Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-495-A-10 E 26-495-A-10

Coma, estado vegetativo y rehabilitacin

JM Beis
J Paysant
L Le Chapelain
JM Andr Resumen. Los servicios de rehabilitacin deben hacer frente a un tratamiento cada vez ms
precoz de los estados de coma, a menudo de origen traumtico, pero tambin de origen an-
xico o mixto. Gracias a los avances de las tcnicas de reanimacin es posible aumentar la super-
vivencia de los pacientes que han sufrido lesiones enceflicas graves, pero a costa de secuelas
que pueden llegar hasta un estado arrelacional o de relaciones con el entorno muy limitadas.
Para elegir las tcnicas de rehabilitacin hay que diferenciar entre los estados de coma, los esta-
dos vegetativos, el sndrome aplico, el mutismo acintico y el sndrome de deseferenciacin. El
examen clnico cuidadoso debe determinar la gravedad de los trastornos del estado de alerta
(mediante escalas normalizadas), los niveles de sufrimiento lesional (reactividades posturales,
reactividades especficas) y la existencia de trastornos asociados que pudieran comprometer el
pronstico vital. Las deficiencias y discapacidades se evalan al mismo tiempo que se instaura
el control de las grandes funciones, la adecuacin de los aportes hdricos y alimentarios, y la
prevencin de las complicaciones cutneas, vasculares y ortopdicas. Las complicaciones infec-
ciosas por agentes nosocomiales plantean problemas teraputicos cada vez ms serios. Deben
empezar a aplicarse lo antes posible las tcnicas de estimulacin farmacolgicas y reeducativas,
que se inscriben en un contexto pluridisciplinario. Su principal objetivo es restablecer una comu-
nicacin elemental fiable y reproducible. En Francia se considera que una persona se encuentra
en estado vegetativo persistente tras un plazo mnimo de 1 ao. La atencin de estos pacien-
tes comprende acciones mdicas (preventivas), quirrgicas (correccin de las deformaciones
ortopdicas secundarias) y de readaptacin (ayudas humana y tcnica, centros especializados),
que plantean numerosas dificultades de orden social, jurdico, econmico y tico.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: coma, estado vegetativo, rehabilitacin.

Introduccin neuroortopdicas y cutneas. Tambin El coma refleja siempre un fallo de la

Despus de exponer los aspectos noso-
lgicos se presentarn las principales
caractersticas semiolgicas de estos
cuadros clnicos, insistiendo ms parti-
cularmente en los factores de gravedad,
los niveles de sufrimiento lesional y de
reactividad, la existencia de trastornos
asociados, los elementos de pronstico
y, en especial, las recientes tcnicas de
diagnstico por imgenes funcional. Se
explicarn ampliamente los medios de
rehabilitacin y el modo de aplicarlos.
En el caso de los comas, se trata princi-
palmente de las tcnicas de estimula-
cin del despertar y, en los estados
vegetativos persistentes, de los medios
de prevencin de las complicaciones
Jean-Marie Beis : Mdecin-chef.
Jean Paysant : Praticien hospitalier universitaire.
Loc Le Chapelain : Mdecin.
Jean-Marie Andr : Professeur des Universits, praticien hospi-
talier.
Institut rgional de radaptation, 35, rue Lionnois, 54042
Nancy cedex, France.
se mencionarn los papeles respectivos
de los factores humanos, tcnicos, jur-
dicos y econmicos.
Definiciones
COMA
Los estados de coma corresponden a
desrdenes graves de la conciencia, de
la vigilia y de la vida de relacin en
general [2, 13]. La definicin ms utiliza-
da en la actualidad es la de Plum y
Posner [23]: El coma es un estado de no-
respuesta en el que el paciente yace con
los ojos cerrados, no se despierta, no
presenta respuestas psicolgicamente
comprensibles a las estimulaciones
externas ni a las necesidades internas,
no emite palabras comprensibles, no
efecta movimientos dirigidos de
modo preciso hacia una estimulacin
nociceptiva ni tiene ciclos vigilia-
sueo.
formacin reticular activadora ascen-
dente del tronco cerebral, ya sea por
lesiones directas localizadas en el tron-
co o por afectacin de las proyecciones
de la formacin reticular ascendente
(sufrimiento o lesiones difusas y bilate-
rales de la corteza cerebral).
ESTADO VEGETATIVO, ESTADO
VEGETATIVO PERSISTENTE
O PERMANENTE (PERSISTENT
VEGETATIVE STATE)
El estado vegetativo [2, 23] se caracteriza
por la recuperacin de las reacciones de
despertar, la abertura de los ojos en res-
puesta a estmulos verbales, la reapari-
cin de los ciclos vigilia-sueo y la
regulacin espontnea de las funciones
respiratoria y cardaca, en contraste con
la prdida completa de todo tipo de
interaccin con el entorno [1, 27]. El trmi-
no vegetativo destaca el contraste
entre el grave deterioro mental y la pre-
servacin de la autonoma vegetativa.
El estado vegetativo aparece despus
E 26-495-A-10 Coma, estado vegetativo y rehabilitacin Kinesiterapia

de un coma, ya sea como consecuencia pero no siempre, el paciente puede rea-

Cuadro I. Escala de Glasgow (GCS).
de un traumatismo craneal grave (1/3), lizar movimientos oculares verticales y
de afecciones anxicas (1/3) o de afec- parpadeos bilaterales. Abertura de los ojos
ciones diversas (1/3). Sin distinguir las
causas, se estima que, en Francia, la SNDROME APLICO Espontnea 4
incidencia actual de los estados vegeta- Con el llamado o el ruido 3
tivos es del 0,9 por 1 000 y la prevalen- Por lo comn, este estado sobreviene Con el dolor 2
cia del 2 por 100 000 [4]. despus del coma. Al cabo de unas Ninguna 1
La denominacin estado vegetativo semanas, el estado de vigilia no se
persistente es una denominacin pro- acompaa de ninguna actividad de Mejor respuesta motora

nstica que corresponde a una forma conciencia perceptible. La actividad

motora espontnea es inexistente o muy Voluntaria, a peticin 6
permanente de la condicin estado Adecuada, localizadora 5
vegetativo [1, 2]. Hasta ahora no se ha estereotipada (movimientos repetitivos
Retirada, evitacin 4
logrado definir la duracin a partir de de succin, deglucin o masticacin). Ni Flexin estereotipada 3
la cual puede emplearse este trmino. siquiera con estmulos intensos se obtie- Extensin estereotipada 2
Es posible utilizarlo un mes despus de nen reacciones motoras o autnomas Ninguna 1
instaladas las lesiones, pero el estado adecuadas. Tampoco existe un adecua-
vegetativo slo puede ser considerado do seguimiento visual. Estos pacientes Respuesta verbal
permanente al cabo de 3 meses, en caso presentan un ritmo vigilia-sueo cuali-
tativa y cuantitativamente distinto del Orientada 5
de lesin inicial no traumtica, y de 12 Confusa 4
meses en caso de lesin inicial traumti- de las personas normales [11, 14].
Incoherente 3
ca [2, 17]. En Francia, slo se habla de esta- Incomprensible 2
do vegetativo postraumtico al cabo de Ninguna 1
un ao [5]. Obviamente, la adopcin de Aspectos clnicos
esta denominacin plantea varios inte-
rrogantes diagnsticos y pronsticos [10]. y pronsticos Cuadro II. Escala de Glasgow-Lieja
En un estudio de Choi et al [6] que inclu- (GLS).
y un total de 71 casos, el 52 % de los EXAMEN CLNICO
pacientes, que a los 3 meses se encontra- Tiene por objetivos evaluar la profundi- Abertura de los ojos
ban en estado vegetativo recuperaron un dad del coma y detectar los elementos
estado de conciencia un ao despus de Espontnea 4
de despertar y de comunicacin, preci- Con el llamado o el ruido 3
las lesiones iniciales, lo que lleva a pen- sar el nivel del sufrimiento lesional del Con el dolor 2
sar que el plazo mnimo de un mes es sistema nervioso central, controlar la Ninguna 1
probablemente demasiado corto para evolucin de los eventuales trastornos
aplicar el trmino persistente. Por otra vegetativos y detectar la aparicin de Mejor respuesta motora
parte, el estado de dependencia fsica y complicaciones [18].
psicolgica de estos pacientes plantea Voluntaria, a peticin 6
una serie de problemas complejos, de Adecuada, localizadora 5
Evaluacin de la gravedad Retirada, evitacin 4
orden mdico, socioeconmico, psicol-
gico, jurdico, tico e incluso filosfico [8]. de los trastornos Flexin estereotipada 3
de la conciencia Extensin estereotipada 2
Ninguna 1
Existen numerosos protocolos de exme-
MUTISMO ACINTICO
nes clnicos, ms o menos bien estableci- Respuesta verbal
Se trata de una vigilia arrelacional dos, para evaluar y clasificar los trastor-
transitoria [3], caracterizada por la pre- nos de la conciencia. Desde hace unos Orientada 5
sencia de perodos de despertar cons- veinte aos, la escala que ms se utiliza Confusa 4
tante, ciclos vigilia-sueo y ausencia de es la de Glasgow (Glasgow coma scale) [26], Incoherente 3
motricidad y comunicacin verbal es- basada en el estudio de las respuestas Incomprensible 2
pontnea [2]. Mediante rdenes verbales Ninguna 1
motoras, verbales y oculares. Las pun-
enrgicas puede obtenerse una motrici- tuaciones total y mnima son, respectiva- Reflejos del tronco cerebral
dad rudimentaria [23], como por ejem- mente, 15 y 3. La puntuacin es inferior
plo, reacciones de orientacin de la a 7 en caso de coma e inferior a 5 en caso Frontoorbicular 5
mirada. Por lo general se trata de lesio- de coma grave. El examen se practica en Oculoceflico vertical 4
nes que interfieren con la integracin un orden determinado: E-V-M (eye [E], Fotomotor 3
reticulocortical o corticolmbica. verbal [V], motor [M]) (cuadro I). Oculoceflico horizontal 2
Oculocardaco 1
La escala de Glasgow es una escala de
SNDROME DE DESEFERENTACIN conciencia [7], que tiene varias ventajas:
O SEUDOCOMA (LOCKED-IN su realizacin simple y rpida, su buena sido aplicada (neurosedacin, heridas
SYNDROME) fiabilidad interexaminadores, su corre- graves del macizo facial, especialmente
Se trata de una deseferentacin motora lacin con otros ndices de medida del oculares, nio).
supranuclear [23] que asocia cuadripleja sufrimiento enceflico (electroencefalo- Para completar la escala de Glasgow a
y anartria, con preservacin de la con- grama, consumo de oxgeno) y su vin- veces se utiliza la escala de Lieja (cuadro
ciencia y de las funciones llamadas cog- culacin significativa con el pronstico II), que toma en consideracin ciertos
nitivas. Este cuadro, consecuencia de la global de ciertas afecciones, en particu- reflejos del tronco cerebral. Esta clasifica-
interrupcin de los haces corticoespina- lar de tipo traumtico. Presenta algunas cin propone un modelo jerrquico del
les y corticonucleares, indica la presen- limitaciones, que se relacionan esencial- sufrimiento enceflico: puesto que la
cia de lesiones de la parte ventral del mente con el momento en el que se rea- agravacin del coma corresponde a una
puente, generalmente de origen vascu- liza la evaluacin (al ocurrir el acci- alteracin del funcionamiento del neuro-
lar y, ms raramente, de origen traum- dente?, al ingresar el paciente?, a las 6 eje en el sentido rostrocaudal, se puede
tico. En la mayor parte de los casos, horas?) y con las condiciones en que ha identificar el nivel de dicha alteracin

2
Kinesiterapia
por la desaparicin de las actividades
reflejas caractersticas de la afectacin de
un nivel especfico. De este modo, desa-
parecen sucesivamente el reflejo fronto-
orbicular (oclusin palpebral en respues-
ta a una percusin mediofrontal), el refle-
jo oculoceflico vertical, el reflejo fotomo-
tor, el reflejo corneal, el reflejo maseterino
(contraccin de los msculos maseteros
por efecto de la percusin de la snfisis
mentoniana), el reflejo oculoceflico ho-
rizontal y, por ltimo, el reflejo oculo-
cardaco [13]. Esta escala, si bien resulta
precisa para la exploracin del nivel de
reactividad, se halla menos difundida y
presenta algunos lmites en trminos de
validez (fiabilidad interexaminador).
Niveles de sufrimiento lesional
El mdico rehabilitador debe buscar los
principales elementos clnicos, reprodu-
cibles y tiles en trminos de despertar
y seguimiento evolutivo.
Reactividades posturales anormales
y signos neurolgicos focales
La rigidez de descerebracin asocia una
actitud en extensin con flexin plantar
del miembro inferior y una reaccin de
extensin con aduccin y rotacin inter-
na del miembro superior, en respuesta a
un estmulo nociceptivo ejercido en el
lado opuesto (o bilateral). Por lo general,
la rigidez de descerebracin refleja un
sufrimiento bilateral de la parte superior
o media del tronco cerebral, directo (con-
tusin, hemorragia) o indirecto (por
ejemplo, edema con herniacin cerebral).
La rigidez de descorticacin se caracte-
riza por un movimiento de extensin
con rotacin interna y flexin plantar
del miembro inferior, asociado a una
flexin del antebrazo sobre el brazo con
aduccin del hombro, en respuesta a un
estmulo nociceptivo ejercido en el lado
opuesto (o bilateral). La rigidez de des-
corticacin traduce un sufrimiento glo-
bal del sistema nervioso central, predo-
minantemente supratentorial.
El examen neurolgico debe tambin
buscar signos de lateralizacin lesional:
el defecto de oclusin palpebral, que
orienta hacia una parlisis facial, la abo-
licin del reflejo corneal o la presencia
de un sndrome piramidal, un reflejo de
prensin (grasping), una hipertona opo-
sicional e incluso, en algunos casos, de
una crisis de epilepsia parcial motora.
Reactividad especfica e inespecfica
El objetivo de la atencin de los pacien-
tes comatosos en centros de atencin
especializados es la aplicacin de me-
dios especficos para obtener una reac-
cin de despertar adecuada. En la prc-
tica, el examinador trata de establecer
un contacto, un modo de comunicacin
fiable y reproducible (terapeutas y
Coma, estado vegetativo y rehabilitacin
medio familiar). Por lo general se des-
criben varios tipos de reactividad [13]:
reactividad a los estmulos doloro-
sos, global (mmica, respuestas vocales,
movimientos adecuados con bsqueda
de contacto o retirada, o movimientos
inadecuados, sin finalidad ni evitacin
y con intensificacin de las anomalas
posturales);
reactividad inespecfica o reaccin
de despertar: en la prctica, el examina-
dor estudia la reaccin de abertura ocu-
lar en respuesta a un estmulo (sonido,
ruido, llamado por el nombre), la reac-
cin de orientacin de la cabeza y de los
ojos en respuesta a un estmulo senso-
rial, la oclusin de los prpados, el
cumplimiento de una o varias rdenes
simples y el habla. Es preciso distinguir
entre los trastornos observados y la
posibilidad de asociacin con una afa-
sia o con lesiones de la corteza visual.
Trastornos asociados
El examen del paciente comatoso debe
comprender asimismo la bsqueda de
trastornos trficos (lcera por decbito
sacra, isquitica o calcnea), trastornos
respiratorios (obstruccin traqueobron-
quial y faringolarngea), anomalas de la
amplitud y del ritmo respiratorio, tras-
tornos cardiovasculares o trastornos tr-
micos. El control del paciente comatoso
permite prevenir y tratar rpidamente
los trastornos vegetativos, trmicos, ten-
sionales, cardacos y respiratorios.
FACTORES PRONSTICOS
Aunque en las publicaciones se descri-
ben numerosos factores predictivos, en la
prctica diaria slo se utilizan unos
pocos de ellos, con el fin de prever la
evolucin y, de modo ms global, facili-
tar la eleccin y la instauracin de los tra-
tamientos rehabilitadores ms adecua-
dos. Estos factores tambin posibilitan
una mejor identificacin de las deficien-
cias, discapacidades y minusvalas, a
mediano y largo plazo, para determinar
ms exactamente las ayudas necesarias.
Las dificultades radican en la eleccin
de uno o ms factores, en base a sus
cualidades metrolgicas (validez intrn-
seca y extrnseca) y, sobre todo, segn
ciertos criterios propios de cada indivi-
duo. Estos factores pronsticos suelen
ser clasificados en varias categoras [10, 30]:
variables demogrficas (edad);
ndices de gravedad:
puntuacin motora igual a 3 o infe-
rior (Glasgow coma scale) correlaciona-
do con un pronstico desfavorable: el
93 % de los pacientes mueren o evolu-
cionan hacia un estado vegetativo [9];
amnesia postraumtica prolon-
gada;
presin intracraneal alta en fase
aguda;
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marcadores electrofisiolgicos (elec-
troencefalograma, potenciales provoca-
dos somestsicos) y pronstico vital o
pronstico de despertar [20];
hallazgos del diagnstico por im-
genes funcional (tomografa computari-
zada de emisin de fotn nico
[SPECT]) y tomografa por emisin de
positrones [PET-scan]) [28];
entorno psicosocial.
Rehabilitacin
en la fase inicial
del coma
MEDIDAS INESPECFICAS
Es imprescindible garantizar una buena
hematosis y unas condiciones hemodi-
nmicas correctas, luchando contra la
hipoxemia y la hipercapnia, y mante-
niendo un nivel de presin arterial sufi-
ciente. Esto supone varias acciones:
humidificacin del aire inhalado, kine-
siterapia respiratoria regular (tcnicas
de drenaje bronquial y eliminacin de
las secreciones), aspiraciones atraum-
ticas y aspticas, oxigenoterapia en caso
de necesidad e incluso, a veces, fibro-
aspiraciones bronquiales.
El control tiene una vertiente clnica
(pulso, tensin arterial, auscultacin
cardiopulmonar varias veces al da) y
otra paraclnica (monitorizacin conti-
nua de la saturacin de oxgeno en la
sangre arterial [SaO2] y, eventualmente,
cardioscopia, gasometra arterial y
radiografas de trax). En los pacientes
que se encuentran en este estadio es
sumamente importante detectar y pre-
venir los desrdenes nutricionales e
hidroelectrolticos.
Los aportes nutricionales deben ser sufi-
cientes [24] para compensar el gasto ener-
gtico (de 1 800 a 2 000 kcal/da, o sea, 35
kcal/kg/da, y hasta 50 kcal/kg/da en
caso de malnutricin grave) y garantizar
aportes equilibrados de hidratos de car-
bono, protenas (15-20 %) y lpidos [16].
Tambin deben ser adecuados los apor-
tes inicos y la hidratacin. El control es
de orden clnico (seguimiento regular
del peso corporal con el mismo instru-
mento, evaluacin cualitativa y cuanti-
tativa de los aportes energticos en kcal
por kg de peso y de los aportes hdricos,
cantidad de orina excretada en 24
horas) y bioqumico (protidemia y albu-
minemia, prealbmina, transferrina,
urea y creatinina, ionogramas sangu-
neo y urinario, etc.). Los aportes se rea-
lizan principalmente por va enteral, ya
sea mediante una sonda nasogstrica (si
la nutricin enteral dura menos de un
mes) o, mejor an, por gastrostoma
percutnea. La solucin nutritiva puede
administrarse por gravedad o a travs
de una bomba de perfusin.
3
E 26-495-A-10
PREVENCIN
DE LAS COMPLICACIONES
Las tradicionales medidas profilcticas
siguen siendo esenciales: instalacin
sobre un colchn neumtico, aportes
proteicos, calricos e hdricos suficien-
tes, correccin de los factores de riesgo
sobreaadidos (anemia, fiebre), lucha
contra la maceracin, rigurosa higiene
corporal y control de las zonas expues-
tas varias veces al da. Las paraosteoar-
tropatas neurgenas son complicacio-
nes frecuentes. El problema del diag-
nstico precoz es ms importante que el
de los tratamientos preventivos, cuya
eficacia no est claramente demostrada.
Una vez establecido el diagnstico,
debe proseguirse el trabajo de manteni-
miento articular, dentro de las amplitu-
des permitidas, sin exigir en exceso las
articulaciones. Si bien el uso de medias
elsticas y las tcnicas manuales de dre-
naje venoso son tiles, es necesario
prescribir sistemticamente una anticoa-
gulacin (en dosis isocoagulantes).
Si se ha practicado una traqueotoma,
es preciso proceder al mantenimiento
diario de la cnula y cambiarla peridi-
camente. La realizacin regular de
fibroscopias debe permitir, por una
parte, detectar complicaciones, como
las estenosis del tubo laringotraqueal, y
por otra, apreciar ciertas disfunciones
(alteracin de los reflejos normales de la
encrucijada aerodigestiva, deglucin
salivar) [19]. Asimismo, debe proseguirse
una kinesiterapia respiratoria que com-
prenda drenaje postural y tcnicas de
desobstruccin bronquial (aerosoltera-
pia, aspiracin traqueal respetando las
normas de asepsia, control higromtri-
co de la habitacin).
En los estados de descerebracin o des-
corticacin suele observarse una hiper-
tona permanente (a menudo con
refuerzos paroxsticos), que provoca
graves trastornos ortopdicos. Es
imprescindible buscar y eliminar even-
tuales espinas irritativas. Se recomienda
iniciar un tratamiento kinesiteraputico
precoz, con estiramientos lentos infra-
dolorosos de los msculos contractura-
dos, e instalar al paciente confortable-
mente en una cama o un silln, en posi-
ciones lo ms cercanas posible a las de
inhibicin, que favorecen la relajacin
muscular. Estas tcnicas, asociadas a
una movilizacin pasiva lenta e infrado-
lorosa a fin de luchar contra la aparicin
de retracciones y de anquilosis articula-
res, son tiles pero, a veces, no resultan
eficaces contra las consecuencias de la
desorganizacin masiva del tono.
Las complicaciones infecciosas por
agentes nosocomiales plantean difciles
problemas teraputicos. En muchos
pacientes comatosos se puede limitar la
duracin del drenaje urinario artificial
(sonda permanente, catter suprapbi-
co), sin que quede un residuo postmic-
4
Coma, estado vegetativo y rehabilitacin
cional [29]; por lo general, basta entonces
con utilizar un sistema colector en el
hombre o paales en la mujer.
Es importante mantener un trnsito
intestinal regular y una defecacin
peridica, eventualmente con ayuda de
supositorios de glicerina. En este esta-
dio suelen observarse trastornos trmi-
cos (hipertemia o hipotermia), tensiona-
les (crisis de hipertensin arterial) y car-
dacos (bradicardia), que a menudo se
acompaan de accesos paroxsticos y re-
quieren tratamientos sintomticos y
preventivos.
ESTIMULACIN DEL DESPERTAR
Tratamientos farmacolgicos
Se utiliza una gran cantidad de frma-
cos, solos o asociados [10, 12] (bromocripti-
na, amantadina, L-DOPA, antidepresi-
vos tricclicos, metilfenidato, anfetami-
na), si bien hasta ahora no existen prue-
bas fehacientes de su eficacia. La mayo-
ra de los estudios realizados son de tipo
abierto o incluso se refieren a un caso
nico, debido a las dificultades metodo-
lgicas que plantea la realizacin de
estudios longitudinales controlados.
Tratamientos de rehabilitacin
El enfoque de estos tratamientos debe
tener dos objetivos: suprimir o limitar
los elementos nociceptivos y crear un
ambiente adecuado y enriquecido, que
garantice la seguridad y la comodidad
del paciente.
Es preciso suprimir rpidamente las vas
venosas, los medios de drenaje urinario
artificiales y, por ltimo, la sonda naso-
gstrica, reemplazndola por la gastros-
toma perendoscpica cuando sea nece-
sario continuar la alimentacin central.
Si el estado del paciente lo permite, hay
que tratar de suprimir paulatinamente la
traqueotoma, mediante la obturacin
progresiva de una cnula fenestrada.
Las tradicionales medidas de enriqueci-
miento del ambiente no se basan tanto
en una verdadera lgica cientfica sino
ms bien en el sentido comn, puesto
que no existen argumentos que prue-
ben fehacientemente su eficacia. La
atencin se orienta segn una perspec-
tiva relacional [3, 15]. Por esta razn, es
aconsejable que los allegados estn pre-
sentes de modo activo al lado del
paciente comatoso, siempre que respe-
ten las reglas, los consejos y las indica-
ciones del equipo teraputico.
Las tcnicas recurren a diversas estimu-
laciones que utilizan todos los canales
sensoriales disponibles. Estas estimula-
ciones son de tipo auditivo (msicas
preferidas del paciente, voces familia-
res, radio, etc.), visuales (fotografas y
psters en la pared de la habitacin,
televisin, etc.), somestsico (contactos
Kinesiterapia
corporales por medio de la kinesitera-
pia, la ergoterapia o la balneoterapia),
olfativo (perfumes, etc.) y gustativo
(aplicacin de sustancias de sabor agra-
dable sobre la lengua).
Estas tcnicas especficas del despertar
deben completarse, varias veces al da,
con acciones de prevencin de las com-
plicaciones respiratorias, cutneas y
ortopdicas: frecuentes cambios de
posicin en la cama segn las normas
de drenaje postural, instalacin de los
segmentos corporales en la cama en
posiciones cmodas que puedan inhibir
la espasticidad, movilizaciones articula-
res pasivas especficas lentas, suaves y
amplias, y estiramientos lentos infrado-
lorosos de los msculos contracturados.
La mayora de las veces, la motricidad
espontnea es tan escasa que no permi-
te abarcar el espacio pericorporal. Los
esbozos de movimientos estn limita-
dos por los trastornos de la coordina-
cin, que dificultan la exploracin del
espacio. Es importante verbalizar las
movilizaciones y los estiramientos en
trminos simples, comprensibles para
el paciente, a fin de favorecer la toma de
conciencia de las aferencias somestsi-
cas (exteroceptivas y propioceptivas)
del espacio corporal.
La instalacin precoz del paciente en
posicin de sentado requiere que el
silln sea confortable y adecuado a su
morfologa (reposacabezas, altura del
respaldo, almohadn antiescara, etc.).
Esta posicin, con la cabeza correcta-
mente orientada, favorece la horizonta-
lidad de la mirada y, por lo tanto, la
recepcin de informaciones visuales,
con la consiguiente estimulacin de las
reacciones de despertar. Ulteriormente,
segn el estado de alerta del paciente, la
estimulacin de las reacciones de orien-
tacin de los ojos y de la cabeza mejora
el control del tono axial y posibilita, en
un segundo tiempo, la activacin de los
controles activos segmentarios.
Por ltimo, debe estudiarse en cada
caso la posibilidad de instalar rpida-
mente al paciente en posicin vertical
mediante el empleo de una mesa de
verticalizacin.
Rehabilitacin
en los estados
vegetativos
o paucirrelacional
persistente
OBJETIVOS
El estado de dependencia y vulnerabili-
dad total de estos pacientes obliga a
considerar algunos aspectos peculiares
que condicionan los tratamientos:
nocin de confort del paciente en
Kinesiterapia
EVP, imagen transmitida al entorno y a
la familia, respeto de la dignidad huma-
na, etc. El estado ortopdico es uno de
los parmetros que condicionan esta
situacin. Pese a que el funcionamiento
vegetativo del paciente garantiza su
autonoma vital (funciones cardaca,
respiratoria, digestiva, renal), en algu-
nos casos es necesario brindarle asisten-
cia (ayuda respiratoria, especialmente
aspiratoria o ventilatoria, proteccin de
las vas areas superiores, traqueotoma,
sus suplementos nutricionales e hdri-
cos por sonda de gastrostoma, ayuda
para el vaciado vesical y rectal, etc.).
Numerosas complicaciones limitan la
esperanza de vida, que es en promedio
3,3 aos [27] y rara vez supera los 10 aos.
Se observan deficiencias motoras de
todo tipo, completas o parciales, sim-
tricas o asimtricas, que potencian los
riesgos neuroortopdicos y facilitan la
aparicin de trastornos trficos sobre-
aadidos. La hipertona y los esquemas
sincinticos de descorticacin o desce-
rebracin, exacerbados por elementos
nociceptivos, dan origen a posturas
estereotipadas, que a su vez ocasionan
retracciones musculotendinosas y an-
quilosis articulares.
Complicaciones
neuroortopdicas y cutneas
Durante la evolucin aparecen, casi ine-
xorablemente, retracciones musculoten-
dinosas y anquilosis articulares. Muy
pronto se instala en el paciente comato-
so una situacin ortopdica extremada-
mente perjudicial, cuya principal carac-
terstica es su autoagravacin. El cua-
dro completo es el resultado de factores
mecnicos (retraccin, anquilosis) y de
la prdida de esquemas sensoriomoto-
res. Las aferentaciones nociceptivas son
especialmente patgenas.
Las deformaciones siempre se deben a
los mismos trastornos del tono y a las
posiciones de acortamiento muscular,
de modo que tienen un carcter bastan-
te estereotipado. Las ms frecuentes e
invalidantes son: en la cadera, la flexin
(por retraccin de los msculos flexo-
res, especialmente el psoasilaco y el
recto del muslo) y la abduccin-rota-
cin interna (por retraccin de los ms-
culos abductores); en la rodilla, la fle-
xin por retraccin de los msculos
isquiotibiales (fig. 1), con retraccin de
la cpsula y riesgo de subluxacin pos-
terior de la tibia, o ms raramente, una
posicin en hiperextensin. Obvia-
mente, los compromisos distales provo-
can considerables discapacidades fun-
cionales, pero en un paciente que no se
despierta, slo se justifica emprender
un tratamiento en el estadio de los tras-
tornos trficos. Las lesiones del codo se
deben fundamentalmente a las retrac-
Coma, estado vegetativo y rehabilitacin
1 Deformacin de los miembros inferiores.
ciones de los msculos flexores, y las
del hombro, a las de los msculos pec-
torales y rotadores internos.
Las deformaciones ortopdicas tambin
pueden deberse a la aparicin de un
sndorme algoneurodistrfico y de
paraosteoartropatas, sobre todo cuan-
do son de origen traumtico. Las princi-
pales lesiones comprometen las cade-
ras, las rodillas y los codos. Estas lesio-
nes estn estrechamente relacionadas
con los sufrimientos cutaneotrficos, en
particular con las escaras, que son a la
vez causa (exacerbacin de la espastici-
dad) y consecuencia (deformaciones
que modifican las zonas de apoyo) de
los trastornos neuroortopdicos. Las
localizaciones ms frecuentes son: los
huesos isquion y sacro, los trocnteres y
los talones.
Concepto de confort
y reactividad vegetativa
El confort y la calidad de vida de estos
pacientes son metas difcilmente objeti-
vables, cuyo sentido puede incluso ser
motivo de controversia. Es imprescindi-
ble que el paciente est instalado en una
postura correcta. Se contribuye a su con-
fort al atender sus necesidades elemen-
tales, como la higiene corporal, el man-
tenimiento de las funciones respirato-
rias, la nutricin y los cuidados articula-
res y cutneos. La aparicin de manifes-
taciones de hiperreactividad vegetativa
(taquicardia, hiperventilacin, sudora-
cin, sialorrea, horripilacin) suele
interpretarse como un signo de sufri-
miento, relacionado con un estmulo
nociceptivo que debe buscarse.
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TRATAMIENTO GENERAL
DE LOS ESTADOS VEGETATIVOS
Y LOS TRASTORNOS
NEUROORTOPDICOS
Objetivos centrados
en el paciente
Responder a sus necesidades
elementales
El objetivo es mantener las funciones
fundamentales (respiratoria y nutricio-
nal) y, en sentido amplio, mantener un
estado ortopdico satisfactorio (revesti-
miento cutneo, msculos, articulacio-
nes, huesos) para facilitar los cuidados
sanitarios. El estado ortopdico es un
aspecto esencial, dado que el efecto de
la inmovilidad y la prdida de la verti-
calidad del tronco y del cuerpo en su
totalidad causan disfunciones de los
diversos aparatos. La evolucin de
estos pacientes con deficiencias graves
depende directamente de la dificultad
para prestarles los cuidados necesarios.
Es posible clasificar las diferentes defor-
maciones neuroortopdicas segn las
molestias que pueden llegar a ocasionar
para la prestacin de estos cuidados.
Los frecuentes tratamientos de ciruga
ortopdica deben facilitar esta atencin
y tomar en cuenta diversos parmetros,
como el carcter bilateral o simtrico de
las lesiones, el ambiente (nmero de
personas que se ocupan cotidianamente
del paciente, uso de ayudas tcnicas o
no, recursos econmicos) y los proyec-
tos (levantar o no al paciente, vestirlo o
no). De este modo se define una lista de
condiciones ortopdicas [21] adecuadas
para posibilitar los cuidados sanitarios
e higinicos, cualquiera que sea el lugar
donde viva el paciente.
Mejorar el confort
Para luchar contra el dolor se utilizan
medicamentos analgsicos, ajustando
regularmente la prescripcin. As, al
limitar los trastornos del tono y de la
inmovilidad, estos tratamientos previe-
nen las actitudes que favoreceran las
retracciones musculotendinosas y la
anquilosis articular.
Las correcciones quirrgicas permiten
mejorar el confort y la calidad de la
atencin y de las maniobras de higiene.
Las grandes deformaciones hacen que
el paciente en EVP se halle en situacin
de repliegue y de vulnerabilidad, por lo
que los individuos y la sociedad tienen
el deber de asistirlo. Es preciso respetar
la dignidad de toda persona, incluso su
imagen.
Objetivos centrados
en el ambiente
Reducir la carga de atencin
La atencin de los pacientes en estado
vegetativo significa una enorme carga
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E 26-495-A-10
para quienes les rodean, lo que explica
que en algunos casos se produzcan ver-
daderas situaciones de exclusin e
incluso de malos tratos.
Es preciso instaurar un programa que
comprenda las correcciones quirrgicas
adecuadas para reducir la necesidad de
ayuda humana y tcnica (tercero, ayu-
dante de enfermera, enfermero, cama,
silln, etc.), cualquiera sea el lugar de
alojamiento del paciente (familia, cen-
tros especializados, unidad de atencin
diferenciada).
Para apreciar los tratamientos que es
preciso instaurar es posible emplear
una tabla de evaluacin de la carga de
atencin: grado de cuidados (tcnicas,
relacional), duracin de los cuidados,
anlisis cualitativo de las funciones de
higiene y de confort, etc.
Mejorar la calidad de vida
de las familias y de los allegados
Ms an que al paciente comatoso, es
preciso ayudar a la familia y a los alle-
gados, y eventualmente, proporcionar-
les asistencia psicolgica. El anlisis de
la imagen que la familia del paciente en
EVP tiene de ste debe servir de gua
para orientar las acciones que deben
realizarse.
Medios teraputicos
Medios humanos y tcnicos
Para llevar a cabo una correcta vigilan-
cia de los pacientes en estado vegetati-
vo, es imprescindible que las personas
que se ocupan de ellos conozcan bien
los objetivos del tratamiento y demues-
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Beis JM, Paysant J, Le Chapelain L et Andr JM. Comas, tats vgtatifs et rducation. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-495-A-10, 2000, 6 p.
Bibliografa
Coma, estado vegetativo y rehabilitacin
tren gran solicitud. Las tcnicas de kine-
siologa se aplican a la instalacin y la
movilizacin para luchar contra las
complicaciones de la inmovilizacin.
Puede ser necesario instaurar un trata-
miento respiratorio. El kinesilogo par-
ticipa en la observacin clnica y objeti-
va regular del estado de despertar del
paciente. Las personas que se ocupan a
diario del paciente (familiares, enferme-
ra, ayudante de enfermera, etc.) deben
contar con los medios necesarios para
garantizar cuidados de buena calidad
(tiempo suficiente, buenas condiciones
de trabajo y material adecuado).
A menudo es necesario elaborar progra-
mas de neurociruga o de ciruga orto-
pdica para corregir los trastornos neu-
roortopdicos a lo largo de la evolucin,
apuntando siempre a facilitar los cuida-
dos diarios que se prestan al paciente.
Ciertos actos simples y precoces, escalo-
nados o simultneos, permiten alcanzar
los objetivos fijados y mantenerlos.
En estos casos es importante contar con
la motivacin y la adhesin de los fami-
liares. Las indicaciones son establecidas
por el conjunto del equipo medicoqui-
rrgico, de tal modo que se aprecie la
relacin beneficio/riesgo operatorio.
Sin embargo, estas indicaciones son
poco frecuentes y, a menudo, mal com-
prendidas. Los equipos quirrgicos tie-
nen una importancia capital, desde los
puntos de vista tcnico y humano, en
cuanto al xito de estas intervenciones.
Medios jurdicos y econmicos
El anlisis de este contexto y la aplica-
cin de soluciones condicionan la vida
Kinesiterapia
de los pacientes en estado vegetativo,
y tambin la de sus familiares. Deben
tomarse rpidamente medidas de pro-
teccin de los bienes del paciente. La
eventual indemnizacin relacionada
con la reparacin jurdica del dao
corporal determina el lugar de aloja-
miento del paciente, las adecuaciones
materiales y arquitectnicas, as como
la ayuda humana con la que se conta-
r. Estos elementos dependen de las
condiciones iniciales.
En estos pacientes es imprescindible ins-
taurar un control desde el punto de vista
medicolegal. Debe adoptarse una acti-
tud digna y aceptable, evitando los com-
portamientos de rechazo y abandono,
as como el empecinamiento teraputico.
Conclusin
El tratamiento de los pacientes en EVP
tiene por objetivo mejorar su confort y
facilitar los cuidados higinicos y sanita-
rios. La calidad de esta atencin depende
directamente de los medios humanos con
los que se cuente. Sin embargo, no hay
que dudar en indicar intervenciones qui-
rrgicas en estos pacientes dependientes.
Estas operaciones se justifican desde un
punto de vista mdico-tcnico de preven-
cin secundaria y disminucin de la
carga de atencin y asimismo, desde un
punto de vista tico de respeto de la dig-
nidad humana y calidad de vida. Su obje-
tivo debe estar siempre en total adecua-
cin con el entorno del paciente.