INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

SECRETARIA DE SERVICIOS EDUCATIVOS

DIRECCIN DE SERVICIOS ESTUDIANTILES
DIVISIN DE PRESTACIONES Y ATENCIN A LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ATENCIN A LA SALUD

REPORTE DIARIO DE CONSULTA

Nombre del Prestador de Servicio Social___________________________________________ Mes:_____________ Unidad Acadmica:_____________________________________________
ESCUELA DE FIRMA DEL
N BOLETA 1 VEZ O
FECHA NOMBRE DEL PACIENTE N EMPLEADO
PLANTILLA EDAD SEXO SUBSECUENTE DIAGNSTICO CLNICO PACIENTE
PROCEDENCIA

Nombre y Firma del Mdico o Licenciado responsable del Prestador de Servicio Social_____________________________________________________