INSTITUTO TECNOLGICO DE PACHUCA

SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE SELECCION

No Solicitud: 20006

PEA ESPINOZA KEVIN JESUS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Fecha de Nacimiento : 1995/06/27 Sexo : M Nacionalidad: Mexicana

[ Ao / Mes / Dia ] Gnero

Curp: PEEK950627HHGXSV15

1a. Opcin: 2a. Opcin:

INGENIERIA MECANICA

ESTADO CIVIL: CAPACIDAD DIFERENTE

(X)Soltero ( )Si tengo, especifique ____________________

( )Casado (X)No tengo

( )Viudo CUENTAS CON ALGUNA BECA

( )Unin Libre ( )Si Quin Otorg?:

( )Divorciado (X) No

Tu familia pertenece al programa OPORTUNIDADES? ( ) Si (X) No

 DATOS SOCIOECONOMOMICOS

CUAL ES LA OCUPACION O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES? DE QUIEN DEPENDES ECONOMICAMENTE?

(SELECCIONA UNA OPCION) Padre Madre

No lo s () () (X) Padre y Madre
Labores del Hogar () () ( ) Padre, Madre y yo Mismo
Dueo de negocio, empresa, despacho o comercio estable () (X) ( ) Padre
Profesor, Investigador () () ( ) Padre y Yo Mismo
Profesionista que ejerce por su cuenta () () ( ) Madre
Obrero (X) () ( ) Madre y yo Mismo
Ganadero, agriculor similar () () ( ) Hermanos
Campesino, jornalero, pescador similar () () ( ) Hermanos y Yo Mismo
Jubilado o pensionado () () ( ) Cnyuge o pareja
Funcionario o gerente de empresa privada () () ( ) Cnyuge o pareja y Yo Mismo
Funcionario de empresa pblica () () ( ) Otro familiar o amigo
Empleado, oficinista o secretaria de empresa privada () () ( ) Yo mismo
Burcrata, oficinista o secretaria de empresa pblica () () ( ) Otro
Trabajador de oficio con personal a su cargo () () LA CASA DONDE VIVES ES:
Vendedor en comercio o empresa () () (X) Propia
Vendedor por su cuenta o ambulante () () ( ) Rentada
Pen, ayudante, mozo, o empleada domstica () () ( ) Prestada
Miembro de las fuerzas armadas () () ( ) Se est pagando
Otro: __________________________________ () () ( ) Otra

En caso de emergencia, con quin nos podemos comunicar?

YESENIA ESPINOZA JAGUEY

Tipo de Sangre: \"O\" RH POSITIVO

Domicilio si es distinto al del alumno:

Calle: CONOCIDO S/N

Colonia: CASA GRANDE

Cdigo Postal: 42640

Municipio: SAN SALVADOR

Entidad Federativa: HIDALGO

Telfono: 7721230871

Lugar de trabajo: NEGOCIO

Telfono del Trabajo: 7721360225