ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-240-A10

26-240-A-10

Rigidez de la rodilla postfractura

B. Coc El riesgo de rigidez despus de una fractura de rodilla quirrgica u ortopdicamente tra-
tada es una preocupacin inmediata y constante. Las modificaciones del perfil articular
J. F. Kouvalchouk por una parte, el desarrollo de adherencias y las retracciones musculotendinosas por
otra representan las causas esenciales.
La reduccin anatmica de las lesiones y el montaje estable y slido que permite una
movilizacin inmediata son el mejor enfoque preventivo de la rigidez.
No obstante, habiendo algunas circunstancias que no permiten dicho enfoque, se dar
prioridad a la consolidacin en buena posicin, incluso a costa de una rigidez que ser
abordada de manera secundaria mediante tcnicas curativas apropiadas.
En todo caso, la rehabilitacin funcional desempear un papel fundamental tanto a
nivel preventivo como a nivel curativo.
Tras presentar de manera general los problemas diagnsticos y etiolgicos, as como
los tratamientos preventivos y curativos de la rigidez de la rodilla postfractura, aborda-
remos las diferentes fracturas describiendo los principales tratamientos quirrgicos y
ortopdicos, e insistiendo en las indicaciones cronolgicas y los elementos especficos
de la rehabilitacin vistos desde el punto de vista del aumento de la amplitud.

Introduccin rodilla, ya que las tcnicas curativas son limitadas, mientras

Que no se deja doblar, falta de flexibilidad. sta es la pri-
mera definicin del diccionario Robert para el trmino
rigidez.
Clnicamente, la nocin de rigidez expresa una limitacin
de la movilidad articular cuyo origen se debe a mltiples
factores que ofrecen una resistencia al desplazamiento
angular. Dichos factores pueden ser extraarticulares, es
decir estar relacionados con una modificacin de la elasti-
cidad de los tejidos blandos o de las posibilidades de desli-
zamiento de los diferentes planos musculoaponeurticos, o
intraarticulares, es decir ligados a modificaciones anatmicas
de las superficies de deslizamiento o de los ejes mecnicos de
las palancas seas. La rigidez de rodilla es un problema fre-
cuente en la medicina de rehabilitacin, en particular en el
campo de la patologa traumtica. Las consecuencias, a
nivel de esta articulacin, son particularmente temibles ya
que afectan no slo a la funcin (deambulacin, desplaza-
miento, posicin de sentado, etc.) sino tambin a la mec-
nica articular, peligrosamente modificada y sometida a ten-
siones excesivas que favorecen la degradacin prematura
de los cartlagos articulares. Esto es particularmente cierto
para la limitacin de la extensin, cuya prevencin ser
siempre una prioridad en el tratamiento de la rigidez de
Bernard COC: mdecine physique et radaptation fonctionnelle, Centre de
rducation fonctionnelle de LADAPT (Ligue pour ladaptation du diminu
Elsevier, Pars
que se dispone de medios eficaces para el tratamiento de la
rigidez instalada en flexin.
Las fracturas que afectan a la rodilla constituyen un grupo
complejo ya que conciernen el fmur, la tibia y la rtula, de
manera aislada o asociada, con numerosas variedades para
cada una de ellas.
Todas tienen en comn el problema de la recuperacin de
las amplitudes articulares, pero las causas son mltiples y
cada caso es singular, tanto por los mecanismos responsa-
bles como por la variabilidad del contexto (edad, psicolo-
ga, patologas asociadas, etc.).
En la mayora de los casos, lo esencial se fundamentar en
las posibilidades de movilizacin precoz de la articulacin,
sin que se ponga en juego lo que siempre ser el primer
objetivo despus de una fractura: la consolidacin en buena
posicin.
Lo ideal es, por lo tanto, poder rehabilitar inmediatamente
la rodilla tras la reduccin anatmica de la(s) fractura(s) y
la perfecta estabilizacin. El tratamiento quirrgico repre-
senta la teraputica de eleccin, pero ese ideal no siempre
se alcanza debido al contexto o a la gravedad de las lesiones.
Su complejidad puede superar las posibilidades tcnicas y el
tratamiento quirrgico puede ser rechazado debido al ries-
go de complicaciones suplementarias (retraso en la conso-
lidacin debido a un desprendimiento excesivo del perios-
tio, necrosis sea o sepsis debidas a la duracin y a las difi-
cultades de la intervencin, o al volumen de material de

physique au travail), 26, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud. osteosntesis necesario, etc.) Por consiguiente, el trata-
Jean-Franois KOUVALCHOUK: Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie
orthopdique et de traumatologie du sport, centre mdicochirurgical Foch, miento ortopdico an puede ser indicado: inmovilizacin
40, rue Worth 92150 Suresnes. con yeso o traccin-suspensin.

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Slo un perfecto conocimiento de los problemas planteados
por el tipo de fractura y por el tratamiento utilizado permi-
tir elegir las tcnicas apropiadas. En ningn caso se trata de
un trabajo estereotipado sino de un enfoque estrictamente
adaptado a esos problemas, as como al contexto personal
del paciente, el cual permitir llevar a buen trmino la lucha
contra el riesgo de rigidez o la rigidez instalada.
A continuacin slo podrn ser presentados los cuadros
generales; stos sern necesariamente esquemticos respec-
to a una realidad en cuyo marco tambin habr que insistir
en la estrecha colaboracin necesaria entre los cirujanos y
el personal de rehabilitacin.
Anatomofisiologa
Los mtodos quirrgicos y de rehabilitacin se fundamen-
tan en la comprensin de la biomecnica de la compleja
articulacin que es la rodilla. Por consiguiente, no es intil
recordar algunas de las propiedades que caracterizan a los
elementos directamente implicados en la gnesis y el trata-
miento de la rigidez de rodilla.
Cinemtica femorotibial
En 1836 los hermanos Weber demostraron la existencia de
un complejo movimiento de deslizamiento (posteroante-
rior) y de rodadura (anteroposterior) de los cndilos sobre
la tibia, en el movimiento de flexin de la rodilla. Se puede
comprender intuitivamente que cualquier obstculo a la
rodadura limitar directamente la flexin, mientras que
cualquier dificultad de deslizamiento originar una tensin
anormal de algunos elementos del aparato capsuloligamen-
toso, la cual ser a su vez responsable de una disminucin
del movimiento en flexin.
Desde entonces, los estudios han demostrado que la flexin
comienza con un deslizamiento durante unos grados. A conti-
nuacin, ste se acopla progresivamente a la rodadura, estan-
do los dos movimientos en la misma proporcin entre 60 y 90.
Por ltimo la rodadura disminuye y en los ltimos grados slo
hay deslizamiento. En estas condiciones, no hay tensin.
Cabe sealar que existe adems un movimiento de rotacin
interna automtica de la tibia cuando se pasa de la exten-
sin a la flexin.
La cinemtica femorotibial puede naturalmente verse alte-
rada no slo por lesiones que afectan a los elementos abar-
ticulares responsables de la estabilidad articular y de su
motricidad, sino tambin por cualquier anomala intraarti-
cular que afecta a los cartlagos o a los meniscos.
Cinemtica femoropatelar
Si se considera el desplazamiento de la rtula durante la fle-
xin, se observar que se desplaza en los tres planos:
plano frontal: en extensin, existe una tendencia a la sublu-
xacin externa de la rtula que se reduce en flexin debido al
encajamiento troclear y a la rotacin interna de la tibia;
plano horizontal: el desplazamiento medial de la rtula
va asociado a una bscula interna ligada a las mismas causas
mecnicas;
plano sagital: la rtula describe un movimiento de tras-
lacin circunferencial gracias a la flexibilidad de las cone-
xiones femoropatelares y al deslizamiento de las superficies
cartilaginosas. Retrocede y desciende en la trclea debido a
la inextensibilidad del ligamento rotuliano.
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Elementos capsuloligamentosos
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Intraarticular pero extrasinovial, es una estructura viscoe-
lstica que puede deformarse durante un estiramiento
lento, pero cuya rigidez aumenta durante un estiramiento
rpido. Se compone de dos fascculos, uno anteromedial
estirado en flexin, distendido en extensin, y otro poste-
rolateral, estirado en extensin y distendido en flexin.
Ligamento cruzado posterior (LCP)
Tiene las mismas propiedades viscoelsticas que el LCA
pero presenta una mayor resistencia. Se definen asimismo
dos fascculos, que permanecen estirados durante todo el
recorrido articular.
Ligamentos laterales interno y externo (LLI, LLE)
Ambos estn estirados en extensin y se relajan en flexin.
Ligamentos meniscofemorales
El ligamento meniscofemoral anterior (Humphrey) se es-
tira durante la flexin.
El ligamento meniscofemoral posterior (Wrisberg) se esti-
ra durante la extensin.
Alerones rotulianos y meniscorrotulianos
Participan en la estabilizacin de la rtula en la trclea.
Estn relajados en extensin completa y permiten a la rtu-
la una movilizacin transversal, pero se estiran en flexin.
Elementos musculares
Cudriceps
Principal responsable de la extensin de la rodilla, termina
de manera compleja participando en la constitucin del
plano fibroso anterior. Cabe recordar que el recto anterior,
msculo biarticular, se estira por la extensin de la cadera y
la flexin de la rodilla.
Isquiotibiales
Principales flexores, son biarticulares y se tensan por la fle-
xin de la cadera y la extensin de la rodilla.
Rotadores internos
El sartorio, el semitendinoso, el semimembranoso, el recto
interno y el poplteo aseguran el control de la rotacin
interna de la rodilla. Slo el poplteo es monoarticular.
Rotadores externos
Estn representados por el bceps y el tensor de la fascia
lata, siendo el bceps corto el nico monoarticular.
Cavidad articular
Limitada por la sinovial, la cavidad articular consta de plie-
gues denominados fondos de saco: el subcuadricipital que
permite el deslizamiento del tendn cuadricipital sobre el
fmur, el supracondleo y el laterocondleo que permiten el
barrido de los elementos fibrosos laterales sobre los cndi-
los (limpiaparabrisas de Trillat) y los retrocondleos.
Cualquier derrame intraarticular pondr en tensin esta
cavidad y sus pliegues, lo cual tendr dos consecuencias. En
primer lugar, la limitacin de las amplitudes, y en segundo
lugar la bsqueda de la postura de menor tensin que
corresponde a un flexum ms o menos marcado. De ah la
correspondiente postura antlgica frecuentemente obser-
vada y contra la cual habr que luchar.
Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA
Rodilla durante la marcha
Al iniciar el paso, la rodilla se encuentra cerca de la exten-
sin completa; en la fase de apoyo, la rodilla se dobla en
cuanto el pie se apoya de plano en el suelo, y eso hasta apro-
ximadamente 20 a 25. Despus del semiapoyo del pie, la
rodilla se extiende levemente para doblarse de nuevo al
principio de la fase oscilante; es en ese momento cuando la
rodilla alcanza la flexin mxima, es decir aproximada-
mente 65. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se
podr admitir que la marcha en terreno llano puede ser
subnormal cuando el dficit de extensin no supera los 10
y la flexin alcanza al menos los 65.
Etiologas
Causas extraarticulares
Hueso
Callo vicioso
Se piensa fcilmente que una fractura gravemente conmi-
nuta con desplazamiento residual del eje de la trclea o de
los cndilos, o tambin de la epfisis tibial, puede perjudi-
car seriamente la mecnica articular. En realidad, si el tra-
tamiento inicial del paciente es correcto y si no pasan desa-
percibidos eventuales desplazamientos secundarios, esos
callos viciosos son poco frecuentes. No obstante, ocurre que
las condiciones locales limitan los recursos tcnicos, lo cual
explica las secuelas observadas en algunos traumatismos
articulares graves.
El callo vicioso de una fractura supracondlea donde el frag-
mento distal bascula hacia atrs debido a la traccin de los
gemelos debe ser considerado aparte, ya que una verdade-
ra rigidez, siempre posible por otra causa, va asociada a una
modificacin del sector de movilidad que no habr que
confundir con la rigidez.
Callo exuberante
Puede ser fuente de una tensin complementaria a nivel de
un msculo retrado (efecto caballete) y, naturalmente,
puede estar implicado en fenmenos de adherencias a los
planos musculoaponeurticos adyacentes.
Conjuntivo
Las aponeurosis y fascias pueden ser foco de adherencias en
relacin con las consecuencias directas del traumatismo a
su nivel. El mecanismo de cicatrizacin no respeta los pla-
nos de deslizamiento habituales, ya que una inmovilizacin
dejar en contacto los planos en va de cicatrizacin.
Msculos y tendones
Todo lo que limita la actividad contrctil y, por lo tanto, el
juego del sistema musculotendinoso con respecto a las
estructuras adyacentes, ser potencialmente fuente de
amiotrofia, luego de retraccin, lo cual, sumado a las adhe-
rencias al foco de la fractura y/o a otros tejidos blandos, ori-
ginar una limitacin del sector de movilidad opuesto al
que depende del msculo implicado.
De ese modo, todas las lesiones contemporneas del acci-
dente (rotura, perforacin, contusin, hematoma, etc.) van
a favorecer la sideracin del msculo y la constitucin de
adhesiones. A veces el propio tratamiento genera dificulta-
des. Por ejemplo, los clavos femorales de un fijador externo
podrn, en funcin de su localizacin, ser agresivos con res-
pecto al cudriceps.
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A veces puede sumarse el problema de calcificaciones ect-
picas, susceptibles de limitar el juego musculotendinoso y
generar dolores, que sern a su vez responsables de una
limitacin refleja del movimiento.
Piel y tejido subcutneo
Aunque las adherencias y retracciones profundas son los
principales factores de rigidez de la rodilla traumtica, no
debe ignorarse la participacin del revestimiento cutneo
en la limitacin de los movimientos. Fuentes eventualmen-
te dolorosas de tensin, las cicatrices, sea cual sea su origen
(herida, quemadura, dermabrasin, va quirrgica de abor-
daje, etc.), pueden causar fenmenos contrctiles o adhe-
rencias subcutneas que requieren un enfoque preventivo
en cuyo marco los masajes ocupan un lugar privilegiado.
Causas articulares
Cartlago
Fractura articular
La dislocacin de las superficies articulares en las fracturas
muy conminutas puede originar grandes dificultades a la
hora de restaurar el perfil articular. La intervencin puede
ser larga y estar plagada de complicaciones, siendo la ms
temible la artritis sptica que amenaza con poner en juego
el futuro de la articulacin e incluso del miembro. Ahora
bien, en el marco de la traumatologa en accidentes de tr-
fico con lesiones superficiales e incluso apertura del foco
articular, el riesgo es considerable aun cuando el trata-
miento es ejemplar, hasta tal punto que a veces la pruden-
cia justifica la abstencin quirrgica directa, en beneficio,
por ejemplo, de un tratamiento mediante traccin-suspen-
sin o de la utilizacin de fijadores externos. En ese caso,
las secuelas pueden ser graves, pero ms vale una rodilla
slida, estable y no infectada, aun cuando est rgida, ya que
ms adelante existir la posibilidad de recurrir a las inter-
venciones movilizadoras e incluso a las prtesis.
Sepsis
Es siempre un grave riesgo, que puede ser dramtico para el
futuro de la propia articulacin, en el marco de la artritis
sptica (vase anteriormente), pero tambin puede aumen-
tar los riesgos de rigidez cuando la infeccin afecta a las par-
tes blandas, incluso de modo transitorio y poco significativo,
estimulando la fibrosis hstica ya favorecida por los procesos
cicatrizales. Por otro lado, aun cuando la afeccin no es arti-
cular, la aparicin de una seudoartrosis infectada exigir la
estricta inmovilizacin del foco, a menudo mediante fijador
externo con by-pass de la rodilla, lo cual implica necesaria-
mente una rigidez grave.
Sinovial
El traumatismo o una sepsis van a ser responsables de una
reaccin inflamatoria a nivel de la sinovial. El derrame aso-
ciado causar dolores y un flexum antlgico. Despus apa-
recer una fibrosis, factor directo de la limitacin articular,
y en caso extremo se producir una snfisis de los pliegues
sinoviales que limitar la femorotibial y la femoropatelar.
Cpsula y ligamentos
Ha quedado demostrado que la inmovilizacin es responsa-
ble de una prdida de elasticidad de las estructuras capsulo-
ligamentosas. Este fenmeno se ve naturalmente aumentado
por cualquier lesin directa de estos tejidos, originando un
proceso cicatrizal eventualmente retrctil.
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Cavidad articular
El juego articular puede verse limitado por la modificacin
de la forma y del contenido de la cavidad. Las modificaciones
de la forma nos remiten a la fibrosis, a las snfisis sinoviales
y/o a la retraccin capsular. Tal y como ya se ha sealado,
cualquier derrame intraarticular es responsable de una limi-
tacin del juego articular debido a la tensin efectuada sobre
el aparato capsulosinovial, pero, por otro lado, la inmoviliza-
cin, la hemartrosis y la algodistrofia son responsables de la
aparicin de un tejido fibroso, que primero est separado del
cartlago y despus puede adherirse a l, formando snfisis Aunque pueda conducir a un fracaso, el tratamiento debe-
intraarticulares. En algunos casos, este proceso puede evolu-
cionar hasta la resorcin del cartlago y la invasin del hueso
subcondral, causando entonces una anquilosis (antao, esto
pudo ser un medio para tratar las artritis spticas).
Algoneurodistrofia (AND)
Consecuencia de un disfuncionamiento reflejo del sistema
nervioso vegetativo con trastornos de la vasomotricidad, es un
fenmeno regional que puede afectar a la articulacin y al
aparato abarticular, pero que tambin puede estar muy foca-
lizado. Responsable en primer lugar de dolores con reaccin
inflamatoria, origina secundariamente focos de fibrosis que
afectan a la sinovial, la cpsula, los ligamentos, el conjuntivo
intersticial, los tendones, las aponeurosis, etc., con todas las
consecuencias imaginables para la movilidad articular.
Dolor
Es responsable de reacciones de defensa que perjudican el
buen desarrollo de la rehabilitacin.
La postura antlgica en flexum, adoptada espontneamen-
te por el paciente, puede por s sola ser responsable de difi-
cultades para combatir una rigidez en extensin e incluso
participa en sta.
Cualquier dolor podr ser responsable de una limitacin de
los sectores de movilidad afectados en la rehabilitacin.
Esto justifica plenamente el uso de antlgicos fuertes en el
postoperatorio y ms all de ste, ya que esta manifestacin
no es seal de alarma inquietante, en la medida en que es
responsable de contracciones reflejas que no se pueden
combatir mecnicamente sin riesgo de aumentar peligrosa-
mente las tensiones.
Aspecto psicolgico
Representa un aspecto esencial, a menudo ignorado en el
tratamiento postoperatorio de los traumatismos graves de la
rodilla.
El paciente que sufre es un sujeto ansioso que, adems,
desarrolla un cuadro depresivo debido a la desvalorizacin
de su imagen. Atraviesa en efecto un perodo en el cual su
papel familiar ya no se sostiene y su lugar social a veces es
puesto en tela de juicio. En un contexto donde las explica-
ciones puramente orgnicas no faltan y son un argumento
demasiado fcil de aducir frente al paciente que desea que
se entienda su sufrimiento, la dimensin psicolgica de su
dolor deber ser considerada.
El dolor es por s solo fuente de contracturas de reaccin y,
ms all de los mecanismos reflejos, puede generar una angus-
tia que va a aumentar la defensa muscular, en detrimento del
aumento de amplitud al que se aspira en la rehabilitacin.
Adems, el umbral del dolor desciende con la pusilanimi-
dad de algunos pacientes. Ignorar este aspecto conducira a
que un dolor banal (si es que esto existe) se transformara
en un sufrimiento difcilmente tolerable.
El dolor o las teraputicas vividas como agresivas, aun cuan-
do el fenmeno doloroso sigue siendo tolerable, podrn
interferir gravemente con trastornos psicolgicos previa-
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mente existentes. La ayuda del psiquiatra en el marco de la
estructura de rehabilitacin es pues indispensable.
Finalmente, no se deben ignorar la clsica sinistrosis ni las
situaciones en las que el paciente puede sacar alguna ven-
taja de la persistencia de una incapacidad, sea o no cons-
ciente de ello.
El paciente deber participar, en las mejores condiciones,
en una rehabilitacin que es difcil y que genera dolores
que mantienen su inquietud por el futuro. Escucharlo es
tan importante como recetar antlgicos.
r ser realmente global; la singularidad de cada caso da una
fuerte dimensin afectiva a los sufrimientos fsicos.
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica es un tiempo esencial de deteccin de
signos que permiten valorar de manera anticipada el riesgo
de desarrollo de una rigidez y/o vigilar su evolucin, tanto
en fase preventiva como en fase curativa.
Piel y tejido subcutneo
El examen de los tejidos superficiales permite apreciar la
calidad de las cicatrices, observar la existencia de zonas de
adherencias en los planos subyacentes, la infiltracin ede-
matosa del tejido subcutneo y su asociacin a fenmenos
inflamatorios locales, verificar la tolerancia de los clavos de
los fijadores externos, etc.
Msculos
Se trata de apreciar el trofismo y la calidad de las respuestas
contrctiles a nivel de los diferentes grupos de manera ana-
ltica. El examen y la palpacin de la zona crural permiten
de paso apreciar la existencia de un callo exuberante.
Articulacin
Se verifican la importancia de un eventual derrame intraar-
ticular, la estabilidad y la movilidad de la rodilla.
Para la femoropatelar, la libertad rotuliana se cuantifica
transversal y longitudinalmente. Se trata de un elemento
esencial de la evaluacin de movilidad de la rodilla.
Para la femorotibial, se estudia el recorrido articular
mediante gonimetro en flexin y en extensin. Teniendo
en cuenta el carcter biarticular del recto anterior, se valo-
rar la flexin con la cadera flexionada y la cadera estirada.
La misma observacin se aplica a los isquiotibiales. Por otro
lado, si el desbloqueo de la rodilla es suficiente, ser til
valorar las rotaciones tibiales.
En la prctica, resulta interesante observar la diferencia
entre las medidas en fro y las obtenidas en rehabilitacin.
Es habitual una diferencia de 10 en favor de las medidas en
caliente. Una diferencia ms importante apunta a una
defensa excesiva del paciente y justifica una mayor atencin
al respecto, pero la progresin deber seguir siendo satisfac-
toria. A la inversa, cuando la diferencia es reducida, incluso
nula, esto indica a menudo el comienzo de un estancamien-
to de las amplitudes y el paso a mtodos curativos.
Diagnstico por imgenes
Radiografas estndar
Proporcionan la informacin habitual sobre la morfologa
de los focos de fractura y del perfil articular, sobre la evolu-
cin de la consolidacin y de la trama sea.
Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA
En el marco especfico de la rigidez, las radiografas estn-
dar pueden poner de manifiesto una rtula baja ligada a
una retraccin del tendn rotuliano, un callo exuberante,
calcificaciones ectpicas o tambin una descalcificacin
caracterstica de algodistrofia.
Aparte de la retraccin del tendn rotuliano que se pone
de manifiesto indirectamente por la posicin rotuliana, las
radiografas no son muy tiles para las causas de rigidez ms
frecuentes localizadas en las partes blandas.
Tomografa axial computadorizada (TAC)
La TAC puede resultar til para el estudio de las fracturas
articulares que requieren una reconstruccin quirrgica
secundaria. La posibilidad de realizar imgenes tridimen-
sionales aporta informacin complementaria til para el
cirujano.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
La mejora continua en la calidad de las imgenes obtenidas
mediante RMN hace pensar que el inters de esta tcnica
ir en aumento, a medida que permita un anlisis cada vez
ms detallado de las partes blandas (dentro del lmite de los
problemas planteados por el material de osteosntesis).
Ecotomografa
El inters de este examen consiste en que facilita informa-
cin sobre las zonas de deslizamiento entre los diferentes
planos hsticos y, por lo tanto, pone de manifiesto adheren-
cias, que conciernen los fondos de saco capsulosinoviales o
bien los espacios de deslizamiento musculares, musculoa-
poneurticos y musculoseos. El examen esttico ya es inte-
resante, pero la fase dinmica permite apreciar an ms
directamente las posibilidades de deslizamiento de los dife-
rentes planos.
De ese modo, a nivel del cudriceps, se podr observar des-
pus de una fractura femoral una modificacin del crural
que presenta una ecoestructura muy heterognea, as como
una adherencia al callo seo, e incluso la desaparicin del
espacio de deslizamiento interaponeurtico entre el crural
y el recto anterior. Las modificaciones de los fondos de saco
se ponen fcilmente de manifiesto, yendo desde un aspecto
compartimentado, pero con espacio visible, hasta la desa-
paricin completa, siendo la imagen habitual remplazada
por un magma fibroso hiperecgeno.
As, la apreciacin directa de la responsabilidad de adhe-
rencias en la rigidez de la rodilla puede ayudar a tomar una
decisin teraputica, pudiendo una rigidez sin adherencias
importantes hacer optar por la simple continuacin de la
rehabilitacin con administracin de medios antlgicos y
relajantes complementarios, o con la aplicacin de una
movilizacin bajo anestesia, mientras que la presencia de
adherencias importantes orientar la decisin hacia la
artrlisis artroscpica.
Gammagrafa
Puede ser til para establecer el diagnstico de algunas
algodistrofias al revelar una hiperfijacin a distancia de la
zona de fractura y del material de osteosntesis.
Tratamientos
El tratamiento de las fracturas de rodilla tiene como objeti-
vo restaurar una funcin lo ms normal posible. El riesgo
de rigidez nunca es desdeable y constituye el objeto de un
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enfoque preventivo riguroso. Sin embargo, jams deber
perderse de vista que el primer objetivo del tratamiento
sigue siendo la consolidacin sea en buena posicin.
Las maniobras utilizadas en rehabilitacin debern respetar
estrictamente la prudencia dictada por este objetivo.
Recordemos que la prevencin de una limitacin de la
extensin es prioritaria ya que los medios curativos son limi-
tados, mientras que stos no faltan para la flexin.
Preventivo
Aspecto quirrgico
El primer enfoque preventivo de la rigidez de la rodilla
traumtica es naturalmente quirrgico: depende de la cali-
dad de la reduccin y de la osteosntesis realizada.
Se debern respetar tres imperativos:
reduccin anatmica: restablecer la anatoma de una
superficie articular es a veces muy difcil ya que los frag-
mentos seos pueden ser numerosos. Adems, se deber
procurar preservar su vascularizacin para evitar el riesgo
de necrosis;
osteosntesis estable y slida: depende del tipo y del nivel de
la fractura, pero siempre es difcil ya que concierne un
hueso epifisometafisario de corticales poco espesas;
movilizacin inmediata (posible si se respetan los dos pri-
meros imperativos). Es el pilar del tratamiento preventivo,
al asegurar el movimiento de las superficies articulares y al
limitar el riesgo de adherencias a nivel de los diferentes pla-
nos de deslizamiento.
Esto excluye el tratamiento ortopdico de las fracturas arti-
culares que slo podr aplicarse en caso de contraindicacio-
nes operatorias formales o de grandes fracturas articulares.
Aspecto mdico
El tratamiento mdico consta esencialmente de cuatro partes.
Dolor
Los antlgicos debern utilizarse sin restriccin dentro del
lmite de su tolerancia; la eleccin de las molculas depen-
de de la intensidad del dolor. En el postoperatorio inme-
diato, la inyeccin de morfina controlada directamente por
el paciente (con lmite mximo definido por el mdico) es
un mtodo particularmente eficaz. Despus de esta fase, el
paracetamol se utiliza ampliamente en primer lugar; la aso-
ciacin a la codena aumenta su efecto. Sin embargo, si
estos medicamentos resultan insuficientes, no se deber
vacilar en recurrir a los analgsicos centrales como la
buprenorfina o la morfina, y esto incluso mucho despus
del postoperatorio inmediato.
Los antiinflamatorios no esteroideos ocupan aqu un lugar
lgico pero su utilizacin es limitada debido al tratamiento
tromboprofilctico que se fundamenta esencialmente en el
uso de las antivitaminas K, presentando su asociacin un
riesgo hemorrgico.
Los ansiolticos pueden ser tilmente asociados con el fin
de limitar el componente ansiognico del dolor que puede
tener un efecto negativo sobre la tolerancia a este ltimo.
Contracturas de reaccin
Los miorrelajantes son muy tiles. Es preciso sealar el par-
ticular inters del diazepam, que combina su efecto ansiol-
tico con una accin sobre la relajacin muscular.
Algodistrofia
Las calcitoninas siguen siendo el tratamiento de primera
eleccin en las algodistrofias postraumticas y debern ser
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utilizadas precozmente. Las sensaciones de malestar con
nuseas despus de la inyeccin del producto podrn con- que sean lo menos dolorosas posible para evitar el desenca-
trolarse adecuadamente mediante la asociacin de un
antiemtico inyectable.
Las tcnicas de bloqueo del sistema simptico se utilizan en
la mayora de los casos como segunda eleccin. Los blo-
queadores postganglionarios son con mucho los ms utili-
zados.
Relacin mdico-paciente
Ya hemos subrayado la importancia del componente psico-
lgico en la tolerancia del dolor y, de manera ms general,
de las obligaciones fsicas a las cuales el paciente est some-
tido en el postoperatorio. La relacin que se establece entre
l y el equipo mdico debe ser de buena calidad y estar
impregnada de una gran confianza.
Rehabilitacin
Se trata de asegurar, en las mejores condiciones, la movili-
zacin de la rodilla con el fin de evitar la constitucin de
adherencias, realizar un rodaje articular y, por lo tanto,
obtener un aumento regular de la amplitud.
Masajes
Slo se conciben a distancia del foco de fractura y de las
lesiones de las partes blandas siempre asociadas, y se reali-
zan sobre un paciente cmodamente instalado.
En forma de presiones superficiales por friccin, represen-
tan en primer lugar un excelente medio para establecer
confianza y contacto entre el rehabilitador y su paciente.
La mejora de la circulacin de retorno mediante las presio-
nes profundas con deslizamiento y las presiones estticas
escalonadas forman parte de la tromboprofilaxis y la lucha
contra las reacciones edematosas.
El drenaje linftico tambin puede resultar esencial para la
resorcin de los edemas, que causan una disminucin de la
elasticidad de los tejidos intersticiales y, por lo tanto, pue-
den ser responsables de una limitacin de las amplitudes
articulares.
Con el trabajo activo, los masajes por amasamiento contri-
buyen a mantener el trofismo de las masas carnosas.
Los masajes por amasamiento, las presiones con vibracin y
los masajes por frotamiento tienen una accin relajante y
debern integrarse en el trabajo de aumento de amplitud
durante toda la sesin.
Los masajes por pellizqueo deslizante y los mtodos asimi-
lados permiten trabajar determinadas adhesiones de los
planos superficiales, en particular a nivel de las cicatrices.
Los masajes de tipo reflejo son tiles por sus efectos circu-
latorios y antlgicos.
Rehabilitacin pasiva
A los problemas puramente mecnicos, que se debern
solucionar para recuperar las amplitudes articulares, es
indispensable aadir los fenmenos dolorosos, la inquietud
y el comportamiento personal del paciente, los cuales pue-
den ocasionar reacciones de defensa. Por consiguiente, es
necesario prepararlo para esta fase de la rehabilitacin.
Los mtodos utilizados dependen de todos estos factores.
La eleccin se har, en funcin del tipo de lesin, la estabi-
lidad y el nivel de consolidacin del (de los) foco(s) de frac-
tura, entre las tcnicas pasivas, autopasivas y activas de las
cuales dispone el personal de rehabilitacin.
Movilizaciones pasivas manuales
Es preciso inspirar confianza al paciente e instalarlo de
manera confortable. Las movilizaciones son precedidas por
masajes relajantes a nivel del conjunto de la extremidad
inferior. Debern ser analticas, lo cual implica que se habr
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de fijar correctamente el segmento crural. Se procurar
denamiento de reacciones inflamatorias o de contracturas
de defensa. Estos imperativos son la justificacin de las
movilizaciones manuales que permiten dosificar exacta-
mente las tensiones impuestas a las estructuras solicitadas.
La articulacin femoropatelar.
La movilizacin de la rtula se efecta sobre un paciente en
decbito dorsal y con la rodilla en extensin.
La movilizacin hacia abajo permite estirar el tendn cua-
dricipital as como el msculo subcrural y solicitar los espa-
cios de deslizamiento, en particular el fondo de saco sino-
vial subcuadricipital. La tcnica ms sencilla consiste en
mover tangencialmente la rtula ejerciendo presin a nivel
de su base, a travs del primer espacio interseo, colocando
el pulgar y el ndice en los bordes (fig. 1).
La movilizacin lateral estira los alerones rotulianos y se
efecta gracias a un empuje lateral realizado con las yemas
de los pulgares. Es posible asimismo abrir el espacio femo-
ropatelar ejerciendo una traccin hacia arriba, lo cual soli-
cita an ms el alern rotuliano situado en el lado de la
apertura (fig. 2).
La articulacin femorotibial.
La movilizacin en flexin se realiza en diversas posturas:
en decbito dorsal: el rehabilitador efecta una fle-
xin combinada de cadera y rodilla. El movimiento se
realiza agarrando la cara posterior del muslo y la cara
anterior del tobillo (fig. 3);
en decbito ventral: se sostiene el muslo agarrando su
cara posterior y la flexin se realiza con la otra mano
colocada en la cara anterior del segmento crural (fig. 4).
Por razones de confort, es necesario colocar un pequeo
cojn suprarrotuliano que permita elevar la rodilla por
encima del plano de la mesa, tal y como se aconseja cada
vez que se trabaja en decbito ventral. Cabe observar que
en procbito, la amplitud puede estar limitada por el
recto anterior, estirado por la extensin de la cadera;
en posicin sentada en el borde de la mesa: la rodilla
est suelta gracias a un cojn suprapoplteo siempre nece-
sario para la cmoda instalacin del paciente. El rehabili-
tador sujeta el muslo con una mano y con la otra agarra
la pierna para conducir la flexin. Hasta los 90, le ayuda
la gravedad (fig. 5).
Estas sencillas movilizaciones no tienen en cuenta el hecho
de que el movimiento de flexin va acompaado, fisiolgi-
camente, de una rotacin interna y de un deslizamiento
posterior de la tibia bajo el fmur. Siempre que el muslo
est fijado con una correa, ser posible, estando el paciente
sentado, solicitar con una mano colocada en la tuberosidad
tibial anterior un movimiento de flexin ayudando as el
deslizamiento posterior de la tibia, mientras que la otra
mano, a nivel del tobillo, controla la rotacin interna.
La movilizacin en extensin se realiza tambin en diversas
posturas:
en decbito dorsal: el rehabilitador realiza una exten-
sin combinada de la cadera y la rodilla. Sujeta el muslo
con una mano colocada en su cara anterior mientras que
la otra mano mueve la pierna hacia arriba (fig. 6).
Estando fijada la pelvis, tambin es posible realizar la
extensin mediante traccin sobre la pierna (fig. 7);
en decbito ventral: la rodilla est suelta gracias a un
cojn suprarrotuliano. Una mano sujeta el muslo y la otra
moviliza la pierna hacia la extensin: el movimiento es
ayudado por la gravedad hasta los 90 (fig. 8);
en posicin sentada en el borde de la mesa: de este
modo se solicitarn en mayor grado los msculos isquioti-
biales, que estn estirados debido a la flexin de la cadera.
Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA 26-240-A-10

1 2

Al igual que para la flexin, pueden buscarse movimientos

asociados. En este caso, un deslizamiento anterior de la
tibia con rotacin externa. Para ello, el paciente se instala-
r en procbito, con la pelvis y el muslo fijados. El rehabili-
tador coloca una mano a nivel de la parte proximal de la
cara posterior de la pierna y con la otra mano controla la
rotacin externa a partir del tobillo.
La movilizacin en rotacin se efecta sobre el paciente ins-
talado en decbito dorsal; el muslo, flexionado a 90, es sos-
tenido con una mano contra el tronco del rehabilitador. La
rodilla tambin est flexionada a 90 cuando se alcanza esta
amplitud, y los movimientos de rotacin interna y externa
se realizan con la otra mano colocada en posicin calcnea
5
o supramaleolar.

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 Movilizaciones autopasivas
Las movilizaciones autopasivas pueden hacer uso del peso
de la pierna, asociado o no a pesas adicionales, o pueden
ser realizadas con ayuda de un sistema de poleas. Su inters
comn consiste en permitir al paciente controlar por s
mismo la movilizacin, lo cual disminuye el riesgo de con-
tracturas de reaccin, ligadas a la aprensin del dolor, ya
que l determina su umbral de tolerancia, dentro de los
9
lmites fijados por el rehabilitador.
La movilizacin en flexin puede efectuarse:
en decbito dorsal: basta la simple flexin activa de la
cadera para originar una flexin de la rodilla (fig. 9). sta
puede realizarse pasivamente o con ayuda de un sistema
de poleas (fig. 10). La altura del muslo regula la amplitud
de la flexin de la rodilla. Si el peso de la pierna es insu-
ficiente, se podrn colocar pesas adicionales en el tobillo
o, mejor, en el tercio superior de la pierna, para favorecer
el deslizamiento posterior de la tibia. Finalmente, para
los ltimos grados de flexin, el paciente tiene la posibi-
lidad de ayudarse a s mismo con sus miembros superio-
res (fig. 11);
en decbito ventral: con el muslo fijado en la mesa y la
rodilla suelta gracias a un cojn suprarrotuliano, se insta-
la un sistema de poleas que ejerce una fuerza de flexin
sobre la pierna. Dicho sistema puede ser controlado por 10
el miembro superior o por el miembro inferior opuesto.
La primera direccin de la eslinga vara en funcin del
sector implicado: vertical para los primeros grados y hori-
zontal al final de la amplitud (cabe observar que en este
caso se ve limitada por la tensin del recto anterior) (figs.
12 y 13);
en posicin sentada en el borde de la mesa: el muslo
est fijado a la mesa con una correa y reposa sobre un
cojn suprapoplteo. El paciente utiliza el peso de su
pierna (aumentado eventualmente con pesas adiciona-
les) y controla el movimiento mediante un sistema de
poleas que se mueve en el sentido de la extensin (fig.
14). A la inversa, el paciente puede ayudarse a s mismo
con un sistema autopasivo de flexin para progresar en
este sector (figs. 15 y 16);
11
en posicin cuadrpeda: en este caso se utiliza el peso
del cuerpo como fuerza movilizadora y el empuje de los
miembros superiores en el suelo que originan as una fle-
xin combinada de la cadera y de la rodilla (fig. 17);
con una pierna adelantada y ligeramente flexionada:
tambin en este caso el peso del cuerpo representa la
fuerza movilizadora que, adems, puede ser controlada
apoyando los miembros superiores (fig. 18).
La movilizacin en extensin puede efectuarse:
en decbito dorsal: el sistema de extensin es acciona-
do por el miembro superior (fig. 19). Cuando el dficit es
an importante, puede que sea necesario estabilizar el
muslo mediante tirantes laterales, centrados sobre la
coxofemoral;
en decbito ventral (muslo fijado con correa y apoya-
do en cojn suprarrotuliano): el peso de la pierna lleva la
rodilla a la postura de extensin. Si esto resulta insufi-
12
ciente, se podr utilizar una pesa adicional, siendo el
movimiento eventualmente controlado por un sistema
autopasivo de flexin (fig. 20); El sistema de poleas, activado por el miembro superior, per-
en posicin sentada en el borde de la mesa (muslo fija- mite mover la pierna en rotacin, externa o interna, depen-
do con correa y apoyado en cojn suprapoplteo): el sis- diendo del punto de fijacin de la eslinga (figs. 23 y 24).
tema de extensin es controlado por el miembro supe- Movilizaciones mecnicas
rior o el miembro inferior opuesto (figs. 21 y 22). Estas movilizaciones se realizan con ayuda de frulas elc-
La movilizacin en rotacin se realiza con el paciente senta- tricamente motorizadas [1]. Las amplitudes en flexin-
do en el borde de la mesa y la rodilla doblada a 90. El pie se extensin pueden regularse previamente y realizarse auto-
une a un plano horizontal que puede girar alrededor de un mtica y nicamente en el sector autorizado. Existe asimis-
eje vertical correspondiente al eje de rotacin de la rodilla. mo un mando manual que permite al paciente regular l

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Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA
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15
mismo su movilizacin en funcin de su tolerancia. Los
cambios de postura se efectan muy lentamente, lo cual
hace que sean especialmente poco dolorosos. Las reaccio-
nes de defensa y los fenmenos inflamatorios son tambin
menos temibles. Las sesiones pueden ser repetidas varias
veces al da. El aparato se instala, segn el caso, en la cama
del paciente (fig. 25) o en el borde de su silln.
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Dichas frulas motorizadas representan un progreso decisi-
vo en el marco del trabajo de aumento de amplitud. Si el
mando es manual, tienen la ventaja de hacer participar al
paciente en su rehabilitacin, del mismo modo que los sis-
temas autopasivos. Estn especialmente indicadas en los
pacientes un tanto pusilnimes.
Son una ayuda esencial para el trabajo del rehabilitador,
sobre todo durante las primeras sesiones, pero no podrn
por s solas sustituirlo. Debern ser utilizadas bajo su super-
visin directa, sobre todo si el mando no es automtico,
para que las amplitudes de movilizacin y la rapidez con la
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que stas se obtienen respondan adecuadamente a los obje-
tivos fijados.
Posturas
Las posturas manuales se integran en el protocolo de la
movilizacin manual, del cual derivan directamente a nivel
tcnico. Consisten en el mantenimiento durante unos
minutos de la amplitud mxima y son facilitadas mediante
la aplicacin de tcnicas derivadas de Kabat.
El ejercicio de contraccin-relajacin tiene como objetivo el
aumento de extensin y el aumento de flexin:
aumento de extensin: se coloca la rodilla en posicin
de extensin mxima, a continuacin el rehabilitador
pide al paciente que realice durante 6 segundos una con-
traccin isomtrica de los msculos isquiotibiales, opo-
nindose manualmente a la flexin de la rodilla.
Despus, se deber aprovechar el perodo de relajacin
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siguiente a dicha contraccin para realizar la postura de
extensin. Este ejercicio se repite varias veces.
aumento de flexin: el mtodo es el mismo, pero en
este caso se solicita el cudriceps.
Las estabilizaciones rtmicas: el paciente debe realizar
durante 6 segundos contracciones alternadas, siempre iso-
mtricas, del cudriceps y de los msculos isquiotibiales,
contra resistencia manual. A continuacin, el paciente se
relaja y se aprovecha ese momento para realizar una postu-
ra en flexin o en extensin.
Las posturas segmentarias hacen uso del peso de la pier-
na durante 1 a 3 horas. Si son ms cortas, debern ser ms
frecuentes.
Las posturas de flexin se efectan en decbito dorsal o en
posicin sentada:
en decbito dorsal: se sostiene el muslo con ayuda de
cojines o tirantes. Esta posicin es sobre todo interesante
cuando la flexin se aproxima a los 90 (fig. 26);
Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA 26-240-A-10

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en posicin sentada en el borde de la mesa: el efecto

de la gravedad es sobre todo eficaz en el primer tercio del
sector de flexin (fig. 27).
Las posturas de extensin se realizan con el paciente acos-
tado:
en decbito ventral: muslo fijado con correa y cojn 28
suprarrotuliano (fig. 28).
Las posturas instrumentales son las siguientes:
carga directa: se utilizan las posiciones de postura seg-
mentaria; las pesas adicionales aumentan las fuerzas res-
ponsables de la postura. Se debern soportar dichas pesas
al menos durante un cuarto de hora;
sistemas de poleas: son equivalentes a los circuitos des-
critos a propsito de las movilizaciones autopasivas. En
este caso, el control del paciente es sustituido por una
carga definida por el rehabilitador (figs. 29 y 30);
los aparatos de yeso: permiten realizar posturas de
larga duracin, eventualmente alternadas. Son moldea-
dos en las posiciones extremas de flexin o de extensin
adquiridas en rehabilitacin. Es necesario cambiarlos
conforme a los aumentos de amplitud;
las frulas crurotibiales articuladas bloqueables.
Ofrecen la ventaja, frente a los aparatos de yeso, de
seguir, con unos grados de aproximacin, la evolucin de
los aumentos de amplitud y de facilitar las posturas alter- 29
nadas, dado que ya no requieren el cambio de la frula
de postura. Las frulas pueden ser de yeso o de termo-
plstico y constan de una vaina crural y una pieza tibial, Los movimientos son lentos, efectuados en toda la amplitud
reunidas lateralmente por dos charnelas bloqueables. libre, a condicin de que la rodilla lo soporte. Si ste no es
Rehabilitacin activa el caso, se recurrir a movilizaciones parciales, cercanas a
las posibilidades mximas dentro del sector que se busca
En este caso, las contracciones musculares se realizan sin obtener. Repetidos numerosas veces a lo largo del da, estos
hacer hincapi alguno en el aumento de fuerza. El movi- movimientos se realizan en condiciones adaptadas a la fase
miento puede efectuarse sin resistencia, incluso de manera evolutiva de la fractura.
activa-ayudada. Cuando se utiliza una resistencia, sta
Es preciso aadir que las contracciones musculares desem-
depender, por supuesto, de la estabilidad y, por lo tanto,
pean asimismo un papel importante en la mejora de la cir-
de la solidez de las zonas de fractura, quedando claro que
culacin de retorno y la resorcin de los edemas.
el trabajo muscular con objetivos de tipo trfico tiene lugar
en todas las fases evolutivas. De este modo se preservan Tcnicas de facilitacin
mejor que mediante la movilizacin pasiva, la elasticidad La sideracin muscular es constante despus del traumatis-
del sistema musculotendinoso y las calidades mecnicas del mo y de las intervenciones quirrgicas de estabilizacin.
conjunto de las estructuras abarticulares, en particular los Por este motivo, las tcnicas de facilitacin son particular-
planos de deslizamiento. mente tiles en este contexto. Como siempre, los ejemplos

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elegidos no tienen en cuenta la cronologa ni los problemas

especficos ligados al tipo de fractura, pudiendo utilizarse
algunas maniobras muy pronto, mientras que otras requeri-
rn precauciones particulares.
Para obtener la extensin, se podrn utilizar numerosos
movimientos:
en decbito dorsal, la cadera y la rodilla estn leve-
mente flexionadas. El rehabilitador desliza una mano por
debajo del hueco poplteo y pide al paciente que aplas-
te esa mano levantando el taln. La otra mano controla
la respuesta del cudriceps y puede provocar un estira-
miento previo de este ltimo bajando la rtula (fig. 31);
tambin existe la posibilidad de desencadenar una res- 32
puesta del cudriceps mediante solicitaciones a distancia:
si el paciente se encuentra en decbito dorsal, suponga-
mos que se desea obtener una respuesta del cudriceps
derecho. El miembro inferior derecho est levemente fle-
xionado y el pie est apoyado sobre un calce plantar. El
miembro inferior izquierdo es solicitado en el sentido de
una triple flexin contra la resistencia opuesta por el
rehabilitador. Para evitar el desplazamiento del tronco
hacia abajo, el paciente se apoya en el calce con el pie
derecho, lo cual induce un esquema de extensin del
miembro inferior y, por lo tanto, una respuesta del cu-
driceps (fig. 32). Si el paciente est sentado en el borde
de la mesa, el rehabilitador impone un desequilibrio pos-
terior. Para compensar el desplazamiento hacia atrs del
centro de gravedad, el paciente, por reflejo, extiende la
pierna (figs. 33 y 34). 33
Para obtener la flexin, los ejemplos siguientes pueden
resultar tiles:
en decbito dorsal: si se desea obtener una respuesta
de los flexores derechos. La cadera y la rodilla del miem-
bro inferior derecho estn en flexin y el pie est fijado.
El miembro inferior izquierdo es sujetado, con el muslo
en sentido vertical y la rodilla doblada a 90, por el reha-
bilitador que ofrece resistencia a un esfuerzo de exten-
sin de cadera que desarrolla el paciente. Estando blo-
queado el miembro inferior izquierdo, el tronco tiende a
deslizarse hacia arriba y el paciente intenta evitar ese des-
plazamiento mediante la flexin del miembro inferior
derecho sirvindose del punto fijo que es el pie (fig. 35);
en decbito dorsal y Trendelenbourg: se pide al
paciente que levante el tronco mientras que el rehabilita- 34
dor sujeta al paciente por la parte calcnea. Para estabili-
zar los miembros inferiores, el paciente efecta una con-
traccin de los msculos isquiotibiales que acenta la
sujecin calcnea (fig. 36); mientras que controla el pie con la otra mano. Durante el
en decbito ventral, la cadera del lado a trabajar est en esfuerzo de extensin de la cadera, el paciente recluta la
flexin y la rodilla se encuentra en extensin mxima. El tensin de los isquiotibiales. La progresin se realiza
rehabilitador ofrece resistencia a la extensin de la cadera mediante un aumento de la resistencia distal a la flexin
con una mano colocada en la cara posterior del muslo, de la rodilla (fig. 37).

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Flexin-extensin: cuando las tensiones impuestas a la
zona de fractura y al montaje de osteosntesis deben ser
mnimas, se puede utilizar, por ejemplo, la postura en dec-
bito lateral. El paciente est acostado sobre el lado opuesto
al miembro inferior con el que est trabajando. El segmen-
to crural se mantiene en suspensin fija y es estabilizado
por unos tirantes laterales. La pierna se encuentra en sus-
pensin axial. Por lo tanto, el movimiento se realiza hori-
zontalmente, lo cual elimina el efecto de la gravedad.
En este caso, la balneoterapia est muy indicada al reducir
el efecto de la gravedad y, tambin, al proporcionar al
paciente la accin antlgica y el sentimiento de bienestar
debido al agua caliente.
A medida que progrese la consolidacin, el trabajo muscu-
lar se volver ms intenso y, poco a poco, las contracciones
con objetivo esencialmente trfico sern sustituidas por el
trabajo de refuerzo muscular propiamente dicho, en din-
mica o en esttica, en funcin de las condiciones locales.
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Rotaciones: en cuanto se consigue una flexin suficien-
te, no hay ninguna dificultad para recuperar estos movi-
mientos; es sencillo colocar la pierna en el borde de la mesa
para que quede suspendida verticalmente, lo cual elimina
cualquier resistencia gracias a la gravedad. De este modo el
paciente podr efectuar los movimientos de rotacin inter-
na y externa.
Fisioterapia
Electroterapia
Se aplica en sus modalidades antlgicas (pudiendo ser apli-
cada durante la movilizacin manual o mecnica), pero
tambin en el marco de la eliminacin de la sideracin del
cudriceps y la lucha contra las contracturas reflejas.
Crioterapia
Desde la simple bolsa de hielo a las bolsas con circuito de
agua fra y otros criopacks, la aplicacin de fro puede utili-
zarse ampliamente, ya que el efecto antlgico y antiinflama-
torio que aporta es muy beneficioso y no presenta ningn
riesgo particular.
Estimulaciones tendinosas vibratorias (ETV) [13]
Las vibraciones aplicadas sobre un tendn muscular son
susceptibles de provocar la sensacin de un movimiento
opuesto al que producira la contraccin del msculo vibra-
do, as como de inducir una respuesta de los antagonistas.
Esta constatacin ha originado una tcnica complementa-
ria atractiva, segn el siguiente protocolo: durante sesiones
de aproximadamente 20 minutos se aplican vibraciones de
una frecuencia de 70 Hz y de una amplitud de 0,2 a 0,5 mm.
Para el trabajo de la flexin, se aplican las ETV sobre el ten-
dn rotuliano mientras dure la sensacin cinestsica subje-
tiva; para aumentar los efectos descritos, se moviliza pasiva-
mente y muy lentamente la rodilla en flexin. En cuanto
cesa la sensacin de flexin, se aplican las ETV sobre los
isquiotibiales y se moviliza pasivamente la rodilla hacia la
extensin, etc.
Balneoterapia
El agua caliente tiene una accin sedativa, antlgica y rela-
jante que permite realizar ms fcilmente que en seco la
movilizacin pasiva y las posturas, permitiendo asimismo un
trabajo activo totalmente eficaz. Su contribucin al aumen-
to de amplitud es su primera justificacin en traumatologa.
Trabajo sobre aparato isocintico [11]
Aunque la implantacin de los aparatos isocinticos an es
discreta, debido en particular a la inversin financiera que
representan, no se puede ignorar su contribucin al trata-
miento de la rigidez de la rodilla. La importante restriccin
referente a la utilizacin de estos aparatos est ligada a la
gran prudencia que se impone mientras no se haya obtenido
la consolidacin completa. Algunos estiman que sta debe
adquirirse antes de considerar la utilizacin de esta tcnica.
Se han descrito varias modalidades de utilizacin:
movilizacin pasiva continua: el aparato es utilizado
como un artromotor, pudiendo ser el retrocontrol en la pan-
talla de la resistencia al movimiento una informacin til
para el paciente con el fin de controlar mejor su relajacin;
movilizacin activa ayudada: consiste en pedir al pacien-
te una contraccin voluntaria de los agonistas al movimien-
to impuesto por el aparato;
trabajo excntrico realizado lentamente y sin forzar al
mximo (para evitar cualquier sobrecarga mecnica): esto
impone una perfecta cooperacin del paciente y un apren-
dizaje preciso del control de la fuerza ejercida sobre el apa-
pgina 13
rato, sirvindose naturalmente del feedback representado
por los datos mecnicos que aparecen en la pantalla.
Relajacin
Tiene un gran inters, especialmente en los pacientes que
desarrollan importantes reacciones de defensa durante la
rehabilitacin.
Biofeedback
La utilizacin de electrodos superficiales permite recoger
seales musculares que dan una idea del nivel de recluta-
miento del msculo en cuestin. Visuales y/o sonoras, las
informaciones recibidas por el paciente pueden ser tiles
para intentar conseguir una mejor relajacin y vencer las
contracturas de reaccin, o al contrario obtener una mejor
respuesta muscular o ayudar a conseguir la eliminacin de
una sideracin.
El retrocontrol puede recurrir asimismo a seales de origen
mecnico como en el isocinetismo.
Tratamiento curativo
Dficit de flexin
Todas las tcnicas evocadas en este apartado son seguidas por
un tratamiento rehabilitador inmediato cuya calidad condi-
ciona el resultado obtenido en el peroperatorio. Cabe subra-
yar tambin el papel esencial desempeado por los aparatos
artromotores en este contexto, ya que permiten una movili-
zacin cmoda continua o casi continua, en particular
durante la noche. El lmite de estos aparatos est ligado a la
amplitud mxima que permiten teniendo en cuenta las posi-
bilidades de compensacin del paciente, lo cual hace que los
aparatos de posturas alternadas sigan estando indicados para
las grandes amplitudes. Finalmente, los fenmenos doloro-
sos debern tratarse tan eficazmente como sea posible para
no obstaculizar la movilizacin; en el postoperatorio inme-
diato el paciente podr beneficiarse con una peridural o con
un bloqueador crural; ms adelante, los antlgicos fuertes,
en particular los morfnicos, pueden justificarse mucho des-
pus del perodo postoperatorio inmediato.
Movilizacin bajo anestesia (MA) [7, 9, 12, 16]
La movilizacin bajo anestesia (general o peridural) es una
tcnica que podr ser utilizada de manera semiprecoz y rea-
lizada por el cirujano que ha intervenido en el tratamiento
inicial, ya que slo l conoce realmente las eventuales difi-
cultades de reduccin y la solidez del montaje, puede apre-
ciar los posibles riesgos de esta MA y, de ese modo, definir el
plazo mnimo que debe respetarse antes de recurrir a ella.
Est contraindicada en caso de alteracin del espacio femo-
ropatelar o femorotibial, en presencia de un proceso sptico
o inflamatorio, y en caso de una descalcificacin importante
(especialmente rotuliana). Est indicada en el caso de limi-
taciones en flexin, y a veces sorprende, ya que no es infre-
cuente alcanzar los 110 a 120, e incluso una flexin sub-
normal, mientras que en estado de vigilia la flexin no supe-
raba, por ejemplo, los 50, lo cual demuestra hasta qu
punto la contraccin refleja de los extensores puede ser
fuente de rigidez. Despus, la dificultad consiste en pre-
servar la amplitud adquirida, lo cual no es necesariamente
sencillo en algunos pacientes muy ansiosos, que requieren
un tratamiento mdico y una ayuda psicolgica adaptados.
Es importante subrayar que la movilizacin bajo anestesia
no debe ser percibida por el paciente (ni por el equipo
mdico) como un fracaso de la rehabilitacin sino como un
gesto que tiene como objetivo acelerar la recuperacin de
la movilidad.
Cuando la solidez lo permita, la movilizacin podr ser ms
agresiva. A diferencia de los casos anteriores, el cirujano
no se conformar con utilizar simplemente la gravedad sino
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que esta vez ejercer una fuerza de postura con el fin de
hacer ceder las adherencias responsables de la rigidez. A
pesar de todo, la prudencia sigue siendo necesaria para no
causar lesiones yatrgenas: lesiones cartilaginosas por ten-
siones excesivas en compresin, fractura de rtula, rotura o
avulsin del tendn rotuliano, distensin del cudriceps,
arrancamiento de la tuberosidad tibial, hemartrosis impor-
tante, lesin del eje central, hundimiento de las caras arti-
culares tibiales; se han descrito casos de calcificaciones ect-
picas, fuentes de rigidez. Esto hace que, ms all del segun-
do mes o en el caso de que la ecografa haya demostrado la
existencia de adherencias importantes, el cirujano opte pre-
ferentemente por la artrlisis bajo artroscopia.
En el postoperatorio, los fenmenos dolorosos son cons-
tantes e importantes y es con un tratamiento antlgico
adaptado que se inicia la rehabilitacin. sta utiliza todas
las tcnicas ya evocadas en el tratamiento preventivo.
Artrlisis bajo artroscopia [4, 8]
Esta tcnica puede tratar algunos factores articulares de
rigidez. Practicada bajo anestesia general o peridural, per-
mite verificar las amplitudes en estado de relajacin com-
pleta y despus realizar una seccin del alern rotuliano
externo, las adherencias del fondo de saco subcuadricipital,
el alern interno y la rampa condlea externa. Termina con
una movilizacin suave que puede hacer ceder otras adhe-
rencias. Esta artrlisis es forzosamente incompleta ya que
no trata ni las adherencias posteriores ni las de la escotadu-
ra, y tampoco cubre las causas extraarticulares. No obstan-
te, es extremadamente til en el difcil perodo que sigue a
los traumatismos de la rodilla y no tiene los inconvenientes
de la artrlisis quirrgica clsica en materia de recidiva y
algodistrofia postoperatoria; por otro lado, puede ser prac-
ticada del segundo al quinto mes despus de la interven-
cin inicial e incluso ms tarde, mientras que la moviliza-
cin bajo anestesia se lleva a cabo precozmente cuando las
adherencias son lo suficientemente dbiles como para rom-
perse con bastante facilidad, pues de lo contrario se debe-
rn utilizar tensiones potencialmente peligrosas para que
haya alguna posibilidad de que sean eficaces.
Artrlisis a cielo abierto y liberacin
del cudriceps segn Judet [2]
Comienza por un tiempo interno que permite realizar ges-
tos equivalentes a los de la artrlisis bajo artroscopia, es
decir: seccin del alern rotuliano interno, liberacin de las
adherencias intraarticulares, escisin del fondo de saco sub-
cuadricipital y seccin del alern rotuliano externo.
Adems, el crural, a menudo muy adherido a la cara ante-
rior del fmur, se desprende con tijeras. A continuacin,
mediante una gran incisin posteroexterna, se desprende el
vasto externo de la lnea spera, despus se liberan las adhe-
rencias del vasto interno y del crural a lo largo de la difisis.
La seccin total de la insercin trocantrea del vasto exter-
no permite deslizar hacia abajo el msculo en su conjunto.
Si el resultado es insuficiente, ser necesario liberar el vasto
interno de la lnea spera. Si est en juego la retraccin del
recto anterior, habr que seccionarlo. Finalmente, la seccin
de la fascia lata tambin puede resultar til.
El perodo posterior a la intervencin siempre es doloroso,
y tambin en este caso es preciso un tratamiento antlgico
fuerte, controlndose los primeros das mediante una anes-
tesia segmentaria. La movilizacin pasiva es inmediata,
desde el retorno del paciente a la cama, procurando alcan-
zar la flexin mxima obtenida en el peroperatorio. El tra-
bajo activo se diferir de 15 a 20 das. Las tcnicas son las
mismas que las utilizadas para la prevencin pero todo
resulta ms difcil. El cudriceps requiere una rehabilita-
cin prolongada para recuperar una fuerza capaz de asegu-
rar un bloqueo eficaz de la rodilla. Se entiende que en estas
condiciones la participacin del paciente es esencial y que
Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA
su voluntad debe tenerse en cuenta a la hora de tomar una
decisin referente a la intervencin.
Dficit de extensin
Es una preocupacin constante ya que las secuelas son con-
siderables, incluso si no son tan espectaculares como las del
dficit en flexin. El acortamiento aparente del miembro
inferior, con sus consecuencias para la calidad de la marcha,
y el riesgo de un sndrome rotuliano estn en primer plano.
Si el flexum est instalado, es posible corregirlo con medios
ortopdicos, a condicin de que se acte precozmente
(hasta los 3 meses). Las posturas mecnicas desempean
aqu un papel esencial.
Si las retracciones posteriores estn organizadas, slo la
ciruga puede ser eficaz. Habr que alargar todos los ten-
dones isquiotibiales, desprender las superficies articulares
condleas y liberar todos los elementos posteriores retra-
dos. En el postoperatorio, se deber observar una inmovili-
zacin en extensin durante una semana, seguida por una
frula posterior al menos hasta la sexta semana. Durante
este perodo se trabaja la flexin nicamente de manera
pasiva, pero desde el primer momento se solicita natural-
mente un trabajo intensivo del cudriceps.
Correccin de callo vicioso
Irregularidad de una superficie articular
Los pequeos desplazamientos residuales son alisados pro-
gresivamente por la cicatrizacin cartilaginosa, pero los des-
plazamientos importantes tienen una gran repercusin en
la mecnica articular. Estn implicados los callos viciosos de
las fracturas de rtula o de trclea, las fracturas unicond-
leas mal reducidas y el hundimiento localizado de una cara
articular tibial.
Slo el tratamiento quirrgico es capaz de restablecer un
perfil articular satisfactorio, pero siempre se trata de una
intervencin difcil con resultado a veces aleatorio.
Defectos de eje
Pueden observarse en los casos de flexum o recurvatum,
varus o valgus, consecuencia de callos viciosos diafisarios o
de una insuficiencia de reduccin de una superficie articu-
lar. Tambin en este caso, slo la ciruga resulta til.
Ventana teraputica
De manera aparentemente paradjica, a veces es til inte-
rrumpir todo tratamiento rehabilitador para obtener una
mejora de las amplitudes articulares. Esta observacin slo
se aplica a las limitaciones ligadas a las reacciones de defen-
sa de un paciente sin importantes adherencias constituidas
y con un perfil articular correcto. No obstante, habr que
estar muy atento para no pasar por alto esta indicacin, y
ver constituirse una rigidez orgnica. La interrupcin de la
rehabilitacin no deber ser inferior a los 15 das, y habr
que verificar el carcter benfico de la ventana teraputica
con el fin de evitar que se instale una verdadera rigidez, esta
vez por falta de cuidados.
Diferentes fracturas
y sus particularidades
Tras haber presentado de manera general los problemas
diagnsticos y etiolgicos, as como las modalidades de los
tratamientos preventivos y curativos de la rigidez de la rodi-
lla postraumtica, se intentar destacar aqu las particulari-
26-240-A-10
dades de las diferentes fracturas a nivel anatomopatolgico,
presentar de manera sucinta las caractersticas especficas
de los principales tratamientos ortopdicos y quirrgicos, y
proporcionar algunas indicaciones cronolgicas para la
rehabilitacin, as como las grandes lneas de la conducta a
observar en materia de aumento de amplitud.
Fracturas supra e intercondleas del fmur
Se trata muy a menudo de fracturas graves. Aunque existen
formas simples con lnea de fractura metafisaria nica que se
propaga hacia la articulacin por una lnea de fractura inter-
condlea en T o Y, en numerosos casos la fractura metafisaria
es plurifragmentaria, incluso conminuta, hacer estallar el
fmur sobre 5 a 10 cm, y las lneas de fractura articulares son
complejas al desprenderse numerosos fragmentos (fig. 38).
Se conciben fcilmente los factores especficos de gravedad
de estas fracturas:
perforacin, por los fragmentos metafisarios, de los
msculos crural y subcrural y del tendn cuadricipital,
fuentes de adherencias al futuro callo de fractura y de snfi-
sis del fondo de saco subcuadricipital, siempre desgarrado
en el momento del traumatismo;
desorganizacin, desorientacin y destruccin de las
superficies articulares, con impacciones difciles de elimi-
nar quirrgicamente, en particular a nivel de la trclea
femoral;
fractura de rtula o rotura asociada del tendn cuadrici-
pital.
Tratamiento quirrgico y su rehabilitacin
Es el nico capaz de reducir de manera exacta la superficie
articular y de unir la epfisis con el extremo inferior de la
difisis. La osteosntesis se realiza con un material diafisoe-
pifisario: lmina-placa o tornillo-placa. A menudo se requie-
ren tornillos independientes para perfeccionar la reduc-
cin de las superficies articulares (fig. 39).
En el postoperatorio inmediato (da 0-5), se deber vigilar
la instalacin del paciente para evitar cualquier postura
viciosa, en particular en flexum (descartar cojn poplteo,
etc.). Las posturas en flexin podrn adoptarse inmediata-
mente y se podr iniciar enseguida el trabajo para eliminar
la inhibicin del cudriceps.
Durante la fase de consolidacin (del da 5 al da 90-120),
el problema dominante ser el aumento de amplitud, y ms
an cuando las lesiones sean graves. Las indicaciones facili-
tadas por el cirujano son esenciales para conocer los lmites
de la estabilidad del foco de fractura.
Las movilizaciones pasivas manuales son, al principio, las
maniobras privilegiadas. stas implican la articulacin
femorotibial, pero la movilizacin rotuliana es asimismo
esencial, teniendo en cuenta los riesgos de adherencias y de
snfisis a nivel del fondo de saco subcuadricipital y de todos
los espacios de deslizamiento. En cuanto sea posible se ini-
ciar la movilizacin activa. El programa se completar
naturalmente con posturas segmentarias, movilizaciones
autopasivas y sobre todo con ayuda de frulas motorizadas.
A partir de la cicatrizacin de la va de abordaje, se deber
aplicar ampliamente la balneoterapia.
A nivel muscular, las resistencias importantes no son natu-
ralmente oportunas antes de la consolidacin.
sta se obtiene, salvo complicacin, entre el da 90 y 120; a
partir de ese momento, las solicitaciones podrn alcanzar
progresivamente valores mximos tanto en las tcnicas pasi-
vas como en las activas, en particular el isocinetismo, que
cobra aqu toda su importancia.
pgina 15

38 Fractura supra e intercondlea.
A. Simple.
B. Fractura conminuta metafisodiafisaria.
39 Tratamiento mediante osteosntesis.
Tratamiento ortopdico y su rehabilitacin
La traccin-suspensin representa la alternativa en los casos
de grandes fracturas consideradas inoperables. Se realiza
habitualmente gracias a un slido clavo transtibial, colocado
a nivel de la tuberosidad anterior. El equipo utilizado es un
marco de traccin-suspensin adaptado a la cama del pacien-
te. La reduccin de la fractura queda asegurada mediante la
traccin en el eje del miembro y mediante el sistema de sus-
pensin que debe combatir la bscula posterior del frag-
mento epifisario. sta se debe a la accin de los gemelos y,
por consiguiente, es indispensable que la rodilla est dobla-
da unos 45. Adems, casi siempre es necesario instalar un
contraapoyo posterior, con una correa unida al marco
mediante cable y poleas, y puesta en tensin mediante pesas
(fig. 40). Se debern realizar con frecuencia radiografas de
control para evaluar la calidad de la reduccin y las eventua-
les modificaciones a introducir en el montaje.
Colocada hasta la consolidacin, no permite la movilizacin
inmediata de la rodilla que, por otra parte, se mantiene
doblada en un ngulo de 45. Las movilizaciones rotulianas
son especialmente importantes debido a que la femoroti-
bial no podr ser movilizada antes de que el foco est sufi-
cientemente consolidado, es decir hacia el da 40-60. Al qui-
tar la traccin-suspensin, el problema esencial consiste en
recuperar la extensin completa de la rodilla, pero los
mtodos son similares a los propuestos despus de la osteo-
sntesis. En algunos casos, y con el fin de reducir el tiempo
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40
de inmovilizacin, es posible quitar la traccin-suspensin
ms precozmente y remplazarla hacia el da 45 por un apa-
rato ortopdico articulado. Entonces, se podr emprender
una rehabilitacin prudente, similar a la propuesta para el
inicio de la fase de consolidacin de las fracturas tras osteo-
sntesis. En todo caso, estos tratamientos dan resultados
inferiores a los de las osteosntesis. Sin embargo, cabe recor-
dar que se reservan para las formas consideradas inopera-
bles. El objetivo es conseguir, sin complicaciones, la conso-
lidacin del foco, un miembro inferior normocentrado y
una movilidad de la rodilla de 0 a 90.
Fracturas unicondleas
Estas fracturas afectan a un solo cndilo, y en la mayora de
los casos al externo (3/1). Son poco frecuentes, pero graves
en cuanto son desplazadas ya que, en ausencia de reduc-
cin, obstaculizan gravemente la fisiologa articular, origi-
nando una rigidez de la rodilla por limitacin de la flexin,
debida nicamente al desplazamiento de las superficies
articulares. La lnea de fractura es, segn las variedades,
oblicua o frontal. Parte de la escotadura intercondlea y
provoca un escaln a nivel de la superficie articular de un
cndilo (fig. 41). La reduccin estricta del perfil articular
podr obtenerse nicamente mediante ciruga.
Tratamiento quirrgico y su rehabilitacin
Tras la reduccin, la osteosntesis se realiza con ayuda de 2
3 tornillos colocados perpendicularmente a la lnea de
fractura, lo cual implica que en las fracturas ms posteriores
(Hoffa), las cabezas de tornillo quedan hundidas en el car-
tlago articular (fig. 42).
Se trata casi siempre de un montaje relativamente frgil,
que impone precauciones particulares durante la rehabili-
tacin. Una frula amovible o un aparato ortopdico arti-
culado son precauciones deseables.
Tras la osteosntesis, las modalidades de rehabilitacin son
comparables a las descritas para las fracturas supra e inter-
condleas del fmur. No obstante, cabe subrayar algunos
puntos particulares:
la dificultad habitual para recuperar la flexin;
la necesidad de respetar las reglas de prudencia, tenien-
do en cuenta la relativa precariedad del montaje.
Por lo tanto, para los aumentos de amplitud se recurrir
sobre todo a las movilizaciones pasivas manuales, las postu-
ras segmentarias manuales y las movilizaciones con ayuda
de frula motorizada. El apoyo parcial podr autorizarse a
partir del da 60, pero el apoyo completo se considerar
slo en el tercer mes.
Tratamiento ortopdico y su rehabilitacin
El tratamiento ortopdico se aplicar nicamente si no hay
ningn desplazamiento. Consiste en una rodillera en exten-
sin durante 45 das con prohibicin de apoyar la pierna.
Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA
Trlat
1
2
Intermedia
3
Hoffa
41 Fracturas unicondleas.
42 Osteosntesis de una fractura unicondlea.
Durante la inmovilizacin con yeso, el trabajo muscular
recurre a los mtodos de facilitacin, y la movilizacin de la
rtula cobra toda su importancia. Tras la inmovilizacin, las
tcnicas no son distintas de las utilizadas en todas las frac-
turas de rodilla despus de la consolidacin.
Fracturas de rtula
Esquemticamente, la fractura de rtula responde a dos
mecanismos principales que determinan el tipo de fractura:
la cada sobre rodilla doblada que origina generalmente
una fractura transversal en el tercio medio (fig. 43), pero
que puede situarse en la base o en el extremo, con des-
prendimiento de un fragmento seo de tamao reducido
que soporta la insercin del tendn cuadricipital o del ten-
dn rotuliano;
el choque directo (accidente tipo tablero de mandos)
donde la fractura es plurifragmentaria, conminuta, en forma
de estrella, siendo frecuente la apertura del foco (fig. 44).
Sea cual sea el mecanismo, las lesiones del cartlago articu-
lar son constantes y plantean el problema especfico a
medio o a largo plazo de una condropata rotuliana y de
una artrosis femoropatelar:
ya sea debido a lesiones condrales contemporneas del
accidente y con respecto a las cuales no se puede hacer
nada quirrgicamente;
o debido a una reduccin insuficiente, que deja persistir
un escaln a nivel de la superficie articular. Pero, en este
caso se trata de una insuficiencia teraputica, ya que el tra-
tamiento quirrgico tiene como primer objetivo el resta-
blecimiento de una superficie articular lisa y regular.
26-240-A-10
43 44
43 Fractura transversal de la rtula.
44 Fractura en estrella.
Tratamiento quirrgico y su rehabilitacin
El tratamiento quirrgico se impone para cualquier fractura
desplazada. Se tratar de un cerclaje simple o en ocho, o de
un montaje de tirantes, realizado gracias a dos clavos verti-
cales sobre los cuales se apoya un cerclaje en ocho (fig. 45),
o tambin de tornillos o clavos segn el tipo de fractura.
Las fracturas parcelarias pueden dar lugar a una patelecto-
ma parcial; se reseca el fragmento superior (o inferior)
conservando nicamente la insercin del tendn cuadrici-
pital (o rotuliano) con el fin de mantener un apoyo seo
para el lazo practicado en el tendn y permitir as la conso-
lidacin definitiva.
Las fracturas muy conminutas pueden justificar una pate-
lectoma total si la dislocacin articular supera las posibili-
dades conservadoras. Tras la ablacin de la rtula, se debe-
r restablecer una continuidad perfecta entre el tendn
cuadricipital y el tendn rotuliano con suficiente tensin y,
si es posible, restablecer una morfologa correcta para evi-
tar el carcter inesttico de una rodilla sin rtula.
En todo caso, la rehabilitacin deber llevarse a cabo pro-
tegiendo al mximo el cartlago rotuliano.
Tras la osteosntesis o la patelectoma parcial, la rehabilita-
cin es inmediata pero sin olvidar la necesidad de proteger
el cartlago rotuliano contra cualquier tensin excesiva. Cabe
recordar que la importancia de la compresin ejercida por la
rtula sobre la trclea femoral est directamente ligada a la
fuerza desarrollada por el cudriceps y al coseno de la mitad
del ngulo formado por el tendn cuadricipital y el ligamen-
to rotuliano. Por lo tanto, es nula en extensin completa y
aumenta por el contrario con la flexin (figs. 46, 47 y 48). Es
este aspecto de la biomecnica de la articulacin femoropa-
telar el que debe guiar la rehabilitacin; no se debe forzar la
flexin en las tres primeras semanas aproximadamente y,
sobre todo, slo se debe hacer trabajar el cudriceps contra
resistencia en los ltimos grados de extensin, evitando el
barrido articular contra resistencia. El trabajo articular recu-
rre a las movilizaciones pasivas manuales y/o con ayuda de
frula motorizada, evitando las contracciones de defensa del
cudriceps y teniendo en cuenta los problemas de tensin ya
evocados. Las movilizaciones autopasivas, las posturas seg-
mentarias en la zona de seguridad (inferior a 60 antes de la
tercera semana) y las movilizaciones activas lentas en balneo-
terapia completan el tratamiento.
En todo caso, la consolidacin se consigue a los 45 das y las
solicitaciones pasivas para el aumento de amplitud son ms
importantes al respetar la femoropatelar hasta al menos la
semana 12.
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 49

45 Cerclaje.

A B

a 50 A. Fractura de la cara articular tibial externa.

B. Osteosntesis.
46 47 48

Tras la patelectoma, se permitir asimismo el apoyo inme- 1 kg

diato con frula crurotibial. Es esencial movilizar la rodilla
desde el principio: la reparacin quirrgica del aparato
extensor deber por lo tanto ser suficientemente slida. Al
final de la intervencin deber ser comprobada por el ciru-
jano, que precisar al rehabilitador cules son las posibili-
dades y los lmites a respetar.
Las movilizaciones se emprendern dentro de los lmites
fijados por el cirujano en lo que se refiere a la flexin, 3 kg
mientras que la extensin deber ser completa en pasivo
desde un principio.
En realidad, el problema esencial de la patelectoma est
relacionado con la recuperacin del cudriceps. En efecto,
la desaparicin de la rtula reduce el brazo de palanca del
aparato extensor (fig. 49), disminuyendo la eficacia del cu- 51 Traccin-movilizacin.
driceps incluso si la recuperacin es de gran calidad. Por
consiguiente, es preciso saber prolongar la rehabilitacin
durante mucho tiempo para que el paciente recupere un hundimiento depende de la importancia del traumatismo,
perfecto bloqueo activo. pero puede alcanzar hasta 1 a 2 cm. Su situacin en sentido
anteroposterior es la consecuencia del grado de flexin de la
Tratamiento ortopdico y su rehabilitacin rodilla en el momento del traumatismo: cuanto ms en exten-
sin se encuentra la rodilla, ms anterior es el hundimiento.
El tratamiento ortopdico podr estar justificado en el caso
Las fracturas diafisoepifisarias son ms o menos complejas,
de una fractura no desplazada. Se tratar de una frula cru-
afectan a toda la extremidad superior de la tibia, causando a
rotibial en extensin que se mantendr durante 45 das.
veces grandes fracturas de las dos superficies articulares y de
En el marco del tratamiento ortopdico, el paciente podr toda la epfisis tibial con lneas de fractura diafisarias.
apoyarse inmediatamente y, al trmino de la inmoviliza-
En este caso, los riesgos estn ligados a la desorganizacin
cin, la recuperacin de las amplitudes no suele plantear
de las superficies articulares por una parte, y a la desviacin
problemas.
global del eje del miembro inferior por otra. El tratamien-
to deber restaurar las superficies articulares y dar de nuevo
Fracturas de las caras articulares tibiales al miembro inferior un eje frontal normal.
Los movimientos forzados de varus o de valgus van a originar
Tratamiento quirrgico y su rehabilitacin
tensiones en compresin que pueden conducir al hundi-
miento de las superficies articulares. Las fracturas de la cara El tratamiento quirrgico es la principal opcin y consiste
articular tibial interna son tpicamente hundimientos puros. en levantar la superficie articular hundida y mantenerla
Las fracturas de la cara articular tibial externa son habitual- mediante osteosntesis y/o un injerto ilaco. La osteosnte-
mente diferentes. La presencia de la extremidad inferior del sis podr realizarse slo con tornillos o, con mayor frecuen-
peron hace resistir a la parte perifrica de la cara articular cia, con una placa atornillada (fig. 50 A, B).
que se separa sin hundirse; la parte central, sin embargo, se Tras la osteosntesis, la deambulacin en descarga est permi-
hunde y se habla de separacin-hundimiento (fig. 50 A). El tida desde un principio y la rehabilitacin tiene como objeti-

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Kinesiterapia RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA
vo conseguir cuanto antes la extensin activa completa as
como mejorar progresivamente la flexin. Sea cual sea la tc-
nica utilizada (movilizacin pasiva manual, movilizacin auto-
pasiva o posturas), resulta til buscar una decoaptacin fe-
morotibial para aliviar el foco de fractura. Dicha accin podr
realizarse de manera simtrica mediante una traccin en el
eje del segmento tibial o, de manera ms especfica, impo-
niendo una solicitacin en el plano frontal: varizante en caso
de lesin externa y valguizante en caso de lesin interna. Esto
requiere una fijacin eficaz del segmento crural para limitar
las compensaciones. En este caso, estn indicadas una vez ms
las movilizaciones en balneoterapia.
La autorizacin para someter de nuevo la rodilla a una carga
se dar entre los das 75 y 90; la consolidacin del foco per-
mite el aumento de las solicitaciones activas y pasivas.
Tratamiento ortopdico y su rehabilitacin
El tratamiento ortopdico no se practica nunca mediante
inmovilizacin con yeso sino mediante traccin-moviliza-
cin. El principio consiste en asegurar una traccin en el
eje con ayuda de un clavo transtibial bajo en lugar de cal-
cneo, para que el miembro inferior recupere un eje global
normal (fig. 51). No se procede, pues, a levantar la superfi-
cie hundida, sino que el objetivo consiste en cubrirla de un
tejido neoformado que restaure el nivel normal de la super-
ficie articular. La movilizacin deber ser inmediata. La
traccin-movilizacin se mantendr durante 45 a 60 das.
En el caso de la traccin-movilizacin, el trabajo articular se
iniciar a partir del tercer da. Adems de las movilizaciones
rotulianas, se comenzar a progresar en la mejora de la fle-
xin, primero en una amplitud reducida y despus ms
Bibliografa
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libremente a partir del da 10. Es evidente que este trabajo
de aumento de amplitud se realiza con las pesas de traccin
adecuadamente colocadas.
El montaje se retirar entre la semana 6 y 8 y se instalar un
aparato ortopdico articulado con el fin de permitir la con-
tinuacin de la rehabilitacin, asegurando el mantenimien-
to del foco de fractura. Las tcnicas utilizadas son similares
a las utilizadas tras la osteosntesis. El aparato ortopdico no
se retirar durante aproximadamente 1 mes, y despus se
proseguir la rehabilitacin como para cualquier fractura
consolidada de rodilla.
*
**
El desarrollo de una rigidez despus del tratamiento quirrgico de
una fractura de rodilla es una preocupacin inmediata y constante.
Las causas esenciales son las modificaciones del perfil articular
debido a una reduccin defectuosa por una parte, y al desarrollo
de adherencias y retracciones musculotendinosas por otra.
El primer tratamiento preventivo es la movilizacin inmediata,
autorizada por la calidad de la reduccin y la solidez de la osteo-
sntesis de las fracturas.
Teniendo en cuenta el carcter a menudo penoso de la rehabilita-
cin, la participacin del paciente es esencial y la personalizacin
del tratamiento resulta fundamental, lo cual refleja la importancia
de la calidad de la relacin entre el equipo mdico y el paciente.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: COC B. et
KOUVALCHOUK J. F. Raideur du genou postfracturaire. Encycl.
Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-
Radaptation, 26-240-A-10, 1997, 18 p.
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