Pubertad normal y sus variantes

M.T. Muoz Calvo

Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid

Resumen La pubertad es el perodo de transicin desde la infancia a la vida adulta, en el que se obtiene la
maduracin sexual completa. El primer signo de desarrollo puberal en el varn es el aumento de
tamao testicular y en la mujer el incremento mamario. Durante los tres aos de mximo
crecimiento en la adolescencia, se produce un incremento de la talla de aproximadamente 20
cm en la mujer y de 25 cm en el varn.
En la pubertad se van a producir cambios endocrinolgicos que incluyen el eje hipotlamo-
hipfiso-gonadal, la hormona de crecimiento, los factores de crecimiento semejantes a la
insulina (IGF-I), leptina e inhibinas. Asimismo, se producen tambin cambios en la composicin
corporal y en la mineralizacin sea.
Describimos las variantes normales de pubertad y se revisan los aspectos etiolgicos y clnicos,
los criterios diagnsticos y el tratamiento a realizar.
Palabras clave Pubertad; Adrenarquia; Telarquia; Ginecomastia.

NORMAL PUBERTY AND ITS VARIANTS

Abstract Puberty is a period of transition that begins in infancy and continues until adulthood when sexual
maturation is complete. The first sign of pubertal development in males is an increase in
testicular size, while in females it is when the mammary glands begin to grow. In adolescence,
the three years of maximum growth produce an increase in height of approximately 20 cm in
females and 25 cm in males.
Modifications in various endocrine systems occur during puberty, including changes in the
hypothalamic-pituitary-gonadal axis, growth hormone secretion, the insulin-like growth factor
(IGF) axis, leptin secretion and synthesis of inhibins. In addition, changes in body composition
and bone mineral density take place.
Key words Puberty; Adrenarche; Telarche; Gynecomastia.

Pediatr Integral 2003;VII(6):429-437.

PUBERTAD NORMAL
Concepto
Es el perodo de transicin desde la
infancia a la vida adulta, en el que se ob-
tiene la maduracin sexual completa.
Los cambios fisiolgicos ms relevantes
que se producen son: el desarrollo de ca-
racteres sexuales secundarios del adulto,
la maduracin completa y la funcin de las
gnadas y glndulas suprarrenales, la ad-
quisicin del pico de masa sea, grasa y
muscular, y el crecimiento completo de
otros rganos corporales y tejidos.
Cambios fisiolgicos durante
la pubertad
La secuencia en los cambios som-
ticos propios de la pubertad es progre-
siva. Las nias inician y completan ca-
da estadio de la pubertad antes que los
nios, existiendo una variacin interin-
dividual entre el comienzo y el ritmo de
la pubertad, incluso entre nios del mis-
mo sexo.
Se valoran tres aspectos de la pu-
bertad: el desarrollo genital en el varn,
el desarrollo mamario en la mujer y, en am-
bos, el desarrollo del vello pubiano. El cre-
cimiento puberal pasa por tres etapas,
la primera es el tiempo de la mnima ve-
locidad de crecimiento peripuberal, un fe-
nmeno que se conoce como depresin
prepuberal del ritmo de crecimiento y
que es especialmente marcado y prolon-
gado en los pacientes con retraso pube-
ral. La segunda etapa corresponde al es-
tirn puberal, donde se produce una gran
aceleracin del ritmo de crecimiento, y es
debido a la accin sinrgica de la hor-
mona de crecimiento y de los esteroides
sexuales. En la tercera etapa, se produ-
ce la deceleracin progresiva del ritmo de
crecimiento, que conduce al cierre de los
cartlagos de crecimiento y a la finaliza-
cin del mismo.
Pubertad en la mujer
El crecimiento mamario o telarquia,
unilateral o bilateral, es la primera mani-
festacin de pubertad en las nias y acon-
tece aproximadamente a una edad sea
de 11 aos.
El estirn puberal se inicia en el es-
tadio II de Tanner, coincidiendo con la
aparicin del botn mamario, y alcan-
429
 Estadio III: la mama y el pezn cre-
FIGURA 1. cen ms, mostrando un contorno redon-
Secuencia de deado en el perfil lateral. El vello pubiano
eventos Telarquia II
se extiende sobre la snfisis pubiana y
puberales en la
mujer es ms rizado, oscuro y fuerte.
Estadio IV: la areola y el pezn han
Pubarquia II crecido ms, formndose una pequea
elevacin que sobresale del resto de la
glndula. El vello pubiano es similar al de
2% 14% 68% 14% 2% la mujer adulta, ocupando una superfi-
Menarquia
cie menor que en sta.
Estadio V: corresponde al estadio de
la mama adulta. El vello pubiano presen-
Edad (aos) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ta una morfologa de tringulo invertido,
que puede extenderse a la cara interna
de los muslos.
FIGURA 2.
Secuencia de Pubertad en el varn
eventos Longitud del pene La primera manifestacin de desarro-
puberales en el (estadio III) llo puberal es el aumento del tamao tes-
varn ticular y de la bolsa escrotal, que se enro-
jece y adquiere mayor rugosidad, y acon-
Pubarquia II
tece a una edad sea de 13 aos. El vello
pubiano puede aparecer simultneamen-
te, pero en general, suele hacerlo ms tar-
Volumen testicular 2% 14% 68% 14% 2% damente, unos seis meses despus. El vo-
(4 mL)
lumen testicular se medir con el orqui-
dmetro de Prader. Los volmenes de 1
Edad (aos) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 a 3 mL son caractersticos del estadio pre-
puberal, un volumen de 4 mL seala inicio
de pubertad, y volmenes de 10-12 mL son
alcanzar una longitud de 6-8 cm. Poste- caractersticos de la pubertad media. La
zando el pico mximo de velocidad de
riormente, se desarrolla el endometrio con mayora de los adultos alcanzan los 15, 20
crecimiento (VC) en el estadio III (VC de
9 2 cm). Durante los tres aos de m- la visualizacin de una lnea de ecoden- 25 mL de volumen testicular, si bien al-
ximo crecimiento en la adolescencia, se sidad ms alta en el centro del tero, de- gunos individuos no sobrepasan los 12 mL.
produce un incremento de la talla de nominada lnea endometrial. En los ova- El estirn puberal se inicia en estadio
aproximadamente 20 cm. rios, a partir de los 9 aos, se produce au- III de Tanner, coincidiendo con el creci-
mento del estroma y se van desarrollan- miento longitudinal del pene, alcanzn-
La menarquia se produce aproxima- do progresivamente los folculos, que no dose el pico mximo de VC durante el es-
damente dos aos despus del inicio pu- suelen superar los 5-7 mm. El ovario adul- tadio III (VC 10,5 2 cm). Durante los tres
beral, y cuando el estirn puberal esta prc- to mide 2-2,5 cm de longitud, 1,5-3 cm de aos de mximo crecimiento en la ado-
ticamente finalizado, coincidiendo con el anchura, 0,6-1,5 cm de espesor y tiene un lescencia, se produce un incremento me-
estadio IV de Tanner, aunque el 25% de volumen de 5-6 mL. dio de la talla de 25 cm y el crecimiento
las nias pueden tener la menarquia en Se distinguen cinco estadios del de- cesa a una edad media de 21,2 aos.
el estadio III. En nuestro pas, la edad de sarrollo, que estn esquematizados en la Se distinguen cinco estadios del de-
la menarquia acontece aproximadamente Figura 1: sarrollo, que estn esquematizados en la
a los 12,5 0,8 aos. Los ciclos menstruales Estadio I: corresponde al estadio in- Figura 2:
tienden a ser anovulatorios, en ms de la fantil, no existiendo ningn grado de de- Estadio I: corresponde al estadio in-
mitad de los casos, hasta dos aos des- sarrollo mamario. Sin vello pubiano. fantil. El volumen testicular es inferior a 4
pus de la menarquia. El crecimiento pos- Estadio II: se inicia la telarquia, exis- ml. Sin vello pubiano.
menarquia es muy variable, entre 4 y 11 tiendo el botn mamario, palpndose un Estadio II: el volumen testicular es
cm, con una media de 7 cm. El crecimien- pequeo ndulo. La areola aumenta dis- igual o superior a 4 mL. El escroto se ha-
to cesa a una edad media de 17,3 aos. cretamente de dimetro. Comienza a apa- ce ms rugoso, aumenta de tamao y ad-
El tero comienza a aumentar lenta y recer vello ligeramente rizado o no, algo quiere un color ms oscuro. Aparicin de
progresivamente de tamao a partir de los pigmentado y disperso, situado en labios algn vello largo y pigmentado en la ba-
430 9 aos, especialmente el cuerpo, hasta mayores. se del pene y del escroto.
 Estadio III: el pene aumenta de ta-
mao, afectando ms a su longitud. El vo-
lumen testicular oscila entre 6 y 12 mL. El
vello pubiano es ms oscuro y rizado, ocu-
pando el rea que corresponde a la snfi-
sis del pubis.
Estadio IV: el pene aumenta en lon-
gitud y circunferencia, el glande se en-
cuentra desarrollado. El volumen testi-
cular se sita entre 12-15 mL. El vello pu-
biano tiene las caractersticas del adul-
to.
Estadio V: el volumen testicular es
superior a 15 mL. El vello pubiano ocu-
pa toda el rea pubiana y se extiende
por la cara interna de los muslos y la l-
nea alba.
Cambios endocrinolgicos durante
la pubertad
Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
La regulacin de la secrecin de go-
nadotrofinas en el ser humano es debi-
da a la interaccin compleja entre la esti-
mulacin por la hormona liberadora de go-
nadotrofinas hipotalmica (GnRH), el re-
trocontrol inhibitorio de los esteroides se-
xuales e inhibinas de las gnadas y la mo-
dulacin autocrina/paracrina de la activi-
na y la folistatina en la hipfisis. En el n-
cleo arcuato y en la eminencia media,
se encuentran la neuronas productoras
de GnRH, que es liberada de forma pul-
stil, y transportada por los vasos porta a
la adenohipfisis, donde estimula la pro-
duccin de la hormona folculo estimulante
(FSH) y luteinizante (LH). Estas hormonas
a su vez estimulan en las gnadas, por un
lado, la produccin de gametos maduros
(espermatozoides y ovocitos), y por otro,
la produccin de esteroides sexuales (an-
drgenos, progestgenos, estrgenos e
inhibinas) (Fig. 3).
Tras el nacimiento, los niveles circu-
lantes de FSH y LH se incrementan de-
bido a una disminucin de los niveles de
esteroides sexuales que el recin naci-
do estaba recibiendo de la madre. A la
edad de uno a dos aos, los niveles de
FSH y LH disminuyen, y quedan prcti-
camente suprimidos (prepuberales) has-
ta el comienzo de la pubertad en que vuel-
ven a elevarse.
En los estadios iniciales de la pu-
bertad, el incremento en la produccin
Hormona de crecimiento (GH)
de LH se produce durante el sueo, y en
los estadios ms avanzados de la pu- Los niveles plasmticos de GH au-
bertad este incremento se produce tan- mentan durante la pubertad en ambos se-
to de noche como de da. xos. El incremento se debe, al menos en
parte, a la accin estimuladora de los es-
Esta activacin no parece deberse teroides gonadales que aumentan duran-
a un cambio intrnseco de las neuronas te el proceso puberal.
productoras de GnRH, sino mas bien a
un cambio en la informacin que estas La secrecin de GH aumenta a ex-
neuronas reciben de un nivel de control pensas de la amplitud de los episodios
superior. La pubertad parece depender de secrecin pero no de la frecuencia.
de un aumento de las influencias neu-
ronales excitatorias (glutamato) o una
disminucin de las influencias neurona-
les inhibidoras (cido gamma aminobu- Sistema nervioso central FIGURA 3.
(neuropptidos y neurotransmisores)
trico) que controlan la secrecin de Eje hipotlamo-
GnRH. Otro elemento que parece parti- hipfiso-gonadal
+
cipar en la regulacin de la secrecin H
de GnRH en la pubertad son las clulas
gliales, que afectan a la funcin neuro- Hipotlamo
nal a travs de la produccin de facto- CRH
+ GnRH +
res de crecimiento: el factor de creci-
miento de transformacin (TGFa) y las
neurregulinas, que actuaran sinrgica-
mente para estimular la liberacin de
GnRH (Fig. 4).
La FSH en la mujer mantiene la fun-
cin de las clulas de la granulosa y la
+ LH
maduracin del folculo ovrico, al tiempo FSH
que estimula la secrecin de estradiol. La
Prl
FSH en el varn estimula las clulas de + GH
Sertoli para promover la espermatogne-
sis. Por el contrario, la LH en la mujer es-
timula las clulas de la teca para produ- Pptidos
gonadales
cir andrgenos, incluyendo testostero-
na, androstendiona y dehidroepiandros- + +
terona (DHEA). En el varn, la LH estimu-
Esteroides
la las clulas de Leydig para producir tes- sexuales
tosterona.
SNC FIGURA 4.
Hipotlamo
ncleo arcuato Control del inicio
de la pubertad
GnRH
GnRH
Hipfisis
gonadotropas
LH
LH/FSH
431
 Este incremento se produce en las ni-
as durante la fase temprana de la pu-
bertad y ligeramente ms tarde en los va-
rones, como corresponde al tiempo dife-
rente del estirn puberal en ambos sexos.
Los individuos con deficiencia de GH ex-
perimentan un retraso en la pubertad, lo
que sugiere que una secrecin normal de
esta hormona es importante para el inicio
de la pubertad a una edad normal.
Factor de crecimiento semejante
a la insulina nmero 1 (IGF-I)
Los niveles plasmticos de IGF-I au-
mentan durante la pubertad y se corre-
lacionan estrechamente con los niveles
plasmticos de esteroides sexuales, pu-
diendo ser debido, bien al efecto directo
de los esteroides sexuales sobre la pro-
duccin de IGF-I, o bien a un efecto in-
directo mediado por el incremento en la
secrecin de GH. Las concentraciones
sricas de IGF-I se correlacionan con la
velocidad de crecimiento durante las fa-
ses iniciales del estirn puberal, pero en
la pubertad tarda, cuando la VC dismi-
nuye, los niveles de IGF-I permanecen ele-
vados y no se correlacionan con la VC.
Leptina
La leptina es un pptido con un pe-
so molecular de 16 kDa liberado de los
adipocitos. Acta en el hipotlamo indu-
ciendo saciedad, y tambin a nivel cen-
tral induciendo la actividad simptica y el
gasto energtico.
Asimismo, la leptina induce la se-
crecin de GnRH y gonadotrofinas a tra-
vs de un mecanismo indirecto, que abar-
ca la participacin de neuronas que con-
trolan la actividad secretoria de las neu-
ronas productoras de GnRH.
Las concentraciones de leptina se co-
rrelacionan muy positivamente con el n-
dice de masa corporal (IMC) y, consi-
guientemente, trasmiten informacin so-
bre la energa almacenada disponible al
cerebro y a otros rganos. Las concen-
traciones de leptina se incrementan en las
mujeres durante la pubertad, pero dis-
minuyen en los varones despus de ini-
ciarse la pubertad, en el estadio 2 de ma-
duracin gonadal. Estas diferencias po-
dran reflejar cambios en la composicin
432 corporal que ocurren durante la pubertad.
Inhibinas
Son hormonas glicopeptdicas pro-
ducidas principalmente por las gnadas
bajo la influencia de la FSH, participando
en los mecanismos de retrocontrol de re-
gulacin de la FSH hipofisaria. En su for-
ma biolgicamente activa, la inhibina es
un dmero formado por una subunidad
unida a una subunidad , ya de tipo A (IA),
ya del tipo B (IB). Durante la pubertad, se
produce en los varones un incremento sig-
nificativo de las concentraciones de inhi-
bina B entre los estadios I al III, correla-
cionndose con el volumen testicular y las
concentraciones de testosterona. En las
nias, tanto la inhibina A como la B se
incrementan significativamente con el au-
mento de tamao mamario entre los es-
tadios I al IV, correlacionndose positiva-
mente con las concentraciones de FSH
y estradiol.
Cambios en la composicin corporal
Los cambios ms importantes en la
composicin corporal, incluyendo alte-
raciones en las proporciones relativas de
agua, msculo, hueso y grasa corporal,
acontecen durante la pubertad. Bajo la in-
fluencia de los esteroides gonadales y la
GH, se produce un incremento en el con-
tenido mineral seo y en la masa mus-
cular, y el depsito de grasa alcanza el
momento de mxima expresin en su di- tenido mineral seo.
morfismo sexual
Durante la pubertad, se producen cam-
bios importantes en la distribucin regio-
nal de la grasa corporal. sta se incre-
menta rpidamente durante los primeros
aos de vida, para declinar en los si-
guientes cinco aos. En trminos gene-
rales, desde los 5 a los 10 aos de edad,
los varones tienen de 1 a 3 kg ms de ma-
sa grasa que las nias, pero ambos ga-
nan masa grasa en proporciones simila-
res. Los cambios en la distribucin de la
grasa corporal generan el caracterstico
patrn androide y ginoide de distribucin
de grasa del adolescente y del adulto.
En las nias, la masa grasa es apro-
ximadamente tres veces mayor en el es-
tadio V de Tanner que en estadio I.
En el varn, se produce un pico de
desaceleracin de la masa grasa por de-
bajo de los niveles basales en el momen-
to que se produce el pico mximo de ve-
locidad de crecimiento, y posteriormen-
te se genera un incremento lento y menor
que en las mujeres.
El pico de masa muscular en las mu-
jeres coincide con la menarquia, y poste-
riormente se produce un descenso. En los
varones, la masa muscular contina in-
crementndose durante el desarrollo pu-
beral, alcanzando una mayor masa ma-
gra corporal que las nias.
Probablemente, los cambios en la com-
posicin corporal que acontecen durante
la pubertad sean mediados por la GH, los
factores de crecimiento semejantes a la
insulina y los esteroides sexuales.
Cambios en la mineralizacin sea
La obtencin de un depsito ptimo
de contenido mineral seo del esquele-
to durante la infancia, la adolescencia y
la vida adulta, va a depender de la inte-
raccin de factores nutricionales, hor-
monales y de los diferentes estilos de vi-
da.
La masa sea de un sujeto se in-
crementa con la edad, el peso y la talla.
Durante los tres primeros aos de vida
se adquiere aproximadamente el 35%
del contenido mineral seo. Desde los
cuatro aos al inicio de la pubertad un
20% y durante la adolescencia se ad-
quiere aproximadamente el 45% del con-
Los nios tienen un marcado retraso
en la mineralizacin esqueltica en com-
paracin con las nias. Los nios conti-
nan adquiriendo cantidades considera-
bles de masa sea entre los 15 y los 18
aos de edad, y, por consiguiente, el in-
cremento de la masa sea contina pro-
gresando despus del estirn puberal.
Los nios con retraso constitucional del
crecimiento y de la pubertad acumulan
masa sea ms lentamente, y podran ser
osteopnicos en la vida adulta.
Los factores nutricionales son impor-
tantes en el proceso de mineralizacin, re-
gulando el crecimiento y la mineralizacin
del tejido seo, y aportando los nutrientes
energticos necesarios para la realizacin
de este proceso. En la regulacin del pro-
ceso de mineralizacin de la matriz sea,
diferentes hormonas desempean un pa-
pel importante, como es el caso de al-
gunos metabolitos de la vitamina D, la pa-
ratohormona (PTH) y la calcitonina que,
adems, regulan el metabolismo fosfo-
clcico. Otras hormonas sistmicas, co-
mo la GH, factores de crecimiento como
el IGF-I, insulina, hormonas tiroideas, an-
drgenos, estrgenos y glucocorticoides,
tambin se encuentran implicados. Estu-
dios recientes sugieren que los estrge-
nos, bien directamente, o bien a travs de
la aromatizacin de la testosterona, son
responsables del efecto permisivo sobre
la ganancia sea.
VARIANTES NORMALES
DE LA PUBERTAD
Adrenarquia prematura
Concepto: se caracteriza por la apa-
ricin de vello pubiano antes de los 8 aos
en la nia y de los 9 aos en el nio, de-
bido al incremento de la produccin de
andrgenos suprarrenales. La aparicin
de vello pubiano puede ser un hecho ais-
lado o puede ir acompaado de vello axi-
lar, piel grasa, acn leve y aumento del
olor corporal. Es ms frecuente en nias
que en nios, siendo infrecuente por de-
bajo de los 5 aos de edad. La mayora
de las veces es una situacin benigna y
autolimitada, seguida de una pubertad
normal.
Etiologa: suele ser secundaria a la
maduracin aislada de la secrecin an-
drognica suprarrenal. Los andrgenos
suprarrenales, particularmente la DHEA,
la DHEA-S, la delta-4 androstendiona y la
testosterona se encuentran moderada-
mente elevados para la edad cronolgi-
ca; pero en la mayora de los casos, sus
niveles son adecuados para el estadio de
desarrollo del vello pubiano. En algunas
ocasiones, el desarrollo del vello pubiano
se asocia a niveles normales de andr-
genos suprarrenales, este hecho podra
ser debido a un aumento de la sensibili-
dad de los tejidos perifricos a la accin
andrognica. El origen del incremento de
los andrgenos suprarrenales coincide
con un desarrollo de la zona reticular de
la corteza suprarrenal y con un aumento
de la actividad 17,20 liasa del citocromo
P-450c17. La fosforilacin en serinas hor-
monalmente regulada por este citocromo
podra ser el mecanismo determinante del
proceso fisiolgico.
Clnica: existencia de vello pubiano
de tipo sexual, localizado en la cara in-
terna de los labios en las mujeres y en el
escroto en los varones, pudiendo invadir
ligeramente el pubis. Puede acompaar-
se de vello axilar, acn, y aumento del olor
corporal. Puede observarse una acele-
racin del ritmo de crecimiento, as como
un incremento ligero de la maduracin
sea, sin efectos negativos sobre el inicio
de la pubertad ni sobre la talla final. Sin
embargo, el seguimiento pospuberal de
estos pacientes demuestra una inciden-
cia elevada de hiperandrogenismo ovri-
co funcional (el 45 frente a un 3% de la
poblacin normal), que suele ser detec-
table despus de un intervalo libre de tres
o ms aos postmenarquia. El hiperan-
drogenismo se acompaa en la mayora
de los casos de hiperinsulinismo en res-
puesta a una sobrecarga oral de glucosa
y de un perfil lipdico aterognico. Por tan-
to, es necesario un seguimiento de es-
tas pacientes desde el perodo prepu-
beral hasta la adolescencia para detectar
y tratar posibles manifestaciones hipe-
randrognicas. Los signos de virilizacin,
como hipertrofia de cltoris o exagerada
aceleracin de la maduracin sea, de- nismo ovrico funcional, un hiperinsuli-
ben hacer pensar en un aumento patol-
gico de andrgenos.
Diagnstico: en la evaluacin del pa-
ciente debe constar la historia clnica de-
tallada, examen fsico y valoracin del cre-
cimiento y de la edad sea. Si la edad
sea es adecuada a la edad cronolgica,
los niveles de DHEAS son adecuados pa-
ra el estadio de vello pubiano y la predic-
cin de talla adulta se corresponde con
la talla gentica, lo ms probable es una
adrenarquia prematura. Debe realizarse
el diagnstico diferencial con una puber-
tad precoz central, un tumor virilizante su-
prarrenal o gonadal, o bien la exposicin
a tratamiento con corticoides tpicos o go-
nadotropinas exgenas.
En un porcentaje variable de pacien-
tes, la pubarquia prematura puede ser
la primera manifestacin clnica de una
forma no clsica de hiperplasia suprarre-
nal congnita. Esta enfermedad, de he-
rencia autosmica recesiva, afecta al 0,3%
de la poblacin de raza blanca y es de-
bida en el 90% de los casos al dficit par-
cial de la 21-hidroxilasa (P-450c21), y en
el resto al dficit de 3 hidroxiesteroide
deshidrogenasa o de 11 hidroxilasa
(P450c11B), enzimas necesarios para la
sntesis de cortisol a partir del colesterol.
El diagnstico se realiza mediante la prue-
ba de estimulacin con ACTH, que slo
se realizar en aquellos pacientes que
presentan una edad sea avanzada (su-
perior a 3 DE para la edad cronolgica) o
signos clnicos de adrenarquia prematu-
ra atpica o niveles basales de andrge-
nos suprarrenales elevados, o cualquier
combinacin de los tres criterios. En la de-
ficiencia de 21-hidroxilasa, niveles basa-
les superiores a 200 ng/dL en fase folicu-
lar en pacientes pospuberales indicaran
la necesidad de realizar un test de esti-
mulacin con ACTH. En nios prepube-
rales, cifras basales de 17OH progeste-
rona superiores a 100 ng/dL estara indi-
cado la realizacin de un test de ACTH
(Algoritmo 1).
Tratamiento: la pubarquia prematu-
ra es una variante de la normalidad y por
lo tanto no precisa tratamiento. Se deben
realizar controles peridicos cada 6 me-
ses hasta el final de la pubertad; ya que,
un porcentaje de estas nias pueden pre-
sentar posteriormente un hiperandroge-
nismo prepuberal y una obesidad en la
adolescencia.
Telarquia prematura
Concepto: fue descrita por primera vez
por Wilkins como la aparicin de desarro-
llo mamario en nias antes de los 8 aos
de edad, sin ir acompaado de otros sig-
nos de maduracin sexual. En la mayora
de los casos, el tamao mamario es fluc-
tuante. En la recin nacida, puede existir
desarrollo mamario como consecuencia
del aumento de los niveles de estradiol fe-
tales de origen placentario. La incidencia
de telarquia prematura es de aproximada-
mente 20/100.000 pacientes/ao, apare-
ciendo en el 60% de los casos antes de los
2 aos de edad. Estudios de seguimiento
en varias series de estas pacientes de-
muestran que aproximadamente el 30%
tiende a la regresin espontnea, el 10%
sufre un incremento progresivo del tama-
o de la glndula mamaria, y en el 60% res-
tante el desarrollo mamario no vara.
Etiologa: el mecanismo involucra-
do en el desarrollo de la telarquia prema-
tura es desconocido. Se han propuesto:
aumento de la sensibilidad de la mama a
los estrgenos, secrecin transitoria de 433
 estradiol por quistes foliculares ovricos,
aumento de produccin de estradiol des-
de precursores suprarrenales, aumento
de estradiol de la dieta por contaminacin
de alimentos con anabolizantes hormo-
nales (carne de pollo, vsceras) y activa-
cin parcial del eje hipotlamo-hipfiso-
ovrico, con excesiva produccin de FSH.
Como hiptesis patognica, se baraja un
desequilibrio en la relacin FSH/LH, con
secrecin pulstil predominante de FSH,
que inducira en las nias el desarrollo de
uno o varios quistes foliculares en cada
ovario.
Clnica: telarquia unilateral o bilateral,
benigna, fluctuante y autolimitada. Sin al-
teraciones en el ritmo de crecimiento ni
en la maduracin sea. La telarquia exa-
gerada fue definida por Garibaldi et al, co-
mo una telarquia prematura con mamas
bien desarrolladas, junto con una edad
sea acelerada e incremento en el ritmo
de crecimiento, aunque sin progresin a
pubertad completa.
Diagnstico: se debe realizar una
historia clnica detallada, recogiendo prin-
cipalmente la edad de aparicin de la te-
larquia y la posible exposicin de la nia
a la accin de los estrgenos externos,
y valorar la edad sea. El test de esti-
mulacin con GnRH demuestra una res-
puesta predominante de FSH sobre LH
en los casos de telarquia prematura; por
el contrario, en la pubertad precoz cen-
tral, los valores de LH predominan sobre
los de FSH. En caso dudoso, es nece-
sario un seguimiento clnico y repetir el
test de GnRH para realizar el diagnsti-
co correcto. Utilizando tcnicas conven-
cionales, los niveles de estradiol suelen
ser normales, aunque con la utilizacin
de tcnicas ultrasensibles se observan
valores superiores en las nias prep-
beres con telarquia prematura, que no
llegan a alcanzar los rangos puberales.
La ecografa ovrica nos ayuda en el diag-
nstico diferencial de telarquia prematu-
ra y pubertad precoz inicial, destacando
el aumento de volumen del tero y de los
ovarios en los casos de pubertad precoz
central. En la telarquia prematura, se pue-
de observar una mayor incidencia de mi-
croquistes ovricos. La ecografa, ade-
ms, nos permite descartar la posibilidad
de un quiste ovrico productor de estr-
434 genos (Algoritmo 2).
Tratamiento: se debe tranquilizar a
los padres sobre la benignidad y autoli-
mitacin del cuadro clnico, compatible
con un futuro desarrollo puberal normal.
Se deben realizar controles clnicos pe-
ridicos hasta el inicio del desarrollo pu-
beral. El tratamiento con anlogos de GnRH
en pacientes con telarquia exagerada no
produce efectos significativos sobre el ta-
mao de la glndula mamaria, la VC o la
maduracin sea, cuando stas se en-
cuentran discretamente aceleradas.
Menarquia prematura
Concepto: sangrado vaginal peridi-
co en nias entre 1 y 9 aos de edad,
sin otros signos de desarrollo sexual se-
cundario. Posteriormente, presentan una
pubertad normal con menstruaciones nor-
males.
Etiologa: la causa todava es des-
conocida, pero diferentes estudios han
demostrado una activacin parcial y tran-
sitoria del eje hipotlamo-hipofisario con
aumento de la pulsatilidad durante el sue-
o de la FSH y la LH, siendo los pulsos de
LH de baja amplitud, pero con un patrn
de frecuencia puberal. Puede existir un
incremento transitorio de los niveles de
estradiol.
Diagnstico: deben excluirse otras
causas de menarquia prematura, como el
sndrome de McCune Albright, antes de
que aparezcan otras manifestaciones de
precocidad sexual. Deben descartarse los
sangrados vaginales independientes de
alteraciones hormonales, como la exposi-
cin a estrgenos exgenos, alteraciones
hemorrgicas, traumatismos o abusos se-
xuales. Asimismo, deben descartarse los
cuerpos extraos vaginales (acompaa-
dos de leucorrea ftida), vulvovaginitis y
lesiones vulvares. Las infecciones del cue-
llo uterino y los tumores vaginales o cervi-
cales, como el sarcoma botroide deben
excluirse. Independientemente de las cau-
sas orgnicas referidas, se han descrito
nias con menarquia prematura de origen
funcional, en las que es posible detectar
pulsatilidad de la LH de baja amplitud du-
rante el sueo; sin embargo, tras estmu-
lo con GnRH, la respuesta de las gona-
dotrofinas es de tipo prepuberal, es decir,
con predominio de la FSH.
Tratamiento: ante una menarquia pre-
matura aislada no debe realizarse ningn
tipo de tratamiento, debindose realizar
controles peridicos clnicos.
Pubertad adelantada
Concepto: cuando el proceso pube-
ral fisiolgico se inicia slo unos meses
antes de la edad cronolgica de 8 aos
en las nias y de 9 aos en los nios. Co-
rresponde a nios que estn comenzan-
do su desarrollo puberal en uno de los ex-
tremos de la curva de distribucin normal
del inicio puberal. La evolucin de la pu-
bertad en estos nios tiene la misma se-
cuencia normal de progresin de los sig-
nos puberales en ambos sexos.
Diagnstico: los estudios hormona-
les demuestran una activacin del eje
hipotlamo-hipfiso-gonadal, por lo que
los niveles de esteroides sexuales au-
mentan de forma progresiva, tal como ocu-
rre durante la pubertad normal. La edad
sea de estos nios puede estar ligera-
mente acelerada y, en general, est ms
de acuerdo con el desarrollo puberal que
con la edad cronolgica.
Tratamiento: no precisan tratamien-
to especfico. Los criterios fundamentales
para decidir si algunos de estos pacien-
tes deben ser tratados con anlogos de
GnRH son: su pronstico de talla y su fun-
cin psicosocial en relacin con su desa-
rrollo sexual algo prematuro. No obstan-
te, no se debe recomendar el tratamiento
con anlogos de GnRH en la mayora de
los pacientes con pubertad adelantada,
hasta que no exista ms informacin so-
bre las potenciales ventajas e inconve-
nientes de este tipo de tratamiento.
Ginecomastia puberal
Concepto: crecimiento glandular uni-
lateral o bilateral en varones en fase de
desarrollo puberal. El 50-70% de los va-
rones en fase de desarrollo puberal pre-
sentan algn grado de ginecomastia, prin-
cipalmente en los estadios III y IV de Tan-
ner. Esta amplia variabilidad es debida
a variaciones tnicas, a las edades y es-
tadios de desarrollo sexual de los ado-
lescentes estudiados, y sobre todo en los
criterios establecidos para definirla. Exis-
ten diferencias raciales, y se ha reseado
una menor frecuencia en la raza negra res-
pecto a la blanca.
Etiopatogenia: la conversin extra-
glandular de andrgenos plasmticos, me-
 Ginecomastia puberal Ginecomastia patolgica
TABLA I.
Edad Puberal A cualquier edad Diagnstico
Inicio pubertad Antes de la ginecomastia Despus de la ginecomastia diferencial entre
la ginecomastia
Desarrollo genital Estadio III-IV de Tanner Acorde a su edad o hipogenitalismo puberal y la
Frecuencia Muy frecuente Poco frecuente patolgica
Evolucin Transitoria Permanente
Enfermedad crnica Ausente Presente
Exploracin Botn mamario Asimetra, dura
Dolor Local leve Local ms intenso
Galactorrea Ausente Puede estar presente
Exploracin general Normal Sntomas de enfermedad de base
Analtica general y hormonal Normal Alterada o normal
Tratamiento No precisa Etiolgico

diante aromatizacin en msculo, grasa

y piel, es la fuente principal de estrge- Hormonas Quimioterpicos TABLA II.
nos en el varn. La ginecomastia puberal Estrgenos y derivados Ciclofosfamida Frmacos y
se asocia con una proporcin elevada del Andrgenos y derivados Clorambucilo otras sustancias
Antiandrgenos Cisplatino que se asocian
cociente estrgenos/andrgenos. Tam- con
bin, podra intervenir en su produccin Clomifeno Vincristina
ginecomastia
un aumento de la sensibilidad de la gln- Corticoides Metotrexate
dula mamaria a unos valores normales de Hormona de crecimiento
Cardiovascular
estradiol. Gonadotrofina corinica
Digitoxina
Clnica: se debe realizar una histo- Insulina
Amiodarona
ria clnica y exploracin fsica adecuada. Progesterona
Inhibidores de la ECA: captopril,
Accin sobre el sistema nervioso enalapril
El aumento de volumen mamario en central Antihipertensivos: metildopa,
un adolescente sano se inicia tras el co- reserpina
Haloperidol
mienzo de la pubertad normal (estadio Antagonistas del calcio: nifedipino,
Antidepresivos tricclicos
III de Tanner). Al inicio suele ser unila- verapamilo
Sulpiride
teral, no sobrepasando los mrgenes de
la areola, de consistencia firme, no ad- Diacepam Otros
herida, ligeramente dolorosa a la presin Metadona Alcohol
y de un dimetro menor de 4 cm. Marihuana Ginseng
Herona Penicilamina
Si el tamao es igual o superior a 5 cm Vitamina D
Antibiticos
se tratar de una macromastia (Tabla I). Vitamina E
Antituberculosos: isoniazida,
Diagnstico: se debe investigar la po- etionamida Lovastatina
sible administracin tpica o por va ge- Antimicticos: ketoconazol, Teofilina
neral de frmacos (Tabla II), y se debe re- metronidazol Penicilamina
sear la edad de comienzo, as como otros Antiulcerosos
signos de produccin hormonal, como ve- Cimetidina
llo pubiano o axilar, tamao del pene y tes- Ranitidina
tculos, olor corporal y aumento de la VC. Omeprazol
Debe realizarse el diagnstico diferencial
con diferentes endocrinopatas, enferme-
dades crnicas y tumores, entre otros. Se riotipo si se sospecha un sndrome de Kli- nicos cada 3-6 meses y medir el tamao
deben realizar estudios de funcin hep- nefelter. de la mama. Si no se resolviera, el tra-
tica, renal y tiroidea en nios que se sos- Tratamiento: no se debe realizar nin- tamiento mdico ms eficaz sera redu-
peche enfermedades crnicas. Asimismo, gn tipo de tratamiento ante una gine- cir el cociente estrgenos/andrgenos
en los casos que se sospeche patolo- comastia puberal. En el 90% de los ca- mediante la utilizacin de andrgenos,
ga, debe valorarse la realizacin de ni- sos, se resuelve espontneamente en un antiestrgenos o inhibidores de la aro-
veles de FSH, LH, testosterona libre, DHE- perodo de tres aos si el dimetro es me- matasa. En la actualidad, los ms utili-
AS, y prolactina. Deber realizarse un ca- nor de 4 cm. Se realizarn controles cl- zados son el tamoxifeno y la testolacto- 435
 na. El tamoxifeno es un antiestrgeno que
acta compitiendo con los estrgenos
por sus receptores. Se administra a do-
sis de 10-20 mg/da, repartido en dos to-
mas, y suele ser bien tolerado. Se han
producido regresiones de hasta el 80%
de la ginecomastia y, por su seguridad,
es el tratamiento de eleccin. La testo-
lactona es un inhibidor de la aromata-
sa, que bloquea la conversin de an-
drgenos a estrgenos. Si existen pro-
blemas psicolgicos importantes, se pue-
de realizar tratamiento mdico si la gln-
dula es menor de 6 cm de dimetro y una
evolucin clnica menor de 4 aos. Si la
ginecomastia ha evolucionado un largo
tiempo y se ha producido un aumento de
la hialinizacin del estroma y del tejido fi-
broso, el tratamiento mdico es inefecti-
vo. El tratamiento quirrgico ser nece-
sario en casos de macromastia y de ms
de 4 aos de evolucin o cuando la gln-
dula se haya fibrosado, siendo el trata-
miento de eleccin la mamoplastia pe-
riareolar o transareolar.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.** Midyett LK, Moore WV, Jacobson JD.
Are pubertal changes in girls before age
8 benign? Pediatrics 2003; 111: 47-51.
La Sociedad de Endocrinologa Peditrica Law-
son Wilkins ha realizado unas recomendacio-
nes sobre la edad de inicio precoz de la pu-
bertad. Para las nias de raza blanca sera un
Caso clnico
Nia de 7 aos y 8 meses de edad
que consulta por inicio de botn mama-
rio derecho desde hace dos meses y,
posteriormente, bilateral desde hace un
mes. Es doloroso a la palpacin. Sin apa-
ricin de otros caracteres sexuales se-
cundarios. Sin medicaciones previas.
Antecedentes familiares: madre: ta-
lla 155 cm, menarquia 12 aos, G-A-V:
436
perodo comprendido entre los 7-8 aos de
edad, y para la raza negra por debajo de los 6
aos.
2.** Ibez L, Dimartino-Nardi J, Potau N,
Saenger P. Premature adrenarche-nor-
mal variant or forerunner of adult disea-
se? Endocr Rev 2000; 21: 671-96.
Estudios recientes han demostrado que la adre-
narquia prematura en la infancia puede tener
consecuencias en la vida adulta, tales como el
hiperandrogenismo ovrico funcional y resis-
tencia a la insulina, que pueden ser diagnos-
ticados durante la adolescencia.
3.** Ghizzoni L, Milani S. The natural history
of premature adrenarche. J Pediatr En-
docrinol Metab 2000; 13: 1247-51.
Los autores realizan un seguimiento de 38 ni-
as con pubarquia precoz aislada, durante un
perodo de 6 aos, y observan que el creci-
miento prepuberal era mayor en este grupo con
respecto al control. Por el contrario, el estirn
puberal fue menor y alcanzaban una talla fi-
nal similar a su talla gentica.
4.*** Ibez L, Potau N. Adrenarquia. En: Ac-
tualizaciones en Endocrinologa: Gln-
dulas suprarrenales. Diguez C, Ytu-
rriaga R, eds. McGraw-Hill Interameri-
cana. 2000. p. 113-122.
Se realiza una excelente revisin de la adre-
narquia prematura, desde sus bases fisiolgi-
cas hasta la clnica habitual de presentacin.
Asimismo, se analiza la evolucin pospuberal
de estas nias tanto de la funcin ovrica co- 9.*
mo de la hiperinsulinemia.
5.* Albisu Y. Variantes normales de pu-
bertad. An Esp Pediatr 1997; supl 102:
40-2.
Revisin de dos variantes normales de la pu-
bertad: la telarquia prematura y la pubarquia
prematura, tanto desde el punto de vista clni-
co, diagnstico y tratamiento.
2-0-2. Padre: talla 170 cm, desarrollo pu-
beral normal. Sin otros antecedentes fa-
miliares de inters.
Antecedentes personales: embara-
zo y parto normales. Peso RN: 3.100 g,
Longitud RN: 50 cm. Pruebas metabli-
cas normales. Desarrollo psicomotor nor-
mal. Sin enfermedades que resear.
Exploracin: edad 7 aos y 8 me-
ses, talla 125 (p50), peso 26 kg (p50).
Genitales femeninos normales. Pubar-
quia I, telarquia bilateral de 2 cm de di-
6.** Stanhope R. Premature thelarche: clini-
cal follow-up and indication for treatment.
J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13:
827-30.
En esta revisin, el autor diferencia la telarquia
prematura, variante de la normalidad, de la te-
larquia atpica o no clsica, que puede evolu-
cionar a una pubertad precoz central. Por lo
tanto, es muy importante el seguimiento de es-
tos pacientes.
7.*** Cassorla F, Codner E. Pubertad precoz
y adelantada. En: Tratado de Endocri-
nologa Peditrica y de la Adolescencia.
Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Ro-
drguez F, eds. 2 edicin. Barcelona:
Doyma, 2000. p. 867-81.
Los autores revisan los criterios diagnsticos
de pubertad adelantada y, sobre todo, reco-
miendan no realizar ningn tipo de tratamien-
to mdico para mejorar la talla final; ya que,
el tratamiento con anlogos de GnRH no ha lo-
grado mejorar la talla final.
8.** Labarta JI, Mayayo E, Ferrndez A. Gine-
comastia. En: Tratado de Endocrinologa
Peditrica. Pombo M, ed. 3 edicin. Mc-
Graw-Hill Interamericana, 2002. p. 821-34.
Se revisan los diferentes tipos de ginecomastia:
fisiolgica (neonatal y puberal), patolgica (hi-
pogonadismo, trastornos tiroideos y suprarre-
nales, tumores, entre otros), farmacolgica, idio-
ptica y familiar. Asimismo, se revisan diferen-
tes tipos de tratamientos segn la etiologa.
Lazala C, Saenger P. Pubertal gyneco-
mastia. J Pediatr Endocrinol Metab 2002;
15: 553-60.
La ginecomastia es una situacin benigna en va-
rones durante la pubertad y es debida a un dis-
balance entre los estrgenos y la testosterona.
Los estudios analticos deben incluir la determi-
nacin de los niveles de testosterona, estradiol
y gonadotrofinas. El cariotipo se realizar si el vo-
lumen testicular del paciente es menor de 6 mL.
metro, de consistencia blanda, dolorosa
a la presin, sin pigmentacin de areo-
las y sin galactorrea. Resto de la explo-
racin normal.
Estudios complementarios: hemo-
grama y bioqumica general normal. Edad
sea: 8 aos y 3 meses para una edad
cronolgica de 7 aos y 8 meses. Eco-
grafa plvica: tero prepuberal, ovarios
de tamao de acuerdo a la edad crono-
lgica de la paciente, con algn quiste
folicular no superior a 5 mm de dimetro.
 ALGORITMO 1:
PERODO PREPUBERAL PUBARQUIA
PREMATURA.
PERODO
Andrgenos, cortisol PREPUBERAL

DHEA T, D4A, DHEA o 170HP Andrgenos

Pubarquia precoz idioptica Test de ACTH Tumor virilizante

Pubarquia precoz Hiperplasia

idioptica suprarrenal congnita

ALGORITMO 2:
TELARQUIA PRECOZ. DIAGNSTICO TELARQUIA
PRECOZ.
DIAGNSTICO
Telarquia precoz

Edad de aparicin

< 2 aos > 2 aos

Signos de estrogenizacin Signos de estrogenizacin

S Ecografa plvica No
No S
Test GnRH

Telarquia del
lactante Prepuberal Puberal

Telarquia precoz Pubertad precoz

exagerada
437