Infeccin del tracto urinario y manejo antibitico

Simposio

Infeccin del tracto urinario y manejo antibitico

Urinary tract infection and antibiotic treatment

Juan Echevarra-Zarate1,2, Elsa Sarmiento Aguilar4, Fernando Osores-Plenge1,3

INTRODUCCION signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbi-

dez y olor ftido de la orina. Incluye a la cistitis y uretritis.(15)
La infeccin del tracto urinario (ITU) es considerada gene- ITU alta. Presencia de signos y sntomas de ITU baja, aso-
ralmente como la existencia de microorganismos patgenos ciada a colonizacin bacteriana a nivel ureteral y del pa-
en el tracto urinario con o sin presencia de sntomas(1). El ori- rnquima renal, con signos y sntomas sistmicos como,
gen bacteriano de la ITU es el ms frecuente (80%-90%); en escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas y vmitos. En
este caso, la definicin exacta exige no solo la presencia de este grupo se encuentran las pielonefritis.(15)
grmenes en las vas urinarias, sino tambin su cuantifica-
cin en al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ La distincin entre ITU baja y superior sigue siendo clsica-
mL de orina(2). Sin embargo, varios estudios(3-6) han estable- mente aceptada. Sin embargo, es solo de utilidad para el mdi-
cido que un tercio o ms de los pacientes, mayoritariamente co si determina que la infeccin est limitada a las mucosas de
mujeres sintomticas, tiene conteos de UFC por debajo de la vejiga y la uretra (16)
o compromete rganos slidos, como rio-
este nivel y presentan ITU. En los hombres tienen menor nes o prstata . Por este motivo, hablar de ITU complicada o
probabilidad de contaminacin sintomticos, se considera no complicada es de mayor utilidad clnica para el mdico(14).
como sugerente de infeccin una cifra de 103 UFC/mL(7). El ITU no complicada. La que ocurre en pacientes que tienen
diagnstico de bacteriuria significativa en pacientes un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o ana-
cateterizados se hace con valores de 102 UFC/mL(8) . tmicas, sin una historia reciente de instrumentacin (son-
Entre las infecciones ms importantes del ser humano, la daje, uretrocistoscopia) y cuyos sntomas estn confinados
ITU constituye un importante problema de salud que afecta a la uretra y vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes en
a millones de personas cada ao. Es la segunda causa de in- mujeres jvenes con una vida sexual activa.(15-18)
feccin ms frecuente en los humanos, es solo superada por ITU complicada. Ocurre debido a factores anatmicos, fun-
las infecciones del tracto respiratorio(9). cionales o farmacolgicos que predisponen al paciente a una
infeccin persistente o recurrente o a fracaso del tratamien-
Ms de mitad de todas las mujeres tiene al menos una ITU
(10) to. Estos factores incluyen condiciones a menudo encontra-
durante su vida y su presentacin ms comn es durante
das en ancianos ampliacin de la prstata, obstrucciones y
el embarazo.(11) La proporcin de frecuencia de UTI entre mu-
otros problemas que requieren la colocacin de dispositivos
jeres y hombres jvenes es de 30:1(12); sin embargo, confor-
urinarios y a la presencia de bacterias resistentes a antibi-
me el hombre envejece, esta proporcin tiende a igualarse.
ticos mltiples(15-18). Su espectro comprende desde una cistitis
En el adulto mayor, la ITU es la infeccin bacteriana ms
(13-14) complicada hasta una urosepsis con choque sptico.(18-19)
comn y el origen ms frecuente de bacteriemias .
ITU o bacteriuria asintomtica. Muchos pacientes pueden
Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda tener una bacteriuria significativa ( 105 UFC/mL de ori-
o crnica, no complicada o complicada, sintomtica o asinto- na) sin presentar sntomas.(16,19,20)
mtica, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.
ITU recurrente. Ms de tres episodios de ITU demostra-
ITU baja. Colonizacin bacteriana a nivel de uretra y veji-
dos por cultivo en un periodo de un ao(18-21).
ga que normalmente se asocia a la presencia de sntomas y
ITU nosocomial. Aparicin de infeccin urinaria a partir
1. Investigador Asociado, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt. de las 48 horas de la hospitalizacin de un paciente sin evi-
2. Mdico Internista- Infectlogo tropicalista. Profesor Asociado, UPCH
3. Investigador-consultor, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud del Per. dencia de infeccin, asociada a algn procedimiento in-
Mdico Magster de Enfermedades infecciosas y tropicales vasivo, en especial, colocacin de un catter urinario(22).
4. Facultad de Medicina UPCH

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 Juan Echevarra-Zarate, Elsa Sarmiento Aguilar, Fernando Osores-Plenge

INCIDENCIA Los pacientes sondados suelen presentar infecciones

polimicrobianas. Hongos, como Candida sp., suelen ser
Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones encontrados en pacientes diabticos, inmunosuprimidos o
de casos de ITU por ao(22). En EE UU, 7 millones de con- que estn recibiendo antibiticos de amplio espectro; ms
sultas son solicitadas cada ao por ITU(23,24). En el Per se des- raros y, principalmente, en pacientes inmunodeprimidos pue-
conocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable den ser aislados Aspergillus o Criptococcus en orina.(34-41)
que sean similares a las de EE UU(25). Tabla 1.
Las mujeres jvenes son comnmente afectadas, con un fre-
cuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por ao(26). Del to-
tal de las mujeres afectadas por una ITU, el 25% al 30% de- Tabla 1. Microorganismos ms frecuentemente aislados en urocultivos
sarrollar infecciones recurrentes que no estn relacionadas Especies uropatgenas comunes (crecen en 24 horas)
con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcio- Escherichia coli
nal o anatmica(22). Klebsiella spp
Proteus spp
La incidencia estimada de ITU en los hombres jvenes con Pseudomonas aeruginosa
respecto a las mujeres de la misma edad es significativamen- Enterobacter spp
te inferior: 5 a 8 infectados por 10 000(27). La prevalencia de Enterococcus spp
Staphylococcus saprophyticus
ITU o bacteriuria asintomtica en el anciano es de 10% a Staphylococcus aureus
50%, y es moderadamente ms elevada en las mujeres.(28) Morganella morganii
Streptococcus agalactiae
La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes
Especies que pueden ser uropatgenas: requieren incubacin prolongada o siembra
de la infancia. A los 7 aos, aproximadamente, 8% de las ni- Gardnerella vaginalis
as y 2% de los varones han tenido al menos un episodio de Haemophilus influenzae
ITU(29,30). El riesgo de que la ITU recurra es de 10% a 30%, Haemophilus parainfluenzae
en los siguientes 6 a 18 meses(31). Corynebacterium urealyticum
Especies no uropatgenas (flora residente)
Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales Lactobacillus
constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosoco- Difteroides (Corynebacterium)
miales(32-36); en general, 10% de los pacientes cateterizados Streptococcus grupo viridans
Micrococcus
por corto tiempo (< 7 das) y 15% de los cateterizados por Staphylococcus coagulasa negativa diferentes de S. saprophyticus y S. epidermidis
ms de 7 das desarrollan infeccion(17,18), con un riesgo dia- Actinomyces spp
rio de 5%(30). La ITU es la causa ms frecuente de sepsis por Bacillus spp
gramnegativos(34). Especies uropatgenas poco comunes (no crecen en medios de rutina)
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
ETIOLOGA Ureaplasma urealyticum
Mycobacterium tuberculosis
En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es Especies uropatgenas relacionadas a catteres vesicales de corta duracin
el responsable de la ITU. El agente etiolgico ms frecuente Escherichia coli
de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable Providencia stuartii
del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye mi- Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
croorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus Pseudomonas aeruginosa
mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus Staphylococcus coagulasa negativa (S. epidermidis)
faecalis, Pseudomonas aeruginosa (19,32,33). Enterococcus spp
Candida spp
Durante el embarazo los agentes causante de ITU son los Especies uropatgenas relacionadas a catteres vesicales de larga duracin
mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres no em- Providencia stuartii
barazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medi- Morganella morganii
da Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma Proteus mirabilis
Escherichia coli
urealyticum(23,37-40). En el caso de la ITU complicada y no- Pseudomonas aeruginosa
socomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causan- Klebsiella pneumoniae
te, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseu- Staphylococcus coagulasa negativa
Enterococcus spp
domonas aeruginosa y de grmenes grampositivos como
Candida spp
Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Entero-
Adaptado de: Sociedad Chilena de Infectologa. Rev Chil Infectol. 2001;18(1):57-63.
coccus sp. est aumentada(28).

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Infeccin del tracto urinario y manejo antibitico

CRITERIOS DIAGNSTICOS esterasa leucocitaria presenta una especificidad de 59% a

96% y una sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropat-
Bacteriuria sintomtica de las vas urinarias genos en una concentracin equivalente a 105 UFC/mL en
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios: orina.(32)
Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: fie- La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el mi-
bre (> 38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor croorganismo causante de la ITU no reduce el nitrato, como
suprapbico y cultivo de orina con 105 UFC/mL con no los Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter. Por
ms de dos especies de organismos. tanto, la sensibilidad de la prueba de nitritos por tiras tiene
una sensibilidad de 19% a 45%, pero una especificidad de
Presencia de dos de los siguientes signos o sntomas: fie- 95% a 98%.(32) La prueba de nitritos tambin puede ser falsa
bre (> 38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor negativa si la muestra de orina es demasiada diluida.(43)
suprapbico, ms cualquiera de los siguientes:
La prueba estndar para cualquier forma de ITU es el uro-
Nitratos o leucocito-estearasa positivo. cultivo(44). A veces, no se considera necesario un urocultivo
Piuria > 10 leucocitos/mL. en pacientes ambulatorios con ITU, porque es debida a un
Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram. uropatgeno prevalente; sin embargo, siempre debera reali-
Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. zarse el urocultivo y, si es positivo, solicitar un perfil de sensi-
Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo pa- bilidad extra. El urocultivo ms el antibiograma tiene dos tiem-
tgeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana pos: el primero, suele ser de 24 horas, lo que normalmente tar-
apropiada. da en hacerse patente el crecimiento del uropatgeno; y un se-
gundo, en el que se hace la identificacin y se determina la sus-
Bacteriuria asintomtica de las vas urinarias ceptibilidad, tarda entre 48 y 72 horas. La sensibilidad y espe-
Paciente asintomtico (ausencia de fiebre, tenesmo, polaquiu- cificidad del cultivo utilizando como punto de corte
ria, disuria y dolor suprapbico), al que se le detecta una con- la concentracin tradicional de 105 UFC/mL es de 51% y 95%,
centracin bacteriana 105 UFC/mL con no ms de una o respectivamente, y cuando el punto de corte se ajusta a una con-
dos especies de microorganismos.(6,19,20) centracin de 102 UFC/mL, de 95% y 85%, respectivamente.
El valor predictivo positivo para una concentracin de 102 UFC/
Infeccin de otras regiones del tracto urinario mL es 88%(4). En vista de esto, los clnicos y los microbilogos
Fiebre (> 38C), dolor o hipersensibilidad local (puo percu- deberan cambiar su perspectiva diagnstica y el tratamiento
sin lumbar, masaje prosttico), aislamiento por cultivo de mujeres con ITU sintomtica aguda por coliformes con cul-
o visualizacin por tincin Gram de microorganismos a partir tivos positivos a concentraciones > 102 UFC/mL(4). En la Ta-
de biopsias o aspirados, a excepcin de la orina, de los tejidos bla 2 son resumidos estos resultados.
u rganos del tracto urinario con sospecha de estar afectados.
Procedimientos auxiliares
El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de Tabla 2. Pruebas diagnsticas pata el ITU con disuria
orina obtenida del chorro medio de la miccin (OOCMM), es Exmenes de laboratorio Sens Espec VPP VPN
de gran utilidad, en l es posible hallar leucocitos y piocitos,
Cultivo a partir de OOCM
as como hemates, que suelen observarse hasta en 40 a 60% 102 coliformes/mL de orina 95 85 88 94
de los pacientes con ITU.(42) La tincin de Gram en muestras 105 coliformes/mL de orina 51 59 98 65
de OOCMM puede ser usada para detectar bacteriuria. En esta Sedimento urinario
Ms de 8 leucocitos/mm3 91 50 67 83
prueba semicuantitativa la deteccin de un organismo por cam- Ms de 20 leucocitos/mm3 50 95 94 54
po usando aceite de inmersin tiene una correlacin Tincin de Gram (orina no centrifugada)
1 bacteria/campo en aceite de inmersin 96 95 54 100
aproximada con 100 000 UFC/mL en el cultivo(43). La presen- 5 una bacteria/campo en aceite de inmersin 91 99 93 99
cia de bacterias visibles en el examen microscpico de orina Pruebas rpidas
es menos sensible (40 a 70%) pero muy especfica (85% a Tira de esterasa leucocitaria 68-98 59-96 19-86 91-97
Tira de nitrito 19-45 95-98 50-78 82-89
95%)(44). La presencia de piuria en el anlisis urinario tiene una Esterasa leucocitaria ms nitrito 67 -100 67-98 48-81 46-90
sensibilidad elevada (95%) y una especificidad relativamente Sens: sensibilidad; Espec: especificidad;
alta (71%) para ITU(44). VPP: valor predictivo positivo;VPN: valor predictivo negativo
Se define piuria a la presencia > 10 leucocitos/L o > 6 leucocitos alterados por campo de 40x.
El anlisis usando tiras es til para medir la esterasa leuco- Adaptado desde: Heather Semeniuk H, Church D. J Clin Microbiol. 1999;37(9): 3051-3052.
citaria y/o los nitritos a partir de una muestra de orina, estas Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. N Engl J Med. 1996;335:46874.
Wilson ML, Gaido L. CID 2004:38: 1150-1158.
pruebas refuerzan el diagnstico clnico de ITU. Las tiras de Orenstein R, Wong ES. Am Fam Phy. 1999;59(5):1225-34,1237.

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 Juan Echevarra-Zarate, Elsa Sarmiento Aguilar, Fernando Osores-Plenge

TRATAMIENTO concentracin urinaria y la determinacin de la actividad del

antibitico en la orina son importantes para la decisin de si su
El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no uso se justifica o no en el tratamiento de la ITU.(45) En la Tabla
complicada y siempre se debe tener en cuenta a los factores 4, se resume los principales antibiticos utilizados para el trata-
de riesgo (Tabla 3) . Es importante seleccionar en forma em- miento de la ITU y algunos esquemas generales.
prica hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y
Cuando se elige un beta-lactmico, el xito teraputico depen-
antibiograma un antibitico con alta eficacia sobre el agente
de del tiempo en que la concentracin del antimicrobiano per-
sospechado, muy buena distribucin corporal, alta concen-
manece por encima de la concentracin inhibitoria mnima
tracin en las vas urinarias y con toxicidad baja. Los objeti-
(CIM); por tanto, cuanto mayor es el tiempo que la concentra-
vos del tratamiento deben ser la obtencin de una respuesta
cin del antibitico est por encima del CIM, mejor ser el re-
rpida y efectiva, prevencin de la recurrencia y evitar la
sultado teraputico. Entonces, muchas veces el fracaso terapu-
aparicin de resistencia a los antibiticos.(17)
tico con un beta-lactmico se debe a que ha sido administrado
La eleccin de un antibitico, en diversa infecciones, depende mal: se prescribe a intervalos muy largos o a concentraciones
de los niveles de concentracin plasmtica que alcanza el anti- muy bajas.(46,47) En el caso de los antimicrobianos con activi-
bitico para lograr una susceptibilidad antimicrobiana alta. Pero, dad dependiente de los picos de concentacin mxima sobre
en el caso de la ITU, lo importante es la concentracin del an- la CIM, como los aminoglicsidos y las quinolonas, el resulta-
tibitico en el parnquima renal, en la capa ms profunda de la do adecuado de la terapia se basa en dosis que garanticen picos
pared de la vejiga y de la prstata.(14) Por tanto, la excrecin- mximos de concentracin antibitica en relacin al CIM con
relativa independencia al tiempo de concentracin mantenido
bajo la curva.(46)
Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de ITU En la ITU no complicada, se ha usado de rutina trimetoprim-
sulfametoxazol), pero estudios recientes demuestran que su
Alteraciones al libre flujo susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar macrodantina,
Orgnicas
Reflujo vesicoureteral cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicili-
Instrumentacin: cateterismo urinario, ciruga endoscpica na/cido clavulnico y, a veces, quinolonas(48).
Obstructivas
Cncer de prstata, tumores compresivos intrnsecos o extrnsecos La bacteriuria asintomtica debe ser tratada con antibiticos
Estenosis uretral en los pacientes sometidos a ciruga o manipulacin urol-
Litiasis vesical, pielocalicial y ureteral
Funcionales gica y trasplante renal; con neutropenia o inmunodepresin;
Embarazo con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de in-
Disfuncin vesical: vejiga neurognica, incontinencia, etc.
Estructurales
feccin urinaria sintomtica; o con bacteriuria persistente des-
Malformaciones: valva uretrales, estenosis, urter ectpico, etc pus de intervencin urolgica o despus de retirar la sonda
Posciruga de vas urinarias: derivaciones, fstulas, obstrucciones urinaria. Eventualmente, el tratamiento tambin puede estar
iatrognicas
Procesos predisponentes y/o agravantes indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de for-
Diabetes mellitus macin de clculos de estruvita) y en los pacientes diabti-
Edad avanzada
Hospitalizaciones repetidas
cos. Las mujeres embarazadas podran beneficiarse de un tra-
Insuficiencia renal crnica tamiento adecuado(19), tomando en cuenta que entre el 2% y
Hiperplasia de prstata 10% de los embarazos se complican por la presencia de ITU
Historia de 2 ITU en menos de un ao
Sndrome climatrico sin terapia de reemplazo hormonal y un 25 a 30% de estas mujeres desarrollan pielonefritis du-
Inmunosupresin: VIH, medicamentosa, idioptica, trasplantados, neoplasias rante el mismo(38-49).
Procesos predisponentes sociales
Vida sexual altamente activa (mujeres) En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral
Uso reciente de diafragma uterino ms espermicida, de tapones uterinos o debera ser considerada en los pacientes con sntomas leves
de espermicidas solos
Sexo anal asociado en el mismo acto a sexo vaginal a moderados, que no tienen condiciones mrbidas concomi-
Sexo con trabajadoras sexuales, con parejas masculinas no seguras tantes y que pueden tolerar la va oral. Debido a que la E.
Cambio constante de parejas sexuales
Cunilingus durante el acto sexual coli viene mostrando una resistencia cada vez ms creciente a
Homosexualidad la ampicilina, amoxicilina y a las cefalosporinas de primera
Falta de circuncisin y segunda generaciones, estos agentes no deberan ser usa-
Adaptado de: Foxman B, Gillespie B, Koopman J, et al. Am J Epidemiol. 2000;151:1194-1205. dos para el tratamiento emprico de la pielonefritis(22,49-51). En
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2000;23:1737-41. xacina y la norfloxacinax. Sin embargo, el uso de fluoroqui-
Acta Med Per. 23(1) 2006 29
Infeccin del tracto urinario y manejo antibitico

Tabla 4. Infeccin del tracto urinario (ITU) en el adulto

Categora Criterio diagnstico Patgenos principales Terpia de primera lnea Comentarios

Cistitis aguda no complicada
Cistitis recurrente en mujer joven
Cistitis aguda en hombre joven
Pielonefritis aguda no complicada
ITU complicada
Bacteriuria asintomtica en
el embarazo
ITU asociada a catter
TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol; UFC= unidad formadora de colonias; EV= endovenoso
Adaptada de: Stamm WE, Hooton TM. N Engl J Med. 1993;329:1328-34. Maguia CP. Taller uso racional de antibiticos 2002. Congreso de Medicina Interna. Fihn SD. N Engl J Med. 2003; 349(3):259-266.
Anlisis de orina Escherichia coli Nitrofurantona Tres das de terapia
con piuria y hematuria Staphylococcus saprophyticus Cefalosporinas de 1a generacin Quinolonas pueden ser usadas
Proteus mirabilis TMP-SMX DS en reas donde hay resistencia
Klebsiella pneumoniae Ciprofloxacina o en pacientes que no toleran
Otros Norfloxacina el TMP-SMX
Amoxicilina/cido clavulnico
Presencia de sntomas y Escherichia coli Ciprofloxacina Repetir la terapia, por 7 a 10 das,
urocultivo: > 100 UFC/ mL Staphylococcus saprophyticus Norfloxacina basada en el resultado del cultivo.
Proteus mirabilis Usar profilaxis.
Klebsiella pneumoniae
Otros
Urocultivo con un conteo Escherichia coli Nitrofurantona Terapia por 7 a 10 das
de 1 000 a 10 000 UFC/mL Staphylococcus saprophyticus Cefalexina
Proteus mirabilis Cefadroxilo
Klebsiella pneumoniae TMP-SMX DS
Otros Ciprofloxacina
Norfloxacina
Urocultivo con un conteo Escherichia coli Para gramnegativo: fluoroquinolona Iniciar con EV,
de 100 000 UFC/mL Staphylococcus saprophyticus Para grampositiva: amoxicilina luego pasar a va oral
Proteus mirabilis Si la va parenteral es necesaria: Terapia de 14 das a 1 mes.
Klebsiella pneumoniae cefalosporina o fluoroquinolona
Otros Gentamicina, amikacina
En caso de Enterococcus sp:
amoxicilina con o sin gentamicina.
Si es resistente usar linezolid
Urocultivo: > 10 000 UFC/m E. coli Para gramnegativo: fluoroquinolona Terapia por 10 a 14 das
K. pneumoniae Si la va parenteral es necesaria:
P. mirabilis cefalosporinas antipesudomonas
Enterococcus sp. y/o una fluoroquinolona
Pseudomonas aeruginosa y/o gentamicina, amikacina
Otros En caso de Enterococcus sp:
amoxicilina con o sin gentamicina.
Si es resistente usar linezolid
Urocultivo: > 10 000 UFC/mL Escherichia coli Amoxicilina Terapia por 3 a 7 das
Staphylococcus saprophyticus Nitrofurantona
Proteus mirabilis Cefalexina
Klebsiella pneumoniae Aztreonam
Otros Evitar tetraciclinas y fluoroquinolonas
Sntomas y Depende del tiempo de Para gramnegativo: fluoroquinolona Si es posible, remover el catter
urocultivo > 100 UFC/mL cateterizacin Para grampositiva: o cambiarlo. Tratar por 10 das.
usar amoxicilina ms gentamicina En uso de catter de larga data
y sntomas, tratar por 5 a 7 das

nolonas como terapia de primera lnea para el tratamiento de
la ITU baja no complicada debera ser desalentado, a excep-
cin de los pacientes que no pueden tolerar sulfonamidas o
trimetoprim, los que tienen una frecuencia alta de resisten-
cia antibitica debido a un tratamiento antibitico reciente o
los que residen en un rea donde la resistencia a trimetoprim-
sulfametoxazol es significativa(50).
En los pacientes incapaces de tolerar la medicacin oral o que
requieren ser hospitalizados debido a una ITU complicada,
la terapia emprica inicial debe incluir la administracin pa-
renteral de alguna de los siguientes antibiticos con accin
antiseudomonas como, ciprofloxacina, ceftazidima, cefo-
perazona, cefepima, aztreonam, imipenem-cilastatina o la
combinacin de una penicilina antipseudomonal, como ticar-
cilina, mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicsido(41).
Los Enterococcus sp. pueden ser encontrados con cierta fre-
cuencia en la ITU complicada. En las reas que se reporta
resistencia de cepas de Enterococcus sp., como el E.
faecium, el agente de eleccin es linezolid o quinupristn-
dalfopristn52-54.
En la Figura 1, se presenta un flujograma para el manejo del
paciente sospechoso de ITU.

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 Juan Echevarra-Zarate, Elsa Sarmiento Aguilar, Fernando Osores-Plenge

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