MODELO

DECLARACION SIMPLE

YO _________________________________________________, de Profesin: _____________________,

identificado

D.N.I. N ______________________, domiciliada en:

___________________________________________________;

Distrito: ____________________, Provincia: ___________________, Departamento: ___________________;

Declaro

Bajo juramento no estar inmersa en lo siguiente

1. No tener Antecedentes Penales y Judiciales, as como no tener grado de parentesco, con ningn
funcionario o directivo, asesor o servidor del Hospital Vctor Ramos Guardia de Huaraz, ni con ninguna
persona que tenga potestad de facilitar o influenciar en la toma de decisin administrativa de
contratacin de personal, hasta el 4to grado de consanguinidad y 2do. de afinidad y de conocer las
bases del concurso.
2. No tener Sancin o Impedimento Administrativo o Judicial para Contratar con el Estado.
3. No Percibir Doble Ingreso del Estado
4. No estar Registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos del Poder Judicial.
5. Contar con buena Salud.
6. No encontrarme sancionado por mi Colegio Profesional (en caso corresponda)

Huaraz, _____ de Marzo del 2011

____________________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I. N
 MODELO DE SOLICITUD

SOLICITO : PARTICIPAR EN EL PROCESO DE

CONVOCATORIA

DE EVALUACION ABIERTA CAS.

SEOR PRESIDENTE DE LA COMISION DE LA SEGUNDA CONVOCATORIA DEL PROCESO

DE EVALUACION - CAS:

YO, ---------------------------------------------------------------- identificado con D.N.I. N -----------

-
(Apellidos y Nombres)

Domiciliado (a) en : -----------------------------------------------------------------------------------------

--
(Jr. Av.- Distrito Provincia - Departamento)

Que, deseando participar en la Convocatoria Abierto del Proceso de Evaluacin CAS,

y

por reunir los requisitos me presento en la Plaza de: ____________________________

y para la FINALIDAD de: ____________________________________ por reunir el perfil

acorde al Programa Estratgico que se requiere.

POR LO EXPUESTO:

Solcito a Ud. Seor Presidente de la Comisin Encargada de la Segunda Convocatoria

del

Proceso de Evaluacin - CAS, acceder a mi peticin por reunir los requisitos y el perfil.

Huaraz, __________ , de ______________ del 2011.

____________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
D.N.I.N __________