es inferior a 10 % del total de los SMD. blastos (5q-AREB).
Otra entidad especfica de los SMD se refiere a la
monosoma 7 y a la anomala 7q-, que evoluciona con
Leucemia mielomonoctica crnica infecciones graves rpidamente desfavorables.
Aparte de los subtipos bien establecidos en la clasificacin
Su incidencia vara segn las diferentes series, por lo FAB, existen formas mixtas, que constituyen 8 % de la casustica
general constituye alrededor de 10 % de los SMD. Predomi- de los autores; la ms habitual es la del tipo exceso de blastos,
na claramente en el sexo masculino. El diagnstico se efecta con una sideroblastosis anillada que supera 15 %, en cuyo
por la aparicin de un sndrome anmico progresivo, con caso se adscribe a la variedad de peor pronstico, es decir, a
monocitosis y anomalas morfolgicas eritrocitarias. Los la AREB. Asimismo, cabe recordar que una variedad de SMD
leucocitos pueden hallarse en cantidad normal o elevada, puede transformarse en otra.
sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad, en las Los SMD secundarios a la teraputica con citostticos,
que es habitual la leucocitosis. fundamentalmente alquilantes y/o irradiacin, o que afectan
250
a pacientes que han estado expuestos a la accin noci- La quimioterapia intensiva del tipo que se practica
va ambiental de algn txico, como el benzol, suelen en la leucemia aguda no linfoblstica solo se puede
presentarse ms all del ao de exposicin al agente utilizar en un pequeo porcentaje de pacientes
responsable, con mxima incidencia entre los 4 y 5 aos. jvenes, que padecen AREB a AREB-T, y las
Se acompaan con mdula globalmente hipoplsica, acen- remisiones en general son de corta duracin.
tuadas disgranulopoyesis y distrombopoyesis, menos de 5 De manera inicial se valor que la dosis baja
% de blastos y frecuente fibrosis reticulnica. Son muy difciles de citocin arabinsido sustituido por citarabina
de clasificar segn los criterios del FAB. Las anomalas (10-30 mg/12 h), durante 14 d por va subcutnea,
cromosmicas son ms frecuentes que en los SMD primarios, poda lograr remisiones entre 25 y 50 % de los paci-
pues se observan en 80 % de los pacientes o ms, aparte de entes, al estimular la maduracin de los blastos
que son tambin ms a menudo mltiples. La frecuencia de mieloides. Se ha podido demostrar que su efecto se
evolucin a leucemia aguda es asimismo claramente ms debe ms a una accin citotxica que a una
alta que en los SMD primarios, entre 55 y 85 %. La maduracin de los blastos.
supervivencia mediana es de solo 10 meses y ofrecen Se han ensayado tratamientos con cido
resistencia a cualquier opcin teraputica. 13-cis-retinoico y anlogos de la vitamina D en
un intento por inducir la diferenciacin celular, pero
con pobres resultados.
TRATAMIENTO En la actualidad se estn ensayando tratamientos con
factores estimulantes de colonias (G-CSF y GM-CSF),
La mayora de estos pacientes tienen ms de con los que se obtienen aumento de las cifras de
60 aos de edad, lo que limita la posibilidad de un leucocitos; sin embargo, estos productos pueden fa-
tratamiento intensivo y solo cabe aplicar una cilitar la transformacin blstica y han sido proscritos.
teraputica de soporte con transfusiones y antibi- En pacientes menores de 50 aos de edad puede
ticos, si existe infeccin. utilizarse el trasplante alognico de mdula sea, si
El uso de folatos u otros suplementos hemticos se dispone de donante histocompatible.
en forma emprica no tienen razn de ser, salvo El tratamiento de la LMMC difiere de los restantes
raras excepciones de ARS que pueden mejorar SMD. Si la evolucin es bien tolerada se aconseja
con la administracin de piridoxina. Tampoco el una actitud expectante. En aquellos casos que
uso de corticosteroides o andrgenos han logrado muestran signos de progresin se efecta monoterapia
algn beneficio. oral con hidroxiurea, 6 mercaptopurina o etopxido.
251
252
ENFERMEDADESNEUROLGICAS
253
254
CEFALEA
Dr. Luis Enrique Gonzlez Espinosa
Dra. Irma Olivera Leal
CONCEPTO
La cefalea es un sntoma en el que se engloban los 12. Neuralgias craneales, dolor de troncos nerviosos y dolor
dolores y molestias localizadas en la cabeza. por desaferentacin.
13. Cefalea no clasificable.
CLASIFICACIN
ASPECTOS DEL DIAGNSTICO
Clasificacin de la cefalea, las neuralgias craneales y Y TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES
el dolor facial (Sociedad Internacional de Cefalea, 1988).
Y MS FRECUENTES CEFALEAS Y ALGIAS
1. Migraa. FACIALES
a) Migraa sin aura.
b) Migraa con aura. Migraa
Migraa con aura tpica.
Migraa con aura prolongada. La migraa es una cefalea recurrente idioptica, cuyos
Migraa hemipljica familiar. ataques duran de 4 a 72 h, la caracterstica tpica de la ce-
Migraa basilar. falea es su localizacin unilateral, cualidad pulstil, intensi-
Aura migraosa sin cefalea. dad moderada a severa, que se agrava con la actividad fsica
Migraa con aura de inicio agudo. de rutina y se asocia con nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia
Migraa oftalmopljica. y osmofobia. Puede estar precedida de sntomas auras o no.
Migraa retiniana.
c) Sndromes peridicos infantiles que pueden ser pre-
cursores o estar asociados a la migraa. Migraa sin aura
d) Complicaciones de la migraa.
Status migraoso. Se conoce con el nombre de migraa comn, es la
Infarto migraoso.
ms frecuente. La cefalea tiene las caractersticas siguientes:
e) Migraa no clasificable.
2. Cefalea tensional.
1. Duracin:de 4-72 h (sin tratamiento o tratada insu-
3. Cefalea agrupada y hemicraneana crnica paroxstica.
ficientemente).
4. Cefalea asociada con traumatismo craneal.
5. Cefalea asociada con lesin estructural. 2. Localizacin: unilateral, puede ser bilateral.
6. Cefalea asociada con enfermedades vasculares. 3. Cualidad: pulstil.
4. Agravada por la actividad diaria.
7. Cefalea asociada con enfermedades intracraneales no
5. Intensidad: moderada a severa (limita o prohbe la
vasculares.
actividad diaria).
8. Cefalea asociada con sustancias y abstinencias.
6. Sntomas asociados: nuseas y/o vmitos, fotofobia y/o
9. Cefalea asociada con infeccin no enceflica. fonofobia.
10. Cefalea asociada con trastornos metablicos.
11. Cefalea o dolor facial asociada con afeccin del crneo, La historia de la enfermedad y el examen fsico descartan
cuello, ojos, odos, nariz, senos perinasales, dientes,
otras entidades, y si otras enfermedades estn presentes, no
boca u otras estructuras faciales o craneales.
deben ocurrir de inicio con esta cefalea.
255
Migraa con aura Betabloqueadores adrenrgicos
1. Presenta sntomas auras reversibles, los cuales estn da- Tabletas Dosis (mg/d)
dos por sntomas que indican disfuncin cortical focal y/ Propranolol 40 60-120
o del tallo cerebral. Metoprolol 50 y 100 50-200
Nadolol 40, 80, 120 40-200
2. El sntoma aura se desarrolla gradualmente durante ms
Timolol 10, 20 10-60
o menos 4 min, o 2 sntomas aura o ms pueden ocurrir Atenolol 50,100 50-100
en sucesin, sin pasar de 60 min.
3. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos Antiserotonnicos
de 60 min.
4. La historia de la enfermedad y el examen fsico descartan Tabletas/mg Dosis (mg/d)
otras enfermedades. Ciproheptadina 4 4-12
5. Si la historia y el examen fsico sugieren otros diagns- Amitriptilina 10-25 50-75
ticos, estos deben ser descartados por exmenes Metirsergida 2 4-8
complementarios. Antiinflamatorios no esteroideos utilizados
Tipos de aura: Dosis (mg/d)
Naproxeno 750-825
Aura visual, es la ms comn. cido diclofenmico 50-100
Aura sensorial. Flurbiprofeno 300
Aura motora. Ibuprofeno 200-400
Ketoprofeno 150-400
Trastornos del habla.
Indometacina 25-50
Combinacin de sntomas auras.
Cuando ocurren 2 sntomas auras ms, estos no
ocurren en forma simultnea. Anticlcicos
Dosis (mg/d)
TRATAMIENTO Flunarizina 5-10

Diltiazn 90
1. Preventivo. Nimodipina 120
Farmacolgico. Verapamilo 240-320
Anticonvulsivos
No farmacolgico.
2. Abortivo de la crisis.
Valproato de sodio en dosis de 200-800 mg/d ha sido
3. Tratamiento del status migraoso.
el ms utilizado.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
TRATAMIENTO ABORTIVO DE LA CRISIS DE
Se indica cuando las crisis ocurren ms de 2 veces al
mes, son prolongadas o resistentes al tratamiento, y en la
MIGRAA
migraa menstrual.
Medidas generales
El tratamiento no farmacolgico consiste en el
control de los factores gatillos y desencadenantes de la
Aislar al paciente.
cefalea. Reposo.
Medidas locales: aplicacin de fro al nivel local e
TRATAMIENTO FARMACOLGICO intentar dormir.
Opciones de tratamiento preventivo: Opciones de medicamentos a utilizar
1. Betabloqueadores adrenrgicos. Analgsicos

2. Antiserotonnicos. Dosis (mg/d)
3. Anticlcicos. Aspirina 500-1000
4. Antiinflamatorios no esteroideos. Acetaminofn 500-1000
Dipirona 300-1200
5. Anticonvulsivos.
Dextropropoxifeno 260
6. Inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Codena 15-20
256
Antiinflamatorios no esteroideos . Dihidroergotamina, 1 mg cada 8 h, por va
intramuscular.
Dosis (mg/d) . Narcticos: meperidina, morfina.
Ibuprofeno 400-600 Esteroides.
Naproxeno 825 . Metilprednisolona: 500 mg-1 g/d.
Flurbiprofeno 100-300 . Hidrocortisona: 100 mg cada 8 h.
Diclofenaco 75 / intramuscular Antiemticos.
. Clorpromacina 5-50 mg EV.
Preparaciones Ergot . Metoclopramida 10 mg EV.
. Prometazina 50 mg IM.
Tartrato de ergotamina: tabletas 1 mg. Dosis 1-2 mg
(no utilizar ms de 6 mg en una crisis). Existen otros tipos de cefaleas que son importantes a
Dihidroergotamina: 1 mg intramuscular. considerar y que se detallan a continuacin.
Agonistas de la serotonina
NEURALGIA DEL TRIGMINO
Naratriptan (Amerge): administracin oral; IDIOPTICA
presentacin 1 mg 2,5 mg; frecuencia de 4 h;
dosis mxima 5 mg. Este tipo de algia facial predomina en mujeres, ms
Rizatriptan (Maxalt): administracin oral; pre- frecuente por encima de los 50 aos.
sentacin 5 mg 10 mg; frecuencia de 2 h; dosis
mxima 30 mg. DEFINICIN
Sumatriptan (Imitrex): administracin oral;
presentacin 5 mg 10 mg; frecuencia de 2 h; dosis Se caracteriza por presentarse con un dolor unilateral,
mxima 300 mg. Administracin SC; presentacin de corto tiempo de duracin, desde pocos segundos a 1-2 min,
6 mg; frecuencia de 2 h; dosis mxima 12 mg. limitado a la distribucin de una o ms ramas del nervio
Administracin intranasal; presentacin 5 mg trigmino, rama maxilar y mandibular habitualmente; la of-
20 mg; dosis mxima 40 mg. tlmica se afecta en 5 % de los casos, y lo describen como
Zolmitriptan (Zomig): administracin oral; pre- un dolor lancinante, como latigazo o corriente elctrica con
sentacin 2,5 mg 5 mg; frecuencia de 2 h; dosis punto gatillo en cierta rea de la cara, dolor brusco muy
mxima 10 mg intenso. Puede ser desencadenado por estmulos triviales
como comer, cepillarse los dientes o fumar, pero puede ocurrir
Antiemticos espontneamente; el dolor es abrupto en el comienzo y la
Presentacin: terminacin.
mpulas/mg Dosis: mg/d
Metroclopramida 10 5-10
Dimenhidrinato 50 50-300 CRITERIOS DE NEURALGIA TRIGEMINAL
Prometazina 25 50-125
IDIOPTICA
Cuadro clnico
STATUS MIGRAOSO
Es una emergencia mdica. Se considera que el paci- Crisis de dolor facial durante pocos segundos, me-
ente tiene este estado cuando la cefalea dura ms de 72 h nos de 2 min de duracin.
con tratamiento o sin este, es continua, puede haber inter- El dolor se distribuye en una o ms ramas del nervio tri-
valos libres de dolor de menos de 4 h (excluido el perodo gmino, con mayor frecuencia se afecta la rama maxilar.
de sueo). El paciente debe ser ingresado. El dolor es lancinante, con paroxismos de corta
Aspectos a considerar para el tratamiento del status duracin (de pocos segundos a 1-2 min), los ata-
migraoso: ques se repiten durante das y noches, por varias
semanas; el paciente permanece completamente
Control de los factores gatillo. asintomtico durante los intervalos libres de dolor.
Tratamiento medicamentoso. Puede presentarse espasmo de la musculatura del
lado de la cara afectado.
Tratamiento por va parenteral Se presenta punto de gatillo en determinadas reas
de la cara.
Agonistas de la serotonina: a igual dosis que se Precipitan el dolor las actividades cotidianas como:
recomienda durante la crisis de migraa. comer, lavarse la cara, limpiarse los dientes o hablar.
257
De los paroxismos de dolor 2-3 % pueden alternar y meses o aos; cerca de 10 % de los pacientes presentan
afectar ambos lados de la cara. sndrome crnico.
No hay presencia de dficit neurolgico y deben ser El trmino cefalea en racimo crnica es aplicado
excluidas otras causas del dolor facial. cuando no hay remisin y puede iniciarse como una cefalea
La historia natural de la neuralgia trigeminal es en racimo tipo episdica o comenzar desde el inicio como
variable, por lo que se pueden observar remisiones una forma crnica.
transitorias por meses o aos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
TRATAMIENTO PARA LA CEFALEA AGRUPADA
La carbamazepina se considera de primera lnea. Se 1. Un mnimo de 5 ataques, que cumplan lo siguiente:

deben administrar dosis de 200-1 200 mg/d.
Si la carbamazepina no resulta suficiente, puede a)Dolor severo unilateral, de localizacin orbital, supra-
incorporarse baclofen en tabletas de 10 mg. En la dosis de orbital y/o temporal, con una duracin entre de 15 a
30-80 mg. Esta combinacin es sinergista. 180 min sin tratamiento.
b)La cefalea se asocia con algunos de los signos siguientes:
Otras opciones de tratamiento incluyen:
Inyeccin conjuntival.
Difenilhidantona: dosis de 300-500 mg/d. Lagrimeo.
cido valproico: 500 mg/d, incrementando paulati- Congestin nasal.
Rinorrea.
namente hasta dosis de 1 500 mg si es necesario.
Sndrome de Horner.
Clonazepan, se comienza con 1 mg hasta una dosis
Rubor facial.
de 6-8 mg/d.
Miosis.
Ms recientemente: gabapentin y lamotrigine.
Ptosis parpebral.
Edema parpebral.
Si el dolor es intolerable puede administrarse fenitona
250 mg por va endovenosa a pasar en 5 min. Se debe 2. Frecuencia de las ataques. Desde un ataque hasta 8 ve-
controlar el ECG y la tensin arterial. ces por da o ms.
3. Debe cumplir lo siguiente:
Tratamiento quirrgico
La historia de la enfermedad y el examen fsico neu-
Termocoagulacin percutnea. rolgico no sugieren otras enfermedades.
Inyeccin retrogasseriana de glicerol. Si la historia y el examen fsico neurolgico pueden
Descompresin microvascular. sugerir otras enfermedades, estas se excluyen por las
Compresin percutnea del ganglio y races investigaciones apropiadas.
trigeminales. Si la enfermedad est presente, la cefalea agrupada
Radiociruga esterotxica con gamma knife bajo no ocurre en relacin temporal con esta.
anestesia local.
CEFALEA AGRUPADA TRATAMIENTO
Es una cefalea infrecuente pero es la ms intensa de Tratamiento profilctico

todas. Afecta ms al sexo masculino y generalmente
comienza entre los 20 a 50 aos de edad. Aunque puede Esteroides: vara la dosificacin segn el paciente,
observarse en cualquier edad. se utilizan dosis de prednisona de 40-60 mg por 3-4 d,
con disminucin gradual de 10 mg despus de 3 a
DEFINICIN 4 d de tratamiento, hasta retirarlo totalmente.
Alternativamente puede ser utilizada inyeccin de
Es un ataque de dolor severo estrictamente unilateral, triamcinolona (80 mg) o metilprednisolona (80120 mg)
de localizacin orbital, supraorbital y/o temporal con una puede ser utilizada para lograr altos niveles de
duracin entre 15 y 180 min. Se asocia con uno o ms de esteroide al inicio.
los signos siguientes: inyeccin conjuntival, lagrimeo, Verapamilo: dosis de 80 a 120 mg/d.
congestin nasal, rinorrea, miosis, ptosis y edema parpebral. Metirsergida: tableta de 2 mg que pueden
Los ataques ocurren en series que pueden durar semanas, incrementarse progresivamente hasta 6-8 mg.
258
Carbonato de litio: el rango de la dosis es de te, fotofobia puede aparecer, sntomas
300-900 mg. Pueden observarse efectos colaterales gastrointestinales son inusuales.
como: temblor en las manos, trastornos gas- Efectividad absoluta con la indometacina.
trointestinales y otros.
Antiinflamatorio no esteroideo: ha sido utilizado el
tartrato de ergotamina en tabletas o supositorios, para TRATAMIENTO
prevenir los ataques durante la noche, pero se debe
ser cauteloso, porque puede ocurrir cefalea de rebote Indometacina 25 mg de inicio, puede aumentarse
por el sobreconsumo de este medicamento. hasta 100 mg/d.
Tratamiento sintomtico de la crisis aguda
Oxgeno por catter nasal 100 %, si se administra CEFALEA TIPO TENSIONAL

8 L/min, puede eliminarse la crisis.
Agonistas de la serotonina: sumatriptan, naratriptan, Son episodios de cefalea que duran minutos o das, el
y otros a igual dosis que en el tratamiento de la crisis dolor es de cualidad opresiva y tirante con ligera a modera-
migraosa. da intensidad, de localizacin bilateral y no se exacerba
Derivados ergotamnicos: tartrato de ergotamina, con la actividad fsica; las nuseas estn ausentes, pero la
2 mg por va oral; la administracin por va rectal es fotofobia y la fonofobia pueden estar presentes.
muy rpida.
Dihidroergotamina: 1 mg es preferida a la anterior, CRITERIOS DIAGNSTICOS
por va subcutnea o intramuscular.
Al menos 10 episodios de cefalea con las caractersti-
Otras opciones: cas siguientes:
Bloqueo del ganglio esfenopalatino: elimina la crisis Episodios de 30 min a 7 d de duracin.

de cefalea en algunos pacientes, este puede ser rea- Estos episodios duran ms de 180 veces por mes o
lizado con lidocana 4 %. ms de 15 veces por semana.
Procederes quirrgicos han sido utilizados para el Dolor opresivo, tirante, no pulstil, con localizacin
tratamiento, como el bloqueo del nervio occipital, bilateral, intensidad ligera a moderada.
con resultados no muy alentadores. Infiltracin con No se asocia generalmente con nuseas y/o vmi-
alcohol del ganglio de Gasser, termocoagulacin tos, y no se agrava con la actividad fsica.
con radiofrecuencia y ms recientemente el uso de La historia, los exmenes fsico y neurolgico no
radiociruga esterotxica con gamma knife, bajo sugieren otras enfermedades.
anestesia local. De sugerir otros diagnsticos, estos son descartados
por investigaciones.
CEFALEA HEMICRANEANA PAROXSTICA Si otros trastornos presentes no ocurren inicialmente
CRNICA en relacin con la cefalea.
Siempre afecta el mismo lado (aunque se han repor- TRATAMIENTO

tado 5 casos con episodios bilaterales).
Dolor muy intenso, electrizante, pulstil. Localizado Modificar el estilo de vida (sueo, estrs, dieta, entre
unilateralmente en rea oculotemporal, hemicara, otros).
puede extenderse y afectar cuello, hombro y brazo Analgsicos comunes, antiinflamatorios no
ipsilateral. Frecuente en el da: 2 30 veces/d, a esteroideos.
predominio diurno, de 15 min de duracin. Antidepresivos tricclicos (amitriptilina 25-50 mg/d).
Sntomas clnicos:lagrimeo, inyeccin conjuntival, Psicoterapia, fisioterapia, tcnicas de relajacin y
rinorrea, miosis ipsilateral ligera puede estar presen- biofeedback.
259
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Dra. Dania Ruiz Garca
CONCEPTO
Disfuncin neurolgica del SNC por afeccin de los endocarditis, embolismo paradjico por cardiopata
vasos que la irrigan. Es el problema neurolgico con mayor congnita.
impacto epidemiolgico, ocupa el tercer lugar como causa . Embolismo desde venas pulmonares.
de muerte en el mundo occidental y genera una notable . Embolismo metastsico.
incapacidad fsica y laboral. . Enfermedad de los buzos.
. Otros: areos, grasos, etctera.
CLASIFICACIN CAUSAL Infarto lacunar (13-15 %): arteriopata primaria de
vasos perforantes, producida por microateroma o
1. Isqumica. lipohialinosis.
a) Oclusiva vascular. Trombosis venosa.
Aterosclerosis (60 %): es la causa ms frecuente, Infecciones paracraneales.
incluso en el adulto joven. Deshidratacin.
Arteriopatas disgenticas. Carcinoma sistmico.
Displasia fibromuscular. Posparto.
Dolicomegaloarterias. Posoperatorio.
Compresivas.
Malformacin arterio venosa (MAV).
. Anomalas craneovertebrales congnitas.
Angiopatas infrecuentes.
. Osteofitos.
. Diseccin carotdea o vertebral.
b) Oclusiva no vascular.
. Enfermedad de Moya-Moya.
Sicklemia.
Vasculitis.
Policitemia.
. Infecciosas: lues, tuberculosis (TB), brucelas.
Leucemias.
. Colagenosis.
Trombocitosis.
. Arteritis temporal. Homocistinuria.
. Posradiacin. Disproteinemias.
. Txico-medicamentosa. Estados de hipercoagulabilidad.
. Takayasu. c) No oclusiva.
Vasoespasmo. Fenmenos hemodinmicos: hipotensin severa, fallo
. Hemorragia subaracnoidea. de bomba, robo de la subclavia.
. Migraa. Anemia severa.
. Hipertensin arterial maligna. Hipoxemia severa.
. Sustancias vasoactivas. Usualmente producen isquemia generalizada o infartos
. Manipulacin quirrgica. en zonas limtrofes (infarto en vertiente), excepto si existe un
Embolismo. territorio vascular ya precario.
. Arteria-arteria: 90 % de los infartos por aterosclerosis d) Indeterminada.
son producidos por trombombolos. 2. Hemorrgica.
. Cardiognico (13-20 %): fibrilacin auricular (cau- a) Hemorragia intracerebral (HIC).
sa ms frecuente), enfermedad del seno, infarto de b) Espontnea del hipertenso (40 %).
miocardio, mixoma, prtesis, prolapso mitral, c) MAV (10-40 %).
260
d) Angiopata amiloide (10 %). Soplo cervical.
e) Drogas: cocana, anfetaminas, heparina, warfarina, Aparicin durante el sueo o al despertar.
etctera. Asociacin con arteriopata perifrica.
f) Tumores. Asociacin con aterosclerosis coronaria.
g) Trauma cerebral. ATI previo y clsico.
h) Ditesis hemorrgica.
3. H emorragia subaracnoidea (HSA). Criterios paraclnicos
Aneurismas (30-60%).
MAV. TAC: lesin hipodensa mayor 1,5 cm, sin compo-
Otros. nente hemorrgico.
Ecocardiograma normal.
Doppler con obstruccin arterial por ateroma.
DIAGNSTICO Angiografa: oclusin arterial por ateroma en punta
de lpiz y signos de ateromatosis generalizada (va-
ICTUS ISQUMICO sos finos y tortuosos).
Las manifestaciones clnicas varan en relacin con el territorio ICTUS LACUNAR

vascular que est comprometido.
Criterios clnicos
Territorio carotdeo Territorio vertebrobasilar
Cuadro compatible con uno de los sndromes lacunares:
Soplos carotdeos Soplos vertebrales o subclavios
Sntomas unilaterales Expresin bilateral Hemiparesis motora pura.
Disfuncin hemisfrica, Disfuncin de tallo cerebral Sndrome sensitivo puro.
alteracin de las (afeccin de los pares craneales) Hemiparesia-ataxia.
funciones psquicas y el cerebelo (ataxia) Disartria mano torpe.
superiores: afasia, Sndrome sensitivo-motor.
apraxia y amnesia Asociacin con HTA y diabetes.
Ausencia de soplo cervical.
Segn el perfil evolutivo, se distinguen los tipos de ictus Inicio nocturno o en vigilia.
isqumicos siguientes: ATI previo (17 %).
Ausencia de afasia, apraxia y agnosia.
1. Ataque transitorio de isquemia (ATI), defecto neurolgico Buen nivel de conciencia.
focal de naturaleza vascular, presenta comienzo sbito y
breve duracin (nunca mayor que 24 h, con recuperacin Criterios paraclnicos
total).
2. Defecto neurolgico isqumico reversible (DNIR), defecto TAC o RMN normal o infarto menor que 1,5 cm.
focal, que dura ms de 24 h, pero desaparece a las 3 se- Doppler o angiografa normal.
manas.
3. Ictus en progresin o en evolucin. Si se desarrollan ICTUS EMBLICO
nuevos sntomas o signos.
Criterios clnicos
El perodo de progresin es de 48 h para el territorio
carotdeo y de 72 h para el vertebrobasilar; despus de este Presentacin en vigilia.
perodo se habla de ictus estabilizado. Presencia de cardiopata embolgena.
Prdida de la conciencia al inicio.
Convulsin al inicio.
ICTUS ATEROTROMBTICO Presencia de embolismos sistmicos.
No antecedentes de ATI clsicos.
Criterios clnicos ATI con ms de 1 h de duracin, ocurridos en 2 te-
rritorios vasculares o ms.
Edad avanzada. Inicio sbito, mximo dficit desde el inicio.
Evolucin progresiva e intermitente.
Asociacin con HTA, diabetes, hiperlipidemia y Criterios paraclnicos
tabaquismo.
Ausencia de cardiopata embolgena. TAC: infarto hemorrgico o mltiple.
261
Ecocardiograma: cardiopata embolgena. manas y posteriormente hipodensa) y decidir el uso de
Angiografa: puede haber defecto de llenado cen- anticoagulante. En el caso de la hemorragia subarac-
tral, sin evidencia de ateroma (bordes). noidea en ocaciones puede localizar el punto sangrante.
Doppler: normal. La angio TAC con el equipo helicoidal, permite diag-
nosticar aneurismas, MAV, etc. Permite descartar tumo-
ICTUS HEMORRGICO res, abscesos y hematomas subdurales, as como esclare-
ce algunas de las complicaciones evolutivas: edema cere-
Hemorragia intraparenquimatosa bral, hidrocefalia, etc. El rea de infarto (lesin hipodensa)
puede no visualizarse en las primeras 48-72 h.
Las caractersticas clnicas son las siguientes: 7. Resonancia magntica nuclear (RMN) de crneo: til
para el diagnstico de infartos lacunares y del tronco
Inicio sbito, durante la actividad. enceflico, as como para localizar algunas
Evolucin progresiva, con deterioro del nivel de malformaciones vasculares. Tambin se utiliza para di-
conciencia en horas. agnstico de leucoaraiosis. Permite definir
Aumento de la presin intracraneana (PIC), desde el tempranamente ( primeras 2-6 h ) la imagen de infarto.
punto de vista clnico se caracteriza por presentar Esta exploracin no es superior a la TAC para el diag-
cefalea intensa, vmito y papiledema. nstico de la hemorragia, pues en las primeras 6 h
Defecto neurolgico focal (en relacin con su puede ser normal, porque an no se ha metabolizado
localizacin, que no afecta un territorio vascular). la hemoglobina.
Edad variable. 8. Tomografa por emisin de fotones simples (SPECT):
Factores de riesgo: hipertensin arterial, cefalea permite la identificacin precoz del descenso del flujo
vascular, coagulopata, etctera. sanguneo cerebral (FSC), al detectar zonas de
Fondo de ojo: papiledema, hemorragias prerre-tinianas hipoperfusin. Informa la existencia de diasquisis o
(subhialoidea). hipoperfusin remota.
Tomografa computadorizada: rea hiperdensa con 9. Puncin lumbar (previa fondoscopia): en ausencia de
efecto de masa. la TAC, detecta la hemorragia subaracnoidea.
10 Angiografa: en casos de hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea (HSA), es el mtodo para detectar aneurismas o
malformaciones vasculares y evaluar la estenosis
Inicio sbito, durante la actividad. carotdea extracraneal, que es susceptible de
Edad: en jvenes. endarterectoma. Adems sirve para el diagnstico de
Caracterizada clnicamente por un sndrome menngeo: angiopatas como: displasia fibromuscular, discisin
cefalea, vmito, rigidez de la nuca, signos de Kerning artica y otras.
y Bruzisnky. 11. Doppler carotdeo y vertebral: permite visualizar una
Si existe vasoespasmo secundario aparece el defecto placa de ateroma y conocer el grado de estenosis.
neurolgico focal. 12. Ecocardiograma: ayuda al estudio de las enfermedades
Pueden presentarse trastornos autonmicos, anomalas cardacas embolgenas e identifica los trombos
cardacas (arritmias, isquemia) o muerte sbita. intracavitarios.
Fondo de ojo: hemorragia subhialoidea.
Lquido cefalorraqudeo hemorrgico o xantocrmico. TRATAMIENTO
Tomografia computadorizada: detecta la sangre en el
espacio subaracnoideo. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV):
Angiografa: localiza el aneurisma o la malformacin ISQUMICA
arteriovenosa.
1. Prevencin.
Exmenes complementarios Control de los factores de riesgo: diabetes,
hiperlipidemia, HTA; no fumar.
1. Hemograma. Antiagregantes plaquetarios: aspirina 325 mg/d;
2. Coagulograma. dipiridamol (controversial).
3. Bioqumica sangunea. Endarterectoma carotdea: si hay oclusin sintom-
4. Electrocardiograma. tica mayor que 70 %.
5. Radiografa de trax Anticoagulantes: indicado si existe cardiopata
6. Tomografa computadorizada de crneo: debe realizarse embolgena o placa de ateroma cervical: tromexn
al inicio para determinar la presencia de hemorragia o pelentan o tromboxn: tabletas de 300 mg, dosis
(lesin hiperdensa, que se vuelve isodensa en 3-4 se- de mantenimiento de 300 a 900 mg/d. Warfarina o
262
kumadin: tabletas de 2, 5 y 10 mg. Dosis inicial de 2,5 a No usar soluciones de dextrosa: usar normosalina.
7,5 mg/d ; dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg. Corregir la hipertensin si la TAM es mayor que
Control con tiempo de protrombina (1 por encima 130 mmHg.
del control). Anticonvulsivos profilcticos: fenitona en bulbo de
2. Fase aguda. 250 mg (50 mg por mL): 100-200 mg por va
Medidas generales: no reducir la tensin arterial (has- endovenosa lento cada 8 h.
ta cifras de 220 sistlica o 130 de tensin arterial Tratamiento quirrgico: para hematomas cerebelosos
media [TAM]). mayores que 3 cm o hematomas lobares grandes
No usar soluciones hipotnicas (incrementan el con hipertensin endocraneana.
edema cerebral).
Corregir la hiperglicemia (produce acidosis lctica). Hemorragia subaracnoidea
Terapia tromboltica: en las primeras 3 h. se aplica
protocolo con estreptoquinasa. Medidas generales:
Anticoagulacin: si existe la causa emblica, se des-
carta la hemorragia: heparina, bulbo de 5 mL (1mL- 1. Reposo absoluto por 21 d.
5 000 U=50 mg): 5 000 U de entrada. Continuar 2. Laxantes si es necesario.
con venoclisis 7 mL de heparina en infusin durante 3. Control de la tensin arterial si es excesiva (mayor o igual
24 h y disminuir gradualmente. Control con tiempo que 130 mmHg de TAM).
de coagulacin. Al mismo tiempo iniciar warfarina. 4. Nimodipina 60 mg cada 4 h por 21 d (prevencin del
Medidas hemorreolgicas: hemodilucin, especial- vasospasmo)
mente si el hematcrito est elevado, con dextrn
40, hasta 7 frascos en total, con intervalo de 12 h.
Neuroprotectores: anticlcicos del tipo nimodipina: TRATAMIENTO QUIRRGICO
60 mg/h, por va oral.
Tratamiento para las complicaciones: edema cere- Clipar el aneurisma o angioplastia transluminal,
bral, convulsiones, etctera. generalmente se realiza de forma tarda.
3. Rehabilitacin. Tratamiento de las complicaciones
Hemorragia intracraneal Resangramiento: reposo y control de la tensin arte-

rial excesiva (TA).
Medidas de soporte vital. Vasospasmo: nimodipina 60 mg cada 4 h.
Correccin de factores que aumentan la presin Hidrocefalia: ciruga.
intracraneana: hipercapnia, hipoxia, hipertermia, Sndrome de secrecin inadecuada de hormona
etctera. antidiurtica: administrar fluidos isotnicos
Posicin fowler de 15 a 30 grados. (normosalina).
Hiperventilacin. Arritmias miocrdicas: propranolol.
263
EPILEPSIA
Dr. Ramn Beguera Santos
CONCEPTO
La definicin aceptada por la Liga Internacional Contra I C1. Crisis parcial que evoluciona a secundariamente ge-
la Epilepsia (ILAE) es electroclnica o clnico-fisiolgica, y la neralizada.
define como: disfuncin cerebral paroxstica y recurrente
debida a una descarga o sucesin de descargas anormal- 1. Parcial simple que evoluciona a generalizada.
mente intensas de las neuronas cerebrales, las cuales son 2. Parcial compleja que evoluciona a generalizada.
generalmente autolimitadas. 3. Parcial simple que evoluciona a parcial compleja y pos-
De esta manera se incluyen todas las posibles teriormente se generaliza.
manifestaciones motoras, sensitivas sensoriales de afeccin
de la conciencia, la emocin, el estado de nimo o el II. Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas).
pensamiento. Como caractersticas distintivas se seala su
carcter paroxstico (inicio sbito, corta duracin, II A. Crisis de ausencia.
desaparicin espontnea) y su tendencia a recurrir.
Deben distinguirse las crisis convulsivas aisladas como Ausencias tpicas.
las producidas por traumatismo, hipoxia, hipoglicemia, etc., Ausencias atpicas.
las cuales no tienen el carcter recurrente de la epilepsia
propiamente dicha. II B. Crisis mioclnicas.
II C. Crisis clnicas.
CLASIFICACIN II D. Crisis tnicas.
II E. Crisis tonicoclnicas.
Clasificacin internacional de las crisis epilpti- II F. Crisis atnicas (astticas).
cas (se clasifican las crisis como sntomas)
III. Crisis epilpticas no clasificadas: incluye todas las crisis
I. Crisis parciales (locales focales). que no pueden ser clasificadas, debido a datos
IA. Crisis parcial simple (no toma de conciencia). inadecuados o incompletos, y algunas que no
corresponden a las descritas hasta el momento. Adems
IA1. Con sntomas motoros.
incluye algunas crisis neonatales como las de
IA2. Con sntomas sensitivos o sensoriales.
movimientos rtmicos rpidos de los ojos, masticacin o
IA3. Con sntomas autonmicos.
movimientos natatorios.
IA4. Con sntomas psquicos.
IB. Crisis parcial compleja (con toma de conciencia).
Clasificacin internacional de las epilepsias y
IB1. Comienzo parcial simple y progresin a toma de la
sndromes epilpticos (se consideran las crisis como
conciencia sntomas y las renen con otros elementos para cons-
IB2. Con sntomas como parcial simple (A1aA4) que tituir sndromes o entidades nosolgicas)
evoluciona a toma de la conciencia.
Con automatismos. 1. Sndromes y epilepsias relacionadas con la localizacin
IB3. Con toma de la conciencia desde el comienzo. (focales, locales o parciales).
Sin otros sntomas. a) Idiopticos (de comienzo relacionado con la edad).
Con sntomas como en la parcial simple. Epilepsia benigna de la infancia con puntas
Con automatismos. centrotemporales.
264
Epilepsia infantil con paroxismos occipitales. las crisis plantea una lesin demostrable, que puede ser
b) Sintomticas: incluye las epilepsias frontales, progresiva y exige un estudio exhaustivo.
temporales, parietales u occipitales con todas sus El enfoque diagnstico debe contemplar lo siguiente:
variantes topogrficas y diversas causas.
2. Epilepsia y sndromes generalizados. 1. Verificar la naturaleza epilptica de las crisis.
a) Idiopticos (de comienzo relacionado con la edad, 2. Definir el tipo de crisis y de sndrome epilptico en cuestin.
en orden de aparicin segn la edad). 3. Buscar las posibles causas y factores desencadenantes.
Convulsiones neonatales familiares benignas. 4. Evaluar el posible tratamiento quirrgico.
Convulsiones neonatales benignas.
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Ausencias epilpticas de la infancia (petitmal).
Ausencias epilpticas juveniles. El electroencefalograma (EEG) est indicado en to-
Epilepsia mioclnica juvenil. dos los casos, muestra alteraciones entre 50 y 80 %;
Epilepsia con crisis de gran mal al despertar. debe realizarse durante la vigilia y el sueo, as como
b) Idiopticas y/o sintomticas (en orden de aparicin en maniobras de activacin.
segn la edad). Las puntas (spikes), punta onda y punta lenta
Sndrome de West. (sharp wave) en zonas circunscritas,son mani-
Sndrome de Lennox Gastaut. festaciones intercrticas caractersticas de las crisis
Epilepsia con ausencias mioclnicas. parciales.
c) Sintomticas. La actividad lenta focal o la supresin de los ritmos
De causa no especfica. de fondo pueden observarse hasta en 75 %.
. Encefalopata mioclnica temprana. Las ondas lentas de alto voltaje en las regiones
Sndromes especficos: se trata de encefalopatas de frontales pueden observarse en algunos pacientes
causa conocida donde las convulsiones son el con epilepsia frontoorbitaria.
sntoma predominante o de inicio. Las puntas de la epilepsia parcial benigna son espe-
3. Epilepsias y sndromes indeterminados en cuanto a si son cialmente prominentes durante el sueo.
focales o generalizados. En las epilepsias generalizadas los complejos de punto
Con crisis focales y generalizadas. onda simtrica y sincrnica de 2,5 a 3,5 Hz apoyan
. Crisis neonatales. el diagnstico de ausencia epilptica de la infancia.
. Epilepsia mioclnica severa de la infancia. Las polipuntas o polipunta onda generalizadas se
. Epilepsia con punta onda continua durante el sueo observan en epilepsias mioclnicas.
de ondas lentas. En las crisis TCG, desde el comienzo, el trazado es
. Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau- de epilepsia generalizada, ya sea de polipunta onda
-Kleffuer). lenta, punta onda o incluso sharp wave seguido de
4. Con crisis no definidamente focales o generalizadas. onda lenta.
5. Sndromes especiales. En las epilepsias generalizadas idiopticas el EEG
a) Crisis relacionadas con situaciones particulares. basal o actividad de fondo debe ser normal. En las
Convulsiones febriles. sintomticas es generalmente anormal.
Relacionadas con otras situaciones identificables como Un EEG con alteraciones de tipo epilptico, pero sin
estrs, cambios hormonales y de privacin de alcohol sntomas en el paciente no constituye enfermedad y
o de sueo. no requiere tratamiento.
b) Eventos epilpticos aislados sin causa aparente.
c) Epilepsias caracterizadas por modos especficos de ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
desencadenar la crisis.
d) Epilepsia parcial continua crnica progresiva de la La TAC est indicada en todas las epilepsias parciales
infancia. y generalizadas secundarias; pone de manifiesto
lesiones tumorales, malformaciones arteriovenosas,
hidrocefalia, zonas de atrofia cerebral, zonas de infarto
DIAGNSTICO y malformaciones cerebrales relacionadas con la crisis.
La resonancia magntica nuclear (RMN) ha aumen-
Se apoya en el cuadro clnico aunque puede ser corro- tado el espectro de lesiones evidenciables en paci-
borado o ampliado por los exmenes complementarios. entes epilpticos. Pueden demostrarse, la esclerosis
Debe ser interrogado el paciente y un testigo presencial temporal mesial, displasias corticales como
de la crisis. polimicrogiria, ectopias corticales, tuberosclerosis y
El examen fsico debe ser completo e insistir en las fun- lesiones tumorales de crecimiento muy lento como
ciones corticales. La presencia de signos positivos fuera de hamartomas y gangliogliomas.
265
La tomografa por emisin de fotones simples (SPECT) El tratamiento debe comenzar con un solo medicamen-
puede demostrar zonas de hipoperfusin cerebral en to (monoterapia, tablas 31 y 32). Si este no controla las
los focos epilpticos en perodos intercrticos y de crisis en dosis mxima, o aparecen reacciones secundarias
hiperperfusin durante las crisis. importantes, se debe introducir un segundo frmaco con
dosis teraputica; si se obtiene control, retirar progresivamente
TRATAMIENTO el primer frmaco. De esta manera se ensayan los medica-
mentos de eleccin para cada tipo de crisis. Si no se logra
El enfoque multidisciplinario es vital para el tratamiento el control con un solo medicamento se ensayarn en
exitoso de la epilepsia. combinacin.
El estigma social y sus consecuencias sobre el estado Con los avances en la farmacologa existen nuevas
emocional y la calidad de vida del paciente son en ocasio- opciones teraputicas de medicamentos anticonvulsivos que
nes peores que las mismas crisis. se muestran en la tabla 33.
Despus de una primera crisis, si esta es generalizada,
el examen fsico y el EEG son normales, no debe ponerse
tratamiento, ya que solo recidivar en 25 % de los casos. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los elementos favorables a la recidiva son: anteceden-
tes familiares de epilepsia, que la crisis sea parcial o de La ciruga de la epilepsia es otra modalidad
ausencia, alteraciones en el examen neurolgico, EEG con teraputica que es especfica para determinados tipos de
signos de epilepsia y antecedente de lesin epiletgena. epilepsia (tabla 34).
Tabla 31. Medicamentos de eleccin para los sndromes epilpticos frecuentes
Sndromes Primera eleccin Segunda eleccin

Idiopticos
Ausencias solamente ETHS VPA

Ausencias ms CTG VPA LTG
ETHS+PHT o
ETSH+CBZ
Epilepsia mioclnica juvenil VPA LTG
Epilepsia benigna de la infancia CBZ VPA
Sintomticos
Lennox-Gastaut VGB solo o con CBZ VPA+CBZ

Epilepsia temporal CBZ o PHT LTG
Epilepsia frontal CBZ, PHT o VPA LTG
ETHS: etosuccimida, VPA: valproato, VGB: vigabatrin, CBZ: carbamazepina, LTG: lamotrigine,
PHT: fenitona, CTG: crisis tonicoclnica generalizada.
266
Tabla 32. Medicamentos de uso comn para la epilepsia
Medicamento Dosis Tiempo EE Rango teraputico Vida media UP Toxicidad
diaria (das) (mg/mL) (horas) (%)
cido valproico
(depakote) 1 000-3 000
dividido
3-4 dosis 1-2 40-150 6-15 80-95 Nuseas
Vmitos
Somnolencia
Etosuccimida
(Zarontin) 1 000 en
3 dosis 7-10 50-100 20-60 0 Nuseas
Fatiga
Psicosis
Sntomas digestivos
Clonazepam
(Klonopin) 10,5 dividido
3-4 dosis 0,005-0,07 20-40 45 Sedacin
Ataxia
Cognicin disminuida
Carbamacepina
(Tegretol) 1 000-1 600
3 dosis 3-6 4-12 18,7
(11-22) 66-89 Mareos
Diplopia
Ataxia
Visin borrosa
Fenitona
(Dilantin) 300-400 7-28 10-20 22 muy
variable 90 Nistagmo
Ataxia
Somnolencia
Hipertrofia gingival
Disconfort
Primidona
(Mysoline) 750 dividido
en 4 dosis 1-5 4-12 15,6 20-25 Sedacin
Nuseas
Mareos
Ataxia
Fenobarbital
(Luminal) 120 10-30 15-40 96 Sedacin
Mareos
Hiperactividad en nios
Tiempo EE: tiempo para alcanzar el estado estable, UP: unin a protenas.
267
Tabla 33. Nuevos medicamentos para la epilepsia
Medicamento Dosis/d Tiempo EE Rango teraputico Vida media UP Toxicidad

(mg) (das) (mg/mL) (horas) %
Gabapentn
(Neurotin) 900-2 400
dividido 1-2 1-2 5-7 5-9 Somnolencia 20 %
Mareos 18 %
Ataxia 13 %
Fatiga 10 %
Cefalea
Diplopia
Lamotrigine
(Lamictal) 75-500 7-10 1-10 29 (14-16) 55 Cefalea 30 %
Mareos 38 %
Nuseas 18 %
Diplopia 28 %
Rash 20 %
Ataxia 20 %
Felbamato
(Felbatol) 2 400-3 600
15-60
mg/kg 7-28 20-80 12-24 25 35 Cefalea 25 %
Nuseas 35 %
Apetito 10-20 %
Insomnio 20 %
Prdida de peso
Fallo heptico
Anemia aplstica
Tiempo EE: tiempo para alcanzar el estado estable, UP: unin a protenas.
Tabla 34. Resultado de la reseccin quirrgica de zonas epileptgenas
Tipo de epilepsia Eliminacin completa o disminucin

de 95 % de las crisis (%)
Lbulo temporal
Medial 95
Lateral 80
Combinada medial-lateral 85
Lbulo frontal.
Medial 80
Dorsolateral 75
Hemisferio no dominante 70
Hemisferio dominante 40
Combinada temporal-frontal 80
Lbulo parietal
268
SNDROME DE PARKINSON
Dr Arnaldo Gonzlez Zaldvar
CONCEPTO
El sndrome parkinsoniano se caracteriza principalmente clnicas ms caractersticas. Otros sntomas motores menos
por la presencia de bradicinesia (lentitud en la iniciacin de frecuentes son: facie ammica, hipofona, disfagia con exceso
movimiento voluntario, con reduccin progresiva en la de salivacin y micrografia. Son frecuentes tambin los
velocidad y amplitud del movimiento repetitivo) y, al menos, trastornos de la conducta (demencia, depresin), trastornos
una de las caractersticas siguientes: rigidez muscular, temblor sensitivos (dolor, parestesias) y alteraciones vegetativas
al reposo 4-6 Hz, inestabilidad postural no causada por (hiperhidrosis, constipacin, dermatitis seborreica). Se ini-
disfusin visual, vestibular, cerebelar o propioceptiva. cia generalmente entre 50 y 65 aos de edad, progresa
lentamente, afecta tanto a las mujeres como a los hombres
CLASIFICACIN y a todas las razas.
PARKINSONISMOS FRECUENTES De los criterios para el diagnstico positivo de EPI, deben

estar presentes al menos 3 o ms:
Enfermedad de Parkinson idioptica (EPI).
Parkinsonismo plus. Presencia unilateral.
. Parlisis supranuclear progresiva. Presencia de temblor al reposo.
. Degeneracin estrio-nigrica. Trastorno progresivo.
Persistente asimetra que afecta ms el lado donde
. Degeneracin crtico-basal.
comenzaron los sntomas.
. Enfermedad de cuerpo de Lewy difusa.
Excelente respuesta a la levodopa (70-100 %).
Parkinsonismo medicamentoso.
Corea inducida por levodopa intensa.
Respuesta a la levodopa por 5 aos o ms.
PARKINSONISMOS INFRECUENTES Evolucin clnica de 10 aos o ms.
Parkinsonismo vascular (infartos cerebrales, subcor- TRATAMIENTO

ticales y mltiples).
Parkinsonismo txico (manganeso, MPTP, CO o cianuro). L-Dopa: se combina con inhibidores de la descar-
Parkinsonismo neuroquirrgico (tumores-hidrocefalia). boxilasa perifrica (benzeracida o carbidopa), para el tra-
Infecciones o inflamaciones. tamiento de base de la enfermedad.
. Posencefaltico, SIDA, enfermedad de Whipple, Las preparaciones estndares madopar o sinemet se
posvacunal y paraneoplsico. pueden administrar segn los esquemas.
Otras. Se debe comenzar con 50 mg/d, posteriormente la dosis
. Enfermedad de la paratiroides. debe ser incrementada de acuerdo con el beneficio obtenido
. Degenaracin hepato cerebral secundaria. aumentando de 50 a 100 mg cada 3 d. Generalmente se
. Sndrome hemiparkinson-hemiatrofia. utiliza la dosis de 200 mg durante los primeros 3 a 6 meses.
DIAGNSTICO Agonistas dopaminrgicos
Los sntomas de temblor, rigidez, bradicinesia, trastorno Bromocriptina: 2 mg pueden utilizarse en monoterapia
de la marcha y posturales constituyen las manifestaciones de los pacientes jvenes o en adicin a la L-Dopa. Se
269
recomienda introducir lentamente y en dosis bajas 1,25- almacenada, tiene efectos anticolinrgicos moderados,
2,5 mg por semana,en general se requiere de 5 a 10 mg; bloquea la recaptacin de dopamina y se recomienda en
cuando se utiliza en monoterapia puede ser hasta 60 mg/d. dosis de 100 mg/d.
Existen otros agonistas como lisuride, pergolide,
recientemente utilizados. Cabergolide,ropinirole y promipixole
estn en fase de experimentacin. Anticolinrgicos
Apomorfina: utilizada en forma de infusin continua o
administracin subcutnea, ha sido utilizada en pacientes de Tradicionalmente utilizado en el temblor al reposo y en
evolucin larga y fluctuaciones motoras con buenos resultados.
menos grado en la rigidez, se le asocian efectos colaterales
perifricos indeseables (retencin urinaria, visin borrosa,
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAOB) constipacin, etc.), lo que ha limitado su uso por su tendencia
a afectar la concentracin, la memoria y la presencia de
Selegiline o deprenil: utilizado como terapia protectora alucinaciones.
o preventiva y en los pacientes jvenes con enfermedad de Se utiliza el trihexifenidilo de 2 a 5 mg en dosis bajas de
parkinson, en dosis estndar recomendadas de 10 mg/d. acuerdo con la intensidad del temblor.
Nuevas opciones para el tratamiento de la enfermedad
Amantadina de parkinson son los inhibidores de la COMT, porque
retardan la eliminacin de la levodopa y prolongan su
Introducida originalmente como componente antiviral duracin y efecto; en fase de experimentacin se encuentran
contribuye a la liberacin de dopamina presinptica entacapone y tolcapone.
270
MIASTENIA GRAVIS
Dr Jess Prez Nellar
CONCEPTO
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune almente al despertar en la maana. El empeoramiento con
caracterizada por debilidad con fatiga muscular, producida el esfuerzo puede demostrarse en la cabecera del enfermo
por anticuerpos dirigidos contra los receptores de acetilcolina con maniobras que provoquen agotamiento muscular; por
en la membrana possinptica de la unin neuromuscular. ejemplo, puede aumentar una ptosis parpebral haciendo
parpadear continuamente al sujeto por varios minutos.
CLASIFICACIN
PRUEBAS DE CONFIRMACIN DIAGNSTICA
La clasificacin ms conocida y que se emplea habitu-
almente en la evaluacin de los pacientes es la de Osserman Como en muchos pacientes es necesaria la
y Genkis (grupo adulto), que incluye 5 grupos que se inmunoterapia o la timectoma, es esencial establecer con
identifican por nmeros romanos. firmeza el diagnstico, por lo que como regla general debe
I. Ocular. basarse en el cuadro clnico y al menos una prueba de
II. Generalizada ligera. confirmacin diagnstica positiva. Las pruebas de
III. Generalizada moderada. confirmacin diagnstica en la miastenia gravis son de 3
IV. Aguda fulminante. tipos: farmacolgicas, electrodiagnsticas y serolgicas.
V. Severa tarda. Pruebas farmacolgicas: consisten en demostrar una
VI. Formas con atrofias musculares. mejora significativa de los signos de la enfermedad, despus
de administrar alguna droga anticolinestersica. Con el
DIAGNSTICO tensiln por va intravenosa puede obtenerse una respuesta
inmediata, la neostigmina por va intramuscular y los
Se basa en las manifestaciones clnicas y en las pruebas anticolinestersicos orales, como el mestinon pueden
de confirmacin diagnstica. emplearse tambin, aunque la respuesta es ms tarda.
Pruebas electrofisiolgicas: la prueba ms empleada
es la de estimulacin repetida a bajas frecuencias, que es
MANIFESTACIONES CLNICAS positiva cuando se demuestra un descenso en la amplitud
del quinto potencial mayor que 10 %, en relacin con el
Caractersticas epidemiolgicas: enfermedad rara de primero. La electromiografa de fibra aislada es muy
distribucin bimodal, con un pico alrededor de los 30 aos sensible, pero menos especfica y se utiliza solo en casos
de edad, con predominio en las mujeres, y otro entre los 50 seleccionados.
y 60 aos en los hombres. Determinacin de anticuerpos: esta es la prueba de
Inicio: generalmente insidioso, menos frecuente agudo. confirmacin ms especfica.
Sntomas y signos: ptosis parpebral, diplopia, con Otras investigaciones complementarias: por la frecuente
oftalmoparesia generalmente asimtrica, debilidad facial que asociacin con afecciones tmicas, a todos los casos se les
de forma tpica compromete al orbicular de los ojos, disfagia, deben realizar estudios radiolgicos simples y TAC del
disfona, debilidad masticatoria, debilidad en la musculatu- mediastino. Tambin es importante estudiar la funcin tiroidea
ra esqueltica y disnea. y realizar las investigaciones necesarias para confirmar el
Evolucin: fluctuante, con empeoramiento despus del diagnstico de otras condiciones autoinmunes que pueden
esfuerzo y durante la noche con mejora al reposo, especi- coexistir.
271
TRATAMIENTO frecuencia, porque su efectividad es similar, pero tiene
ms reacciones adversas.
MEDIDAS GENERALES
Miastenia generalizada (menores de 60 aos)
1. Evitar el agotamiento fsico y mental. Programar siestas y
descansos en los horarios ms crticos. En este grupo de pacientes el tratamiento se basa en la
2. Las mujeres deben conocer que durante la etapa mens- timectoma y el empleo de drogas inmunosupresoras.
trual los sntomas pueden empeorar, por lo que deben La timectoma se realiza por va transesternal, en un
hacer ms reposo en esos das. tiempo quirrgico menor de 1 h y con escasas com-
3. Un grupo de drogas con efecto bloqueador neuromuscular plicaciones. La preparacin de los casos incluye un estudio
deben evitarse. Los ms importantes son: succinilcolina, para el diagnstico de infeccin o infectacin subclnica e
d-tubocuranina, pancuronio, d-penicilamina, toxina investigaciones para el diagnstico de enfermedades del
botulnica, antibiticos aminoglucsidos, quinidina, tiroides y otros procesos autoinmunes. En el caso de
betabloqueadores, anticlcicos, sedantes, antidepresivos encontrarse uno de estos, se compensa antes de realizar la
tricclicos, contrastes yodados y anticonceptivos. timectoma; previo a la ciruga se retiran los medicamentos
anticolinestersicos y se lleva al paciente a un estado de
Miastenia ocular compensacin con el uso de prednisona (30-60 mg
diarios) y plasmafresis o inmunoglobulina endovenosa. En
1. No est indicada la timectoma. el caso que se emplee la plasmafresis se realizan de 2 a 3
2. Comenzar con anticolinestersicos (mestinon 60 mg recambios en das alternos durante el preoperatorio y 2 re-
3 veces al da u otra droga de este grupo). cambios durante el posoperatorio.
3. Si no hay respuesta al anticolinestersico adicionar Los pacientes que utilizan inmunoglobulina endovenosa
prednisona o sustituir el anticolinestersico por esta dro- reciben 2 g/kg de peso como dosis total, se administran 2
ga. La dosis inicial de prednisona es entre 20 y 30 mg tercios de la dosis durante el preoperatorio y el resto, los
diarios, despus se reduce gradualmente hasta la mni- das posteriores a la operacin.
ma posible; se prefiere un rgimen de das alternos. Los pacientes tienen garantizada su atencin en la
unidad de terapia intensiva durante los primeros das del
Miastenia generalizada (mayores de 60 aos sin timoma) posoperatorio, en los que se mantienen recibiendo esteroides,
se les realizan las plasmefresis y los ciclos de
1. En estos casos no est indicada la timectoma, aunque inmunoglobulina intravenosa posoperatorios. El alta
puede realizarse en algunos pacientes seleccionados. hospitalaria se efecta el sptimo da en la mayora de los
2. Anticolinestersicos. casos y se mantiene una evaluacin peridica en la consul-
3. Prednisona: si los sntomas no se controlan con ta externa especializada.
anticolinestersicos se utilizan dosis entre 30 y 60 mg El tratamiento inmunosupresor con prednisona se
diarios. Si el paciente est hospitalizado, se puede mantiene por el menor tiempo posible. Cuando se estima
comenzar con dosis elevadas desde el inicio, en casos que tendr que prolongarse o hay complicaciones, puede
ambulatorios la dosis inicial es de 10 a 20 mg y se va introducirse el imuran, con esto se logra en muchos casos
incrementando gradualmente. La dosis tope se mantiene retirar el esteroide y en otros reducir la dosis.
por 3 a 4 semanas y despus se reduce hasta dejar la
mnima posible o retirar. Timoma
4. Imuran: se emplea como sustituto de la prednisona o
asociado a ella para reducir la dosis. La dosis es de 2 a De los pacientes miastnicos, 13 % tiene un timoma
3 mg/kg de peso. asociado, en algunos casos el tumor es pequeo y puede
5. Inmunoglobulina intravenosa: se utiliza en casos con crisis no evidenciarse en la TAC que se realiza rutinariamente. En
miastnicas, en pacientes descompensados y durante la los casos con timoma est indicada la timectoma. Cuando
introduccin de los esteroides para evitar que empeoren exista un timoma invasivo que infiltre pleura u otros rganos,
los sntomas. Sus efectos son rpidos, pero duran pocas cuando no pueda ser extirpado completamente, el paciente
semanas. La dosis total es de 2 g/kg de peso y puede debe recibir radioterapia y quimioterapia, para lo cual se
distribuirse en 5 subdosis o ms. consulta al onclogo; por lo dems la conducta no difiere
6. Plasmafresis: tiene similares indicaciones que la inmuno- de la de otros pacientes miastnicos a los cuales se les ha
globulina intravenosa, actualmente se utiliza con menos realizado timectoma.
272
ESCLEROSIS MLTIPLE
Dr Hctor Rosell Silva
CONCEPTO
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad que afec- El diagnstico se considera clnicamente definido cuando
ta primariamente a la mielina del sistema nervioso central existe antecedente de al menos 2 brotes o ataques y adems
(SNC). Se produce un proceso inflamatorio, que tiene como hay evidencia de 2 lesiones separadas en el SNC (multifocalidad).
diana la mielina, y que se sospecha como consecuencia Se acepta que una de estas lesiones no tenga expresin clnica y
de una respuesta autoinmune hacia alguno de sus compo- sea evidente mediante tcnicas de imgenes de resonancia mag-
nentes. ntica nuclear (RMN) y pruebas neurofisiolgicas, principalmen-
te los potenciales evocados multimodales (PEM).
CLASIFICACIN
DIAGNSTICO
Existen numerosas clasificaciones, todas con sus crti-
cos y partidarios. La ms empleada en estos ltimos tiempos Las manifestaciones clnicas de la esclerosis mltiple
es la propuesta por Poser, en 1983 (tabla 35),este autor pueden ser muy heterogneas; las placas de desmie-
define 4 categoras diagnsticas: clnicamente definidas, linizacin tpicas de la enfermedad pueden afectar diversas
probable esclerosis mltiple definida y probable segn ele- estructuras del SNC y expresarse de forma muy diversa, e
mentos diagnsticos del laboratorio. incluso, no producir evidencia clnica alguna.
Tabla 35. Criterios diagnsticos de la clasificacin de Poser

Categora Brotes Evidencia Evidencias LCRBO/IgB (b)
clnica paraclnicas (a)
Definida clnicamente
A1 2 2
A2 2 1 y 1
Definida segn
laboratorio
B1 2 1 2 +
B2 1 2 +
B3 1 1 y 1 +
Probable
clnicamente
C1 2 1
C2 1 2
C3 1 1 y 1
Probable segn
laboratorio
D1 2 +
a) Las evidencias paraclnicas incluyen la RMN y las pruebas neurofisiolgicas.
b) Se refiere a la presencia de bandas oligoclonales y aumento de inmunoglobulina.
273
Los trastornos motores, que afectan la va piramidal frecuencia de brotes en la forma clnica de esclerosis mltiple,
sobre todo en la mdula espinal, las alteraciones de la caracterizada por exacerbaciones y remisiones, as como el
sensibilidad por lesiones de los haces espinotalmicos y grado de discapacidad a largo plazo. No se ha demostrado
cordones posteriores, los problemas con el control de los su eficacia en la forma crnica progresiva, se usa por va
esfnteres y las alteraciones de la va visual que se manifiestan subcutnea en dosis de 0,25 mg administrada cada 2 d.
como neuritis ptica, son los hechos clnicos ms frecuentes Inmunoglobulina hiperinmune: se ha usado en dosis
y relevantes de la enfermedad. de 0,15 a 0,2 g/kg durante 4 a 5 d al mes, no se ha
Otro elemento importante en el diagnstico es su evolucin, demostrado su eficacia en la forma progresiva.
generalmente se presenta en forma de exacerbaciones y Esteroides: no est demostrada su utilidad como
remisiones. Cada nueva exacerbacin o brote deja algn tratamiento a largo plazo en la enfermedad; se ha empleado
dficit neurolgico que sumado a los anteriores van en el tratamiento de los brotes.
produciendo la discapacidad tpica de estos enfermos. Otras modalidades teraputicas empleadas con
Un grupo menor de pacientes (10-15 %) presenta una frecuencia en aos pasados, hoy da no se aconseja su
forma denominada crnica progresiva; es frecuente esta empleo, como es el caso de la azatioprina, ciclofosfamida y
forma de evolucin en aquellos enfermos con una mielopata, el ya mencionado ejemplo de los esteroides.
que plantea en ocasiones dilemas diagnsticos difciles.
En ocasiones, la enfermedad comienza en su forma
Modalidades teraputicas dirigidas a detener
evolutiva ms frecuente, de exacerbaciones y remisiones,
el brote o exacerbacin
que con posterioridad adopta el desarrollo de un dficit
neurolgico progresivo y crnico.
No son usuales en este trastorno las alteraciones de Esteroides: es uno de los ms empleados como
sustancia gris, como la demencia, apraxias, afasias, con- tratamiento del brote, ya sea mediante regmenes de ACTH,
vulsiones y los trastornos del sistema nervioso perifrico. por va parenteral en dosis de 40 a 50 U diarias por 5 6 d y
No existe una prueba de laboratorio especfica y, por tan- retirarla paulatinamente en unos 14 a 21 d; esteroides por va
to, su diagnstico descansa en el cuadro clnico, su evolucin, oral en dosis de 40 a 60 mg/d durante 10 a 14 d y suprimir
la demostracin de lesiones mltiples de sustancia blanca del entre 3 y 4 semanas; no est demostrada plenamente su efectividad.
sistema nervioso central, algunas alteraciones no especificas Hoy da se recomienda el uso de metilprednisolona en bolos o
del lquido cefalorraqudeo y eliminar otras causas posibles pulsos por va endovenosa de 1 g/d durante 3 d.
mediante el juicio clnico y las pruebas diagnsticas adecuadas.
Generalmente el clnico apoya su diagnstico en 3 tipos Modalidades teraputicas dirigidas a disminuir
de investigaciones: la resonancia magntica nuclear de crneo el impacto de algunos sntomas y signos de la
o mdula espinal, los potenciales evocados somatosensoriales enfermedad
(PE) y el estudio inmunolgico del lquido cefalorraqudeo (LCR).
La RMN de crneo muestra alteraciones hiperintensas La espasticidad es uno de los signos ms frecuentes en
de la sustancia blanca, generalmente de localizacin algunos enfermos, si es severa puede ser tratada con
periventricular. Los PE estudian la va visual, la auditiva y la benzodiazepinas o baclofn en dosis hasta 80 mg/d.
somatosensorial; su principal utilidad radica en demostrar El temblor cerebeloso es un sntoma incapacitante que
lesiones subclnicas de estas vas sensoriales, y con esto el
responde poco a la teraputica. Se ha usado el propanolol
elemento crucial de multifocalidad.
en dosis de 120 mg diario as como otros agentes como la
Las alteraciones inmunolgicas del LCR consisten en
evidenciar la ruptura de la barrera hematoenceflica, el primidona y el clonazepam. En casos muy severos se
aumento de la sntesis intratecal de inmunoglobulinas y la recomienda la talamotoma estereotxica.
presencia de las denominadas bandas oligoclonales. En ocasiones, los pacientes padecen de neuralgia
Ninguna de las alteraciones de estas pruebas son es- trigeminal, espasmos tnicos dolorosos de los miembros
pecficas de la enfermedad y se pueden presentar en nume- y diferentes variedades de trastornos sensitivos
rosas entidades clnicas. paroxsticos. En todas estas manifestaciones se
recomienda el uso de la carbamazepina en dosis medi-
TRATAMIENTO as de 300 a 800 mg/d.
Por ltimo, no se debe olvidar la funcin que
Modalidades teraputicas que intentan modifi- desempean las medidas de rehabilitacin que pueden
car la evolucin de la enfermedad ayudar a estos enfermos, ya sea con el uso de aditamentos
necesarios para disminuir el impacto de sus incapacidades
Beta-interferones de tipo recombinantes: existen 2 ti- o con el uso de programas bien diseados para obtener
pos de interferones B, el 1a y el 1b, ambos reducen la mejor resultados de sus capacidades residuales.
274
DEMENCIA
Dr. Nelson Gmez Viera
Dr. Miguel Valds Mier
Dra. Natalia Fernndez Guerra
CONCEPTO
Sndrome caracterizado por un deterioro de las fun- DIAGNSTICO DE LAS DEMENCIAS

ciones cognitivas de suficiente intensidad que interfiere
con las actividades de la vida diaria del individuo. Los Reconocimiento de la demencia Marcha diagnstica
sntomas deben estar presentes al menos durante 6
meses. Historia clnica Anlisis de laboratorio
(sangre y orina
CLASIFICACIN [hemograma,
eritrosedimentacin,
1. Demencia tipo Alzheimer de inicio precoz. electrlitos,
Sin complicaciones. urea, creatinina,
Con delirio. pruebas de
Con ideas delirantes. funcin heptica,
Con humor deprimido. calcio,
2. Demencia tipo Alzheimer de inicio tardo. pruebas de funcin
Sin complicaciones. tiroidea, nivel
Con delirio. de folato, absorcin de
Con ideas delirantes. vit B12 , serologa, y
Con humor deprimido. VIH])
3. Demencia vascular.
4. Demencia debida a infeccin por VIH. Examen del estado mental Tcnicas de
5. Demencia por causa de traumatismo craneal. neuroimagen
6. Demencia por causa de enfermedad de Parkinson. (TAC, RMN)
7. Demencia por causa de enfermedad de Huntington.
8. Demencia por causa de enfermedad de Pick. Exploracin neurolgica Estudio del LCR
9. Demencia por causa de la enfermedad de Creuzfeltd-Jacob.
10. Demencia por causa de otras enfermedades generales. Escalas y cuestionarios SPECT
11. Demencia por cuerpos de Lewy. . Minimental state de Folstein PET (no disponible en
. Wais Cuba)
. Luria Nebraska EEG
DIAGNSTICO . Blessed
El diagnstico de las demencias se realiza teniendo en

cuenta los antecedentes del paciente, el perfil evolutivo de A continuacin se describen los criterios diagnsticos
la enfermedad, las pruebas neuropsicolgicas y los exmenes de la demencia de Alzheimer, demencia vascular,
complementarios. enfermedad de Pick y demencia por cuerpos de Lewy.
275
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Criterios del Instituto Nacional de Trastornos
Neurolgicos e Infarto Cerebral y de la Asociacin
Trastorno degenerativo con una correlacin clnico- de Enfermedad de Alzheimer y Trastornos Rela-
patolgica bien establecida, pero de causa heterognea. cionados (NINCDS/ADRDA) para el diagnstico
de la enfermedad de Alzheimer (probable,
incierto, posible y definitivo)
Criterios diagnsticos DSM-IV para la demencia
de tipo Alzheimer Los criterios para el diagnstico de la enfermedad de
Alzheimer probable incluyen:
1. El desarrollo de mltiples dficits cognitivos manifestados
a la vez por: 1. Demencia establecida por un examen clnico, documen-
tada por pruebas neuropsicolgicas el Mini-Mental-State
a) Alteracin de la memoria (capacidad alterada para Examination, la escala de demencia de Blessed o algunas
aprender nueva informacin o recordar informacin pruebas similares:
previamente aprendida).
b) Una o ms de las alteraciones cognitivas siguientes: Dficit en 2 reas cognitivas o ms.
Deterioro progresivo de la memoria y de otras funci-
ones cognitivas.
Afasia (alteracin del lenguaje).
Ausencia de trastornos de la conciencia.
Apraxia (alteracin de la capacidad de realizar acti-
Inicio entre los 40 y 90 aos, con mayor frecuencia
vidades motoras a pesar de tener una funcin motora
despus de los 65 aos.
intacta).
Ausencia de trastornos sistmicos u otras enfermedades
Agnosia (fallo en el reconocimiento o la identificacin del cerebro que pudieran explicar los dficit progresivos de
de objetos a pesar de tener una funcin sensorial la memoria y la cognicin.
intacta)
Alteracin en la funcin ejecutiva (por ejemplo, pla- 2. El diagnstico de la enfermedad de Alzheimer probable
nificar, organizar, secuenciar y abstraer). se sustenta por:
2. Los defectos cognitivos de los criterios 1a y 1b causan Deterioro progresivo de funciones cognitivas espec-
una alteracin significativa en el funcionamiento social o ficas, como el lenguaje (afasia), las habilidades
laboral, y representan una disminucin significativa motoras (apraxia) y la percepcin (agnosia).
respecto al nivel previo de funcionamiento. Dificultades para desarrollar las actividades de la
3. La evolucin se caracteriza por un inicio gradual y una vida diaria y patrones del comportamiento alterado.
disminucin cognitiva continuada. Antecedentes familiares de trastornos similares, en
4. Los defectos cognitivos de los criterios 1a y 1b no se particular si estn confirmados neuropatolgicamente.
deben a ninguno de los siguientes:
Resultados de laboratorio:
a) Otros trastornos del sistema nervioso central que
Puncin lumbar normal con tcnicas tpicas.
causan dficits progresivos en la memoria y la
Electroencefalograma normal o con cambios
cognicin (por ejemplo enfermedad cerebrovascular,
inespecficos.
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington,
Evidencia de atrofia cerebral en la tomografa
hematoma subdural, hidrocefalia normotensa y tu-
computadorizada y su progresin documentada por
mor cerebral). estudios seriados.
b) Alteraciones sistmicas que causan demencia (por
ejemplo, hipotiroidismo, dficit de vitamina B12 o 3. Tras la exclusin de otras causas de demencia, algunas
cido flico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, caractersticas clnicas coherentes con el diagnstico de
infeccin por VIH y neurosfilis). la enfermedad de Alzheimer probable incluyen:
c) Alteraciones inducidas por sustancias.
Evolucin progresiva de la enfermedad.
5. Los dficits no acontecen exclusivamente durante la Sntomas asociados de depresin, insomnio,
evolucin de un delirium. incontinencia, delirios, ilusiones, alucinaciones,
6. La alteracin no se explica por otra alteracin del eje catastrofismo verbal, descontrol emocional,
(por ejemplo alteracin depresiva mayor y es- agitacin psicomotora, trastornos sexuales y
quizofrenia). prdida de peso.
276
Otras alteraciones neurolgicas en algunos paci- Demencia definida por deterioro de la memoria y de
entes, especialmente los de mayor gravedad; otras 2 reas cognitivas o ms, con una intensidad
incluyen signos motores como hipertona, mioclonas suficiente para interferir con las actividades de la vida
y trastornos de la marcha. diaria. Esta interferencia no debe estar producida
Convulsiones en estadios avanzados de la solo por los efectos fsicos del ictus. Se excluyen ca-
enfermedad. sos con alteracin del nivel de conciencia, delirio,
psicosis, afasia intensa y alteraciones sensoriales o
4. Tomografa computadorizada normal para la edad. motoras graves que impidan la exploracin
Caractersticas para que el diagnstico de la enfer- neuropsicolgica. Tambin se excluyen los casos con
medad de Alzheimer sea incierto o improbable: alteraciones sistmicas o cerebrales no vasculares
que puedan producir deterioro cognitivo.
Inicio brusco. Enfermedad cerebrovascular definida por la presen-
Hallazgos neurolgicos focales como hemiparesia, cia de dficit focales consistentes con ictus, haya o
alteraciones en la sensibilidad, dficit en el campo no antecedentes conocidos de este, junto con infartos
visual e incoordinacin. cerebrales mltiples en territorios de las grandes
Convulsiones o trastornos de la marcha al inicio o arterias cerebrales o infartos nicos de reas estrat-
en los primeros estadios de la enfermedad. gicas, visibles en la tomografa computado-rizada o
en la resonancia magntica.
Diagnstico clnico de la enfermedad de Alzheimer 2. Relacin temporal entre las lesiones cerebrovasculares y
posible: el deterioro cognitivo: esta relacin se acepta cuando el
inicio de la demencia ocurre en los 3 meses siguientes
Demencia en ausencia de otros trastornos neurol- al ictus y cuando el deterioro cognitivo aparace de
gicos, psiquitricos o sistmicos que pueden ser causa manera brusca y evoluciona de manera escalonada o
de demencia, con variaciones en el inicio, la fluctuante.
presentacin o evolucin clnica. 3. Criterios de demencia vascular posible: presencia de
Presencia de una enfermedad sistmica o cerebral demencia y de signos neurolgicos focales en ausencia
que puede provocar demencia, aunque no se conside exploraciones de neuroimgenes, o de una clara
dere como su causa. relacin temporal entre demencia e ictus, o en casos con
En estudios de investigacin cuando se identifique evidencia de enfermedad cerebrovascular e inicio insidi-
un dficit cognitivo progresivo y grave en ausencia oso del dficit cognitivo.
de otra causa identificable. 4. Criterios de demencia vascular probable: la demencia
vascular es probable en presencia de sntomas y signos
Los criterios para el diagnstico de la enfermedad de de estirpe subcortical, como alteraciones precoces de la
Alzheimer definitiva son: marcha y del equilibrio, cadas inexplicables, miccin
imperiosa, parlisis pseudobulbar, alteraciones de la
Cumplir los criterios de la enfermedad de Alzheimer personalidad y del humor e incontinencia emocional.
probable. 5. Criterio de demencia vascular definido: cumplimiento de
Evidencias histopatolgicas obtenidas por necropsia criterios clnicos de demencia vascular probable con
o biopsia. demostracin histolgica de enfermedad cerebrovascular,
ausencia de ovillos neurofibrilares, placas neurticas en
Se puede realizar una clasificacin de la enfermedad nmero superior al aceptado como normal para la edad
de Alzheimer para propsitos de investigacin por caracte- del enfermo y ausencia de otras condiciones clnicas o
rsticas especficas que determinan subtipos como: patolgicas capaces de producir demencia.
Antecedentes familiares. Clasificacin de la demencia vascular

Inicio antes de los 65 aos.
Trisoma 21. 1. Demencia multiinfarto.
Coexistencia de otras alteraciones relevantes como 2. Demencia por infarto nico en rea estratgica.
la enfermedad de Parkinson. 3. Demencia por enfermedad de vasos pequeos.
Infartos lacunares mltiples.
DEMENCIA VASCULAR Enfermedad de Binswanger.
Angiopata cerebral amiloidea.
Criterios diagnsticos de demencia vascular 4. Demencia por hipoperfusin.
5. Demencia hemorrgica.
1. Criterios genricos de demencia vascular: 6. Demencia por otros mecanismos vasculares.
277
Como un instrumento de ayuda para el diagnstico de DEMENCIA SENIL TIPO CUERPOS DE LEWY
la demencia de Alzheimer, para la demencia vascular se
usa la escala isqumica de Hachinski, basada en una La demencia senil tipo cuerpos de Lewy es considerada
puntuacin que se relaciona a continuacin: actualmente por numerosos investigadores como la segun-
da causa de demencia.
Escala isqumica de Hachinski 1. Deterioro fluctuante de la memoria y funciones cogni-
tivas superiores, con confusin episdica e intervalos
Inicio agudo (2). lcidos, que se evidencian en las pruebas cognitivas
Deterioro en brotes (1). conductuales repetidas.
Curso fluctuante (2). 2. Uno de los 3 sntomas siguientes:
Confusin nocturna (1).
Conservacin de la personalidad (1). Alucinaciones visuales y/o auditivas acompaadas
Depresin (1). generalmente de ideas delirantes.
Sntomas somticos (1). Signos extrapiramidales leves espontneos o sndrome
Labilidad emocional (1).
de sensibilidad a los neurolpticos.
Historia de hipertensin (1).
Cadas repetidas inexplicables y/o deterioro transitorio
Historia de ictus (2).
o prdida de la conciencia.
Signos de arteriosclerosis (1).
3. Progresin a menudo rpida, a pesar de las fluctuaciones,
Sntomas neurolgicos focales (2).
Signos neurolgicos focales (2). hacia un estado final de demencia grave.
4. Exclusin de toda afeccin fsica que pudiera causar el
Ms de 7 puntos: demencia multiinfarto; menos de deterioro cognitivo fluctuante.
4 puntos: enfermedad de Alzheimer. 5. Exclusin en la historia, en el examen fsico y en la
neuroimagen de toda evidencia de ictus.
ENFERMEDAD DE PICK TRATAMIENTO
Demencia progresiva que empieza de forma habitual DEMENCIA DE ALZHEIMER

entre los 50 y 60 aos de edad y se caracteriza por cambios
lentamente progresivos del carcter y deterioro social, se- En la actualidad no existe un tratamiento especfico
guidos por un deterioro del intelecto, la memoria y el lenguaje, capaz de lograr una curacin de la enfermedad. Las medi-
con apata, euforia y ocasionalmente signos extrapiramidales. das teraputicas que se aplican estn basadas en los avan-
El cuadro neuropatolgico incluye atrofia selectiva de los ces de la patognesis y fisiopatologa de esta afeccin las
lbulos frontales y temporales, pero sin ms placas neurticas cuales estn descritas a continuacin:
y ovillos neurofibrilares que los sujetos sanos de la misma
edad. Los casos con un inicio precoz muestran tendencia a
1. Soporte neuropsicolgico (rehabilitacin cognitiva y ayuda
presentar una evolucin ms maligna. Las manifestaciones
sociales y conductuales suelen preceder al deterioro impor- psicosocial, que incluye la terapia familiar).
tante de la memoria. 2. Medicamentos relacionados con la disfuncin colinrgica:
el uso de estas drogas ha mostrado una mejora tempo-
Diagnstico definitivo ral en la realizacin de las funciones cognitivas evaluadas
con pruebas neuropsicolgicas, as como tambin en los
1. Demencia progresiva. trastornos de conducta y en la ejecucin de las activida-
2. Predominio de las caractersticas frontales, con euforia, des de la vida diaria.
retraimiento emocional, y deterioro de las relaciones a) Agentes precursores de la acetilcolina.
sociales, desinhibicin y apata o agitacin. Lecitina.
3. Manifestaciones conductuales, que normalmente preceden Colina.
al deterioro importante de la memoria. CDP-colina.
b) Agentes liberadores de acetilcolina.
Las caractersticas frontales son ms marcadas que las Aminopiridinas.
temporales y parietales, a diferencia de lo que ocurre en la Onsasetron.
enfermedad de Alzheimer. Linopiridina.
278
c) Agentes agonistas colinrgicos. 7. Antagonistas de los receptores N-methyl-D-Aspartato
Betanecol. (NMDA).
Pilocarpina. Memantine.
Aerocplina. 8. Agentes antioxidantes.
Nicotina. Tocoferol (vitamina E): dosis 1 000 U/d.
RS-86. 9. Agentes para el tratamiento de las alteraciones del
d) Inhibidores de la acetilcolinesterasa. comportamiento.
Tacrina (Cognex). Haloperidol (1-3 tabletas/d).
Donepezil (Aricept). Tioridazina (3 tabletas/d).
Rivastigmina (Exclon). Misazolam.
Galantamina (Reminyl). Benzodazepinas.
En este grupo de frmacos, los mejores resultados se 10. En fase experimental.
han obtenido con la Tacrina (160 mg/d), la Rivastigmina Clioquinolina (reduce el depsito de amiloide cerebral).
(1,5 hasta 6 mg/2 veces/d), el Donepezil (5 hasta 10 mg/d) Drogas antiinflamatorias.
y la Galantamina (16-24 mg/2 veces/d o diario).
3. Relacionados con la disfuncin de catecolaminas. DEMENCIA VASCULAR
Bromocriptina.
Deprenil. Actualmente el tratamiento de la demencia vascular esta
4. Relacionados con el sistema serotoninrgico (tratamiento fundamentado en el control de los factores de riesgo que
de la depresin). afectan la patologa vascular cerebral. La hipertensin arte-
Fluoxetina.
rial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el
Paroxetina.
tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y la
Sertralina.
hiperviscosidad sangunea son los factores de riesgo cuyo
Amitriptilina.
control puede prevenir este tipo de demencia.
5. Agentes nootropos.
Se han realizado ensayos clnicos con diversos frmacos
Piracetam.
(aspirina, trental, trifusal, nimodipino, piracetam, buflomedil,
Aniracetam.
naftidrofuryl, acupuntura), con poca efectividad. Se
Oxiracetam.
recomienda el uso de la aspirina en dosis de 75-500 mg/d
6. Antagonistas del calcio.
o nimodipino 60 mg/d.
Nimodipino.
Nicardipino.
El nimodipino ha sido el anticlcico mejor estudiado, ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY
con efectos neuroprotectores en situaciones de hipoxia
o toxicidad neuronal y que mejora la plasticidad No existe tratamiento especfico, la respuesta a la L-Dopa
neuronal. Diversos estudios realizados con nimodipino o agonistas dopaminrgicos en estos pacientes suele ser me-
en pacientes con enfermedad de Alzheimer han mostra- nor y los efectos indeseados como agitacin, alucinaciones o
do mejora clnica respecto a los controles. La dosis a psicosis son ms frecuentes que en la enfermedad de Parkinson.
usar es 60-90 mg/d. Se ha sealado la utilidad de la clozapina en estos casos.
279
280
ENFERMEDADESREUMTICAS
281
282
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Dr. Miguel Hernn Estvez del Toro
DEFINICIN
Es una enfermedad de causa multifactorial y de b) Ttulos anormales contra el ADN nativo.

patogenia autoinmune, que se caracteriza por la inflamacin c) Anti SM positivo.
de diversos rganos; desde el punto de vista clnico por d) Anticuerpos anticardiolipinas positivos.
episodios de exacerbaciones y remisiones, as como 11. Anticuerpos antinucleares positivos.
serolgicamente por la presencia de anticuerpos
antinucleares. Se puede considerar que un paciente presenta un lupus
Las afecciones del aparato locomotor y la piel son muy eritematosos sistmico (LES) si rene 4 de los anteriores
comunes, pero puede haber manifestaciones clnicas por criterios o ms.
parte de cualquier sistema del organismo, e influyen de for- Los anticuerpos antinucleares aunque constituyen uno
ma importante en su pronstico la afeccin renal y del siste- de los 11 criterios, representan el elemento diagnstico de
ma nervioso central. mayor importancia cuando existe un cuadro clnico
compatible con esta afeccin, alcanzan un porcentaje de
CRITERIOS DE DIAGNSTICO positividad prximo a 100 % de los casos
Aunque no est incluida dentro de los criterios, en Cuba
1. Erupcin malar. el estudio histolgico por inmunofluorescencia en la piel
2. Erupcin discoide. sana expuesta al sol (prueba de la banda lpica) ha sido
3. Fotosensibilidad. un instrumento de ayuda diagnstica, sobre todo como ele-
4. lceras bucales o nasofarngeas. mento diferencial de otras conectivopatas y resulta positivo
5. Artritis. en aproximadamente 75 % de los casos.
6. Serositis.
a) Pleuritis
b) Pericarditis. TRATAMIENTO
7. Enfermedad renal.
Proteinuria persistente mayor que 0,5 g en 24 h.
El objetivo en el tratamiento del LES es conseguir un
Cilindros celulares.
equilibrio entre la supresin de las manifestaciones clnicas
8. Enfermedad neurolgica.
y sus efectos secundarios.
a) Convulsiones: en ausencia de drogas o trastornos
La gran variedad de manifestaciones clnicas no permi-
metablicos sospechosos.
b) Psicosis no debida a drogas o trastornos metablicos. te un tratamiento estndar, y es necesario individualizarlo
9. Enfermedad hematolgica. para cada paciente.
a) Anemia hemoltica con reticulocitosis. Resulta importante clasificar la clnica del LES, en
b) Leucopenia menor que 4 000 leucocitos por mm3 en 2 manifestaciones menores que no comprometen la vida
determinaciones o ms. (fiebre, artritis, lesiones cutneas y serositis) y manifestaciones
c) Linfopenia menor que 1 500 por mm3 en 2 de- mayores (afecciones cardiopulmonares, hematolgicas,
terminaciones o ms. renales y del sistema nervioso central), que son potencial-
d) Trombocitopenia menor que 1 000 00 leucocitos por mente fatales e implican conductas teraputicas ms enr-
mm3 en ausencia de drogas sospechosas. gicas; esta divisin junto con la precisin del grado de
10. Trastornos inmunolgicos. actividad de la enfermedad, son las que permiten tomar
a) Fenmeno LE positivo. decisiones teraputicas.
283
TRATAMIENTO SEGN LAS b) Si la trombocitopenia es severa o hay sangramiento,
MANIFESTACIONES CLNICAS debe utilizarse la gammaglobulina por va endovenosa
(300 a 500 mg/kg/d durante 3 a 5 d).
1. Sintomas constitucionales y manifestaciones 4. Manifestaciones neurosiquitricas: el tratamiento debe
musculoesquelticas. ser individual segn el tipo de manifestacin.
a) Antiinflamatorios no esteroideos: cualquiera de estos, a) Manifestacin difusa: psicosis, convulsiones y sndrome
pues los mecanismos de accin son similares y las cerebral orgnico.
respuestas clnicas son individuales; se debe mantener Tratamiento sintomtico con antipsicticos y
el que se elija, al menos durante 2 semanas, con anticonvulsivos.
dosis mximas antes de sustituirlo por falta de eficacia. Prednisona 1 mg/kg/d y en casos severos con dficit
b) Corticosteroide: dosis pequeas de prednisona (5 a motor tienen indicacin los pulsos de me-
15 mg diarios), pueden ser usadas cuando no hay tilprednisolona.
respuesta satisfactoria con los antiinflamatorios no Otra opcin la constituye:
esteroideos.
c) Antipaldico: cuando la respuesta es insuficiente con Ciclofosfamida en bolos en dosis de 1g/m2 de
las opciones anteriores puede ser utilizado este tipo superficie corporal, mensual, durante 6 meses a
de medicamento, que implica una vigilancia 1ao.
oftalmolgica peridica; los ms usados son:
5. Tratamiento de la nefropata: en el tratamiento de estos
Hidroxicloroquina 6 mg/kg de peso/d. enfermos y especficamente de esta manifestacin es fun-
Cloroquina 4 mg/kg de peso/d. damental que se realice la biopsia renal, para conocer el
grado de dao renal y determinar el ndice de actividad y
Cuando se controla la enfermedad, la dosis del medi- cronicidad de las lesiones existentes; sobre esta se toman
camento puede disminuirse a 2 3 d por semana. las decisiones teraputicas.
a) Manifestaciones focales por fenmenos oclusivos
1. Lesiones cutneas. vasculares.
a) Evitar la exposicin a la luz solar, utilizando en las Anticoagulacin (antiagregantes plaquetarios
superficies expuestas filtros solares con un factor de heparina y warfarina).
proteccin de 15 o ms. Tratamiento especfico de otras manifestaciones.
b) Glucocorticoides tpicos: se deben utilizar en la cara b) Las nefropatas ligeras de grados I y II segn la OMS.
los de baja potencia (hidrocortisona), en el tronco y El tratamiento se efecta de acuerdo con otras
las extremidades pueden usarse los fluorados. menifestaciones de la enfermedad.
c) Antipaldicos (de igual forma a la descrita en 1b): en c) Las nefropatas proliferativas de grados III IV con
lesiones cutneas resistentes de lupus discoide o elementos de actividad.
cutneo subagudo pueden ser utilizadas las opciones: Ciclofosfamida en bolos por va endovenosa 1 g/m2
sulfonas, talidomida, azathioprina o metotrexate. de superficie corporal, mensual, durante 6 meses a
2. Manifestaciones cardiopulmonares. 1 ao y despus trimestrales durante 2 aos, con
a) Las serositis responden con antiinflamatorios no prednisona en bajas dosis.
esteroideos y en casos ms severos, con dosis mode-
radas de prednisona (15 a 30 mg/d). Otra opcin:
b) La miocarditis requiere dosis elevadas de prednisona
(60 a 100 mg/d), en algunos casos muy severos ini- Prednisona 1 mg/kg/d durante 6 a 8 semanas,
cialmente pueden utilizarse bolos de metil- despus reducir las dosis y administrar azathioprina
prednisolona (15 a 30 mg/kg/d durante 3 a 5 d). 2 mg/kg/d.
c) Las neumonitis lpicas, una vez descartada la En casos de gran actividad asociadas o no con otras
infeccin, requieren elevadas dosis de esteroides, al manifestaciones sistmicas pueden utilizarse los bo-
igual que la miocarditis. los de metilprednisolona.
3. Manifestaciones hematolgicas: las alteraciones
hematolgicas que requieren tratamiento especfico son
la anemia hemoltica y la trombocitopenia severa. Todos estos grados de nefropatas, al igual que el resto de
a) Prednisona 1 mg/kg/d, si a las 3 4 semanas no la enfermedad requieren un control estricto de la presin arte-
se controla la anemia o la trombocitopenia, deben rial, de los niveles de lpidos en sangre, as como un tratamiento
considerarse los inmunosupresores del tipo de la enrgico de las infecciones y los desequilibrios hidroelectrolticos.
azathioprina (2 mg/kg/d) o la ciclofosfamida (1 a La nefropata membranosa grado V recibe un tratamiento de
2 mg/kg/d). acuerdo con el resto de las manifestaciones de la enfermedad.
284
VASCULITIS SISTMICA
Dr. Miguel Hernn Estvez del Toro
DEFINICIN
Las vasculitis constituyen un grupo de entidades que se Enfermedad de Behet

caracterizan por presentar inflamacin de los vasos sangu- Enfermedad del suero
neos, donde se ven afectadas arterias y en ocasiones venas 4. Asociadas a neoplasias.
de diversos tamaos en distintas localizaciones del organis- Procesos linfoproliferativos.
Procesos mieloproliferativos.
mo; esto provoca una estenosis u oclusin de la luz vascular
Carcinomas.
por trombosis y proliferacin de la ntima. El cuadro clnico
depende fundamentalmente del proceso inflamatorio y de la
isquemia de los rganos y tejidos afectados.
PANARTERITIS NUDOSA
CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS
DEFINICIN
1. Vasculitis infecciosas.
a) Espiroquetas. Es una vascultis necrotizante sistmica que afecta
b) Mycobacterias. arterias de mediano y pequeo calibre, se manifiesta funda-
c) Ricketsias. mentalmente en piel, rin, nervios perifricos, msculos e
d) Virales. intestino, aparece preferentemente despus de los 40 aos
2. Vasculitis no infecciosas. de edad y es 2 veces ms frecuente en hombres que en
a) De grandes vasos. mujeres.
Arteritis de Takayasu.
Arteritis temporal. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
b) De vasos medianos.
Panarteritis nudosa. 1. Prdida de peso mayor o igual que 4 kg.
Enfermedad de Kawasaki. 2. Livedo reticulares.
Vasculitis primaria del sistema nervioso central. 3. Dolor o molestias testiculares.
c) Vasculitis de pequeos vasos. 4. Mialgias, debilidad muscular o molestias en piernas.
Anca asociadas. 5. Mononeuropata o polineuropata.
. Poliangetis microscpica. 6. Hipertensin arterial con tensin diastlica superior a
. Granulomatosis de Wegener. 90 mm de Hg.
. Sndrome de Churg-Strauss. 7. Elevacin de las cifras de creatinina.
Drogas. 8. Presencia en el suero del paciente del antgeno del virus
3. Asociadas a inmunocomplejos. de la hepatitis B o anticuerpos contra este.
Prpura de Scholein- Henoch. 9. Anomalas arteriogrficas: aneurismas u oclusiones de
Crioglobulinemia arterias viscerales.
Vasculitis lpica. 10. Biopsia: muestra la afeccin de arterias de mediano y
Vasculitis reumatoidea. pequeo calibre.
Vasculitis en el sndrome de Sjgren.
Urticariana hipocomplementmica. Se puede considerar que un paciente tiene una
Drogas. panarteritis nudosa si presenta al menos 3 de estos
Infecciones 10 criterios.
285
TRATAMIENTO nal, cardaca, del sistema nervioso y gastrointestinal)
o para disminuir las dosis de corticosteroides; este
El tratamiento de eleccin son los corticosteroides, se tratamiento debe mantenerse entre 1 y 2 aos .
debe comenzar con las dosis siguientes: En los casos que exista infeccin por virus de la
hepatitis B deben utilizarse los agentes antivirales
Entre 60 y 100 mg diarios de prednisona, dis- como el interfern alfa.
minuyendo gradualmente la dosis segn las
respuestas clnicas y de laboratorio. Cuando los immunocomplejos circulantes se
La ciclofosmamida en dosis de 2 mg/kg de peso/d, encuentran elevados puede considerarse el uso de
debe ser aadida en casos severos (afectacin re- plasmafresis.
286
ESCLEROSIS SISTMICA O ESCLERODERMIA
Dr. Dionisio Prez Campos
DEFINICIN
Enfermedad generalizada del tejido conectivo, que afecta regin proximal de las extremidades, cara y tronco.
la piel y los rganos internos. Se caracteriza por presentar Evoluciona por 3 etapas (edematosa, indurativa y atrofia).
fibrosis excesiva y alteraciones vasculares en mltiples siste- Esta se torna tensa, retrada y con adelgazamiento de la
mas orgnicos. La afeccin cutnea se relaciona con la epidermis.
afeccin visceral y con un mal pronstico. El fenmeno de Raynaud se presenta en 95 % de
los casos.
CLASIFICACIN Hay sntomas gastrointestinales en 50 % de los casos:
disfagia, esofagitis por reflujo, estreimiento, diarreas, dolor
abdominal, vmitos.
Afeccin renal en 50 % de los casos: proteinuria,
1. Esclerosis sistmica generalizada.
hematuria, insuficiencia renal rpidamente progresiva e
Esclerosis difusa.
hipertensin arterial grave.
Esclerosis limitada o sndrome de CREST.
Sntomas pulmonares en 50 % de los casos: disnea y
2. Formas Localizadas
trastornos restrictivos por fibrosis pulmonar intersticial .
Morfea.
Sntomas cardiovasculares en 25 % de los pacientes:
Esclerodermia lineal.
miocarditis, pericarditis, hipertensin pulmonar e insuficiencia
3. Esclerosis sistmica sin esclerodermia.
cardaca.
4. Formas asociadas a otras enfermedades del tejido
Sntomas musculoesquelticos en 30 % de los casos:
conectivo (sndrome de superposicin).
artralgias, poliartritis, rigidez articular, calcinosis de las par-
5. Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo.
tes blandas y miopatas leves.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN
1. Criterio mayor. ASPECTOS PARACLNICOS

Esclerodermia proximal.
2. Criterios menores. Laboratorio
Esclerodactilia.
Cicatrices digitales. Hipergammaglobulinemia, 30 %.
Fibrosis pulmonar bibasal. Factor reumatoide positivo, 30-50 %.
Crioglobulinemia positiva, 30 %.
Se puede considerar que un paciente tiene esclerosis sis- Anticuerpos antinucleares positivos, 90 %.
tmica si presenta el criterio mayor o ms de 2 criterios menores Anticuerpos anticentrmero positivo, 50-95 %
(sndrome de CREST).
Anticuerpos antitopoisomerasa I (SCL-70) positivo,
DIAGNSTICO 20-40 % de los casos esclerosis difusa.
ASPECTOS CLNICOS Imagenologa
La piel se afecta en 95 % de los pacientes, se inicia en 1. Radiografa: calcificaciones de las partes blandas,
los dedos de las manos y pies, se extiende posteriormente a ostelisis en las falanges y osteopenia.
287
Pulmn: fibrosis pulmonar intersticial. 2. Selectivos.
Digestivo: dilatacin e hipomotilidad, reflujo Ciclosporina A: efectiva para la esclerosis de 2 a
gastroesofgico y diverticulosis. 5 mg/kg/d.
TAC: es mucho ms sensible que la radiografa para Otros: plasmafresis, globulina antitimocito e inmu-
detectar la enfermedad intersticial. noglobulinas por va endovenosa.
Dpenicilamina: su accin sera ms intensa antes de que
Otras tcnicas complementarias: la fibrosis estuviera plenamente establecida, su accin
sobre esta es ms preventiva, de 250 a 750 mg/d.
Monometra esofgica: confirma la hipomotilidad.
Prueba funcional respiratoria: muestra un patrn res- ANTIFIBRTICOS
trictivo.
Capiloroscopia: reduccin y dilatacin de los capi- Colchicina de 0,5 a 1,5 mg/d.
lares.
Lavado broncoalveolar con estudio del contenido
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
celular: diagnstico precoz de la neumopata
intersticial.
Segn la suceptibilidad del paciente hacia algunos
de estos en particular, efectivos para la artritis,
pericarditis y tendinitis.
TRATAMIENTO
ESTEROIDES
MEDIDAS GENERALES
Efectivos para la artritis, miositis, enfermedad pul-
1. No fumar.
monar, derrame pericrdico y miocarditis; la dosis
2. Proteccin del fro en las partes distales.
depende de la magnitud y la severidad de la
manifestacin clnica, aunque en dosis mnimas de
TRATAMIENTO DEL FENMENO
5 a 10 mg de prednisona se logra controlar.
DE RAYNAUD
TRATAMIENTO DE LA CRISIS RENAL
1. Vasodilatadores.
Anticlcicos:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:
Nifedipina: 30 mg/d.
2. Antiagregantes plaquetarios. captopril de 25 a 75 mg/d.
Dipiridamol: 150 mg/d.
cido acetil saliclico: 75 a 100 mg/d. TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
3. Pentoxifilina: 400 mg 3 veces/d. GASTROINTESTINALES
INMUNOMODULADORES Inhibidores de la histamina.

. Cimetidina de 200 a 800 mg/d.
1. No selectivo. . Ranitidina 150 a 300 mg/d.
Ciclofosfamida en bolos, principalmente en la Metoclopramida de 10 a 30 mg/d.
enfermedad pulmonar intersticial, en dosis de Antibiticos: tetraciclina, ampicilln y sulfaprim en
500 mg a 1g/m2 de superficie corporal. las dosis correspondientes.
288
ARTRITIS REUMATOIDE
Dra. Araceli Chico Capote
DEFINICIN
Es una enfermedad inflamatoria, crnica y poliarticular, El diagnstico se establece con 4 criterios o ms.
que puede afectar cualquier articulacin sinovial, aunque
por definicin se localiza en las manos en la mayora de los DIAGNSTICO
casos. Las manifestaciones bsicas de esta enfermedad son
el dolor, la deformacin y la limitacin funcional. ASPECTOS CLNICOS
La evolucin de la artritis es progresiva o con remisiones.
La artritis reumatoide (AR) puede evolucionar con 1. Dolor e inflamacin de pequeas y grandes articulaciones.
manifestaciones extraarticulares y se incluye en la clasificacin 2. Inicio insidioso con progresin de los sntomas y adicin
de las enfermedades del tejido conjuntivo que tienen carc- de otras articulaciones.
ter sistmico. 3. Evolucin.
La prevalencia de la enfermedad se estima en 1 % de la 4. Rigidez matutina durante ms de 1 h.
poblacin La tasa ms elevada de prevalencia se sita entre 5. Sntomas extraarticulares asociados.
los 40 y 60 aos de edad, los individuos de cualquier edad Astenia.
son susceptibles a la AR. Es ms frecuente en las mujeres en Adelgazamiento.
una proporcin de 3:1. Fiebre.
Xeroftalma.
Xerostoma.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO Ndulos subcutneos.
Debilidad muscular.
1. Rigidez matinal: 1 h de duracin como mnimo. Fatiga fcil.
2. Artritis en 3 articulaciones o ms: observadas por un Vasculitis.
mdico como aumento de las partes blandas o derrames Pleuritis.
y articulaciones interfalngico proximal (IFP) Sndrome de Felty.
metacarpofalngica (MCF), mueca, codo, rodilla, tobillo Episcleritis.
y metatarsofalngica (MTF). Pericarditis.
3. Artritis en las articulaciones de las manos: IFP, MCF, y al
menos una de las muecas. EXMENES PARACLNICOS
4. Artritis simtrica: artritis simultnea en 2 articulaciones
simtricas; las afecciones de IFP, MCF o MTF pueden ser 1. Elevacin de los reactantes de fase aguda.
bilateral y no simtrica. 2. Factor reumatoideo positivo en 70 % de los casos.
5. Ndulos reumatoideos: observados por un mdico en 3. Anticuerpos antinucleares positivos en 30 % de los
las prominencias seas, superficies extensoras o casos.
paraarticulares.. 4. Anticuerpos anti-ADN nativo negativo.
6. Factor reumatoideo srico: determinado por un mtodo 5. Lquido sinovial de aspecto inflamatorio.
que sea positivo en menos de 5 % de los sujetos sanos
controles. Radiologa
7. Cambios radiogrficos: cambios tpicos de artritis
reumatoide en la radiografa posteroanterior de las ma- Osteoporosis yuxtaarticular.
nos y las muecas, que deben incluir erosiones o Erosiones subcondrales.
descalcificacin epifisaria evidente. Estrechamiento de la interlnea articular.
289
Los hallazgos ms precoces aparecen en las de esta. Su efecto se inicia rpidamente, despus de su
articulaciones MCF y MTF. absorcin, aunque la mxima intensidad teraputica se
Subluxacin atlantoaxoidea. alcanza cuando transcurren unas semanas. La retirada de
estos frmacos es seguida por una exacerbacin del dolor y
CLASIFICACIN FUNCIONAL de la inflamacin articular. Poseen tambin propiedades
analgsicas, antipirticas y disminuyen la agregacin
Clase I: capaz de desempear las actividades habituales plaquetaria.
de la vida diaria en forma completa (autocuidado y Indometacina: 75-200 mg 3 dosis (tabletas o
ocupacional o no ocupacional). supositorios).
Clase II: capaz de desempear las actividades habituales Diclofenac: 100-200 mg (tabletas, supositorios o in-
para el autocuidado y las ocupacionales, pero con limitacin yecciones).
para las actividades no ocupacionales. Aceclofenaco: 100 mg en 2 tomas (tabletas e
Clase III: capaz de desempear actividades del inyecciones).
autocuidado, pero con limitacin para las actividades Ibuprofeno: 1 200 mg en 3 tomas (tabletas).
ocupacionales y no ocupacionales. cido acetil saliclico: de 3 a 6 g diarios en 3 4 to-
Clase IV: limitado en la capacidad para el autocuidado mas (tabletas).
y las actividades ocupacionales y no ocupacionales. Naproxen: 1 g diario en 2 tomas (tabletas y papelillos).
Piroxican: 20 mg diarios en 1 2 tomas diarias
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS (tabletas, papelillos y supositorios)
Meloxican: 15 mg diarios en 1 2 tomas diarias
REUMATOIDE (tabletas).
Cuando la enfermedad presenta evolucin clnica y
pronstico muy variable, su tratamiento siempre debe ser La dosis y la posologa deben adecuarse a la
individual y tratar de evitar la progresin destructiva de esta, farmacocintica de cada paciente.
por lo que debe tratarse de manera precoz y de forma enr-
gica, principalmente en los casos donde las caractersticas Glucocorticoides
clnicas y de laboratorio sealen una enfermedad agresiva.
Los glucocorticoides se consideran agentes de primera
PROGRAMA BSICO lnea o antiinflamatorios; al parecer, no interfieren en la
evolucin de la enfermedad. La terapia con glucocorticoides
No farmacolgico en dosis bajas (5-7,5 mg de prednisona) suele indicarse
cuando los AINES y el resto del programa bsico no han
1. Informar y explicar a los pacientes y familiares acerca de logrado un control satisfactorio del dolor y la incapacidad
la enfermedad. funcional.
2. Reposo.
Ocasional reposo absoluto. TRATAMIENTO INDUCTOR O FRMACOS
Uso de frulas.
Ingresos de corta duracin. Antirreumticos de accin lenta
3. Calor, baos con parafina y agua caliente.
4. Ejercicios.
Los frmacos antirreumticos de accin lenta (FARAL),
5. Apoyo psicosocial.
tambin denominados modificadores de la enfermedad o
inductores de remisin y son: las sales de oro (por va oral y
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO parenteral), los antipaldicos de sntesis, la D-penicilamina
SINTOMTICO y la salazoprina. Estos compuestos, caracterizados por la
lentitud en su efecto antirreumtico (3-6 meses) constituyen
El tratamiento farmacolgico comprende el tratamiento el tratamiento de fondo de la AR; adems modifican,
de fondo y el de las complicaciones articulares y viscerales. probablemente la evolucin de la enfermedad, aunque su
efecto beneficioso a largo plazo es an debatido.
Antiinflamatorios no esteroideos Los antipaldicos derivados sintticos de la quinina, la
cloroquina y la hidroxicloroquina son los frmacos de accin
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen lenta menos txicos, lo que constituye para muchos
la base fundamental del programa bsico de tratamiento de reumatlogos la primera eleccin en los casos de AR precoz,
la AR. Estos frmacos reducen los sntomas y signos de la leve y no erosiva.
inflamacin, aunque no eliminan las causas subyacentes Cloroquina: 4 mg/kg/d en una toma.
290
Hidroxycloroquina: 6,5-7 mg/kg/d en una toma. Es el nico citotxico. junto con la azathioprina, que
Sales de oro: 10 mg por va IM como dosis de prueba; ha sido aprobado por la Food Drug Administration
de 25 a 50 mg/semana hasta administrar 1 g, Se (FDA), para el tratamiento de los pacientes con AR
debe continuar con 50 mg cada 15 d en 6 dosis; grave, que son resistentes a la terapia convencional
despus cada 4 semanas por tiempo indefinido. Los con AINES y un FARAL.
compuestos de oro son los ms antiguos de los Azatioprina: 1,5-2,5 mg/kg/d.
frmacos de accin lenta y se utilizan con mayor Ciclofosfamida: 2 mg/kg/d o en forma de bolos de
frecuencia. 500 a 1g/m.
Dpenicilamina: 125-250 mg/d hasta 750-1 000 mg/d; Ciclosporina A.
se administra por va oral; presenta efectos txicos, Tambin se han usado combinaciones de FARAL en
en dependencia de la dosis, similares a los del oro las AR refractarias.
inyectable . Metotrexato + antimalricos.
Azulfidina: 500 mg/d, aumentando 500 mg/semana . Metotrexato + sulfasalazina.
hasta 2-3 g/d; su eficacia teraputica en la AR se . Metotrexato + ciclosporina A.
confirm de forma definitiva en la dcada de los
aos 80, aunque en la prctica, su uso como FARAL TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES
es infrecuente.
Metotrexato: 7,5 mg/semana hasta 15 20 mg se- Anticuerpos monoclonales.
manal. Es un frmaco inmunosupresor, antagonista Inhibidores de las interleuquinas.
del cido flico, que interfiere en la sntesis de ADN. Colgeno tipo II.
291
MIOPATAS INFLAMATORIAS
Dra. Nelsa Casas Figueredo
Dra. Concepcin Castel Prez
CONCEPTO
Por el trmino de miositis se entiende un cuadro cl- 1. Debilidad muscular proximal simtrica con disfagia y
nico que se caracteriza por presentar debilidad y/o dolor debilidad muscular respiratoria o sin estas.
muscular junto con infiltrados inflamatorios, acom- 2. Elevacin de las enzimas sricas: creatinfosfoquinasa
paados generalmente de necrosis de las clulas mus- (CPK), deshidrogenasa lctica (LDH), transaminasas
culares. (TGO) y la aldolasa.
Aunque de incidencia baja, las miositis representan, 3. Alteraciones del electromiograma (EMG): potenciales de
junto con las miopatas txicas, las miopatas adquiridas pequea amplitud, corta duracin, de unidad motora poli-
ms frecuentes. En algunas ocasiones se puede identificar fsica, fibrilaciones, ondas positivas, irritabilidad insercional
un microorganismo o un frmaco como responsable del aumentada y descargas espontneas de alta frecuencia.
cuadro clnico (miositis de causa conocida); ms frecuentes 4. Alteraciones de la biopsia muscular: los cambios histolgicos
an son las miositis de causa desconocidas o miopatas pueden ser focales, es posible encontrar reas normales
inflamatorias idiopticas (MII). junto con otras que renen todos los criterios exigidos para
En trminos epidemiolgicos se puede afirmar que se el diagnstico; los hallazgos histlogos admitidos para el
detectan en conjunto unos 10 12 casos nuevos por aos diagnstico son: degeneracin, regeneracin y necrosis,
en un milln de habitantes, aunque estas cifras pueden no con fagositis de las fibras musculares junto con infiltrado
ser exactas, debido a la dificultad de reconocer algunas insterticial mononuclear de mayor intensidad
formas de miositis idiopticas . 5. Erupcin cutnea tpica de dermatomiositis. Es de suma
La causa de las MII es desconocida, aunque los importancia, porque en la mayora de los casos precede
fenmenos autoinmunes son los que parecen tener un lu- semanas o meses a la aparicin de la debilidad muscu-
gar preponderante en la patogenia de estos procesos lar. Estas lesiones consisten en un eritema violceo
alrededor de los ojos, llamado eritema en heliotropo, y la
CLASIFICACIN presencia de ppulas al nivel de los nudillos (ppulas de
Grottron).
Tipo I: polimiositis (PM) idioptica primaria del adulto.
Tipo II: dermatomiositis (DM) idiopticca primaria TRATAMIENTO
del adulto.
Tipo III: polimiositis o dermatomiositis asociada con MEDIDAS GENERALES
neoplasias.
Tipo IV: polimiositis y/o dermatomiositis infantil o juvenil. En la fase aguda de la PM/DM se aconseja el reposo
Tipo V: polimiositis/dermatomiositis asociada a otras en cama, mantener las articulaciones en postura funcional
enfermedades del tejido conectivo. y realizar movilizaciones pasivas para evitar las contracturas.
Tipo VI: otras, miositis por cuerpo de inclusin, miositis En la fase de remisin se recomienda realizar la terapia
eosinoflica y miositis localizada. fsica para mejorar la fuerza muscular.
CRITERIOS DIAGNSTICOS TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los criterios diagnsticos incluyen manifestaciones cl- Corticoides: el tratamiento de eleccin en la fase agu-
nicas, alteraciones enzimticas, en el EMG e histolgicas: da se inicia con una dosis de prednisona de 1-2 mg/kg/d,
292
control del estado clnico, la fuerza muscular y las 25 mg/semana, o por va intramuscular en la do-
enzimas musculares. La dosis debe reducirse lentamente, en sis inicial de 10 a 5 mg/semana; si existe tole-
la medida en que mejoren estos parmetros de actividad, rancia del medicamento, se aumenta gradual-
para seguir con una dosis de mantenimiento de 7,5 mg /d, mente la dosis de 0,5 a 0, 8 mg/kg/semana has-
que se consigue aproximadamente en 6 meses durante ta 30-50 mg/semana.
12 a 18 meses como mnimo.
Inmunosupresores: se utilizan en los pacientes que son re- Otros inmunosupresores utilizados son la ciclofosfamida,
sistentes al tratamiento con corticoides, o para evitar los efectos el clorambucilo y recientemente la ciclosporina A.
colaterales del mantenimiento prolongado de elevadas dosis. El uso de inmunosupresores obliga a controlar los
parmetros hematolgicos y hepticos; en el caso de
Los 2 inmunosupresores ms utilizados son: tratamientos prolongados, se debe vigilar la posible aparicin
de neoplasia secundaria.
1. Azatioprina: se emplea en dosis de 2 mg/kg/d, en tomas Los pacientes que son resistentes a la terapia con
divididas asociadas con bajas dosis de corticoides. inmunosupresores y corticoides pueden ser tratados con
2. Metotrexate: se puede utilizar por va oral en la dosis plasmafresis, pulso de metilprednisolona, asociaciones
inicial de 7,5 mg/semana hasta una dosis mxima de de 2 inmunosupresores e irradiacin linfoide total.
293
ESPONDILOARTROPATAS INFLAMATORIAS
Dra. Nelsa Casas Figueredo
CONCEPTO
Las espondiloartropatas inflamatorias son un grupo de GRADOS DE AFECCIN SACROILACA

enfermedades que comparten caractersticas comunes como
la presencia de sacroiletis radiolgica, artritis perifri- 0 Normal: el margen articular est respetado y existe
cas, entesopatas y asociacin con el antgeno de un espacio articular uniforme de amplitud normal.
histocom-patibilidad B 27, ausencia de factor reumato- I Sospechosa: existen cambios inespecficos.
ideo, ausencia de ndulos reumatoideos y tendencia a la II Sacroiletis mnima: prdida de la definicin de las
agregacin familiar. mrgenes articulares, existe algo de esclerosis y mnimos
Las enfermedades incluidas en este grupo son: cambios erosivos, as como pinzamiento articular.
III Sacroiletis moderada: hay esclerosis de la mrgenes
1. Espondilitis anquilosante. articulares, borramiento de las mrgenes, cambios erosivos
2. Artropata psorisica. y pinzamiento articular.
3. Sndrome de Reiter. IV Anquilosis: fusin completa o anquilosis con esclerosis
4. Enfermedad de Crohn. residual o sin esta.
5. Colitis ulcerosa.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CRITERIOS DIAGNSTICOS

DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante (EA) es una
enfermedad inflamatoria de causa desconocida, que 1. Limitacin de la movilidad del raquis lumbar en los 3
afecta principalmente la columna vertebral, as como planos, flexin anterior lateral y extensin.
las articulaciones; su evolucin es crnica y pro- 2. Antecedentes o presencia de dolor dorsolumbar.
gresiva, con tendencia a la fibrosis y a la anquilosis 3. Limitacin de la expansin torcica mayor o igual que
sea. La EA se considera el prototipo del grupo de 2,5 cm (medido en el cuarto espacio instercostal).
enfermedades que se denominan espondiloartropatas 4. Sacroiletis radiolgica (grados).
inflamatorias. a) Espondilitis anquilopoytica definida.
Diversas manifestaciones de la enfermedad se deben a Sacroiletis bilateral grado 3-4 al menos con un
mecanismos inmunes, como la elevacin de la IgA srica, criterio clnico.
de los reactantes de la fase aguda y la presencia de una Sacroiletis unilateral grado 3-4 o bilateral grado 2, con
histologa inflamatoria. el criterio clnico 1 o con los criterios clnicos 2 y 3.
Es necesario sealar que no todos los individuos b) Espondilitis anquilopoytica probable.
HLA-B27, desarrollan la enfermedad; los familiares Sacroiletis bilateral grado 3-4, sin criterios clnicos.
HLA-B27 positivos de pacientes tienen 20 veces ms
posibilidades de padecer espondilitis anquilopoytica.
Se ha considerado como una enfermedad frecuente con TRATAMIENTO
una prevalencia de 0,5 a 1 % en la poblacin de la raza
blanca, y presenta una distribucin similar en uno y otro Debe dirigirse a suprimir la inflamacin y mantener la
sexos, aunque es ms grave en los hombres. movilidad articular, para evitar la deformidad.
294
Medidas generales y fsicas su uso est limitado por la eventual induccin de discrasias
hemticas; esto hace que se utilice la indometacina en dosis
1. Al paciente se le indicar que abandone el hbito de de 100 a 200 mg/d.
fumar y que realice, de forma constante, ejercicios La utilizacin de glucocorticoide sistmico es solo en
respiratorios y deportes como la natacin. presencia de uvetis grave o la artritis resistente a los
2. Debe utilizar colchn firme y descansar diariamente me- antiinflamatorios, que puede requerir infiltraciones locales.
dia hora en posicin de decbito prono para corregir la En los casos con afeccin perifrica grave y
cifosis dorsal y el flexo de caderas. poliarticular puede indicarse tratamiento con sala-
3. Debe seguir peridicamente un adecuado programa de zopirina (1 a 3 g diarios) o con metotrexate (de 7,5 a
fisioterapia. 15 mg/semana).
Tratamiento farmacolgico Tratamiento quirrgico
Se utilizan antiinflamatorios no esteroideos: se ha con- La prtesis de una o ambas caderas en los casos de
siderado la fenilbutazona, como frmaco de eleccin en el anquilosis o de gran limitacin suele dar excelentes resulta-
tratamiento de estos pacientes, en una dosis diaria de 400 mg; dos y mejorar la calidad de vida del paciente.
295
FIBROMIALGIAS
Dra. Ana del Carmen Argelles Zayas
DEFINICIN
Es un sndrome msculo-esqueltico crnico, que se PUNTOS SENSIBLES

caracteriza por presentar dolor difuso y puntos sensibles,
conocidos como puntos en gatillos, sin evidencia de miositis Dolor durante la palpacin digital por lo menos
ni sinovitis; de 80 a 90 % de los pacientes son mujeres entre en 11 puntos de 18 de ellos:
30 y 50 aos de edad y los exmenes fsicos, radiolgicos y
de laboratorio son negativos. De etiologa desconocida, es 1. Insercin muscular suboccipital: bilateral.
frecuente que coincida con otras enfermedades reumticas 2. Cervical baja: bilateral en la cara anterior de los espacios
como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico y
intertransversos C5-C7 (A).
ms raramente con enfermedades infecciosas como el SIDA,
3. Trapecio: bilateral en el punto medio del borde su-
la enfermedad de Lyme y otros procesos virales.
perior (D).
4. Supraespinoso: bilateral en los orgenes por encima de la
CUADRO CLNICO espina escapular cerca del borde medial (d).
5. Segunda costilla: bilateral en las segundas uniones
Se caracteriza por un dolor crnico difuso, a menudo costocondrales, lateral a las uniones de la superficie su-
comienza en el cuello y el hombro, pero despus se genera- perior (a).
liza; los pacientes refieren sensacin de quemazn y tienen
6. Epicndilo lateral: bilateral 2 cm distales a los
dificultad para ubicar el sitio de dolor, que surge a partir del
epicndilos (e).
tejido articular y no articular; este dolor puede ir desde ligero
7. Glteos: bilateral en el cuadrante superior externo de la
hasta severo, por lo que es variable.
nalga en el pliegue anterior del msculo (c).
La mayora de los pacientes refieren fatiga profunda, a
8. Trocantes mayor: bilateral, posterior a la prominencia
menudo, cuando se despiertan o a la mitad de la tarde.
trocantrica. (f).
Las actividades aparentemente menores agravan la fa-
9. Rodilla: bilateral almohadilla adiposa, medial y proximal
tiga, aunque una inactividad prolongada tambin aumenta
sus sntomas. Los pacientes estn rgidos por la maana, a la lnea articular.
cansados, aunque hayan dormido entre 8 y 10 h.
Muchos pacientes no reportan trastornos del sueo por-
que consideran que el insomnio es el nico trastorno, no CRITERIOS DIAGNSTICOS
obstante, solo reconocen que duermen ligeramente, se DE FIBROMIALGIA PRIMARIA
despiertan temprano y tienen dificultad para dormirse de nuevo.
La cefalea por tensin, o una migraa ms tpica, y los
sntomas indicadores de colon irritable se encuentran en 50 %
CRITERIOS OBLIGATORIOS
de los pacientes.
Muchos pacientes refieren mltiples sntomas somticos,
aparentemente no afines, por ejemplo, vrtigos, dificultad 1. Presencia de dolores generalizados o rigidez prominente,
de concentracin, ojos y boca seca, as como palpitaciones. que afecta al menos 3 localizaciones anatmicas, du-
El nico hallazgo confiable al examen fsico son muchos rante al menos 3 meses o ms.
puntos sensibles. Existen 9 pares de puntos sensibles, que 2. Ausencia de causas secundarias como traumatismos,
deben ser examinados de forma sistemtica para los criterios infecciones, enfermedades endocrinas o tumorales u otras
de clasificacin. enfermedades reumticas.
296
CRITERIO MAYOR 1. Bloque compuesto por medidas teraputicas no
farmacolgicas.
Presencia de 5 puntos caractersticos de dolor (puntos 2. Bloque compuesto por diversos frmacos ms o me-
gatillo). nos efectivos.
CRITERIOS MENORES Entre las medidas no farmacolgicas se destaca el

intento de mejorar el entorno psquico del paciente,
Modulacin de los sntomas por la actividad fsica.
educndolo para evitar situaciones que induzcan
Modulacin de los sntomas por factores atmos-
fricos. ansiedad. El ejercicio fsico no fatigante provoca la
Agravamiento de los sntomas por la ansiedad o liberacin de endofinas y la resistencia progresiva al
el estrs. microtraumatismo muscular, por lo que debe
Sueo no reparador. recomendarse en diversas formas, como aerobios,
Fatiga general o laxitud. gimnasia de mantenimiento, etc. Se han ensayado adems
Ansiedad. otros tipos de terapia que incluyen acupuntura, hipnosis
Cefalea crnica. y homeopatas.
Sndrome de colon irritable.
Sensacin subjetiva de inflamacin.
Entumecimiento.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se requiere cumplimiento de los criterios obligatorios
Como medidas farmacolgicas se emplean fundamen-
ms el criterio mayor y 3 criterios menores. En el caso de no
talmente:
cumplir con ms de 3 4 puntos gatillo se requieren 5
criterios menores.
1. Analgsicos (paracetamol).
EXMENES COMPLEMENTARIOS 2. Antiinflamatorios no esteroideos.
3. Frmacos tricclicos (amitriptilina o alprazolan e
Los exmenes analticos son rigurosamente normales, imipramina).
no se observan alteraciones en los parmetros marcadores
e inespecficos de inflamacin, eritrosedimentacin y pro- La amitriptilina en la dosis de 25 mg por la noche
tenas reactivas. hasta llegar a 75 100 mg, en una sola toma a la hora
de acostarse, puede aliviar por completo el dolor y tambin
TRATAMIENTO los trastornos del sueo.Tambin se ha utilizado la
clorpromazina, que mejora la calidad del sueo y la
No se conoce en la actualidad ningn tratamiento efec- sensacin de fatiga. Otros frmacos utilizados de forma
tivo de esta enfermedad. Las diversas formas de terapia experimental: 5 adensilmetionina y el triptfano, as como
constituyen 2 grupos: la ciclobenzaprina.
297
POLIMIALGIA REUMTICA
Dra. Ana del Carmen Argelles Zayas
CONCEPTO
Es un sndrome doloroso muscular de la cintura 2. Duracin de las molestias durante un perodo su-
escapular y/o plvica, que se puede asociar o no con la perior a 1 mes, con el objetivo de excluir los
arteritis de la temporal, afecta a los pacientes mayores de procesos vricos.
50 aos de edad, con eritrosedimentacin acelerada y buena 3. Ausencia de atrofia y/o debilidad muscular.
respuesta a los esteroides. 4. E d a d s u p e r i o r a 5 0 a o s y V S G m a y o r q u e
50 mm/h.
CUADRO CLNICO 5. Excelente respuesta a los corticoides.
Dolor y rgidez matutina al nivel del cuello, cintura

escapular y plvica, durante un perodo superior a un mes, EXMENES COMPLEMENTARIOS
sin atrofia ni debilidad muscular en los pacientes mayores de
50 aos de edad. 1. Hemograma completo con diferencial: Hb baja o
El dolor es fundamentalmente muscular y se localiza en normal.
ambas cinturas (escapular y plvica). 2. Eritrosedimentacin: acelerada.
No suele existir artritis perifrica, aunque algunos ca- 3. Enzimas musculares: normales.
sos pueden acompaarse de sinovitis, en particular, rodillas 4. Estudios radiolgicos: normales.
u otras articulaciones de los miembros inferiores.
Cuando se acompaa de arterias de la temporal,
evoluciona con cefalea localizada en la zona temporal, a
veces con hiperalgias y signos visibles de inflamacin de la TRATAMIENTO DE LA POLIMIALGIA
propia arteria, fiebre o febrculas intermitentes, afeccin del REUMTICA
estado general con astenia y debilidad, trastornos visuales
de tipo diplopia, ptosis parpebral o disminucin de la agu- El tratamiento de eleccin lo constituyen los
deza visual y claudicacin en la masticacin. esteroides: prednisona en la dosis de 10 a 20 mg diarios
durante 8 meses.
CRITERIOS DIAGNSTICOS Algunas polimialgias reumticas sin arteritis de la
DE LA POLIMIALGIA REUMTICA temporal requieren dosis iniciales superiores y un
tratamiento ms prolongado. Es relativamente frecuente
1. Dolor y rigidez matutina al menos en 2 de las reas corporales que haya recidivas al disminuir la dosis o al retirar el
como: cuello, cintura escapular y cintura plvica. tratamiento.
298
ENFERMEDAD POR DEPSITO DE CRISTALES DE CIDO RICO
( G O TA )
Dr. Dionisio Prez Campos
Dra. Concepcin Castel Prez
DEFINICIN
Es una enfermedad relacionada de manera directa con TRATAMIENTO

el depsito de cristales de uratos monosdicos en los tejidos,
fundamentalmente el intraarticular, cuya manifestacin ca- ARTRITIS GOTOSA AGUDA
racterstica son los episodios de inflamacin articular, en
general autolimitadas y recurrentes. Los cristales se encuentran Se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
invariablemente en el lquido sinovial de las articulaciones en las dosis mximas recomendadas (todos los AINES
inflamadas, lo que permite el diagnstico; tambin forman parecen eficaces para este objetivo; es til que cada mdico
agregados extraarticulares de fcil palpacin, denomina- se familiarice con algunos de estos, la va oral es adecuada
dos tofos; a todo ello puede asociarse la formacin de cl- y no parece haber ninguna ventaja con otra va de
culos y la afeccin renal administracin), los ms usados son: indometacina 75 a
200 mg diarios y piroxican 20 mg diarios.
Colchicina: se ha empleado de forma clsica con el es-
quema siguiente: 0,5 mg cada 1 h hasta llegar de 6 a 8 mg o
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIN hasta que aparezcan los efectos indeseables (vmitos o diarreas).
Su utilidad est descrita en las primeras 12 h de ataque, el uso
1. Presencia de cristales de cido rico en el lquido sinovial. por va endovenosa produce mayores efectos adversos.
2. Tofos donde se haya demostrado la existencia de cristales La ACTH y los glucocorticoides son una alternativa cuando
de cido rico mediante procedimientos qumicos o la colchicina y los AINES estn contraindicados o son ineficaces,
microscopia de luz polarizada. es decir, no existe una respuesta teraputica de 24 a 48 h.
3. Presencia de 6 de los siguientes hallazgos clnicos anal-
ticos y/o radiolgicos o ms. GOTA INTERCRTICA
Ms de un episodio de artritis aguda.
Desarrollo de la inflamacin articular mxima dentro 1. Dieta: la restriccin de las purinas es relativa y sobre todo
de 24 h. se debe llevar una dieta para el control de las entidades
Ataques de artritis monoarticular. muy asociadas con la gota, como son la obesidad y la
hipercolesteronemia.
Eritema de la piel que recubre la articulacin infla-
2. Colchicina: de 0,5 a 1,5 mg/d.
mada. 3. AINES: de forma continua en dosis bajas.
Dolor e inflamacin de la primera articulacin 4. Hipouricmicos: alopurinol de 100 a 300 mg/d (es el
metatarso-falngica. frmaco ideal en las personas que presentan aumento
Artritis unilateral que afecta la primera articulacin de la produccin y excresin de cido rico).
metatarso-falngica. 5. Uricosricos: benzobromarona, benciodarona,
Afeccin unilateral del tarso. sulfinpirazona, probenecid. Aumentan la excresin renal
Sospecha de tofos. de cido rico, nunca deben emplearse en los pacientes
Hiperuricemias. con litiasis e insuficiencia renales.
Tumefaccin asimtrica radiolgica de las partes
GOTA CRNICA
blandas.
Demostracin radiolgica de la presencia de quistes 1. Alopurinol: 100 a 300 mg/d.
subcondrales sin erosiones. 2. Uricosricos: los mencionados en la fase intercrtica.
Cultivo negativo del lquido sinovial. 3. Dieta.
299
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
Dra Araceli Chico Capote
DEFINICIN
Es un estado de hipercoagulabilidad en el que pueden

MANIFESTACIONES ASOCIADAS
producirse trombosis, tanto arteriales como venosas, prdidas
fetales recurrentes y/o trombocitopenia como sntomas CON EL SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
principales. Sus marcadores serolgicos son los anticuerpos
antifosfolpidos. 1. Sistema nervioso.
Se denomina sndrome antifosfolpido primario al que Accidente cerebrovascular agudo.
aparece sin ninguna otra enfermedad autoinmune asociada. Sndrome de Snedon.
Cuando todos los sntomas y alteraciones analticas se Mielitis transversa.
observan en el contexto de otra enfermedad autoinmune, se Accidente cerebrovascular isqumico.
denomina secundario. Trombosis del seno cavernoso.
Corea.
Confusin/demencia multiinfarto.
CRITERIOS DIAGNSTICOS Epilepsia.
2. Hematolgicas.
CRITERIOS CLNICOS Trombocitopenia.
Anemia hemoltica autoinmune.
1. Trombosis venosas. Trombocitopenia por heparina.
2. Trombosis arteriales. 3. Renales.
3. Abortos. Microangiopata trombtica renal.
4. Trombocitopenia. Trombosis de la vena renal.
4. Dermatolgica.
CRITERIOS DE LABORATORIO Livedo reticularis.
lceras crnicas.
1. Anticuerpos anticardiolipinas IgG. 5. Sistema cardiovascular.
2. Anticuerpos anticardiolipinas IgM. Tromboflebitis superficial.
3. Anticoagulante lpico. Trombosis venosa profunda.
El diagnstico se hace con un criterio clnico y uno de Trombosis de grandes vasos (aorta y cava).
laboratorio repetido al menos en 2 ocasiones, con un inter- Trombosis de cavidades cardacas.
valo superior a las 8 semanas. Obstruccin de bypass coronario.
Valvulopatas.
EXMENES DE LABORATORIO Necrosis digital.
6. Sistema digestivo.
1. Anticuerpos anticardiolipina. Sindrome de Budd-Chiari.
2. Prolongacin del tiempo de cefalina o del tiempo parcial Enfermedad venooclusiva heptica pulmonar.
de tromboplastina activada. 7. Pulmonares.
3. Serologa para sfilis falso-positiva. Tromboembolismo pulmonar.
300
Hipertensin pulmonar. 5. Neoplasias:
8. Otras. Prstata
Abortos a repeticin. Bronquial.
Insuficiencia suprarrenal aguda. Linfoproliferativas.
Osteonecrosis asptica. Paraproteinemias.
Oclusin de la vena central retiniana. 6. Inducidas por frmacos.
Procainamida.
Clorotiazida.
Entidades diferentes al lupus eritematoso Clorpromacina.
sistmico en las que pueden aparecer Etosuximida.
Hidralazina.
anticuerpos antifosfolpidos
Quinidina.
1. Enfermedades del tejido conectivo.
Artritis reumatoide. TRATAMIENTO
Esclerosis sistmica progresiva.
Sndrome de Sjgren. Si no hay trombosis el tratamiento profilctico se realiza
con cido acetil saliclico (ASA): 125 mg/d.
Dermatomiositis y polimiositis.
Si existe trombosis: anticoagulantes; al inicio se
2. Vasculitis.
comienza con heparina y despus se contina con warfarina;
Arteritis de las clulas gigantes.
el tratamiento se mantiene de por vida con una dosis segn
Arteritis de Takayasu. las variaciones del coagulograma. El tratamiento solo con
Enfermedad de Behcet. aspirina no previene las recurrencias.
3. Otras enfermedades inflamatorias. Si existen prdidas fetales: heparina 5 000 U, 2 veces al
Artritis psorisica. da hasta despus del parto y bajas dosis de aspirina para
Espondilitis anquilopoytica. aquellas que tengan antecedentes de trombosis.
Enfermedad de Crohn. En los casos de trombosis de la arteria retiniana se puede
4. Infecciones. usar pentoxifilina.
Virus: VIH, hepatitis, mononucleosis I, rubola. En los casos de trombocitopenia se utilizan los esteroides.
Espiroquetas: sfilis. En todos los casos, los esteroides y/o inmunosupresores
Enfermedad de Lyme. se usan segn las manifestaciones de la enfermedad de base,
Mycobacterium tuberculosis. y no por el sndrome antifosfolpido.
301
302
ENFERMEDADESPSIQUITRICAS
303
304
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Dra. Miriam de la Osa Oreilly
CONCEPTO
Se define como patrones permanentes de pensamiento, 5. Trastorno de la personalidad por excitacin (301.82).
sentimiento y comportamientos inflexibles e inadaptativos, 6. Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6).
que comportan un significativo malestar subjetivo y/o dete- 7. Trastorno de la personalidad no especificado (301.9).
rioro de la actividad social o laboral. Las personas con 8. Trastorno lmite de la personalidad (301.83).
trastornos de la personalidad tienen dificultades para res- 9. Trastorno obsesivo compulsivo (301.4).
ponder de manera flexible y adaptativa a los cambios y las
demandas que forman parte inevitable de la vida diaria. TRASTORNO PARANOIDE
Pueden tener un inicio temprano y empezar a manifestarse DE LA PERSONALIDAD (301)
al final de la adolescencia o en el inicio de la edad adulta.
Desconfianza y suspicacia general en la edad adulta
CRITERIOS DIAGNSTICOS GENERALES de forma que las intenciones de los dems son interpreta-
PARA UN TRASTORNO das como maliciosas y que aparecen en diversos contextos:
DE LA PERSONALIDAD 1. Sospecha sin base suficiente, que los dems, segn
aprovechamiento de ellos, le van a hacer dao o a
1. Actitudes y comportamiento evidentemente faltos de
engaar.
armona que afectan por lo general a varios aspectos de
2. Preocupacin por no justificados acerca de la lealtad o
la personalidad; por ejemplo la afectividad, a la
la fidelidad en amigos o socios.
excitabilidad, al centro de los impulsos, la forma de
3. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo no
percibir y de pensar, as como al estilo de relacionarse
olvida insultos, injurias o desprecios.
con los dems.
4. Presiente ataques a su persona o su reputacin que no
2. La forma de comportamiento anormal es de larga
son aparentes y est predispuesto a reaccionar con ira o
evolucin y no se limita a episodios concretos de
a contraatacar.
enfermedad mental.
5. Sospecha repetida e injustificada de que su cnyuge o
3. La forma de comportamiento anormal es generalizada y
pareja le es infiel.
claramente desadoptiva para un conjunto amplio de
situaciones individuales y sociales.
4. Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante TRASTORNO HISTRICO
la infancia o la adolescencia y persistentes en la madurez. DE LA PERSONALIDAD (301.50)
5. El trastorno implica un considerable malestar personal,
aunque este puede tambin aparecer en etapas Un modelo persistente de emocionalidad
avanzadas de su evolucin. excesiva y de bsqueda de atencin que comienza
en la adultez temprana:
CLASIFICACIN
1. El individuo est molesto en las situaciones donde l o
1. Trastorno paranoide de la personalidad (301). ella no son el centro de atencin.
2. Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20). 2. La interaccin con los dems est a menudo caracteri-
3. Trastorno de esquizofrenia de la personalidad (301.22). zada por una sexualidad seductora o una conducta
4. Trastorno histrico de la personalidad (301.50). provocativa.
305
3. Constantemente usa su apariencia fsica para atraer la DESORDEN ESQUIZOIDE
atencin de los dems. DE LA PERSONALIDAD (301.20)
4. Tiene un estilo de lenguaje que impresiona excesivamente
y muestra falta de detalles. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones
5. Sugestionable, por ejemplo, se deja influenciar con sociales y de restriccin de la expresin emocional en el
facilidad por los dems o por la circunstancia. plano interpersonal, que comienza al principio de la edad
6. Muestra autodramatizacin, teatralidad y una exagerada adulta y que aparece en diversos contextos, como lo indican
expresin de las emociones. 4 o ms de los puntos siguientes:
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 1. No desea ni disfruta de las relaciones personales, incluso

DE LA PERSONALIDAD (301.4) formar parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
Un patrn general de preocupacin por el orden, el 3. Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias
perfeccionamiento y el control mental e interpersonal a la sexuales con otras personas.
expresin de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia 4. Disfruta con pocas o ningunas actividades.
que explica al principio de la edad adulta y se da en diver- 5. No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte
sos contextos. de los familiares de primer grado.
1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el 6. Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems.
orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o
poner a la vista el objeto principal de la actividad. aplazamiento de la afectividad.
2. Perfeccionista, que interfiere con la finalizacin de las
tareas. TRASTORNO ANTISOCIAL
3. Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad, con DE LA PERSONALIDAD (301.6)
exclusin de las actividades de ocio y las amistades.
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en
Un patrn general de desprecio y violacin de los
temas de moral, tica o valores.
derechos de los dems que se presenta desde la edad de
5. Incapacidad para desechar los objetos gastados e intiles, 15 aos, como lo indican 3 o ms de los tems siguientes:
incluso cuando no tienen un valor sentimental.
6. Muestra rigidez y obstinacin.
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en relacin
con el comportamiento legal, como lo indica perpetrar
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
repetidamente actos que son motivo de detencin.
POR DEPENDENCIA (301.5)
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, y es-
tafar a los otros para obtener un beneficio personal o por
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de placer.
uno, que ocasiona un sentimiento de sumisin y adhesin, 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
as como temores de separacin que empiezan al inicio de 4. Irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas fsicas
la edad adulta. repetidas o agresiones.
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si 5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de
no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin los dems.
por parte de los dems. 6. Irresponsabilidad persistente indicada por la incapacidad
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en de mantener un trabajo constante o hacerse cargo de
las principales parcelas de su vida. obligaciones econmicas.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los 7. Falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la
dems, debido al temor a la prdida de apoyo o justificacin del haber daado, maltratado o robado a otros.
aprobacin.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las
cosas a su manera, se siente incmodo o desamparado
DIAGNSTICO
cuando est solo, debido a sus temores exagerados a ser
incapaz de cuidar de s. ENTREVISTA Y EXAMEN DIAGNSTICO
5. Cuando termina una relacin importante busca urgente-
mente otra relacin que le proporcione el cuidado y apoyo La anamnesis y la observacin son elementos
que necesita. fundamentales en cualquier especialidad mdica.
306
En psiquiatra adquieren un valor inestimable, pues la TRATAMIENTO
relacin mdico-paciente y el interrogatorio realizado con
habilidad y destreza profesional representan el mayor La concurrencia para la bsqueda de tratamiento de
conocimiento para el diagnstico y tratamiento apropiado, estos trastornos se debe generalmente a situaciones de crisis
pues aportan los datos de la historia del individuo: relacio- o dificultades transitorias, o son trados por terceros con un
nes familiares, escolares y sociales, antecedentes psicolgi- porcentaje muy elevado de abandono de los tratamientos.
cos personales y familiares, as como la existencia de daos El tratamiento de eleccin ser la psicoterapia; existen
orgnicos cerebrales tempranamente adquiridos. Tambin diferentes tcnicas que pueden ser utilizadas en la modalidad
permite conocer los rasgos de personalidad predominantes individual y de grupo. Se requiere de una eleccin de la
previos a la crisis en estudio. tcnica muy cuidadosa por parte del terapeuta.
PRUEBAS DE EVALUACIN PSICOMTRICAS TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO
Existe un nmero elevado de instrumentos de Hay un aumento del inters en la identificacin de los
evaluaciones psicolgicas, pero estos son los ms conocidos sntomas guas o sntomas seal o blanco de cada desorden.
en Cuba: Se puede utilizar medicacin antidepresiva, los
inhibidores selectivos de la recapacitacin de serotonina.
1. Escala de Beck para medir depresin. Los disturbios de tipo psicticos (paranoides y esquizotpicos)
2. Escala de Idare para medir ansiedad. son susceptibles de tratamiento con neurolpticos; ejemplo, clo-
3. Test de autoevaluacin (Dembo-Rubistein). ropromacina, haloperidol y trifluoperazina.
4. Test de Minnesota. Se usa la carbamazepina en pacientes con larga historia
de descontrol conductual.
5. Test de Eysonck.
307
DEPRESIN
Dr. Ignacio Zarragoita Alonso
CONCEPTO
La depresin es una alteracin primaria del estado de d) Insomnio o hipersomnia.

nimo y el afecto, se caracteriza por abatimiento emocional e) Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
y afecta todos los aspectos de la vida del individuo. La f) Fatiga o prdida de la energa.
depresin forma parte de una variedad de enfermedades g) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
mentales como la depresin mayor, la enfermedad afectiva inapropiados.
bipolar, y la distimia; tambin puede ser secundaria a h) Disminucin de la capacidad para pensar, o
enfermedades orgnicas como el hipotiroidismo, la concentrarse, o indecisin.
neoplasia de pncreas y el alcoholismo, o a tratamientos i) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida
especficos como es el caso de la reserpina y los corticoides, con un plan especfico o sin l, o tentativa de suicidio.
adems puede presentarse en comorbilidad con los trastornos 2. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio
de ansiedad y obsesivos compulsivos. mixto.
Las manifestaciones clnicas pueden ser leves, moderadas 3. Los sntomas provocan malestar clnicamente significati-
o intensas, incluyen sntomas delirantes o conductas suicidas. vo o deterioro social, laboral o de otras reas de la
La evolucin puede ser de un episodio, recurrente o actividad del paciente.
estados persistentes. 4. Los sntomas no son debidos a una sustancia o
enfermedad mdica.
CLASIFICACIN 5. Los sntomas no se explican por la presencia de un due-
lo, a no ser que persistan por ms de 2 meses o se
Para su estudio los trastornos depresivos pueden ser: caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suici-
1. Con sntomas depresivos (distimia). da, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
2. Trastornos afectivos bipolares. Para que el episodio depresivo mayor sea recurrente
3. Depresin no bipolar. debe existir un perodo al menos de 2 meses en el que no
queden cumplidos los criterios antes sealados.
DIAGNSTICO Para el diagnstico de distimia se utilizan los criterios
siguientes:
En el caso de un episodio depresivo mayor se deben
tener en cuenta los criterios siguientes: 1. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte
del da, de la mayora de los das, durante al menos
1. Presencia de 5 o ms de los siguientes sntomas durante 2 aos.
2 semanas, y que representan un cambio en la actividad 2. Presencia de al menos 2 de los criterios sntomas si-
previa. Uno de los sntomas debe ser a) b). guientes:
a) Estado de nimo deprimido. a) Prdida o aumento de peso.
b) Disminucin del inters o capacidad para el placer b) Insomnio o hipersomnia.
en todas las actividades. c) Falta de energa o fatiga.
c) Prdida o aumento de peso (cambio superior a 15 % d) Baja autoestima.
del peso corporal en un mes), o prdida o aumento e) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
del apetito. f) Sentimientos de desesperanza.
308
3. Durante 2 aos el paciente no ha estado sin sntomas El uso del tratamiento antidepresivo a largo plazo ser
por un perodo de 2 meses. adaptado a cada paciente teniendo en cuenta las
4. Ausencia de episodio manaco, hipomanaco, mixto o precauciones de los riesgos potenciales y beneficios.
trastorno ciclotmico.
5. La alteracin no aparece en la esquizofrenia o trastorno TERAPIA PSICOLGICA
delirante crnico.
6. Ausencia de consumo de sustancias o medicamentos que La ms utilizada en el momento actual, segn su
expliquen los sntomas. fundamentacin psicolgica, es la terapia cognitivo-
7. Los sntomas causan un malestar significativo o deterioro conductual. La aplicacin de este tipo de tratamiento de-
social, laboral o de otras reas. pende de la intensidad de los sntomas. En casos de
Cuando se consulta un paciente deprimido, hay que depresin mayor la terapia cognitivo-conductual, que se
tener en cuenta lo siguiente: orienta al funcionamiento interpersonal y las deformaciones
cognitivas, debe ser solamente de naturaleza didctica. En
Edad, sexo y estado civil. los casos que la depresin sea de forma recurrente es im-
Apoyo familiar y social. portante el conocimiento que tenga el paciente de su
Antecedentes patolgicos personales y familiares. enfermedad.
Tratamiento que se encuentra llevando. Cuando exista una distimia, este tipo de psicoterapia es
Caractersticas de los sntomas. un recurso fundamental. Al igual que la anterior, la
. Forma de comienzo y tiempo que los presenta. psicoterapia de grupo puede constituir otro elemento en el
. Evolucin del estado de nimo durante el da. arsenal teraputico.
. Alteraciones del sueo: despertares frecuentes.
. Presencia de ideas suicidas. TERAPIA SOCIAL
Caractersticas de conflictos o estresores, si los
presenta. La participacin de la familia del paciente deprimido se
debe tener en cuenta como un aspecto del tratamiento, lo
Todo lo anterior es importante para decidir la conducta que incluye la educacin sobre la enfermedad, enfoque que
teraputica. se debe hacer de ella, apoyo emocional y consideraciones
de relaciones interpersonales.
TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLGICA
La terapia antidepresiva depende en gran medida de la
intensidad y las caractersticas de la depresin, esta se fun- Existen varias generaciones de psicofrmacos de
damenta en 3 grandes acpites: probada utilidad en el tratamiento de la depresin, las cuales
se sealan a continuacin.
1. Terapia psicolgica. Teniendo en cuenta la estructura qumica se clasifican en:
2. Terapia social.
3. Terapia farmacolgica y biolgica. Cclicos, bicclicos, como la laviloxacina
Tricclicos: son los ms conocidos, entre ellos la
Adems, teniendo en cuenta la evolucin de todo imipramina, amitriptilina, desipramina, clomi-
cuadro depresivo, la terapia antidepresiva vara de acuerdo pramina, etc. Otros no clsicos como la amoxapina,
con la fase que se desee abordar: iprindol y amineptono.
Tretracclicos: incluye la maprotilina y mianserina.
Primera fase: es la fase aguda donde el diagnstico Estructura diferente a las anteriores: entre los que se
precoz y el tratamiento oportuno disminuira en un grado seala la fluoxetina, trazodone, sertralina y otros.
considerable la profundizacin y cronificacin de este esta-
do. Durante esta fase se debe mantener el tratamiento por Por su mecanismo de accin se sealan:
un mnimo de 6 a 8 semanas y se controlar la evolucin
con consultas peridicas en los siguientes 4-6 meses. 1. ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de se-
Segunda fase: es la fase de las recadas, es determina- rotonima) como son: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina,
da en el perodo que el paciente asiste peridicamente a sertralina y citalopram.
consulta. 2. IRMA (inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa-A)
Tercera fase: es la profilaxis para prevenir recurrencias como son: meclobemida, brofaromina y toloxatona.
de nuevos episodios, se aumenta el riesgo de los pacientes 3. ISRNa (inhibidores selectivos de la recaptacin de
que han tenido 3 episodios previos o 2 episodios en 5 aos, noradrenalina), en este grupo tenemos la maprotilina.
o la presencia de factores de riesgo como es haber tenido 4. ISRD (inhibidores selectivos de la recaptacin de
una depresin severa. dopamina).
309
5. IRSNa (inhibidores selectivos de la recaptacin de Su accin teraputica es mucho ms rpida que la de
serotonina y noradrenalina), se menciona a la venlafaxina, otros tratamientos, con pocas contraindicaciones y efectos
duloxetina, tomoxetina y el milnacepram. colaterales.
Un aspecto que se debe destacar son las depresiones
Otros: mianserina que bloquea el receptor alfa-2 resistentes, definidas como un fallo completo (relativo o
presinptico y la tianeptina que estimula la recaptacin de absoluto) a un tratamiento antidepresivo, conocido como
serotonina. La mirtazepina, que bloquea los receptores alfa-2, efectivo para la depresin mayor. De forma general la
5HT-2 y 5HT, adems facilita la accin de la 5HT sobre el estrategia teraputica podra ser:
receptor 5HT-1.
Existen adems otros psicofrmacos antidepresivos con 1. Cambio de antidepresivo.
mecanismos de accin diferentes, o no bien conocidos que 2. Aadir un nuevo antidepresivo o estabilizadores del esta-
por no ser el objetivo de este documento no se profundizar. do de nimo.
Un aspecto que se debe sealar es el uso del carbona- 3. Aadir un neurolptico.
to de litio en las depresiones, especficamente, en las que 4. Uso del tratamiento electroconvulsivo.
pertenecen a la enfermedad afectiva bipolar. Es de destacar
el uso de otros eutimizantes como la carbamazepina, el Para resumir las normas del tratamiento de una
valproato de sodio o de magnesio. depresin, se puede sealar lo siguiente:
Adems, pueden ser utilizados los neurolpticos atpicos
cuando la depresin presenta caractersticas delirantes. 1. Precisar los datos generales del paciente.
Como coadyuvante al tratamiento de algunas 2. Conocer los antecedentes patolgicos personales y fa-
depresiones se utiliza la tri-yodo tironina y el alprazolam (un miliares.
ansioltico con efecto antidepresivo). 3. Duracin de los sntomas actuales.
Aproximadamente 70 % de los pacientes deprimidos 4. Tratamiento que se encuentra llevando (incluirlos todos).
reaccionan favorablemente a la terapia antidepresiva con 5. Psicofrmacos que mejoran sntomas actuales en otros
psicofrmacos. momentos.
Se debe aclarar que las dosis, en sentido general, en 6. Definir cada sntoma y su profundidad.
los pacientes de la tercera edad son aproximadamente la 7. Precisar el diagnstico teniendo en cuenta las
mitad de las sealadas para los adultos. clasificaciones vigentes.
8. Descartar comorbilidad de la depresin con otras
TRATAMIENTO BIOLGICO enfermedades mdicas que perpete esta (tener en cuenta
los trastornos del tiroides).
Cuando se habla de tratamiento biolgico se refiere 9. Tomar la conducta de ingreso, cuando exista riesgo
especficamente al tratamiento electroconvulsivo; su indicacin suicida o elementos melanclicos o delirantes.
es en las depresiones delirantes, las depresiones refractarias y 10. No dudar del uso del tratamiento electroconvulsivo.
las depresiones donde exista un riesgo suicida manifiesto. 11. Mantener seguimiento en consultas peridicas.
310
NEUROSIS
Dra. Sara Gilda Argudn Depestre
CONCEPTO
Trastorno funcional de la esfera psicolgica, caracteri- inquietud motora, dificultad para relajarse, dificultad
zado por una alteracin del aprendizaje asentado sobre una para concentrarse, dificultad para conciliar el sueo.
predisposicin constitucional y donde el componente afectivo
(ansiedad, emociones y sentimientos) tiene una funcin El cuadro clnico de la crisis de pnico est dado por
determinante en la cognicin (imaginacin, pensamiento) y los sntomas siguientes:
en la esfera de las relaciones, sin afectar sus capacidades y
aptitudes. Embarga la vida del sujeto y de quienes le rodean, Psquicos: miedo intenso de aparicin brusca e ines-
con sufrimiento intenso que determina el desarrollo de di- perada sin causa conocida, miedo a morir,
versos mecanismos de ajuste psicolgico a las exigencias enloquecer.
sociales. Somticos: vrtigo, sensacin de inestabilidad y
desvanecimiento, palpitaciones, taquicardias,
CLASIFICACIN Y FORMAS CLNICAS temblores, sudacin, nuseas, epigastralgia, oleadas
de calor y de fro y sensacin de irrealidad
En la actualidad la clasificacin de esta entidad en el
CIE-10 y DSM IV se basa en los sntomas predominantes y Ambas descripciones corresponden con lo descrito tra-
es la expresin de una tendencia a no aceptar la neurosis dicionalmente para la neurosis de ansiedad.
como categora. Si bien facilita el establecimiento de un
lenguaje internacional comn, no expresa adecuadamente Neurosis histrica: trastorno de conversin
la naturaleza esencial del trastorno. Por estas razones se y trastornos disociativos
expondr la clasificacin de acuerdo con los criterios de la
CIE-10 y DSM IV, con la sinonimia correspondiente. Se caracteriza por asentarse sobre la base de la
personalidad histrica y personalidad inmadura, cuyos
Neurosis de ansiedad: trastorno de ansiedad sntomas dependen de la disociacin o desintegracin de
generalizado; crisis de pnico sin agorafobia las funciones psquicas ante situaciones desagradables.
Se caracteriza por un estado de ansiedad crnica, con Neurosis histrica conversiva: trastorno
sensacin de peligro y temor a un peligro desconocido y d e conversin
con manifestaciones somticas, como expresin del
desencadenamiento de las bases fisiolgicas de las emoci- En esta forma clnica se desintegra fundamentalmente
ones de expresin neurovegetativa. la recepcin de diversos estmulos que informan del estado
El cuadro clnico del trastorno de ansiedad generaliza- del organismo; se manifiesta por sntomas que afectan
da (TAG) est dado por los sntomas siguientes: las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que
sugieren una enfermedad neurolgica. La aparicin de
Psquicos: ansiedad crnica, preocupacin excesiva estos sntomas est asociada con factores psicolgicos,
y aprehensin mantenida, relacionadas con dados por conflictos u otras desencadenantes y no son
acontecimientos y problemas de la vida cotidiana. intencionales; sin embargo, alivian la ansiedad generada
Somticos: palpitaciones, precordialgia, escalofros, por el conflicto y determinan lo que se llama bella indiferencia,
sequedad de la mucosa bucal, epigastralgia y salto que no es ms que un estado emocional no congruente con
epigstrico, diarreas, disnea, hiperventilacin, las limitaciones presentadas. En su base estn los elementos
311
gananciales pero, no deben confundirse con in- Fobia social: temor acusado y persistente por situaciones
tencionalidad o simulacin. sociales o actuaciones en pblico, en las que el sujeto se ve
Pueden expresarse por: ceguera, sorderas, anestesias expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar,
(no corresponden topogrficamente a las metmeras), o a la posible evaluacin de los dems. El individuo teme
parlisis (paraplejas, monoplejas), tics, espasmos y actuar de un modo humillante o embarazoso (miedo
movimientos coreicos. escnico), aunque reconoce que el temor es excesivo e irra-
cional.
Neurosis histrica disociativa: trastornos
disociativos Neurosis obsesiva compulsiva: trastorno
obsesivo compulsivo
Se caracteriza por una alteracin o prdida de la
conciencia (estrechamiento que tiene diversos grados, lo Se caracteriza por el carcter forzado del pensamiento,
cual determina los sntomas). que se identifica como intruso e inapropiado (egodistnico)
Ataques: prdida de la conciencia, cadas sin convul- e intenta ignorarlo, suprimirlo o neutralizarlo mediante otros
siones tnico-clnicas (ms bien hipertona) ni relajacin pensamientos o actos, que son las compulsiones.
de esfnteres. Al recuperarse, en general recuerdan vaga- Estas compulsiones se complican y dan lugar a los
mente voces y situaciones que ocurrieron durante el estado rituales que es la complejizacin del acto. Provocan (ideas
de conciencia alterado, a diferencia de las convulsiones obsesivas y compulsivas) un malestar clnico significativo,
epilpticas. representan prdida de tiempo e interfieren con las activida-
Estados crepusculares: alteracin de la conciencia des diarias del individuo.
acompaada de conducta automtica. Realizar viajes sin
plena conciencia, vagabundear, que da lugar al cuadro
denominado. Neurosis hipocondraca: trastornos somatomorfos,
Fuga disociativa o fuga psicgena: se diferencia del hipocondra, trastorno dismrfico corporal,
cuadro epilptico en la profundidad de la alteracin de la trastornos de somatizacin, trastorno por dolor
conciencia y en la intencionalidad inconsciente.
Amnesia psicgena (amnesia disociativa): amnesia Es un trastorno caracterizado por una preocupacin
lacunar de recuerdos desagradables. Incapacidad para re- exagerada hacia el estado del organismo y un temor
cordar informacin personal importante de carcter estresante injustificado a padecer diversas enfermedades o ante la
o psicotraumatizante. posibilidad de morir.
Personalidad mltiple (trastorno de identidad La atencin del paciente est centrada en la cenestesia
disociativa): presencia de 2 identidades o estados de la normal e interpreta como alarma cualquier variacin normal.
personalidad o ms, cada uno con un patrn propio y rela- Su conversacin gira alrededor de sus molestias e
tivamente persistente de percepcin del entorno y de s, que importunan a los amigos y familiares, lo cual genera ms
controla de forma recurrente el comportamiento del individuo. ansiedad, al sentirse abandonado por el natural rechazo
Hay amnesia lacunar. que provoca. Se sienten obligados continuamente a solici-
Sonambulismo y estados de trance religioso: son tar atencin mdica.
tambin variantes que puede adoptar la neurosis histrica
disociativa. Neurosis neurastnica
Neurosis fbica Se caracteriza por un dficit generalizado de energa

que se vivencia como un estado de marcada fatiga e
Se caracteriza por un miedo intenso e incontrolable a irritabilidad.
un objeto o situacin, que no implica peligro real al individuo Se expresa por un estado de cansancio permanente que
y aunque lo comprende, no puede sobreponerse. hace difcil hasta los esfuerzos ligeros, a lo que aade gran
El sntoma esencial es la idea fbica. Se diferencia de irritabilidad.
la crisis de pnico en la identificacin del objeto o situacin Los trastornos de la atencin y la memoria agravan el
que provoca el miedo. Se acompaa tambin de cuadro, as como las cefaleas, el insomnio y los trastornos
manifestaciones neurovegetativas como expresin sexuales.
psicofisiolgica del trastorno emocional.
Se describen las formas siguientes: Neurosis depresiva: distimia
Fobia simple (fobia especfica): temor acusado y per- Se caracteriza por la persistencia de un nimo depresivo
sistente, que es excesivo e irracional ante la presencia o con prdida de la autoestima, autoconmiseracin, trastornos
imaginacin de un objeto o situacin especfica. de la atencin y la memoria, que se mantiene durante ms
312
de 6 meses y con pobre remisin. El individuo participa Estudios imagenolgicos: los estudios en la TAC y RMN
en actividades laborales y sociales con menor rendimiento y no son especficos en las neurosis. Su indicacin se reserva
a expensas de un marcado esfuerzo personal. para realizar diagnstico diferencial en los casos atpicos,
La distimia es considerada en la actualidad dentro de que hagan sospechar una enfermedad procesal o lesiones
los trastornos del nimo por sus sntomas, significacin, del SNC.
repercusin y costo social.
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO PSICOTERAPIA
ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUATRICO Es el tratamiento de eleccin en la neurosis. Existen

diversas tcnicas de psicoterapia que pueden ser utilizadas
La anamnesis y la observacin son elementos en la modalidad individual y de grupo.
fundamentales en cualquier especialidad mdica. En Requiere una cuidadosa eleccin de la tcnica por el
Psiquiatra adquieren un valor inestimable pues, la relacin terapeuta. En la actualidad las tcnicas ms utilizadas son
mdico-paciente y el interrogatorio realizado con habilidad las cognitivo conductuales.
y destreza profesional, representan el mayor conocimiento
para el diagnstico y tratamiento apropiado, porque aportan RELAJACIN
los datos de la historia personal del individuo, en sus rela-
ciones familiares, escolares y sociales, en sus antecedentes Las tcnicas de relajacin son extremadamente impor-
patolgicos personales y familiares, as como la existencia tantes en el entrenamiento psicoteraputico del paciente
de dao orgnico cerebral tempranamente adquirido. neurtico, para el autocontrol de la ansiedad. Las ms uti-
Tambin permite conocer los rasgos de personalidad predo- lizadas son:
minantes previos a la crisis en estudio.
Entrenamiento autgeno de Schultz.
Pruebas de evaluacin psicomtricas Relajacin progresiva de Jacobson.
Control mental de Silva.
Escala de Beck para medir depresin. Hipnosis.
Escala de Idare para medir ansiedad.
Escala de Zung para medir ansiedad. PSICOFRMACOS
Escala de Hamilton para medir depresin.
Cuestionario de Gelder Marks para la fobia. Las benzodiazepinas constituyen los frmacos de
Test de Rorschach para ansiedad, depresin y otras eleccin para el tratamiento de las manifestaciones ansio-
afecciones. sas, en dosis que varan para cada tipo de benzodiazepina
y segn la intensidad del cuadro clnico.
Existe un nmero elevado de instrumentos de Se utilizan asociados con la psicoterapia para disminuir
evaluacin psicolgica, pero estos son los ms conocidos. la intensidad de los sntomas y facilitar la relajacin y el
abordaje psicoteraputico. Los inhibidores selectivos de la
ESTUDIOS DE LABORATORIO CLNICO recaptacin de serotonina (ISRC) se utilizan en el trastorno
de pnico y en los sntomas depresivos que acompaan a
Pruebas endocrinas (eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo): estos cuadros.
de los pacientes hospitalizados por causa psiquitrica, 10 % Se han utilizado tambin beta-bloqueadores para el
presenta alguna alteracin en las pruebas de funcin tiroidea, alivio de las manifestaciones ansiosas, pero muestran una
lo que no es necesariamente indicativo de enfermedad accin ms dbil.
tiroidea. El aplanamiento de la respuesta de TSH (hormona
estimuladora de tirotropina) a TRH (hormona liberadora de
tirotropina) se ha relacionado con la depresin mayor, el TCNICAS ALTERNATIVAS
suicidio, el alcoholismo, la bulimia y el trastorno de pnico.
Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal: la hipercortisolemia Se ha utilizado la acupuntura, electrosueo, ejercicios
y el cambio en el ritmo circardiano del cortisol se han rela- Yoga y el Tai-Chi, entre otras. Las tcnicas de automasaje o
cionado con la depresin. digitopresin tambin son aplicadas.
La falta de supresin en el test de supresin de La concepcin del tratamiento de las neurosis debe
dexametasona puede aparecer en otras enfermedades psi- contemplar un enfoque holstico, pues la complejidad del
quitricas y la prueba puede aparecer alterada por estrs, proceso y el aprendizaje de respuestas determinadas por
prdida de peso y consumo de frmacos, por lo cual se situaciones ansigenas, requieren un esfuerzo global para
dificulta su uso en clnica. hacer aflorar las potencialidades sanas del individuo.
313
ESQUIZOFRENIA
Dra. Iluminada del Rosario Cedeo Zayas
CONCEPTO
La dcima versin de la clasificacin internacional de actuar, muecas, burlas, quejas hipocondracas y frases
enfermedades, denomina a la esquizofrenia como un grupo repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el
de trastornos que se caracterizan por distorsiones lenguaje divaga o es incoherente. El comportamiento ca-
fundamentales y tpicas de la percepcin, el pensamiento y rece de propsito.
las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o
falta de adecuacin. Esquizofrenia catatnica (F20.2)
En general se conserva tanto la claridad de la
conciencia como la capacidad intelectual, pero con el
Caracterizada por la presencia de sntomas como
paso del tiempo puede presentarse un dficit cognitivo.
excitacin, catalepsia, negativismo, rigidez, flexibilidad crea
El trastorno compromete las funciones iniciales que dan
y obediencia automtica.
a las personas normales la vivencia de su individualidad,
singularidad y dominio de s.
Esquizofrenia indiferenciada (F20.3)
CLASIFICACIN
Satisface las pautas para el diagnstico de esquizofrenia,
no as para los tipos catatnico, paranoide ni hebefrnico;
DCIMA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE tampoco rene las pautas para la esquizofrenia residual o
ENFERMEDADES. CIE-10 la depresin posesquizofrnica.
Esquizofrenia paranoide (F20.0) Depresin posesquizofrnica (F 20.4)
1. Ideas delirantes de persecucin, de celos, de tener una El enfermo ha tenido en los ltimos meses una
misin especial, o de transformacin corporal. enfermedad esquizofrnica que satisface los puntos generales
2. Voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole de la esquizofrenia. Existen algunos sntomas de
ordenes, o alucinaciones auditivas, como silbidos y risas esquizofrenia.
sin contenido verbal. Los sntomas de depresin son destacados y deben
3. Alucinaciones olfatorias, gustativas, sexuales u otro cumplir al menos los requisitos de un episodio depresivo y
tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse estado presentes, al menos durante 2 semanas.
tambin alucinaciones visuales, aunque rara vez
predominan. Esquizofrenia residual (F 20.5)
Esquizofrenia hebefrnica (F20.1) Presencia de sntomas negativos de esquizofrenia du-

rante el perodo de diagnstico de esquizofrenia.
Los trastornos afectivos son importantes, los delirantes y Un perodo de por lo menos 1 ao durante el cual la
las alucinaciones son transitorios y es frecuente el intensidad de los sntomas positivos ha sido mnima o cla-
comportamiento irresponsable e impredecible. La ramente apagada.
afectividad es superficial e inadecuada y con frecuencia se Ausencia de demencia u otro trastorno cerebral orgnico
acompaa de risas insulsas, de un modo despectivo de o de otras causas de deterioro.
314
Esquizofrenia simple (F 20.6) D. Exclusin de trastorno esquizoafectivo.
E. Exclusin de los trastornos del estado de nimo con
Difcil de diagnosticar, presenta desarrollo progresivo de sntomas psicticos.
sntomas negativos caractersticos de la esquizofrenia, sin que F. Exclusin de los trastornos en que sus causas son debidas al
haya existido antecedentes de alucinaciones, de ideas deli- uso de una sustancia o por una condicin mdica general.
rantes ni otras manifestaciones de episodios psicticos G. Relacin con un trastorno profundo del desarrollo si existe
pasados. Marcada prdida de inters, ociosidad y aislamiento una historia de trastorno autista o algn otro trastorno
social. profundo del desarrollo; el diagnstico adicional de
esquizofrenia se har si son muy notables los delirios o
Otras esquizofrenias (F 20.8) las alucinaciones durante por lo menos 1 mes, o menos
si hubo un tratamiento efectivo.
Incluye la esquizofrenia cenestoptica y el trastorno
esquizofreniforme sin especificacin.
Esquizofrenia sin especificacin (F 20.9) TRATAMIENTO
DIAGNSTICO El hecho de que se considere a la esquizofrenia como

una entidad de causa multifactorial, hace que existan dife-
Por mucho que se ha avanzado en el conocimiento de rentes criterios acerca de la teraputica y que predomine la
esta enfermedad, el diagnstico de la esquizofrenia sigue forma biolgica de tratamiento.
hacindose por exclusin, cuando no existe explicacin para Dentro de esto, la de eleccin es la psicofarmacolgica,
otro diagnstico. por su facilidad de administracin en comparacin con otro
A continuacin se relacionan los llamados criterios di- tratamiento biolgico.
agnsticos tomados del DSM-IV, que estn vigentes por la Los neurolpticos ms utilizados, en dosis de
Asociacin Psiquitrica Americana. antipsicticos, son los siguientes:
A. Sntomas caractersticos. Derivados de las fenotiazinas.

Dos o ms de los sntomas siguientes, cada uno se . Levomepromacina: 100-300 mg/d.
manifiesta por un perodo de tiempo de 1 mes o menos, si . Cloropromacina: 300-900 mg/d.
hubo un tratamiento til. . Trifluoperacina: 15-60 mg/d.
1. Delirios. . Flufenazina:15-60 mg/d.
2. Alucinaciones. . Tioridacina: 75-600 mg/d.
3. Discurso desorganizado, incoherencia o descarrilamiento. Derivados de las butitrofenonas.
4. Conducta muy desorganizada o catatnica. . Haloperidol: 6-30 mg/d.
5. Sntomas negativos, aplanamiento afectivo, alogia o
defectos en la relacin. La difusin de los neurolpticos de accin prolongada
Si los delirios son extraos o las alucinaciones consisten ha resultado un elemento de gran utilidad, pues permiten
en escuchar voces que comentan las conductas o el una medicacin constante. Entre estas se sealan:
comportamiento de la persona, o 2 voces o ms conversan
entre s, solo se requiere un sntoma de criterio A.
IMAP: 2-16 mg por va IM semanal.
B. Alteracin social.
ORAP: 2-10 mg/d en dosis nica.
Durante un tiempo significativo desde el comienzo de
Decanoato de flufenazina: 25 mg por va IM cada
la enfermedad, un rea o ms de funcionamiento, como el
15-21-30 d, segn el caso.
trabajo, relaciones interpersonales o cuidado personal tienen
un marcado nivel de disminucin, tanto que conduce a
una disminucin significativa de los logros. Cuando el Segn los sntomas del paciente, en ocasiones resultan
comienzo sucede en la pubertad o adolescencia aparecen necesarias determinadas asociaciones medicamentosas.
fallos en el nivel esperado de los logros interpersonales, Entre los tratamientos biolgicos es til la terapia
acadmicos y ocupacionales. electroconvulsiva (TEC), que conserva indicaciones
C. Duracin. indiscutibles como:
Los sntomas persisten en forma continua, durante un
perodo de 6 meses cuando menos. Ese perodo incluye la 1. Presencia de sntomas de depresin en los que se utilizan
presencia de 3 sntomas incluidos en criterios A , durante el frmacos que exacerban la psicosis.
primer mes o menos, si hubo tratamiento; adems puede 2. Cuando el paciente no responde a una adecuada
incluir manifestaciones residuales y prodrmicas. medicacin farmacolgica.
315
3. En agitaciones o trastornos de conductas de difcil control Risperidona: dosis de 6 a 12 mg/d.
farmacolgico. Olanzapina: dosis de 10 a 15 mg/d.
4. En algunos cuadros estrepitosos que no responden al Sulpiride: dosis de 400 a 900 mg/d.
tratamiento y ponen en riesgo la vida del paciente.
Entre sus ventajas fundamentales se sealan la
USO DE NEUROLPTICOS ATPICOS disminucin de efectos extrapiramidales en el paciente,
dados los mecanismos de accin farmacolgica, lo que
En el caso de la esquizofrenia, se sealan los ms permite a su vez una notable mejora en la calidad de vida
conocidos y utilizados en la actualidad: y evolucin.
El control psicoteraputico y la educacin familiar
Clozapina: dosis antipsictica de 300-600 mg/d. complementan el tratamiento a este tipo de paciente.
316
ALCOHOLISMO
Dr. Antonio Jess Caballero Moreno
Dr. Armando Giinard Garca
CONCEPTO
Definir conceptualmente el alcoholismo es algo bien k) Trastorno del sueo inducido por alcohol.
difcil, pues el polimorfismo de esta entidad hace que cada
definicin enfatice en una faceta de este. Por lo tanto es DIAGNSTICO
preferible utilizar criterios para acercarse a una definicin;
los criterios ms utilizados son: A continuacin se explican los criterios diagnsticos de
los trastornos ms frecuentes en la prctica mdica.
1.Criterio txico (efectos nocivos). Dependencia del alcohol: es el diagnstico ms impor-
a) Daos biolgicos. tante, pues determina el alcoholismo en s, segn los criterios
b) Daos psicolgicos. actuales
c) Daos sociales. Se considera como un patrn desadaptativo del consu-
2. Criterio determinista. mo de alcohol que implica un deterioro o malestar
a) Incapacidad para abstenerse.
clnicamente significativo; dentro de los criterios ms impor-
b) Incapacidad para controlarse.
tantes se encuentran:
c) Necesidad del alcohol para satisfacer exigencias
sociales.
1. Aumento de la intolerancia.
2. Presencia de las manifestaciones del sndrome de
CLASIFICACIN abstinencia.
3. La sustancia es tomada en cantidades mayores de las
Se expone aqu la clasificacin de la cuarta versin del que inicialmente se pretenda.
Manual de diagnstico y estadstica de los trastornos 4. Existe un deseo imperioso y persistente de consumo del
mentales (DSM-4). txico.
5. Se emplea mucho ms tiempo en actividades relaciona-
TRASTORNOS RELACIONADOS das con la obtencin o la recuperacin del consumo de
CON EL ALCOHOL alcohol.
6. Reduccin de actividades sociales, laborales o creativas
1. Trastornos por el uso del alcohol. debido al consumo.
a) Abuso del alcohol. 7. Imposibilidad de abandonar el consumo a pesar de tener
b) Dependencia del alcohol. conciencia de los importantes daos sociales, psicolgi-
2. Trastornos inducidos por el alcohol. cos o fsicos, que esto implica.
a) Intoxicacin por alcohol.
b) Abstinencia del alcohol. INTOXICACIN POR ALCOHOL
c) Delirium por intoxicacin con alcohol.
d) Delirium por abstinencia de alcohol. 1. Reciente ingestin de alcohol.
e) Demencia persistente inducida por alcohol. 2. Cambios psicolgicos conductuales clnicamente signifi-
f) Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol. cativos.
g) Trastorno psicoticopersistente inducido por alcohol. 3. Uno de los siguientes signos o ms, desarrollados despus
h) Trastorno del nimo inducido por alcohol. de la ingestin de alcohol:
i) Trastorno de ansiedad inducido por alcohol.
j) Disfuncin sexual inducida por alcohol. a) Lenguaje tropeloso.
317
b) Incoordinacin. Adems de los trastornos previamente descritos o men-
c) Nistagmus. cionados, debe examinarse al paciente alcohlico de manera
d) Estupor o coma. integral, porque pueden aparecer desrdenes comrbidos
que deben ser tratados de manera independiente y pueden
Intoxicacin idiosincrsica por alcohol: sndrome influir en el alcoholismo propiamente dicho. En ocasiones
conductual importante que se desarrolla rpidamente despus puede aparecer de forma secundaria a otras patologas o
que la persona consume una pequea cantidad de alcohol, enfermedades.
que de manera general, tendra efectos conductuales mni-
mos. Estas personas pueden tornarse agresivas e impulsi- Otros elementos que se deben tener en cuenta
vas, por tanto representan un peligro para los dems. El para el diagnstico positivo
trastorno que normalmente suele durar unas horas termina
en un perodo de sueo prolongado, al despertar puede Se deben tener en cuenta algunos marcadores biol-
haber amnesia para el episodio. gicos de alcoholismo como las transaminasas he-
Intoxicacin idiosincrtica: aparece el cuadro anterior pticas, la gamma-glutaril-transpeptidasa y otros
con la ingesta de cantidades que aparentemente no intoxican. marcadores ms inespecficos; tiene en contra sus
variables sensibilidad y especificidad.
SNDROME DE ABSTINENCIA DEL ALCOHOL: La alcoholemia: sirve para detectar intoxicacin alcohlica
LEVE, MODERADO, GRAVE aguda, no diagnostica alcoholismo como enfermedad.
Los cuestionarios de alcoholismo: son escalas
1.Cese o reduccin del consumo de alcohol de manera autoadministradas, estandarizadas, fciles de apli-
car y con un punto de corte; son tiles para detectar
brusca.
personas con problemas relacionados con el alcohol;
2.Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados den-
es necesario una segunda fase de exploracin con
tro de pocas horas o das despus del cese del consumo:
instrumentos de diagnstico clnico para detectar la
dependencia del alcohol.
a) Hiperactividad autonmica.
b) Temblores incrementados de las manos.
c) Insomnio.
d) Nuseas o vmitos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
e) Alucinaciones e ilusiones transitorias, tctiles o audi-
tivas. El diagnstico diferencial del alcoholismo, como se
f) Agitacin psicomotora. puede apreciar, depende del tipo de trastorno que observe
g) Ansiedad. en el momento de la entrevista.
h) Convulsiones tipo gran mal. La dependencia y el abuso del alcohol se deben dife-
renciar de otras dependencias de sustancias, principalmen-
Adems de los sntomas descritos tiene inters reconocer te aquellas que contienen depresores del SNC; en este caso
y hacer el diagnstico positivo de los cuadros clnicos estn los barbitricos, los hipnticos y sedantes y los tran-
siguientes: quilizantes menores, entre ellos las benzodiazepinas que
comparten muchos mecanismos farmacolgicos y aditivos
Trastorno amnsico persistente inducido por el comunes con el alcohol.
alcohol Por otra parte, la intoxicacin por alcohol debe ser dife-
renciada de una variedad de sntomas de intoxicacin por
La caracterstica principal es la alteracin de la memoria sustancias; algunas caractersticas como el aliento etlico y la
a corto plazo, solo antes de los 35 aos de edad. determinacin de la alcoholemia darn el diagnstico preciso.
Encefalopata de Wernicke: trastorno neurolgico Los cuadros de abstinencia deben ser diferenciados de
agudo caracterizado por ataxia, disfuncin ventricular la crisis de ansiedad, y las abstinencias de otras drogas, en
y oftalmopleja, puede remitir o evolucionar el sus formas ms benignas y en las ms graves del tipo del
delirium tremens; habr que hacer el diagnstico diferenci-
sndrome de Korsakoff.
al con otros cuadros que evolucionen con confusin de la
Blackouts: son episodios similares a la amnesia glo-
conciencia y agitacin, incluido el delirio traumtico, que
bal transitoria, pero siempre asociados con la muchas veces puede coexistir en un mismo paciente.
intoxicacin alcohlica. Los perodos de amnesia El resto de los trastornos inducidos por alcohol tienen
pueden ser especialmente desagradables; como est en comn que el inicio de los sntomas aparece
preservado el resto de las facultades mentales, el simultneamente con su consumo o cese, y tienden a mejorar
paciente puede realizar tareas complicadas. en la medida en que se va avanzando en la desintoxicacin;
Trastorno psictico inducido por alcohol: aparece a diferencia de otros trastornos que pueden ser anteriores al
durante la abstinencia, puede evolucionar con inicio del propio consumo excesivo de alcohol y no tienden
alucinaciones alcohlicas o con delirios. a remitir con la abstinencia prolongada.
318
ENFERMEDADESALRGICAS
319
320
DERMATITIS POR CONTACTO
Dr. Luis A. Alfonso Fernndez
CONCEPTO DIAGNSTICO CLNICO DE LA DERMATITIS

ALRGICA POR CONTACTO
Se deben diferenciar entre 2 tipos de dermatitis por
contacto: Una historia clnica selectiva y acuciosa es lo ms im-
portante para llegar al diagnstico de la dermatitis alrgica
1. Por causa de la exposicin con irritantes primarios, o por contacto. Especificar el rea corporal y la exposicin a
sea, sustancias que pueden producir dao en la piel de determinado agente, as como indagar sobre la ocupacin
cualquier individuo, mediante un mecanismo no laboral, pasatiempos, uso de cosmticos, medicamentos
inmunolgico, como sustancias, generalmente, de orales, trastornos previos de la piel, alergias conocidas o
composicin qumica diversa (cidos, lcalis, detergen- antecedente familiar de enfermedades de la piel, deben
tes, solventes, etc.). recogerse en la anamnesis del paciente.
2. Por un mecanismo inmunolgico, mediante el cual una El examen fsico de los enfermos con DAC es de sumo
sustancia determinada, al contacto con la piel de un inters por 2 razones:
sujeto, es capaz de inducir una sensibilizacin especfica
en una primera exposicin; que produce las 1. La distribucin de las lesiones sugiere frecuentemente la
manifestaciones patolgicas en este sujeto, cuando se causa o posibles causas.
reexpone a esa sustancia en otras ocasiones. 2. La localizacin y el aspecto de la dermatitis pueden ayudar
a determinar si el enfermo tiene una DAC, una dermatitis
AGENTES CAUSALES endgena o una combinacin de las dos.
Los agentes sensibilizantes que causan la dermatitis alr- Al examinar al paciente, la localizacin y el patrn de
gica por contacto (DAC) ms frecuentes en la actualidad, la lesin proveen con frecuencia evidencias tiles de la causa
lo constituyen: probable.
Frmacos como: neomicina, algunos anestsicos DIAGNSTICO DIFERENCIAL

locales (tpicos), timerosal, etctera.
Lanolina y sus derivados. Puede establecerse con las afecciones siguientes:
Nquel y cromo (bicromato de potasio, sulfato de
nquel). Dermatitis atpica.
Caucho y sus derivados. Eccema numular.
Parafenilendiamina. Psoriasis.
Formalina. Herpes simple y zoster, en sus etapas iniciales.
Cosmticos y perfumes; se incluyen las esencias, los Dermatitis seborreica.
estabilizadores, preservantes y tintes de todo tipo. Fotodermatitis.
Formol. Liquen plano.
Colas sintticas, principalmente las resinas epxidas. Tias de las manos y de los pies.
Agentes antimicrobianos, que componen cremas,
lociones, jabones y pastas dentales; se incluyen el A veces es difcil distinguir una dermatitis por procesos
timerosal y el merbromn, as como mercuriales. endgenos, de la DAC; casi siempre las lesiones de esta
Harina de trigo (en polvo). ltima tienden a estar ms localizadas y ser asimtricas.
321
EXMENES COMPLEMENTARIOS 2. Tratamiento tpico: empleo de corticoides tpicos en cre-
ma o ungento. Si la piel est seca, se debe usar un
Consiste en un solo tipo de prueba de laboratorio: la ungento de corticoide, antes de acostarse.
prueba de parche. Esta se realizar con la (s) sustancia (s) 3. Tratamiento tpico inespecfico: en este estadio se sugiere
sospechosa (s), directamente sobre la piel del paciente; se la lubricacin de la piel; pueden aplicarse crema o
dar como positiva aquella prueba que reaccione ocasio- ungento corticoideos:
nando un rea de eritema y microvesculas, al efectuar la
lectura a las 24 y 48 h de aplicado el o los parches; por No utilizar compresas.
tanto, son pruebas demoradas, debido a un mecanismo Abolir las lociones, como la de calamina y zinc, pues
inmunolgico tipo IV de Gell y Coombs. resecan mucho la piel.
En ocasiones, cuando existen los recursos apropiados
y no se tiene bien conocida la posible sustancia
sensibilizadora o esta es dudosa, se puede utilizar una batera TRATAMIENTO DE LA DAC CRNICA
de pruebas con una serie de agentes muy comunes,
productores de sensibilizacin cutnea. 1. El tratamiento sistmico no es necesario.
2. Tratamiento tpico especfico:
TRATAMIENTO
Utilizar un corticoide de baja, media o gran
TRATAMIENTO DE LA DAC AGUDA Y SEVERA potencia, de acuerdo con el grado de lique-
nificacin de la piel.
1. Tratamiento sistmico: prednisona: comenzar con la dosis Aplicar el corticoide en crema o ungento,
de 60 a 100 mg, en el primer da, e ir disminuyendo preferiblemente por la noche.
paulatinamente. Si se usa un corticoide potente (betametasona),
2. Tratamiento tpico: compresas o baos con agua o aplicarlo 1 2 veces diario.
solucin de acetato de almina o vinagre diluido (2 cu- Ocluir las lesiones al acostarse, si es posible, en los
charadas de vinagre en medio litro de agua hervida). casos ms liquenificados, para aumentar el efecto
del corticoide.
TRATAMIENTO DE LA DAC SUBAGUDA 3. Tratamiento tpico inespecfico:

Y MODERADA
Lubricar la piel con un emoliente no especfico.
1. Tratamiento sistmico: en algunos casos podr utilizarse una Aplicar el lubricante en capa fina y frecuentemente.
dosis de 5 mg de prednisona una vez al da o en das alternos. La vaselina simple es el mejor lubricante.
322
REACCIONES ADVERSAS A CONTRASTES YODADOS
CONCEPTO
Las reacciones adversas a los contrastes yodados inicos 2. El empleo de esa premedicamentacin puede hacerse a
son aquellas consecutivas a la administracin de estas corto o largo plazo.
sustancias, por va endovenosa, y en muchos casos sin existir 3. El facultativo debe fundamentar su criterio, segn la
una exposicin previa. Por este motivo se han invocado anamnesis aportada por cada paciente.
varios mecanismos de produccin. 4. Se proponen dos esquemas de tratamiento preventivo:
Mltiples mecanismos, como: anafilactoides, uno a corto plazo y el otro a mayor plazo.
fisiopatolgicos, quimiotxicos y hasta psicolgicos han
contribuido a la incidencia de tales reacciones adversas. TRATAMIENTO PREVENTIVO A CORTO
PLAZO
CLASIFICACIN
1. Prednisona 5 mg: 4 tabletas a las 8 p.m., del da anterior
Desde el punto de vista clnico se distinguen 2 tipos de a la prueba y 4 tabletas a las 8 a.m. , del da de la prueba.
reacciones segn su intensidad: 2. Difenhidramina 25 mg: 1 tableta a las 7 a.m. y 11 p.m.
del da anterior de la prueba y a las 7 a.m., del da de
Ligeras. efectuarse esta.
Severas. 3. Difenhidramina 25 mg: 1 mpula por va intramuscular,
1 h antes de la realizacin del estudio radiogrfico.
La incidencia de reacciones severas se plantea que est
entre 1:1 000 y 0,1 %. TRATAMIENTO PREVENTIVO A LARGO
La aparicin reciente de productos de contrastes de baja PLAZO
osmolaridad no yodados, ha modificado las conductas
clsicas de su indicacin que aunque menos agresivos son Prednisona 5 mg: 3 tabletas a las 8 a.m. y 2 tabletas a
econmicamente ms costosos y, en caso de tener que uti- las 8 p.m., desde las 72 h antes de la inyeccin del MCY.
lizar los de alta osmolaridad (MCY), se recomienda que los Difenhidramina 25 mg: 1 tableta a las 7 a.m., 3 y 11 p.m.,
pacientes que vayan a ser sometidos a estos agentes deben desde las 72 h antes de la inyeccin del MCY.
ser premedicamentados, antes, durante y an despus de Difenhidramina 25 mg: 1 mpula por va intramuscular,
su utilizacin. 1 h antes de la realizacin del estudio radiogrfico.
En ocasiones, de acuerdo con la valoracin de algunos
pacientes que ya han recibido MCY, en pruebas anteriores y
TRATAMIENTO PREMEDICAMENTOSO refieran algn tipo de reaccin adversa ligera a aquellos, podr
PREVENTIVO extenderse el tratamiento preventivo, los 3 d posteriores a la
inyecin del MCY; se procedera en igual forma que en los 3 d
CONSIDERACIONES GENERALES (72 h) previos a la ejecucin de la prueba contrastada.
Cuando existan antecedentes de alguna reaccin seve-
1. La utilizacin de corticosteroides y antihistamnicos H1, ra a una prueba radiolgica contrastada previa, deber
previa a la administracin de un MCY, en pacientes con solicitarse interconsulta con un especialista en Alergologa,
posible riesgo de reaccin adversa, es til y aconsejable quien valorar la conducta que se debe seguir con ese pa-
en todos los casos. ciente en especfico.
323
INTOLERANCIA A LA ASPIRINA Y A LOS ANTIIFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS (AINES)
CONCEPTO
La intolerancia a la aspirina y a los AINES se manifiesta Se presentan en la tercera y cuarta dcadas de la

como una reaccin inflamatoria subyacente y continua, al vida.
nivel del aparato respiratorio o la piel, que produce Manifestaciones de rinorrea, obstruccin nasal y/o
broncoespasmo, rinitis severa, urticaria aguda, angioedema estornudos y escurrimiento posterior.
alrgico y hasta shock; bien como manifestaciones aisladas Hiposmia.
o una combinacin de ellas. Pueden aparecer o no plipos nasales.
Trada clsica: asma, rinosinusitis y plipos nasales.
CLASIFICACIN Inyeccin conjuntival y flushing.
Muchos de estos pacientes son esteroideo-
La reaccin puede ser inmunolgica o no dependientes.
inmunolgica. 2. Urticaria y angioedema.
Las reacciones inmunolgicas pueden tener factores Principalmente en pacientes con urticaria crnica
influyentes, como uso continuo de aspirina o AINES, prexistente,de 26 a 50 %.
factores gentico-ambientales e infecciones Puede ir o no asociada al angioedema.
respiratorias por virus. Parece existir un mecanismo IgE-mediado.
Las reacciones no inmunolgicas pueden deberse a Estn asociadas con alergias alimentarias; cosmti-
mecanismos como: la modificacin de la cos, y preservantes de frmacos y cosmticos.
concentracin de prostaglandinas, la degranulacin 3. Pacientes sensibles asintomticos:
del mastocito y la desviacin de la cascada del ci- Algunos pacientes experimentan urticaria o reacciones
do araquidnico. anafilcticas o anafilactoides al ser expuestos a la
Existe reaccin cruzada entre los AINES inhibidores de aspirina.
la cicloxigenasa y la aspirina; entre los primeros estn: Parece que estos pacientes no tienen reaccin cruza-
da y su reaccin es a un AINES en particular.
1. cidos enlicos, entre ellos: piroxican, fenilbutazona, Reaccin hipottica al tipo IgE.
oxifelbutazona y la ketorola de trometamina. Los pacientes con enfermedades reumticas o
2. cidos carboxlicos, entre los que se encuentran: autoinmunes son ms susceptibles de presentar
reacciones, por su alta exposicin a estos frmacos.
cidos acticos: indometacina, sulindac, telmetn,
zomepirac y diclofenac. DIAGNSTICO
cidos propinicos: ibuprofeno, naproxeno,
fenoprofeno, ketoprofeno y flurbiprofeno. El diagnstico de las reacciones adversas a la aspirina
Fenamatos: cido mefenmico y mecloenamato. y los AINES se basar fundamentalmente en los datos de la
Salicilatos: difunisal, trisalicilato. anamnesis, en su historia clnica y en algunos exmenes
Dipironas. complementarios, como:
MANIFESTACIONES CLNICAS Hemograma completo.

Citologa nasal y de esputo, en busca de eosinofilia.
1. En el asma bronquial y rinosinusitis. IgE srica total.
324
IgE especfica. 5. Antihistamnicos.
Excrecin en orina de LTE/4. 6. Descongestionantes nasales.
Rinoscopia anterior y posterior. 7. Antibiticos y lavados nasales con solucin salina
Radiografa de trax o de senos perinasales. (sinusitis).
TAC o RMN de senos paranasales.
Prueba funcional respiratoria (PFR) (en caso de asma Tratamiento farmacolgico en los casos con urticaria/
bronquial). angioedema:
TRATAMIENTO Eliminacin del medicamento.

Antihistamnicos H1 y H2 (en caso necesario).
1. Preventivo-educacional: suspender la aspirina y los AINES; Fase aguda: epinefrina solucin 1:1 000 por va
no ingerir alcohol. subcutnea.
2. Psicoterapia de apoyo. Corticoides orales (si son necesarios).
3. Tratamiento farmacolgico. Antileucotrienos (en casos crnicos).
4. Desensibilizacin.
Tratamiento quirrgico:
Medicamentos recomendados a estos pacientes:
Polipectoma, cuando no da resultado el tratamiento
1. Analgsicos: dextropropoxifeno, codena, tildina, mdico (se han reportado recurrencias a los 4 aos;
pentazocina, cloruro mrfico y acetamenofen. y se prolonga con el uso de corticoides inhalados).
2. Antiinflamatorios: salcilamida, isonixina, cloroquina,
colchicina y corticoides (con precaucin). Desensibilizacin:
3. Espasmolticos: bromuro de hioscina, pramiverina,
bromuro de pirfinio. Se realiza con dosis crecientes de aspirina o del AINES
especfico.
Tratamiento farmacolgico en los casos con asma bron- En pacientes con asma incontrolable, aun con
quial o rinosinusitis: corticoide o corticoide-dependiente severos.
Pacientes que requieren repetidas polipectomas.
1. Medicacin habitual del asma, segn su cuadro clnico. Pacientes con enfermedades reumticas o autoinmunes,
2. Cromoglicato de sodio. que requieran de estos medicamentos.
3. Corticoides inhalados y/o sistmicos. Este tipo de tratamiento se efectuar en una institucin
4. Inhibidores de los leucotrienos e inhibidores de la hospitalaria, con el paciente ingresado y nunca
5-lipoxigenasa. ambulatoriamente.
325
326
ENFERMEDADESINFECCIOSAS
327
328
FIEBRE TIFOIDEA
Dra. Julieta Snchez Ruiz
CONCEPTO
Infeccin causada por Salmonella typhi, que es un 5. Otros: medulocultivos, bilicultivos, urocultivos.
bacilo gramnegativo, el cual se adquiere por va oral al 6. Test serolgicos: anticuerpos aglutinantes de antgenos
ingerir alimentos o bebidas contaminadas. O y H (test de Widal) (Ac vs. AgO > 1:160). Una ele-
vacin de hasta 4 veces en sueros pareados es una sig-
CUADRO CLNICO nificativa evidencia de infeccin.
Aglutinacin de ltex para Ag Vi, ms especfico.
1. Fiebre, diarreas, incluso disentera, o constipacin, dolor ELISA para detectar las protenas de membranas de
abdominal, hepatosplenomegalia, bradicardia relativa S. typhi
(disociacin pulso-temperatura), rash mculo-papular RCP (reaccin en cadena de la polimerasa) para Ag Vi.
en trax y abdomen al inicio, cefalea y obnubilacin.
Puede ser causa de fiebre prolongada. TRATAMIENTO
2. En este cuadro clnico pueden predominar sntomas de
complicaciones como: hemorragias o perforacin intes- 1. Cloranfenicol: de 0,5 a 1 g cada 6 h por va oral o EV,
tinal, meningitis, nefritis, osteomielitis, artritis, miocarditis, durante 14 d.
hepatitis, neumona y orquitis. 2. Ciprofloxacina: 500 mg por va oral cada 12 h o
3. Existe un estado de portador crnico (asintomtico). norfloxacina 400 mg cada 12 h durante 5-10 d.
3. Ceftriaxona: 1-2 g/d por va EV durante 3-5 d.
4. Otros: sulfaprim 2 tabletas cada 12 h durante 35 d;
amoxacillin, 4-6 g/d; Ofloxacina 15 mg/kg/d durante
DIAGNSTICO 2-3 d oral y Cefixima 10-15 mg/kg/cada 12 h por va
oral durante 8 d.
5. Lquidos y electrlitos.
1. Cuadro clnico y antecedentes epidemiolgicos. 6. Preventivo: lavado de las manos, adecuada
2. Leucopenia con neutropenia (25 %), anemia ligera. manipulacin y elaboracin de los alimentos, hervir el
3. Hemocultivos positivos (90 %) primera semana. agua y control de albaales.
4. Coprocultivos positivos (75 %) tercera semana. 7. Enfermedad de declaracin obligatoria.
329
LEPTOSPIROSIS
Dra. Julieta Snchez Ruz
DEFINICIN
Considerada una de las zoonosis ms diseminada vera (frontal o retroorbital), mialgias intensas referidas a
geogrficamente; causada por leptospiras patgenas; sus los muslos y las pantorrillas fundamentalmente; nuseas,
manifestaciones varan desde la forma inaparente hasta el vmitos y fotofobia. Otras manifestaciones pueden ser
cuadro clnico fulminante y fatal. En su forma moderada malestar general, dolores abdominales y confusin men-
puede presentarse como un cuadro clnico parecido a la tal. Al examen fsico: sufusin conjuntival; rash, macular
influenza con mialgias y cefalea. El cuadro clnico severo se o mculo papular, eritematoso, urticariano o hemorrgico
caracteriza por presentar ictericia, manifestaciones de duracin fugaz, y hepatosplenomegalia de ligera a
hemorrgicas, y disfuncin renal; conocido como sndrome moderada. Se pueden encontrar linfadenopatas y lesiones
de Weil. Las leptospiras patgenas ms identificadas son: del paladar blando.
L. icterohaemorrhagiae, L. hebdomadis y L. australis. 2. Fase inmune: aparece con un intervalo de 1 a 3 d; tiene
La transmisin ocurre a travs de la piel o las membra- una duracin entre 4 a 30 d; su inicio coincide con el
nas mucosas en contacto con el agua, la tierra o las plan- desarrollo de anticuerpos. En las formas ligeras y mode-
tas contaminadas con la orina de los animales infectados, radas de la enfermedad, los sntomas en esta fase son
o por el contacto directo con la orina, sangre o tejidos de menos severos e incluye fiebre de 37,5 a 38, mialgias,
estos animales. Se ha reportado transmisin por ingestin cefalea y sntomas menngeos; estos ltimos como
de alimentos contaminados y por inhalacin de gotas en expresin de meningitis asptica (ocurre hasta en 15 %
aerosol de lquidos contaminados. Es muy rara la transmisin de los casos). La forma ictrica o sndrome de Weil,
de persona a persona. progresa durante la 2da. semana de la enfermedad;
El dao al nivel del endotelio capilar; con vasculitis despus de varios das de fiebre aparecen ictericia,
secundaria, constituye la causa directa de las mani- azotemia, manifestaciones hemorrgicas como petequias,
festaciones clnicas ms importantes. Al nivel renal ocurren prpuras, hemorragia de las conjuntivas, hemoptisis;
nefritis intersticial y necrosis tubular; en el hgado produce anemia, shock y severas alteraciones del status mental.
necrosis centrolobulillar, con proliferacin de las clular de La disfuncin renal se manifiesta tambin por reduccin
Kupffer; en los pulmones suceden hemorragias y en los de los volmenes urinarios; lo cual suele resolverse entre
msculos esquelticos, vacuolizacin de miofibrillas y la 2da. y 3ra. semanas con notable diuresis. Los casos
necrosis focal. de muerte reportados por esta enfermedad se deben prin-
cipalmente al sndrome hepatorrenal, distrs respiratorio
del adulto o arritmias por afeccin miocrdica.
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS EXMENES DE LABORATORIO

Existe un perodo de incubacin de 1 a 2 semanas. Se 1. Aislamiento de leptospiras en sangre (durante los primeros
describen 2 fases clsicas: una inicial, denominada 7 d) o en lquido cefalorraqudeo (LCR) (entre el 4to. y
leptospirmica; seguida de la fase inmune, aunque la 10mo. d); puede aislarse en orina desde el final de la
diferenciacin entre ellas en la mayora de los casos es difcil. primera semana y hasta los 30 d.
2. Test de microaglutinacin o aglutinacin microscpica
1. Fase leptospirmica: duracin de 7 d aproximadamente. (MAT): la elevacin de los ttulos de anticuerpos mayor
Comienzo brusco con fiebre alta, escalofros, cefalea se- que 1:100 se considera como positiva.
330
3. Elisa-IgM-especfica. ALTERNATIVO
4. Sndrome de Weil: elevacin de transaminasas funda-
mentalmente TGO, hiperbilirrubinemia a expensas de la Doxiciclina: 100 mg cada 12 h por va oral.
conjugada; proteinuria, piuria, hematuria y azotemia; Eritromicina: 500 mg cada 6 h por va oral.
trombocitopenia y alteraciones del tiempo de protrombina. Ampicillin: 500-750 mg cada 6 h por va oral o 1g
5. Laboratorio clnico: vara de acuerdo con la gravedad del por va EV cada 6 h.
cuadro clnico. En las formas ictricas puede haber Amoxicilina: 500 mg cada 6 h por va oral o 1g por
leucocitosis significativa con neutrofilia (mayor que 70 %) va EV cada 6 h.
Durante la primera fase pueden elevarse los niveles
de CPK. En las formas graves:
Elevacin ligera de la eritrosedimentacin.
LCR: pleocitosis (nunca antes de los 7 primeros das), Vigilancia del equilibrio hidroelectroltico.
se desarrolla rpidamente con neutrfilos y clulas Considerar dilisis peritoneal (azotemias importantes).
mononucleares. La concentracin de glucosa es casi
siempre normal y la proteinorraquia puede ser mayor TRATAMIENTO PREVENTIVO
que 100 mg/dL; en etapas tempranas. El lquido
puede ser xantocrmico, si hay ictericia. 1. Educacin a la poblacin con respecto al modo de
transmisin de la enfermedad.
2. Control de roedores en las viviendas y las granjas
TRATAMIENTO rurales.
3. Proteccin por medio de batas y guantes de los
Eleccin: penicilina G: entre 8 000 000 y 20 000 000 U/d, trabajadores expuestos.
segn la gravedad del cuadro clnico. La dosis de 1 500 000 4. Enfermedad de declaracin obligatoria.
a 2 000 000 U por va endovenosa cada 6 h ha resultado 5. Tratamiento profilctico.
efectiva, aun en los casos graves. El tratamiento debe mantenerse Doxiciclina: 200 mg por va oral una vez por sema-
durante 7 d, aunque puede extenderse hasta 14 d. na en perodos de exposicin elevada.
331
PA L U D I S M O
Dr. Hctor Daz Torres
DEFINICIN
El paludismo o malaria es una enfermedad parasitaria a 30 d para P. malariae, aunque se han descrito perodos
febril causada por protozoos del gnero Plasmodium que ms largos en todas las especies.
invaden los hemates, de los cuales, 4 especies son las que La enfermedad suele comenzar con malestar indefinido
generalmente afectan al hombre: P. falciparum, P. vivax, y fiebre que aumenta poco a poco en un lapso de varios
P. ovale y P. malariae. Se transmite por la picada del mos- das, seguida por escalofros fuertes y aumento rpido de la
quito anofelino hembra. Se caracteriza por el llamado acceso temperatura, acompaada de cefalalgia y nuseas que
paldico con escalofros, fiebre y sudacin profusa; es culminan con sudacin profusa; lo que constituye el acceso
curable cuando se emplean oportunamente esquizonticidas paldico simple, que se repite todos los das, en das alter-
apropiados para la especie y cepa que provoca la nos o cada tercer da, as como la fiebre terciana benigna
enfermedad, as como cuando se toman las medidas de (P. vivax) o cuartana (P. malariae). Las recadas despus de
sostn que garantizan la vida del enfermo. perodos sin parasitemia son frecuentes en el caso de infeccin
por P. vivax y P. ovale y pueden presentarse en intervalos
regulares durante 5 aos; la infeccin paldica puede per-
PATOGENIA sistir hasta 50 aos con crisis febriles recurrentes.
La forma ms grave es el paludismo por P. falciparum
La severidad de la enfermedad es directamente propor- (terciana maligna), causante del llamado acceso pernicio-
cional a la concentracin parasitaria; los eritrocitos pierden so que incluye fiebre, escalofros, sudacin, tos, diarrea,
elasticidad, se adhieren al endotelio vascular y aumentan dificultad respiratoria que puede llegar al distrs, cefalalgia,y
su fragilidad, por lo que disminuye el transporte de oxgeno posteriormente ictericia, defectos de la coagulacin, estado
y se liberan toxinas y antgenos. Como consecuencia del de shock, insuficiencia renal y heptica, hipoglicemia, ane-
dao eritrocitario se producen: hemlisis, anemia, anoxia, mia hemoltica severa, disbalance hidroelectroltico,
bloqueo capilar, vasodilatacin, aumento de la encefalopata aguda, edema pulmonar y cerebral, coma y
permeabilidad vascular y defectos de la coagulacin por muerte.
insuficiencia heptica; estas alteraciones conducen al fallo Adems del paludismo por P. falciparum otras causas
multiorgnico. P. falciparum, a diferencia de otras especies, de muerte son la rotura del bazo durante la evolucin del
causa enfermedad grave porque parasita todos los estadios P. vivax y cuando se ignora el diagnstico de malaria en un
de maduracin del hemate, provoca esquizogonias paciente que ha residido en Papua, Nueva Guinea, donde
eritrocticas de mayor productividad, tiene mayor velocidad existen cepas de P. vivax de comportamiento similar al
de replicacin y determinadas cepas son resistentes a los P. falciparum.
esquizonticidas hemticos ms usados.
DIAGNSTICO
Demostracin de los parsitos en frotis de sangre (gota
CUADRO CLNICO gruesa), que permite definir la especie de Plasmodium, el
estadio evolutivo y cuantificar el nivel de parasitemia. Por la
El perodo de incubacin es de 7 a 14 d para variacin del nmero de P. falciparum en sangre perifrica
P. falciparum, de 8 a 14 para P. vivax y P. ovale, as como 7 pueden ser necesarios frotis repetidos cada 12 a 24 h.
332
Segn la parasitemia, el acceso paldico puede clasificarse tente a cloroquina se puede hacer un tratamiento oral con
como sigue: ligero, menos de 50 000 parsitos/mm3; mode- quinina, pirimetamina, tetraciclina, doxiciclina o sulfadiacina,
rado, de 50 000 a 100 000 parsitos/mm3; y severo, cuando como se describe en el tratamiento del acceso pernicioso. El
el conteo es mayor que 100 000 parsitos/mm3, o se infor- tratamiento alternativo es con fansidar (combinacin fija de
ma campo cubierto o incontables; la presencia de 25 mg de pirimetamina ms 500 mg de sulfadoxina), 3 ta-
esquizontes o gametocitos tambin indica que se trata de bletas juntas en dosis nica.
un acceso severo.
TRATAMIENTO DEL ACCESO PALDICO

TRATAMIENTO PERNICIOSO O PALUDISMO GRAVE,
RESISTENTE A LA CLOROQUINA
QUIMIOPROFILAXIS
Se deben considerar 3 objetivos fundamentales que son:
Toda persona que va a visitar una zona endmica don- reducir la parasitemia con quinina por va parenteral
de no se haya reportado resistencia a la cloroquina, debe (esquizonticida hemtico de accin rpida), corregir el medio
comenzar desde 2 semanas antes del viaje a tomar una interno manteniendo el equilibrio hidromineral, cido-bsi-
dosis semanal de 5 mg/kg de cloroquina base (300 mg co y la funcin renal, as como tratar las complicaciones.
como promedio) y continuar esta medicacin de 4 a 6 se- La quinina debe usarse en la dosis de 600 mg diluido
manas despus de abandonar la zona endmica o hacer en 200 mL de dextrosa 5 %, a pasar en 2 h. Esta dosis
un tratamiento radical. Este tratamiento no est puede repetirse cada 8 h sin exceder de 1,8 g/d, teniendo
contraindicado durante el embarazo. Si se trata de una regin en cuenta el grado de insuficiencia renal que pueda tener el
donde se ha reportado resistencia a la cloroquina se paciente. La medicacin con quinina puede pasar a la va
recomiendan 250 mg de mafloquina (una 4-quinolina- oral despus de 72 h, sola o asociada con otros medica-
metanol) una vez a la semana. mentos como la pirimetamina 25 mg/d, tetraciclina 1 g/d,
doxiciclina 100 mg/d o dapsone 2 g/d. Si se usa quinina en
TRATAMIENTO DEL ACCESO PALDICO monoterapia el tratamiento debe prolongarse durante 10 d,
SIMPLE las combinaciones permiten ciclos cortos de 5 d. En el Ins-
tituto de Medicina Tropical Pedro Kour, durante aos se
Una 4-aminoquinolena como la cloroquina (esqui- ha usado con xito una frmula que contiene quinina 244
zonticida hemtico) en la dosis total de 25 mg/kg es la mg, pirimetamina 625 mg y tetraciclina 125 mg (IPK1) en
droga base durante 3 d, distribuidos de la siguiente forma: la dosis de 2 tabletas cada 6 h durante 5 d. Otra
10 mg/kg al inicio, 5 mg/kg a las 6, 24 y 48 h de la primera combinacin til es quinina 650 mg cada 8 h durante 5 d,
subdosis de 10 mg; seguido de un tratamiento esquizonticida pirimetamina 25 mg cada 12 h por 3 d y sulfadiacina 500
hstico con primaquina a razn de 3 a 3,5 mg/kg de la mg cada 6 h por 5 d. Actualmente se cuenta con otros
droga base, distribuidos en 14 d; adems de un suplemen- esquizonticidas hemticos de accin rpida como la
to de cido flico o folnico por la hemlisis inmune de halofantrina, 3 dosis de 500 mg en intervalos de 6 h y el
causa parasitaria que sufre el paciente como una de las artemetero o artesunato.
consecuencias del paludismo. Este esquema constituye el En los casos muy graves, especialmente cuando la
tratamiento radical de todas las formas de paludismo parasitemia es mayor que 50 %, se debe considerar la
sensibles a la cloroquina. Si se trata de P. falciparum resis- exanguinotransfusin.
333
INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Dr. Hctor Daz Torres

Dra. Julieta Snchez Ruiz
DEFINICIN
Infeccin causada por los retrovirus humanos VIH1 y 1. Angiomatosis basilar.

VIH2, que se adquieren por va sexual, parenteral o mater- 2. Candidiasis vulvovaginal persistente (de ms de 1 mes
no-fetal, y que en su evolucin puede presentar un cuadro de duracin) o que responda muy poco al tratamiento.
agudo inicial (retrovirosis aguda), seguido de un perodo 3. Candidiasis orofarngea.
de latencia variable y un estadio final del sndrome de 4. Displasia cervical moderada o severa o carcinoma
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con la aparicin de in situ.
las denominadas infecciones oportunistas, que son causa 5. Sntomas constitucionales como fiebre ( 38,5C) o
de la evolucin fatal de estos pacientes. diarrea que persista por ms de 1 mes.
6. Leucoplasia vellosa oral.
CLASIFICACIN 7. Herpes zoster que incluya al menos 2 episodios distin-
tos o ms de un dermatoma.
El sistema de clasificacin de 1993, propuesto por el 8. Prpura trombocitopnica idioptica.
Control Disease Center (CDC), enfatiza en la importancia 9. Listeriosis.
de las determinaciones de los linfocitos CD4, en la evaluacin 10. Enfermedad inflamatoria plvica, particularmente si est
clnica de las condiciones asociadas con la infeccin por el complicada con abscesos tubo-ovricos.
VIH (tabla 36). 11. Neuropata perifrica.
Categora A: incluye una o ms de las condiciones
siguientes que ocurren en un paciente infectado por el VIH: Categora C: esta categora incluye las condiciones
siguientes:
1. Infeccin asintomtica por el VIH.
2. Linfadenopatas persistentes generalizadas (LPG). 1. Candidiasis de los bronquios, trquea o pulmones.
3. Infeccin aguda primaria o enfermedades asociadas con 2. Candidiasis esofgica.
una infeccin aguda por el VIH. 3. Cncer de cuello, invasivo.
4. Coccidiomicosis diseminada o extrapulmonar.
Categora B: incluye las condiciones siguientes pero no 5. Criptococosis extrapulmonar.
est limitada por estas: 6. Criptosporidiasis intestinal crnica (ms de 1 mes de duracin).
Tabla 36. Clasificacin segn categora clnica y de laboratorio

Categoras de laboratorio
Recuento de linfocitos CD4 Categoras clnicas
A B C
Asintomtico Sintomtico Condiciones

o presencia de LPG No incluye indicadoras
condiciones de C de SIDA
1 500/mm3 A1 B1 C1*
2 entre 200-499/mm3 A2 B2 C2*
3 < 200/mm3 A3* B3* C3*
LGP: linfadenopata generalizada persistente, *: indicadoras de SIDA.
334
7. Enfermedad por citomegalovirus en otras localizaciones mtodo diagnstico especfico para descartar
diferentes de hgado, bazo o ganglios linfticos. infeccin por M. tuberculosis y P. carinii.
8. Retinitis por citomegalovirus (con prdida de la visin). Un grupo de 23 enfermedades (categora C): son
9. Encefalopata por el VIH (demencia). marcadoras de SIDA, porque suelen ocurrir en
10. Herpes simple mucocutneo con lceras crnicas de estadios avanzados de la enfermedad; con recuento
ms de 1 mes de duracin o que produzca bronquitis, de linfocitos CD4 por debajo de 200 clulas/mm3 y
neumonitis o esofagitis. por ser enfermedades que casi exclusivamente
11. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. padecen los pacientes infectados por el VIH.
12. Isosporiasis intestinal crnica (ms de 1 mes de duracin).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Sarcoma inmunoblstico (o trmino equivalente). DIAGNSTICO
15. Linfoma de Burkitt (o trmino equivalente).
16. Linfoma cerebral primario. 1. Estudio confirmativo por el mtodo westernblot realiza-
17. Enfermedad por Mycobacterium del complejo avium o do por el Laboratorio Nacional de Referencia (LISIDA).
Mycobacterium kansasii, diseminada o extrapulmonar. 2. Evaluacin para establecer el estadio del paciente
18. Enfermedad por Mycobacterium tuberculosis cualquier seropositivo (recuentos de linfocitos CD4) y valoracin
sitio (pulmonar o extrapulmonar). clnica.
19. Enfermedad por otras especies de Mycobacterium o 3. Marcadores de progresin: tiles para evaluar el inicio
especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonar. de la teraputica; su eficacia y estadios de la enfermedad.
20. Neumona por Pneumocistis carinii (PCP). Linfocitos CD4.
21. Neumona recurrente. Ag p24 y Ac p24.
22. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Carga viral.
23. Septicemia recurrente por Salmonella.
24. Toxoplasmosis cerebral.
25. Sndrome de adelgazamiento por el VIH.
TRATAMIENTO
MANIFESTACIONES CLNICAS
PRINCIPIOS GENERALES
Infeccin aguda por el VIH: sndrome similar a la
mononucleosis infecciosa, expresin de sero- 1. Condiciones teraputicas (minimiza el riesgo de
conversin para VIH, puede existir o no meningitis resistencias), no monoterapia.
asptica. Este cuadro clnico no siempre ocurre, o es 2. Control con recuento de CD4 y carga viral.
diagnosticado equivocadamente como gripe o 3. Se inicia tratamiento cuando el recuento de linfocitos
influenza. CD 4< 500/mm 3 y la carga viral est por encima de
Sndrome adnico (linfadenopata generalizada per- 5 000 copias mL ,en la mayora de los casos.
sistente): ganglios palpables mayores que 1 cm en 2 4. Las combinaciones ms utilizadas son:
sitios o ms, que no son regiones inguinales y que 2 nuclesidos inhibidores de la reversotranscriptasa
persisten por un perodo mayor de 3 meses en (RT) ms un inhibidor de las proteasas.
ausencia de una condicin capaz de producirlas. 2 nuclesidos inhibidores de la RT ms uno no
Manifestaciones constitucionales: prdida de peso nuclesido inhibidor de la RT.
involuntariamente de ms de 10 % en relacin con 5. La efectividad del tratamiento se mide por la disminucin
el peso habitual; fiebre con ms de 30 d de evolucin; de la carga viral por debajo de 500 copias o valores no
diarreas con ms de 30 d de evolucin sin causa detectables, la disminucin de la concentracin de
precisa. antgeno P24 y por el aumento del recuento de clulas
Manifestaciones neurolgicas: demencia, mielopata, CD4 y menor incidencia de infecciones oportunistas.
neuropata perifrica en ausencia de otras
condiciones que no sea la infeccin por VIH,
encefalopata por VIH. DROGAS ANTIRRETROVIRALES
Enfermedades neoplsicas: tipos de cnceres que se
asocian con infeccin por VIH como el sarcoma de 1. Anlogos de nuclesidos inhibidores de la
Kaposi, el sarcoma primario del SNC, los linfomas y reversotranscriptasa.
el cncer invasivo de cuello uterino. Zidovudina (AZT).
Neumona recurrente: se considerar aquella que Didanosina (ddI).
ocurra ms de una vez en 1 ao, que sea aguda Zalcitabina (ddC).
(evidencias radiolgicas no presentes anteriormen- Stavudina (d4T).
te) y que su diagnstico se haga por cultivo u otro Lamivudine (3Tc).
335
2. No anlogos de nuclesidos inhibidores de la 5. Quimioprofilaxis posterior al pinchazo con material con-
reversotranscriptasa. taminado por VIH: la piel debe ser lavada con agua y
Delarvirdine. jabn y las mucosas con abundante agua, favoreciendo
Nivirapine. la salida de la sangre.
Efavirenz.
3. Inhibidores de las proteasas. Otro esquema
Indinavir (crixivan).
Nelfinavir (viracept). d4T 40 mg 2 veces/d + ddI 200 mg 2 veces/d x 30 d.Con-
Ritonavir (norvir). siderar el uso de inhibidor de las proteasas (indinavir
Saquinavir (invirase). 800 mg 3 veces/d o nelfinavir 750 mg 3 veces/d). Si
Amprenavir (agenerase). la fuente tiene una enfermedad avanzada por VIH,
tiene carga viral alta o ha recibido tratamiento con
ESTRATEGIAS nuclesidos.
AZT 200 mg 3 veces/d + 3TC 150 mg 2 veces/d +
1. Enfermedad de declaracin obligatoria. indinavir 800 mg 3 veces/d durante 30 d.
2. Todos los pacientes seropositivos al VIH tendrn una
estada sanatorial para la evolucin, los controles Tratamiento de la infeccin primaria (retrovirosis
epidemiolgico y psicolgico y pueden optar posterior- aguda):
mente por el plan ambulatorio.
3. Su seguimiento en caso de enfermedad ser por el AZT + 3TC + inhibidor de proteasas durante 2 aos
sanatorio correspondiente o por el Instituto de Medicina como mnimo.
Tropical Pedro Kour.
4. Profilaxis de la infeccin: uso de condn. Medidas de Embarazo:
proteccin para el personal expuesto, control de la san- AZT que debe iniciarse entre las 14-34 semanas.
gre y sus derivados. Educacin a la poblacin. Dosis: 400-500 mg/d.
336
ENFERMEDADESDERMATOLGICAS
337
338
ACN
Dr. Julio Csar Solares Pis
CONCEPTO
Es una enfermedad inflamatoria comn de la unidad no es comn, en los casos de gran expansin del proceso,
pilosebcea de la piel, se caracteriza por presentar lesiones puede afectar tambin los brazos y las nalgas.
no inflamatorias (comedones) y lesiones inflamatorias El comienzo puede coincidir con la pubertad, es muy
(ppulas, pstulas, ndulos, quistes, fstulas, abscesos o frecuente en lactantes y solo de forma ocasional se observa
eritema), adems lesiones residuales (cicatrices). en nios con mayor edad.
La duracin de la acn en un paciente suele oscilar entre
los 6 y 14 aos, aunque en ocasiones puede ser mayor. En los
casos ms duraderos, la mayor incidencia es en las adoles-
PATOGENIA
centes y las mujeres, por razones desconocidas, y se conoce
como acn tarda. En algunas de estas pacientes la acn puede
Es una enfermedad inflamatoria donde intervienen los
iniciarse entre los 25 y 40 aos, pero en la mayora de los
factores siguientes:
casos no es ms que una prolongacin de la acn juvenil.
1. Hipercornificacin ductal.
2. Hipersecrecin de sebo.
3. Anomalas de la flora microbiana de la piel. TRATAMIENTO
4. Inflamacin.
5. Inmunorregulacin defectuosa. La valoracin de la gravedad de la acn permite dividirla
6. Alteraciones hormonales. en 4 grupos:
7. Estrs emocional.
1. Acn leve: requiere tratamiento tpico.
2. Acn moderada: necesita tratamientos tpico y oral.
3. Acn grave: precisa tratamientos tpico y oral, tambin
CLASIFICACIN
requiere revisiones frecuentes cada 6 semanas aproxi-
madamente.
FORMAS CLNICAS 4. Acn muy grave: se debe remitir a un especialista, tratarla
en un centro hospitalario para valorar ingreso y hacer
1. Acn vulgar.
tratamiento con antibiticos en dosis elevadas, estudios
2. Acn conglobata.
bacteriolgicos e inmunolgicos.
3. Acn cosmtica.
4. Acn actnico.
El tratamiento puede ser tpico, sistmico y quirrgico.
5. Acn cortisnico.
6. Acn escoriado.
Tpico
Forma de presentacin (lociones, cremas, gel), crio-

DIAGNSTICO terapia, cido saliclico, cido lctico, antibiticos
(tipos tetraciclina, eritromicina, clindamicina, sulfas),
CUADRO CLNICO perxido de benzoilo, cido azelaico, isotretinona o
adapolene.
Es una enfermedad de los folculos pilosebceos que Otros: peloides, acupuntura, medicina verde, lser
afecta principalmente la cara, la espalda y el pecho. Aunque blando de helio-nen o infiltraciones de esteroides.
339
Sistmico y sus efectos antiacn son comparables, si no mayores,
a los del tretino cuando se emplea en gel hidroalcohlico.
1. Antibiticos: tetraciclina, eritromicina, clindamicina,
sulfamidas. Quirrgico
2. Retinoides: isotretinona.
3. Esteroides. Otras medidas empleadas por el dermatlogo seran el
vaciamiento de los comedones, drenaje de quistes, e
El adapalene es un medicamento sinttico nuevo, inyeccin de corticosteroides intralesionales. La crioterapia de
anlogo a los retinoides, muy selectivo por el receptor acn, mediante la congelacin superficial de las lesiones con
beta del cido retinoico con un elevado poder nieve carbnica o nitrgeno lquido, resulta muy beneficiosa.
comedoltico, es similar al tretinoin, pero con estabilidad Las cicatrices pueden mejorar estticamente mediante la
qumica y fotoqumica; tiene una accin antiinflamatoria dermoabrasin, peeling qumico o inyeccin local de colgeno.
340
ALOPECIAS
Dr. Julio Csar Solares Pis
CONCEPTO
Es la cada o prdida del pelo, que previamente existan. DIAGNSTICO

Se pueden definir tambin con otros 2 trminos en relacin
con la entidad:
ALOPECIA ANDROGNICA
1. Atriquia: ausencia congnita de pelo.
2. Hipotricosis: disminucin o perdida difusa de pelo, tambin Manifestaciones clnicas
congnita.
El retroceso uniforme de la lnea frontal tiene lugar du-
rante la adolescencia en 96 % de los varones y en 80 % de
las mujeres. No representa un primer estadio de la alopecia
CLASIFICACIN DE GOLLA Y BALLAN andrognica.
1. Difusa. Varones:
a) Agudas.
Medicamentos antimalricos, antitiroideos, anti- Se empieza a observar antes de los 20 aos, casi siempre
coagulantes, hipovitaminosis A, hidantonas, como una recesin frontotemporal simtrica, tambin puede
propranolol o citostticos. haber alguna cada a lo largo del margen frontal (tipo 1);
Estrs. durante la tercera dcada, la incidencia de este patrn de
Hormonales. prdida de pelo aumenta rpidamente y con frecuencia se
Sfilis secundaria. asocia con algunas prdidas en la coronilla (tipo 2).
Carencia nutricional. Al aumentar la edad, la prdida de pelo en ambas
b) Crnicas. regiones tiende a hacerse ms intensa y las 2 reas confluyen
Adquiridas (andrognicas, mucinosis, metstasis y (tipo 3, 4 y 5).
hematodermia). Entre 12 y 15 % de los varones acaban por desarrollar
Congnitas (moniletrix, sndrome de Netherton, los tipos 4 y 5; 1 a 2 % llega a este grado de alopecia a los
queratosis pilosa de calvante). 30 aos.
2. Circunscritas.
a) Cicatricial. Mujeres:
Primaria: sarcoidosis, lupus crnico, liquen plano,
pseudopelada de Brocq y penfigoide cicatrizal. El crecimiento es de inicio tardo y su progresin es
Secundaria: congnitas, traumticas, infecciosas, y menos rpida que en los varones. El cuadro clnico puede
neoplsicas. ser de aclaramiento difuso, ms evidente en el vrtex. La
b) No cicatricial. recesin bitemporal importante es rara, pero en las sienes
Tia microsprica, tia tricoftica, alopecia areata, los pelos son escasos y los que persisten son pequeos y
tricotilomana y abuso de cuidados capilares. poco pigmentados. Suele producirse una disminucin en el
341
dimetro del tallo y muchos pacientes se quejan El EIRU 58811 es un nuevo antiandrgeno tpico no
espontneamente de que su pelo se vuelve ms fino. esteroide con gran afinidad por los receptores andrognicos,
La alopecia tipo 1 se ha desarrollado en 25 % de las que produce una regresin dosis dependiente de la funcin
mujeres de 40 aos. sebcea.
La alopecia tipo 2 alcanza la mxima incidencia en la El finasteride es un nuevo inhibidor de la 5 alfa-reductasa,
quinta dcada; los grados ms intensos de alopecia son que disminuye los niveles de dihidrotetosterona (DHT).
raros.
ALOPECIA AREATA
Tratamiento
Afecta a uno y otro sexo por igual en todas las edades.
No existe tratamiento eficaz para esta forma de alopecia El tratamiento es desalentador, y las mltiples modali-
en el varn ni en la mujer endocrinolgicamente normal. El dades teraputicas aplicadas son el mero reflejo de las gran-
tratamiento quirrgico en una mujer con un sndrome des variaciones durante la evolucin de la enfermedad.
virilizante, en los mejores casos solo consigue una
recuperacin parcial. 1. Corticoides sistmicos: dexametasona, prednisona, de
En los casos precoces puede ser til el acetato de forma intralesional se ha usado el acetnido y hexace-
ciproterona y el etinil estradiol. El minoxidil tpico puede tnido de triamcinolona.
inducir alguna recuperacin. 2. Induccin de dermatitis por contacto: dinitrocloroben-
Debe tratarse la seborrea como medida cosmtica, pues ceno, cido escurico y dibutil ster o primina.
la evolucin de la alopecia no se modificar.
3. Radiaciones ultravioletas.
En determinada circunstancia se indicar trasplante de 4. PUVA (psoralero y luz ultravioleta de longitud de onda A).
las zonas occipitales y parietales a las zonas calvas. 5. Sulfato de zinc (220 mg/d) en algunos casos.
Recientemente se han usado mucho las tcnicas de reduccin 6. Minoxidil tpico.
del cuero cabelludo, en Cuba se usan las tcnicas de injerto 7. Criospray.
por ponche, microinjerto y miniinjerto. 8. Despantenol.
Otras posibilidades de tratamiento son el empleo de 9. Lser blando
piloactin y extracto antialopcico. 10. Apoyo emocional.
El RU 56187 es un medicamento eficaz para el 11. RU 56187.
tratamiento de los trastornos andrgeno-dependientes. 12. EIRU 58811.
342
DERMATITIS
Dra. Elena Mery Cortina Morales
DERMATITIS ATPICA
DEFINICIN
La dermatitis atpica es un proceso inflamatorio agu- Evitar la sequedad e irritantes.

do, subagudo o crnico de la piel, que aparece generalmente Control ambiental y del estrs-emocional.
asociado a antecedentes personales y familiares de rinitis En los casos de infeccin secundaria estn indicados
alrgica, asma y otras patologas de origen alrgico. los antibiticos por va sistmica.
DIAGNSTICO
DERMATITIS POR CONTACTO ALRGICA
El diagnstico de la enfermedad se basa en la historia
clnica, segn los antecedentes personales y familiares, CONCEPTO
la localizacin de las lesiones y los trastornos asociados.
Se hace un resumen de los criterios clnicos para el di- La dermatitis por contacto es una inflamacin agu-
agnstico: da, subaguda o crnica de la piel, producida por el
contacto con determinados agentes externos. Es una
1. Criterios mayores (presentes frecuentemente): reaccin de hipersensibilidad retardada tipo IV, medi-
ada por clulas.
Distribucin tpica para la edad del paciente.
Prurito. DIAGNSTICO
Evolucin crnica y recurrente.
Antecedente familiar de atopia (80 % de los paci- El diagnstico de sospecha se realiza por las manifes-
entes). taciones clnicas (lesiones de eccema de carcter pruriginoso
en las zonas de contactos con las sustancias que la
2. Criterios menores (presentes ocasionalmente): producen). El eccema puede ser agudo, cuando aparecen
lesiones eritemato-edematosas con exudacin, vesiculacin
Sequedad cutnea. y formacin de costras; subagudo, si se presentan lesiones
Aumento de los dermatoglifos palmo-plantares. eritemato-escamosas, ppulas y descamacin superficial; o
Hiperqueratosis folicular. crnico con lesiones liquenificadas, lesiones escoriadas y
Pitiriasis alba. zonas eritematosas.
Dermatitis palmo-plantar no especfica.
Ictiosis. Pruebas complementarias.
Tendencia a infecciones cutneas. Prueba de parche estndar.
Dermografismo blanco.
Pliegue de Dennie-Morgan. TRATAMIENTO
Cataratas y queratoconos.
1. Medidas preventivas de la aparicin del eccema.
Son frecuentes el aumento de la IgE srica y las pruebas 2. Evitar contactos con irritantes (jabones, detergentes y
cutneas positivas. disolventes).
3. En los casos agudos se deben utilizar soluciones astrin-
TRATAMIENTO gentes como agua sulfatada 1 % en forma de fomento.
4. Utilizacin de esteroides tpicos de baja potencia.
Frmacos de eleccin. 5. Antihistamnicos orales potentes, para controlar el prurito.
. Esteroides tpicos. 6. En los casos ms graves prednisona en dosis de
. Antihistamnicos. 0,5 mg/kg/d durante una semana.
Hidratacin de la piel. 7. En los casos crnicos, esteroides tpicos de alta potencia.
343
URTICARIA
Dra. Teresita Prez Alonso
CONCEPTO
La urticaria y el angioedema son un patrn de reaccin Angioedemas relacionados con alteraciones del com-
de la piel ante distintos procesos inmunolgicos e plemento
inflamatorios desencadenados por mltiples factores . Angioedema hereditario.
causales. Este sndrome clnico abarca un grupo heterog- . Angioedema adquirido.
neo de procesos caracterizados por una lesin elemental b) Urticarias mediadas por mecanismos no inmu-
comn y patognomnica denominada roncha o habn, que nolgicos.
cuando es profundo se llama angioedema. A menudo, Urticaria por estimulacin directa de la degranulacin
ambas lesiones coexisten. del mastocito.
Urticaria por agentes que interfieren el metabolismo
del cido araquidnico.
CLASIFICACIN c) Urticaria idioptica.
Las urticarias pueden clasificarse segn la duracin de

los brotes o segn el mecanismo patognico. La primera es DIAGNSTICO
una clasificacin ms prctica y la segunda ms acadmica.
1. Clasificacin evolutiva:
La urticaria se caracteriza por un brote de lesiones
a) Urticaria aguda. La duracin del brote es inferior a 6 habonosas de nmero variable, cuando son numerosas
semanas. pueden permanecer aisladas o confluir en grandes placas
b) Urticaria crnica: La duracin del brote es superior a de bordes policclicos o geogrficos.
6 semanas. El habn es una ppula o placa edematosa de color
eritemato-rosado que tiende a palidecer por el centro debido
2. Clasificacin patognica. al colapso de los vasos producido por la presin del edema.
Su forma suele ser circular y su tamao vara de pocos mi-
a) Urticarias mediadas por mecanismos inmunolgicos: lmetros a varios centmetros. Las lesiones se establecen en
Urticarias IgE dependientes. minutos y desaparecen en menos de 24 h; pueden localizarse
Urticarias mediadas por inmunocomplejos circulantes. en cualquier zona.
. Enfermedad del suero. El angioedema se manifiesta en forma de placas
. Urticaria vasculitis. edematosas, infiltradas al tacto y bordes mal delimitados,
Urticarias fsicas. de color rosado o el de la piel normal; pueden localizarse
. Dermografismo. en cualquier zona, pero preferentemente en los prpados,
. Urticaria colinrgica. los labios y los genitales. Las lesiones se instauran en horas
. Urticaria solar. y suelen tardar 48 h en desaparecer.
. Urticaria al fro. El sntoma fundamental de la urticaria es el prurito,
. Urticaria por calor. mientras que en el angioedema predomina la sensacin de
. Urticaria por presin. tirantez o quemazn.
. Urticaria acuognica. La urticaria-angioedema puede acompaarse adems
. Angioedema vibratorio. de sntomas gastrointestinales (epigastralgia, nuseas,
344
vmitos y diarreas); sntomas respiratorios (rinorrea, TRATAMIENTO
estornudos, disnea y asfixia); sntomas debido al edema de
la laringe (disnea y disfona), y sntomas cardiovasculares URTICARIA AGUDA
(taquicardia e hipotensin).
1. Retirar el agente causal cuando sea posible.
CONDUCTA DIAGNSTICA 2. Antihistamnicos anti H1:
ANTE UNA URTICARIA
Clsicos: difenhidramina, clorfeniramina, clohidrato
1. En todos los pacientes se debe realizar: de hidroxicina.
Modernos: terfenadina, astemizol, cetiricina, ebastina,
Historia clnica detallada. loratadina.
Exploracin fsica.
3. Antipruriginosis tpicos.
2. En todos los pacientes con urticaria crnica: 4. Explicar al enfermo la evolucin natural del proceso y
tranquilizarlo.
Exploraciones complementarias.
. Hemograma. URTICARIA CRNICA
. Bioqumica hemtica.
. Proteinograma. 1. Retirar el agente causal cuando sea posible.
. Eritrosedimentacin (VSG). 2. Antihistamnicos anti H1 clsicos o modernos.
3. Antihistamnicos H1 + H2.
3. En algunos pacientes segn la sospecha etiolgica: 4. Antipruriginosos H1 + ansioltico.
5. Antipruriginosos tpicos.
Urticaria por activacin del complemento.
6. Explicar al enfermo la evolucin del proceso y
. Anticuerpos antinucleares, C3 y C4.
tranquilizarlo.
. Inmunocomplejos circulantes.
7. Dar instrucciones para que busque cualquier asociacin
Angioedema hereditario.
. C1 inhibidor, C2 y C4. causal.
Urticaria por fro. 8. Los corticoides orales o parenterales suelen ser eficaces,
. Crioglobulinas, hemolisinas fras, VDRL. pero nicamente deben administrarse en perodos cortos
Urticaria asociada con enfermedades infecciosas. (1-2 semanas) en los pacientes resistentes.
. Sedimento urinario, frotis farngeo, frotis vaginal, 9. Para el angioedema hereditario se utiliza el danazol, un
heces fecales, radiografa de senos paranasales y anabolizante andrognico que favorece la sntesis del
arcada, serologa de hidatidosis, de hepatitis y de C-1 inhibido. A los pacientes que se conocen afectados
mononucleosis. y han de ser sometidos a intervenciones quirrgicas, se
Urticaria asociada con atopia. les debe administrar durante esta C-1- inhibidor purifi-
. IgE. cado o plasma fresco.
Urticarias fsicas. 10. En algunos pacientes que siguen teniendo proble-
. Frotar la piel, aplicar hielo, aplicar agua caliente, mas a pesar de la utilizacin de bloqueantes H1 y
aplicar presin, estudio fotobiolgico, ejercicio fsi- bloqueantes H2 es necesario intentar con otro tipo
co y test de metacolina. de frmacos, muchos de los cuales se consideran
Urticarias por hipersensibilidad a antgenos espec-
experimentales, como la colchicina, la dapsona y
ficos.
el metotrexate.
. Prick-test (prueba intradrmica con antgenos espec-ficos).
. RAST (determinacin de IgE especfica circulante).
. Pruebas epicutneas. Acompaando cualquier tratamiento se deben evitar
. Dietas hipoalrgicas. aquellas sustancias que pudieran empeorar un episodio de
Urticaria vasculitis. urticaria como la aspirina, antiinflamatorios no esteroides,
. Biopsia cutnea. alimentos ricos en histamina, as como suprimir los estmu-
Urticarias en las que se sospecha la causa. los que favorecen la vasodilatacin cutnea como el alcohol,
. Pruebas de provocacin. el estrs y el calor.
345
ERITEMA NUDOSO
Dra. Olenia Pesant Hernndez
CONCEPTO
Es una erupcin nodular localizada en superficies Hallazgo histolgico caracterstico: granulomas de

extensoras de las extremidades inferiores. Meischer (acmulos de clulas histiocitarias dispuestas ra-
Constituye un cuadro reactivo de carcter inmunolgico dialmente, que delimitan hendiduras centrales).
en diferentes patologas, por lo que es importante su observa-
cin en la bsqueda de un posible agente desencadenante. PRUEBAS DIAGNSTICAS
Exmenes complementarios con el fin de identificar la

DIAGNSTICO causa (hemograma, velocidad de sedimentacin, Radiografa
de trax, prueba de Mantoux). Bsqueda de focos spticos
MANIFESTACIONES CLNICAS (TASO, exudado farngeo y cultivo para Yersinia en heces fecales).
Tambin cultivo de esputo y serologa para virus.
La biopsia cutnea est especialmente justificada cuando
Las lesiones cutneas pueden estar precedidas por una
se plantean otros diagnsticos.
infeccin del tracto respiratorio superior de 7 a 14 d antes o
por un perodo ms prolongado de malestar, astenia y
prdida de peso. Tambin: artralgias, rigidez matutina, y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
poliartrargias migratorias.
La erupcin cutnea puede ser anunciada por fiebre de Vasculitis nodular.
38 a 39 0C. Son ndulos eritematosos en superficies Eritema indurado de Bazin.
Flebitis postraumtica.
extensoras de las extremidades, del tamao de una cereza,
Celulitis en resolucin.
en nmero de 2 a 50. Son discretamente sobreelevados,
Eritema nudoso leproso.
dolorosos, calientes, rojo brillante en un inicio, al evolucionar
Eritema nudoso estafilognico.
violceos y despus amarillo-verdosos como una contusin. Tromboflebitis superficial.
Tiene un desarrollo agudo caracterizado en la remisin Fiebre mediterrnea familiar.
por lesiones contusiformes, que evolucionan entre 3 a 6 se- Enfermedad de Behcet.
manas sin dejar cicatriz ni atrofia residual y solo en algunos Ndulos perniticos.
casos persiste una hiperpigmentacin local discreta. Reacciones anormales a las picaduras de insectos.
Variante del eritema nudoso: eritema nudoso migrans o Granuloma nodular tricoftico.
paniculitis migratoria nodular subaguda.
TRATAMIENTO
HISTOPATOLOGA
1. La causa debe ser eliminada o tratada.
Varan segn el tiempo de evolucin de la lesin a la 2. Reposo en cama.
cual se realiz la biopsia. Los hallazgos corresponden a los 3. Vendaje compresivo con medias elsticas.
de una paniculitis septal sin vasculitis. 4. AINES: cido acetil saliclico e indometacina.
Se caracteriza por un infiltrado a polimorfonucleares 5. Yoduro de potasio: 300-900 mg/d.
neutrfilos que luego se hace linfohistiocitario, granulomatoso 6. Colchicina: 2 mg/d por 3 d y luego 1 mg/d por 4 semanas.
y con clulas gigantes multinucleadas en los septos del tejido 7. Eritromicina: 1g/d empricamente (si no se ha encontra-
celular subcutneo. Algunas reas con focos de necrosis grasa. do la causa).
Vasos discretamente afectados con inflamacin y edema. 8. Los esteroides sistmicos son efectivos pero solo deben
En lesiones antiguas, fenmenos de reparacin con fibrosis utilizarse en los casos ms severos, tras haber descarta-
cicatricial. Necrobiosis del tejido conectivo subyacente. do una causa infecciosa subyacente.
346
ERITEMA MULTIFORME
CONCEPTO
Es un patrn de reaccin cutnea con caractersticas TRATAMIENTO

propias, autolimitada, caracterizada por presentar lesiones
cutneas localizadas de forma simtrica, con preferencia
por las extremidades y con tendencia a recidivas. Encontrar causa etiolgica, si es medicamento
suspenderlo, si es viral, instaurar tratamiento ade-
cuado.
DIAGNSTICO Necesidad de asistencia hospitalaria en pacientes
con ms de 10 % de afeccin corporal.
Dado por el cuadro clnico de mculas, ppulas, Atencin en unidad de quemados o cuidados inten-
habones, vesculas, lesiones en diana y en herpes iris, ms sivos de ser necesario (anemia importante, linfopenia,
fiebre, artralgia y malestar general; presenta 2 formas gra- neutropenia o signos de afectacin sistmica,
ves: Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica. reposicin hidroelectroltica).
Los esteroides parecen encontrar una rara relacin en- Otras drogas adems de esteroides son utiliza-
tre las distintas formas de eritema polimorfo y 2 agentes das: ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina,
etiolgicos bien definidos: virus herpes simple y medica- plasmafresis, cmara hiperbrica, aunque
mentos. Biopsia cutnea: se distinguen 3 variedades: ninguno ha demostrado su utilizacin definitiva
drmicas, epidrmicas, y dermoepidrmicas. en el proceso.
347
ENFERMEDADES AMPOLLARES AUTOINMUNES
La mayor parte de las enfermedades ampollares no Cremas de corticoide: triamcinolona 0,1 %

hereditarias tienen su origen autoinmune; aunque no se
conocen bien los factores desencadenantes de esta 2. Tratamiento sistmico.
autoagresin, se sabe que en ella pueden participar tanto Corticoides: 80-100 mg, en dosis dividida, no
factores extrnsecos como factores genticos. precipitarse en bajar dosis; una vez obtenido el
control, se disminuir progresivamente hasta llegar
a la dosis mnima de mantenimiento.
CLASIFICACIN Inmunosupresores: se debe combinar el comienzo
de la corticoterapia por va oral con los
1. Ampolla intraepidrmica: pnfigo. inmunosupresores como azatioprina 100 mg/d tras
a) Pnfigo vulgar. el control hematolgico. A las 6 semanas se obtiene
b) Pnfigo vegetante. mejora del paciente y se disminuir la dosis de
c) Pnfigo foliceo. corticoides.
Espordico. Existen regmenes alternativos con ciclosfosfamida o
Endmico. ciclosporina.
d) Pnfigo eritematoso. Sales de oro: 25-50 mg por va IM, semanal. Se
e) Pnfigo paraneoplsico. debe realizar hemograma y sedimento urinario antes
f) Pnfigo yatrognico. de cada inyeccin.
2. Ampolla subepidrmica.
a) Grupo de los penfigoides. PENFIGOIDE
Penfigoide ampollar.
Penfigoide cicatrizal. Penfigoide ampollar: brotes ampollares que afectan a
Penfigoide cicatrizal localizado. las personas mayores de 60 aos.
Herpes gestationis. Pronstico bueno: mortalidad baja. Ampollas grandes
b) Grupo de enfermedades ampollares IgA. y tensas, que pueden acompaarse o estar precedidas por
Dermatitis herpetiforme. mculas eritematosas, ppulas o placas urticariformes, se
Dermatosis IgA lineal del adulto. distribuyen de modo generalizado, afectan preferentemente:
Dermatosis IgA lineal del nio. abdomen, ingle, axilas y superficie de flexin de los brazos.
Penfigoide cicatrizal (penfigoide benigno de las
mucosas): las cicatrices que dejan las ampollas son las que
DIAGNSTICO caracterizan esta enfermedad, en la que se pueden consi-
derar 2 variedades:
El diagnstico de estas enfermedades se expone a modo
de resumen en la tabla 37. 1. Afecta la mucosa bucal y ocular, quedan cicatrices con
graves complicaciones (ejemplo, ceguera).
2. El tipo Brunsting Perry, afecta reas de la piel de la cabeza
TRATAMIENTO y/o cuello, pero respeta las mucosas.
1. Tpico: medidas antispticas locales. TRATAMIENTO

Bao con agua sulfatada 1 %.
Cremas antibacterianas. La pauta de tratamiento es la misma que en el grupo de
Lesiones bucales: lidocana tpica. pnfigos, las dosis utilizadas son inferiores.
348
Tabla 37. Diagnstico de las enfermedades ampollares autoinmunes
Enfermedad Inmunofluorescencia Inmunoelectroscopia

Clnica Histopatologa Directa Indirecta
Pnfigo vulgar Ampolla flcida, frecuente Ampolla intraepidrmica Depsito de IgG ATC intercelular Inmunorreactantes sobre
afeccin de la mucosa suprabasal, acantlisis intercelular y C3 IgG 80-90 % la superficie externa de los
y del estado general queratinocitos
IgG 90-100 %
IgG7 IgM-20 %
Penfigoide Ampollas tensas, rara Ampolla subepidrmica, Depsito lineal de ACT IgM contra Inmunorreactantes en
ampolloso afeccin de la mucosa, infiltrado drmico rico IgG y C3-80 % ZMB 75 % lmina lucida
estado generalconservado en eosinfilo IgA/IgM-27 %
Dermatitis Erupcin polimorfa y Ampolla subepidrmica, Depsito granular Negativa Inmunorreactantes asociados
herpetiforme simtrica muy pruriginosa, abscesos neutroflicos de IgA en papilas con la zona microfibrilar
asociacin con enfermedad papilares drmicas-100 % de las fibras elsticas
celaca C3/fibringeno-40 %
ATC: anticuerpos, complemento, C3: fraccin 3 del complemento, ZBM: zona de la membrana basal.Adaptada de Wajnarowka, 1990.
349
HERPES GESTACIONAL (Penfigoide gestationin) 4. Ppulas eritematosas y placas urticariformes ms vesculas
simtricas (extremidades, nalgas y cabeza).
1. Ampollas grandes y tensas que aparecen sobre mculas
eritematosas en la region periumbilical, el tronco y las ENFERMEDAD IGA LINEAL DEL ADULTO
extremidades, pruriginosa.
2. Dermatosis ampollar autolimitada. 1. Comienza en edad adulta.
3. Mujeres embarazadas o enfermedades del trofoblasto. 2. Predominio del sexo masculino.
4. Asociada con AgS HLA-DR3 y DR4. 3. Lesin clnica tpica anular, policclica con anillo perifri-
5. Segundo o tercer trimestre del embarazo, empeoran las co ampolloso, aspecto en collar de perlas o huevo frito.
lesiones despus del parto y desaparecen al ao. 4. Localizacin en tronco y extremidades, adems existe alte-
6. En embarazos posteriores, la enfermedad es ms precoz racin ocular y de la mucosa bucal en 50 % de los casos.
y ms grave; tambin el brote se puede desencadenar
por contraceptivos orales. TRATAMIENTO DEL GRUPO DE LAS
ENFERMEDADES AMPOLLARES IGA
DERMATITIS HERPETIFORMES (enfermedad de
Diurhingl-Brocq) 1. El de eleccin es la dapsona, que est contraindicada en
pacientes con deficiencia de la glucosa-6-fosfato.
1. Lesiones pruriginosas, simtricas y polimorfas en la se- 2. El tratamiento alternativo son las sulfamidas (sulfapiridona
gunda y cuarta dcadas de la vida. y sulfametoxipiridazina).
2. Enteropata producida por gluten. 3. La dieta sin gluten permite una dosis de mantenimiento
3. Estrechamente asociado con HLA B8, DR3 y DR2. ms baja, o incluso, retirada del frmaco.
350
ESCLERODERMIA LOCALIZADA
Dr. Manuel Salazar Sedano
CONCEPTO
Trastorno escleroso del tejido conectivo limitado a la cabelludo y extremidades. Las lesiones pueden ser profun-
piel y tejidos subyacentes: grasa, fascia, msculos y a veces das, con afeccin de grasa, msculo y a veces hueso, que
periostio. dejan desfiguraciones. Esta forma, en los nios, puede
presentar anticuerpos antinucleares (ANA) en sangre peri-
frica; en 40 % de los casos pueden, adems, mostrar el
CLASIFICACIN fenmeno de Reynaud y nefritis.
Sndromes afines: atrofodermia de Pasini y Pierini, as
como fascetis eosinoflica.
Comprende 2 grupos: la morfea y la esclerodermia
lineal.
Tipos de morfea: EXMENES COMPLEMENTARIOS
Gutata.
En placas. Histopatologa: se observa degeneracin hidrpica de
Generalizada. las clulas basales focalmente, escaso infiltrado inflamatorio
Profunda. con linfocitos perivasculares en las dermis papilar y media.
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Morfea: se trata de mculas o placas blancas induradas, En las fases iniciales: corticosteroides tpicos de alta
de superficie lisa y brillante, a veces con halo violceo. potencia.
Esclerodermia lineal: las lesiones induradas tienen En formas extensas: corticosteroides sistmicos 0,5 mg/d
configuracin lineal, que afectan principalmente cara, cuero durante 3 meses, tambin usados en la fascetis eosinoflica.
351
LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO
Dr. Manuel Salazar Sedano
CONCEPTO
Se trata de una enfermedad que presenta lesiones DIAGNSTICO DIFERENCIAL

cutneas de evolucin prolongada que dejan cicatrices, es
de desarrollo crnico y van hacia la formacin de escamas Erupcin polimorfa solar.
gruesas, tapones crneos y discroma. Roscea.
Eccema seborreico.
Psoriasis.
Infiltracin linfocitaria de Jessner.
CLASIFICACIN
Presenta 3 variedades.
Histopatologa (biopsia de piel enferma).
1. Lupus eritematoso crnico localizado. Muestra vascularizacin y degeneracin hidrpica
2. Lupus eritematoso crnico generalizado. de las clulas de la capa basal e infiltrado inflama-
3. Paniculitis lpica. torio, dado por linfocitos en parches drmicos peri-
vasculares y perianexiales.
DIAGNSTICO La inmunofluorescencia directa muestra en 75 % de
los casos, depsitos de inmunoglobulinas IgM y com-
Lupus eritematoso crnico localizado: se limita al polo plemento en la unin dermoepidrmica.
ceflico, cara y cuero cabelludo.
Lupus eritematoso crnico generalizado: afecta
TRATAMIENTO
adems, el tronco y los miembros, predomina en varo-
nes y con frecuencia puede tener manifestaciones 1. Fotoproteccin.
hematolgicas. 2. Corticosteroides tpicos.
Paniculitis lpica o lupus profundo: afecta al tejido 3. Antimalricos para la fotoproteccin sistmica, previo
celular subcutneo con ndulos profundos, que en oca- chequeo ocular para restablecer el control. Habitual-
siones pueden ser dolorosos. Se caracterizan por 2 ras- mente se usa cloroquina en dosis de 250 a 500 mg/d.
gos: toma la raz proximal de los miembros y se curan Puede asociarse cloroquina con corticosteroides
con importantes depresiones atrficas; la piel que cubre sistmicos en pacientes resistentes a la cloroquina o con
las lesiones puede ser de aspecto normal. lesiones muy inflamatorias.
352
PSORIASIS
CONCEPTO
Es una dermatosis inflamatoria habitualmente de El raspado metdico de la lesin con una cucharilla
evolucin crnica, pero que muestra una gran variabilidad dermatolgica revela 3 signos caractersticos:
clnica y evolutiva. Las causas son desconocidas, aunque a
la luz de los conocimientos actuales se considera que la 1. Signo de la mancha de esperma o de la buja: se hace
psoriasis es una enfermedad inmuno-mediada, con eviden- referencia al gran nmero de escamas que se desprenden
te participacin de factores genticos. Se plantea que existe al rascar una vela.
un modelo de herencia multifactorial y polignica. 2. Signo de la membrana epidrmica: si se sigue rascando
Entre los factores desencadenantes estn: se desprende una pelcula transparente de epidermis, que
se denomina membrana de Duncan-Dulckley.
Traumatismos. 3. Signo de Auspitz o signo del roco sangrante: consiste en
Infecciones. un piqueteado hemorrgico que aparece tras el
Frmacos (antimalricos, beta-bloqueadores, litio desprendimiento de la membrana de Duncan-Dulckley.
entre otros). Este signo no se observa en la psoriasis invertida ni
Factores psicgenos. pustulosa.
Factores climatolgicos.
Factores metablicos (hipocalcemia). Tambin caracterstico, pero menos frecuente, es el halo
Factores endocrinos. de Woronoff, no es ms que un halo hipocrmico que rodea
VIH. a la lesin de psoriasis y generalmente va ligado al inicio de
la regresin de la lesin.
Las zonas afectadas con mayor frecuencia son: la cara
DIAGNSTICO de extensin de los codos y de las rodillas, el cuero cabelludo
y la regin lumbosacra. Este hecho se atribuye al fenmeno
Se realiza fundamentalmente por el cuadro clnico, de Koebner, al ser estas unas zonas sometidas a mi-
apoyado en muchas ocasiones por el estudio histolgico. crotraumatismos repetidos.
La afeccin de las mucosas es muy rara y casi siempre
MANIFESTACIONES CLNICAS limitada a los labios y el pene. Suele faltar el componente
descamativo.
La enfermedad tiene una distribucin universal y su Las uas se afectan en 30 % de los casos, es ms
incidencia vara entre 1 y 2,5 %. frecuente la afeccin de las uas de las manos que las de
La incidencia es igual en uno y otro sexo. Puede apare- los pies.
cer en cualquier edad, pero su inicio tiene un pico de mxi- Las alteraciones ungueales son ms frecuentes cuando
ma incidencia durante la tercera dcada de la vida. hay artropatas. La artropata psorisica puede ocurrir en
La lesin elemental es una ppula o placa eritematosa, cualquier edad, pero suele suceder entre los 35 y 45 aos
de diversos tamaos, de tonalidad rojo-oscura, cubierta de de edad.
escamas nacaradas y con bordes perfectamente delimita- Los patrones clnicos ms frecuentes son:
dos. Las escamas, que normalmente son muy abundantes,
en algunas localizaciones como los pliegues, pueden estar Forma oligoarticular asimtrica.
ausentes o ser escasas. Forma similar a la artritis reumatoide.
353
Forma mutilante. potencialmente fatal, en la que se afecta la totalidad del
Forma interfalngica distal. tegumento, incluidos la cara, las manos y los pies, las
Artropata perifrica. uas, el tronco y las extremidades.
Sacroiletis y/o espondilitis. 8. Psoriasis de mucosas: es rara. Cuando ocurre en la
cavidad bucal puede observarse en la mucosa yugal pla-
cas blanquecinas de aspecto leucoplsico o liquenoide y
FORMAS CLNICAS DE LA PSORIASIS en la lengua reas depapiladas de bordes geogrficos. En
el glande se presenta en forma de mculo-ppulas
1. Psoriasis en placas o psoriasis vulgar: es la forma ms eritematosas y bien delimitadas, con descamacin mnima.
frecuente y se presenta en forma de placas redondeadas
u ovales de uno o varios centmetros de dimetro, loca- HISTOLOGA
lizadas habitualmente en los codos, las rodillas, el cuero
cabelludo y el tronco. Tiene un inicio insidioso y las lesiones Epidermis
pueden permanecer estacionarias durante largos pero-
dos. Hiperqueratosis con paraqueratosis.
2. Psoriasis en gotas o psoriasis guttata: el inicio es brusco, Acantosis y papilomatosis.
con la aparicin de lesiones pequeas. Se localizan Adelgazamiento de la epidermis suprapapilar.
preferentemente en el tronco y las zonas proximales de Adelgazamiento o ausencia del estrato granuloso.
las extremidades. Acontece pocas semanas despus de Microabscesos constituidos por neutrfilos al nivel
una infeccin estreptoccica de las vas respiratorias al- del estrato crneo y subcrneo.
tas. Puede evolucionar hacia la desaparicin espontnea
de las lesiones al resolverse la infeccin o transformarse Dermis
en una psoriasis en placas.
3. Psoriasis invertida o flexural: en esta variedad las lesiones Elongacin de las papilas drmicas.
son menos hiperqueratsicas, ms eritematosas y se Dilatacin y tortuosidad de los capilares de las papilas
localizan en las axilas, las ingles, el perin y los pliegues drmicas.
submamarios e interglteos. Edema moderado en la dermis, con infiltrado
4. Psoriasis palmar: se caracteriza por placas hiperque- constituido por clulas mononucleares de disposicin
ratsicas, localizadas en los puntos de la mano sometidos perivascular.
a mayor contacto o presin; pueden producirse fisuras.
Adems, puede acompaarse de lesiones tpicas de Los exmenes de laboratorio generalmente son normales.
psoriasis en otras localizaciones. Las plantas de los pies Sin embargo, algunos hallazgos analticos aparecen a menudo
tambin pueden afectarse y la clnica es muy similar. alterados en estos pacientes:
5. Psoriasis pustulosa generalizada (Von Zumbusch): se tra-
ta de un cuadro clnico agudo caracterizado por la Elevacin del cido rico.
aparicin de placas intensamente eritematosas que en Anemia moderada.
pocas horas confluyen, sembradas de una gran cantidad Balance nitrogenado negativo.
de pstulas pequeas y estriles, que rpidamente se Aumento de la VSG.
secan y desaparecen, se renueva en sucesivos brotes. El Aumento de la alfa 2-macroglobulinas.
cuadro clnico se acompaa de fiebre, mal estado gene- Elevacin de los niveles de IgA.
ral, leucocitosis e incremento de la VSG.
6. Psoriasis pustulosa localizada: existen 2 formas:
TRATAMIENTO
a) Palmo-plantar (tipo Barber): se caracteriza por brotes
repetidos de pstulas estriles sobre base eritematosa, En la atencin del paciente con psoriasis es importante
de forma simtrica en las palmas y las plantas; estas establecer una ptima relacin mdico-paciente que le per-
pstulas se secan entre 8 y 10 d, y forman escamo- mita comprender ante todo la naturaleza crnica de su
costras marrones, al mismo tiempo que surgen nuevas. enfermedad.
b) Acrodermatitis continua (Hallopeou) o psoriasis acral:
se caracteriza por una erupcin pustulosa en los de- TRATAMIENTO TPICO
dos, especialmente de las manos, que se inicia
alrededor de las uas y se extiende de forma proximal, Estn indicados en la psoriasis leve, la cual afecta me-
con afeccin del lecho y matriz ungueales. nos de 25 % de la superficie corporal. Se pueden emplear:
7. Psoriasis eritrodrmica: constituye una forma generaliza- Emolientes o lubricantes: los ms utilizados son las
da y grave de la enfermedad, con elevada morbilidad y cremas hidratantes compuestas por aceites minerales
354
(petrolato y parafina), aceites vegetales (cacahuete, oliva Heliofalasoterapia: el uso de las radiaciones solares y
o coco) y animales (lanolina). el mar han sido utilizados con efectos beneficiosos.
Queratolticos (cido saliclico): para eliminar las es-
camas y costras. Se aplica en excipiente cremoso o en FOTOQUIMIOTERAPIA
vaselina y su concentracin vara entre 2 y 10 % segn
el grosor de la escama. Son especialmente tiles en Consiste en la exposicin a una fuente de luz ultravioleta A
las lesiones del cuero cabelludo (UVA) 2 h despus de ingerir un psoraleno (8-methoxypsoralen),
Antralina (ditranol): el ungento de antralina (0,1; lo que se conoce tambin con el nombre de PUVA.
0,25; 0,5 y 1 %) y crema de (0,5 a 2 %), puede ser Psoraleno: dosis de 0,6 mg/kg de peso.
aplicada de varias formas y en distintas Est indicado en casos severos.
concentraciones. La forma ms utilizada es la deno-
minada terapia de contacto corto, que consiste en Para minimizar los efectos secundarios del PUVA se
dejar aplicada, en las lesiones durante 30 min, la pueden aadir retinoides al tratamiento (REPUVA).
crema de antralina de 0,5 y 2 % y retirarla posterior-
mente con aceites minerales. Es un producto irritan- TRATAMIENTO SISTMICO
te, deja pigmentacin pasajera en la piel circundante
y mancha de manera irreversible la ropa. Corticoides orales: solo estn indicados en las for-
Corticoides tpicos: deben utilizarse con prudencia mas de psoriasis que amenazan la vida, como la
principalmente los de alta potencia, porque al psoriasis pustulosa generalizada.
retirarlos pueden ocasionar rebotes de la enfermedad, Metotrexate: debe reservarse para las psoriasis muy
y por sus efectos secundarios. Es de eleccin su uso extensas o resistentes al tratamiento.
para las lesiones de la cara, el cuero cabelludo y los . Dosis: tabletas de 2,5 mg; 0,2 a 0,4 mg/kg, por va
pliegues, as como para las lesiones inveteradas de oral o IM. Oral: dividida en 3 tomas seguidas y
las palmas y las plantas. separadas por intervalos de 12 h. IM: dosis sema-
Corticoides intralesionales: consiste en la inyeccin nal o quincenal.
intradrmica de corticoides de depsito. Antes de iniciar el tratamiento debe efectuarse
Alquitrn: se utiliza el alquitrn de hulla crudo 1-5 % hemograma completo, recuento de plaquetas y perfil hep-
en vaselina y se retira al da siguiente con vaselina tico. De ser necesario se realizar biopsia heptica. Posteri-
lquida y un bao. Despus se hacen exposiciones ormente y de forma peridica deber valorarse la funcin
diarias en dosis de eritema mnimo de rayos renal, heptica y hematolgica.
ultravioletas (UVB).
Algunos aconsejan emplear corticoides tpicos du- Etretinato y acitretin: estn indicados en la eritrodermia
rante el da. psorisica, la psoriasis pustulosa generalizada y las
El licuor carbonis detergent (LCD) es un alquitrn de formas extensas de psoriasis que no responden al
hulla refinado, incorporado en cremas o ungentos tratamiento habitual.
en concentraciones de 5 a 10 %. . Dosis inicial: 0,25 a 1 mg/kg/d hasta lograr la
Calcipotriol: se emplea tpicamente en una involucin de las lesiones y posteriormente conti-
concentracin de 0,005 %. No debe utilizarse en la nuar con dosis menores de mantenimiento o pasar
cara por su efecto irritante en esta zona. a otra terapia tpica.
Retinoides tpicas (tazaroteno): nuevo frmaco de
aplicacin en el horario nocturno. Los efectos secundarios son mltiples, sin embargo los
ms frecuentes son queilitis, sequedad cutneo-mucosa,
TRATAMIENTOS CON LUZ ULTRAVIOLETA conjuntivitis, alopecia, elevacin de los triglicridos,
colesterol y transaminasas. Estas alteraciones son dosis
La exposicin solar o a rayos ultravioletas artificiales dependiente y remiten al suspender el tratamiento o disminuir
produce en la mayora de los pacientes con psoriasis una la dosis. Sin embargo, el efecto secundario ms grave es la
mejora e incluso blanqueamiento de las lesiones. teratogenicidad, que obliga en las mujeres a tomar medi-
das anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y hasta
FOTOTERAPIA un ao despus de suspendida su administracin.
Ciclosporina: la ciclosporina por va oral se indica en
Se basa en la administracin de dosis crecientes de la psoriasis severa, cuando los beneficios son superiores a
UVB sin asociarlo con ningn frmaco o combinado con los riesgos del tratamiento. Se inicia a la dosis de 2,5 mg/kg/d;
antralina o alquitranes. si no hay respuesta clnica puede aumentarse la dosis de
forma progresiva hasta un mximo de 5 mg/kg/d. Su
Mtodo de Goeckerman. administracin exige un estricto control de la funcin renal y
Mtodo de Ingram. de la tensin arterial.
355
SARCOIDOSIS CUTNEA
Dra. Olenia Pesant Hernndez
CONCEPTO
Es una enfermedad de causa desconocida, que afecta Sarcoidosis de los negros americanos.
todos los rganos y sistemas, excepto las glndulas Sarcoidosis de las cicatrices.
suprarrenales. Las manifestaciones cutneas se producen b) No especficas: suelen presentarse de forma aguda,
por acumulacin de granulomas de clulas epitelioides en acompaando a localizaciones extracutneas. La ms
la dermis. frecuente es el eritema nudoso.
CLASIFICACIN DIAGNSTICO
Se plantean 2 tipos: MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Sarcoidosis transitoria subaguda: es rara y tiene buen Se originan por la densa acumulacin de granulomas de
pronstico. clulas epitelioides en la dermis. Las lesiones son como ndu-
Eritema nudoso. los blandos y fijos o placas con un mayor grado de infiltracin.
Adenopatas. Coloracin desde amarillo ocre hasta violeta plido.
Fiebre. No tienen distribucin caracterstica aunque los
Poliartritis migratris. pequeos ndulos afectan la cara extensora de las extremi-
Iritis aguda. dades. Los grandes ndulos afectan la cara, el cuello y el
Ocasionalmente ndulos linfticos subcutneos. tronco.
2. Sarcoidosis persistente crnica: es usual; el comienzo es La cicatrizacin es rara excepto en las formas papulosas
insidioso, en meses y el curso es trpido. y anulares.
Las lesiones cutneas son la nica manifestacin de
sarcoidosis. Pueden clasificarse como especficas HISTOPATOLOGA
(granulomatosas) y no especficas (no granulomatosas).
a) Especficas: siguen un curso crnico recidivante: Las caractersticas histopatolgicas aparecen en todos
Ppulas, placas purpricas de centro claro (anula- los rganos afectados y son constantes:
res o circinadas).
Lupus pernio: cuando las placas se localizan en na- Montona: repeticin de agregados de clulas
riz, mejillas y orejas. epitelioides con un ncleo plido, que forman el
Variedad liquenoide. caracterstico granuloma sarcoideo.
Eritrodrmica. Pueden haber clulas gigantes multinucleadas en el
Nodular (anular, angiolupoide y subcutneo). granuloma y los linfocitos.
Ictiosiforme. En el interior del granuloma puede existir necrosis
Psoriasiforme. fibrinoide sin caseificacin.
Palmo-plantar. Tubrculo desnudo: puede existir una corona in-
Ulceraciones. constante y variable de clulas linfoides rodeando al
Alopecia. granuloma, aunque nunca est bien desarrollada.
Afectacin ungueal y de las mucosas. En el interior de las clulas epitelioides pueden
Hipopigmentacin. apreciarse cuerpos de inclusin (cuerpos asteroides).
356
PRUEBAS DIAGNSTICAS DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No existen pruebas de laboratorio especficas, aunque 1. Reticulosarcoma.

algunos cambios son tpicos: hipercalcemia e hipercalciuria 2. Granuloma facial.
y la tasa de enzima convertidora de angiotensina (ECA) 3. Granuloma anular.
suele estar aumentada. 4. Lues tarda.
La llave para el diagnstico de sarcoidosis se basa en 5. Lupus eritematoso.
6. Lepra.
la uniformidad de las lesiones histopatolgicas, en todos
7. TB tpica.
los rganos afectados y en la reproduccin del granuloma 8. Lupus pernio.
de clulas epitelioides por el antgeno de Kveim (intradermo- 9. Roscea.
rreaccin con material antignico purificado, que se le rea-
liza biopsia a las 4-6 semanas despus).
Una vez establecido el diagnstico de sarcoidosis cutnea TRATAMIENTO
debe determinarse la presencia o no de afeccin sistmica:
Esteroides: tpicos e intralesionales en la afeccin
cutnea aislada.
Exploracin oftalmolgica.
Antipaldicos: cloroquina 250 mg/d, en caso de
Radiografa de trax, manos y pies. contraindicarse esteroides sistmicos.
Funcin pulmonar. AINES (indometacina y cido acetil saliclico) y reposo
Calcio srico. en los casos de eritema nudoso intenso con artralgias.
Tasa de ECA. Metotrexate: si hay afeccin cutnea grave.
Funcin heptica. Otros: etretinato, inmunosupresores y alopurinol.
357
LIQUEN PLANO
CONCEPTO
Es una enfermedad inflamatoria relativamente frecuente y blanquecinas que se disponen como una red. Tambin
de la piel y las mucosas, de causa desconocida y casi siempre pueden encontrarse en las encas y la lengua donde forman
de fcil diagnstico clnico pero difcil su tratamiento. placas blanquecinas, los labios, el paladar, la faringe y a lo
largo de todo el tracto gastrointestinal.
En los pacientes con liquen plano bucal intenso debe
DIAGNSTICO solicitarse un estudio de la funcin heptica, porque con
frecuencia se asocia con hepatopata crnica, secundaria a
El diagnstico se realiza basado en el cuadro clnico, la hepatitis C.
se conforma mediante la biopsia cutnea si existen dudas La afeccin del glande no es rara (25 %), se manifiesta
diagnsticas. por lesiones anulares o en forma de estras blanquecinas y
en raras ocasiones con lesiones ulceradas. En la vulva y la
MANIFESTACIONES CLNICAS CUTNEAS vagina las lesiones tienen un aspecto similar a las de la
mucosa bucal.
Pueden constituir la nica manifestacin de la
enfermedad o acompaarse de lesiones en las mucosas. MANIFESTACIONES CLNICAS EN LAS UAS
Consisten en ppulas poligonales, brillantes, de superficie
plana, con una coloracin violcea caracterstica; en su Se observa en 10 % de los casos de liquen plano gene-
superficie pueden observarse unas lneas blanquecinas ralizado, pero pueden constituir la nica manifestacin de
conocidas como estras de Wickham. Su tamao oscila en- la enfermedad.
tre una cabeza de alfiler y varios centmetros. Casi siempre En las formas leves existen: adelgazamiento de la lmina,
se distribuyen de manera bilateral y simtrica en la cara de aumento de la estriacin longitudinal y fragilidad del borde
flexin de las muecas y los antebrazos, dorso de las ma- libre.
nos, los tobillos, las piernas y la zona lumbar. En las formas severas: hiperqueratosis subungueal,
En el cuero cabelludo da lugar a ppulas foliculares oniclisis y atrofia distal progresiva que puede llevar a la
que pueden causar una alopecia cicatrizal. Las lesiones se completa desaparicin de la lmina.
acompaan de prurito de intensidad muy variable.
Durante la fase aguda de la erupcin es frecuente ob-
servar el fenmeno de Koebner. FORMAS CLNICAS (segn la morfologa)
La enfermedad puede persistir durante meses o aos,
acaba desapareciendo y deja una mcula pigmentada resi- Forma hipertrfica.
dual. Forma folicular.
Forma vesicular y ampollar.
MANIFESTACIONES CLNICAS Forma erosiva y ulcerativa.
EN LAS MUCOSAS Forma hiperqueratsica.
Forma atrfica.
Pueden ser la nica manifestacin de la enfermedad Forma anular.
(15-25 %) o acompaar con las lesiones cutneas. Forma aguda o eritematosa.
La mucosa ms afectada es la bucal, particularmente Forma actnica.
la mucosa yugal, se manifiesta en forma de lesiones lineales Forma habitual.
358
HISTOLOGA Cremas esteroideas potentes 1 2 veces al da en las
lesiones cutneas y cremas adhesivas en los casos
Epidermis de afeccin bucal. El esteroide ms utilizado es el
acetnido de triamcinolona.
Hiperqueratosis ortoqueratsica.
Hipergranulosis. 4. La segunda lnea de tratamiento la constituyen los
Acantosis irregular con disposicin de los procesos retinoides tpicos o sistmicos, especialmente para los
interpapilares en dientes de sierra. casos de afeccin bucal:
Presencia de queratinocitos necrticos.
Degeneracin hidrpica de la basal. Se ha usado el cido retinoide tpico en
concentraciones entre 0,1 y 0,02 % y el cido 13 cis retinoico
Dermis 0,1 %, aunque requiere un tratamiento de mantenimiento
prolongado.
Infiltrado en banda subepidrmica formado por El etretinato en dosis de 50 a 75 mg/d, es muy eficaz en
linfocitos, histiocitos y melanfagos. los casos de afeccin bucal resistente.
Presencia de los cuerpos de Civatte en la dermis papilar. 5. La griseofulvina se emplea en dosis de 500 mg/d durante
3 a 6 meses.
TRATAMIENTO 6. Ciclosporina A: dosis de 3 a 5 mg/kg/d. En los casos de

afeccin bucal puede usarse en forma de enjuagues o
1. Deben evitarse los traumatismos sobre los tejidos afecta- toques (se diluye en aceite de oliva).
dos que pueden agravar la enfermedad (tabaco, alcohol 7. Dapsone: dosis de 100 a 200 mg/d durante 3 a 6 meses.
y cepillado enrgico de los dientes). 8. Otros tratamientos:
2. Evitar el estrs psquico.
3. El tratamiento ms empleado son los esteroides, adminis- Antibiticos tpicos y sistmicos.
trados de manera tpica o sistemtica: PUVA.
Azatioprina.
Prednisona: dosis mnima de 15 a 20 mg/d, admi- Antimalricos.
nistrados durante 6 semanas y suspendidos durante Psicoterapia.
otras 6 semanas. Psicotropos.
359
HERPES SIMPLE
Dr. Alberto Castillo Oliva
CONCEPTO
Es una infeccin de la piel y/o las mucosas producida xual. Los sntomas se inician con la aparicin de
por el virus herpes simple (Herpes virus hominis). Es una vesculas agrupadas, en los genitales externos; la
infeccin contagiosa, aguda y autolimitada, aunque con mucosa vaginal o el cervix en el caso de las mujeres
gran tendencia a las recurrencias. y en los hombres aparecen en la regin del pene.
Se reconocen 2 tipos antignicos de virus herpes simple Herpes simple cutneo primario: la forma ms ca-
(VHS): el tipo 1 (VHS-1) que se asocia con infecciones racterstica de este tipo de infeccin es el panadizo
orofaciales y el tipo 2 (VHS-2) asociado con infeccin genital. herptico, localizado en el extremo distal de los de-
dos, acompaados de sntomas generales. Otra
localizacin es en la regin ocular dando lugar a
DIAGNSTICO una queratoconjuntivitis herptica.
Infeccin herptica recurrente

Despus de la primoinfeccin por el VHS, el paciente
Son variadas y oscilan desde infecciones inaparentes
desarrolla anticuerpos, frente al virus, pero puede experi-
hasta formas graves. mentar episodios recurrentes de infeccin orofacial o genital.
En las zonas de la erupcin suelen aparecer prodromos
Primoinfeccin (dolor, prurito o escozor). Posteriormente aparece eritema y
desarrollo de vesculas, erosiones y costras.
El contacto cutneo-mucoso de un individuo no El diagnstico positivo de la infeccin por VHS
inmunizado con el VHS tiene como consecuencia la llamada suele establecerse por las manifestaciones clnicas,
primoinfeccin, que puede ocasionar diversos sntomas. antes descritas.
La ocasionada por el VHS-1 es, en la mayor parte de
las ocasiones asintomtica y ocurre durante los primeros Pruebas complementarias
aos de vida. Las formas sintomticas dan lugar a distintos
cuadros clnicos: 1. Citodiagnstico de Tzanck (raspado de la base de la
lesin): se observan clulas gigantes multinucleadas con
Gingivoestomatitis herptica: proceso propio de nios cuerpos de inclusin.
y adultos jvenes. En la mucosa bucal aparecen 2. Cultivo del virus: el material procedente de vesculas
lesiones vesiculosas, erosiones y ulceraciones. recientes, crece fcilmente en cultivos hsticos.
Tambin signos de inflamacin local secundaria y 3. Determinacin de antgenos virales mediante microscopia
adenopatas regionales. de fluorescencia con anticuerpos monoclonales, la
Herpes genital primario: es la primoinfeccin por el hibridacin in situ del ADN y la RCP(reaccin en cadena
VHS-2, se produce tras el inicio de la actividad se- de la polimerasa).
360
DIAGNSTICO DIFERENCIAL . Supresin continua: 400 mg por va oral, 2 veces al
da (o 200 mg por va oral, 3-5 veces al da duran-
1. Imptigo. te 1 ao y se debe hacer nueva valoracin para
2. Estomatitis aftosa. mantener el tratamiento).
3. Herpangina. . Episdico: 200 mg por va oral, 5 veces al da,
4. Chancro sifiltico. durante 3-5 d; se inicia la administracin en una
5. Sndrome de Steven-Johnson. fase precoz de la recidiva.
6. Erosiones traumticas. Aciclovir en el VHS genital inicial grave en el husped
normal o en cualquier tipo de VHS en pacientes
TRATAMIENTO inmunodeprimidos: 5 mg/kg por va EV, cada 8 h
durante 5 d.
1. Tpico (fomentaciones) y preparados antivirales (aciclovir)
en forma de crema. FRMACOS ALTERNATIVOS
2. Frmacos. De eleccin: aciclovir (zovirax).
Aciclovir en el VHS genital inicial, 200 mg por va Vidarabina (vira-A).
oral, 5 veces al da durante 5 d. Foscarnet (foscavir).
Aciclovir en el VHS genital recidivante: Valacyclovir (valtrex).
361
HERPES ZOSTER
Dr. Alberto Castillo Oliva
CONCEPTO
Es una infeccin aguda localizada en la piel y los EXMENES COMPLEMENTARIOS

nervios, causada por el virus varicela-zoster. Se caracteriza
por la presencia de una erupcin vesculo-ampollosa deli- Si es necesaria la confirmacin diagnstica, puede
mitada a uno o varios dermatomas. Habitualmente se asocia realizarse el frotis de Tzanck (citodiagnstico). El cultivo del
con dolor en la zona inervada por el ganglio espinal virus varicela zoster es demorado, caro y solo es positivo en
correspondiente. 50 % de las veces.
La expresin clnica de la primoinfeccin por el virus
varicela-zoster es la varicela, que ocurre generalmente du- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
rante la infancia.
1. Erupcin variceliforme de Kaposi.
2. Dermatitis herpetiforme.
DIAGNSTICO 3. Picaduras de insectos.
4. Dermatitis por contacto.
MANIFESTACIONES CLNICAS 5. Fitofotodermatitis.
6. Infeccin bacteriana localizada.
El cuadro clnico se inicia con molestias dolorosas,
sensaciones parestsicas, prurito, escozor, sensacin de TRATAMIENTO
quemazn en el rea afectada, precede en das al inicio de
la erupcin cutnea. 1. Tpico (fomentaciones y preparados antivirales).
Muchos casos de herpes zoster se diagnostican 2. Frmacos:
errneamente en esta etapa como lumbalgias, dolores Los dolores neurlgicos, particularmente intensos y
osteomusculares e incluso clico agudo del abdomen o persistentes, pueden combatirse con analgsicos y
infarto de miocardio. vitaminoterapia (B1 antineurtica).
Las lesiones cutneas se inician sobre una base Estudios controlados han demostrado que los
eritematopapulosa que sigue una distribucin lineal. corticoides modifican la evolucin aguda, dan lu-
Aparecen vesculas de contenido claro, aunque en ocasio- gar a una rpida curacin y lo ms importante, es
nes son hemorrgicas, especialmente en pacientes que disminuyen la gravedad y duracin de la neu-
inmunodeprimidos. Despus las lesiones se hacen pustulosas ralgia posherptica. El tratamiento utilizado es con
y finalmente evolucionan hacia la formacin de costras. prednisona: 40-60 mg/d.
Estas lesiones siguen una distribucin metamrica uni- Utilizacin de aciclovir, 800 mg por va oral, 5 veces
lateral, se localizan por orden de frecuencia en la regin al da durante 7 d. En pacientes inmunodeprimidos se
torcica, trigeminal, lumbosacra y cervical. Las lesiones se utiliza la va EV en dosis de 10 mg/kg durante 7-10 d.
acompaan con frecuencia de linfadenopatas regionales. Utilizacin de interferon alfa-2 recombinante por
El diagnstico positivo del herpes zoster, con sus va IM.
vesculas sobre placas eritematosas, acompaadas de Tratamientos convencionales (anestsicos tpicos
dolores neurlgicos y lesiones distribuidas hemilateralmente e intralesionales), esteroides intralesionales o laser-
en un territorio nervioso, se presta a pocas confusiones. terapia.
362
MICOSIS CUTNEO-MUCOSAS SUPERFICIALES
Dra. Mara Antonia Rodrguez Garca
CONCEPTO
Las infecciones micticas de la piel suelen ser secunda- microvesiculosos y aclaramiento central con descamacin
rias a la invasin de diferentes gneros de hongos como progresiva.
dermatofitos, candida y malassezia.
Tia inguinal
DERMATOFITOSIS (TIAS) Semejante a la infeccin del cuerpo, el borde puede

aparecer con ppulas, vesculas o costras.
Son los cuadros clnicos que resultan de la infeccin de
la piel, los cabellos y las uas por hongos dermatofitos. Los Tia del pie
3 gneros principales que causan la infeccin son:
Es la forma ms frecuente, se presenta de 3 formas:
1.Trichophyton.
2. Microsporum. 1. Tia pedis interdigital: macerado interdigital rojizo y esca-
3. Epidermophyton. moso, con fisuracin, el 4to. espacio interdigital es el
ms afectado.
CLASIFICACIN 2. Tipo mocasin: la piel de la planta y de ambos lados del
pie est seca, engrosada y descamada. Las plantas estn
Segn la localizacin de la infeccin: eritematosas, puede verse en ambos pies y una mano o
en un pie y las 2 manos.
Tia capitis: tia del cuero cabelludo. 3. Tipo vesiculoso: eritema, vesculas y escamas, habitual-
Tia del cuerpo: herpes circinado.
mente en el empeine. Las vesculas pueden coalecer en
Tia inguinal: eccema marginado de hebra.
Tia del pie: pie de atleta. bulas de mayor tamao.
Tia de las uas: onicomicosis.
Tia de las uas
Tia capitis
Pueden existir 3 variedades:
Es la infeccin del pelo de la cabeza. Se clasifican en
tias inflamatorias y no inflamatorias. 1. Onicomicosis subungueal distal: engrosamiento de la
Variedad inflamatoria, placa alopcica eritematosa, ua y cmulos de restos bajo el extremo distal de la ua.
papulosa o nodular que puede hacerse purulenta La ua engrosada se vuelve quebradiza y fcilmente
(querion). desmenuzable. La enfermedad progresa desde el extremo
Variedad no inflamatoria: una o varias placas alop-
distal en sentido proximal.
cicas, escamosas, pelos rotos e inflamacin mnima.
2. Onicomicosis subungueal proximal: el engrosamiento y
Tia del cuerpo desmenusamiento de la ua empiezan en el pliegue ungueal
proximal y la enfermedad progresa hacia la punta de la ua.
Es la infeccin de la piel lampia, se caracteriza por 3. Onicomicosis blanca superficial: placas adherentes blan-
presentar placas eritematosas, de bordes circinados y quecinas en la superficie de la ua.
363
CANDIDIASIS TRATAMIENTO
El epitelio mucoso o el estrato crneo se ve invadido en INFECCIN POR DERMATOFITOS

las reas de maceracin y en los pacientes con una
inmunidad celular disminuida. Tratamiento por va oral
El tratamiento con antibitico, la diabetes, el embarazo
y los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de infeccin. Griseofulvina (antibitico no polinico). Dosis: 0,5-1 g/d
en adultos y 10 mg/kg/d en nios. En la presentacin
CLASIFICACIN micronizada se usa la mitad de la dosis.
Ketoconazol (derivado imidazlico). Dosis: 200-400 mg
Segn la localizacin de la infeccin: diarios.
Itraconazol (derivado triazlico). Dosis: 100-200 mg
Intertrigos: afecta los pliegues corporales como axi- diarios.
la, ingle, pliegues cutneos submamarios, espacios Terbinafina (una alilamina). Dosis: 250 mg diarios.
interdigitales, ngulos de la boca y piel retroauricular.
La zona se ve enrojecida, hmeda y eritematosa, el Tratamiento tpico
borde est bien definido y puede haber ppulas o
pstulas circundantes con exudacin. En la ingle Derivados azlicos; bifonazol, miconazol, econazol,
puede haber afeccin del escroto. oxiconazol, sertaconazol, tioconazol, cetoconazol,
Paroniquia: eritema y edema alrededor del pliegue clotrimazol y flutrimazol.
ungueal. La cutcula se pierde, hay estras transversales Derivado de la alilamina (terbinafina y naftifina).
distrficas y la ua se torna gruesa y quebradiza. Por Derivado de la piridona (ciclopirox y tolnaftato).
el pliegue ungueal proximal suele haber exudado La amorolfina en forma de laca 5 % para las
purulento. onicomicosis distales parece ser de utilidad.
Candidiasis bucal: placas blanquecinas poco
adheridas a la mucosa, lengua roja y depapilada. En la mayora de los casos hasta con el tratamiento
Balanitis: pstulas o ppulas puntiformes rojizas en tpico durante 3-4 semanas es suficiente.
En algunas situaciones el tratamiento por va oral es
el glande y el prepucio.
obligatorio, como en la tia del cuero cabelludo y uas, las
tias de piel lampia muy extensas y las tias agudas muy
inflamatorias.
INFECCIN POR MALASSEZIA La duracin del tratamiento con griseofulvina es de 3 a
4 semanas y de 1 a 2 semanas para el resto de los
Pitiriasis versicolor: mculas de variados colores, antifngicos; con excepcin del tratamiento para el cuero
hipocrmicas, rojizas, marronceas, con una fina desca- cabelludo, que siempre se debe prolongar el doble del tiempo
ma-cin; suele verse en el trax anterior, la espalda, las y para las uas en que la duracin mnima es de 3 meses
caras laterales del trax y el cuello. En los nios y en los con los imidazoles, y 6 meses con la griseofulvina.
lactantes se ven lesiones faciales.
Foliculitis por malassezia: ppulas o pstulas prurigino- Tratamiento sintomtico
sas en el trax o la espalda.
En los casos de lesiones exudativas, antes de iniciar
tratamiento tpico antifngico es necesario secar las lesiones
EXMENES COMPLEMENTARIOS con fomentos. Por el contrario, cuando las lesiones son muy
secas y con abundante hiperqueratosis es conveniente utili-
1. Exmenes micolgicos directos: se observan hifas en in- zar antes queratolticos, para facilitar la penetracin del
fecciones por dermatofitos, pseudohifas en infecciones antifngico tpico.
por candida e hifas cortas o levaduras en las enfermedades
por malassezia. CANDIDIASIS
2. Lmpara de Wood (luz negra): sobre las zonas afectadas
en un cuarto oscuro se observa fluorescencia. Tratamiento tpico y por va oral
3. Cultivo de hongos: informa el gnero.
4. Biopsia cutnea: rara vez se hace necesaria. Oral.
364
. Itraconazol. propilenglicol en agua a partes iguales, 2 veces al
. Fluconazol. da durante 2 semanas.
Derivados azlicos: una vez al da.
Tpicos: (crema, gel, vulos vaginales). Derivados alilaminas o ciclopiroxolamina: durante
. Derivados: imidazlicos, nistatin, anfotericin, 3 semanas.
ciclopiroxolamina. En casos extensos puede tratarse por va oral con:
PITIRIASIS VERSICOLOR . Itraconazol 200 mg/5 d.

. Ketoconazol 200 mg/10 d.
Aplicacin tpica: sulfuro de selenio 2,5 % o solucin . Ketoconazol 400 mg como dosis nica y repetir al mes.
acuosa de hiposulfito de sodio 20 % o de . Fluconazol 400 mg como dosis nica.
365
SFILIS
Dr. Bartolom Sagar Delgado
CONCEPTO
La sfilis es una enfermedad transmisible que se carac- infiltrados, de superficie limpia de color rojo y tiene una
teriza por presentar manifestaciones cutneo-mucosas con forma redonda de 1 a 2 cm de dimetro.
linfadenopatas y compromiso de otros sistemas, en especi- Linfadenopatas: son ndulos linfticos mviles
al el cardiovascular y el sistema nervioso central, cuyo agente indoloros, que aparecen en la regin donde asienta el
causal es el Treponema pallidum, que pertenece a la familia chancro.
de la borrelia y la leptospira.
Sfilis secundaria
CLASIFICACIN Las lesiones cutneas pueden ser maculares (rosola),

papulares, mculo-papulares y anulares, diseminadas por
Combina factores clnicos, epidemiolgicos y terapu- todo el cuerpo; tambin incluyen la palma de las manos y
ticos y se clasifica de la manera siguiente: planta de los pies.
Las lesiones mucosas son hmedas muy infecciosas,
Sfilis temprana: duracin menor de 1 ao. plenas de espiroquetas. Las lesiones ms frecuentes son los
Primaria: chancro y adenopatas. condilomas planos y las placas mucosas.
Secundaria: Se acompaan de sntomas generales como fiebre,
. Rosola. cefalea y artralgias.
. Papulosa. Linfadenopatas: los ganglios son numerosos, genera-
. Placas mucosas. lizados, indoloros y gomosos.
Sfilis latente: serologa positiva; no existen lesiones Sfilis tarda

cutneas.
Temprana: menos de 2 aos. La sfilis terciaria benigna comprende las manifestaciones
Tarda: 2 aos y ms. posteriores al estadio secundario, que no comprometan a
los sistemas vasculares o nerviosos.
Sfilis tarda: duracin ms de 2 aos. Se clasifican de esta manera las sfilis tardas pre-
Terciaria. coces, lesiones nodulares, ndulos ulcerativos y los go-
. Gomas. mas. Adems pueden existir sfilis tardas seas y de las
. Cardiovascular. articulaciones.
. SNC
MANIFESTACIONES CLNICAS HISTOPATOLOGA
Sfilis primaria Las 2 principales alteraciones histolgicas son: la

proliferacin e inflamacin de las clulas endoteliales y un
La lesin caracterstica es el chancro. Es una lesin infiltrado perivascular compuesto por clulas linfoides y
casi siempre nica, localizada en el sitio de inoculacin, en plasmticas. En las lesiones terciarias se observa un infiltrado
forma de una mcula o ppula erosionada de bordes granulomatoso de clulas epitelioides y gigantes.
366
Sfilis cardiovascular 3. Pruebas serolgicas treponmicas.
FTA-ABS (prueba de absorcin de anticuerpos fluo-
Las principales manifestaciones son la aortitis no com- rescentes antitreponemas).
plicada, los aneurismas de la aorta y la microcardiopata. TPHA (prueba de hemaglutinacin del T. pallidum).
MHA-TP (prueba microhemaglutinacin con
Neurosfilis T. pallidum).
AMHA-TP (microhemaglutinacin automatizada con
Los tipos ms frecuentes son la cerebrovascular, la T. pallidum).
meningovascular, la parenquimatosa y la gomosa focal. HTTS (prueba de hemaglutinacin con treponema
para sfilis).
MCA (prueba de aglutinacin en microcpsulas para
DIAGNSTICO anticuerpos de T. pallidum).
SFILIS PRIMARIA 4. Prueba selectiva de anticuerpos IgM.

19S-IgM-FTA-ABS.
Se realiza sobre la base clnica y se confirma con el examen IgM-SPHA.
directo en microscopia de campo oscuro y la serologa. IgM-ELISA.
El diagnstico diferencial incluye el chancro blando, el
herpes genital, el granuloma venreo, la erupcin fija 5. Estudio del lquido cefalorraqudeo.
medicamentosa, las lceras traumticas y las lesiones aftosas.
SFILIS SECUNDARIA TRATAMIENTO

Se realiza por la sospecha clnica y se confirma por 1. Sfilis primaria-secundaria-latente-temprana (menor de
el examen microscpico en campo oscuro y la serologa 1 ao):
positiva. Penicilina G benzatnica: 2 400 000/U por va IM
El diagnstico diferencial se hace con la pitiriasis rosa- como dosis nica.
da de Gilbert, la mononucleosis infecciosa, la lepra, el liquen Rgimen alternativo:
plano, el condiloma acuminado y la psoriasis en gotas. . Doxiciclina: 100 mg 2 veces por da durante
2 semanas.
SFILIS TERCIARIA . Tetraciclina: 500 mg 4 veces por da durante 2 se-
manas.
El diagnstico se realiza combinando el examen clnico
y la biopsia cutnea. 2. Sfilis-latente-tarda-cardiovascular-gomas (mayor de
1 ao):
PRUEBAS DIAGNSTICAS Penicilina G benzatnica: 2 400 000/U por va IM
semanal durante 3 semanas.
1. Microscopia de campo oscuro. Rgimen alternativo.
2. Pruebas serolgicas no treponmicas. . Doxiciclina: 100 mg 2 veces por da durante 4 se-
VDRL (veneral disease reference laboratory). manas.
RPR (reagina plasmtica rpida). . Tetraciclina: 500 mg 4 veces por da durante
TRUST (prueba suero no activado con rojo toludina). 4 semanas.
367
LEPRA
Dr. Bartlom Sagar Delgado
CONCEPTO
La lepra es una enfermedad crnica transmisible, o de hipersensibilidad retardada, con la existencia de un

producida por el Mycobacterium leprae, que afecta princi- defecto especfico en la forma lepromatosa: la
palmente a la piel y los nervios perifricos. Sinonimia: inmunodeficiencia celular de reconocimiento general.
enfermedad de Hansen, elefantiasis de los griegos. Esta clasificacin es la aceptada internacionalmente,
se considera a la lepra indeterminada, y no aparece en la
clasificacin como una forma inicial de lepra que puede
CLASIFICACIN evolucionar a cualquier otro grupo en dependencia del grado
inmunitario del enfermo.
Las manifestaciones clnicas e histolgicas de la lepra estn
determinadas por un espectro inmunolgico especfico. CARACTERSTICAS DE LOS GRUPOS
La enfermedad ha sido clasificada en 6 tipos, que DE LA CLASIFICACIN DE RIDDLEY Y JOPLING
dependen del grado inmunitario frente al M. leprae y que
forman el espectro inmunolgico. Tuberculoide polar (TT)
En los extremos del espectro se encuentran 2 tipos: 1. Clnica.

a) Manifestaciones cutneas.
1. Tuberculoide Mculas.
2. Lepromatoso. . Eritematosas
. Hipocrmicas.
Ambos tipos tienen el concepto de polaridad con ca- Placas figuradas (anular).
ractersticas clnicas y biolgicas bien definidas y evidente b) Manifestaciones neurticas.
estabilidad. Neuritis hipertrficas.
El tipo tuberculoide (TT) con un elevado grado de Trastornos sensitivos.
inmunidad y escasos o ningn bacilo. Trastornos motores.
El tipo lepromatoso (LL) con una inmunodeficiencia 2. Histopatologa.
evidente y el nmero de bacilos abundantes. Este tipo ha Granuloma tuberculoide.
sido dividido en una forma polar y otra subpolar. Entre estos Clulas gigantes de Langhans.
2 tipos polares se clasifican 3 grupos con caractersticas Infiltracin linfoctica.
menos definidas y menos estables: Erosin epidrmica.
Neuritis granulomatosa.
1. Borderline tuberculoide (BT). 3. Bacteriolgicos.
2. Borderline verdadero (BB). Negativos (ausencia de bacilos en lesiones cutneas
3. Borderline lepromatoso (BL). y nasal).
4. Inmunologa.
Estos 3 grupos pueden evolucionar hacia cualquiera Prueba de Mitsuda: positiva intensa.
de los 2 tipos polares de acuerdo con el grado inmunitario
y el tratamiento. Borderline tuberculoide (BT)
Esta clasificacin fue propuesta en el ao 1952 por los
autores Riddley y Jopling, el mecanismo inmunitario protec- 1. Clnica.
tor est determinado por la inmunidad mediada por clulas a) Manifestaciones cutneas.
368
Placas o mculas figuradas similares a TT, pero ms Proliferacin de los fibroblastos perineurales forman-
grandes, numerosas y simtricas. do piel de cebolla (onion skin).
Ppulas satlites. Las clulas espumosas no son prominentes.
b) Manifestaciones sensitivas. 3. Bacteriolgicos.
Neuritis hipertrficas. Baciloscopia: positiva con bacilos numerosos.
Trastornos sensitivos. 4. Inmunologa.
Menos frecuentes y numerosos que TT. Prueba de Mitsuda: negativa.
2. Histopatologa.
a) Ausencia de erosin epidrmica. Lepromatosa polar(LL)
b) Infiltracin central del granuloma por linfocitos.
c) Clulas gigantes a cuerpo extrao. 1. Clnica.
3. Bacteriolgicos. a) Manifestaciones cutneas.
Bacilos: pocos o ninguno. Mculas.
4. Inmunologa. Ndulos.
Prueba de Mitsuda: dbil positiva. Lesiones infiltradas.
Son numerosas, diseminadas con infiltracin auricular
Boderline medio (BB) y ciliar.
b) Manifestaciones neurticas.
1. Clnica. Neuritis y polineuritis hipertrficas.
a) Manifestaciones cutneas. Anestesia progresiva.
Lesiones papulosas. Prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa.
Lesiones anulares. 2. Histopatologa.
Son numerosas, de mediano tamao, asimtricas y si- Granuloma de macrfagos espumosos.
milares a BT. Ausencia de clulas de Langhans.
b) Manifestaciones neurticas. Clulas gigantes vacuoladas.
Neuritis hipertrficas moderadas y asimtricas. Linfocitos escasos.
Trastornos sensitivos. Zona o banda Unna subepidrmica
Atrofia muscular.
3. Bacteriolgicos.
Menos frecuentes y numerosos que TT.
Baciloscopia: bacilos numerosos.
2. Histopatologa.
Globis frecuentes.
a) Macrfagos activados a partir de clulas epitelioides,
4. Inmunologa.
pero no se focalizan dentro de los granulomas.
Prueba de Mitsuda: negativa.
b) Ausencia de clulas gigantes.
c) Linfocitos escasos.
Lepra indeterminada
3. Bacteriolgicos.
Bacilos: moderados en nmero.
1. Clnica.
4. Inmunologa.
Prueba de Mitsuda: negativa. a) Manifestaciones cutneas.
Mculas.
Boderline lepromatosa (BL) Eritematosas.
Hipocrmicas.
1. Clnica. Pigmentadas.
a) Manifestaciones cutneas. Son escasas en nmero sin infiltracin.
Mculas, ppulas y ndulos. b) Manifestaciones neurticas.
Lesiones infiltradas en bandas. Discretas hipoestsicas o hiperestsicas.
Lesiones anulares. Neuralgias fugaces.
Infiltracin de lbulos. Trastornos sensitivos y de sudacin.
b) Manifestaciones neurticas. 2. Histopatologa.
Engrosamiento neural cercano a las lesiones Infiltrado crnico inflamatorio perineural y perivascu-
cutneas. lar discreto.
2. Histopatologa. 3. Bacteriolgicos.
Linfocitos muy prominentes. Negativo o con raros bacilos.
Activacin de macrfagos. 4. Inmunologa.
Formacin de granulomas pobremente definidos. Prueba de Mitsuda: impredecible.
369
MTODOS DIAGNSTICOS La mejora inmunolgica contradictoriamente se
(pruebas complementarias) acompaa de la disminucin de la capacidad fun-
cional del paciente.
1. Biopsia.
2. Frotis cutneo para BAAR (bacilo cido-alcohol resis- Reaccin tipo II (eritema nudoso leproso)
tente).
3. Prueba de lepromina (Mitsuda). Es causada por la formacin de anticuerpos circulantes
4. Prueba de histamina. y fijos a la piel y los vasos, lo cual produce la reaccin de
5. Prueba para sudor (pilocarpina). Arthus. Se presenta una disminucin de la carga bacteriana
6. Prueba de transformacin linfoctica. por eficacia teraputica, con liberacin de material
7. Prueba de absorcin de anticuerpos fluorescentes. antignico.
8. ELISA (enzyme linke inmuno absorben assay). Manifestaciones clnicas:
9. Prueba de produccin de linfokinas.
10. Radioimnunoensayo. Presenta sndromes sistmicos con fiebre, edema y
11. Inmunoelectroforesis. adenopatas generalizadas con alteraciones oculares,
articulares y seas, que se acompaan con mani-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (CLNICA) festaciones cutneas como ppulas, ndulos, eritema
localizado en la piel no afectada anteriormente por la
1. Las lesiones eritematosas deben diferenciarse con: pitiriasis enfermedad, que pueden o no estar presente.
rosada de Gilbert, dermatitis seborreica, psoriasis, ros- El concepto de reaccin tipo II se fundamenta en
ola sifiltica y eritema multiforme. no considerar las lesiones cutneas como
2. Lesiones hipocrmicas: discutir: pitiriasis versicolor, vitligo, imprescindibles para el diagnstico de la
pitiriasis alba, leucodermia sifiltica y pinta. enfermedad.
3. Lesiones figuradas anlogas: sfilis terciaria nodular, lupus
eritematoso discoide, granuloma anular, liquen plano y
sarcoidosis.
4. Lesiones nodulares: sfilis terciaria, lupus vulgar y linfoma.
TRATAMIENTO
Estados reaccionales El propsito teraputico para el control de la lepra ha

provocado la clasificacin de los pacientes en 2 grupos: el
Son alteraciones de la estabilidad inmunolgica que multibacilar (MB) y el paucibacilar (PB).
producen modificaciones clnicas e histolgicas en el paci- El grupo MB incluye el borderline medio (BB), el
ente con lepra. borderline lepromatoso (BL) y el lepromatoso polar (LL).
Se clasifican en 2 grupos: El esquema teraputico recomendado por la OMS es el
siguiente:
1. Reaccin tipo I (de reversin).
2. Reaccin tipo II (eritema nudoso leproso). Rifampicina: 600 mg una vez por mes.
Dapsone:100 mg diarios.
Reaccin tipo I Clofazimina: 300 mg una vez por mes y 50 mg diariamente.
Duracin:12 meses.
Es causada por alteraciones de la inmunidad celular
como resultado de una teraputica eficaz. Se presenta en El grupo PB incluye la lepra indeterminada (LI), el
los grupos inestables del espectro (BL a BT). tuberculoide polar (TT) y el borderline tuberculoide (BT).
Manifestaciones clnicas:
El esquema teraputico es el siguiente:
Las manifestaciones cutneas se hacen ms pronun-
ciadas y se acompaan de fiebre y malestar general. Rifampicina: 600 mg una vez por mes.
Se produce un severo dao neural, parlisis motora Dapsone: 100 mg diarios.
y edema. Duracin: 6 meses.
370
MICOSIS FUNGOIDE
Dra. Sonia Collazo Caballero
CONCEPTO
Es un linfoma cutneo de bajo grado, caracterizado galia, leucocitosis importante y presencia de clulas
por una transformacin maligna de linfocitos T auxiliadores. mononucleares atpicas en sangre perifrica, ganglios y/o
Es un proceso donde predominan las lesiones cutneas, de mdula sea (clulas de Szary) en ms de 10 %,
evolucin lenta y progresiva; aunque en etapas tardas de evolucin ms agresiva.
la enfermedad cualquier rgano puede estar afectado. 4. Enfermedad de Woringer-Kolop (reticulosis pagetoide):
rara variante con caractersticas propias. Son placas
eritemato-escamosas, policclicas de bordes definidos y
DIAGNSTICO centro con tendencia a la curacin, habitualmente ni-
cas.
Realizar el diagnstico de la micosis fungoide ofrece
dificultades en las primeras etapas de la enfermedad, lo MANIFESTACIONES INUSUALES
cual justifica un seguimiento regular con biopsias repetidas.
La certeza del diagnstico est basada en una combinacin 1. Mculas hipopigmentadas (aspecto vitiligoideo).
de la clnica, la histopatologa y los estudios 2. Lesiones bulosas y granulomatosas.
inmunohistoqumicos. En cuanto a la clnica: 3. Erupciones foliculares y qusticas.
4. Placas alopcicas (alopecia mucinosa).
1. Forma clsica de Alibert-Bazin. 5. Ulceraciones extensas palmo-plantares.
Fase premictica: lesiones cutneas inespecficas, 6. Lesiones tipo capilaritis.
como mculas eritemato-descamativas, delimitadas,
policclicas y muy pruriginosas. Puede confundirse Adems del compromiso cutneo, puede existir afeccin
con otras dermatosis. ganglionar y/o visceral, lo cual debe ser descartado.
Fase en placa: placa eritemato-violceas, infiltradas,
con tendencia al aclaramiento, sobre lesiones EXMENES DE LABORATORIO
preexistentes o sobre la piel sana. Se mantiene el
prurito. Histopatologa
Fase tumoral: ndulos y tumores que se entremezclan
con el resto de las lesiones ya descritas, sobre placas Infiltrado en banda de linfocitos atpicos en la dermis
infiltradas o no. Son firmes, de color violceo y con papilar que se extiende hacia la epidermis
tendencia a la ulceracin. Del total de casos, 10 % (epidermotropismo).
puede comenzar con tumores (tumoral d emblee). Clula micsica (linfocito atpico): est aislada o for-
mando cmulos intraepidrmicos denominados
2. Eritrodermia: puede ser manifestacin inicial o aparecen microabscesos de Pautrier.
durante la evolucin de la enfermedad. Se acompaan Infiltracin del folculo piloso (mucinosis).
de facies leonina, alopecia difusa, ectropin,
hiperqueratosis palmo-plantar y uas distrficas. Persiste Inmunohistoqumica
el prurito intenso.
3. Sndrome de Szary: variante leucmica de la micosis Tcnica con anticuerpos monoclonales: presencia
fungoide para muchos autores. Se caracteriza por de poblaciones de clulas T perifricas predominan-
eritrodermia, linfadenopatas generalizadas, esplenome- temente CD4 mayor que 80 % o en raros casos CD8.
371
Otras investigaciones, como la biopsia de ganglio Doxirrubicina.
en presencia de estos. La radiografa de trax, el Ciclofosfamida.
ultrasonido de abdomen y el medulograma se 2. Poliquimioterapia.
realizarn con el objetivo de poder estadiar los ca- Combinaciones ms frecuentes:
sos segn la clasificacin TNM (T: piel, N: ganglio COP: ciclofosfamida-oncovin-prednisona.
y M: metstasis) de los linfomas cutneos de clulas COP + Bleo: COP + bleomicina.
T(LCCT) (tablas 38 y 39), lo cual orientar a establecer CHOP: ciclofosfamida-doxirrubicina-oncovin-pred-
una teraputica. nisona.
MOPP: mecloretamina-oncovin-prednisona-
procarbacina.
Otras tcnicas actuales: Metotrexate seguido de fluoruracil
3. Modificadores de la respuesta biolgica.
1. Microscopia electrnica. Interfern alfa.
2. Citofotometra del ADN. Interfern gamma.
3. Anlisis del cariotipo.
4. Estudios computadorizados. OTROS TRATAMIENTOS UTILIZADOS
5. Biologa molecular (reordenamiento gentico).
1. Fototerapia.
TRATAMIENTO 2. PUVA.
3. Fotoforesis extracorprea.
TRATAMIENTOS TPICOS 4. Pentostatn.
5. Fludarabine.
Quimioterapia tpica (mostaza nitrogenada y 6. Etretinate.
carmustina).
PUVA. Otras combinaciones empleadas han sido:
Fotoforesis extracorprea.
Radioterapia superficial. Fototerapia + fotoquimioterapia.
Acelerador lineal (bao con haz de electrones). Etretinate + acelerador lineal.
Quimioterapia sistmica + fotoquimioterapia extra-
TRATAMIENTOS SISTMICOS corprea.
1. Monoquimioterapia. Tambin:
Mecloretamina.
Metotrexate. Inmunosupresores como la ciclosporina.
Bleomicina. IL-2.
Tabla 38. Clasificacin TNM de los LCCT
T Piel N Ganglios linfticos B Sangre perifrica M rganos viscerales
T1 Placas
limitadas
(< 10 % SC) N0 No adenopatas;
histologa negativa B0 No clulas de Szary M 0 No afectacin
T2 Placas
generalizadas N1 Adenopata;
histologa negativa B1 Clulas de Szary M1 Afectacin visceral
T3 Tumores
cutneos N2 No adenopatas;
histologa positiva
T4 Eritrodermia
generalizada N3 Adenopata;
histologa positiva
SC: superficie corporal.
372
Tabla 39. Clasificacin segn los estadios TNH de los LCCT
Estadios Caractersticas TNM
IA
IB Placas limitadas o generalizadas, sin adenopatas ni afecciones histolgicas
de ganglios linfticos o vsceras T 1N 0M 0
T 2N 0M 0
IIA
IIB Placas limitadas o generalizadas con adenopatas, o tumores cutneos con
adenopatas, o sin ellas sin afeccin histolgica de ganglios linfticos o vsceras T 1-2N1M 0
T3N0-1M 0
III Eritrodermia generalizada con adenopatas, o sin ellas ,sin afeccin histolgica
de ganglios linfticos o vsceras T4N0-1M 0
IVA
IVB Afeccin histolgica de ganglios linfticos con cualquier lesin cutnea, con
adenopataso sin ellas. T 1-4N 2-3M 0
T 1-4N 0-3M 1
373
TUMORES CUTNEOS EPITELIALES MALIGNOS
Dra. Sonia Collazo Caballero
CARCINOMA BASOCELULAR
Sinonimia: epitelioma basocelular o basalioma. de la epidermis; estas clulas se disponen en forma

de empalizadas en el borde y las del centro estn
desordenadas. Hay separacin neta entre la masa
tumoral y el estroma vecino.
CONCEPTO
Es un tumor cutneo muy comn, con una malignidad

local, de crecimiento lento, excepcionalmente metastsico y TRATAMIENTO
que debe su nombre al parecido de las clulas que lo
constituyen con las de la capa basal de la epidermis. Su El tratamiento indicado deber estar en dependencia
aparicin en membranas mucosas es dudosa, aunque puede con la edad del paciente, el tamao, la localizacin y el
alcanzar estas por extensin de tejidos vecinos afectados. nmero de lesiones, as como la variante clnica.
El tratamiento quirrgico contina siendo de eleccin y
debe realizarse lo ms rpido posible para evitar la extensin
FORMAS CLNICAS del tumor y sus consecuencias posteriores en relacin con
las secuelas postratamiento.
1. Ndulo-ulcerativa: ndulo translcido de aspecto creo En lesiones muy extensas es aconsejable la ciruga por
con telangiectasias, que puede ulcerarse o no. control microscpico (tcnica de Mohs).
2. Pigmentado: es el ndulo ulcerativo con pigmentacin.
3. Morfeico o fibroso. Placa amarillenta indurada, plana Otros precederes:
o deprimida, anloga a una cicatriz y telangiectasias.
Puede ulcerarse. Criociruga.
4. Superficial: lesin eritematosa, descamativa, con telan- Electrociruga.
giectasias y pequeas reas ulceradas con costras o sin ellas. Lser de CO2.
5. Fibroepitelioma: ndulo pediculado, eritematoso y firme. Quimioterapia tpica.
Semejan fibromas. Interfern alfa intralesional.
Retinoide (oral).
Terapia fotodinmica.
Radioterapia.
DIAGNSTICO POSITIVO
Un tratamiento inicial adecuado brinda las
mejores tasas de curacin y los mejores resulta-
Clnico: dado por las caractersticas descritas en las
dos estticos.
formas clnicas y con localizacin frecuente en la
cara (especialmente en la nariz), cuello y parte su-
perior del trax.
Biopsia: es el nico procedimiento de laboratorio CARCINOMA ESCAMOSO
para confirmar el diagnstico.
Histopatologa: masas de clulas epiteliales, simila- Sinonimia: epitelioma espinocelular o carcinoma
res a las de la capa basal, que se extienden a partir epidermoide.
374
CONCEPTO cas, que proliferan hacia la dermis compuestas por clulas
escamosas normales y atpicas, que muestran queratinizacin
Es un tumor maligno que se origina al nivel de los de clulas aisladas y mitosis. Es caracterstica la presencia
queratinocitos y que tiene la capacidad de producir de quistes y perlas crneas.
metstasis. Despus de una destruccin local puede disemi-
narse en un principio a los ganglios regionales y finalmen- TRATAMIENTO
te, por va hematgena, a las diferentes vsceras.
El tratamiento de eleccin, al igual que en el carcino-
FORMAS CLNICAS ma basocelular es la excresis quirrgica de la lesin, con
un margen de seguridad de acuerdo con su tamao; se
1. Ndulo-ulcerosa: ndulo con superficie de aspecto crneo, debe comprobar histolgicamente la reseccin completa del
que crece progresivamente con tendencia a la ulceracin, tumor. Puede realizarse tambin la ciruga microgrfica (tc-
salida de perlas crneas por expresin del tumor. nica de Mohs), radioterapia, quimioterapia o la combinacin
2. Papilomatosa o vegetante: lesin con aspecto abollonado, de ellos.
en coliflor sobre base eritematosa, su superficie est
recubierta de escamo costras. La posibilidad de metstasis
es ms tarda por su crecimiento hacia fuera. PREVENCIN DE LOS TUMORES
3. Ulcerosa: puede iniciarse con una fisura o exulceracin. CUTNEOS EPITELIALES
Hay destruccin tanto en profundidad como en extensin.
Tiene bordes indurados. Su evolucin es ms agresiva 1. Educacin acerca de protectores solares.
con metstasis ms precoces. 2. Evitar la exposicin al sol del medioda y las quemaduras
solares.
DIAGNSTICO POSITIVO 3. Proteccin con viseras.
4. Proteger a los nios: recuerde que se trata de la radiacin
Clnico: lesiones tumorales con las caractersticas ya ultravioleta acumulada.
descritas, que aparecen en reas expuestas sobre una piel
daada por la luz solar o sobre lesiones precancerosas. A SEGUIMIENTO DE CONTROL
diferencia del carcinoma basocelular, estas lesiones pueden
aparecer primariamente en mucosas. Por la posibilidad de 1. Primer ao: se debe realizar cada 3 meses para detectar
metstasis hacia los ganglios linfticos regionales, deber recidivas y nuevos carcinomas.
realizarse siempre su exploracin. 2. Por lo menos anualmente durante 5 aos; algunos autores
Biopsia: necesaria para corroborar el diagnstico. piensan que de por vida, pues ms de 50 % de los pacien-
Histopatologa: masas irregulares de clulas epidrmi- tes desarrollarn un nuevo carcinoma a los 4 5 aos.
375
376
ATENCINALADULTOMAYOR
377
378
EVALUACIN MULTIDIMENSIONAL DEL ANCIANO
Dr. Damin Santos Hedman
CONCEPTO
Se reconoce hoy como un procedimiento diagnstico Otro aspecto a destacar en esta evaluacin es el
que se realiza con inestimable eficacia en el anciano. Su estado nutricional del anciano, por la elevada prevalencia
aplicacin es indispensable en todos los niveles de la atencin que tiene el disbalance nutricional en este grupo (ver
geritrica. Sinonimias: valoracin funcional, valoracin modelo anexo).
geritrica integral. Es importante sealar la historia farmacolgica. La
A diferencia del mtodo tradicional aplicado en otras llamada polifarmacia es muy frecuente y ocasiona graves
edades, se destaca su carcter interdisciplinario y consecuencias en estos enfermos. Debe detallarse por tan-
multidimensional; porque intervienen en su aplicacin di- to, el tipo de frmaco usado, la dosis, la va de
versos profesionales de la salud (mdicos, psiclogos, administracin y el tiempo.
enfermeras, trabajadores sociales y otros) y adems participan
Otros datos de relevante importancia que debern
otros profesionales ajenos al sector (arquitectos, juristas, li-
incluirse en el anciano hospitalizado (historia clnica) son
cenciados en cultura fsica y otros).
los riesgos de lcera por presin y el riesgo de cadas
El carcter multidimensional est dado porque en su
(tablas 40 y 41).
enfoque abarca 4 dimensiones que estn muy interrelacionadas
con el desempeo vital del anciano, estas son:
1. Funcin biomdica. EVALUACIN DE LA FUNCIN FSICA

2. Funcin fsica.
3. Funcin psicolgica o mental. En toda la evaluacin funcional, las escalas utilizadas
4. Funcin socioeconmica. deben reunir los requisitos siguientes:
EVALUACIN BIOMDICA 1. Debe ser sencilla, de aplicacin rpida.

2. Se debe ajustar al tipo de enfermo y a la situacin espe-
Se realiza a travs de la historia clnica tradicional y cfica que se est evaluando.
con igual orden: 3. Solo deben usarse escalas que estn debidamente vali-
da-das en estudios cientficos.
Anamnesis.
Antecedentes patolgicos personales y familiares. En la evaluacin de la funcin fsica se estudia la
Interrogatorio por sistema. capacidad para realizar tareas cotidianas o actividades
Examen fsico completo. bsicas de la vida diaria (ABVD) que son:
Discusin diagnstico problmica.
Comer.
En esta historia clnica ser necesario incluir, en la Baarse.
evaluacin del proceso diagnstico, los problemas de salud Vestirse.
que tiene cada anciano; destacar en cada uno de ellos su Ir al retrete.
evolucin, pronstico y la repercusin que tiene sobre la Deambular.
funcin del enfermo. Continencia de los esfnteres.
379
Tabla 40. Riesgo de lcera por presin (Escala de Arnell)
Variables 0 1 2 3
Estado mental Despierto y orientado Desorientado Letrgico Comatoso
Incontinencia
(se dobla la puntuacin) No Ocasional, nocturno Urinaria Urinaria y
o por estrs solamente fecal
Actividad
(se dobla la puntuacin) Se levanta de la cama Camina con ayuda Se sienta con ayuda Postrado en
sin problema coma
Movilidad
(se dobla la puntuacin) Completa Limitacin ligera Limitacin Inmvil
Ej: paciente artrtico importante (tetrapljico
con articulaciones (parapljico) comatoso)
rgidas
Nutricin Come bien Ocasionalmente No la toma completa No come
la rechaza solo pocos lquidos (nutricin
Deshidratado parenteral)
Aspecto de la piel Bueno rea enrojecida Prdida de continuidad
lcera G I Edema
Discontinuidad
lcera G II
Sensibilidad cutnea Presente Disminuida Ausente en las Ausente
extremidades
A mayor puntuacin = mayor riesgo

Se considera riesgo considerable = + 12 puntos
Tabla 41. Riesgo de cadas (Escala de Isaacs)

Factores Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo
Edad + 75 aos 70 80 aos < 75 aos

Antecedentes de cadas previas Presente Alguna vez No
Alteracin de la estabilidad
y/o de la marcha Frecuente Pocas veces No
Nmero de frmacos usados +5 3-5 <3
(Isaacs, University of Birmingham, England)
Su medicin evala los niveles ms elementales de la complejas y requieren de un aprendizaje y habilidad en su

funcin fsica y en general su deterioro se produce de manera ejecucin (preparar la comida, usar el telfono, manipulacin
ordenada e inversa, de como se adquieren estas funciones del dinero, cuidar la casa y otras). La ms conocida es el
en la infancia. El instrumento ms reconocido es el ndice ndice de Lawton, Philadelphia Geriatric Center (Lawton y
de Katz (anexo 1). Brody, 1969) (anexo 1).
Otra escala necesaria en el estudio del paciente hospi- Esta escala puede ser til para detectar los primeros
talizado ser aquella que mide la realizacin de actividades indicios del deterioro de la funcin fsica del enfermo,
instrumentales de la vida diaria (AIVD). Estas suponen un ambas se utilizan sistemticamente en el servicio de
mayor grado de independencia del anciano, son ms geriatra.
380
EVALUACIN DE LA FUNCIN PSICOL- con la historia socioeconmica que debe ejecutar la
GICA O MENTAL trabajadora social. Los resultados de esta exploracin se
tendrn en cuenta para plantear los diagnsticos de los
Est constituida por la evaluacin de la funcin problemas sociales del anciano y su influencia sobre el
cognoscitiva y la evaluacin de la funcin afectiva. proceso salud-enfermedad (anexo 3).
La funcin cognoscitiva est representada a su vez por En el resumen de la evaluacin multidimensional
los procesos mentales superiores (la orientacin, la memoria, debern sealarse en forma ordenada cada uno de los pro-
el lenguaje, el clculo, la percepcin y otras) que son impres- blemas detectados para planificar programas de tratamiento
cindibles en la ejecucin de numerosas actividades de la vida a largo plazo.
del hombre, que pueden encontrarse alteradas en muchos Una de las necesidades y objetivos de este proceso di-
procesos (infecciones, enfermedades metablicas, alteraciones agnstico es ubicar al enfermo en el nivel de atencin que
cardiovasculares y del sistema nervioso, entre otros). requiere; para ello se deben clasificar en 4 grados los resul-
La escala ms reconocida para evaluar el deterioro de tados encontrados:
la funcin cognoscitiva es el miniexamen del estado mental
de Folstein (1975)(anexo 2). Es una escala de fcil aplicacin Grado 1: enfermedades crnicas controladas:
y con alta sensibilidad diagnstica; sin embargo, deber Funcin cognitiva normal.
valorarse junto con los datos de la historia clnica y los Funcin fsica normal.
exmenes complementarios del enfermo. Funcin social normal.
Existen otras escalas que miden el deterioro de la funcin
mental pero menos aplicadas que la anterior, estas con el Grado 2: Enfermedades crnicas controladas con riesgo
test de Pfeiffer o la escala de deterioro psquico de la Cruz de descompensacin:
Roja de Madrid. Ligero deterioro del validismo o riesgo social mode-
rado.
EVALUACIN DE LA FUNCIN AFECTIVA
Grado 3: enfermedades crnicas compensadas con
La depresin y la ansiedad son manifestaciones grave repercusin del validismo o incipiente deterioro de la
frecuentes en el paciente geritrico; pueden expresarse de funcin mental.
manera aislada o concomitar con enfermedades muy gra-
ves; aparecen en ocasiones como reaccin secundaria a Grado 4: enfermedades crnicas invalidantes con per-
diversos frmacos, y sigue siendo hoy da causa directa de manente deterioro del validismo, progresivo deterioro men-
suicidio en este grupo poblacional. Por tanto, es tal y poco apoyo filial.
imprescindible su evaluacin, as como la repercusin so- Conducta que se debe seguir:
bre el validismo de los ancianos.
La escala ms representativa en la medicin del estado Grados 1 y 2: atencin ambulatoria controlada:
afectivo ser la de Yessavage , que tiene la ventaja sobre otras Casa del abuelo.
escalas de que fue elaborada especficamente para medir la Centro diurno.
depresin en los ancianos, de ah su nombre de escala geri-
trica de depresin como tambin se le conoce. En el Hospi- Grado 3: atencin hospitalaria en servicio geritrico
tal Hermanos Ameijeiras se utiliza la versin reducida que de agudos.
contiene 15 tems, que es ms fcil de aplicar y est am- Hospital geritrico de da.
pliamente validada en varios centros geritricos del mundo
(anexo 2). Grado 4: instituciones de larga estada.
EVALUACIN DE LA FUNCIN La evaluacin multidimensional constituye un proceso

SOCIOECONMICA de giagnstico til que tiene las ventajas siguientes:
La funcin socioeconmica es aquella que establece 1. Establece diagnsticos ms completos.

las relaciones del anciano con su macromundo y micro- 2. Servir para diagnosticar enfermedades tratables no identi-
mundo. Las redes de apoyo con que cuenta, sus condiciones ficables.
de vida (el estado de la vivienda), el soporte econmico, as 3. Permitir aplicar tratamientos integrales y oportunos.
como la asistencia y seguridad social que se le brinda. 4. Har posible ubicar al enfermo en el nivel de atencin
Para medir esta funcin, el servicio de geriatra realiza necesario.
una encuesta sobre las necesidades, que se complementa 5. Posibilitar la evolucin a travs del tiempo.
381
382
Anexo 1
NDICE DE KATZ (ACTIVIDAD DE VIDA DIARIA)
ACTIVIDADES INDEPENDIENTE
S No
1. BAARSE
2. VESTIRSE
3. IR AL RETRETE
4. TRASLADARSE
5. CONTINENCIA DE ESFNTERES
6. ALIMENTARSE
TOTAL DEL NDICE (NMERO DE RESPUESTAS POSITIVAS)

DE ACUERDO CON ESTAS ACTIVIDADES PODEMOS CLASIFICARLOS AS:
A. INDEPENDIENTE EN ALIMENTARSE, CONTINENCIA DE ESFNTERES, TRASLADARSE. IR AL RETRETE, VESTIRSE,

BAARSE.
B. INDEPENDIENTE EN TODO, MENOS UNA DE LAS FUNCIONES.
C. INDEPENDIENTE EN TODO, MENOS BAO Y UNA FUNCIN ADICIONAL.
D. INDEPENDIENTE EN TODO, MENOS BAO, VESTIRSE, Y UNA FUNCIN ADICIONAL.
E. INDEPENDIENTE EN TODO, MENOS BAO, VESTIRSE, IR AL RETRETE Y UNA FUNCIN ADICIONAL.
F. INDEPENDIENTE EN TODO, MENOS BAO, VESTIRSE, IR AL RETRETE, TRASLADARSE Y UNA FUNCIN
ADICIONAL.
G. DEPENDIENTYE DE LAS SEIS FUNCIONES.
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES
NDICE DE LAWTON
PREVIO INGRESO ALTA
FECHA
USAR EL TELFONO
IR DE COMPRAS
PREPARAR LA COMIDA
CUIDAR LA CASA
LAVAR LA ROPA
USAR TRANSPORTE
MANEJO DE MEDICACIN
USO DEL DINERO
TOTAL
383
Anexo 1(continuacin)
ESCALA DE DEPRESIN DE YESSAVAGE (reducida)
1. Est satisfecho con su vida? .................................... S No

2. Ha renunciado a muchas actividades? ................... S No
3. Siente que su vida est vaca? ................................ S No
4. Se encuentra a menudo aburrido? ......................... S No
5. Tiene a menudo buen nimo? ................................ S No
6. Teme que algo malo le pase? ................................ S No
7. Se siente feliz muchas veces? ................................ S No
8. Se siente a menudo abandonado/a? ..................... S No
9. Prefiere quedarse en casa a salir? ......................... S No
10. Cree tener ms problemas de memoria
que la mayora de la gente? .................................. S No
11. Piensa que es maravilloso vivir? ............................ S No
12. Le cuesta iniciar nuevos proyectos? ...................... S No
13. Se siente lleno/a de energa? ................................ S No
14. Siente que su situacin es desesperada? .............. S No
15. Cree que mucha gente est mejor que usted? ....... S No
PUNTUACIN TOTAL ........................ /15
Interpretacin: 0a5 Normal

6a9 Depresin leve
10 o ms Depresin establecida
Anexo 2
EXAMEN MINIMENTAL
PRUEBA NDICE
CUL ES EL AO, ESTACIN, FECHA, DA, MES? 5

DNDE ESTA UD? ESTADO, PAS, PUEBLO, LUGAR, PISO 5
NOMBRAR TRES OBJETOS Y HACER QUE EL PACIENTE LOS REPITA 3
HACER LA SERIE DE 7 INVERTIDA O DELETREAR LA PALABRA MUNDO
UN PUNTO POR CADA RESPUESTA CORRECTA 5

PREGUNTAR LOS TRES OBJETOS ANTES MENCIONADOS 3
NOMBRAR POR INSPECCIN UN LPIZ, UN RELOJ 2
REPETIR LO SIGUIENTE: NI S, NI NO, NI PEROS 1
ACCIN EN TRES ESTADIOS:
COJA UN PAPEL, ARRGUELO Y PNGALO EN EL PISO 3
LEA Y OBEDEZCA LO SIGUIENTE: CIERRE LOS OJOS 1
ESCRIBA UNA ORACIN 1
COPIAR PENTGONOS QUE SE INTERCEPTAN 1
TOTAL DE NDICE
DE 24 A 30: NORMAL
DE 19 A 24: DEPRESIN O DEMENCIA COMENZANTE
MENOS DE 19: DEMENCIA
384
Anexo 3
ENCUESTA SOBRE NECESIDADES DE ANCIANOS
1. NOMBRE
2. EDAD
3. SEXO
4. ESTADO CIVIL
5. RELACIONES SOCIALES: (FAMILIA, AMIGOS Y VECINOS)
MUY SATISFECHOS
SATISFECHOS
INSATISFECHOS
MUY INSATISFECHOS
6. NMERO DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL ANCIANO
7. NMERO DE HIJOS VIVOS
8. PROPIEDAD DE LA VIVIENDA:
PROPIA
NO PROPIA
9. CALIDAD DE LA VIVIENDA:
ESTADO
AGUA POTABLE
ELECTRICIDAD
INODORO
BAO O DUCHA
10. ENTRADA ECONMICA PRINCIPAL:
TRABAJADOR ACTUAL
JUBILADO PENSIONADO
DEPENDIENTE DE LA FAMILIA U OTRA PERSONA
ASISTENCIA SOCIAL
NINGUNA
PERCPITA FAMILIAR
385
SITUACIONES ESPECIALES DEL ADULTO MAYOR
Dra. Silvia Lombillo Sierra
LA ATIPICIDAD EN LA EXPRESIN CL-

NICA DE LAS ENFERMEDADES
El envejecimiento humano es un proceso dinmico, POSTRACIN

progresivo e irreversible en el que intervienen factores biol-
gicos, psquicos y sociales; se producen cambios anatmi- DEFINICIN
cos en algunos sistemas y un menor rendimiento fisiolgico
del individuo, lo cual determina una disminucin de la Es un estado clnico que se presenta con elevada
reaccin a las perturbaciones externas e internas, por lo incidencia en el anciano ingresado y que su causa no
que es indudable la multiplicidad de problemas con los que siempre obedece a una afeccin en el sistema msculo-
se enfrenta el anciano. esqueltico, que se expresa fundamentalmente por una
Estos elementos son los responsables de la forma dife- prdida del validismo (AVD) y con el decursar de los das se
rente de expresarse las manifestaciones clnicas habituales van comprometiendo otros rganos y sistemas que se
en los ancianos y a la vez se comportan como situaciones manifiestan sintomticamente por deshidratacin, constipa-
patognomnicas de esta edad, diferencin-dolo del pa- cin, bradicardia, taquicardia, somnolencia y retencin uri-
ciente joven. naria (sndrome de Grumbach).
CAUSAS
DEFINICIN
1. Pacientes con varias afecciones, cuya indicacin terapu-
Se considera atipicidad en la expresin clnica tica sea el reposo.
2. Anciano desaferentizado.
cuando una entidad se manifiesta con sntomas referen-
3. Anciano solo.
tes a otros rganos y sistemas, o con sntomas especfi-
4. Depresin reactiva.
cos como cadas, cansancio fcil, confusin mental,
5. Rechazo hospitalario.
trastorno del sueo, dificultad para deambular, trastornos 6. Indicacin de psicofrmacos.
cognitivos y prdida del apetito, y que habitualmente no se 7. Suicidio pasivo.
presentan en el adulto joven.
TRATAMIENTOS
CAUSAS
1. Preventivo.
1. Cambios anatomofisiolgicos propios del proceso de enve- Identificar al paciente con riesgo en el momento del
jecimiento. ingreso.
2. Presencia en un organismo de varias afecciones. Educacin al que lo cuida.
3. Polifarmacia.
4. Omisin de sntomas actuales por considerarlo propio 2. Curativo.
de la vejez. Tratar con prioridad las afecciones que ms
5. Dificultad del paciente para hacer una sntesis cronolgi- produzcan invalidez en ese momento.
ca de lo que le est sucediendo. Fisioterapia activa y pasiva.
386
LCERA POR PRESIN 8. Cambio de posicin cada 2 h (no permitir la posicin
adoptada por el propio paciente).
DEFINICIN 9. No mantener al paciente sentado por ms de 3 h conti-
nuas.
Es la prdida de continuidad drmica que se produce
en cualquier parte del cuerpo cuando se ejerce una presin CURATIVO
prolongada sobre un plano duro, independientemente de
la posicin en que permanezca el paciente, por lo que se 1. Higiene con agua y jabn
produce un aumento de la presin intersticial con obstruccin 2. Arrastre de secreciones con soluciones antispticas y/o
venosa, linftica y acumulacin de residuos metablicos que fomentos antes del desbridamiento.
conducen a la autlisis y por consiguiente provoca necrosis 3. Retirar material necrtico lo ms amplio posible, si es
del tejido y posteriormente ulceracin de la piel, lo cual necesario bajo anestesia.
puede llegar hasta planos seos. 4. Aplicacin de sustancias necrolticas cuando existan
escaras.
5. Cambio de apsitos varias veces al da, si hay secrecin.
TRATAMIENTO 6. Oclusin sin presin de la lcera con apsitos bio-
lgicos (antibiticos, antiinflamatorios, hidra-tantes)
1. Examen y valoracin de la piel diariamente. durante 24 h.
2. Higiene corporal y ambiental amplias. 7. No tironear este vendaje, si se ha secado sobre la lcera.
3. Aporte nutricional y calrico correspondiente a una entidad 8. Cultivo de las secreciones semanalmente, y aplicar an-
catablica. tibiticos segn cultivo, pero atendiendo a la mejora
4. Aporte vitamnico suplementario. local.
5. Movilidades activa y pasiva. 9. Indicacin de antibiticos sistmicos, si el paciente tiene
6. Aplicacin de lociones hidratantes con ligeros masajes toma del estado general o la profundidad de la lcera
en los puntos de apoyo. es importante.
7. Disminuir la presin de apoyo (con ropas holgadas, su- 10. Apoyo con transfusiones de plasma, albmina y glbulos,
aves y estiradas). de forma peridica.
387
CONFUSIN MENTAL AGUDA
Dra. Hilda Gonzlez Escudero
CONCEPTO
Revela la incapacidad del paciente para pensar con 1. Anamnesis: un paciente anciano confuso rara vez pro-
celeridad y claridad acostumbradas. Se caracteriza por por-ciona antecedentes tiles, por lo que es esencial
desorientacin temporoespacial, incapacidad para registrar disponer de una fuente de informacin adicional (fami-
sucesos inmediatos en forma adecuada y para evocarlos liares y vecinos), haciendo especial nfasis en los as-
luego. Es un cuadro clnico agudo, transitorio y completa- pectos siguientes:
mente reversible.
Duracin.
Recurrencia.
CLASIFICACIN CAUSAL DE LOS ESTADOS Modo de inicio.
CONFUSIONALES AGUDOS Estilo de vida anterior.
Evolucin.
1. Asociados a una enfermedad mdica o quirrgica.
a) Trastornos endocrino metablicos. 2. Exploracin fsica completa que proporciona datos para
Insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipoxia, averiguar la causa de la confusin.
hipoglicemia, hiperglicemia, hipertiroidismo, hipotiroi- 3. Examen del estado mental: la reaccin confusional se
dismo, hipercalcemia asociada con hiperparatiroi-
caracteriza por obnubilacin mental, desorientacin,
dismo y desequilibrio hidroelectroltico.
agitacin, trastornos de la atencin y de la memoria,
b) Fiebres infecciosas: infecciones respiratorias, del tracto
urinario y endocarditis. ansiedad, alucinaciones, pensamientos delirantes y
c) Cardiovasculares: insuficiencia cardaca congestiva, alteraciones del lenguaje.
arritmias cardacas, infarto agudo de miocardio.
d) Psicosis: posoperatorias y postraumticas.
2. Asociados a intoxicaciones por drogas. EXMENES COMPLEMENTARIOS
a) Frmacos: antidepresivos tricclicos, antiparkinsonia-
nos, benzodiazepinas, opiceos y barbitricos. Se indicar a todo paciente con confusin mental los
b) Alcohol. estudios siguientes:
3. Asociados a enfermedades del SNC.
a) Accidente cerebrovascular.
Hemograma completo, glicemia, creatinina,
b) Tumores primarios o metastsicos.
ionograma, gasometra, cituria, hemocultivos y
c) Abscesos.
d) Meningitis. ECG.
e) Encefalitis.
f) Hematoma subdural. El resto de las investigaciones que se pueden indicar
g) Estados posictales. est en dependencia de la causa que se sospecha; despus
de realizado el examen fsico e interrogatorio al paciente
DIAGNSTICO POSITIVO se realizarn:
Si no existe una causa conocida, debe efectuarse una Radiografa de trax, electroencefalograma, ecocar-
evaluacin completa que incluya una historia clnica diograma, estudio del LCR, estudio de deteccin
detallada que comprenda: toxicolgica y TAC de crneo.

388
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA DE
LA CONFUSIN
MEDIDAS GENERALES
Tratamiento sintomtico
1. Reposo en un ambiente regular, se deben evitar los
cambios frecuentes de habitacin, la cual debe estar bien Si existe agitacin sicomotora que comprometa la vida
iluminada o cuando sea oportuno a oscuras. del paciente o impida la accin sobre l:
2. Observacin detallada por parte del personal de
enfermera as como de los acompaantes para evitar Fenotiacinas: tioridazina de 10 a 25/mg, 3 veces al
accidentes, a los ancianos confusos hay que hablarles da por va oral.
lentamente, no gritarles, repetirles varias veces las cosas Butirofenonas.
y llamarles por su nombre. . Haloperidol 1,5/mg, 3 veces al da por va oral.
3. Garantizar el aporte hdrico y nutricional necesario. . Haloperidol: 2,5 mg por va IM.
389
DOLOR EN EL ANCIANO
Dra. Gladys Pozo Roque
CONCEPTO
Es una desagradable experiencia sensorial y emocio- Adaptacin por la idea de la cercana de la muerte.
nal, asociada a dao hstico o potencial, o que se describe Interpretacin del dolor como sntoma de vejez.
en funcin de esta lesin. Es siempre subjetivo. 3. Disminuyen el umbral.
Dolor de causa mltiple.
Factores psicolgicos: aislamiento.
CLASIFICACIN DEL DOLOR Introversin.
Depresin.
El dolor crnico es ms severo en el anciano que en el Prdidas.
joven, por las caractersticas psicolgicas, sociales y culturales Dependencias.
de la ancianidad, porque disminuye su adaptabilidad y au-
menta su vulnerabilidad con el consiguiente predominio del MTODOS PARA VALORAR LA INTRODUCCIN
sufrimiento, la angustia y la depresin que acompaan al DEL DOLOR (Algimetra)
dolor de la tercera edad. Por esta razn es el dolor crnico el
que con mayor frecuencia se observa y se trata en consulta. Es difcil medir las experiencias subjetivas de otras
personas, por lo que se adoptan diversos mtodos, pero el
1. Agudo: cuando el tiempo de aparicin es menor de ms usado es la escala visual analgica de Acott Huskieson,
6 meses. que consiste en una escala numrica del 1 al 10, donde el
2. Crnico: cuando el tiempo de aparicin es mayor de paciente seala un valor relacionado con su impresin
6 meses. subjetiva de la intensidad de su dolor, otros mtodos son:
3. Postraumtico.
4. Neuroptico. 1. Escala de valoracin verbal (VRS).
5. Canceroso. 2. Escala numrica.
6. Psicolgico. 3. Escala de Grises de Luesmer.
7. De origen desconocido. 4. Cuestionario de Wisconsin.
FACTORES QUE MODIFICAN EL UMBRAL DO-

LOROSO DE LA TERCERA EDAD TRATAMIENTO
1. Aumentan el umbral. NORMAS BSICAS EN EL ANCIANO

Polineuropatas.
Afecciones del SNC. 1. Se confeccionar una historia clnica minuciosa acerca
Frmacos: analgsicos. de las caractersticas, tiempo de aparicin, irradiacin y
Antidepresivos. modo de alivio del dolor en cada paciente.
Ansiolticos. 2. Se utilizar un frmaco nico con previo estudio de su
Esteroides. farmacologa, para evitar la menor cantidad de
2. Adaptacin al sntoma. complicaciones posible.
390
3. Las dosis iniciales deben ser de 50 a 75 % al usado en 8. Analgsicos locales endovenosos o por bloqueos nervio-
el adulto, se debe adecuar para cada paciente por la sos. Existe una escala analgsica dictada por la Organi-
intensidad del dolor que presente. zacin Mundial de la Salud que consiste:
4. Comenzar siempre por la va oral y evaluar los resulta-
dos escalando las posibilidades hasta los bloqueos anal- 1er. eslabn: medicamentos no opioides con coadyuvantes
o sin ellos.
gsicos.
2do. Eslabn: medicamentos no opioides con medicamen-
5. Evaluar enfermedades asociadas y posibles interacciones tos opioides o sin ellos, de ligera o moderada
medicamentosas. accin, con coadyuvantes o sin ellos.
6. Asociar frmacos coadyuvantes, siempre que sea 3er. eslabn: medicamentos no opioides con medicamen-
necesario. tos opioides o sin ellos, de moderada accin
7. Emplear opiceos cuando estn indicados en la dosis a severa, con coadyuvantes o sin ellos.
necesaria.
8. Informar al paciente y sus familiares acerca de la evolu- TRATAMIENTOS NEUROLESIVOS
cin y el tratamiento.
9. Responsabilizar a un familiar con el tratamiento. Qumicos.
10. Valorar la situacin psquica del paciente. . Alcohol.
11. Respetar y potenciar el descanso nocturno. . Fenol.
12. Evitar sedacin excesiva. Rizotoma subaracnoidea.
13. Evitar placebos. Ganglio celaco.
Trmicos.
. Cordotoma cervical percutnea.
TRATAMIENTO ESPECFICO DEL DOLOR . Termorizotoma del ganglio de Gasset.
Quirrgicos.
1. Analgsicos narcticos. . Rizotoma dorsal.
. Cordotoma anterolateral.
Morfina.
. Neurotoma.
Petidina.
. Mielotoma comisural.
Metadona.
. Talotoma esteroatxica.
2. Analgsicos no narcticos. . Hipofisiotoma.
Antiinflamatorios esteroideos. Estimulacin nerviosa transcutnea.
Antiinflamatorios no esteroideos. Fisiocinesiterapia.
3. Analgsicos de accin mixta. Trmicas sicolgicas.
Tramadol. . Psicoterapia.
4. Antidepresivos tricclicos. . Hipnoterapia.
Amitriptilina Acupuntura.
Imipramina. Radioterapia.
5. Neurolpticos.
Levomepromacina. TCNICAS DE REHABILITACIN
Clorpromacina. Y FISIOTERAPIA
Haloperidol.
6. Ansiolticos. Ejercicios activos.
Benzodiazepinas Hidroterapia.
Hidroxicina. Diatermia.
7. Corticoides. Ultrasonido.
Prednisona. Magnetoterapia.
Dexametasona. Fangoterapia.
391
CADAS EN EL ANCIANO
Dr. Alberto Rojas Prez
Las cadas constituyen la principal causa de muerte por 4. Cmo fue que se cay, y si sinti algo antes de caerse?
accidentes en los ancianos. Las mujeres se caen con ms 5. Examen fsico completo que incluye auscultacin de los
frecuencia que los hombres hasta los 75 aos, edad a partir vasos del cuello.
de la cual se iguala en uno y otro sexo.
La probabilidad de cadas en los ancianos aumenta EXMENES COMPLEMENTARIOS
con la edad debido a 4 grupos de factores:
Se realizarn en relacin con lo encontrado en la
1. Los cambios que el envejecimiento produce en el ser hu-
anamnesis y el examen fsico.
mano.
2. Las enfermedades que padece tanto crnicas como agu-
das. Hemograma con diferencial.
3. El consumo de medicamentos y sus dosis. Glicemia.
4. Los obstculos ambientales. Creatinina.
Ionograma.
Electrocardiograma.
Electroencefalograma.
CONSECUENCIAS DE LAS CADAS Electrocardiograma continuo durante 24 h.
Estudio radiolgico ( Radiografa de trax, pelvis sea,
1. Fracturas (caderas, muecas, pelvis o vrtebras). TAC de crneo, etc.).
2. Heridas.
3. Contusiones y hematomas.
PREVENCIN
4. Miedo a volverse a caer.
5. Miedo de los familiares de que el anciano se vuelva a caer.
1. Compensacin de las enfermedades crnicas.
6. Postracin.
2. Tratamiento de las enfermedades agudas.
3. Regulacin de la teraputica indicndole el menor n-
mero de medicamentos en las ms bajas dosis posibles.
DIAGNSTICO DE UNA CADA 4. Uso de espejuelos adecuados, prtesis auditivas.
5. Dispositivos que ayuden a la marcha de acuerdo con sus
Resulta difcil, pues con frecuencia es de causa multifactorial necesidades (bastn, muletas, andador, burritos, etc.).
y el anciano no recuerda bien cmo fue que se cay. 6. Barandas en las escaleras y pasillos.
7. Agarraderas en los baos.
ANAMNESIS 8. No dejar objetos regados en los pasillos, como juguetes,
utensilios de limpieza, etctera.
1. Antecedentes patolgicos personales. 9. Evitar los cambios de posicin de los muebles.
2. Uso de medicamentos y sus dosis. 10. No mudar a los ancianos de sus casas, siempre que
3. Qu hizo el da que se cay, qu estaba haciendo 1 h sea posible.
antes y en el momento que sufri la cada? 11. Estimular el ejercicio fsico sobre todo la marcha.
392
CUIDADOSPROGRESIVOS
393
394
ANGINA INESTABLE
Dra. Mara Luisa Herrera Torres
DEFINICIN
Sinonimia: angina preinfarto, angina in crescendo, GRAVEDAD

insuficiencia coronaria aguda o sndrome coronario intermedio.
Implica la exclusin del infarto agudo de miocardio por los Clase I: de inicio grave o angina acelerada. Pacientes
clsicos criterios electrocardiogrficos y enzimticos. Es con angina menor de 2 meses de antigedad, grave o que
clnicamente importante por su naturaleza amenazadora e se presenta 3 veces al da o ms, frecuentemente
incapacitante, debido a la posibilidad de que preceda a un desencadenada por el ejercicio menos intenso. Sin dolor al
infarto miocrdico agudo. La definicin depende de la presen- reposo en los ltimos 2 meses de padecer la enfermedad.
cia de uno o ms de los siguientes antecedentes clnicos que Clase II: angina al reposo. Subaguda. Paciente con
pueden o no acompaarse de cambios electrocardiogrficos. uno o ms episodios de angina al reposo durante el mes
previo, pero no en las ltimas 48 h que anteceden a la
1. Angina in crescendo (ms grave, prolongada o frecuente) consulta.
sobreimpuesta a un patrn ya existente de angina de pecho Clase III: angina al reposo aguda. Paciente con uno o
relacionada con el ejercicio y relativamente estable. ms episodios de angina al reposo durante las ltimas 48 h.
2. Angina de pecho en reposo o con esfuerzo mnimo.
3. Angina de pecho de comienzo reciente (generalmente CIRCUNSTANCIAS CLNICAS
menos de 1 mes), provocada por ejercicio mnimo.
Clase A: angina inestable secundaria. Cualquier
El sndrome de angina inestable (AI) designa una padecimiento identificado fuera del lecho vascular coronario
poblacin heterognea de pacientes: enfermos con que intensifique la isquemia al miocardio; por ejemplo, ane-
arteriopata coronaria de uno o mltiples vasos, que pueden mia, infeccin, fiebre, hipotensin, taquiarritmia, torotoxicosis
tener o no antecedentes de infarto de miocardio previo; sufrir e hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria.
AI mientras no reciben tratamiento mdico, o sufrir episodios Clase B: angina inestable primaria.
transitorios graves de isquemia a pesar de encontrarse con Clase C: angina inestable posinfarto (en las 2 primeras
una medicacin adecuada para ello. semanas despus del infarto de miocardio comprobado).
INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO

FORMAS CLNICAS
1. Sin tratamiento o con tratamiento leve.
1. Angina de esfuerzo de comienzo reciente. 2. Aparece an con tratamiento estndar para la angina
2. Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo. crnica estable (dosis convencionales de beta-bloquea-
3. Angina espontnea aguda. dores por va oral, nitratos y antagonistas del calcio).
4. Angina variante o de Prinzmetal. 3. Se presenta a pesar de las dosis mximas toleradas de las
5. Angina posinfarto. Clasificacin (segn la American Heart 3 categoras de tratamiento por va oral, incluso de nitro-
Association). glicerina endovenosa.
395
DIAGNSTICO 2. Nitratos: drogas clsicas para el alivio de la isquemia
miocrdica, de las distintas formas de presentacin se
1. Interrogatorio al paciente. prefiere la nitroglicerina por va endovenosa, en infusin
2. Sntomas referidos: el dolor precordial tiene caractersti- en dosis que oscilan entre 20 y 100 mg/min. El efecto
cas semejantes a las de la angina clsica provocada teraputico suele coincidir con un descenso de la tensin
por el esfuerzo, puede persistir hasta 30 min y en ocasi- arterial sistlica de 10 a 15 % respecto a la basal. La
ones despiertan al paciente. Otras manifestaciones nitroglicerina sublingual se usa en dosis de 0,3 mg cada
asociadas son diaforesis, nuseas y palpitaciones. 2 h. Los nitratos de accin prolongada no se aconsejan
3. Examen fsico: normal o presencia de 3R y 4R, soplo en la fase aguda de la enfermedad.
transitorio de insuficiencia mitral durante el episodio 3. Beta-bloqueadores: drogas antiisqumicas de gran utilidad
isqumico o inmediatamente despus. Estos datos en el tratamiento de la AI, pero pueden agravar al
inespecficos, se pueden presentar en pacientes con vasospasmo por liberacin del tono alfa. Se ha usado
angina crnica o con infarto agudo de miocardio. propranolol de 240 a 320 mg diarios, con esto se logran
4. Electrocardiograma: puede ser normal u observarse frecuencias cardacas entre 50 y 60 latidos/min.
desviacin transitoria del segmento ST(depresin o
4. Anticoagulantes: la heparina por va endovenosa ha re-
elevacin), inversin de la onda T; las alteraciones
sultado eficaz, asociada a la aspirina, lo que reduce la
regresan por completo o en parte, con el alivio del dolor.
incidencia de infarto y de angina refractaria.
5. Enzimas cardacas: no se elevan.
5. Antagonistas del calcio: no previene el infarto ni
6. Radiografa de trax.
reduce la mortalidad, en los pacientes con isquemia
7. Ecocardiograma.
persistente pueden agregarse a los nitratos y beta-
8. Monitoreo Holter.
bloqueadores, aunque debe tenerse precaucin por
9. Prueba ergomtrica: despus de estabilizarse los sntomas
el efecto depresor.
o antes del alta.
10. Ventriculografa y coronariografa. 6. Tromboltico: no existe acuerdo sobre su utilizacin en el
11. Estudios radioisotpicos. tratamiento de la AI.
7. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(ECA). Pueden ser usados como frmacos de manteni-
miento.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INVASIVO
MEDIDAS GENERALES
1. Baln de contrapulsacin intrartico: su objetivo es la
1. Actuar sobre los factores de riesgo.
2. Reposo fsico y emocional. estabilizacin del paciente desde el punto de vista sinto-
3. Sedacin leve, se pueden emplear ansiolticos. mtico y hemodinmico; esto asegura que cuando se
haga la ciruga coronaria o la angioplastia, el paciente
MEDICAMENTOS est en condiciones ptimas.
2. Angioplastia coronaria transluminal percutnea
1. Antiagregantes plaquetarios: la aspirina ha sido la ms (PTCA) y revascularizacin (segn criterio de co-
utilizada, su dosis es variable desde 65 a 250 mg por da. ronariografa).
396
INFARTO AGUDO DE MIOC ARDIO
Dr. Looney Andrs Machado Reyes
DEFINICIN
Es el cuadro clnico resultante de la necrosis o muerte En 25 % de los casos, fundamentalmente en ancianos

de una parte del msculo cardaco, que es secundario a la y diabticos, puede evolucionar sin dolor.
sbita oclusin de una arteria coronaria por la formacin
de un trombo en el sitio de una placa aterosclertica fisurada
o rota. CRITERIOS ELECTROCARDIOGRFICOS
La incidencia anual en Cuba, segn registro realizado
en 1990, es de 1,79 casos por cada 1 000 habitantes 1. En las primeras horas, aparece desplazamiento positivo
mayores de 15 aos de edad. La mortalidad es elevada, lo del segmento ST de ms de 1 mm, con onda T positiva
que constituye un problema de salud importante. en derivaciones que definen la localizacin del infarto y
el descenso del ST en derivaciones opuestas; posterior-
mente aparece una onda Q patolgica.
CLASIFICACIN 2. En horas o das posteriores, el ST se mantiene desplazado
positivamente, que suele descender al nivel isoelctrico,
1. Con onda Q (transmural): se produce cuando ocurre con negativizacin de la onda T.
oclusin total de una coronaria, sin existir adecuada 3. El ST se normaliza en un trmino de 2 semanas, la
circulacin colateral distal. persistencia de este desplazamiento positivo indica con
2. Sin onda Q (no transmural): ocurre por oclusin transitoria probabilidad un aneurisma de la pared ventricular.
de una coronaria, con adecuada circulacin colateral 4. El IMA sin Q, suele presentarse con infradesnivel del ST e
distal, y origina un grado menor de necrosis. inversin de la onda T por ms de 24 h, con una
topografa determinada.
5. El IMA de ventrculo derecho puede verse asociado con
DIAGNSTICO infarto inferior, lo cual queda bien demostrado cuando
aparece un QS en derivaciones V3R y V4R.
Se basa en la presencia de criterios clnicos, electrocar- 6. Los trastornos de la conduccin pueden dificultar el di-
diogrficos y enzimticos. Con 2 de estos criterios se puede agnstico electrocardiogrfico, lo que implica conocer
llegar al diagnstico, pero se considera que la elevacin de los valores enzimticos.
los niveles enzimticos, cuando describe una curva carac-
terstica es definitoria. CRITERIOS ENZIMTICOS
CRITERIOS CLNICOS Se requieren valores enzimticos superiores al doble

del valor de referencia. Es necesario establecer deter-
1. Presencia de factores de riesgo coronario. minaciones seriadas, al menos cada 12 h, de las enzimas
2. Dolor retrosternal, opresivo, de comienzo sbito, con CPK, TGO y LDH.
duracin de ms de 30 min, que no se alivia con nitro-
glicerina sublingual y con irradiacin hacia el cuello, el CPK: comienza a elevarse entre las 4 y 6 h del inicio
miembro superior izquierdo, la espalda o el epigastrio, del dolor, con valor mximo a las 24 h, se normaliza
adems se acompaa de frialdad y sudacin. entre las 48 y 72 h.
3. Otras formas clnicas de presentacin son: edema agudo Isoenzima CK-MB: es ms especfica, su valor debe
pulmonar, shock cardiognico, arritmias y muerte sbita. ser mayor que 6 % de la CPK.
397
Causas no cardacas de elevacin de la CPK: 2. Vigilancia y deteccin precoz de arritmias y fallo de bomba.
traumatismo del msculo esqueltico; miositis, distrofia mus- 3. Disminucin del tamao del infarto.
cular; ejercicio fsico intenso; hipotiroidismo; alcoholismo. 4. Disminucin de la mortalidad.
TGO: aumenta a partir de las 8-12 h, con valor MEDIDAS GENERALES

mximo a las 24 48 h. Puede aumentar en las
hepatopatas y el embolismo pulmonar. 1. Traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) lo an-
LDH: se eleva entre las 12 y 24 h de iniciado el dolor, tes posible.
con valor mximo a las 48 o 72 h y se mantiene 2. Reposo absoluto en cama durante 48 h y, a partir de este
durante 7 a 10 d. Puede ser til para el diagnstico momento se valora individualmente la factibilidad de la
tardo. Se eleva en las hepatopatas, las neoplasias y movilizacin.
el embolismo pulmonar. 3. Dieta lquida las primeras 24 h, se debe tener en cuenta
que suelen haber vmitos en las primeras horas.
Otros marcadores 4. Oxgeno por catter nasal o mscara de 2 a 4 L/min.
Mantener saturacin de la Hb mayor que 90 %, FIO2
Troponina I. muy elevada puede provocar aumento de la resistencia
Troponina T vascular sistmica e hipertensin arterial.
5. Monitorizacin electrocardiogrfica.
Niveles elevados muestran alto grado de especificidad, 6. Canalizar vena perifrica, para realizar tratamiento
pueden permanecer as durante 5 a 7 d e incluso mayor tromboltico, si no existiera contraindicacin.
tiempo. 7. Solo canalizar vena profunda si se detectan complica-
ciones como fallo de bomba, arritmias, shock, si no se
Isoforma MM3 de la CK-MB. La determinacin de la ha realizado tromblisis. Si se ha administrado un
proporcin de las isoformas 1 y 3 de la isoenzima tromboltico, no se recomienda utilizar vaso profundo en
CK-MB mayor que 2,5, sera diagnstico de IMA. Es lugares no compresibles, hasta tener un coagulograma
ms precoz y superior a la CK-MB en la prediccin normal, que puede obtenerse a partir de las 72 h.
de la reperfusin por medios no invasivos. 8. Extraccin de sangre para enzimas cardacas, ionograma,
glicemia, hematcrito.
ECOCARDIOGRAFA
ALIVIO DEL DOLOR
Es muy til para identificar zonas de hipoquinesia seg-
mentaria, que pueden corresponder con la topografa del 1. Sulfato de morfina de 3 a 5 mg por va EV lenta cada
infarto, lo cual adquiere un valor particular en los casos de 5-10 min hasta un mximo de 20 mg (segn la respuesta
bloqueo completo de rama izquierda o marcapasos. Infor- y la tolerancia), casi siempre con 10 mg, se logra una
ma si existe trombo mural, o coleccin de lquido pericrdico, respuesta ptima. No administrar en pacientes con
as como del estado de la contractilidad global y acerca de bradicardia.
las funciones sistlica o diastlica del ventrculo izquierdo, 2. Meperidina de 50 a 100 mg por va EV, si existe bradicardia
lo que facilita la decisin del uso de anticoa-gulantes, beta- o trastorno de la conduccin aurculo-ventricular.
bloqueadores o aminas. Debe hacerse diariamente.
TROMBLISIS
ELECTROCARDIOGRAMA
1. Indicada en pacientes con cualquier edad y sexo.
Debe realizarse cada 12 h. 2. Con dolor precordial sugestivo de isquemia miocrdica,
en las 12 h precedentes al inicio del tratamiento,
RADIOGRAFA DE TRAX acompaado de supradesnivel del ST de ms de 1 mm
en 2 derivaciones o ms de las siguientes D1, D2, D3,
Se realiza al ingreso y despus segn los requerimientos. AVL, AVF o de ms de 2 mm en 2 derivaciones precordiales
contiguas o ms, o que muestre bloqueo de rama.
3. El beneficio es mayor cuando se realiza en las 6 primeras
TRATAMIENTO horas de iniciado el dolor.
4. No est indicada cuando existe solo dolor e infradesnivel del ST.
OBJETIVOS 5. La hipotensin y el shock constituyen una indicacin para
realizarla, siempre con el apoyo previo de volumen y/o
1. Alivio del dolor. aminas presoras.
398
6. Indicada tanto en infartos anteriores como inferiores. 7. Resucitacin cardiopulmonar (ltimos 7 d).
7. Siempre se debe realizar por va venosa perifrica. 8. Antecedente accidente vascular enceflico (AVE) oclusivo
8. Dosis: estreptoquinasa recombinante 1 500 000 U en en los 6 meses anteriores.
100 mL de solucin salina o dextrosa 5 %, infusin que
debe durar 1 h, como dosis nica. Ante todo paciente que tiene contraindicaciones relati-
9. Vigilancia estricta durante la infusin y hasta 2 h de ter- vas, se debe realizar un profundo anlisis, teniendo en cuenta
minada esta, por la posibilidad de aparicin de arritmias aspectos de riesgo beneficio antes de decidir no realizar el
y de hipotensin arterial. tratamiento.
10. Si aparece hipotensin arterial, detener el goteo y tomar
las medidas siguientes segn la necesidad: ANTICOAGULACIN
Posicin de Trendelemburg. Persigue los objetivos siguientes:

Administracin de volumen.
Apoyo con aminas. Disminuir la formacin de trombos murales y el posi-
ble embolismo arterial.
Una vez restaurada la tensin arterial, reiniciar la Disminuir la formacin de trombos venosos profun-
infusin. dos y tromboembolismo pulmonar (TEP).
11. Suelen observarse reacciones alrgicas, que pueden obli- Evitar la recurrencia de oclusin coronaria.
gar a la suspensin de la infusin.
El anticoagulante que se utiliza con mayor frecuencia es:
Contraindicaciones
1. Heparina sdica por va EV 100 mg de inicio en bolo,
Absolutas seguido de 50 mg cada 4 h durante 3 a 5 d, o en infusin
continua en dosis de 1 000 U/h, despus continuar con
1. Sangramiento activo. heparina clcica 15 000 U por va subcutnea cada 12 h,
2. Sospecha de diseccin artica. hasta 10 d. Mantener kaoln de 1,5 a 2 veces sobre el
3. Reaccin alrgica previa o uso de estreptoquinasa en tiempo control.
2 aos anteriores. En IMA (cara anterior).
4. Embarazo. . Sin trombo en VI.
5. Antecedente de hemorragia cerebral. . Con tratamiento tromboltico o sin este.
6. Discrasias sanguneas. En IMA (inferiores con participacin del pex).
7. Uso de drogas anticoagulantes. . Sin trombo en VI.
8. Enfermedad sistmica potencialmente sangrante. . Con tromblisis o sin esta.
9. Neoplasias. En IMA inferiores con tromblisis.
10. Endocarditis infecciosa.
11. Sepsis severa. 2. Administrar heparina sdica por va EV 100 mg de inicio
12. Hipertensin arterial mayor que 180/100 mmHg. en bolo, seguido de 50 mg cada 4 h durante 3 a 5 d,
13. Intervenciones quirrgicas de menos de 2 semanas. despus continuar con anticoagulantes orales hasta
14. Traumatismos de menos de 2 semanas. 3 meses.
15. Biopsias de menos de 2 semanas. En IMA anteriores con trombo en VI o grandes zonas
16. Retinopata diabtica u otra condicin hemorrgica. aquinticas: con tromblisis realizada o sin esta.
17. Intervenciones quirrgicas del SNC de menos de 2 meses. En IMA inferiores con participacin del pex con
18. Pericarditis. trombo en VI: con tromblisis realizada o sin esta.
19. Abordaje venoso profundo en sitio no compresible. 3. Administrar heparina clcica 7 500 U por va subcutnea
cada 12 h hasta 10 d.
Relativas En IMA inferiores: sin trombo en VI, y no tromblisis
realizada.
1. Traumatismo o ciruga reciente (mayor de 2 semanas).
2. Antecedentes de hipertensin arterial crnica con ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
tratamiento o sin l.
3. lcera pptica activa (3 meses precedentes). El uso de la aspirina es recomendado, se utiliza en
4. Sangramiento por lcera pptica (3 meses pre- todos los pacientes, siempre que no exista intolerancia.
cedentes). El beneficio es mayor cuanto ms precoz se administre.
5. Insuficiencia heptica. Dosis: aspirina 250 mg/d. Se debe mantener de forma
6. Insuficiencia renal crnica. permanente.
399
BETA-BLOQUEADORES 5. No disminuir la PAM por debajo de 80 mmHg en ningn
caso.
Recomendaciones para su uso: 6. La tensin arterial debe ser medida 5 min despus de
haber hecho un incremento de dosis y continuar midiendo
1. Iniciarlo en la mayor brevedad posible. la TA cada 30 min.
2. Asociarlos en los casos indicados a la tromblisis. 7. El goteo debe ser detenido si aparecen algunos de los
3. Aunque todos los casos se benefician, ms lo hacen cambios siguientes:
aquellos con actividad adrenrgica aumentada
(taquicardia o hipertensin arterial), taquiarritmias, Si la TA sistlica desciende por debajo de 90 mmHg.
fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, Si la PAM desciende por debajo de 80 mmHg.
angina persistente, o elevacin tarda de las enzimas, Si la frecuencia cardaca aumenta ms de 20 % o
infarto sin Q. desciende por debajo de 50 latidos/min.
4. Usar atenolol parenteral. Dosis: 5 mg por va EV en 5 min,
se administra otra dosis de 5 mg si no hay disminucin Al reiniciar el goteo, se debe empezar siempre con la
de la frecuencia cardaca y de la tensin arterial, se dosis mnima.
contina 1 h despus con 50 mg por va oral y se mantiene
de 50 a 100 mg diariamente. En la prctica al no contar Contraindicaciones
con atenolol por va EV, se administra de inicio 50 mg
por va oral, manteniendo una dosis de 50 a 100 mg/d; 1. Hipersensibilidad a la droga.
generalmente con 50 mg se obtienen respuestas 2. Hipotensin arterial.
adecuadas de betabloqueo. 3. Hipovolemia.
5. No usar dosis de ataque en los tomadores habituales de 4. Hipertensin endocraneana.
beta-bloqueadores. 5. Pericarditis constrictiva.
6. Valorar la contractilidad miocrdica por ecocardiograma.
El riesgo de hipotensin arterial es mayor en presencia de:
Contraindicaciones
Hipovolemia.
Absolutas IMA de cara inferior.
IMA de ventrculo derecho.
1. Frecuencia cardaca menor que 60 latidos/min.
2. Tensin arterial sistlica menor que 100 mmHg. El riesgo es tambin alto cuando se usa con otros
3. Moderada o severa disfuncin ventricular izquierda. hipotensores o antidepresivos tricclicos.
4. Signos de hipoperfusin perifrica. La cefalea ocurre en 2 % de los pacientes, puede ser
5. Trastornos de la conduccin AV. controlada con analgsicos.
6. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
OTRAS MEDIDAS
Relativas
Inhibidores de la enzima convertidora de
1. Antecedentes de asma bronquial. angiotensina
2. Uso habitual de anticlcicos.
3. Insuficiencia vascular perifrica severa. Est demostrado que acta sobre la remodelacin,
4. Diabetes mellitus insulinodependiente. disminuye la mortalidad, y mejora la insuficiencia cardaca.
Su beneficio es mayor en pacientes con alto riesgo como son:
NITROGLICERINA
Infartos anteriores extensos.
1. La infusin se debe comenzar en las primeras 4 a 6 h de Antecedentes de infarto de miocardio.
iniciado el dolor. Se reserva su uso para pacientes con Presencia de insuficiencia cardaca.
dolor e hipertensin arterial mantenida. Fraccin de eyeccin menor que 40 %.
2. Siempre por bomba de infusin y a travs de una va Hipertensin arterial.
venosa profunda. Cuando se realiza tromblisis, es
obligatorio administrarla por una va venosa perifrica. Se recomienda comenzar con dosis bajas, indepen-
3. Dosis: 5 mg/min, incrementando 5 mg cada 5 min, has- dientemente de la droga usada.
ta encontrar la respuesta deseada. Existen discrepancias con respecto al momento de ini-
4. Se debe lograr una disminucin de la presin arterial cio del tratamiento, algunos autores consideran que debe
media (PAM) de 10 % en pacientes normotensos y de 30 % ser a las 72 h, otros apoyan el uso temprano en las primeras
en pacientes con hipertensin arterial. 24 h con buenos resultados. En la prctica se usa en fase
400
temprana en los casos de alto riesgo y en los no com- Lidocana
plicados se valora su uso pasadas las 24 h.
En infusin profilctica previene la mayora de los
Sulfato de magnesio episodios de arritmias ventriculares, pero esto no ha
logrado disminuir la mortalidad y s hay incremento
El estudio ISIS 4 con 58 000 pacientes incluidos, no del riesgo de asistolia, por lo que su uso en forma
demostr beneficio con su uso; no obstante se toma en cuenta profilctica no es recomendado.
la potencialidad de niveles bajos de magnesio en el IMA y Queda limitado su uso para los casos de:
otras situaciones, como usos de diurticos y digital en los
que la hipomagnesemia es mayor. Se ha utilizado indistin- . Arritmias ventriculares, una vez que se han produ-
ta-mente como antiarrtmico, en insuficiencia cardaca y en
cido.
toxicidad por digital.
. Como profilaxis secundaria despus de haber tra-
La dosis propuesta con enfoque profilctico es la siguien-
tado una fibrilacin ventricular o taquicardia
te: sulfato de magnesio 6 g diluidos en 250 mL de dextrosa
5 % en 4 h, continuar con 10 g diluidos en 500 mL de ventricular.
dextrosa 5 % en infusin en las prximas 20 h, y continuar . En pacientes con extrasstoles peligrosas.
con otros 6 g en las prximas 24 h. Dosis total: 22 g en 48 h.
Dosis: de 0,5 a 1 mg/kg cada 5 min o 50 mg cada
Anticlcicos 5 min hasta 3 dosis.
Mantenimiento: de 2 a 4 mg/min por no ms de 12
No se recomienda el uso de estos frmacos en la fase a 24 h.
aguda del infarto agudo de miocardio. Solo el diltiazem Se debe tener precaucin especial de su uso en pa-
muestra tendencia en la reduccin de la tasa de reinfarto en cientes ancianos, insuficiencia cardaca, insuficien-
pacientes con infarto sin Q. cia renal o heptica y en EPOC.
401
INFARTO AGUDO DE MIOC ARDIO NO COMPLICADO
Dra. Mara Luisa Herrera Torres
CONCEPTO
Los pacientes que no presentan complicaciones 3. Nitratos: no han mostrado tener ningn efecto sobre la
transcurridas 48-72 h desde el episodio agudo, con infartos mortalidad, por lo que su administracin en el IMA no
pequeos sin otras enfermedades asociadas (valvulopatas, complicado no est justificada.
diabetes mellitus o insuficiencia renal), constituyen un gru- 4. Anticlcicos: no se recomienda su utilizacin durante la
po de bajo riesgo en los que no es necesario prolongar su fase aguda del infarto. El diltiazem puede considerarse
estancia en la unidad de coronario o en cuidados intensi- en los casos de infarto sin Q.
vos por ms de 72 h y pueden entonces ser trasladados a 5. Tratamiento de la expansin y el remodelado ventricular:
las unidades de cuidados intermedios (UCIM).
Inhibidores de la ECA: mejoran los parmetros
hemodinmicos ventriculares a corto y largo plazo,
TRATAMIENTO A PARTIR DEL TERCER DA as como atenan el proceso de dilatacin ventricular
ulterior. Se ha demostrado que su utilizacin despus
DE EVOLUCIN del episodio agudo incrementa la supervivencia y
reduce la morbilidad y mortalidad, de causa carda-
1. Tratamiento antitrombtico: ca a largo plazo, en pacientes asintomticos con
disfuncin ventricular izquierda. Se han usado con
Antiagregantes plaquetarios: la dosis efectiva de la buenos resultados lisinopril, ramipril, enalapril y
aspirina sigue siendo discutida, pero se aceptan en- captopril.
tre 100 y 300 mg/d.
Anticoagulantes: en pacientes con infarto agudo de 6. Reperfusin: angioplastia coronaria transpercutnea
miocardio (IMA) no complicado y riesgo de (ACTP) de tipo electiva: se realiza despus de 7 d, segn
embolismo sistmico, es razonable administrar la la prueba ergomtrica (PE) y la evolucin del paciente.
asociacin de heparina y aspirina, si se consideran La PE permite detectar la isquemia miocrdica residual y
las situaciones siguientes: IMA anterior extenso, IMA aporta datos indirectos sobre el estado de la funcin
con evidencia ecocardiogrfica de trombo ventricular, as como permite una valoracin objetiva de
intracavitario e IMA con fibrilacin auricular. Segn la capacidad funcional; de esta forma es posible detectar
la indicacin, se continuar con anticoagulacin a los subgrupos de alto riesgo, candidatos a la
oral y se utilizarn dicumarnicos por un perodo coronariografa y que podran beneficiarse con un
de 3 meses, para tratar de mantener el tiempo de tratamiento mdico o ser susceptibles de revascularizacin
protrombina entre 2 y 2,5 veces el control. miocrdica (ACTP o ciruga).
2. Beta-bloqueadores: su utilizacin limita la extensin del Existen 3 estrategias segn el criterio mdico:
infarto y la mortalidad. A mediano y largo plazo dis-
minuyen la mortalidad y el reinfarto. Buenos resultados 1. PE limitada por sntomas a los 10-14 d.
se han obtenido con metoprolol y atenolol. Se deben 2. PE submxima a los 7-10 d despus del infarto, antes del
tener presente las contraindicaciones. En esta fase se alta y a las 4-8 semanas para valoracin pronstica, as
prefiere atenolol 50 mg/d. como de la capacidad funcional.
402
3. Se egresan a los pacientes de bajo riesgo clnico no antes aprendizaje de la respiracin diafragmtica a partir de
de los 21 d y se les realiza PE previa al egreso. las 48 h).
2. Fase II (convalescencia): se clasifica el paciente en
REHABILITACIN CARDACA funcin de los datos clnicos, ecocardiogrficos y
ergomtricos. Los pacientes de bajo riesgo podrn rea-
Es una estrategia del tratamiento integrado del pacien- lizar una rehabilitacin domiciliaria durante los primeros
te coronario, la cual debe ser precoz, continua e individual, 2-3 meses. Los pacientes de mediano y alto riesgo deben
comprende 3 fases: ser rehabilitados en los hospitales o centros de
rehabilitacin. La actuacin al nivel fsico estar en funcin
1. Fase I (intrahospitalaria): movilizacin precoz al silln de los datos de la PE.
(2do. da), paseos progresivos a partir del 5to. da y ejer- 3. Fase III (mantenimiento): actuaciones sobre factores de
cicios programados (movilizacin de las articulaciones y riesgo, entrenamiento fsico y ejercicios de relajacin.
403
INSUFICIENCIA CARDACA
Dr. Hctor Prez Assef
CONCEPTO
La insuficiencia cardaca (IC) es un estado fisiopa- b) HTA sistmica o pulmonar.

tolgico, en el cual una anormalidad de la funcin c) Coartacin de la aorta.
miocrdica es responsable de una circulacin sangunea 3. Alteraciones de la contractilidad.
inadecuada a las necesidades metablicas de los tejidos. a) Cardiopata isqumica.
Siempre que existe una insuficiencia del miocardio se b) Miocardiopata dilatada.
produce la condicin de IC; su fisiopatologa tambin obe- c) Miocarditis aguda.
dece a situaciones en que la carga es inadecuada, bien por 3. Alteraciones del ritmo cardaco.
motivos valvulares puros (estenosis mitral), por altera-ciones a) Ritmos lentos.
del ritmo cardaco (excesiva taquicardia o bradi-cardia), o b) Taquiarritmias.
por disminucin importante de la volemia o aporte exage- c) Prdida de la contraccin auricular.
rado de lquidos.
El ventrculo izquierdo puede fracasar por descenso de
su capacidad contrctil (disfuncin sistlica) o por incapa- DIAGNSTICO
cidad para relajarse durante el tiempo de la distole
(disfuncin diastlica). CUADRO CLNICO
1. Antecedentes de HTA, cardiopata isqumica, valvulo-

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA patas, etctera.
2. Sntomas.
1. Alteraciones de la precarga: Sntomas por bajo gasto: fatiga, disfuncin cerebral
dada por anomalas psquicas (cambios de carc-
ter, depresin y conducta psicoptica), estados de
a) Aporte sanguneo insufiente durante la distole.
agitacin y afeccin de la conciencia (desde
Anomalas de la distensibilidad: pericarditis
somnolencia hasta coma), sntomas renales (oliguria,
constrictiva, taponamiento cardaco, miocardiopata
nicturia), diaforesis y palpitaciones.
hipertrfica y miocardiopata restrictiva.
Sntomas por aumento de la precarga o congestivos:
Dificultad para el llenado ventricular: estenosis mitral
por congestin venosa pulmonar (disnea de esfuerzo,
y tricuspdea, estenosis de las venas pulmonares, cor ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema agu-
triatum e hipovolemia. do del pulmn, tos y angina nocturna), por
b) Sobrecarga de volumen. congestin venosa sistmica (edemas de los
Cardacas: incompetencias valvulares (insuficiencia miembros inferiores, ascitis, dolor en el hipocondrio
mitral y artica) y cortocircuitos intracardacos (CIA, derecho, pesadez posprandrial, estreimiento, nu-
CIV). seas, vmitos, anorexia y caquexia cardaca).
No cardacas: cortocircuitos extracardacos, hipervo- 3. Signos fsicos.
lemia, fstulas arteriovenosas y estados circulatorios a) Relacionados con la disminucin del gasto cardaco.
hipercinticos (anemia, beriberi). Alteraciones de la perfusin perifrica.
2. Aumento de la poscarga. Alteraciones cutneas: palidez, cianosis, sudoracin
a) Estenosis artica y pulmonar. y piel fra.
404
Alteraciones de la conciencia: desde desorientacin g) Urea y creatinina: elevadas, con orinas de alta densi-
hasta coma. dad y osmolaridad y alteracin del cociente Na/K
Respiracin de Cheyne-Stokes por isquemia bulbar y urinario como expresin de hiperaldosteronismo
respuesta anmala del centro respiratorio. secundario.
Alteraciones del pulso arterial. h) Ecocardiograma: ayuda para determinar la etiologa,
. Pulso de pequea amplitud (parvus), con ascenso y anatoma y repercusin funcional.
descenso lentos (tardus). i) Cateterismo cardaco.
. Pulso dcroto.
. Pulso paradjico. Segn el estudio Framingham los criterios para el diag-
. Pulso alternante. nstico de ICC son:
Galopes.
. Galope presistlico, auricular o 4to. ruido. 1. Criterios mayores.
. Galope protodiastlico, ventricular o 3er. ruido. a) Disnea paroxstica nocturna u ortopnea.
Latido apexiano hipoquintico. b) Estasis yugular.
b) Relacionados con los mecanismos de compensacin. c) Estertores.
Signos de dilatacin ventricular. d) Cardiomegalia.
. Desplazamiento del latido apexiano. e) Edema pulmonar.
. Soplo de insuficiencia mitral y/o tricuspdea. f) 3er. ruido.
. Latido parasternal bajo. g) PVC (presin venosa central) mayor que 16 cm de H2O.
Signos de hipertrofia ventricular. h) Tiempo de circulacin mayor de 25 s.
. Palpacin de un latido sostenido de la punta. i) Reflujo hepatoyugular.
. Presencia del 4to. ruido. 2. Criterios menores.
Signos de congestin venosa pulmonar: a) Edema maleolar.
. Taquipnea. b) Tos nocturna.
. Estertores hmedos. c) Disnea de esfuerzo.
. Estertores secos. d) Hepatomegalia.
Signos de congestin venosa sistmica. e) Derrame pleural.
. Aumento de la presin venosa. f) Capacidad vital menor que 66 % terica.
. Ingurgitacin yugular. g) Taquicardia mayor que 120 latidos/min.
. Reflujo hepatoyugular. h) Prdida de peso con tratamiento mayor o igual
. Hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia y ascitis. que 5 kg.
. Edemas en los miembros inferiores. Puede llegar a Para establecer el diagnstico definitivo deben existir
anasarca. 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.
. Derrame pleural y ascitis.
Signos de hiperactividad simptica.
. Taquicardia. TRATAMIENTO
. Piel hmeda, fra y plida, con cianosis y livedo
reticularis de predominio distal. 1. Tratamiento causal. HTA, cardiopatas congnitas,
4. Exmenes complementarios. etctera.
a) ECG: aporta datos de la causa, la repercusin 2. Tratamiento de las causas precipitantes del fallo cardaco.
hemodinmica y la existencia de trastornos del ritmo. Inadaptacin al tratamiento: frmacos, ingestas de
Adems informa de complicaciones del tratamiento, sodio, actividad fsica y estrs.
como intoxicacin digitlica y desequilibrios electro- Infecciones.
lticos. Otras enfermedades: prostatismo, enfermedad renal
b) Radiografa de trax: signos de hipertensin venoca- y enfermedad heptica.
pilar pulmonar, de hipertensin arterial pulmonar, de Otros tipos de cardiopata isqumica e infarto.
edema pulmonar intersticial (lneas A, B y C de Kerley, Arritmias: bradicardia, taquicardia, disociacin AV
engrosamiento subpleural y edema perivascular y y prdida de contribucin auricular.
peribronquial), signos de edema pulmonar alveolar Demandas de gasto elevado: fiebre, anemia, emba-
y de hemosiderosis pulmonar. razo y tirotoxicosis.
c) Hemograma: anemia si es la causa, o poliglobulia si Posoperatorio: dolor y lquidos.
es EPOC o cortocircuito intracardaco. Antiinflamatorios no esteroideos.
d) TGO, TGP, bilirrubinas, FAL y tiempo de protrombina 3. Tratamiento fisiopatolgico.
normales o alterados, segn el dao heptico. a) Incremento de la contractilidad.
e) Albmina: normal o disminuida. Digital: la ms utilizada es la digoxina. Dosis inicial
f) Orina: proteinuria. por va oral de 0,75 a 1,5 mg en dosis fraccionadas
405
cada 6 h. La biodisponibilidad por va oral es de 60 c) Reduccin de la poscarga: se logra con vasodila-
% de la va endovenosa, por tanto la dosis inicial tadores arteriales y mixtos. Los ms conocidos son:
por va EV es 2/3 de la dosis oral, comenzando con
0,5 mg y las siguientes de 0,25 mg cada 4-6 h. . Nitroprusiato de sodio: su uso se limita al tratamiento
Las dosis de mantenimiento oscilan entre 0,25 y de las emergencias hipertensivas. Dosis 0,5-8 mg/
0,50 mg al da, aproximadamente 1/3 de la dosis /kg/min por va EV.
inicial diaria. Si se inicia el tratamiento con dosis de . Prazozin: bloquea los receptores alfa-1
mantenimiento de 0,25 mg al da se logra digitalizar posinpticos y la fosfodiesterasa del msculo liso.
entre 6 y 8 d. Dosis oral 3-5 mg cada 6 h.
Drogas simpaticomimticas: los ms utilizados son . Prostaciclina.
la dopamina, dobutamina y el isoproterenol, muy . Prostaglandina E-1.
tiles en el tratamiento del paciente grave dentro del . IECA: las dosis recomendadas son las siguientes:
hospital. Las dosis utilizadas son:
Frmacos Dosis inicial Dosis mxima
. 1-5 g/kg/min: aumento del flujo sanguneo esplc- (mg) (veces/da) (mg) (veces/da)
nico y renal.
. 5-15 g/kg/min: aumento de la frecuencia car- Captopril 6,25-12,5 :3 150 3
daca y la contractilidad. Enalapril 2,5 :2 20 1-2
. Mayor que 15 g/kg/min: vasoconstriccin gene- Lisinopril 2,5 -5 :1 20 1
ralizada. Ramipril 1,25 :2 5 2
Quinapril 2,5 -5 :2 20 2
b) Reduccin de la precarga. Fosinopril 5,10 :1 40 1
Dieta hiposdica y restriccin de lquidos (2 L al Perindopril 2 :1 4 1
da).
Diurticos: se pueden clasificar en mercuriales, d) Control del ritmo y la frecuencia cardaca: antiarrt-
inhibidores de la anhidrasa carbnica, tiazidas, micos, cardioversin elctrica y uso de marcapasos
de asa y antagonistas de la aldosterona. Los ms transitorios o permanentes segn corresponda.
utilizados son: hidroclorotiazida (50-100 mg/d), e) Reduccin del trabajo cardaco: garantizar el reposo
furosemida (40-120 mg/d), cido etacrnico fsico y psquico segn la capacidad funcional.
(25-50 mg/d), bumetanida (0,5-1 mg/d), espiro- 4. Tratamiento quirrgico: sobre todo dirigido al tratamiento
nolactona (100 mg/d), amiloride (5-7 mg/d) y de la causa, ya sea sustitucin valvular, revascularizacin
triamterene (25-50 mg/d). y aneurismectoma, miocardioplastia o ventriculectoma,
Vasodilatadores. Los vasodilatadores venosos ms correccin de cardiopatas congnitas y por ltimo trans-
plante cardaco.
utilizados son:
Por ltimo se mencionan algunos medicamentos que
pueden ser tiles y casi siempre necesarios:
. Nitroglicerina: por va EV en pacientes graves de
10 a 20 g/min. Oral 5-10 mg cada 6 h. Gel Antiagregantes plaquetarios.
1,25-5 cm cada 8 h. Parches 5-10 mg/d. Anticoagulantes.
. Dinitrato de isosorbide: dosis retard 20-60 mg cada Antioxidantes.
8-24 h. Oral 5-10 mg cada 2-6 h. Sublingual Beta-bloqueadores: principalmente en pacientes con
5-60 mg cada 2-4 h. miocardiopatas dilatadas y miocardiopatas
. 5-mononitrato de isosorbide: oral 20 mg cada 8 h. isqumicas, en quienes fracasa el tratamiento conven-
Retard 40-60 mg cada 12-24 h. cional; en dosis muy bajas, tiene que ser cardiose-
. Molsidomina: efectos semejantes a los nitratos. Dosis lectivo, no usarse en los casos agudos y es ms
1-4 mg cada 6-8 h. beneficioso si existe taquicardia.
406
SHOCK
Dra. Nora Lim Alonso
DEFINICIN
Sndrome multifactorial y de variable presentacin, ca- CUADRO CLNICO GENERAL

racterizado por reduccin del flujo sanguneo efectivo y el
transporte de sustratos esenciales a rganos vitales, cuyo 1. Hipotensin arterial: presin sistlica menor que 90
denominador comn es la inadecuada perfusin hstica en 30 mmHg por debajo de los niveles basales previos.
relacin con las demandas metablicas para mantener las 2. Piel fra y hmeda.
funciones y estructuras celulares. 3. Oliguria.
4. Confusin mental.
CLASIFICACIN Adems y segn las causas que hayan llevado al shock,

pueden reconocerse:
1. Hipovolmico.
2. Cardiognico. Fiebre.
3. Distributivo: donde se contemplan el shock sptico y el Palidez.
neurognico. Erupciones cutneas.
4. Obstructivo. Angioedema, broncoespasmo y edema larngeo.
Compromiso mltiple de parnquimas.
CAUSAS MS COMUNES
El diagnstico se basa en el cuadro clnico y el anlisis
1. Hipovolmica. de los patrones hemodinmicos obtenidos por el monitoreo
Hemorragias. de mltiples variables:
Otras prdidas de volumen (gastrointestinales, renales
o prdidas insensibles). Presin venosa central (PVC).
2. Cardiognica. Presin capilar pulmonar (Pw).
Infarto cardaco. Resistencia vascular sistmica (RVS).
Miocardiopatas. Volumen minuto (VM).
Miocarditis. Saturacin de sangre venosa mixta (SvO2).
Enfermedades valvulares.
Transporte de oxgeno (DO2).
Arritmias.
Consumo de oxgeno (VO2).
3. Obstructiva.
Embolismo pulmonar. Lactato srico.
Taponamiento cardaco. Gap PCO2.
Mixomas auriculares. SaO2.
Neumotrax a tensin.
4. Neurognica. Habitualmente se utilizan las primeras 5 variables, y se
Lesiones del sistema nervioso central y de la mdula pueden describir los perfiles siguientes:
espinal.
Anafilaxia. 1. Hipovolmico: el problema bsico es la disminucin en
Frmacos y anestsicos. el llenado ventricular, lo que deriva en descenso del
407
volumen minuto, esto a su vez produce vasoconstriccin y 14. Lactato srico.
aumento de la resistencia vascular sistmica.
PVC baja.
Pw baja. CONDUCTA TERAPUTICA
VM bajo.
RVS elevada.
REANIMACIN INICIAL
SvO2 baja.
2. Cardiognico: la disminucin primaria del volumen minu-
1. Asegurar la va area: oxigenoterapia. Evaluar la nece-
to conduce a congestin venosa y a la vasoconstriccin
sidad de soporte ventilatorio.
perifrica.
2. Obtener acceso venoso perifrico y central.
PVC elevada.
3. Colocar monitor (osciloscopia y FC), esfigmomanmetro
Pw elevada.
y pulsioxmetro.
VM bajo.
4. Evaluar signos vitales.
RVS elevada.
5. Realizar examen fsico y correcta anamnesis.
SvO2 baja.
6. Si se sospecha hipovolemia, iniciar rpida reposicin de
3. Vasognico: la prdida del tono vascular en las arterias
volumen.
y, en grado variable, en las venas es el problema bsico.
7. Tratar las arritmias y las alteraciones eletrolticas y cido-
El volumen minuto cardaco es a menudo elevado pero
bsicas
puede variar.
PVC baja.
Pw baja o normal.
VM elevado. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
RVS baja.
SvO2 baja. 1. Si se identifica la hipovolemia como causa del shock o
4. Sptico: se asocia con diversos patrones hemodinmicos, que contribuye a este, o se obtiene una Pw baja, la infusin
segn la gravedad del shock. de volumen es la teraputica indicada. Si hay catter de
Fase precoz. Swan-Ganz implantado, el objetivo es elevar la Pw hasta
. Pw baja. 18 mmHg. La calidad de los fluidos (coloides o
. VM elevado. cristaloides) es tema debatido en la actualidad y est fuera
. RVS baja. del propsito de estas normas; en la prctica se utilizan
. PVC baja. ambos indistintamente.
Fase tarda. 2. Si la causa se establece de origen cardaco, se utilizan
. Pw elevada. drogas vasoactivas segn la interpretacin de las
. VM normal. variables hemodinmicas y/o las cifras de tensin ar-
. RVS normal o aumentada. terial (tabla 43):
. PVC variable.
Estos patrones resumidos pueden combinarse y origi- Si el VM es bajo con RVS elevada: agonistas beta.
nar problemas ms complejos. Considerar nitroprusiato de 0,1 a 5 /kg/min.
Si el VM es bajo con RVS normal: utilizar agonistas
alfa-beta, como la dopamina.
MONITORIZACIN COMPLEMENTARIA Si el VM es bajo con RVS baja: evaluar el uso de
agonistas beta puros, en unin con alfa agonistas,
1. Tensin arterial. como la dobutamina y norepinefrina, respecti-
2. Frecuencia respiratoria. vamente.
3. Temperatura.
4. Diuresis. 3. Con un volumen minuto elevado y RSV baja, considerar
5. ECG. la dopamina u otra droga con efecto alfa.
6. Radiografa de trax. 4. Si no se dispone de catter en la arteria pulmonar, otra
7. Hemoglobina y hematcrito, leucograma. opcin es la tensin arterial como gua; as:
8. Coagulograma, PDF (productos de degradacin del
fibringeno) y fibringeno. Si la presin arterial sistlica es menos de 70 mm Hg,
9. Funcin heptica. considerar la norepinefrina/ dopamina.
10. Funcin renal. Si la presin arterial sistlica est entre 70 y
11. Electrlitos en sangre. 100 mm Hg considerar la dopamina.
12. Gases en sangre. Si la presin arterial sistlica es menos de 100 mm Hg
13. Albmina srica. y la diastlica normal, considerar la dopamina.
408
Tabla 43. Drogas de uso comn para el soporte circulatorio
Droga Papel farmacolgico Efectos clnicos Rango de dosis habitual
Epinefrina Agonista alfa y beta Cronotropismo 5 a 20 g/min

adrenrgico Inotropismo
Vasoconstriccin
Norepinefrina Agonista * alfa y beta Cronotropismo 5 a 20 g/min

adrenrgico Inotropismo
Vasoconstriccin
Dopamina Agonista dopa, alfa y Cronotropismo 2 a 20 g/kg/min

beta adrenrgico Inotropismo
Efecto alfa adrenrgico Vasoconstriccin
progresivo con incre-
mento de la dosis.
Dobutamina Agonista beta

adrenrgico Cronotropismo 5 a 15 g/kg/min
Inotropismo
Vasodilatacin
Fenilefrina Agonista alfa

adrenrgico Vasoconstriccin 2 a 20 g/min
* El efecto alfa adrenrgico es mayor que el efecto beta adrenrgico.
CONSIDERACIONES OTROS ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL

TRATAMIENTO
Es frecuente observar en algunos estados como la sepsis
y el infarto del ventrculo derecho con fallo de bomba Pw 1. Debe (n) establecerse la (s) causa (s) subyacente (s) y
bajas. En estos casos la terapia debe realizarse con infusin proceder al tratamiento especfico y de las complicaciones.
de volumen hasta obtener Pw en 18 mm Hg y soporte de 2. El tratamiento de la anafilaxia debe comprender adems:
agentes agonistas como la dobutamina.
Deben evitarse los vasoconstrictores, siempre que sea Adrenalina en dosis de carga de 3 a 5 mL (1:10 000)
posible, debido a que estas drogas producen aumento de por va endovenosa. Dosis de mantenimiento de 2 a
la tensin arterial a expensas del flujo. Si es necesario una 4 g/min.
vasoconstriccin persistente para el control de la TA, el
Hidrocortisona: 100-200 mg por va EV cada 4-6 h.
pronstico con seguridad ser desfavorable
Difenhidramina: 25-50 mg por va EV cada 4-6 h.
Ante una vasoconstriccin, pueden utilizarse vasodi-
latadores para mejorar la perfusin hstica, siempre que se
halla corregido la hipovolemia y la tensin arterial sea mayor 3. El shock sptico implica tambin tratamiento con an-
o igual que 80 mm Hg. tibitico y el definitivo de la infeccin, adems de otras
Siempre se prefiere optar por la administracin de flui- medidas que sern abordadas en el tema relativo a la
dos, ms que drogas vasoactivas. sepsis.
La correccin de las alteraciones del medio interno en 4. Las causas que han sido mencionadas en las gnesis del
especial la acidosis metablica, es cardinal, pues en un shock obstructivo deben ser corregidas de forma rpida y
medio cido resulta ineficaz la accin de estas drogas. especfica.
409
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Dr. David Lozano Valds
CONCEPTO
Se define la emergencia hipertensiva (EH) como una bos miembros superiores, por lo que se hace nfasis en las
severa elevacin, de forma brusca de las cifras de TA, que evaluaciones clnica y de exmenes complementarios de los
ocasiona o se asocia con dao o disfuncin de rganos sistemas orgnicos habitualmente afectados.
diana al nivel de los sistemas: nervioso central, En la evaluacin neurolgica se puede encontrar:
cardiovascular y renal. cefalea, nuseas, vmitos, trastornos visuales, afeccin del
Su evaluacin y tratamiento deben ser inmediatos, con nivel de conciencia que puede ir de la confusin al coma,
el objetivo de descender la TA y detener o minimizar el dao convulsiones y dficits neurolgicos focales; el fondo de ojo
orgnico. como parte del examen clnico, puede evidenciar distintos
Entre las formas clnicas de presentacin ms frecuentes grados de retinopata hipertensiva, y tiene gran importancia
de esta entidad estn: la presencia de exudados algodonosos, hemorragias en
llamarada y papiledema.
1. Encefalopata hipertensiva. En el aparato cardiovascular se pueden evidenciar:
2. Sndromes isqumicos miocrdicos. episodios de angina de pecho, disnea, intenso dolor torcico
Angina inestable. asociado con diseccin artica aguda, signos fsicos que
Infarto de miocardio. indican de la existencia de una disfuncin ventricular
3. Disfuncin ventricular izquierda aguda. izquierda como presencia del 3er. ruido a la auscultacin,
4. Diseccin artica aguda. distensin venosa yugular y taquicardia; evidencias de una
5. Insuficiencia renal aguda.
diseccin artica como pulsos dbiles, aparicin de un soplo
6. Enfermedad cerebrovascular aguda:
Hemorragia intracerebral. artico de insuficiencia no comprobado antes y la presen-
Accidente cerebrovascular trombtico. cia de un roce pericrdico.
Hemorragia subaracnoidea. Al nivel renal se detectan signos clnicos mucho ms
7. Estados producidos por exceso de catecolaminas inespecficos y menos llamativos, pueden aparecer edemas,
circulantes. oliguria, poliuria, hematuria, etctera.
Crisis del feocromocitoma.
Interaccin entre frmacos IMAO y alimentos ricos
en tiramina. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Retirada brusca de tratamiento hipotensor.
En la emergencia hipertensiva los estudios comple-
mentarios deben ser los indispensables, que permitan una
CUADRO CLNICO rpida evaluacin del estado del paciente, y se deben evitar
en el momento de la crisis los estudios muy complejos o de
El cuadro clnico de la EH es inespecfico y vara en mayor riesgo para el paciente.
relacin con el mayor o menor compromiso de la
funcionalidad de los rganos afectados, as como en 1. Laboratorio.
dependencia de enfermedades previas del paciente. Es importante la determinacin de enzimas
El diagnstico clnico comienza con la confirmacin de miocrdicas en sangre (CPK, TGO) que puede
cifras anormalmente elevadas de TA, al tomar esta en am- elevarse en caso de infarto agudo de miocardio.
410
Los niveles de creatinina y de nitrgeno ureico se arterial media o llevar la TA diastlica a niveles de
pueden encontrar elevados en los casos de disfuncin 100 a 110 mmHg e iniciar teraputica hipotensora
renal aguda o previa al cuadro clnico actual, por va oral entre las 12 y 24 h de tratamiento, para
asimismo, en la orina es factible encontrar proteinuria, lograr la total normalidad de la tensin en los das
hematuria y presencia de cilindros celulares; estos 2 siguientes.
ltimos hallazgos son ms frecuentes en los casos La eleccin del frmaco que se debe utilizar estar
con una glomerulonefritis como causa de la EH. en dependencia de un conjunto de variables como
En la biometra hemtica puede verse anemia en los son: condiciones morbosas del paciente (diseccin
pacientes con IRC previa, anemia hemoltica artica, insuficiencia cardaca, EPOC, insuficiencia
microangioptica (rara), en el ionograma pueden renal, etc.), farmacologa del medicamento (vida
existir alteraciones en los niveles de sodio y potasio media, pico de la accin, etc.), garantas del medio
asociados con insuficiencia renal, hiperaldos- hospitalario donde se trata el paciente (posibilidad
teronismo o tratamiento diurtico enrgico. del empleo de bombas de infusin, de monitorizacin
2. Electrocardiograma. continua de la TA, entrenamiento del personal de
Puede evidenciar la presencia de una isquemia enfermera, etc.).
miocrdica, con alteraciones de ST y T e incluso llegar
al infarto. Casi constantes sern las manifestaciones En la tabla 44 se muestra un resumen del uso de los
de sobrecarga sistlica con signos de hipertrofia de principales hipotensores.
ventrculo izquierdo.
3. Imagenologa.
La radiografa de trax puede presentar signos de PRINCIPALES AGENTES HIPOTENSORES
edema pulmonar alveolar o intersticial, as como
ensanchamiento anormal del mediastino por una
diseccin artica. 1. El nitroprusiato de sodio se ha convertido en el frmaco
En los pacientes con manifestaciones neurolgicas de eleccin para el tratamiento de varios tipos de
se impone la realizacin de una TAC; se pueden emergencias hipertensivas, por el rpido inicio de su
encontrar evidencias de hematomas intraparen- accin, la corta duracin de su efecto y sus escasas
quimatosos o subaracnoideos, infartos cerebrales y reacciones indeseables. Se usa con muy buenos resulta-
edema. dos en la encefalopata hipertensiva, hemorragia
intracraneal, isquemia miocrdica, fallo del ventrculo
izquierdo, feocromocitoma, diseccin artica aguda e
TRATAMIENTO hipertensin posoperatoria
2. Labetalol: este bloqueador no selectivo de los receptores
El objetivo del tratamiento de la EH es el descenso de la alfa y beta adrenrgicos produce una reduccin evidente
tensin arterial, se debe mantener una adecuada perfusin de la resistencia vascular sistmica, con muy poca accin
de los rganos y evitar las complicaciones. sobre el gasto cardaco. Ocasiona un descenso rpido
Dentro de las complicaciones agudas de la pero no abrupto de la TA. Por su accin de beta-
hipertensin arterial, la EH por su efecto deletreo y bloqueador no debe usarse en los pacientes con antece-
progresivo sobre rganos vitales requiere la reduccin dentes de bronconeumopata obstructiva, bradicardia
rpida de las cifras de tensin arterial, por esto se sinusal severa, bloqueo AV mayor de 1er. grado o
recomienda el ingreso del paciente en una sala de manifestaciones de insuficiencia cardaca. til en la
cuidados progresivos y el tratamiento medicamentoso encefalopata hipertensiva, isquemia miocrdica, diseccin
se har fundamentalmente con soluciones artica, eclampsia, accidente vascular enceflico (AVE),
parenterales que contengan hipotensores de accin feocromocitoma y emergencias hipertensivas relaciona-
rpida. das con la adiccin a la cocana.
Una vez tomada la decisin de iniciar un descenso 3. Nitroglicerina: es un vasodilatador, principalmente ve-
rpido de la TA se debe considerar hasta qu niveles noso, aunque tambin produce vasodilatacin de las
se puede reducir, pues, en estos pacientes la arterias coronarias y, en dosis elevadas dilatacin arteri-
disminucin brusca de la presin a cifras normales, al sistmica, con muy rpida accin y corto efecto; por
puede implicar un abrupto descenso del flujo san- su accin sobre el sistema coronario y su reduccin de la
guneo por debajo de niveles crticos en las zonas demanda de O2 del miocardio; es especialmente til en
cerebral, coronaria y renal; esto provocara una los casos donde predomina la isquemia miocrdica como
isquemia y por ende mayor dao hstico a esos complicacin de la HTA.
rganos. Por esta razn es recomendable una 4. Clorhidrato de nicardipino: bloqueador de los canales de
reduccin rpida no mayor que 25 % de la presin calcio, acta directamente sobre la musculatura lisa de la
411
pared vascular, provoca vasodilatacin arterial sistmica y 8. Mesilato de fentolamina: es un bloqueador alfa adrenrgico
coronaria, as como un rpido descenso de la TA. ideal para el tratamiento de los episodios hipertensivos que
5. Enalaprilato: es la forma activa y parenteral del enalapril se relacionan con una liberacin excesiva de catecolaminas,
(inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina). Su como el feocromocitoma, crisis de los IMAO e hipertensin
mecanismo de accin es similar a los dems integrantes de por supresin brusca de terapia hipotensora.
este grupo. til en la EH, aunque todava no est muy 9. Hidralazina: este es un potente vasodilatador arteriolar que
extendido su uso para el control rpido de la HTA. hoy da es poco usado en la reduccin rpida de la TA, por
6. Diazxido: potente vasodilatador arterial de accin rpida la respuesta individual tan variable que muestra, lo cual
y vida media (algunas horas). No debe ser usado para los hace relativamente impredecible el efecto teraputico del
cuadros clnicos de diseccin artica o enfermedad frmaco en su forma parenteral. Est contraindicado en la
isqumica de miocardio, por su tendencia a desencadenar enfermedad isqumica coronaria y en el aneurisma
reflejos de taquicardia. disecante, por las mismas razones que el diazxido. Se
7.Camsilato de trimetafan: es un potente bloqueador gan- emplea con relativa frecuencia para el tratamiento de la
glionar recomendado para el tratamiento de la emergencia eclampsia, porque existen evidencias de que mejora la
hipertensiva asociada con diseccin artica aguda. perfusin sangunea uterina.
Tabla 44. Principales agentes hipotensores usados en la emergencia hipertensiva

Frmaco Accin Va de Dosis Inicio Pico Duracin
administracin de la de la del efecto
accin accin
Nitroprusiato de sodio Vasodilatador

arterial y venoso Infusin EV 0,3-10 Inmediato 1-2 min 1-3 min
mg/kg/min
Labetalol Bloqueadores alfa
y beta adrenrgico Bolos EV 20-80 g
/10 min
2 mg/min 3-5 min 10-20 min 3-6 h
Nitroglicerina Vasodilatador venoso
y arteriolar Infusin EV 5-300
g/min 1-2 min 1-2 min 1-3 min
Nicardipino Bloqueo de canales
de Ca Infusin EV 5-15 mg/h
(carga)
3-5 mg/h
(mante-
nimiento) 1-3 min 5-20 min 15-40 min
Enalaprilato Inhibidor enzimtico
convertidora de
angiotensina Bolos EV 0,625-1,25 mg
cada 6 h 10-15 min 30 min/
a4h 6-8 h
Diazxido Vasodilatador arteriolar Bolo EV 25-100 mg/
5-10 min
Infusin EV 7,5-30
mg/min 1-5 min Variable
Trimetafan Bloqueo ganglionar Infusin EV 0,5-10
mg/min 1-2 min 1-2 min 5-10 min
Fentolamina Bloqueador alfa
adrenrgico Bolo EV 5-10 mg
Infusin EV 0,2-5 mg/min 1 min 3 min 10-30 min
Hidralazina Vasodilatador arteriolar Bolo EV 5-20 mg
Infusin EV 0,5-1 mg/min
IM 10-40 mg 10-30 min 10-80 min 3-6 h
412
NEUMONA NOSOCOMIAL
Dra. Mercedes Duarte Daz
CONCEPTO
La neumona intrahospitalaria o nosocomial (NIH o NN) 2. Laboratorio: leucocitosis, hipoxemia con hipocapnia. En
es una enfermedad grave y potencialmente mortal, que suele el paciente con ventilacin mecnica, la disminucin del
definirse como la infeccin del parnquima pulmonar que cociente PaO2/FiO2 precede en muchas ocasiones a la
no estaba incubndose en el momento del ingreso, y que se aparicin radiolgica de la neumona.
desarrolla 48 h o ms despus de la admisin al hospital. 3. Radiolgico: se caracteriza por infiltrados radiolgicos
Pueden ser causadas por bacterias grampositivas o gramne- nuevos.
gativas, por hongos, o virus; dentro de estos, por su severidad 4. Microbiolgico: se hace a travs de mtodos no invasivos
y frecuencia, se destacan los bacterias gramnegativas, fun- e invasivos:
damentalmente bacilos gramnegativos entricos.
Esputo-aspirado traqueal.
Hemocultivo.
Lquido pleural.
CLASIFICACIN Puncin trastraqueal.
Puncin aspirativa transtorcica.
Segn el tiempo de aparicin: Aspirado bronquial a travs de fibroscopio.
Lavado bronquial.
1. Temprana: aparece durante los 4 primeros das despus Catter telescopado protegido (ms aceptado, con
del ingreso, suele acompaar afecciones de comienzo mayor rendimiento).
agudo (traumatismos, intoxicacin, accidente vascular Catter distal protegido.
enceflico [AVE]). Es secundaria a la broncoaspiracin Lavado broncoalveolar (ms aceptado).
ms o menos cuantiosa y est causada por la flora Biopsia transbronquial.
comunitaria; puede presentar mejor pronstico. Biopsia pulmonar.
2. Tarda: aparece a partir del 5to. da, puede ser causada por
cualquier mecanismo patognico, con predominio de ba- La NN tiene una morbilidad y mortalidad elevada; es
cilos gramnegativos aerobios y presenta mayor mortalidad. mayor cuando se adquiere en el transcurso de la ventilacin
mecnica. Las complicaciones ms frecuentes son
insuficiencia respiratoria o su agravamiento, insuficiencia
DIAGNSTICO renal, shock y la coagulacin intravascular diseminada.
1. Clnico: es similar a las neumonas en general; la presen- TRATAMIENTO

tacin puede ser clsica, o aportar pocos datos. En oca-
siones los cambios en el aspecto del esputo respecto a 1. Medidas generales: encaminadas al tratamiento general
los das precedentes podra orientar el diagnstico. En de todo paciente grave.
los pacientes ventilados, la clnica es prcticamente nula 2. Soporte circulatorio: fluido y oligoelementos que garantizan
y ni el aspecto de las secreciones es definitorio. el medio interno y el equilibrio cido-bsico.
413
3. Soporte ventilatorio: en dependencia de las demandas . Amikacina: 15 mg/kg diario en dosis nica por va EV.
de oxigenacin y ventilacin.
4. Tratamiento especfico: la antibioticoterapia se basa en Penicilinas antipseudomnicas:
los parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos, as
como en las condiciones previas del husped y est . Ticarcillina.
sometido a constantes modificaciones, segn la sensibili- . Piperacillina.
dad del microorganismo en el ambiente hospitalario. . Azlocillina.
Dosis: 2-4 g/4 h por va EV.
En general se establece una pauta combinada de 2
frmacos, frente a la monoterapia, para el tratamiento de la Carbapenmicos:
NN, por diferentes razones:
. Meropenem.
La infeccin es a menudo polimicrobiana. . Imipenem.
Para lograr sinergismo de antibiticos y evitar escasa Dosis: 1 g/6-8 h por va EV.
penetracin.
Macrlidos:
La mayora de los pacientes que adquieren una NN
sufren grados variables de inmunodepresin en . Eritromicina: de 0,5 mg-1g/6-8 h por va EV.
relacin con su enfermedad de base.
La combinacin de antibiticos puede evitar la Monolactmicos:
seleccin de mutantes resistentes.
. Aztreonan: 0,5-1g/6-8 h por va EV.
La seleccin de antibiticos debe lograrse con las
opciones siguientes: Inhibidores de betalactamasa:
Cefalosporinas de tercera generacin + amino- . Piperacillina/tazobactan: 2 g/500 mg-4 g/500 mg/6 h

glucsidos, se puede aadir eritromicina o no. por va EV.
Penicilina antipseudomnica + aminoglucsido, se
puede aadir eritromicina o no. Profilaxis:
Piperacilina/tazobactn + tobramicina, se puede
Hay que tener en cuenta los factores de riesgo para el
aadir eritromicina o no. desarrollo de la NN:
Imipenem, se puede aadir eritromicina o no.
Meropenem o cefepime, se puede aadir eritromi- Intrnsecos.
cina o no. . Edad mayor de 60 aos.
Aztreonam: sustituye al aminoglucsido. . APACHE II > 16.
Si hay sospecha de pseudomona; el aminoglucsido . EPOC.
de eleccin es: la amikacina 15 mg/kg/d , a la cual . Enfermedad neuromuscular.
se debe aadir uno de los antibiticos siguientes: . Traumatismo craneal.
ceftazidima 2 g cada 6 h por va EV y/o penicilina . Alteracin de los reflejos.
antipseudomnica: peracilina 4 g cada 6 h y/o . Coma.
carbapenmico: imipenem 500 mg cada 6 h por va . Hipoalbuminemia.
EV y/o quinolonas: ciprofloxacina 200 mg cada 12 h . Fracaso de rganos.
por va EV. Extrnsecos.
Si se sospecha Staphylococcus aureus: cloxacilina . Ventilacin mecnica por ms de 2 d.
(4 g/6 h por va EV) o vancomicina 500 mg/ 6 h por . Traqueostoma.
va EV, para lo cual no hay resistencia demostrada. . Ciruga abdominal y torcica.
Si se sospecha de epidemia por Pseudomona . Antibiticos previos.
pneumophila, aadir eritromicina 1g/6 h por va EV. . Monitorizacin de la presin intercraneal (PIC).
Cefalosporinas de tercera generacin: . Broncoscopia.
. Reintubacin.
. Cefotaxime. . Anticidos e inhibidores de receptores H2.
. Ceftizoxime. . Sonda nasogstrica.
. Ceftazidima. Dosis: 1-2 g cada 8 h por va EV. . Encamamiento prolongado.
Aminoglucsidos: La asepsia y antisepsia, el no uso profilctico de antibi-

. Gentamicina: 3-5 mg/kg diario en dosis nica por tico y el uso de sucralfato (protector de la mucosa gstrica)
va EV. pueden ser medidas profilcticas para el tratamiento de la
. Tobramicina: 3-5 mg/kg diario en dosis nica por va EV. neumona nosocomial.
414
STATUS ASMTICO
Dra. Zuleica Gal Navarro
DEFINICIN
Episodio de asma grave que pone en peligro la vida La hipoxemia es ms grave y puede generar acidosis
del paciente, en el cual la obstruccin de las vas areas lctica, la cual ensombrece el pronstico
pequeas es severa desde su inicio o aumenta en severidad,
con alteraciones clnicas, biolgicas y fisiolgicas que no
responden con el tratamiento habitual de broncodilatadores CRITERIOS DIAGNSTICOS
y esteroides.
Disnea espiratoria.
Signos clnicos y radiolgicos de hiperinsuflacin pul-
CLASIFICACIN monar.
No respuesta a los broncodilatadores.
Se utiliza la clasificacin de Bocles como escala de Hay elementos que identifican una mayor gravedad:
gravedad:
1. Presencia de signos neuropsquicos: la agitacin, asterixis
1. Estadio I. y alteraciones del nivel de vigilia como consecuencia de
PO2 normal. hipercapnia o hipoxia severas.
PCO2 bajo. 2. Alteraciones de gases sanguneos: la presencia de hiper-
pH alcalino. capnia e hipoxemia.
Alcalemia respiratoria con normoxemia. 3. Alteraciones cardiocirculatorias: la insuficiencia del
El paciente hiperventila. ventrculo derecho, el shock y las arritmias cardacas.
2. Estadio II. 4. La desaparicin de sibilancias como expresin de obstruc-
PO2 moderadamente disminuida. cin bronquial severa, junto con un esfuerzo muscular
PCO2 baja. menos efectivo en un enfermo agotado.
pH alcalino. 5. Pulso paradjico, cianosis.
Alcalemia respiratoria con hipoxemia. 6. Uso de msculos accesorios.
Hay reas localizadas de ventilacin disminuida en
relacin con la perfusin, que alternan con reas de
ventilacin aumentada que depuran el CO2 en exceso.
3. Estadio III.
TRATAMIENTO
PO2 baja.
PCO2 normal. 1. Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI):
pH normal.
4. Estadio IV. Estadios III y IV de la clasificacin de Bocles: cualquier
PO2 muy baja. elemento sealado en el diagnstico como indica-
PCO2 alta. dores de mayor gravedad.
pH cido.
Acidemia respiratoria 2. Criterios de ventilacin mecnica: deben correlacionarse
las manifestaciones clnicas y los valores de los gases en
Las reas de hipoventilacin alveolar son mayores, lo sangre. La valoracin integral en cada paciente decidir
que produce retencin de CO2. la intubacin y la ventilacin mecnica.
415
3. Medicamentos utilizados en el tratamiento del status as- . Aminofilina: dosis de ataque de 6 mg/kg, diluidos
mtico: a perfundir por va EV en 30 min. Continuar con
una dosis de 0,5 a 0,9 mg/kg/h e ir reduciendo la
Estimulantes adrenrgicos. dosis de acuerdo con la respuesta clnica hasta pasar
. Adrenalina: usar con precaucin en mayores de a la va oral o rectal.
40 aos de edad. Contraindicada en los casos de 4. Otras medidas que no constituyen la prctica habitual.
HTA, taquiarritmias, cardiopata isqumica, Anticolinrgicos: solo se usan en aquellos pacientes
valvulopata artica, glaucoma agudo e hipertrofia en los que estn contraindicados los beta-agonistas.
prosttica. Dosis: de 0,3 a 0,5 mg por va SC, repi- Se utilizan por va inhalatoria solamente.
tiendo la dosis segn la respuesta 0,01 mg/kg/min, Bromuro de ipratropio: dosis de 0,5 mg en 3 mL de
en infusin continua por va EV, aumentando la solucin salina cada 2 4 h.
dosis segn la respuesta. Antibiticos: solo se indican cuando existe eviden-
. Salbutamol: dosis de 0,5 a 1 mL diluido en 3 mL de cia clnica y/o radiolgica de sepsis respiratoria.
solucin salina 0,9 % o agua destilada, en Sulfato de magnesio: aumenta la capacidad de
nebulizaciones cada 2 4 h de 3 a 20 mg/min, en respuesta a los beta agonistas. Dosis de 1 500 mg
infusin continua por va EV. Puede usarse una dosis diluidos a infundir en 20 min y repetir cada 6 u 8 h,
de carga inicial de 250 a 500 mg por va EV. en bolo por va EV.
Esteroides. 5. Medidas generales del paciente en estado grave. Cuida-
. Hidrocortisona: dosis de 300 a 500 mg por va EV, dos de enfermera.
como dosis de ataque y continuar con 100-200 mg Fluidificacin: se logra con una hidratacin
cada 4 6 h. adecuada. Los agentes expectorantes o fluidificantes
. Metilprednisona: dosis de 125 mg cada 6 h por va EV. tienen eficacia dudosa y controvertida.
La dosis de los corticoides se ir reduciendo segn la Correccin de medio interno y equilibrio cido-
respuesta clnica. bsico.
Metilxantinas. Fisioterapia respiratoria.
416
SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO [SDRA]
Dr. Alejandro Areu Regateiro
DEFINICIN
Afeccin de comienzo agudo desencadenada por una persiste la hiperventilacin y aparecen la hipoxemia y el
lesin pulmonar o sistmica, que se distingue por hipoxemia aumento del gradiente alveolo-arterial de O2.
severa, progresiva y refractaria, donde el cociente de presin 3. Insuficiencia respiratoria aguda: taquipnea mayor que
(Pr) parcial de O2 fraccin inspirada de O2 (PaO2/FiO2) es 40 respiraciones/min, taquicardia mayor que 110 la-
menor o igual a 200, independientemente del nivel de presin tidos/min, estertores hmedos en ambos campos pulmo-
positiva al final de la espiracin (PEEP) aplicado, infiltrado nares, acentuacin de la hipoxemia con necesidad de
difuso en la radiografa de trax y Pr capilar pulmonar nor- PEEP y elevadas concentraciones de O2 (Fi O2>0,5) para
mal. Cuando se encuentran iguales condiciones, con mantener P02 mayor o igual que 60 mmHg; adems
excepcin de la relacin Pa02/Fi02, la cual mantiene valo- disminucin de la compliancia pulmonar; en la
res entre 300 y 200, entonces se est frente a una injuria radiografa de trax se detectan signos de edema pulmo-
pulmonar aguda. nar con ausencia de fracaso del VI.
En el estadio final, fase en la que se puede atender al

ETIOLOGA paciente por primera vez, se encontrarn: hipoxemia refrac-
taria (Pa 02<60 mmHg con Fi02>0,5), gradiente alveolo
Mltiples estudios realizados demuestran que el sndrome arterial de O2 aumentado, compliance pulmonar disminuida,
sptico es la causa ms frecuente de SDRA, seguido de la signos de deterioro de la funcin neurolgica, cianosis y
aspiracin de contenido gstrico y el trauma. Otras causas signos de fracaso circulatorio; hipoventilacin pulmonar
son: politransfusiones, contusin pulmonar, inhalacin de (aumento de la PC02), acidemia metablica, insuficiencia
gases txicos, pancreatitis, intoxicacin por frmacos, renal y arritmias cardacas.
ahogamiento incompleto y la coagulacin intravascular
diseminada.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Clnicos: los expresados con anterioridad.

DIAGNSTICO
2. Radiolgicos: edema pulmonar no cardiognico (ausen-
cia de redistribucin vascular, derrames o cardiomegalia)
La expresin clnica est dada por las mani- y consolidacin alveolar difusa (aspecto nodular o de
festaciones de la enfermedad causal y las parti- parche en ambos campos pulmonares); la bilateralidad
cularidades derivadas de la agresin pulmonar, cuya es parte de la clave diagnstica.
evolucin progresiva ha permitido describir las etapas 3. Hemodinmicos: hipertensin pulmonar con presin de
evolutivas siguientes: enclavamiento normal.
4. Funcionales: hipoxemia refractaria, marcado aumento
1. Etapa de agresin aguda: polipnea y taquicardia; puede evidente del gradiente alveolo arterial de oxgeno,
encontrarse negativo el resto del examen fsico. En la relacin P02/Fi02<200 y disminucin de la compliance
gasometra se encuentra una alcalemia respiratoria y pulmonar.
radiolgicamente an no existirn lesiones. 5. Morfolgicos: los ms significativos son edema insterticial
2. Perodo latente (entre 6 y 48 h despus de la injuria): este y alveolar, formacin de membranas hialinas, proliferacin
se caracteriza por un aumento del trabajo respiratorio, de fibroblastos y colapso alveolar.
417
TRATAMIENTO 3. Teraputica farmacolgica.
Esteroides: no han demostrado beneficios con su
1. Teraputica no farmacolgica. administracin en dosis elevadas, ni tampoco cuando
Ventilacin mecnica: es universalmente aceptado el se administran de manera profilctica en pacientes
uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP/ que tienen riesgo de desarrollar un SDRA; en el mo-
/CPAP) para aumentar la capacidad residual funci- mento actual no se recomienda su uso.
xido ntrico: no hay experiencia en su aplicacin;
onal. Adems, la ventilacin mecnica mejora la
existen reportes alentadores en relacin con el futuro
Pa02, disminuye el shunt intrapulmonar, mejora la
de su uso en el SDRA.
compliancia pulmonar y logra reducir la Fi02 a ni-
Surfactante: constituye una indicacin establecida en
veles no txicos. Al adecuar los volmenes y las
los casos de membrana hialina del recin nacido;
presiones en la va area se trata de evitar los ha sido utilizado puntualmente, sin que la experiencia
volutrauma y barotrauma; en este sentido se aplica alcanzada permita pronunciarse con un criterio au-
hipercapnia permisible. El uso de la ventilacin con torizado.
relacin invertida y la postura del paciente en decbito Otros frmacos: los agentes antioxidantes, la pento-
prono han sido indicaciones en casos especficos y xifilina, las prostaglandinas y los agentes antiin-
momentos particulares. flamatorios no esteroideos no han demostrado hasta
2. Fluidoterapia: la fluidoterapia va encaminada a conse- el momento su eficacia, por lo que no puede reco-
guir la precarga necesaria para optimizar el gasto card- mendarse el uso sistemtico.
aco y consecuentemente, el transporte de oxgeno, lo que Agentes vasoactivos: su indicacin depende del
no es indicativo de inducir hipovolemia. comportamiento hemodinmico de cada paciente.
418
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA INESTABLE
Dr. David O. Len Prez
La EPOC inestable se produce por la exacerbacin de b2-agonistas (salbutamol o albuterol): son los prefe-
los sntomas y signos en un paciente que normalmente se ridos y ms efectivos, producen intensa relajacin
encuentra con una acidemia respiratoria leve y aparece con del msculo liso bronquial. Dosis: salbutamol
un grupo de entidades como: infecciones broncopulmonares, (ventoln): 4 mg/kg de inicio (1 mpula= 1mg= 2
tromboembolismo pulmonar, cor pulmonale agudo, mL) y mantenimiento: de 3-20 mg/kg/min o 1/4 de
neumotrax, ciruga, insuficiencia respiratoria aguda, mpula= 0,25 mg por va EV cada 4-6 h.
desequilibrio cido bsico, entre otras. Teofilina: su uso no es aconsejable por el estrecho
margen de seguridad entre la dosis teraputica y la
Las metas que se deben seguir en el tratamiento son: txica. Dosis: 5 mg/kg como dosis de ataque en
aquellos casos sin exposicin previa al frmaco,
1. Mantener adecuada oxigenacin en las vas areas. 3 mg/kg en pacientes que ya la han usado.
2. Correccin de desequilibrio cido- bsico. Mantenimiento de 0,4 a 0,9 mg/kg/h en dependencia
3. Alivio del broncoespasmo. de la edad, el hbito de fumar, alcoholismo,
4. Reducir la produccin de secreciones. hepatopatas e insuficiencia cardaca.
5. Tratamiento de la causa desencadenante. Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (atravent) por
va inhalada cada 4-6 h.
Ante un paciente con EPOC inestable se tomar la Aerosoles a presin positiva intermitente (PPI) o con
conducta siguiente: equipo ultrasnico cada 2-4 h, no es recomendable
en pacientes agotados que no pueden expectorar:
1. Medidas generales. salbutamol, 0,1=10 gotas + suero fisiolgico (SF)
Reposo semi-Fowler en 30-45 grados. 3 mL. Heparina: 1 mL + suero fisiolgico 3 mL (rom-
Oxgeno por catter nasal o mscara entre pe puentes disulfuro, mejora la bronco-constriccin,
4-6 L/min. posee efecto antiinflamatorio). Acetilcistena: 1 mL
Dieta blanda y lquida con aporte adecuado de l- + SF 3 mL.
quidos en un paciente deshidratado. Limitar el uso Hidratacin: se recomienda el uso de cristaloides,
de los carbohidratos. se prefiere la solucin salina por su pH, a la dosis
Monitoreo cardaco continuo, vigilancia de arritmias de 2 000 mL en 24 h. Se debe tener en cuenta la
en pacientes hipoxmicos e hipercpnicos. edad, el estado cardiovascular y el grado de
Abordaje venoso profundo por va yugular. Se deshidratacin, aadir electrlitos de acuerdo con
recomienda no canalizar la vena subclavia por la el ionograma. Se aconseja la hemodilucin en los
posibilidad de neumotrax. casos con hematcrito muy elevado.
Tomar los signos vitales cada 2 h. Tratamiento del desequilibrio cido-bsico: estos pa-
Medir la presin arterial central o la presin capilar cientes tienen una acidosis respiratoria crnica a la
pulmonar. cual se le puede aadir una acidosis metablica.
Fisioterapia respiratoria posaerosol. Con el uso excesivo de diurticos se le aade una
Balance hidromineral adecuado. alcalosis metablica.
Realizar aseo en la cama y evitar excesiva Esteroides: suprimen o disminuyen el proceso
inmovilizacin. inflamatorio e incrementan la respuesta de los recepto-
2. Tratamiento farmacolgico. res beta. Dosis: metilprednisolona: 0,5-1 mg/kg o pred-
Alivio del broncoespasmo. nisona: 60 mg por va EV cada 6 h. Se recomienda
419
su uso en pacientes sobre todo con bronquitis 55 mmHg, PaO2/FiO2 menor que 200, D (A-a)O2
crnica. mayor que 00 PaO2 que no mejora a pesar de
Antibiticos: no usar de forma profilctica. Si hay los incrementos de la FiO2. En presencia de
sepsis respiratoria extrahospitalaria, usar penicilinas, algunos de los anteriores elementos y despus de
macrlidos (azitromicina, claritromicina, etc.) o cefa- una correcta evaluacin clnica, el paciente tiene
losporinas de primera generacin; si es intrahos- criterio de ventilacin.
pitalaria usar cefalosporinas de tercera generacin
(ceftriaxone o cefotaxima), no usar aminoglucsidos, Modalidades ventilatorias que se proponen:
como monoterapia, porque su penetracin en el
pulmn es errtica y no difunden bien. Ventilacin mandatoria intermitente (IMV).
Control de las secreciones: hidratacin adecuada, Presin asistida (PA) o controlada con soporte
instilaciones frecuentes, aerosol, fisioterapia y ventilatorio.
tratamiento de las infecciones.
Tratamiento de la falla cardaca: evitar el uso excesivo Se deben utilizar tubos de grueso calibre con manguito
de diurticos para prevenir la alcalosis metablica. inflable de bajas presiones y conectarlo a un ventilador
Utilizar digital en los casos con arritmias mixto (SERVO 900C), que permite maniobrar con las di-
supraventriculares o falla ventricular izquierda y a ferentes modalidades. Se recomienda no utilizar la PEEP,
mitad de la dosis, dada la tendencia a la intoxicacin porque de 30 a 40 % de los pacientes desarrollan la
digitlica de estos pacientes. Se recomienda el uso de auto- PEEP, que interfiere con la obstruccin de las vas
nitratos para disminuir la precarga y si fuese necesario areas, disminuye el retorno venoso y puede ser causa de
aminas: dobutamina de 8 a 10 mg/kg/min, en barotrauma.
aquellos pacientes con insuficiencia cardaca de di- Se recomienda el uso de modalidades de presin con
fcil control y que no respondan a la digitalizacin y soporte ventilatorio (PSV) por ser ms fisiolgicas.
medidas anteriores. En aquellos casos con dificultad para el destete y
3. Medidas para mejorar la hipoxemia e hipercapnia. prolongacin de la ventilacin, se orienta la traqueos-
Ventilacin no invasiva: se debe evitar, mientras sea toma precoz.
posible, la intubacin del paciente. Esta modalidad Con el uso de la ventilacin mecnica se logra:
se logra a travs de catter nasal, mscara facial,
tenedor, mscara de Venturi o de CPAP. Se Mantener la PaO2 mayor que 60 mmHg.
Saturacin de O2 mayor que 90 %.
recomienda el aporte de oxgeno entre 4 y 6 L que le
Disminuir las elevadas concentraciones de CO2.
aporta una FiO2 entre 45 y 60 % de oxgeno, con lo
Evitar la progresin de la acidosis respiratoria.
cual se mejora la hipoxemia y la hipercapnia.
Algunos pacientes empeoran con estas con- Cundo se desteta al paciente?: lo ms precoz posible,
centraciones, es necesario realizar gasometras para evitar su adaptacin al ventilador.
frecuentes. Se har cuando se cumplan las condiciones siguientes:
Ventilacin mecnica a travs de tubo endotraqueal.
Se utiliza en los casos siguientes: Estabilidad hemodinmica.
Mejora de la hipoxemia e hipercapnia.
. Empeoramiento progresivo de la acidosis respiratoria Disminucin de las secreciones respiratorias.
con alteraciones mentales o sin estas, a pesar de la Desaparicin del broncospasmo.
teraputica intensiva. Mejora de la disnea y de la fatiga neuromuscular.
. Hipoxemia significativa a pesar del suplemento de
O2 por ventilacin no invasiva. El destete se realiza cumpliendo los pasos requeridos:
. Disminucin de la respuesta al dolor, agotamiento, IMV, PSV, PA con pieza en T y extubacin con gasometras
incapacidad para toser, cianosis, uso de la muscu- arteriales repetidas.
latura respiratoria accesoria y depresin respiratoria. El paciente con EPOC inestable es complejo y necesita
. PaO2 menor que 60 mmHg, PaCO2 mayor que tratamiento multidisciplinario.
420
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dr. Hctor Prez Assef
CONCEPTO
Es el cuadro clnico resultante del enclavamiento en Tromboembolismo por CO2: en ciruga laparoscpica
una arteria pulmonar de un trombo desprendido (mbolo) abdominal.
desde alguna parte del rbol venoso, lo que provoca una Tromboembolismo por cuerpo extrao: catteres.
interrupcin del flujo sanguneo en un rea del pulmn. Tromboembolismo por clulas tumorales.
El origen del mbolo puede estar ubicado en las extre- Tromboembolismo areo.
midades inferiores, venas (prostticas, uterinas, renales y Tromboembolismo por parsitos: hidatidosis y esquis-
cavidades derechas), pero en la mayora de los casos (ms tosomiasis.
de 90 %) se trata de trombosis venosa profunda (TVP) en los
miembros inferiores, muchas veces asintomticas.
En los EE.UU. ocurren 100 000 muertes anuales por DIAGNSTICO
esta causa y contribuyen a la muerte en otros 100 000 ca-
sos, lo que resulta la tercera causa de muerte y la ms comn CUADRO CLNICO
de las prevenibles.
Es causa muy frecuente de enfermedades respiratorias Casi siempre se trata de un paciente con factores de riesgo
agudas en pacientes hospitalizados. de TVP. El cuadro clnico depende del tamao del mbolo, la
Los factores de riesgo para desarrollar trombolismo extensin de la oclusin vascular y el estado previo del paci-
pulmonar (TEP) estn relacionado con el origen de la TVP, ente, sobre todo de su funcin cardiopulmonar.
las ms frecuentes son: Si ocurre un embolismo masivo que ocluye la arteria
pulmonar, casi siempre es letal. Si se ocluye una rama (dere-
Asociadas a ciruga y traumatologa: ciruga abdo- cha o izquierda) de la arteria pulmonar, provoca insuficiencia
minal y plvica por cncer, ciruga ortopdica mayor cardaca derecha y shock, casi siempre sin infarto pulmo-
(cadera y rodilla) y fractura de la cadera. nar. Cuando la embolia se establece en arterias lobulares y
Clnicas: TVP y/o TEP previos, cncer, obesidad e segmentarias, se presentan manifestaciones pulmonares por
infarto agudo de miocardio (IMA), accidente vascular infarto pulmonar. Los mbolos ms pequeos, producidos
enceflico (AVE), parlisis de las extremidades, en vasos de poco calibre, casi siempre son asintomticos y
ingestin de estrgenos, inmovilizacin prolongada, pueden llevar a la hipertensin pulmonar crnica.
estados de hipercoagulabilidad primaria, EPOC y
embarazo. Sntomas
Existen otras causas que producen TEP: Dolor torcico (que puede simular una cardiopata
isqumica, pero casi siempre es de tipo pleurtico), disnea,
tos, mareos, sncope, intranquilidad, sudacin, dolor ab-
Tromboembolismo amnitico: sobre todo en las
dominal, sntomas por bajo gasto cardaco como trastornos
cesreas. de la conciencia, frialdad, etctera.
Tromboembolismo graso: fractura de huesos largos.
Tromboembolismo pulmonar mltiple sptico: Signos
endocarditis, drogadictos, uso de catteres
(microorganismos ms frecuentes: estafilococos Hemoptisis, taquipnea, estertores bronquiales, rose
gramnegativos y hongos) pleural, disminucin del murmullo vesicular, cianosis,
421
segundo ruido aumentado a expensas del componente pul- TRATAMIENTO
monar, cuarto ruido derecho, onda a importante del pul-
so venoso, latido paresternal bajo, soplos cardacos, PROFILCTICO
hipotensin arterial, arritmias, shock, ctero y hepatomegalia.
1. Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
EXMENES COMPLEMENTARIOS Medidas fsicas: deambular lo antes posible, usar
medias de compresin gradual y compresin
1. Gasometra arterial: frecuentemente hipoxemia y alcalosis neumtica intermitente.
respiratoria. Medidas farmacolgicas: uso de heparina de bajo
2.Hemograma: leucocitosis con predominio de peso molecular (0,3 mL subcutnea diario) o heparina
polimorfonucleares. no fraccionada a dosis profilctica (1-2 mg/kg/d en
3. Patrn enzimtico: LDH y bilirrubina total aumentadas y 2-3 dosis).
TGO normal. 2. Tratamiento de la TVP: anticoagulacin con heparina no
4. Eritrosedimentacin: acelerada. fraccionada de 3 a 5 mg/kg/d en infusin continua o
5. Productos de degradacin del fibringeno (PDF), au- dosis fraccionada cada 4 h durante 7-10 d. Si hay riesgo
mentados. de recurrencia debe extenderse este tratamiento con
6. Determinacin de dmeros D en plasma (test de D- dicumarnicos no menos de 6 meses. La heparina
-dimer). 500 g/mL o ms indican un TEP y niveles fraccionada puede sustituir a la convencional en la dosis
menores excluyen el diagnstico. Tiene alta sensibilidad de 0,6 mL por va subcutnea diario.
y baja especificidad. Falsos positivos si existe IMA, 3. Profilaxis de las recidivas de embolias.
neumona y cncer. Heparinas: dosis de ataque de 50 a 100 mg, debe
7. Electrocardiograma: inversin de la onda T en precordiales continuarse con infusin continua. La dosis se ajusta-
derechas, hipertrofia del ventrculo derecho, (VD) sobre- r segn el tiempo parcial de tromboplastina activa-
carga sistlica del ventrculo derecho, patrn S1-Q3 T3 da que debe ser de 1,5 a 2 veces el tiempo basal del
bloqueo de rama derecha, desviacin del eje a la derecha, paciente; evita la progresin de la trombosis sin incidir
ondas P pulmonares, patrn de IMA de cara inferior, en los cogulos ya formados; inhibe la liberacin de
complejos auriculares y ventriculares prematuros, los mediadores plaquetarios que intervienen en la
taquicardia sinusal e incluso puede ser normal. respuesta clnica al TEP. La complicacin ms frecuente
8. Imagenologa. de su uso son los sangramientos (digestivo, renal,
Radiografa de trax: la presencia de escasas retroperitoneal o cerebral) que se tratan con sulfato
alteraciones aumenta la sospecha de TEP, lo habitu- de protamina (1 mg de este agente neutraliza 1 mg de
al es que existan anomalas, las ms frecuentes son heparina). Estudios recientes han demostrado que las
elevacin de un hemidiafragma, infiltrado pulmonar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son tan
y derrame pleural, condensacin parenquimatosa de seguras como las heparinas no fraccionadas (HNF) y
base pleural (joroba de Hampton), oligoemia locali- que las tasas de recurrencia, sangrado mayor y muerte
zada secundaria a la oclusin vascular, etctera. son similarmente bajas. Los beneficios adicionales que
Gammagrafa pulmonar: para ver flujo pulmonar e ofrecen, son su fcil administracin, tiempo de vida
identificar reas isqumicas. media ms larga, mayor biodisponibilidad, y el control
Arteriografa pulmonar: en casos de dudas, riesgo del laboratorio de anticoagulacin es innecesario.
de anticoagulacin y para precisar la ubicacin si Dosis 0,1 mL cada 10 kg de peso.
existe tratamiento quirrgico. Anticoagulantes orales: a partir del tercer da de la
TAC de pulmn. administracin de heparina puede iniciarse su uso,
Ecocardiograma: adems de ofrecer datos sobre los ms utilizados son: warfarn sdico (warfarina),
anatoma y funcin cardacas, hay hallazgos suges- dosis inicial 10 a 15 mg y pelentan tromexan dosis
tivos de TEP: inicial de 900 a 1 200 mg. La dosis ulterior en am-
bos casos debe ser ajustada segn el tiempo de
. Dilatacin del VD. protrombina, el cual debe mantenerse de 2 a 3 veces
. Hipercinesia del VD. el valor del patrn. Se recomienda mantener el
. Insuficiencia tricuspdea. tratamiento por 6 meses si TEP ms TVP, por 3 meses
. Abombamiento posterior del septum. si existe TVP y por 1 mes si existe TEP sin TVP.
. Disminucin del gasto del VI. Insercin de filtro o ligadura de vena cava inferior:
. Signo de Mc Connell: pex hiperdinmico y pared insercin transluminal de catter-filtro (paraguas)
libre del VD hipocintica. El punto de unin de am- bajo control fluoroscpico. Sus indicaciones
bos produce una regin de vaivn o hinger point. fundamentales son las contraindicaciones de la
422
anticoagulacin, embolismos repetidos a pesar de esta sa n g r a m i e n t o s q u e l a h e p a r i n a , a s c o m o u n
profilaxis adecuada. Las complicaciones ms costo mayor.
frecuentes son la migracin de un fragmento de Sus indicaciones fundamentales son en los casos de
catter y la perforacin del vaso. Su uso ha declina- embolismo pulmonar masivo y shock cardiognico. Los ms
do en los ltimos aos. utilizados son la estreptoquinasa, la uroquinasa y el
activador tisular del plasmingeno.
En la prctica se utiliza la estreptoquinasa. Dosis de
TRATAMIENTO MDICO ataque: 250 000 UI en 30 min (diluidos en 100 mL de
dextrosa a 5 %). Dosis de mantenimiento: 100 000 UI/h
Medidas generales durante 24 h, la cual debe mantenerse durante 72 h si
existe TVP.
1. Ingreso UCI-UCIM. Embolectoma por catter transvenoso (succin o
2. Decbito supino, examen fsico detallado, monitoreo de extraccin). Se hace por va yugular o femoral. Sus in-
todas las funciones vitales (FC, FR, TA y diuresis). dicaciones son las contraindicaciones del uso de
3. Exmenes de urgencia: hemograma, glicemia, creatinina, heparinas y trombolticos. Generalmente se acompaa
gasometra, CPK, TGO, LDH, ECG y radiografa de trax. del uso de un filtro en la vena cava inferior. Las
4. Mantener la va area permeable y oxigenacin adecuada complicaciones ms frecuentes son paro cardaco,
segn corresponda, que puede ir desde oxgeno por arritmias ventriculares, insuficiencia ventricular derecha
catter nasal hasta intubacin endotraqueal y ventilacin y hemorragia pulmonar.
mecnica artificial.
5. Alivio del dolor con meperidina o morfina.
6. Tratamiento de la insuficiencia cardaca, shock cardio- TRATAMIENTO QUIRRGICO
gnico y arritmias.
7. Broncodilatadores: aminofilina. Embolectoma pulmonar: si existe embolismo masivo
8. Tratamiento de la afeccin de base. y shock refractarios a tratamiento habitual. Generalmente
se hace si existen contraindicaciones a la tromblisis o
TRATAMIENTO ESPECFICO esta es fallida. Se acompaa su uso a la colocacin de
un filtro en la vena cava inferior. Como complicaciones
Trombolticos: su uso es discutido por la gran se han reportado infarto pulmonar, shock cardiognico,
cantidad de contraindicaciones y mayor riesgo de infecciones y dao cerebral por hipoxia.
423
SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO
Dr. Alfredo Calas Rodrguez
CONCEPTO
El sangramiento digestivo alto (SDA) es aquel que se Grupo III (infrecuentes).

origina en algn punto entre la boca y el ngulo duodeno- . Neoplasias ulceradas orofarngeas.
yeyunal, a partir de lesiones ppticas, vrices, neofor- . Vrices de la base de la lengua y orofaringe.
maciones, traumatismos y otras causas. Clnicamente se . Esofagitis por custicos o radiaciones.
manifiesta por hematemesis, melena y/o sntomas de ane- . lcera de Barret.
mia aguda, con intensidad variable, que en ocasiones . Cuerpo extrao esofagogstrico.
requiere tratamiento mdico intensivo e incluso intervencin . Gastropata hipertrfica.
quirrgica o endoscpica urgente. . Angiodisplasias.
. Discrasias sanguneas.
. Ampuloma ulcerado-necrosado.
CLASIFICACIN . Vrices duodenales.
. Fstulas colecisto-duodenal.
1. General.
SDA por vrices (varicial). 3. Endoscpica (ver clasificacin de Forrest)
. Esofgicas.
. Cardiales y fndicas.
. Duodenales, etctera. TRATAMIENTO
SDA no varicial.
. Pptico. SDA AGUDO Y GRAVE, NO VARICIAL,
. Neoplsico. DE CAUSA PPTICA
. Traumtico, etctera.
2. Causal. Fase aguda
Grupo I (ms frecuentes).
. Por lcera pptica crnica gastroduodenal 1. Canalizar vena perifrica y central. Muestra a banco y
(40-55 %). laboratorio.
. Por gastritis erosiva aguda por irritantes (20-35 %). 2. Colocar levine grueso (No. 18, 20) y aspirar.
. Por lceras y erosiones gstricas agudas (>10 %). 3. Reanimacin con lquidos por va EV.
. Por vrices esofgicas y cardiales (10 %). Cristaloides: ringer lactato (Hartman) o dextroringer
. Por neoplasias gstricas benignas o malignas (5 %). o solucin salina.
Grupo II (menos frecuentes). Coloides sintticos: dextrn 40, dextrn 70, haemacell
. Esofagitis pptica aguda. gelofusin, etctera.
. Neoplasias ulceradas de unin esfagogstrica. 4. Lavado gstrico nico-continuo, con agua helada para
. Sndrome de Mallory-Weiss. extraer la mayor cantidad de sangre y cogulos hasta el
. lcera de neoboca. aclaramiento del lquido de lavado. Valorar levophed
. Divertculos duodenales. intragstrico y posponer los anticidos.
. Duodenitis erosiva aguda. 5. Reponer la masa hemtica y los hemoderivados: glbulos,
. Plipos duodenales. sangre fresca, plasma homlogo, plasma fresco y albmina.
. Fstulas aortodigestivas. 6. Oxigenoterapia por catter.
424
7. Tratamiento farmacolgico por va EV: 4. Despus de retirada la va EV, pasar a la va oral.
a) Anti H2. a) Anti H2.
Cimetidina (300 mg), 600 mg= 2 mpulas por va Cimetidina (200 mg) 1 tableta desayuno-almuerzo-
EV directo y 1 500-2 100 mg en infusin/24 h. comida y 2 tabletas 10 p.m.
Ranitidina (50 mg): 100 mg= 2 mpulas EV directa Ranitidina (150 mg) 1 tableta desayuno y 2 tabletas
y 200-400 mg en infusin/24 h. 10 p.m.
b) Hormonas. b) Bloqueadores de bomba de H+.
Somatostatina (100 500 g y 1 3 mg): 250 g Omeprasol (10 y 20 mg) 10-20 mg a las 10 p.m.
por va EV directa-lenta y 3,5 g/kg/24 h en infusin. Lanzoprasol (15 y 30 mg) 15-30 mg a las 10 p.m.
Somatostatina sinttica (sandoztatina, octreotide c) Citoprotectores.
100 g) 100-200 mg por vas SC-IM cada /6-8 h. Q-Ulcer: 1 tableta cada 8 h.
c) Vasoconstrictores. Sucralfato, madalgrato, almagato 1 tableta o sobre
Vasopresina (0,1 U/mL) de 0,2 a 0,4 U/min intrarterial cada 8-12 h.
en infusin 12-24 h. Prostaglandinas (misoprostol) 1 tableta cada 8 h.
8. Endoscopia oral (esfago-gastro-duodenoscopia). 5. Valorar tratamiento de encefalopata hepatoamoniacal.
a) Diagnstico. Laxantes: lactulosa 30 mL cada 12 h.
b) Teraputico. Enemas evacuantes cada 12 h.
Mtodos qumicos: escleroterapia con polidocanol, Vitamina K 10-25 mg cada 12-24 h.
adrenalina, etctera. Antimicrobianos no absorbibles: sulfas, neomicina,
Mtodos fsicos: electrocoagulacin, fotocoagulacin etctera.
con lser. 6. Mantener monitorizacin.
Mtodos mecnicos: clips, bandas, etctera. Clnica cada 4-6 h.
9. Angiografa selectiva de tronco celaco. Laboratorio cada 12-24 h.
a) Diagnstico.
b) Tratamiento: embolizacin e infusin de vasopresina.
10. Monitorizacin. SDA DE ORIGEN VARICIAL
Clnica: TA-FC, diuresis cada 1-2 h, PVC cada
4-6 h. Fase aguda
Laboratorio: Hb-Hto, coagulograma, gasometra (A),
ionograma, urea en sangre cada 6, 8 y 12 h. 1. Canalizar las venas perifrica y central. Muestras a ban-
co de sangre y laboratorio.
Despus de la fase aguda
2. Colocar sonda Sengstaken-Blakemore, aspirar por va
nasogstrica e insuflar baln gstrico con 120 mL de
1. Mantener la hidratacin por va EV durante 48-72 h
aire o 120 mL de agua con azul de metileno y un mpula
despus del cese aparente del sangrado. Reponer lqui-
de contraste.
dos segn los requerimientos diarios, la masa hemtica
3. Reanimacin con lquidos por va EV:
y/o los hemoderivados.
2. Comenzar dieta de Sipppy modificada.
Cristaloides: ringer lactato, dextro ringer o solucin
Por levine: leche 200 mL alternando con anticidos
salina.
cada 3-4 h.
Coloides sintticos: dextrosa 40, dextrn 70, etctera.
Si no hay resangramiento y tolera la dieta, retirar levine
a las 24 h del cese del sangrado y continuar por va oral:
4. Lavado gstrico nico-continuo con agua a temperatura
leche y anticidos cada 4-6 h y valorar dieta blanda.
normal hasta extraer la mayor cantidad de sangre y co-
3. Continuar tratamiento farmacolgico por va EV.
gulos. De no ser posible la extraccin de cogulos, colo-
a) Anti H2.
Cimetidina (300 mg): 300 mg por va EV cada 6 h car levine No. 20 por la otra narina y hacer lavado-
o 1 200-1 500 mg en infusin cada 24 h. aspiracin.
Ranitidina (50 mg): 50 mg por va EV cada 6-8 h o 5. Valorar si es necesario insuflar baln esofgico con apro-
150-250 mg en infusin cada 24 h. ximadamente 200 mL de aire (30-40 mmHg de presin
b) Somatostatina sinttica (100 g) 1 mpula por vas por manguito). Despus colocar traccin a la sonda
SC-IM cada 8 h. Sengstaken-Blakemore con 1-2 kg de peso, cuidando de
c) Sedacin. evitar la necrosis de las narinas y aspirar secreciones
Faustan (20 mg) -1 mpula por va IM cada orofarngeas.
8-12 h. 6. Reponer la masa hemtica y los hemoderivados: sangre
Fenobarbital (200 mg) - 1 mpula por va IM fresca, glbulos, plasma fresco y albmina.
cada 8-12 h. 7. Oxigenoterapia por catter nasal.
425
8. Tratamiento farmacolgico: Propranolol (40 mg), tableta por va oral cada
8-12 h.
Propranolol (1mg) 1-2 mg por va EV directo-lenta y Somatostatina sinttica: 100 g por va subcutnea
repetir 1 mg por va EV cada 8-12 h. o IM cada 8 h.
Somatostatina: 250 g por va EV directo-lenta y Se requiri anti H2:
3,5 mg/kg en infusin cada 24 h durante 5-7 d o
100-200 mg por vas subcutnea o IM cada 6-8 h . Cimetidina (300 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h.
(octreotide). . Ranitidina (50 mg) 1 mpula por va EV cada 8-12 h.
Si se sospecha o confirma lesin pptica asociada: . Mantener y espaciar el tratamiento de la ence-
falopata heptica.
. Cimetidina (300 mg) 1 mpula por va EV cada 6 h
o ranitidina (50 mg) 1 mpula por va EV cada 8 h. 8. Despus de la endoscopia y la posible esclerosis de
vrices, reiniciar alimentacin oral entre 8 h (si solo hubo
Prevencin y tratamiento de encefalopata proceder diagnstico) y 24 h (si hubo proceder
hepatoamoniacal: teraputico), comenzando con leche y/o frmula basal
cada 6 h.
. Laxantes: lactulosa 30 mL cada 8-12 h. 9. Monitorizacin clnica y de laboratorio.
. Enema evacuante cada 8-12 h. TA, FC y diuresis cada 4 h.
. Antimicrobianos no absorbibles. PVC cada 6-8 h.
Hto-Hb, coagulograma cada 12-24 h.
9. Monitorizacin clnica y de laboratorio. Gasometra (A), ionograma, glicemia, urea cada
TA, FC, diuresis cada 1-2 h. 12-24 h.
PVC cada 4-6 h. Bilirrubinas, enzimas hepticas, albmina cada
Hb, Hto, coagulograma cada 8-12 h. 48-72 h.
Gasometra (A), ionograma, glicemia, urea,
creatinina cada 8, 12 y 24 h.
Bilirrubina, enzimas hepticas, albmina cada 24- TRATAMIENTO ENDOSCPICO
-48 h. Y/O QUIRRGICO EN EL SDA
Despus de la fase aguda SDA de origen pptico
1. Mantener hidratacin por va EV durante 72 h al menos, 1. Clasificacin endoscpica de Forrest y conductas:

despus del cese aparente del sangrado. Reponer lqui-
dos segn el balance hdrico con preferencia de sueros Grupo I: sangrado activo.
glucosados 5-10 % o glucosalinos. . Ia: sangrado arterial en chorro.
2. Mantener la sonda Sengstaken Blakemore con baln . Ib: sangrado en capa o sbana.
gstrico insuflado hasta 48 h del cese del sangrado y Indicacin endoscpica y/o quirrgica urgente.
despus 24 h ms sin traccin y con baln desinsuflado. Grupo II: sangrado reciente.
3. Reposicin electroltica y de vitaminas. . IIa: vaso visible no sangrante.
Correccin de sodio, potasio y cloro. . IIb: cogulo adherido a la lesin.
Aporte de vitaminas del complejo B, vitamina C (1g) Indicacin de tratamiento endoscpico urgente.
y vitamina K 25-50 mg/d. . II c: base de la lesin oscura.
4. Comenzar alimentacin por la va nasogstrica median- No indicacin de tratamiento quirrgico-endoscpico
te la sonda de Sengstaken Blakemore desde que se urgente.
desinsufle el baln gstrico y se retire la traccin, con Grupo III: lesin sin sangrado activo ni reciente.
leche y/o frmula basal cada 4 h hasta 6-8 h antes de la
endoscopia, si no ha sido realizada. 2. Indicaciones quirrgicas:
5. Reponer la masa hemtica (glbulos) y mantener el aporte
de plasma fresco y/o albmina diario. Hallazgo endoscpico de sangrado activo (si no
6. Retirar sonda Sengstaken Blakemore a las 24 h de es posible tratamiento endoscpico), principal-
desinsuflado el baln gstrico y retirada la traccin, as mente en Ia.
como proceder a la endoscopia oral diagnstica y Sangrado activo y evidente con repercusin
teraputica (esclerosis de vrices, si est indicado y es hemodinmica importante o sin evidencias, pero con
factible) shock mantenido a pesar del tratamiento, si no se
7. Tratamiento farmacolgico. dispone de endoscopia.
426
Necesidad de transfundir sangre: glbulos en dosis de Paciente geritrico o con riesgo elevado, si hay san-
500 mL/h a 2 000 mL/24 h para mantener hemodi- grado activo y evidente cuando comienza a tener
namia y Hb-Hto, si no se dispone de endoscopia. repercusin hemodinmica.
Resangramiento activo despus de lograda la Paciente de cualquier edad y riesgo que tuvo signos
estabilidad clnica-humoral con tratamiento mdico de sangramiento asociado con dolor abdominal y
y/o endoscpico. peritonismo.
427
PERITONITIS
CONCEPTO
Es la inflamacin de la serosa peritoneal, generalmente c) Terciaria, de evolucin subaguda y crnica, con menos
aguda, grave y secundaria, espontnea o poslesional, lo- manifestaciones peritoneales, pero con persistencias
calizada o difusa. Clnicamente se manifiesta por un sndrome de sepsis y con microorganismos oportunistas.
peritoneal o inflamatorio visceral del abdomen agudo
quirrgico y en su evolucin destacan las complicaciones
que an con tratamiento mdico y quirrgico intensivo, TRATAMIENTO
condicionan una mortalidad elevada.
ESQUEMA GENERAL DE CONDUCTAS
CLASIFICACIN 1. Preoperatorio.
a) Peritonitis difusa aguda espontnea y postraumatismo.
1. Topogrfica. Reanimacin preoperatoria.
a) Localizada. . Canalizar venas (perifrica y central) y tomar
b) Difusa. muestras para banco de sangre, laboratorio y
2. Evolutiva. microbiologa.
a) Aguda. . Fluidoterapia enrgica con cristaloides y coloides sin-
b) Subaguda. tticos en dosis de 25 mL/kg por va EV en 2-4 h.
c) Crnica. . Sondas de Levine y Foley.
3. Patognica. . Oxigenoterapia.
a) Primaria o sin causa demostrable. . Antibiticos contra microorganismos gramnegativos
b) Secundaria a afecciones espontneas o poslesionales. y anaerobios.
Por irritacin qumica: . Analgsicos y medidas antitrmicas, una vez deci-
dida la intervencin.
. Perforacin de estmago o duodeno. . Control humoral: electrlitos, bases, glicemia,
. Coleperitoneo. etctera.
. Perforacin de vejiga intraperitoneal. b) Peritonitis difusa aguda posoperatoria.
. Ruptura de quistes y pseudoquistes. Estabilizacin preoperatoria.
. Ascitis pancretica. . Fluidoterapia con cristaloides y coloides biolgicos
segn la hemodinamia.
Por contaminacin bacteriana: . Masa hemtica y derivados plasmticos especficos.
. Mejorar ventilacin y oxigenacin pulmonar: tubo
. Inflamacin visceral aguda complicada. endotraqueal y ventilacin mecnica.
. Perforacin de yeyuno-leon, colon-recto por lesiones . Inotropos (dobutrex, noradrenalina), vasodilatadores
penetrantes o no. (dopamina, NTG), diurticos (furosemida).
. Necrosis isqumica de yeyuno-leon, colon-recto. . Cambio o adicin de antibiticos y valorar inmuno-
. Lesiones transoperatorias de vsceras huecas y moduladores (crioprecipitados, intacglobn).
dehiscencias de suturas. . Control humoral: electrlitos, bases, glicemia,
. Perforacin endoscpica. etctera.
. Neoplasia de leon, colon, recto perforadas. . Planificar transoperatorio segn hallazgos probables.
428
2. Transoperatorio. CRITERIOS DE REINTERVENCIN
a) Laparotoma o relaparotoma en momento ptimo. ABDOMINAL
Tomar muestras para cultivo.
Aspiracin y exploracin de toda la cavidad
CRITERIOS CLNICOS
peritoneal.
b) Resolver el foco.
1. Mayores.
Drenajes de colecciones.
Lquido intestinal bilioduodenal o por drenajes o
Sutura y plastia.
heridas.
Ectomas.
Pus abundante, fibrino-fecaloideas por drenajes o
Reseccin-anastomosis.
heridas.
Exteriorizar-descomprimir.
Evisceracin evidente.
c) Reducir la contaminacin peritoneal.
2. Menores.
Lavado amplio (2- 4 L) con povidona yodada 1 % y
Alteraciones de sensorio y conducta: somnolencia,
solucin salina tibia y debridamiento.
obnubilacin, agitacin e intranquilidad.
Aspiracin exhaustiva y descompresin de yeyuno-
Cutneo-mucosos: fiebre >38 0C, ms de una vez
leon antergrada.
por da; despus de 48 h de operado rubicundez;
Escarificacin diafragmtica.
vasodilatacin sin fiebre; ctero y coluria.
Valorar antibitico local (aminoglucsidos, metro-
Hemodinmicos: polipnea 30 y disnea an en el
nidazol).
sueo, taquicardia mayor que 120 mantenida sin
Valorar drenajes, de preferencia sondas medianas
razones habituales e inestabilidad que requiera apoyo
multiperforadas y en zonas declives.
inotrpico.
d) Preparar tratamiento de las complicaciones.
Abdominales: peristaltismo ineficaz mayor de 96 h,
Cierre primario diferido (peritoneo y aponeurosis) con
dolor espontneo y peritonismo. Presin intravesical
puntos subtotales o totales y con drenajes para lava-
mayor que 25 mmHg, seriada.
do peritoneal continuo o aspiracin negativa o por
gravedad.
Cierre temporal para laparostoma diaria; relaparo- CRITERIOS HUMORALES
toma programada.
3. Posoperatorio. Gasomtricos: alcalosis respiratoria o mixta mante-
a) Apoyo hemodinmico: aumentar la saturacin hstica nidas, hipoxemia o PO2/FiO2 menor que 200 man-
de oxgeno. tenidas, hipercapnia e hipobasosis.
Mejorar el aporte de oxgeno: Oxigenoterapia. Hematimtricos: anemia progresiva sin sangramiento,
Ventilacin mecnica con frecuencias bajas (13 x leucocitosis 15 000 o leucopenia e indicios de coa-
segundo) y PEEP (4-6 ) cm H2O. gulopata de consumo.
Mejorar el gasto cardaco: mantener fluidoterapia Osmolaridad: hiperglicemia e insulinorresistencia,
adecuada (50 mL/kg/d) y valorar apoyo inotrpico hipernatremia, hipercloremia e hiperosmolaridad.
(dobutamina 7-10 mg/kg/min). Azoados-enzimas-albmina: elevacin de la
Mejorar transporte de O 2: glbulos y plasma creatinina-urea, elevacin de enzimas hepticas y
ozonizados. reduccin de albmina srica.
b) Apoyo metablico: reducir la hipercatabolia y aportar
substratos. CRITERIOS IMAGENOLGICOS
Resolver focos de sepsis peritoneales y extraperitoneales.
Nutricin temprana parenteral ms enteral por son- Radiografa de trax: neumoperitoneo persistente
da de levine, nasoyeyunal o yeyunostoma. despus de 7 d, elevacin diafragmtica y derrame
Vitaminas y oligoelementos: complejo B, vitamina C, persistente y edema pulmonar no cardiognico.
calcio, magnesio, cobre, cinc. Radiografa de abdomen simple: borramiento de la
Valorar mtodos dialticos y plasmafresis continua. lnea de los psoas, leo paraltico persistente e leo
c) Apoyo inmunolgico: reducir la diseminacin de la mecnico por posible coleccin.
infeccin y mejorar las barreras defensivas. Ultrasonografa y TAC de abdomen: coleccin locali-
Apoyo hemodinmico y metablico. zada o lquido libre peritoneal, denso y celular; signos
Antibioticoterapia: betalactmico + aminoglucsido inflamatorios viscerales (colecistitis, pancreatitis, etc.).
o quinolonas + metronidazol.
Inmunomoduladores: crioprecipitado 6 U en das al- CRITERIOS DE FALLA MLTIPLE DE RGANOS
ternos, intacglobn 300-400 mg/kg/d durante 4-
6 d de 4 a 6 h. Factor de transferencia 1 U por va Presencia de signos de falla o insuficiencia de 2 rganos
subcutnea en das alternos. o ms no relacionados con el foco inicial, que ocurren
429
progresivamente, persisten por ms de 24 h y son po- MTODO ABIERTO EN EL TRATAMIENTO
tencialmente reversibles, y que dicha falla obedece a sepsis DE LA PERITONITIS DIFUSA
intraperitoneal.
Definicin: el mtodo abierto es el proceder quirrgico
Decisiones segn criterios de reintervencin teraputico y diagnstico que se realiza despus de una
laparotoma, con hallazgo de lesiones muy graves (reales o
Con 1 criterio clnico mayor. potenciales), para valorar y solucionar estas lesiones y sus
Con 4 criterios clnicos menores. consecuencias, por exploraciones sucesivas diarias
Con 3 criterios clnicos menores + 1 criterio humoral o (laparotoma diaria) o programadas (relaparotoma progra-
imagenolgico. mada) segn el juicio mdico y la evolucin del enfermo,
mediante diferentes mtodos de cierre y de ejecucin del
Con 2 criterios clnicos menores + 2 criterios humorales proceder.
o imagenolgicos.
INDICACIONES DEL MTODO ABIERTO
Relaparotoma inmediata
EN LAS PERITONITIS
1. Peritonitis difusa de ms de 48 h de evolucin (o de ms

Sin criterio clnico mayor. de 16 h si es fecaloidea) en la primera laparotoma.
Con 2 criterios clnicos menores + 1 criterio humoral 2. Peritonitis difusa o abscesos mltiples en la segunda
o imagenolgico. laparotoma (primera relaparotoma).
Con 1 criterio clnico menor + 2 criterios humoral o 3. Mltiples perforaciones gastrointestinales por arma de
imagenolgico. fuego o arma blanca, con peritonitis.
4. Isquemia-necrosis intestinal extensa con peritonitis.
5. Pancreatitis necrohemorrgica con complicaciones in-
Revaloracin en 24 h fecciosas.
430
PANCREATITIS AGUDA
CONCEPTO
Es la inflamacin aguda, difusa, de gravedad variable, Pancreatitis aguda grave de buena evolucin.
que ocurre en un pncreas funcionalmente normal, como Pancreatitis aguda grave de mala evolucin.
consecuencia de una autoagresin enzimtica relacionada Pancreatitis aguda grave con complicaciones
con mltiples factores, principalmente litiasis biliar y abdominales.
alcoholismo.
Se caracteriza por un cuadro clnico general grave, con
dolor abdominal superior intenso, vmitos, deshidratacin,
TRATAMIENTO
colapso vascular y humoralmente por elevacin de enzimas
pancreticas, alteraciones metablicas y del medio interno.
Evoluciona con numerosas complicaciones generales y MDICO
locales, que condicionan mortalidad elevada en los casos
ms graves. Su tratamiento inicial es mdico-intensivo y en 1. Tratamiento de la deshidratacin y el colapso vascular:
ocasiones es quirrgico. canalizar venas perifricas y central, y administrar:
Cristaloides: ringer lactato (Hartman), dextro ringer

o solucin salina.
CLASIFICACIN
Coloides sintticos: dextranos, almidones o gelati-
nas.
1. Clinico-evolutiva.
Coloides biolgicos: plasma, albmina.
Pancreatitis aguda en crisis nica.
Dosis: 25 mL/kg primeras 2-4 h y 50-70 mL/kg/d en
Pancreatitis aguda recurrente (sin lesin funcional
permanente con estabilidad clnico-biolgica los primeros das.
intercrisis).
2. Morfolgica e histopatolgica. 2. Correccin electroltica, cido-bsica y metablica.
Pancreatitis aguda edematosa o intersticial. Reposicin de potasio y cloro segn requerimientos e
Pancreatitis aguda necrohemorrgica. ionograma.
3. Causal. Bicarbonato sdico segn gasometras.
Pancreatitis aguda biliar. Insulina simple por va SC-IM-EV, si hay hiperglicemia.
Pancreatitis aguda alcohlica. Cloruro de calcio por va EV al doble de requeri-mientos.
Pancreatitis aguda endocrino-metablica. 3. Reposo gastroduodenal.
Pancreatitis aguda posoperatoria y posCPRE. Colocar sonda de levine y aspiracin frecuente (m-
Pancreatitis aguda vascular. nimo 72 h).
Pancreatitis aguda txico-medicamentosa. No utilizar la va oral (mnimo 5 d).
Pancreatitis aguda ductal. 4. Alivio del dolor.
Pancreatitis aguda infecciosa. Espasmoanalgsicos por va EV directa cada 4-6 h o
Pancreatitis aguda heredo-familiar. en infusin.
Pancreatitis aguda idioptica. Analgsicos ms anti H1 cada 4-6 h o en infusin.
4. Clnico-patolgica evolutiva. Opiceos, preferiblemente meperidina, 50-100 mg
Pancreatitis aguda leve-moderada. por va IM-EV cada 8-12 h.
431
Bloqueo epidural o catter peridural y administrar . Apertura de la transcavidad, aspiracin y coloca-
lidocana o bupivacana cada 6-8 h. cin de un drenaje.
5. Inhibidores enzimticos. . Aspiracin de la cavidad peritoneal, valorar drenaje
Anti H2: cimetidina (300 mg), 600 mg por va EV en zona declive.
directa y 1 500-2 400 mg/24 h en infusin o . Cierre primario ms subtotales.
ranitidina (50 mg), 100 mg por va EV directo y
200-400 mg/24 h en infusin. Si hay hallazgo de pancreatitis necrohemorrgica sin
Hormonas: somatostatina 250 mg por va EV direc- otra afeccin demostrable, se realizar:
ta, lenta y 3,5 mg/kg/d en infusin o 100-200 mg
por va SC-IM cada 8 h (octreotide). . Aspiracin de ascitis hemorrgica y cogulos de la
6. Antiinflamatorios. cavidad peritoneal.
5 floracilo: 250 mg por va EV en infusin 3-4 h . Apertura de la transcavidad, diseccin roma (digi-
durante 1 a 3 d. tal) del contorno pancretico, necrectoma de la
7. Apoyo inotrpico y mejora circulacin de esplcnica. cpsula, parnquima y grasa peripancretica,
Dopamina: 4-10 mg/kg/min o dobutamina limpieza y colocacin de sondas de drenaje y/o la-
6-15 mg/kg/min (inotropos). vado peritoneal.
Dopamina 1,5-4 mg/kg/min (vasodilatador). . Desinfeccin de la cavidad peritoneal y nueva
8. Apoyo a la ventilacin y oxigenacin pulmonar. aspercin.
Descompresin gastroduodenal. . Yeyunostoma con fines alimentarios.
Analgesia y sedacin. . Cierre primario ms subtotales (si se empleara la-
Suplemento de oxgeno por catter nasal. vado peritoneal continuo por sondas) o cierre tem-
Intubacin y ventilacin mecnica con PEEP-CPAP. poral (si se empleara laparotoma diaria o
9. Monitorizacin. relaparotoma programada).
Clnica FC-TA. Diuresis cada 1-2 h. PVC cada 4-6 h.
Humoral: gasometra (A)- ionograma cada 8-12 h. Si hay hallazgo de litiasis coledociana u odditis como
Hemograma completo, coagulograma, glicemia y posibles causas de pancreatitis aguda, sin otra
creatinina cada 12-24 h. Amilasa en orina y lipasas afeccin:
cada 12-24 h. Amilasa en orina y lquido de drenajes
cada 24 h, calcio srico, enzimas hepticas y . Coledocostoma, aspercin y lavado, sondaje en T.
albmina cada 48 h. . Apertura de la transcavidad y adecuar procederes
segn sea (edematoso o necrohemorrgico).
. Cierre primario ms subtotales o cierre temporal.
QUIRRGICO
Si hay hallazgo de litiasis vesicular sin cambios
1. Indicaciones. inflamatorios agudos ni alteracin del coldoco y
a) Urgente. oddi:
Duda diagnstica con planteamiento inicial de
pancreatitis aguda, en enfermo que se deteriora. . No actuar sobre las vas biliares.
Confirmacin de pancreatitis aguda necrohemo- . Proceder segn hallazgo de pancreatitis edematosa
rrgica, por puncin abdominal o laparoscopia. o necrohemorrgica.
Presencia de ctero que se intensifica y se sospeche o . Cierre primario ms subtotales o cierre temporal.
compruebe litiasis coledociana.
Evolucin al absceso pancretico o peritonitis ge- Si existe hallazgo de colecistitis aguda litisica o no:
neralizada.
b) Electivo. . Si el estadio inflamatorio no es avanzado, se debe
Comprobacin de afecciones biliares o duodenales hacer colecistotoma por sonda.
(litiasis vesicular, colecistitis aguda, odditis, etc.) . Si el estadio inflamatorio es avanzado (gangrena,
despus que se ha logrado estabilidad clnica y perforacin) se debe hacer colecistectoma.
humoral. . Si hay ctero y/o dilatacin de las vas biliares:
Evolucin a pseudoquiste pancretico (mediano o coledocotoma, aspiracin-lavado y sondaje en T.
grande) despus de transcurridas 12 semanas. . Proceder segn hallazgo de pancreatitis edematosa
2. Procederes quirrgicos. o necrohemorrgica.
Laparotoma amplia con incisiones media o paramedia. . Cierre primario ms subtotales o cierre temporal.
Si hay hallazgo de pancreatitis edematosa sin otra
afeccin demostrable, se realizar: Si existe hallazgo de absceso pancretico:
432
. Apertura de transcavidad, toma de muestras para Vasodilatadores esplcnicos e inotrpicos.
cultivo, drenaje de coleccin y desinfeccin. Suplemento de oxgeno o intubacin y ventilacin
. Dejar 1 2 drenajes en la transcavidad. mecnica.
. Cierre primario diferido con subtotales. Monitorizacin clnico-humoral frecuente.
b) Aadir al tratamiento:
Si hay hallazgo de peritonitis difusa:
Nutricin parenteral (glcidos y aminocidos de ini-
. Aspiracin y toma de muestra para cultivo, drenar cio) ms nutricin enteral por yeyunostoma o son-
todos los espacios peritoneales. da nasoyeyunal.
. Apertura de la transcavidad, proceder segn se tra- Aporte de vitaminas (complejo B, vitamina C, vitami-
te de pancreatitis edematosa o necrohemorrgica. na K) y de oligoelementos (Mg, Cu, Zn).
. Desinfeccin de cavidad peritoneal, y nueva Antibioticoterapia (cefalosporinas de tercera genera-
cin, solas o con metronidazol y valorar aminoglu-
aspiracin y dejar drenajes.
csidos). Emplear inmunomoduladores (crioprecipi-
. Cierre temporal para laparotoma diaria o relaparo-
tado, intacglobn o factor de transferencia)
toma programada.
Lavado peritoneal continuo (entrada y salida
simultnea) con dialisol isotnico o solucin salina
CONTROL POSOPERATORIO en dosis de 500 mL cada 1-2 h entre 3 y 7 d.
Laparostoma diaria para evaluacin diagnstica y
a) Mantener tratamiento inicial. proceder sobre el rea pancretica y sus alrededores,
Hidratacin 50 mL/kg/d y electrlitos. as como sobre las complicaciones en la cavidad
Aspiracin gastroduodenal y va oral suspendida. peritoneal.
Analgsicos y sedantes. Relaparotoma programada cada 48-72 h con igua-
Antienzimticos y antiinflamatorios. les fines.
433
INSUFICIENCIA HEPTICA
Dra. Hilev Larrondo Muguercia
CONCEPTO
El hgado cumple con una de las funciones ms Hepatitis medicamentosa: paracetamol, halotane o
altruistas e importantes del organismo, desempea una isoniazida.
funcin vital en la sntesis proteica y es el sitio principal de Estado terminal de enfermedades hepticas: cirrosis
intercambio de aminocidos; de ah que cuando se produce heptica, carcinoma primitivo de hgado y abscesos
una depresin de sus funciones, esto tenga implicaciones hepticos.
sistmicas. Trastornos circulatorios: oclusin aguda de la arteria
El trmino de insuficiencia heptica aguda o fulminan- heptica y sndrome Budd-Chiari.
te implica especficamente, una progresin rpida desde el Otras causas.
inicio de la enfermedad hasta la insuficiencia heptica du-
rante un perodo inferior a 4 semanas. Aparece como 2. De origen exgeno: se presenta con frecuencia superior
consecuencia de una necrosis masiva de clulas hepticas al endgeno. Se observa en pacientes con cirrosis hep-
y se manifiesta por varios subsndromes. tica y bloqueo heptico de la vena porta.
Factores precipitantes.
. Incluyen azoemia por contraccin de volumen,
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA diurticos o insuficiencia renal.
. Utilizacin de neurolpticos, opioides o ansiolticos
HEPTICA
hipnticos.
. Hemorragia gastrointestinal.
ENCEFALOPATA PORTAL SISTMICA . Hipercalcemia y alcalosis.
O HEPTICA . Constipacin.
. Infecciones.
Bajo este nombre se designa un complejo sndrome . Dieta rica en protenas.
neuropsiquitrico, caracterizado por alteraciones de la . Disfuncin hepatocelular progresiva.
conciencia y la conducta, trastornos de la personalidad, . Ciruga (en especial derivaciones portosistmicas).
signos neurolgicos fluctuantes, asterixis o temblor aleteante
y alteraciones electrocardiogrficas caractersticas. Diagnstico
La encefalopata heptica puede ser aguda y reversible
o crnica y progresiva. En los casos graves puede instaurarse Descansa fundamentalmente en la observacin clnica.
un coma irreversible que conduce a la muerte. Los episodios
agudos pueden recidivar con frecuencia variable. Exmenes complementarios
La encefalopata heptica tiene 2 formas patognicas
principales cuyo pronstico es diferente: 1. Electroencefalograma: existe un patrn electroen-
cefalogrfico simtrico (caracterstico pero no especfi-
1. De origen endgeno. co), basado en las ondas lentas, de 2 a 5 ondas por
Hepatitis viral aguda. segundo y de alto voltaje.
Infecciones graves del hgado (leptospirosis ictero- 2. Amonaco en sangre: la elevacin de la concentracin
hemorrgica, paludismo, bruselosis, tuberculosis, sangunea de amonaco en un contexto clnico adecuado
entre otras). es muy sugerente del diagnstico, pero su elevacin se
Lesiones hepticas txicas: tetracloruro de carbono, correlaciona poco con la gravedad de las manifestaciones
amanita phalloides, fsforo blanco, alcohol o arsnico. clnicas del paciente.
434
Estadios de la encefalopata heptica
Estadio Estado mental Asterixis EEG
I Euforia o depresin, confusin ligera, habla confusa

y trastornos del sueo. +/- Generalmente normal
II Letargo y confusin moderada + Anormal
III Confusin intensa, lenguaje incoherente, dormido pero
se le puede despertar. + Anormal
IV Coma: al principio responde a estmulos dolorosos,
despus no responde. Anormal
3. Hemograma: es de valor porque puede traducir de manera y en aminocidos aromticos. Se sugiere tambin que los
indirecta la existencia de un sangramiento digestivo alto cetoderivados, carentes de nitrgeno de los aminocidos
(SDA). esenciales, pueden proporcionar un esqueleto carbonado
4. Ionograma. para dar lugar a aminocidos completos, al ser aminocidos
5. Gasometra. compuestos fundamentalmente con nitrgeno endgeno de
6. Urea, creatinina, y glicemia: contribuyen a excluir otras los pacientes.
causas de encefalopata metablica.
La absorcin de nitrgeno puede disminuir con el
Tratamiento uso de:
Debe iniciarse de inmediato. Se deben identificar los Enemas evacuantes: cada 8-12 h.
factores precipitantes, que se tratarn y eliminarn siempre Lactulosa: disacrido de sntesis poco absorbible,
que sea posible. ocasiona diarrea osmtica cida y altera la flora in-
testinal. Se administra por va oral de 15 a 30 mL del
1. Los cuidados de enfermera y las medidas de sostn son jarabe, 2 3 veces al da. La dosis de mantenimiento
particularmente importantes en estos pacientes. Se cana- se debe ajustar para obtener 2 3 deposiciones
lizar una vena profunda, se pasar la sonda vesical y blandas diarias. No est indicada en pacientes con
se administrar oxgeno a los pacientes que lo requieran. leo, obstruccin intestinal o diarrea. El abuso de
2. Reposo. En los pacientes que presenten desorientacin lactulosa da lugar a deshidratacin, intolerancia
manaca es preferible instituir restricciones ligeras en lu- gstrica e hipernatremia.
gar de usar hipnticos y sedantes. Neomicina: se administra por va oral en dosis de
3. Reducir la formacin de txicos nitrogenados y su aflujo 1 g cada 4-6 h. Puede inducir nefrotoxicidad.
al cerebro, lo cual se consigue: Metronidazol: es til a corto plazo cuando no se
dispone de neomicina o esta no es bien tolerada.
a) Alterando, reduciendo o eliminando las protenas de Dosis 250 mg cada 8 h.
la dieta. Sulfaguanidina, talil o succinil sulfatiazol, si no se
b) Usando laxantes del tipo lactulosa, neomicina o ambas. dispone de neomicina. 1 g cada 4-6 h.
c) Eliminando el contenido intestinal. Sulfato de magnesio, sorbitol y manitol: si no se
d) Evitando la constipacin. dispone de ninguno de los indicados anteriormente.
L-dopa, bromocriptina, flumazenil. Algunos autores
El grado de restriccin de las protenas de la dieta se los han preconizado, pero los resultados son objeto
hace en funcin de la gravedad de las alteraciones mentales de discusin.
del paciente. Los pacientes con hepatopatas crnicas Hemodilisis y exanguinotransfusin.
necesitan protenas para la regeneracin heptica, por lo Administracin de preparados ricos en aminocidos
que la supresin completa debe ser por el mnimo tiempo de cadena ramificada por va EV.
posible. Una vez producida la recuperacin neurolgica,
se deber ir incrementando la cantidad de protenas (de 10 ASCITIS
a 20 g cada 3-5 d) y ajustar la cantidad a la respuesta
clnica. Suele ser beneficioso alterar la composicin de las Es la acumulacin de exceso de fluido en la cavidad
protenas de la dieta. Los vegetales pueden tolerarse mejor, peritoneal. Se produce como consecuencia de la disminucin
al parecer por su menor capacidad para aumentar amon- de la presin osmtica plasmtica, del aumento del flujo
aco, su menor contenido en metionina y su mayor cantidad linftico-esplcnico y del incremento de la presin
de aminocidos de cadena ramificada, pobres en metionina hidrosttica en los sinusoides hepticos o la vena porta.
435
Tratamiento Tratamiento farmacolgico
1. Restriccin salina (la medida teraputica inicial ms im- Vasoconstrictores:

portante). . Vasopresina DE 0,1 a 0,5 U/min.
2. No deben permitirse mas de 100 mg/d de Na +.Cuando Somatostatina 250 mg como bolo inicial seguido de
la diuresis es adecuada pueden permitirse la ingesta de 250 mg/h en infusin continua.
Na + entre 1 000-2 000 mg/d. Bloqueo beta adrenrgico, tanto para el sangrado
3. Antialdosternicos (espironolactona, triamterene y amilori- agudo como para la prevencin de la recidiva.
de): espironolactona 25 mg cada 6 h con un incremento
hasta un mximo de 400 mg/d. La aparicin de azoemia Tratamiento no farmacolgico
e hiperpotasemia debe limitar la dosis de este diurtico.
4. Furosemida, cuando no se puede lograr la diuresis a pe- 1.Taponamiento con sonda de baln (Sengstaken-Blak-
sar de dosis mxima con espironolactona. Generalmente
emore) 3 luces o tipo Minessota (4 luces).
se comienza el tratamiento combinado con furosemida y
2. Escleroterapia con alcohol absoluto o polidocanol, o es-
antialdosternicos.
clerosis endoscpicas de las vrices.
5. Paracentesis con objetivos diagnsticos en las ascitis de
nuevo inicio o evacuadora, cuando hay ascitis a tensin 3. Embolizacin transheptica.
que causa compromiso respiratorio, compresin intraab- 4. Tratamiento quirrgico.
dominal o rotura peritoneal inminente. La paracentesis a) Procederes derivativos.
se puede repetir cuantas veces sea necesario, pero se Selectivos.
debe mantener la teraputica diurtica para evitar la No selectivos.
recurrencia de la ascitis. Parciales.
6. Infusin de albmina por va EV. b) Procederes no derivativos.
7. Dopamina una dosis vasodilatadora. Transplante heptico.
8. Conducta quirrgica.
Conducta que se debe seguir en el SDA asociado con
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA insuficiencia heptica
Se observa en pacientes con ascitis preexistente. Se Qu hacer?

caracteriza por dolor abdominal y distensin, fiebre, disminu- Estabilizacin hemodinmica
cin del peristaltismo y empeoramiento de la encefalopata
heptica. Lavado gstrico + endoscopia
El proceso puede existir en ausencia de signos clnicos.
El microorganismo ms frecuente: es Echerichia coli. En los Sangrado por vrices
casos de sospecha es adecuado el tratamiento con antibi-
tico emprico con cefalosporinas de tercera generacin. Es Se detiene

Contina
probable el diagnstico cuando se encuentran ms de 250
leucocitos polimorfonucleares (PMN)/mL. El cultivo positivo Escleroterapia Escleroterapia de emergencia
de lquido asctico confirma la sospecha. o ciruga electiva
xito

Contina
HIPERTENSIN PORTAL
Sonda de
Se presenta con hemorragia gastrointestinal por vrices Sengstaken
esofgicas o hiperesplenismo. +
Se define como el incremento de la presin hidrosttica frmacos
en el sistema venoso portal. Este incremento determina que
el gradiente de presin entre la vena porta y la cava se eleve Ciruga de urgencia Contina
por encima del rango normal (2-5 mmHg).
SANGRAMIENTO POR VRICES ESOFGICAS COAGULOPATA

El sangramiento por vrices amenaza la vida del paci- Es consecuencia del deterioro de la funcin heptica,
ente, por lo que la estimacin rpida y reposicin vigorosa sobre todo de factores de la coagulacin dependientes de
de las prdidas hemticas son esenciales. la vitamina K.
Solo cuando el paciente est hemodinmicamente Puede producirse coagulacin intravascular diseminada
estable, la atencin se dirigir hacia los estudios diagnsti- por prdida de factores preconizantes y anticoagulantes como
cos como la endoscopia. antitrombina III.
436
SEPSIS
Dra. Hilev Larrondo Muguercia
Dr. Jos Gundin Gonzlez-Pieiro
CONCEPTOS
A pesar de los extraordinarios avances en el diagnsti- Cuando existe una respuesta de este tipo, cuya causa es
co y en la teraputica de la infeccin bacteriana sistmica y una infeccin, se presenta entonces una sepsis o un sndrome
sus complicaciones, no se ha producido una disminucin sptico.
de la morbilidad y mortalidad por sepsis. Sepsis severa: sepsis asociada con disfuncin orgnica,
Uno de los problemas a la hora de tratarla es su anormalidades en la perfusin o hipotensin arterial.
definicin y los criterios que deben estar presentes para rea- Shock sptico: sepsis con hipotensin a pesar de una
lizar el diagnstico. La falta de definiciones claras hasta adecuada restitucin de volumen (lquidos) junto con anor-
ahora ha tenido consecuencias prcticas, porque los malidades de la perfusin.
tratamientos disponibles han sido solo antibiticos y medi- Sndrome de disfunsin orgnica mltiple (SDOM):
das de soporte. funcin orgnica alterada en pacientes en estado crtico,
En 1991, en una reunin organizada por el Colegio como aquellos que no pueden mantener una homeostasis
Americano de Especialistas en Patologa de Trax y la sin alguna intervencin.
Sociedad Americana de Medicina Crtica en Chicago, SDOM primario: es el resultado directo de un insulto
definieron y unificaron los criterios de sepsis (ACCP/ SCCM bien definido y se caracteriza por desarrollarse
Consensus Conference). tempranamente.
De acuerdo con estas definiciones, sepsis es una SDOM secundario: es consecuencia de la respuesta
respuesta sistmica a una infeccin en pacientes graves. del husped y se identifica como un SRIS.
Sepsis, sepsis grave y shock sptico no son entonces 3 enti-
dades diferentes, sino que representan etapas cada vez ms
graves de una misma enfermedad. DIAGNSTICO
Cabe destacar que no se aconseja utilizar el trmino
septicemia por su ambigedad y existe la tendencia a ser 1. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
utilizada de forma inadecuada como equivalente de Temperatura mayor que 38 C o menor que 36 C.
bacteriemia. Las manifestaciones sistmicas graves de Frecuencia cardaca mayor que 90 latidos por minuto.
cualquier proceso inflamatorio se designaron en su conjun- Frecuencia respiratoria mayor que 20 respiraciones
to con el trmino de sndrome de respuesta inflamatoria por minuto o una PCO2 menor que 32 mm Hg.
sistmica (SRIS); de ah que, de acuerdo con esta, la sepsis Recuento de leucocitos mayor que 12 000 clulas mm3
quedara definida como una respuesta inflamatoria sistmica o menor que 4 000 clulas mm3, o ms de 10 % de
a la infeccin. clulas inmaduras en la periferia.
Infeccin: fenmeno microbiano, caracterizado por una 2. Sepsis grave: se asocia con disfuncin de rganos,
respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o hipoperfusin o hipotensin, que se expresa, como:
la invasin de un tejido husped normalmente estril, por la
accin de estos organismos. Acidosis lctica.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la Oliguria.
sangre. Trastornos de la conciencia.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS):
respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de insul- Se considera hipotensin una tensin arterial sistlica
tos como pancreatitis, isquemia, traumatismos mltiples y menor que 90 mmHg o una reduccin mayor que 40 mmHg
shock hemorrgico que produce un dao orgnico media- sobre los valores basales, en ausencia de otras causas
do por complejos inmunes y mediadores inflamatorios. conocidas de hipotensin arterial.
437
3. Shock sptico: se mantiene la hipotensin inducida por Ultrasonido.
la sepsis a pesar de la restitucin adecuada de fluidos. Si Tomografa axial computadorizada.
los pacientes reciben drogas vasoactivas, la desaparicin Resonancia magntica nuclear.
de la hipotensin no invalida el criterio del shock sptico. Otros.
2. Laboratorio de microbiologa.
Hemocultivos.
CUADRO CLNICO Cultivos de secreciones:
Adems de las manifestaciones clnicas que han sido . Respiratorias.

mencionadas e incluidas para definir cada una de las . Herida quirrgica.
categoras o conceptos de sepsis y trastornos afines, se . Proviene de sondas colocadas en cavidades
aaden las manifestaciones de la enfermedad de base del . Drenado de abscesos y colecciones.
paciente o el evento que condicion el fenmeno sptico. . Otros.
De forma general y obviando lo anteriormente expuesto,
estas pueden agruparse en: Lquido cefalorraqudeo.
3. Laboratorio clnico.
1. Manifestaciones comunes. Hemograma completo (incluye plaqueta).
Fiebre. Ionograma.
Mialgias o astralgias. Gasometra arterial.
Taquicardia/taquipnea (alcalosis respiratoria). Glicemia.
Hipoxemia. Urea y creatinina.
Proteinuria. Pruebas funcionales hepticas que incluyen:
Leucocitosis con desviacin izquierda.
Eosinopenia. . Transaminasas.
Irritabilidad o letargia. . Bilirrubina.
Hipoglicemia en la diabetes. . Fosfatasa alcalina.
Anormalidades leves de la funcin heptica. . Albmina.
2. Manifestaciones poco comunes o solo vistas en las sepsis
severas: este grupo de eventos clnicos identifican Estudios de la coagulacin: TP, TPT Kaoln
situaciones de falla de rganos, en conjunto ensombrecen Otros.
el pronstico. Dentro de ellas estn:
TRATAMIENTO
Hipotermia.
Choque. El tratamiento debe perseguir los objetivos siguientes:
Azoemia u oliguria.
Leucopenia o reaccin leucemoide. 1. Erradicar el microorganismo causal.
Trombocitopenia. 2. Medidas de soporte vital.
Coagulacin intravascular diseminada (CID). 3. Neutralizar las toxinas microbianas.
Anemia. 4. Modular la respuesta inflamatoria del husped.
Estupor o coma.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). Se iniciar de forma emprica en funcin de las carac-
tersticas del paciente, los microorganismos probables, el
En el diagnstico de la sepsis y los trastornos relacio- foco sptico y su adquisicin extrahospitalaria o
nados, el mdico puede auxiliarse de otros medios de intrahospitalaria.
laboratorio clnico, imagenologa y microbiologa, de acuerdo
con la condicin premrbida del paciente, la localizacin TRATAMIENTO ESENCIAL
del foco sptico, la evolucin y las complicaciones que van
apareciendo. 1. Drenaje o evacuacin del foco sptico de ser factible.
2. Remocin de fuentes probables de infeccin como
EXMENES COMPLEMENTARIOS catteres y prtesis.
3. Antibioticoterapia: cuanto ms precoz se inicie, mayores
1. Imagenologa. sern las posibilidades de supervivencia del paciente. En
Radiografa de trax. infecciones adquiridas en el hospital es imprescindible
Radiografa de crneo. conocer el mapa microbiolgico del centro con su
Radiografa de abdomen. correspondiente patrn de resistencia o sensibilidad; no
438
obstante, an con un foco infeccioso evidente, es necesario generacin o macrlidos.
utilizar antibiticos de amplio espectro, para en el mo- 8. Neumonas nosocomiales: frecuentemente por
mento en que est el resultado de los cultivos, iniciar una gramnegativos, en especial por Pseudomona aeruginosa
teraputica ms especfica, o de espectro ms reducido. en pacientes ventilados. Igual combinacin que en el
Los antimicrobianos a utilizar: inciso 1.
9. Pacientes con quemaduras graves: debe darse prioridad
Deben ser: bactericidas. a los agentes con actividad antipseu-domnica.
Administrarse por va endovenosa.
En las dosis mximas recomendadas para asegurar Hay que recordar que en ms de 30 % de los shocks
niveles hsticos y sricos adecuados. spticos no se consigue identificar el lugar de origen de la
Siempre se deben elegir de acuerdo con el posible infeccin, ni aislar microorganismos en los hemocultivos;
foco infeccioso. por otra parte la positividad de los hemocultivos disminuye
El tratamiento emprico de los pacientes con sepsis notablemente si el paciente ha recibido antibitico previo a
deber incluir, al menos un agente con cobertura la toma de la muestra.
frente los grampositivos y gramnegativos, o bien un La duracin de la terapia antimicrobiana puede variar
nico agente con amplio espectro para ambos tipos desde das hasta semanas, en dependencia de la situacin
de microorganismos. clnica del paciente (persistencia de inestabilidad hemodin-
mica, neutropenia), de la localizacin, extensin y proce-
Para los casos de foco infeccioso desconocido se dencia de la infeccin.
recomienda una cefalosporina de segunda o tercera
generacin, asociada con un aminoglucsido o con SOPORTE VITAL INTENSIVO
carbapenmico o un antibitico del tipo de las quinolonas,
como teraputica nica o asociada con aminoglucsidos Su objetivo consiste en garantizar la estabilidad del
del tipo de la amikacina. paciente mediante una adecuada perfusin a rganos vitales.
Si existe obstruccin de la va urinaria o biliar o Los trastornos metablicos deben ser corregidos con rapi-
coleccin de pus, tejido necrtico o un cuerpo extrao, se dez para evitar que la depresin cardiovascular no se
debe priorizar el drenaje o la extirpacin quirrgica, con incremente. Una resucitacin inmediata impedir el colap-
independencia de la situacin hemodinmica del paciente. so circulatorio y la lesin hstica. El tratamiento ptimo de
Si se sospecha la presencia de microorganismos espe- estos casos requiere de ingreso en las unidades de cuida-
cficos se aade la teraputica especfica: dos progresivos.
1. Inmunodeprimidos (neutropnicos): ceftazidima o peni- 1. Medidas para mantener la perfusin a los tejidos.
cilina semisinttica antipseudomnica (azlocillin, Aporte enrgico de fluidos en forma de suero fisiol-
mezlocillin, ticarcilina o piperacilina) o un carbapenmico gico, soluciones coloidales (dextranos, polimerizados
asociado con aminoglucsido del tipo de la amikacina. de gelatina o albmina) o transfusin de sangre si el
Estas combinaciones actan sinrgicamente y reducen la hematcrito es inferior a 30 %. Independiente del
aparicin de resistencia. fluido que se utilice, es necesario mantener una
2. Presencia de microorganismos anaerobios: metronidazol tensin arterial media adecuada que con fines
o clindamicina. La primera opcin es de preferencia, si el prcticos podra ser 60 mmHg, porque con cifras
foco se sita por debajo del diafragma. inferiores se puede reducir la perfusin renal,
3. En las sepsis de origen urinario con caractersticas de coronaria y del sistema nervioso central, as como
sepsis graves (cubrir bacterias gramnegativas), se utilizan los mecanismos de autorregulacin vascular.
cefalosporinas de tercera generacin o quinolonas. Estudios hemodinmicos en pacientes crticos han
4. Presencia de enterococos: ampicilina ms inhibidores de demostrado que para optimizar la funcin ventricular
las betalactamasas o vancomicina, se debe tener en cuenta debe conseguirse una presin capilar pulmonar (PCP)
que en algunos casos hay que aadir aminoglucsido. entre 12 y 18 mmHg.
5. Sepsis de origen abdominal (probablemente Si tras la perfusin de lquidos, la presin venosa cen-
polimicrobiana): cefalosporinas de tercera generacin ms tral (PVC) asciende a 12 cm H2O o la PCP a 16
aminoglucsido y metronidazol. mmHg y persiste el cuadro de hipotensin, debe
6. Sepsis asociada con infeccin por catter intravenoso o iniciarse la administracin de frmacos vasopresores
sepsis de la herida quirrgica (generalmente causada por (dopamina, dobutamina o noradrenalina).
grampositivos del tipo S. aureus, S. epidermidis). Se uti- 2. Medidas para el soporte de rganos insuficientes.
liza vancomicina. Soporte ventilatorio: la saturacin arterial de oxgeno
7. Neumonias comunitarias que suelen ser por Streptococcus debe mantenerse por encima de 90 %, esto se logra
pneumoniae, Legionella pneumophila o Mycoplasma mediante el aporte suplementario de oxgeno con
pneumoniae. Penicilina, cefalosporinas de primera mscara o gafas nasales. De ser necesario, se recurrir
439
a la ventilacin mecnica a travs de intubacin PERSPECTIVAS FUTURAS
endotraqueal, o si las condiciones del paciente
as lo permiten se intentarn modalidades no 1. Anticuerpos monoclonales.
invasivas con mscara, como presin de soporte 2. Inhibidores del tromboxano y de los leucotrienos.
(PSV) o presin positiva continua de la va area
(CPAP). OTRAS MEDIDAS
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y ci-
do-bsico.
Se trata de mejorar los factores del husped frente a la
Soporte nutricional mediante tcnicas de alimentacin
parenteral o preferiblemente enteral, que permita sepsis, y aunque desde el punto de vista estadstico no ha
retrasar la translocacin bacteriana, as como sido demostrada su eficacia, en la UCI se utilizan las medi-
inmunomodular la respuesta inflamatoria. das siguientes:
1. Preparado de IgG biolgicamente activo en concen-

TRATAMIENTO CONTROVERSIAL traciones superiores al suero del adulto (intacglobn).
2. Aporte de crioprecipitado: con el objetivo de aportar
Entre mltiples acciones teraputicas mencionadas se fibronectina.
incluyen: uso de esteroides, antagonistas opiceos e 3. Factor de transferencia (extracto dializable de leucocitos
inhibidores de las prostaglandinas. humanos).
440
SNDROME DE GUILLAIN BARR
Dr. Manuel Lescay Cantero
Dra. Martha Ortiz Montoro
CONCEPTO
Polineuropata que aparece de forma aguda, durante Dentro del espectro de este sndrome, la polineuropata
pocos das o de manera insidiosa en varias semanas, a desmielinizante aguda sensorial y motora es la forma ms
veces una infeccin respiratoria o gastrointestinal identificable frecuente, pero no la nica, pues existe la degeneracin
precede en 1 a 3 semanas a la aparicin de la neuropata. axonal que acontece en las formas ms severas; y se
Las infecciones por virus de Epstein Barr y citomegalovirus distinguen la neuropata axonal aguda motorasensorial y
constituyen una proporcin importante de casos secundarios la neuropata axonal aguda motora, esta ltima de
a infeccin viral. En el momento actual se estima que la comportamiento ms benigno. Otra particularidad es el
infeccin gastrointestinal por Campylobacter jejuni sndrome de Fisher, caracterizado por ataxia, arreflexia y
desencadena de 10 a 30 % de todos los casos. Este sndrome oftalmoparesia.
puede aparecer vinculado a la enfermedad de Hodgkin y al Adems del cuadro clnico y el estudio de
lupus eritematoso sistmico, aunque la mayor parte de los electromiografa, con patrn elctrico compatible y las dife-
datos sugieren que este es un trastorno de tipo inmunitario; rentes formas clnicas, el estudio citoqumico del lquido
su inmunopatogenia se mantiene desconocida. cefalorraqudeo evidencia una elevacin de las protenas
con escasas clulas o ninguna; esta disociacin albmino-
citolgica al final de la primera semana del inicio de los
sntomas, apoya el diagnstico.
DIAGNSTICO
Esta polineuropata debe diferenciarse de la parlisis
posdiftrica, botulismo, porfiria aguda, vasculopatas
Desde el punto de vista de los sntomas, las primeras
colagenticas y de la exposicin al arsnico, principalmente.
alteraciones detectadas son trastornos parestsicos
distalmente de manera simtrica, al empeorar la afeccin
sensitiva se desplaza de forma centrpeta y gradual. Pueden
presentarse algias relacionadas con la polineuropata, la ASPECTOS FUNDAMENTALES
inmovilidad o en la fase de recuperacin. La afeccin motora DEL TRATAMIENTO
predomina casi siempre sobre la prdida de sensibilidad y
el cuadro clnico se caracteriza por una cuadripleja flccida 1. A su ingreso en la UCI, se comienza la administracin
con arreflexia osteotendinosa. Los reflejos se pierden por va endovenosa de inmunoglobulina (intacglobn),
tempranamente, pero no en todos los pacientes. La en dosis de 400 mg/kg/d durante 5 d, aunque puede
progresin se produce como media hasta el noveno da, prolongarse hasta 10 d, dependiendo de su evolucin.
pero puede alcanzar hasta 4 semanas. Se diluyen los frascos (bulbos de 2,5 y 3 g) en dextrosa 5 %,
En 20 % puede adoptarse la forma ascendente (parlisis 500 mL en un tiempo no menor de 6 h. Antes la
ascendente de Landry) lo cual implica compromiso plasmafresis era el recurso teraputico de inmuno-
respiratorio. Los nervios craneales pueden afectarse, parti- modulacin, en los ltimos aos el uso de intacglobn
cularmente los nervios faciales, que se expresa como dipleja ha ocupado este lugar.
facial. Es frecuente encontrar alteraciones vegetativas que 2. La posibilidad de compromiso respiratorio obliga a esta-
incluyen bradiarritmias, taquicardia, labilidad de la tensin blecer estricto monitoreo respiratorio. En la decisin de
arterial y alteraciones esfinterianas. utilizar una va area y ventilacin mecnica artificial se
441
consideran criterios clnicos, espiromtricos y gaso-mtri- 6. Profilaxis para la trombosis venosa profunda.
cos. 7. Inicio precoz de fisioterapia en los miembros, para evitar
3. Monitorizacin constante cardaca. Signos vitales y las secuelas neurolgicas.
diuresis horaria. 8. El uso de esteroides por va parenteral o intratecal defini-
4. Soporte nutricional hipercalrico. tivamente no tiene valor teraputico.
5. Estricto seguimiento de los lquidos y electrlitos 9. No se usan antimicrobianos de forma profilctica.
442
CRISIS MIASTNICA
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que TOXICIDAD COLINRGICA AGUDA

afecta a la unin neuromuscular, en la que se producen
anticuerpos contra los receptores nicotnicos de acetilcolina Nicotnica Muscarnica
situados en la placa motora de los msculos esquelticos.
Se considera que el paciente est en crisis miastnica Calambres musculares Miosis.
cuando se produce exacerbacin de la debilidad muscular, Fasciculaciones Visin borrosa.
comprometiendo el fuelle torcico y/o la deglucin que Trismos Sudacin.
requiere soporte ventilatorio y/o nutricional. Disartria Lagrimeo.
Disfagia Salivacin.
Vmitos.
CUADRO CLNICO Broncoespasmo.
Calambres
El paciente acude con dificultad respiratoria, que puede abdominales.
ser resultado de la incapacidad para mantener permeable Diarreas.
la va area o de la debilidad de los msculos inspiratorios.
Con frecuencia la va area se obstruye por secreciones Otro aspecto que se debe tratar, es identificar la causa
que el paciente es incapaz de expulsar, porque la tos es que desencaden esta crisis y si es posible actuar sobre ella;
demasiado dbil incluso, aunque la va area est permeable, habitualmente el perodo menstrual en la mujer, embarazo,
los msculos utilizados para la inspiracin como los crisis de asma, proceso sptico, drogas (aminoglucsidos,
intercostales y el diafragma pueden estar demasiado dbiles fenotiacinas, quinidina, litio, o lidocana), afecciones endocri-
para crear una adecuada presin inspiratoria negativa (mayor nas asociadas donde las del tiroides tienen relevancia.
que -20 cm H2O) o una capacidad vital forzada mayor que
15 mL/kg.
Se aprecia aumento de la frecuencia respiratoria con TRATAMIENTO
utilizacin de msculos accesorios de la ventilacin,
movimiento abdominal paradjico y evidencia de fatiga. ASPECTOS FUNDAMENTALES
Adems, existe incremento de la voz nasal, disfagia,
exacerbacin de la debilidad muscular con predominio El reconocimiento del fallo respiratorio obliga a
proximal (musculatura cervical y de la cintura escapular), permeabilizar la va area e iniciar la ventilacin mecnica.
aunque tambin se presenta distalmente. Toda vez que se ha establecido una va area, se deben
Tambin se aprecia debilidad de msculos oculares aspirar las secreciones traqueobronquiales y garantizar p-
expresado por ptosis palpebral y diplopia. No hay trastornos tima fisioterapia respiratoria.
de reflejos osteotendinosos ni de sensibilidad.
Si el paciente lleva tratamiento con drogas anticolineste- MEDIDAS GENERALES
rsicas es importante establecer el diagnstico diferencial
con la crisis colinrgica, por la posibilidad de que coexista 1. Balance hidromineral y cido-bsico.
con la crisis miastnica. 2. Soporte nutricional.
443
3. Suspender la medicacin anticolinestersica. hasta llegar a una dosis de mantenimiento en la medida
que regresan los sntomas.
TRATAMIENTO ESPECFICO Se utiliza proteccin de la mucosa gstrica.
Timectoma: en el posoperatorio inmediato a la
Administracin por va endovenosa de inmunoglobulina timectoma y para evitar la crisis miastnica, se utiliza como
(intacglobn), desde la llegada del paciente a 400 mg/kg/d profilaxis intacglobn a las 24 h de la salida del paciente del
durante 5 d, aunque en ocasiones se ha prolongado hasta quirfano en un ciclo de 2 d para completar el protocolo
perioperatorio. Esta operacin no debe realizarse como una
10 d (forma de presentacin bulbos de 2,5 a 3 g).
urgencia. Con el paciente en estado de crisis, el procedimiento
Se diluyen los frascos en dextrosa 5 % 500 mL y se
se difiere hasta que las condiciones hayan mejorado.
administra en 6 h. Se recomienda la administracin lenta
Azatioprina: en algunos casos se ha acudido a la
para disminuir las reacciones adversas de cefalea, mialgia,
inmunosupresin doble en la asociacin de esteroides y
fiebre y escalofros. Se debe tener en cuenta que puede azatioprina, esta ltima en la dosis de 2 a 3 mg/kg. La
desarrollarse anafilaxia en personas con dficit de IgA. respuesta es gradual; no se produce debilidad transitoria
Es intercambiable la realizacin de plasmafresis con inicial como con los esteroides, pero pueden aparecer efectos
el uso de intacglobn como inmunomodulador. Entre ambas como supresin de la mdula sea y alteraciones hepti-
opciones teraputicas en los ltimos aos, esta ltima ha cas, de manera que se deben obtener recuentos sanguneos
sido la ms utilizada. completos y determinaciones de enzimas hepticas.
Esteroides: aunque inicialmente pueden agravar la Se tomar en cuenta la utilizacin de antimicrobianos
debilidad muscular, est demostrado el beneficio de su en relacin con la causa, evolucin e inmunosupresin
utilizacin. En las crisis se administra hidrocortisona en dosis impuesta en dependencia del medio nosocomial y la violacin
de 100 mg por va EV cada 6 h y se reduce progresivamente de barreras naturales.
444
STATUS CONVULSIVO
Dr. Looney Andrs Machado Reyes
CONCEPTO
Crisis tnico-clnicas repetidas con intervalos entre los 3. Minuto 10. Administrar simultneamente una benzodia-
cuales el paciente no recupera el nivel de conciencia. Es zepina y fenitona.
una emergencia mdica que puede causar dao cerebral Diazepam (5-10 mg) o midazolam (1mg) o
irreversible y la muerte. clonazepam de 0,5 a 1 mg y repetir a los 2-5 min, si
la crisis no ha cedido.
Fenitona: 20 mg/kg a 50 mg/min. Si existe
DIAGNSTICO hipotensin o arritmias, se debe disminuir la dosis a
25 mg/min.
Ante un paciente ingresado en la UCI, que presenta 4. Minuto 30. Si persisten las convulsiones, intubar y venti-
una convulsin simple, se debe realizar una rpida lar al paciente, as como controlar el ECG de forma con-
exploracin clnica en busca de lesin estructural cerebral, tinua mediante el monitor.
hipertensin endocraneal, enfermedad cardiovascular como Fenobarbital: 20 mg/kg a 100 mg/min. Mantener
fuente embolgena, sepsis, alteraciones metablicas u otros la fenitona y el fenobarbital durante la fase agu-
factores predisponentes (medicacin, privacin alcohlica da.
o retirada de sedacin). De forma alternativa: infusin de benzodiazepinas:
La TAC craneal o la RMN ayudarn a localizar lesiones
cerebrales. El elemento diagnstico ms importante es el . Diazepam: 20 mg/kg en bolos, seguido de
EEG, que ante una crisis parcial indicar la zona donde se 2 mg/kg/d.
ha originado, orientar si se est ante un status epilptico . Midazolam 0,2 mg/kg en bolos, seguido de 0,1 a
no convulsivo y permitir descartar situaciones de simulacin. 2 mg/kg/h.
5. Minuto 60. Coma barbitrico: ventilacin asistida,

monitorizacin continua de ECG y de la presin arterial.
TRATAMIENTO
Thiopental sdico: l bolo inicial 5-7 mg/kg. Infusin
1-3 mg/kg/h.
TRATAMIENTO DEL STATUS EPILPTICO 6. Minuto 80. En este momento las posibilidades de
recuperacin satisfactorias son muy reducidas. Se debe
Se debe realizar de forma urgente y sistemtica: considerar el bloqueo neuromuscular y la anestesia ge-
neral.
1. Minuto 0. Reconocimiento de convulsin. Medidas de
soporte bsicas. Bsqueda de causas posibles. Seguimiento del enfermo
2. Minuto 5. Obtener muestra de sangre para anlisis: bio-
qumica, iones, gases, estudio de txicos y frmacos, Una vez que se han controlado las convulsiones, se
funcin heptica y renal, recuento y frmula. deben investigar sus posibles causas, TAC craneal de
Tiamina 100 mg por va EV, previo al uso de dextrosa. urgencia, radiografa de trax, cultivos y puncin lumbar.
Dextrosa 50 % 50 mL por va EV, en tanto no se Se corregirn los factores que incrementan el metabolismo
conozca el resultado de la glicemia. y, por lo tanto, la lesin cerebral: mantener eutermia,
Naloxona 2 mg por va EV, si hay sospecha de normoglicemia y correcta oxigenacin, as como el edema
intoxicacin por opiceos. cerebral, si existe.
445
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECFICAS po de estos pacientes necesitan un tratamiento
antiepilptico agresivo.
2. Eclampsia: el tratamiento recomendado es el sulfato
1. Accidentes cerebrovasculares: se producen convul- de magnesio 4 g a pasar en 4 min (puede repetirse a
siones entre 3 y 6 % de los casos de hemorragia los 15 min, si no ha sido suficiente para yugular la
cerebral o subaracnoidea o infartos isqumicos, so- crisis). Infusin de 1-3 g/h hasta 24 h despus del
bre todo en las primeras 48 h. En estos casos, lo parto. Explorar de forma repetida los parmetros cl-
ms importante para evitar la lesin neuronal es el nicos que reflejan toxicidad (ausencia de reflejo patelar,
estricto control hemodinmico. Solo un pequeo gru- depresin respiratoria y oliguria).
446
NUTRICION ENTERAL TOTAL
Dr. Ren Zamora Marn
CONCEPTO
Recibe el nombre de nutricin enteral total aquel o grandes dramas abdominales, como las pancreatitis
procedimiento por medio del cual se alimenta el organismo agudas; tambin se utilizan las fstulas de intestino del-
humano por la va digestiva, ya sea por la va oral, sonda gado, etc. Su objetivo fundamental es el comienzo precoz
nasoentrica, gastroctoma, yeyunostoma u otra forma que del funcionamiento de la va entrica para convertir al
aporta nutrimentos de elevada calidad biolgica; con el paciente en un sujeto de buen pronstico.
objetivo de revertir la hipercatabolia de una enfermedad,
as como para evitar la translocacin bacteriana sobre todo Las yeyunostomas pueden ser realizadas de diferentes
en el paciente grave. formas:
a) Colocando una sonda en el yeyuno durante el acto

UTILIZACIN Y APLICACIN operatorio, incluso pasando una sonda levine hasta
el nivel que se estime conveniente por el cirujano.
b) Utilizando la yeyunostoma por puncin, la cual es
Es de mucha utilidad en los cuidados intensivos, por-
de fcil tcnica con un mnimo de complicaciones.
que los pacientes graves habitualmente por su estado
c) La yeyunostoma blanca, la cual utiliza una sonda
inmunocomprometido, son susceptibles de complicaciones
nasoentrica pasada por la nariz con lastre en la
de muchos tipos, pero fundamentalmente aquellas donde
punta. Se ha abordado tambin el yeyuno mediante
ocurre la colonizacin y luego la infeccin del nosocomio o
tcnica laparoscpica, que en manos entrenadas no
producto de la translocacin bacteriana, que se produce
ofrecen grandes dificultades.
cuando no se utiliza de forma adecuada el tubo digestivo.
En los pacientes con sus diferentes caractersticas, se utiliza
Se debe dejar como comentario interesante el hecho de
en primera instancia la nutricin parenteral y despus la
que en la experiencia prctica se ha optado por recomen-
enteral lo ms rpido posible.
dar al cirujano actuante en la gran ciruga abdominal
que deje siempre una yeyunostoma para facilitar la nutricin
del paciente. En los dems enfermos se prefieren las ostomas,
TIPOS DE NUTRICIN MS FRECUENTES que se denominan blancas, es decir mediante sonda
nasoentrica.
1. Nutricin mediante sonda nasogstrica o nasoentrica: Nivel de colocacin de las diferentes sondas nasoen-
se utilizan sondas enterales con lastre en su extremo distal, tricas: el nivel de su ubicacin en el tubo digestivo depen-
se colocan en una porcin determinada del tubo digesti- der del tipo de enfermedad que aqueje al paciente, es decir,
vo, ejemplo el yeyuno, y se pasan nutrimentos adecuados si se trata de una fstula entrica de alto dbito, situada en
a los requerimientos del paciente. yeyuno proximal, se ubicar la sonda con lastre en el yeyuno
2. Nutricin mediante gastrostoma: esta modalidad se uti- distal, flanqueando el orificio fistuloso para evitar el efecto
liza en pacientes que tienen comprometida la parte de reflujo que podra ser contraproducente; esto suele
proximal del tubo digestivo, como es en la ciruga de realizarse pasando el alimento por goteo mediante regula-
esfago, tumores o lesiones erosivas que comprometan dor o bomba de infusin.
o impidan la utilizacin de este. Ritmo de la nutricin entrica: siempre se dice que tan
3. Nutricin por yeyunostoma: se utiliza este tipo de va en importante es en estos casos la forma de administracin
status posoperatorio de grandes intervenciones quirrgicas como el contenido. En facultativos no avezados es fcil
447
encontrar casos en que se indican ritmos demasiado recursos de la experiencia que nutre la praxis mdica. El
rpidos y esto podra resultar contraproducente. Existen di- primero es el problema de la osmolaridad de los nutrientes
ferentes maneras de realizar este procedimiento, que se y el segundo el de los residuos. La incorporacin de la
podran resumir en las formas siguientes: maltodextrina a diferentes productos ha resuelto casi en su
totalidad el primer problema planteado, y se considera que
Mediante la utilizacin de bolos de nutrientes pasados el segundo se resuelve teniendo claro lo que verdaderamente
por la sonda en cuestin. Esta modalidad no se se desea de forma casustica y escogiendo el nutrimento
recomienda por parecer un tanto antifisiolgica, so- adecuado.
bre todo si se realiza en un intestino meyoprgico, Es conveniente el hecho de que en los pacientes muy
con un nutrimento de elevada osmolaridad. Esta for- hipercatablicos, probablemente la nutricin enteral no supla
ma podra producir diarreas u otros efectos todos sus requerimientos nutricionales, por lo que se preco-
indeseables. niza al inicio, aun sabiendo que no es selectivo el uso conco-
Nutricin enteral con bolsa y regulador de goteo con mitante de la va parenteral; la nutricin mixta es de eleccin
bomba de infusin o sin esta. Parece ser la ms acer- en estos casos, por lo menos durante una parte del tiempo,
tada, en la prctica tiene ms aceptacin y menos mientras prime en gran medida la autofagocitosis o tambin
complicaciones; casi siempre evita mucho ms el efecto llamado autocanibalismo. La hipercatabolia no se logra
de reflujo, no suele causar diarreas si el nutriente tiene nunca revertir del todo, aunque s por lo menos atenuar; los
una adecuada osmolalidad y no se asocia a ningn diversos estudios realizados con diferentes tcnicas, como
dficit enzimtico de disacaridasa, lo cual no es raro la calorimetra directa o indirecta, as lo demuestran;
observarlo ocasionalmente en pacientes graves. catabolismo y enfermedad son como el dios Jano o como
las dos caras de una misma moneda.
Es importante sealar, que debe tenerse en cuenta el A continuacin se sugieren algunas dietas de mayor
nivel de la puerta de entrada de esta ostoma, porque no es utilizacin en la medicina intensiva:
lo mismo administrar nutrientes con ritmo elevado en yeyuno,
que hacerlo al nivel del estmago. 1. Dietas nutricionalmente completas.
Momentos de la nutricin enteral: deben considerarse Homogeneizadas.
en este acpite 2 aspectos: Dietas basadas en leche.
Dietas sin lactosa.
1. Nutricin enteral intermitente. Dietas de frmula definida.
2. Nutricin enteral a ritmo constante. 2. Dietas nutricionalmente incompletas.
Dietas modulares.
Desde el punto de vista fisiolgico es ms adecuado la 3. Dietas para situaciones especiales.
intermitente, y es la forma en que habitualmente se utiliza, Insuficiencia renal.
aunque no se excluye, de acuerdo con las circunstancias y Insuficiencia heptica.
demandas metablicas, la de flujo continuo. Insuficiencia respiratoria.
Sndrome de intestino corto.
Tipos de dietas ms utilizadas: Pancreatitis aguda.
Fstulas intestinales.
Dietas de frmula definida sin lactosa. Otras.
Dietas homogeneizadas. 4. Dietas homogeneizadas.
Dietas estandarizadas de acuerdo con situaciones Preparadas con alimentos naturales.
especiales. Se pueden preparar en hospitales.
Dietas modulares. Existen preparados comerciales.
Dietas llamadas semielementales o elementales. Poseen mayor contenido de fibras.
Pueden ser utilizadas por sonda.
Para su utilizacin en los cuidados intensivos, la eleccin Viscosas.
del tipo de dieta parece fundamental, pero probablemente Tiene lactosa.
las ms tiles sean las modulares, las cuales se ajustan ms Riesgo de contaminacin.
a los requerimientos de los pacientes y se pueden superponer Preparacin costosa.
determinados mdulos de acuerdo con la conveniencia. Son 5. Dietas basadas en leche y sin lactosa.
de utilidad las dietas elementales llamadas tambin del Indicadas tanto para una nutricin por sonda como
cosmonauta, casi siempre constituidas por dipptidos; estas por la va oral.
carecen de residuos, y a un ritmo adecuado de goteo se pueden Principal fuente de protena intacta.
absorber ms de 90 % en los primeros 70 cm del yeyuno. Sus hidratos de carbono son a expensas de lactosa y
En la nutricin enteral es frecuente encontrarse con 2 dextrinas.
problemas que deben ser tratados convenientemente y con Lpidos: los de la leche, soya y ms.
448
Protenas intactas: huevo y soya. Por ltimo, se debe expresar que en la nutricin enteral
Oligosacridos: glucosa y dextrina. es necesario considerar con el mismo rigor la vigilancia del
Grasas: MCT. paciente. Tiene por lo menos estos 3 aspectos importantes,
Buen sabor, poco viscosas y estriles. aunque con sus relatividades: vigilancias antropromtricas,
6. Dietas modulares. bioqumica e inmunolgica, si se tiene presente que esta
Aportan un solo nutriente o una combinacin de ltima constituye la base fundamental del seguimiento
estos, en cantidades insuficientes para mantener los
nutricional del paciente grave.
requerimientos mnimos de un sujeto normal.
Aportan macronutrientes y micronutrientes, vitami-
Se sugieren algunos nutrientes de produccin comercial:
nas y minerales.
Ideal para los cuidados intensivos.
7. Dietas elementales o semielementales. 1. Clinical nutrition: Elemental nutril, Hipernutril MCT,
Poseen osmolaridad elevada. Hepatonutril, Heptamine, Nefronutril, Stessnutril.
No contienen lactosa. 2. Braun Melsungen: Nutricomp F, Nutricomp peptid.
Pobres en grasa. 3. Abbot: osmolite.
Administradas en bolo retienen el vaciamiento gstrico. 4. Otros: Ensure plus, Nutrigil, Naga sonda, Survimed,
Suelen dar flatulencia y en algunos casos distencin Vivonex, Vivonex tem y el producto de produccin cuba-
abdominal. na Nutrial con maltodextrina, saborizado o no, de
Bsicamente son dietas basadas en dipptidos. utilizacin muy conveniente en Cuba.
449
POSOPERATORIO INMEDIATO DEL TRASPLANTE RENAL
En la evolucin del posoperatorio del trasplante renal, 8. ECG y radiografa de trax, diario.
hay que tomar en cuenta varios factores, entre estos: 9. Ultrasonografa renal y estudio doppler a las 24 h.
enfermedades asociadas y tiempo en plan de depuracin
extracorprea, que en ocasiones implican un deterioro Esquema de hidratacin
multiorgnico del receptor; as como las condiciones de las
vsceras que se deben trasplantar, donante vivo o cadver, Durante las primeras horas el factor ms importante es
tiempo de la isquemia fra y caliente o aparicin de la reposicin hidromineral adecuada. Se debe considerar
complicaciones durante el acto anestsico-quirrgico. que el trasplante renal de donante vivo se comporta con
Inmediato a la salida del quirfano, se recepcionan una gran poliuria inicial, que requiere de estrecha vigilancia
todos los pacientes con trasplantes y, en estrecha colaboracin electroltica y hemodinmica.
con el servicio de nefrologa, se realiza el seguimiento inici- La reposicin se realiza de acuerdo con la diuresis
al del receptor. Para esto se establece el siguiente protocolo: horaria:
el paciente se recibe intubado y se acopla a un ventilador
SERVO 900 C (parmetros ventilatorios convencionales). 1. Diuresis menor que 50 mL/h:
Cuando cumple los requisitos clnicos, espiromtricos y
gasomtricos se extuba y se inicia la fisioterapia respiratoria, Dextrosa 5 %, 500 mL a 7 gotas/min.
garantizando analgesia eficaz por catter peridural con Furosemida 1 mg/kg cada 4 6 h.
opiceos.
2. Diuresis entre 50 y 200 mL/h:
La monitorizacin del paciente incluye:
Reponer igual cantidad.
Medicin de la PVC cada 4 h. Mitad de solucin salina 0,9 % y mitad de dextrosa 5 %.
Seguimiento de los signos vitales: TA, FC, tempera-
tura y diuresis cada 1 h. 3. Diuresis mayor que 200 mL/h:
Vigilancia del sangramiento por los drenajes
quirrgicos. Reponer 4/5 partes en proporcin de mitad de solucin
Monitoreo del ritmo cardaco y saturacin de oxgeno salina y mitad de dextrosa 5 %.
por pulsioximetra constante.
Por cada 1 000 mL de solucin administrada, agre-
Exmenes complementarios gar 1 mpula de gluconato de potasio (es conveniente
evaluar el ionograma en aquellos pacientes donde la
1. Ionograma, gasometra, glicemia cada 4 6 h. diuresis es amplia).
2. Hemograma completo, diario.
3. Coagulograma, diario. Antibioticoterapia
4. Enzimas hepticas, diario.
5. Creatinina, diario. 1. Cefalosporina de tercera generacin: ceftriaxone 1 g/d.
6. Urea, diario. 2. Sulfaprim (480 mg ) 1 mpula por va EV diario.
7. Calcio y fsforo, diario. 3. Metronidazol 500 mg por va EV cada 8 h.
450
Proteccin gstrica Transoperatorio: metilprednisolona 500 mg.
Posoperatorio: metilprednisolona 500 mg a las 12 h;
Cimetidina (300 mg por va EV cada 12 h). prednisona 1 mg/kg/d; azatioprina 5 mg/kg/d.
Proteccin oral Esquema triple:
Nistatin 30 mL por va oral cada 6 h. Se utiliza en el donante con riesgo:
. Mayores de 60 aos de edad.

Inmunosupresin
. Trasplante donante vivo.
. Diabetes mellitus.
Esta se inicia desde el preoperatorio que, de acuerdo . Hiperinmunizado.
con el esquema seleccionado, ser doble o triple. En el . Retrasplante.
transoperatorio se administra un pulso esteroideo de
metilprednisolona y en el posoperatorio inmediato se realiza Preoperatorio: azatioprina 2,5 mg/kg/d; ciclosporina A
de la manera siguiente: (VO) 4 mg/kg/d.
Transoperatorio: metilprednisolona 500 mg.
Esquema convencional (doble): Posoperatorio: metilprednisolona 500 mg a las 12 h;
prednisona 0,5 mg/kg/d; azatioprina 2,5 mg/kg/d;
Preoperatorio: azatioprina 5 mg/kg. ciclosporina A 8 mg/kg/d.
451
DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRTICO
Dr. ngel Crespo Silva
El dolor ha sido definido como una experiencia senso- 4. Estasis venoso.

rial y emocional de carcter desagradable, que la persona 5. Aumento de la respuesta endocrino-metablica
asocia con una lesin real o potencial de un tejido en el 6. Estrs psicolgico (angustia, miedo y agitacin).
que hay implicados 3 tipos de factores; la propia estimulacin
nociceptiva, el aspecto afectivo y la interpretacin del dolor
que hace cada individuo. MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Se debe considerar que el dolor agudo nociceptivo es DEL DOLOR
la modalidad de dolor ms frecuente en los hospitalizados
en las unidades de cuidados intermedios mdicas Frmacos por vas endovenosa, intramuscular, oral,
polivalentes (UCIMP), porque este acompaa situaciones sublingual, intrapleural, intrarticular y transdrmica.
como: intervenciones quirrgicas, politraumatizados, infarto Analgesia controlada por el paciente (PCA) por vas
agudo de miocardio, clico renal o biliar, etctera. endovenosa y peridural.
El dolor no solo es desagradable, tambin aumenta la Bloqueo nervioso peridural y troncular.
morbilidad, limita la ventilacin pulmonar y la cooperacin Anestsicos inhalatorios
del paciente en la fisioterapia, modifica la respuesta Tcnicas no farmacolgicas.
endocrino-metablica, as como produce distensin abdo-
minal y espasmo muscular. Un tratamiento adecuado, Ha de ser un tratamiento segn el tipo de paciente,
adems de evitar el dolor innecesario, puede facilitar la edad, intervencin quirrgica y la duracin y potencia de
recuperacin de los pacientes y reducir el perodo de los frmacos o mtodos de que se disponen.
hospitalizacin.
La localizacin del dolor influye en su intensidad, por ANALGSICOS MENORES
ejemplo son ms intensos en la ciruga de trax, abdomen
superior, abdomen inferior, pelvis y extremidades. Paracetamol: 0,5-1 g cada 4-6 h, o 10 mg /kg.
En las unidades de cuidados progresivos el tipo de dolor Dipirona: 1-2 g cada 68 h.
ms frecuente es el dolor nociceptivo agudo posquirrgico, Asa: 0,5-1 g cada 6-8 h.
por lo que se hace referencia fundamentalmente a este, Nefopam: 20 mg cada 4-6 h.
aunque puede aparecer en cualquier otro paciente.
AINES
EFECTOS NEGATIVOS DEL DOLOR tiles para el dolor posoperatorio inmediato de leve a
moderado, sobre todo cuando existe un componente
1. Complicaciones pulmonares (disminucin del volumen inflamatorio (ciruga de piel y ortopdica) y para la fase
corriente y de la capacidad residual funcional, aguda del dolor posoperatorio severo (ciruga gstrica y
hipoventilacin alveolar, atelectasia e hipoxia). resecciones intestinales); actualmente utilizados en la
2. Complicaciones cardiovasculares (aumento de la prevencin preoperatoria del dolor (tabla 45).
secrecin de catecolaminas, aumento de la frecuencia
cardaca, hipertensin arterial, aumento del consumo de OPIODES
oxgeno).
3. Complicaciones gastrointestinales (nuseas y vmitos, leo La morfina por va endovenosa sigue siendo el
paraltico y distensin abdominal). tratamiento ms eficaz para el dolor posoperatorio en la
452
actualidad. Existen tambin otros frmacos tiles como de 5-10 mg/kg, o infusin de 5 a 10 mg/kg/h para no
el fentanil (mayor potencia y duracin ms corta), revertir la analgesia.
meperidina, buprenorfina, tramadol (al nivel central tiene
efecto agonista puro y activa la inhibicin del dolor al nivel Otros mtodos:
del sistema monoaminrgico espinal).
Desde el descubrimiento de los receptores opioides, en Bloqueo nervioso troncular con anestsicos locales.
casi todos los compartimentos de la economa, las vas de Anestsicos inhalatorios (xido nitroso).
administracin han aumentado en variedad y se han modi- Tcnica no farmacolgica (acupuntura, crioterapia y
ficado las dosis teraputicas. fisioterapia).
1. Opioides menores.
Codena: 30-60 mg cada 4-6 h. Dosis mxima: Adyuvantes:
200 mg cada 24 h.
Propoxifeno: 65 mg cada 4-6 h. Dosis mxima:390 mg. Fenotiacinas (flufenacina, clorpromacina y perfenacina).
2. Opiodes mayores. Barbitricos.
En las tablas 46 y 47 se exponen las vas de Meprobamato y tibamato.
administracin y los tipos. Hidroxicina.
Pautas para el tratamiento

ANALGESIA CONTROLADA
Dolor leve a moderado.
POR EL PACIENTE . AINES por va oral o endovenosa.
. Opiceos menores por va oral.
Las bombas de infusin en la PCA se muestran en la . AINES ms opiceos menores (por va oral y
tabla 48. endovenosa).
Adems existen otras vas como: Dolor intenso.
Fentanil: parche transdrmico 50-100 mg de . Opioides mayores en infusin o peridural.
liberacin sostenida. Segn la ciruga.
Buprenorfina: 0,4 mg por va sublingual. . Toracotoma: opioides peridurales, bloqueo inter-
Morfina: 40 mg por va oral cada 6-8 h. costal y analgesia intrapleural.
Metedona 5-10 mg por va oral cada 6-8 h. . Abdomen superior: opioides peridural, intrapleural
e intercostal.
Para revertir su efecto no deseado se prefiere el . Cadera y rodilla: opioides peridural o anestsicos
uso de antagonistas puros como la naloxona en dosis locales.
Tabla 45. Tipos de AINES
Droga Dosis Intramuscular Intravenosa Oral Dosis mxima
Ketorolaco 30-50 mg
+5-30 mg
cada 6 h + + + 120 mg
Diclofenaco 75 mg cada 8-12 h + + 150 mg
Ketoprofeno 100 mg + + + 300 mg oral
no repetir por va EV
Metamisol 1-2 g cada 6-8h + + + 6g
Diflunisal 1 g +500 mg
cada 8-12 h + 1,5 g por va oral
Etodolaco 200-400 mg cada 6-8 h + 1,2 g por va oral

Clonixina 125-250 mg
cada 4-6 h + + 1,5 g por va oral
800 mg por va EV
Fenbufeno 300 mg cada 12 h + 900 mg
453
Tabla 46. Administracin intravenosa
Droga Bolo inicial Bolo de mantenimiento Infusin
Meperidina 20-100 mg 1,5-2 mg/kg cada 4 h 0,3-0,6 mg/kg/h

Buprenorfina 0,2-0,4 mg 0,5 mg/kg cada 8 h 0,002 mg/kg/h
Tramadol 100 mg 50 mg a la hora 12 mg/h
Fentanil 1-1,5 g/kg 50-100 mg/h 50-100 g/h
Subfentanil 0,1-0,3 g/kg - -
Alfentanil 5-10 g/kg - 1 g/kg/min
Morfina 2-10 mg 0,1-0,2 mg/kg/4h 0,01-0,04 mg/kg/h
Tabla 47. Administracin peridural
Droga Bolo inicial Infusin Duracin
Morfina 2-5 mg cada 12 h O,05-0,1 mg/kg

+ 0,1-0,5 mg/h 12-24 h
Fentanil 50-100 g cada 6 h 1-1,5 g/kg
+ 50-100 g /h 6-12 h
Subfentanil 20-50 g cada 5 h - 5h
Tabla 48. Bombas de infusin en la analgesia controlada por el paciente
Droga Dosis Bolos Tiempo Perfusin

de carga de cierre basal
Morfina
peridural 1-2 mg 0,1-0,2 mg 60-120 min 0,2-0,4 mg/h
Morfina
endovenosa 10-20 mg 0,5-2 mg 5-20 min 0,5-2 mg/h
Fentanilo
por va EV 100 g 25-50 g 30-60 min 50-75 mg/h
454
DIAGNSTICO Y ASISTENCIA AL PACIENTE EN COMA,
MUERTE ENCEFLIC A Y DONANTE POTENCIAL DE RGANOS
Dr. Edmundo Rivero Arias
CONCEPTO DE COMA
Falta de respuesta integrada cortical ante los estmulos 1. Evaluacin neurolgica, al menos 3 veces al da.
externos donde, adems, se pierde la capacidad de reconocer 2. Monitorizacin cardiovascular constante.
y diferenciarse el individuo del medio que lo rodea. 3. Presin venosa central cada 2 h.
4. Medicin directa de la TA por lnea arterial.
Exmenes complementarios que se deben realizar en 5. Medicin de la diuresis horaria.
aquellos pacientes en coma: 6. Monitorizacin de la temperatura axilar cada 2 h.
7. Cuidados generales de enfermera al paciente en coma,
1. Hemograma con diferencial.* que incluye:
2. Ionograma incluido calcio.*
3. Glicemia, creatinina, urea.* Cambios posturales cada 2 h.
4. Gasometra arterial.* Fisioterapia para evitar lceras por la posicin en
5. Estudio de la funcin heptica (ALAT, ASAT, bilirrubina, decbito y activar circulacin.
albmina, coagulograma completo, fosfatasa alcalina).* Bao en cama y aseo de cavidades.
6. Recuento de plaquetas.*
7. Hemocultivos y urocultivos.* 8. Mantenimiento del rgimen de intubacin y ventilacin
8. Estudio del LCR (citoqumico, bacteriolgico, BAAR, tinta de acuerdo con el caso.
china, neurotrasmisores, y cultivos).*
9. Se usar para la sedacin de estos pacientes en caso de
9. Clculo de osmolaridad plasmtica.*
ventilacin controlada, el thiopental u otros barbitricos,
10. Clculo del filtrado glomerular.*
benzodiazepinas y opiceos, segn el caso.
11. VIH.*
10. En los comas potencialmente reversibles se usar, en
12. TAC de crneo y/o RMN.*
13. Flujo sanguneo cerebral (FSC).** caso de ser necesaria la relajacin, el bromuro de
14. ECG.* pancuronio.
15. Ecocardiograma.* 11. Prevencin y control de las convulsiones, para lo que se
16. EEG.* emplear la difenilhidantona de 125 a 250 mg, 4 veces
17. Potencial evocado auditivo de tallo cerebral (PEATC).* al da.
18. Electrorretinografa.* 12.Si existe edema cerebral se emplear el manitol 20 % por
19. Ultrasonografa abdominal.* va endovenosa en dosis de 0,5 a 1 g/kg de peso
20. Clculos y evaluacin nutricional.* acompaado o no de furosemida 20 mg por va EV
21. Aplicacin de escalas pronsticas.* cada 8 h, esto puede variar de acuerdo con el criterio
22. Monitoreo de la PIC.** mdico y la evolucin del paciente.
23. Doppler transcraneal.** 13. Si es necesario se emplearn anticlcicos como citopro-
tectores (nimodipino 0,30 mg por kg de peso cada 4 h,
* Obligatorios en todo paciente en coma sin causa comprobada.
** Opcionales segn la posible causa del coma. por va oral), en los casos con hemorragia subaracnoi-
dea como causa de coma, no as en la enfermedad
Conducta que se debe seguir ante un paciente cerebrovascular isqumica, donde su valor no ha sido
en coma: probado definitivamente.
455
14. Se emplearn antioxidantes del tipo de la vitamina C o 2. Ausencia de reflejos ceflicos.
vitamina E a altas dosis en el paciente en coma por a) Reflejo corneal.
accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico. b) Reflejo oculocefalogiro (vertical y horizontal).
15. Se usar antibioticoterapia de acuerdo con los cultivos c) Reflejo oculovestibular.
microbiolgicos o con la flora nosocomial, predomi- d) Reflejo tusgeno.
nante en el servicio de procedencia del paciente o de la e) Reflejo farngeo.
propia unidad donde se encuentra l. f) Reflejo de deglucin.
g) Reflejo de chupeteo.
16. Nutricin adecuada, preferiblemente enteral.
h) Reflejo cocleopalpebral.
17. Tratamiento especfico del coma segn la causa.
La obtencin de algunos de estos reflejos se ver
18. A los pacientes con puntuacin de 3 en la escala de
entorpecida por el estado de este tipo de pacientes, as como
Glasgow, se le realizar diariamente la batera de por la intubacin y ventilacin mecnica artificial a la que
exmenes para el diagnstico oportuno de la muerte estn sometidos.
enceflica. 3. No respuesta a la prueba de la atropina.
4. Inexistencia de movimientos respiratorios durante la prueba
Durante todo el tiempo de permanencia del paciente de la apnea.
en la sala de cuidados progresivos, debe existir atencin
especial por parte del grupo multidisciplinario, que incluye ELECTROFISIOLGICOS
al psiclogo, por:
1. Electroencefalogrficos.
1. El gran estrs a que est sometida la familia del paciente. EEG que demuestra silencio elctrico cerebral, se deben
2. La potencialidad de este tipo de paciente para convertirse descartar para su diagnstico intoxicaciones, encefa-
en donantes de rganos. litis, shock, hipotermia y enfermo en fase terminal.
3. Las caractersticas socioculturales de la poblacin en 2. Potenciales evocados.
que vive. a) Auditivos.
Registro plano bilateral.
Se deber adems, solicitar a todas las personas que Onda I aislada bilateral o unilateral.
ingresen en el hospital, independientemente de su estado de Ondas I y II aisladas unilateral o bilateral.
salud, el consentimiento para la donacin de rganos, lo cual En la muerte enceflica existe ausencia de las ondas III,
deber quedar plasmado en una planilla confeccionada al IV y V.
efecto y firmada por el paciente o por su representante legal, b) Potenciales evocados somatosensoriales.
en caso de incapacidad del paciente para ello. Ausencia de P15, P25, N20 y potenciales corticales
A todo paciente con 3 puntos en la escala de Glasgow ms tardos en la derivacin cfalo-ceflica.
se le debe realizar examen neurolgico diario en busca del Presencia de P9, P13, N15 y Pm en la derivacin
diagnstico de muerte enceflica. cfalo-no ceflica.
Para el diagnstico de muerte enceflica se debe: Presencia de los componentes N9, N13, Pm y N15
en la derivacin crvico-ceflica.
Presencia del potencial de Erb.
1. Excluir lesin reversible del sistema nervioso central. c) Potenciales evocados visuales y electrorretinografa en
2. Excluir pacientes en estado o con hipovolemia importan- la muerte enceflica.
te con repercusin hemodinmica. Ausencia de potenciales evocados visuales y corticales.
3. Descartar pacientes que utilicen drogas depresoras del Presencia de actividad retiniana (ondas a y b).
sistema nervioso central. Perodo de observacin: los criterios clnicos y electrofi-
4. Descartar hipotermia. siolgicos deben estar presentes al menos durante 30 min y
5. Descartar comas de causa endocrino-metablica o a las 6 h del primer examen.
intoxicaciones, as como uso de anestsicos.
6. Incluir solo comas de causa conocida. IMAGENOLGICOS
Una vez aplicados estos criterios se realiza el examen Ausencia de circulacin cerebral en la TAC con-
para el diagnstico de la muerte enceflica. trastada, panarteriografa cerebral, o estudios de
perfusin cerebral, o doppler transcraneal con flujo
reverberante.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO Estas pruebas se realizarn solo si existe esa posibilidad,
DE MUERTE ENCEFLICA lo cual indica que no es condicin indispensable para el
diagnstico de la muerte enceflica; sin embargo, su
CLNICOS aplicacin niega o afirma de una sola vez el diagnstico.
Una vez aplicados los criterios clnicos, electrofisiol-
1. Coma sin respuesta. gicos, as como de ser posible los imagenolgicos y
456
comprobada la muerte enceflica, entonces el paciente 20. Clculos nutricionales con evaluacin nutricional pre-
se convierte en un donante potencial de rganos y su via.
interpretacin variar en el orden tico-mdico, dirigiendo 21. Coronariografa y TAC de abdomen o de trax, segn el
la atencin hacia un cadver con vsceras perfundidas. criterio mdico.
Todos estos exmenes complementarios se realizarn
inicialmente a todos los donantes potenciales.
CONTROL DEL DONANTE Se realizarn cada 6 h los siguientes:
Se entiende por donante potencial aquellos pacientes 1. Hemograma con diferencial.

que presentan muerte enceflica con posibilidades de ser 2. Ionograma (incluido Ca y Mg).
destinados a la extraccin de rganos para su implantacin 3. Gasometra arterial.
en el receptor. 4. Coagulograma y recuento de plaquetas.
5. Hemocultivos, urocultivos y cultivos de secresiones.
Objetivos generales del mantenimiento del donante:
6. Clculo de filtrado glomerular.
1. Frecuencia cardaca mayor o igual que 100 latidos por
Se realizar a todo donante potencial:
minuto.
2. Tensin arterial sistlica mayor que 100 mmHg. 1. Toma de tensin arterial cada 2 h.
3. Presin venosa central entre 10 y 12 cm de agua, excepto 2. Presin venosa central cada 2 h.
en el donante de pulmn, donde debe mantenerse entre 3. Temperatura cada 2 h.
5 y 10 cm de agua. 4. Diuresis horaria.
4. Diuresis mayor que 1 mL/kg/h. 5. Cuidados de la va area para mantener su permeabi-
5. Temperatura axilar entre 35 y 36 grados. lidad, con algunos aspectos especiales como, por ejemplo,
6. pH entre 7,35 y 7,45, presin parcial de dixido de car- conservar una saturacin de oxgeno de aproximada-
bono entre 35 y 45 Torr o ms. mente 95 %, y, si se necesita, emplear PEEP; que esta sea
7. Osmolaridad plasmtica igual o menor que 240 mmol. no mayor de 5 en aquellos donantes potenciales de hgado
8. Desde el punto de vista humoral, cercano a la homeostasia. y de pulmn.
9. Mantener al paciente con criterio de vscera perfundida, 6. El mantenimiento de la volemia debe realizarse con aporte
entendiendo por tal, aquella en que la presin de perfusin agresivo de lquidos, si es posible de poligelatinas y, en
imprimida es la suficiente para mantener un flujo sangu- menor medida, con dextranos de elevado peso molecular.
neo adecuado, sin detrimento de la funcin del rgano. 7. Aplicarse el resto de los cuidados ya mencionados al
paciente en coma.
Exmenes complementarios que se deben realizar en el
donante:
CONTRAINDICACIONES GENERALES
1. Grupo y factor. PARA DONANTE DE RGANOS
2. Hemograma con diferencial.
3. Creatinina, urea y glicemia. 1. Criterios de exclusin para muerte enceflica.
4. Ionograma (incluido Ca y Mg). 2. Bradicardia mantenida igual o menor que 40 latidos por
5. Gasometra arterial. minutos por ms de 2 h.
6. CPK, TGO y LDH. 3. Tensin arterial sistlica menor que 90 mmHg mantenida
7. TGP, fosfatasa alcalina (FAL), bilirrubina y albmina. por ms de 4 h.
8. Amilasa srica. 4. Presin venosa central menor que 5 o por encima de
9. Coagulograma y recuento de plaquetas. 20 cm de agua.
10. VIH y HLA. 5. Diuresis menor que 1 mL/kg/h durante 12 h o ms.
11. VDRL. 6. Acidemia o alcalemia respiratoria o metablica, que no
12. Antgeno de superficie B y C, citomegalovirus y pesquisaje resuelve con las medidas habituales.
de toxoplasma.
13. Orina: sedimento urinario, proteinuria, osmolaridad e CONTRAINDICACIONES PARA TRASPLANTE
iones. DE CORAZN
14. Hemocultivos, urocultivos y cultivo de secresiones.
15. Electrocardiograma. Contraindicaciones generales para donante
16. Radiografa de trax.
17. Ultrasonografa abdominal. Se debe conocer al donante ptimo, al buen donante y
18. Ecocardiograma. al donante marginal, porque estos criterios deben influir en
19. Clculo de la osmolaridad plasmtica. el pronstico del receptor.
457
Donante ptimo de corazn: 2. Parada cardaca mayor de 10 min o perodo de
reanimacin indeterminado.
1. Estatura mayor que 160 cm. 3. Inestabilidad hemodinmica con hipotensin dependiente
2. Peso mayor que 45 kg. de aminas presoras mayor que 10 mg/kg/min.
3. Edad entre 14 y 30 aos. 4. Obesidad morbosa.
4. Ausencia de enfermedad cardiovascular previa. 5. Antecedentes de enfermedad maligna.
5. Traumatismo craneal reciente (menos de 24 h) sin dao 6. Hipernatremia del donante (mayor que 170 mEq/L).
extracerebral. 7. Enfermedad cardaca del donante.
6. No haber sido sometido a intervencin quirrgica o 8. Antecedente social de drogadiccin o promiscuidad
transfundido concomitantemente. demostrada.
7. Estabilidad hemodinmica con presin venosa central
entre 5 y 10 cm de agua y tensin arterial sistlica de Contraindicaciones para donante de intestino
100 mm Hg o ms.
8. Ritmo sinusal en el electrocardiograma sin onda Q ni 1. Las generales para donante.
arritmias ventriculares. 2. Inestabilidad hemodinmica.
9. Ecocardiograma normal. 3. Edad mayor de 30 aos (relativa).
10. Requerimientos de aminas por debajo de 10 mg/kg/min.
11. Diuresis igual o mayor que 1 mL/kg/h. Contraindicaciones para donante de rion
Buen donante: 1. Las contraindicaciones generales para donante.

2. Enfermedad renal previa.
1. Adulto de tamao normal de acuerdo con su peso.
2. Edad menor de 56 aos. Contraindicaciones para donante de huesos
3. Incluso con inestabilidad hemodinmica, pero con
requerimientos de aminas menor que 10 mg/kg./min. 1. Las contraindicaciones generales para donante.
4. Presin venosa central menor que 13 cm de agua. 2. Enfermedad sea sospechada o demostrada (enfermedad
5. Tensin arterial sistlica mayor que 100 mm Hg. de Paget, mieloma mltiple, enfermedad hematolgica
6. Fraccin de eyeccin mayor que 49 % en adultos ms maligna y metstasis sea).
viejos y mayor que 29 % en jvenes.
7. Electrocardiograma sin onda Q o fibrilacin recurrente. Contraindicaciones para donante de crnea
Donante marginal: 1. Generales.

Muerte por enfermedad del sistema nervioso de cau-
1. Superficie corporal del donante que difiere en 30 % de la sa desconocida.
del receptor. Enfermedad de Creuztfeld-Jacob.
2. Edad mayor de 60 aos. Enfermedad de Hodgkins.
3. Uso de inotropos por encima de las cifras sealadas. Linfosarcoma y linfoma.
4. Diabetes mellitus. Sfilis.
5. Tiempo de isquemia del donante prolongado por ms de 5 h. Muerte de causa desconocida.
6. Trastornos difusos de la motilidad de la pared en el Encefalitis subaguda o infeccin a citomegalovirus.
ecocardiograma. Las generales para donante.
7. Anormalidades ecocardiogrficas y electrocardiogrficas. 2. Locales.
8. Arresto cardaco como causa de muerte del posible donante. Retinoblastoma.
Infiltrados corneales.
Contraindicaciones para donante de pncreas Conjuntivitis.
Uvetis.
1. Las generales para donante. Queratocono.
2. Diabetes mellitus. Distrofias y degeneraciones corneales.
3. Pancreatitis aguda o crnica demostrada. Ciruga ocular reciente.
Tumores malignos del segmento anterior.
Contraindicaciones para donante heptico:
contraindicaciones generales para donante Cuidados especficos al donante de crnea
Se debern conocer los factores de alto riesgo para donante 1. Ocluir ambos ojos con compresas empapadas en solucin
de hgado, lo cual debe influir en el pronstico del receptor. salina a temperatura ambiente.
Factores de alto riesgo para donante de hgado: 2. Aplicar colirio antibitico una gota cada 4 h.
3. Realizar exudado conjuntival antes de la oclusin.
1. Edad mayor de 60 aos. 4. Realizar lavado ocular diariamente.
458
Este manual constituye una gua de diagnstico y tratamiento. Abarca dife-
rentes especialidades clnicas y puede ser un instrumento de trabajo y consul-
ta en el control y la evaluacin de los pacientes.
Su colectivo de autores est formado por especialistas en las diferentes

temticas, que en cada captulo han expuesto sus experiencias y conocimientos,
de manera que los mtodos de diagnstico y tratamiento son de aplicacin
prctica y cotidiana en el enfoque de las distintas afecciones que se tratan;
adems se complementan con la actualizacin que sobre esto ellos aportan.
El texto es una fuente de conocimientos, til para mdicos especialistas,

residentes y estudiantes de medicina. Es una obra de consulta sobre afecciones
clnicas, escrita con sencillez, pero con la dedicacin de profesionales que
diariamente las enfrentan.
459

Manual Diagnostico y Tratamiento PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual Diagnostico y Tratamiento PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras

Organizacin Panamericana de la Salud

Hospital Clnico Quirrgico Hermanos Ameijeiras

Ciudad de La Habana, Cuba

Impreso por: Editora Poltica

DR. HCTOR M. RODRGUEZ SILVA

DR. MANUEL D. PREZ CABALLERO

DR. WILFREDO TORRES IRIBAR

DR. JOS CARNOT URIA

DR. ARMANDO PARDO NEZ

DR. ISIDORO A. PEZ PRATS

DR. DAMIN SANTOS HADMAN

DR. JESS PREZ NELLAR

DR. LUIS A. ALFONSO FERNNDEZ

DR. BARTOLOM ARCE HIDALGO

DR. ALEJANDRO AREU REGATEIRO

DRA. ANA DEL CARMEN ARGELLES ZAYAS

DRA. SARA GILDA ARGUDN DEPESTRE

DR. ENRIQUE ARS SOLER

DRA. GLORIA ASTENCIO RODRGUEZ

DRA. MALICELA BARCEL ACOSTA

DRA. EVA BARRANCO HERNNDEZ

DR. MANUEL BAZN MILIN

DR. RAMN BEGUERA SANTOS

DR. JORGE BLANCO ANESTO

DR. GERARDO BORROTO DAZ

DR. EMILIO BUCHACA FAXAS

DR. ALFREDO CALAS RODRGUEZ

DR. RICARDO CAMPOS MUOZ

DR. JOS CARNOT URIA

DRA. BERTA CARRASCO MARTNEZ

DRA. NELSA CASAS FIGUEREDO

DRA. CONCEPCIN CASTEL PREZ

DR. ALBERTO CASTILLO OLIVA

DRA. NGELA MARA CASTRO ARCA

DR. RAL DE CASTRO ARENAS

DRA. ILUMINADA DEL ROSARIO CEDEO ZAYAS

DRA. ARACELI CHICO CAPOTE

DRA. ALICIA CID GUEDES

DR. RAMN CLARO VALDS

DRA. SONIA COLLAZO CABALLERO

DRA. LILLIAM CORDIS JACKSON

DRA. ELENA MERY CORTINA MORALES

DR. NGEL CRESPO SILVA

DRA. LOURDES DELGADO BEREIJO

DRA. MERCEDES DUARTE DAZ

DRA. NATALIA FERNNDEZ GUERRA

DRA. ZULEICA GAL NAVARRO

DR. MARIO GARCA AYALA

DR. CARLOS GASSIOT NUO

DR. ARMANDO GINARD CABANA

DR. NELSON GMEZ VIERA

DRA. HILDA GONZLEZ ESCUDERO

DR. LUIS ENRIQUE GONZLEZ ESPINOSA

DR. ARNALDO GONZLEZ ZALDVAR

DR. GUILLERMO GUERRA BUSTILLO

DR. CARLOS GUERRERO DAZ

DR. JOS GUNDIN GONZLEZ-PIEIRO

DR. MIGUEL HERNN ESTVEZ DEL TORO

DR HEMIDIO HERNNDEZ MULET

DRA. MARA LUISA HERRERA TORRES

DR. SANTIAGO HUNG LLAMOS

DR. ADALBERTO INFANTE AMORS